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涙管チューブ挿入術前後における涙液クリアランス試験の検討

admin — Sun, 30 Dec 2018 15:25:53 +0000

《原著》あたらしい眼科35（12）：1688.1691，2018c涙管チューブ挿入術前後における涙液クリアランス試験の検討松尾早希子＊1,2渡辺彰英＊1横井則彦＊1脇舛耕一＊1,3山中行人＊1中山知倫＊1山中亜規子＊1古澤裕貴＊1,2後藤田遼介＊1小泉範子＊1,2外園千恵＊1＊1京都府立医科大学大学院医学研究科視覚機能再生外科学＊2同志社大学生命医科学部＊3バプテスト眼科クリニックCTearClearanceExaminationatPre-andPost-lacrimalIntubationforLacrimalDuctObstructionSakikoMatsuo1,2）CAkihideWatanabe1）CNorihikoYokoi1）CKoichiWakimasu1,3）CYukitoYamanaka1），，，，，TomomichiNakayama1），AkikoYamanaka1），YukiFurusawa1,2），RyosukeGotouda1），NorikoKoizumi1,2）CandChieSotozono1）1）DepartmentofOphthalmology,KyotoPrefecturalUniversityofMedicine,2）GraduateSchoolofLifeMedicalSciences,DoshishaUniversity,3）BaptistEyeClinicC目的：涙管チューブ挿入術前後の涙液クリアランスについて検討すること．対象および方法：涙道閉塞症に対して涙管チューブ挿入術を施行し，チューブ抜去後C1カ月まで経過観察可能であったC15例C18眼（男性C3例，女性C12例，平均年齢C70.1C±13.2歳）を対象に，BSS点眼液C20Cμlを負荷後，video-meniscometerを用いてC1分ごとに計C5回涙液メニスカスを計測し，曲率半径CRを求め，点眼負荷前の涙液貯留量の変化，および点眼負荷後の涙液貯留量の変化により涙液クリアランスの変化を検討した．結果：点眼負荷前の涙液貯留量は，術前がC0.75C±0.50Cmm，チューブ挿入後1カ月がC0.26C±0.12Cmm，挿入後C2カ月がC0.27C±0.11Cmm，抜去後C1カ月がC0.27C±0.11Cmmとなり，術後は涙液貯留量が有意に減少した．涙液クリアランスを術前後で比較すると，術後は涙液クリアランスが有意に改善した．涙液貯留量，涙液クリアランスともに内視鏡併用の有無による有意差は認めなかった．結論：涙管チューブ挿入術により，術後は内視鏡の有無にかかわらず涙液貯留量の減少，涙液クリアランスの改善が認められた．CToassesstearclearancechangeafterlacrimalintubationforlacrimalductobstruction,18eyesof15patients（3male,C12female,CaverageCageC70.1years）underwentClacrimalCintubation.CACvideo-meniscometerCwasCusedCtoCexamineCtearCmeniscuscurvature（R）forCtearCvolumeCassessment.CTearCclearanceCexaminationCwasCperformedCasfollows：20CμlCBSSsolutionwasinstilledtoincreasetearvolume,andRwasexaminedfor5minutesatpre-intuba-tion,1monthafter,2monthsafter（justbeforetuberemoval）and1monthaftertuberemoval.Tearvolumewassigni.cantlydecreasedbyintubationateverypostoperativeperiod.Tearclearancewasalsosigni.cantlyimprovedatCeveryCpostoperativeCperiod.CThereCwasCnoCsigni.cantCdi.erenceCbetweenCuseCandCnon-useCofCtheCdacryoendo-scope,CinCtermsCofCtearCvolumeCorCtearCclearanceCafterCintubation.CLacrimalCintubationCdecreasedCtearCvolumeCandCimprovedtearclearance.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）C35（12）：1688.1691,C2018〕Keywords：涙道閉塞症，涙管チューブ挿入術，涙液貯留量，涙液クリアランス，メニスコメトリー．lacrimalCductobstruction,lacrimalintubation,tearvolume,tearclearance,meniscometory.C〔別刷請求先〕渡辺彰英：〒602-8566京都市上京区河原町広小路上ル梶井町C465京都府立医科大学大学院医学研究科視覚機能再生外科学Reprintrequests：AkihideWatanabe,M.D.,Ph.D.,DepartmentofOphthalmology,KyotoPrefecturalUniversityofMedicine,465Kajii-cho,KawaramachiHirokojiagaru,Kamigyo-ku,Kyoto602-8566,JAPANC1688（112）はじめに涙液クリアランスは涙液の動態を反映する重要なパラメータである1,2）．涙液クリアランスが高い場合，涙液は速やかに涙道へ排出されるが，涙液クリアランスが低い場合は涙液の流れが悪く涙液の質的異常をきたす．また，涙液中の炎症性サイトカインなどが眼表面に貯留し結膜炎を生じたり，外的内的環境の影響を受けやすくなり，防腐剤を含む点眼薬などの上皮障害性物質の影響を強く受けやすくなるため，角結膜上皮障害を生じることもある3）．涙液クリアランスの代表的な評価方法の一つにCSchirmer試験があるが，試験紙のずれにより角結膜を刺激し涙液分泌を促すこともあるため，測定結果にばらつきが大きいことが欠点である3）．しかし近年，非接触かつ低侵襲な評価方法が考案されてきた．Zhengら1,2）は前眼部光干渉断層計（anteriorsegmentopticalcoherencetomography：AS-OCT）を用いて点眼負荷涙液クリアランス試験を行い，横井ら3.6）はメニスコメトリー法を開発した．メニスコメトリー法は下方涙液メニスカスを測定し，曲率半径CRを求める方法であり4），涙液メニスカスの曲率半径CRは涙液貯留量と正の相関があることが報告されている5）．涙道閉塞症の治療法は大きく分けて二つあり，涙管チューブ挿入術と涙.鼻腔吻合術（dacryocystorhynostomy：DCR）であるが，今回筆者らは涙道閉塞症に対し涙管チューブ挿入術を適用した症例の涙液クリアランスを評価したので報告する．なお，本研究では涙液メニスカスの曲率半径CRを涙液貯留量の指標とし，BSS点眼液を点眼することで一時的に涙液貯留量を増やし，時間ごとの涙液貯留量の変化を涙液クリアランスの評価の指標とした．CI対象対象はC2017年C3月.2017年C12月に京都府立医科大学附属病院眼科にて，総涙小管閉塞症または鼻涙管閉塞症に対し涙管チューブ挿入術を施行し，チューブ抜去後C1カ月まで経過観察可能であったC15例C18眼（男性C3例，女性C12例，平均年齢C70.1C±13.2歳）である．そのうち内視鏡併用群はC4例6眼（男性C1例，女性C3例，平均年齢C76.3C±8.5歳），内視鏡非併用群はC11例C12眼（男性C2例，女性C11例，平均年齢C68.7±14.7歳）である．治療眼の閉塞部位の内訳は表1に示す．チューブは全例C2カ月で抜去を行った．今回抗癌剤の影響による涙道閉塞症例，涙道狭窄症例，機能性流涙症例などは除外した．対象患者には京都府立医科大学医学倫理審査委員会の承認を得たうえでインフォームド・コンセントを行い，同意を得て測定を行った．表1閉塞部位鼻涙管閉塞総涙小管閉塞内視鏡併用症例5眼1眼内視鏡非併用症例5眼7眼II方法Video-meniscometerを用いて点眼負荷前の下方涙液メニスカスを測定して曲率半径CRを算出し，涙液貯留量を比較，検討した．BSS点眼液C20Cμlを点眼後，点眼直後，点眼後C1分，2分，3分，4分，5分にCvideo-meniscometerを用いて下方涙液メニスカスを測定し曲率半径CRを求め，点眼負荷後のCRの変化を涙液クリアランスの指標として比較，検討した（涙液クリアランス試験）．また，治療眼を内視鏡併用群と内視鏡非併用群に分け，点眼負荷前の涙液メニスカスの曲率半径CR，および点眼負荷後のCRの変化を比較，検討した．測定時期は術前，チューブ挿入後C1カ月，チューブ挿入後2カ月（抜去直前），チューブ抜去後C1カ月である．使用したチューブは，PFカテーテルCR（TORAY社製，ポリウレタン），ラクリファストR（カネカメディックス社製，スチレン・イソブチレン・スチレン共重合体とポリウレタンの混合樹脂），FCIヌンチャクCR（Zeiss社製，シリコン）のC3種類で，内視鏡併用群にCPFカテーテルCR，内視鏡非併用群にC3種類すべてのチューブを使用した．このとき内視鏡併用群はシース誘導内視鏡下穿破法（sheath-guidedCendoscopicprobing：SEP）により閉塞部位を突破し，シースに接続しやすいという理由でCPFカテーテルCRを使用した．CIII結果点眼負荷前の涙液貯留量の変化を図1に示す．治療眼全体の術前後を比較すると，すべての時期で有意差が認められ，術後の涙液貯留量は減少したことが示された．また，内視鏡併用群の点眼負荷前の涙液貯留量の変化，内視鏡非併用症例の点眼負荷前の涙液貯留量の変化を術前後で比較すると，両群ともに術後は有意差が認められ，涙液貯留量は減少したことが示された．治療眼全体の涙液メニスカス曲率半径CRの変化を図2に示す．術前と比較すると，術後のすべての時期（挿入後C1カ月，挿入後C2カ月，抜去後C1カ月）において点眼負荷前のCR値は有意に減少し，涙液クリアランスの指標である点眼負荷後のCR値の減少率においても明らかな改善を認めた．内視鏡併用群における涙液メニスカス曲率半径CRの変化を図3に示す．術前と比較すると，挿入C1カ月の点眼後C1分，2分，■術前■挿入後1カ月■挿入後2カ月1.81.6メニスカスの曲率半径R（mm）メニスカスの曲率半径R（mm）メニスカスの曲率半径R（mm）1.41.210.80.60.40.20点眼前点眼点眼後点眼後点眼後点眼後点眼後治療眼全体内視鏡併用内視鏡非併用直後1分2分3分4分5分（n＝18）（n＝6）（n＝12）n＝18平均値±標準偏差＊p＜0.05平均±標準偏差Steel検定図2点眼負荷後の涙液貯留量の変化図1点眼負荷前の涙液貯留量の変化メニスカスの曲率半径R（mm）1.41.210.80.60.40.201.81.61.41.210.80.60.40.2点眼前点眼点眼後点眼後点眼後点眼後点眼後直後1分2分3分4分5分n＝6平均値±標準偏差図3内視鏡併用群における点眼負荷後の涙液貯留量の変化3分，4分，5分，挿入後C2カ月の点眼後C1分，2分，3分，4分，5分，抜去後C1カ月の点眼後C1分，3分，4分，5分でR値は有意に減少していた．有意差が認められなかった時間はあるものの，術後は涙液貯留量が減少し，涙液貯留量の減少率すなわち涙液クリアランスの改善が認められた．内視鏡非併用群の涙液メニスカス曲率半径CRの変化を図4に示す．術前と比較すると，チューブ挿入後C1カ月の点眼直後以外で有意差が認められた．内視鏡非併用群においても有意差が認められなかった時間はあるものの，術後は涙液貯留量が減少し，涙液クリアランスの改善が認められた．CIV考按涙液貯留量の指標である涙液メニスカスの曲率半径CRの正常値は約C0.25.0.3Cmmといわれている3）．これをもとに点眼負荷前の涙液貯留量を術前後で比較すると，治療眼全体の涙液貯留量は涙管チューブ挿入術後各時点で正常値となり，また内視鏡併用非併用の有無にかかわらず，涙液貯留量は術後各時点でほぼ正常値となった（図1）．このことから涙管チューブ挿入術により，涙液貯留量は挿入術後C1カ月で正0点眼前点眼点眼後点眼後点眼後点眼後点眼後直後1分2分3分4分5分n＝12平均値±標準偏差図4内視鏡非併用群における点眼負荷後の涙液貯留量の変化常化することがわかった．点眼負荷後の涙液貯留量の変化を涙液クリアランスの指標として術前後で比較すると，治療眼全体では治療後のすべての時期で点眼負荷後の涙液貯留量が減少し，涙液クリアランスの改善を認めた（図2）．これより涙管チューブ挿入術により涙液貯留量の減少，涙液クリアランスの両方が改善することが示唆された．また，内視鏡併用群では，チューブ抜去後1カ月ではチューブ挿入中より涙液貯留量が高い結果となった（図3）．この結果よりチューブを留置することで内眼角が引き締まり眼輪筋のポンプ機能がよくなることや，毛細管現象により涙液が引き込まれやすい状態になっていることが考えられる．しかし，内視鏡非併用群では，チューブ挿入中よりもチューブ抜去後C1カ月のほうが涙液貯留量は低くなった（図4）．これよりチューブが仮道に挿入されていたり，正しく鼻腔内へ留置されていないために，涙液が涙道から鼻腔へとうまく排出されていない症例が含まれている可能性が示唆される．涙管チューブ挿入術は従来，盲目的にチューブ挿入を行うことが一般的であり，涙道外組織にチューブが挿入されることや仮道形成のリスクがあった7,8）．しかし，2000年代初めには涙道内視鏡が開発され，涙道内を可視化できるようになると，涙道粘膜の性状評価ができるようになった7）．また，近年，SEPが行われるようになると，より正確にチューブ挿入を行うことができるようになった8）．本研究ではCSEP症例と盲目的操作によるチューブ挿入症例を比較し検討したが，どちらの症例においても，涙液の静的変化である涙液貯留量と涙液の動的変化である涙液クリアランスの両要素の改善が示唆された．また，チューブ挿入によって流涙が改善されることにより視機能（qualityCofvision：QOV）の改善が得られるという報告もあり9,10），涙管チューブ挿入術による涙液貯留量の減少および涙液クリアランスの改善は，QOVの改善に寄与すると考えられる．チューブ留置期間について，本研究ではチューブ留置期間をC2カ月としたが，上述のとおりチューブ留置の効果として涙道閉塞部位が開放されることのほか，チューブが挿入されることで内眼角が引き締まり眼輪筋のポンプ機能がよくなることや，毛細管現象により涙液が引き込まれやすい状態になることがあげられる．しかし，チューブの長期留置はバイオフィルムの付着や異物反応，粘膜の扁平上皮化成を引き起こすことがある．そのためチューブ留置期間はC2.3カ月が最適であり，留置中は定期的な洗浄をすることでチューブの清潔さを保つことも必要であるとされている7）．本研究では点眼負荷直後からの涙液貯留量の変化を涙液クリアランスの指標としているが，実際は点眼後にCvideo-meniscometerを用いて涙液メニスカス半径を測定するまでには数秒のタイムラグが存在するため，厳密には点眼直後の数値ではないといえ，真の点眼直後の値より小さく測定されている可能性を考慮する必要がある．また，本研究では測定期間を抜去後C1カ月までに限定し検討を行ったが，今後経過観察期間を延長し，抜去後C1カ月以降も涙液クリアランスが維持されるかどうかの検討が必要である．また，経過観察期間を延長して検討を行うと再閉塞を引き起こす症例が出る可能性があるため，再閉塞率の検討も同時に行う必要があると考えられる．さらに今回の対象は15例C18眼と少なく，そのうち内視鏡併用群はC4例C6眼，内視鏡非併用群はC11例C12眼と症例数に差があることで有意差を認めにくかったこともあり，今後症例数を増やしての検討が必要である．今回，涙管チューブ挿入術後の涙液貯留量および涙液クリアランスを客観的に評価した．その結果，涙道内視鏡併用の有無にかかわらず涙管チューブ挿入術によって，涙液貯留量の減少，涙液クリアランスの改善が得られることが示唆され，涙道閉塞症に対する涙管チューブ挿入術の客観的有用性が示された．文献1）鄭暁東，小野眞史：前眼部COCT点眼負荷涙液クリアランス試験．あたらしい眼科31：1645-1646,C20142）ZhengX,KamaoT,YamaguchiMetal：NewmethodforevaluationCofCearlyCphaseCtearCclearanceCbyCanteriorCseg-mentCopticalCcoherenceCtomography.CActaCOphthalmologi-caC92：105-111,C20143）横井則彦，加藤弘明，小野眞史ほか：メニスコメトリ法．涙液メニスカスを指標とした涙液の量的評価．涙液クリアランステスト．専門医のための眼科診療クオリファイC19ドライアイスペシャリストへの道，中山書店，20134）YokoiCN,CBronCA,CTi.anyCJCetal：Re.ectiveCmeniscome-try：aCnon-invasiveCmethodCtoCmeasureCtearCmeniscusCcurvature.BrJOphthalmolC83：92-97,C19995）YokoiCN,CBronCA,CTi.anyCJCetal：RelationshipCbetweenCtearCvolumeCandCtearCmeniscusCcurvature.CArchCOphthal-molC122：1265-1269,C20046）横井則彦，濱野孝：メニスコメトリーとビデオメニスコメーター．あたらしい眼科C17：65-66,C20007）三村真士：涙点から鼻涙管までの狭窄や閉塞―涙管チューブ挿入術―．あたらしい眼科32：1681-1686,C20158）井上康：テフロン製シースでガイドする新しい涙管チューブ挿入術．あたらしい眼科25：1131-1133,C20089）井上康，下江千恵美：涙道閉塞に対する涙管チューブ挿入術による高次収差の変化．あたらしい眼科C27：1709-1713,C201010）井上康：涙道閉塞と視機能．あたらしい眼科C30：929-936,C2013C＊＊＊

涙管チューブ挿入術後の点眼負荷による涙液メニスカス高の検討

admin — Fri, 29 Sep 2017 15:24:29 +0000

《第5回日本涙道・涙液学会原著》あたらしい眼科34（9）：1314.1317，2017c涙管チューブ挿入術後の点眼負荷による涙液メニスカス高の検討谷吉オリエ鶴丸修士公立八女総合病院眼科CTearMeniscusHeightMeasurementwithSalineInstillation,afterNasolacrimalDuctIntubationOrieTaniyoshiandNaoshiTsurumaruCDepartmentofOphthalmology,YameGeneralHospital目的：点眼負荷した涙液メニスカス高（TMH）を涙管チューブ挿入術前後に測定し，涙液排出能を他覚的に検討する．方法：涙管チューブ挿入術を施行した涙道閉塞患者C34眼を対象に，点眼前および点眼負荷C5分間の下方CTMHを測定記録し，治療前，チューブ留置中，抜去C1カ月後のCTMH推移を比較した．結果：点眼前CTMHは治療前と比べ留置中と抜去後は有意に低下していたが，点眼負荷CTMHは抜去後のみ低下していた．また，点眼前CTMHは治療成績による差はなかったが，点眼負荷C2分以後は症状残存群より治癒群のほうが有意に低下していた．留置中は点眼負荷TMHが高値を維持する例の割合が増し，抜去後は正常型が増えた．結論：涙道閉塞症の治療評価は，自覚症状と通水検査が用いられることが多いが，本法は低侵襲に治療成績を反映することができ，新たな客観的な評価指標となりうる．CPurpose：ToCevaluateCtearCclearanceCafterCnasolacrimalCductCintubation（NLDI）,CbyCmeasuringCtearCmeniscusheight（TMH）.Materialandmethods：Thisstudyincluded34eyesofpatientswithnasolacrimalductobstruction（NLDO）whoCunderwentCNLDI.CLowerCTMHCwasCmeasuredCbeforeCintubation,CduringCtubeCretentionCandCatConeCmonthaftertuberemoval.Ineachcase,measurementwasmadewithoutsalineinstillation,thenfor5minutesaftersalineinstillation,undernaturalblinkingconditions.ChangeinTMHoverthecoursewasexamined.Results：TMHasCmeasuredCwithoutCsalineCinstillationCdecreasedCsigni.cantlyCduringCtubeCretentionCandCafterCtubeCremoval,CbutCTMHmeasuredwithsalineinstillationdecreasedonlyaftertuberemoval.TMHwithoutsalineinstillationwasnotin.uencedbythesurgicaloutcome.TMHdecreasedsigni.cantlyaftertwominutesfollowinginstillation,withreso-lutionofsymptomsascomparedwithepiphora.Duringtuberetention,alargepercentageofpatientsshowedhighTMHbothwithandwithoutinstillation.Aftertuberemoval,thenumberofpatientswithnormalTMHincreasedbothwithandwithoutinstillation.Conclusion：SubjectivesymptomsandirrigationtestingarecommonlyusedtoevaluateCsurgicalCoutcomeCinCNLDO.CTMHCmeasurementCwithCsalineCinstillationCcanCre.ectCsurgicalCoutcomeCandCcanbeausefulindicatorfortreatmentoutcome.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）34（9）：1314.1317,C2017〕Keywords：涙液メニスカス高，涙管チューブ挿入術，涙液排出能，前眼部光干渉断層計．tearCmeniscusCheight,nasolacrimalductintubation,lacrimaldrainagefunction,anteriorsegmentopticalcoherencetomography.Cはじめに眼表面の涙液量のC90％は上下の涙液メニスカス部分に貯留しており1），下方の涙液メニスカス高（tearCmeniscusheight：TMH）が総涙液量に比例するといわれている．下方の涙液メニスカスが涙道手術後に変化する現象は手術の涙液排出効果をよく反映すると考えられ，この経過を調べることは手術効率の他覚的評価の一助となりうる2）．しかし，患者が検査直前に涙を拭いてしまうことや測定部位の違いによっても結果の再現性が低下する．筆者らは健常者と涙道閉塞患者に対し，生理食塩水を点眼負荷して下方CTMHの推移を〔別刷請求先〕谷吉オリエ：〒830-0034福岡県八女市高塚C540-2公立八女総合病院眼科Reprintrequests：OrieTaniyoshi,DepartmentofOphthalmology,YameGeneralHospital,540-2Takatsuka,Yame,Fukuoka830-0034,JAPAN1314（102）0910-1810/17/\100/頁/JCOPY（102）C13140910-1810/17/\100/頁/JCOPY検討し，涙液排出能低下を客観的に記録する方法を報告した3）．今回は，涙管チューブ挿入術（nasolacrimalCductCintu-bation：NLDI）前後に本法を施行し，治療評価に応用可能か検討した．CI対象および方法対象は，2014年C12月.2016年C5月に当科受診し，内視鏡直接穿破法（directCendoscopicprobing）およびシース誘導チューブ挿入術（sheathCguidedCintubation：SGI）を施行した後天性涙道閉塞のうち，チューブ抜去後C1カ月以上経過観察ができた女性C29眼，男性C5眼の計C34眼，平均年齢C68.2C±12.5歳（43.88歳）である．チューブは全例CLACRIFASTCR（直径C1.0Ccm，全長C10.5Ccm，カネカメディクス）を使用した．チューブ留置中はC0.1％フルオロメトロン（フルメトロンR）とC1.5％レボフロキサシン（クラビットCR）を1日4回点眼し，2.4週ごとに定期的に外来で涙道洗浄を行った．チューブ抜去後はC0.1％プラノプロフェン（ニフランCR）を約1カ月点眼した．事前に研究に対する説明を行い，本人の同意を得た．外傷や経口抗がん剤CTS-1CR内服，顔面神経麻痺，眼涙.より近位の閉塞涙.より近位の閉塞＋鼻涙管閉塞鼻涙管閉塞その他§Wilcoxont.testwithBonferronicorrectionp＜0.01図3点眼前TMHの治療成績による比較治癒群の点眼前CTMHは治療前と比し留置中と抜去後に有意な低下がみられた．C瞼下垂術後，機能性流涙は対象から除外した．対象の詳細を図1に示す．TMH撮影には，前眼部観察用アダプタを取り付けたNIDEK製光干渉断層計CRS-3000Advance（以下，OCT）を用いた．測定プログラムは，OCTスキャンポイント数C1,024，スキャン長C4.0Cmmの隅角ラインで，下眼瞼の角膜中央を通る垂直ラインで撮影した．まず他の眼科学的検査の前に点眼前CTMHを測定した後，常温の生理食塩水の入った点眼ボトル（5Cml）でC1滴点眼し，20秒ごとに点眼負荷CTMHをC5分間，自然瞬目のまま継続測定した．TMHはCOCTで撮影できたメニスカス断面の上下の頂点から引いた垂線の長さを測定した．一人の検者が撮影および解析を行い，アーチファクトなどによりCOCT像の解析不能であった場合は除外した．C涙.より近位の閉塞涙.より近位の閉塞＋鼻涙管閉塞鼻涙管閉塞■治癒群（n＝23）■症状残存群（n＝8）■ドライ群（n＝3）Wilcoxont-testwithBonferronicorrection§§p＜0.01§p＜0.05図4点眼負荷TMH（5分後）の治療成績による比較治癒群の点眼負荷CTMHは治療前と留置中では有意差はなく，抜去後に有意に低下した．（103）あたらしい眼科Vol.34，No.9，2017C1315●治癒群（n＝23）■症状残存（n＝8）▲ドライ（n＝3）治療前チューブ留置中抜去後TMH（μm）1,5001,5001,5001,0001,0001,000変化なし§5005005000pre1’2’3’4’5’0pre1’2’3’4’5’0pre1’2’3’4’5′§Wilcoxont-testwithBonferronicorrectionp＜0.01図5TMHの経時変化TMHは点眼直後から漸減し，1分C40秒以降は一定になった．C正常型点眼後異常型異常型.3カ月後），③チューブ抜去C1カ月後（NLDIのC4.5カ月1,000後）の計C3回行った．CTMHの検討は，①治療前，②チューブ留置中（NLDIのC1II結果NLDI後の治療成績は，チューブ抜去後に通水可能で自覚的に症状が完治したもの（以下，治癒群）23眼（68％），通水不可または自覚的に症状が残存していたもの（以下，症状残存群）8眼（23％），通水可能になり，乾燥感を自覚したもの（以下，ドライ群）3眼（9％）であった．閉塞部位により治療成績に有意差はみられなかった（図2）．点眼前CTMHは，治癒群において治療前よりチューブ留置TMH（μm）5000中と抜去後に有意に低下した．症状残存群，ドライ群は治療治療前前，留置中，抜去後のいずれの検討時期でも有意差はなかった（図3）．点眼C5分後の点眼負荷CTMHは，治癒群の治療前留置中と留置中に差はなく，抜去後に有意に低下した（図4）．点眼負荷CTMHは治療前ではC1分C40秒以降，留置中では抜去後pre1’2’3’4’5’323532正常型点眼後異常型異常型4141187615940秒以降，抜去後ではC1分C40秒以降は有意な変化がみられなくなった（図5）．TMHの経時推移を個々に観察すると，点眼前CTMHも点眼負荷CTMHもほぼ正常のもの（正常型），点眼前CTMHは正常だが点眼負荷CTMHが高値を示すもの（点眼後異常型）点眼前CTMHも点眼負荷CTMHも高値であるもの（異常型），のC3タイプに分類できた．今回は正常CTMHをC500μm以下と定義して検討したところ，治療前はC3タイプがほぼ同じ割合で存在していたが，チューブ留置中は正常型（41％）と点眼後異常型（41％）の割合が増し，抜去後は正常型（76％）が増加していた（図6）．また，点眼負荷CTMHの経時変化のパターンを治療成績別に比較してみると，治療前およびチューブ留置中には治療成績間の差はないが，抜去後には点眼C2分以降の点眼負荷CTMHは治癒群より症状残存群が有意に高値を示していた（表1）．C020406080100（％）図6TMH推移のタイプ点眼後のCTMH推移の模式図（上段）．留置中は正常型と点眼後異常型の割合が増え，抜去後は正常型が増えた（下段）．III考按筆者らはCNLDIを施行した患者を対象に，点眼負荷CTMHを指標とし，涙液排出能の評価を行った．永岡ら4）はCSGI前後のCTMHを比較したところ，術前（平均C554Cμm）より，留置中（437Cμm）および抜去後（439Cμm）は有意にCTMHが低下したことを報告している．今回の結果も永岡らと同様，通水良好なものは点眼前CTMHが留置中と抜去後は術前より低下していたがチューブ留置中に点眼後異常型がC41％と増加していた．高度眼瞼下垂例は除外したものの，軽度老人性眼瞼下垂や結膜弛緩例は混在していたことからチューブ以外のC（104）表1NLDI治療成績別TMH平均治療前チューブ留置中抜去後（中央値）点眼前2分後5分後点眼前2分後5分後点眼前2分後5分後治癒C504±315984±638799±614245±157725±653640±607289±208458±291n＝23C（4C14）C（8C81）C（7C07）C（1C87）C（5C21）C（4C68）C（1C64）C（3C55）C症状残存C416±248966±550811±310578±4611376±9671274±1119497±261897±508n＝8C（3C55）C（7C18）C（7C66）C（3C82）C（9C95）C（C1011）C（4C44）C（7C25）CドライC681±252929±244963±210444±184825±318719±317217±121276±154n＝3C（7C31）C（C1026）C（C1063）C（3C55）C（9C95）C（8C67）C（2C43）C（2C60）C400±264＊（339）＊731±444（549）341±186（251）点眼前CTMHは治療成績による差はなかった．抜去後の点眼負荷C2分以降のCTMHは治癒群より有意に症状残存群が高かった．＊Mann-WhitneyU-testwithBonferronicorrectionp＜0.05（単位：μm）表2前眼部OCTを用いた他のメニスカス測定法との比較内容特徴CZhengXetal8）5Cμlの生理食塩水を点眼負荷し，点眼からC30秒までの急速相の涙液メニスカスを評価する．低刺激で短時間に測定可能．急速相の評価であるため測定するタイミングが重要．井上ら7）レバミピドC10Cμl点眼後の涙液メニスカスを撮影し，レバミピド濃度の経時変化を評価する．涙液クリアランスの評価が可能．C5分以降の測定や懸濁液の改良が課題．本法点眼ボトルC1滴分（約C50Cμl）の生理食塩水を点眼負荷し，5分間の涙液メニスカスを評価する．簡便でマイクロピペットが不要．負荷点眼量が多いため，再現性に課題．涙液排出能を評価導涙障害も含まれている可能性があるが，抜去後に正常型が76％と増加したことから，留置チューブが導涙機能を妨げている例があることが示唆された．正常型と点眼後異常型を合わせたC82％については点眼前CTMHがほぼ正常であり，加齢に伴う涙液分泌の低下5）により涙液量の均衡を保っていると考えられた．一般的にCNLDIはCDCRに比べると治癒率が低いことが知られており，鶴丸ら6）はCSGI後のC27.4％が再閉塞したと報告している．今回の検討で，チューブ留置中は通水可能であっても，点眼負荷CTMHが高いまま推移する例においては，抜去後に流涙症状が残存し，通水陰性になる例が少なからず存在した．チューブ留置中から治療成績の予測ができる可能性があるが，さらに症例数を増やして検討する必要がある．健常者で点眼負荷CTMH推移を調べると，点眼直後は反射分泌と量的負荷状態の急速相となり，点眼C2分後には量的負荷のない緩徐相が生じる3,7）．今回も点眼C2分以降のCTMHは変化せず推移していたため，今後は測定時間を点眼C2分間に短縮できると考える．前眼部COCTを用いた他の涙液動態試験との比較を表2に示した．涙道診療において，前眼部COCTなどによる非侵襲的メニスカス測定はますます重要度が増すと考えられ，検査方法の標準化と評価法の確立が必要である．本法はCTMHを指標にして涙液貯留量を評価しているため涙液クリアランスの測定ができないのが課題であるが，簡便かつ事前に患者が涙を拭いていても評価が可能という利点があり，臨床現場で有用な検査の一つになりえると考えられた．（105）利益相反：利益相反公表基準に該当なし文献1）HollyCFJ：PhysicalCchemistryCofCtheCnormalCandCdisor-deredtear.lm.TransOphthalmolSocUK104：374-380,C19852）鈴木亨：光干渉断層計（OCT）を用いた涙液メニスカス高（TMH）の評価．あたらしい眼科30：923-928,C20133）谷吉オリエ，鶴丸修士：生理食塩水点眼による涙液メニスカス高の経時的測定．あたらしい眼科C33：1209-1212,C20164）永岡卓，堀裕一，金谷芳明ほか：涙管チューブ挿入術前後の涙液動態の変化．臨眼68：1031-1035,C20145）HigashiharaCH,CYokoiCN,CAoyagiCMCetCal：UsingCsynthe-sizedConionClachrymatoryCfactorCtoCmeasureCage-relatedCdecreasesinre.ex-tearsecretionandocular-surfacesen-sation.JpnJOphthalmol54：215-220,C20106）鶴丸修士，野田佳宏，山川良治：涙道閉塞症に対する涙管チューブ挿入術後の再閉塞の検討．眼科手術C29：473-476,C20167）井上康，越智進太郎，山口昌彦ほか：レバミピド懸濁点眼液をトレーサーとして用いた光干渉断層計涙液クリアランステスト．あたらしい眼科31：615-619,C20148）ZhengX,KamaoT,YamaguchiMetal：NewmethodforevaluationCofCearlyCphaseCtearCclearanceCbyCanteriorCseg-mentCopticalCcoherenceCtomography.CActaCOphthalmolC92：105-111,C2014あたらしい眼科Vol.34，No.9，2017C1317

機能性流涙に対する涙管チューブ挿入術の効果

admin — Tue, 30 Aug 2016 15:26:13 +0000

《第4回日本涙道・涙液学会原著》あたらしい眼科33（8）：1201?1205，2016c機能性流涙に対する涙管チューブ挿入術の効果越智進太郎井上康井上眼科EffectofLacrimalIntubationforFunctionalNasolacrimalDuctObstructionShintaroOchiandYasushiInoueInoueeyeclinic目的：涙道閉塞および狭窄のない機能性流涙に対する涙管チューブ挿入術の効果を検討した．対象および方法：2014年10月10日?2015年6月10日に流涙症を主訴に井上眼科を受診し，機能性流涙と診断された9名13側（男性3名4側，女性6名9側，年齢77.3±5.7歳，範囲70.0～85.4歳）に対し涙管チューブ挿入術を施行した．術前に，通水試験，涙道内視鏡にて閉塞や涙石がないことを確認し，sheath-guidedintubation（SGI）にてPFカテーテル（TORAY）11mmを挿入し，8週後に抜去した．術前，術後4週，術後8週のPFカテーテル抜去前および抜去後に，流涙の自覚症状（VAS），tearmeniscusheight（TMH），涙液クリアランス率，fluoresceindyedisappearancetest（FDDT）を測定し，比較検討した．結果：涙管チューブ挿入術は全例で完遂され，合併症は認められなかった．13側全例で涙管チューブ挿入中のVAS，TMH，涙液クリアランス率，FDDTは有意に改善していた．涙管チューブ抜去後のVAS，TMH，涙液クリアランス率，FDDTは涙管チューブ挿入術前との間に有意な差を認めなかった．結論：機能性流涙患者に対する涙管チューブ挿入術は容易かつ有効であるが，涙管チューブの長期留置について検討が必要である．Purpose：Toinvestigatetheeffectoflacrimalintubationforfunctionalnasolacrimalductobstruction.SubjectsandMethods：Of9patientsdiagnosedwithfunctionalnasolacrimalductobstructionfromOctober10,2014toJune10,2015,13sideswereincluded.Themaincomplaintswereepiphora,withnoobstructionordacryolithsinsyringingordacryoendoscopy.PFcatheters（TORAY11mm）,insertedusingSheathGuidedIntubation（SGI）,wereremoved8weeksaftersurgery.Visualanalogscaleofepiphora（VAS）,tearmeniscusheight（TMH）,tearclearancerateandfluoresceindyedisappearancetest（FDDT）weremeasuredbeforesurgery,at4and8weeksaftersurgery,andafterremovalofPFcatheters,andwerethencompared.Result：Lacrimalintubationwascompletedandhasshownnoadverseeventsinallcases.Duringtubeindwelling,VAS,TMH,tearclearancerateandFDDTimprovedinallcases.Also,therewerenosignificantdifferencesbetweenVAS,TNH,tearclearancerateandFDDTafterPFcatheterremovalandpreoperativemeasurements.Conclusion：Lacrimalintubationforfunctionalnasolacrimalductobstructionissafeandeffective.However,theneedforlong-termindwellingoflacrimaltubeshouldbeconsidered.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）33（8）：1201?1205,2016〕Keywords：機能性流涙，涙管チューブ挿入術，涙液クリアランステスト，涙道内視鏡．functionalnasolacrimalductobstruction,lacrimalintubation,tearclearancetest,dacryoendoscopy.はじめに流涙を生じる原因疾患は多様であり，涙道閉塞や狭窄，下眼瞼弛緩をはじめとする眼瞼疾患もしくは結膜弛緩などの眼表面疾患があげられる．それぞれの疾患に対する治療法はほぼ確立されつつあるが，明らかな原因疾患が認められず，涙道のポンプ機能低下によると考えられる機能性流涙の症例も少なからず存在し，治療方針について悩まされることも多い．Kimら1）は涙?鼻腔吻合術（dacryocystorhinostomy：DCR）術後に流涙を訴える症例に対し涙管チューブを挿入し，改善が得られたと報告しており，涙管チューブは涙小管に直接作用するか，または涙?の導涙機能を補?している可能性があると結論づけている．涙管チューブに導涙機能を高める作用があるとすれば，機能性流涙にも同様の効果が期待できると考えられる．従来，涙管チューブ挿入術は涙道閉塞および狭窄に対し国内では広く施行されてきたが，近年，テフロン製シースでガイドする新しい涙管チューブ挿入術（sheath-guidedintubation：SGI）を用いることにより，涙管チューブ挿入の際の盲目的操作がなくなり，涙管チューブ挿入術の全過程が内視鏡直視下で行えるようになった2）．その結果，涙管チューブ挿入術における合併症はきわめてまれとなっている．閉塞が認められない症例に対する涙管チューブ挿入術は閉塞を認める症例に比べ手技が容易で，効果が得られなかった場合でも，涙管チューブを抜去することにより術前の状態に復することが可能である．今回筆者らは，涙道ポンプ機能低下と考えられる機能性流涙に対し涙管チューブ挿入術を行い，導涙機能に対する効果を検討した．効果検討には従来から行われている涙管通水検査，涙液メニスカス高（tearmeniscusheight：TMH），Schirmer試験紙を用いたfluoresceindyedisappearancetest（FDDT），流涙に関する自覚症状評価（visualanalogscale：VAS）に加え，レバミピド懸濁点眼液をトレーサーとして用いた光干渉断層計（opticalcoherencetomography：OCT）による涙液クリアランステスト（以下，レバミピド涙液クリアランステスト）を用いた3）．I対象および方法本研究は眼科康誠会倫理審査委員会の承認を受け，患者に十分な説明を行い，同意を得た後に行われた．2014年10月10日?2015年6月10日に流涙症を主訴に井上眼科を受診した症例のうち，2006年ドライアイ診断基準によるドライアイ疑い・確定例4），明らかな眼瞼外反，眼瞼内反，眼瞼下垂，その他結膜疾患症例を除外し，涙管通水試験にて通水があり，涙道内視鏡所見にて涙道閉塞，狭窄および涙石を認めない症例を機能性流涙と診断し，今回の対象とした．機能性流涙と診断されたのは9名13側（男性3名4側，女性6名9側，両眼性4名8側，片眼性5名5側，年齢77.3±5.7歳，範囲70.0～85.4歳）であった．後眼部光干渉断層計RS-3000（NIDEK）に前眼部アダプタを装着し測定したTMHおよびレバミピド涙液クリアランステスト，FDDTおよびVASを術前，術後1カ月，術後2カ月，涙管チューブ抜去後1カ月の時点で測定し，比較検討した．涙管チューブ挿入術は1％塩酸リドカイン（キシロカイン）による滑車下神経ブロック，4％キシロカイン，0.1％エピネフリン（ボスミン）混合液による鼻粘膜表面麻酔，16倍希釈ポビドンヨード（イソジン）による涙?洗浄を行い，涙道内視鏡にて涙道閉塞・狭窄および涙石がないことを確認し，SGIにてPFカテーテル（TORAY）11mmを挿入した．II結果術前時の角結膜フルオレセインスコアは0.1±0.3，涙液層破壊時間（tearfilmbreakuptime：BUT）は5.0±2.8秒，SchirmertestI法値は15.9±10.4mm，下眼瞼弛緩程度を示すpinchtestは5.2±1.1mmであり正常範囲内であった．全例涙管通水検査にて通水を認め，涙道内視鏡所見では涙道閉塞，狭窄および涙石を認めなかった．全例において合併症を認めず，安全に涙管チューブを挿入することができた．TMHは術前0.64±0.33mmに対し，術後1カ月では0.28±0.12mm，術後2カ月では0.23±0.09mmと有意に改善していたが（p＜0.01），涙管チューブ抜去後1カ月では0.63±0.36mmとなり術前との間に差はなかった（図1）．5分間のレバミピド涙液クリアランス率は術前21.20±7.48％/minに対し，術後1カ月では46.30±17.43％/min，術後2カ月では48.37±16.70％/minと有意に改善していたが（p＜0.01），涙管チューブ抜去後1カ月では19.55±20.16％/minとなり術前との間に差はなかった（図2）．FDDTの結果も同様に，術前13.88±21.24倍に対し，術後1カ月では82.37±69.26倍，術後2カ月では77.74±72.35倍と有意に改善していたが（p＜0.01），涙管チューブ抜去後1カ月では15.38±14.66倍となり，術前との間に差はなかった（図3）．流涙に関する自覚症状評価も術前に比べ，術後1カ月，術後2カ月の時点では有意に改善していた（p＜0.01）．涙管チューブ抜去後1カ月では術前との間に差はなかった（図4）．症例別に検討すると，症例1?11では涙管チューブ抜去後にTMH，レバミピド涙液クリアランス率，FDDT，自覚症状評価項目のうち3項目以上が術前の状態に戻っていた．症例12，症例13では涙管チューブ抜去後にTMH，レバミピド涙液クリアランス率，FDDT，自覚症状評価の4項目すべてにおいて改善した状態が維持されていた．III考察今回，13側とも涙管チューブ挿入中の自覚症状，FDDT，レバミピド涙液クリアランス率，TMHの改善が認められ，とくに合併症を生じることはなかった．したがって，原因疾患が特定できず，機能性流涙が強く疑われる症例に対する治療として，涙管チューブ挿入術は有力な選択肢となりうると考えられる．また，13側中11側（84.6％）では涙管チューブ抜去により各測定値は術前の状態に戻っていた．これら11側では涙道内視鏡所見で涙道閉塞・狭窄，涙石などの所見はなかったことからも，流涙の原因が機能性流涙であることが確認された．一方，13側中2側（15.4％）では涙管チューブ抜去後も改善が維持されていた．これらの症例では，涙管チューブによる涙道の拡張効果による改善の可能性があり，涙道内視鏡検査ではとらえられなかった涙道狭窄による流涙であったと考えられる．従来，導涙機能の評価には主として通水試験，FDDT，Jonesテスト1，2が行われてきた．涙管通水試験陽性，Jonesテスト1陰性，Jonesテスト2陽性であれば機能性流涙もしくは涙道狭窄による流涙と診断されるが5,6），涙道狭窄と機能性流涙を鑑別することはできない．DuttonらもJonesテスト1陰性，Jonesテスト2陽性を生理的もしくは部分的な解剖学的機能不全としている7）．したがって，従来の方法により診断された機能性流涙に対するDCRの有効性を示した報告には，涙道狭窄による流涙の症例が含まれている可能性を否定できない8～10）．今回の結果から，涙管チューブ挿入術は涙道狭窄による流涙と機能性流涙を鑑別するための診断的治療という側面をも有しているといえる．Kimら1）やMoscatoら11）は涙管チューブの効果を上下涙点のアライメントの矯正，涙小管や総涙小管の屈曲および湾曲の補正，涙管チューブの毛細管現象によるものと考察している．上下涙点のアラインメントが矯正され，上下涙点がぴったりと接触すれば，閉瞼中の涙小管内に陰圧が発生しやすくなり，開瞼直後の導涙機能は亢進することが考えられる．また，Tuckerらは涙小管の通水抵抗は全涙道の通水抵抗の54％を占めることを報告しており12），涙管チューブによる涙小管の屈曲および湾曲の矯正が涙小管内の通水抵抗を軽減する可能性もある．もっとも注目すべき点は，涙管チューブ挿入による涙小管内腔表面積の増加は毛細管現象を増強させ，涙小管内に涙液を満たしやすくすることである．涙小管内が涙液により完全に満たされれば，その後サイフォンの原理によって開瞼中も持続的に涙液が排出されることが考えられる13）．機能性流涙に対する涙管チューブ挿入術は安全かつ有効であり，従来の検査法ではできなかった涙道狭窄による流涙と機能性流涙の鑑別を可能にする．ただし，機能性流涙の治療には涙管チューブの長期留置もしくは定期交換が必要となると考える．今後涙管チューブの素材，形状，表面処理および親水性など涙管チューブの汚染や感染を抑制できるか検討が必要である．利益相反：利益相反公表基準に該当なし文献1）KimNJ,KimJH,HwangSWetal：Lacrimalsiliconeintubationforanatomicallysuccessfulbutfunctionallyfailedexternaldacryocystorhinostomy.KoreanJOphthalmol21：70-73,20072）井上康：テフロン製シースでガイドする新しい涙管チューブ挿入術．あたらしい眼科25：1131-1133,20083）井上康，越智進太郎，山口昌彦ほか：レバミピド懸濁点眼液をトレーサーとして用いた光干渉断層計涙液クリアランステスト．あたらしい眼科31：615-619,20144）島﨑潤：2006年ドライアイ診断基準．あたらしい眼科24：181-184,20075）JonesLT：Thecureofepiphoraduetocanaliculardisorders,traumaandsurgicalfailuresonthelacrimalpassages.TransAmAcadOphthalmolOtoraryngol66：506-524,19626）DcmirciH,ElnerVM：Doublesiliconetubeintubationforthemanagementofpartiallacrimalsystemobstruction.Ophthalmology115：383-385,20087）DuttonJJ,WhiteJJ：Imagingandclinicalevaluationofthelacrimaldrainagesystem.EdbyCohenAJ,MecandettiM,BrozzoBG,NewYork,Springer,p74-95,20068）WormaldPJ,TsirbasA：Investigationandendoscopictreatmentforfunctionalandanatomicalobstructionofthenasolacrimalductsystem.ClinOtolaryngolAlliedSci29：352-356,20049）O’DonnellB,ShahR：Dacryocystorhinostomyforepiphorainpresenceofapatentlacrimalsystem.ClinExperimentOphthalmol29：27-29,200110）ChoWK,PaikJS,YangSW：Surgicalsuccessratecomparisoninfunctionalnasolacrimalductobstruction：simplelacrimalstentversusendoscopicversusexternaldacryocystorhinostomy.EurArchOtorhinolaryngol270：535-540,201311）MoscatoEE,DolmetshAM,SikissRZetal：Siliconintubationforthetreatmentofepiphorainadultswithpresumedfunctionalnasolacrimalductobstruction.OphthalPlastReconstrSurg28：35-39,201212）TuckerSM,LinbergJV,NguyenLLetal：Measurementoftheresistancetofluidflowwithinthelacrimaloutflowsystem.Ophthalmology102：1639-1645,199513）長島孝次：炭素粒子導涙試験─涙の流れ，とくにKrehbielflowについて．臨眼30：651-656,1976〔別刷請求先〕越智進太郎：〒706-0011岡山県玉野市宇野1-14-31井上眼科Reprintrequests：ShintaroOchi,Inoueeyeclinic,1-14-31Uno,TamanoCity,Okayama706-0011,JAPAN0910-1810/16/\100/頁/JCOPY1202あたらしい眼科Vol.33，No.8，2016（120）（121）あたらしい眼科Vol.33，No.8，20161203図1Tearmeniscusheightの経時変化図25分間のレバミピド涙液クリアランス率の経時変化図3Fluoresceindyedisappearancetestの経時変化図4自覚症状の経時変化1204あたらしい眼科Vol.33，No.8，2016（122）（123）あたらしい眼科Vol.33，No.8，20161205

涙道内視鏡導入後の涙道閉塞症121側の治療成績

admin — Thu, 30 Jul 2015 15:23:18 +0000

1036あたらしい眼科Vol.5107，22，No.3（00）1036（114）0910-1810/15/\100/頁/JCOPY《第3回日本涙道・涙液学会原著》あたらしい眼科32（7）：1036.1040，2015cはじめに眼科領域の手術，治療の進歩はめざましいものがあり，そのキーワードは「可視化」であった．しかしながら涙道疾患の治療にあっては，流涙症が眼科を受診する患者の主訴の上位にあるにもかかわらず，「可視化」とは程遠い「盲目的」治療が長く続けられていた．また，手術療法は涙.鼻腔吻合術（dacryocystorhinostomy：DCR）が効果的であるが，患者の負担も大きかった．ヌンチャク型シリコーンチューブ（N-ST）によるdirectsiliconeintubation（DSI）1）はDCRに比較し格段に手術侵襲が少なく術式の習得も容易であったため，わが国で広く普及しつつある．そして近年では涙道内視鏡を使用した涙管チューブ挿入術（以下，チューブ留置）が主流になりつつある．涙道内視鏡は20世紀末に涙道内の検査器具として栗原2）が試作し，さらに佐々木3）が乳管穿刺針を涙道内視鏡用に改良し涙道内の観察を容易にし，その知見を広めた．また，内視鏡直接穿破法（directendoscopicprobing：DEP）4）の登場により検査だけでなく治療器具としても使用されるようになった．涙道内視鏡にシースを被せて閉塞部を穿破するシース誘導内視鏡下穿破法（sheathguid-edendoscopicprobing：SEP）5）はさらに涙道治療の「可視化」を加速させた．SEPに使用したシースをそのままガイドとして使用しチューブを挿入するシース誘導チューブ挿入術（sheathguidedintubation：SGI）6）の登場は閉塞部の開放とチューブ留置に連続性をもたせ，盲目的操作がほぼなくな〔別刷請求先〕佐藤浩介：〒041-0851函館市本通2丁目31-8吉田眼科病院Reprintrequests：KosukeSato,M.D.,YoshidaEyeHospital,2-31-8Hondori,Hakodate,Hokkaido041-0851,JAPAN涙道内視鏡導入後の涙道閉塞症121側の治療成績佐藤浩介吉田紳一郎吉田眼科病院Outcomeof121SitesofLacrimalPassageObstructionafterIntroductionofaDacryoendoscopeKosukeSatoandShinichiroYoshidaYoshidaEyeHospital涙道内視鏡下チューブ挿入術を開始した術者（涙道内視鏡未経験）が約1年間にこの治療を82例121側に施行し，その治療成績を検討した．涙道閉塞121側のうち111側（91.7％）がチューブ挿入可能であった．予後は治癒が73側（66％），改善が13側（12％），不変が25側（22％）であった．閉塞部位別の治癒率は総涙小管閉塞が88％ともっとも良く，鼻涙管閉塞では47％であった．予後不良例の半数以上は慢性涙.炎を合併していた．涙道内視鏡初心者は術中に盲目的操作が多くなるため涙道を損傷し，予後が悪化する可能性があるので工夫が必要である．Inthisstudy,weexaminedthetreatmentoutcomesovera1-yearperiodofendoscopicnasolacrimalductintu-bationperformedbyasurgeonwithnoexperienceintheuseofadacryoendoscopein82casesoutof121sites.Amongthe121sitesoflacrimalpassageobstruction,111sites（91.7％）wereabletobeinsertedwiththetube.Theresultsshowedthat73sites（66％）hadhealed,13sites（12％）hadimprovement,and25sites（22％）hadnochange.Asforthecureratebyocclusionsite,thebestresultswereobservedincommoncanalicularobstruction（88％curerate）andinnasolacrimalductobstruction（47％curerate）.Inmorethan50％ofthecaseswithpoorresults,thecaseswerecomplicatedbychronicdacryocystitis.Ourfindingsshowthatdacryoendoscopyperformedbyasurgeonwithlimitedornoexperienceisoftenperformedblindlyduringsurgery,thuspossiblydamagingthelacrimalpassageandresultinginpoortreatmentoutcomes.Furtherstudyisneededtodeviseasolution.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）32（7）：1036.1040,2015〕Keywords：涙道閉塞，涙道内視鏡，涙管チューブ挿入術，仮道形成，涙小管損傷．lacrimalpassageobstruction,dacryoendoscope,nasolacrimalductintubation,falselacrimalpassage,canaliculardamage.（00）1036（114）0910-1810/15/\100/頁/JCOPY《第3回日本涙道・涙液学会原著》あたらしい眼科32（7）：1036.1040，2015cはじめに眼科領域の手術，治療の進歩はめざましいものがあり，そのキーワードは「可視化」であった．しかしながら涙道疾患の治療にあっては，流涙症が眼科を受診する患者の主訴の上位にあるにもかかわらず，「可視化」とは程遠い「盲目的」治療が長く続けられていた．また，手術療法は涙.鼻腔吻合術（dacryocystorhinostomy：DCR）が効果的であるが，患者の負担も大きかった．ヌンチャク型シリコーンチューブ（N-ST）によるdirectsiliconeintubation（DSI）1）はDCRに比較し格段に手術侵襲が少なく術式の習得も容易であったため，わが国で広く普及しつつある．そして近年では涙道内視鏡を使用した涙管チューブ挿入術（以下，チューブ留置）が主流になりつつある．涙道内視鏡は20世紀末に涙道内の検査器具として栗原2）が試作し，さらに佐々木3）が乳管穿刺針を涙道内視鏡用に改良し涙道内の観察を容易にし，その知見を広めた．また，内視鏡直接穿破法（directendoscopicprobing：DEP）4）の登場により検査だけでなく治療器具としても使用されるようになった．涙道内視鏡にシースを被せて閉塞部を穿破するシース誘導内視鏡下穿破法（sheathguid-edendoscopicprobing：SEP）5）はさらに涙道治療の「可視化」を加速させた．SEPに使用したシースをそのままガイドとして使用しチューブを挿入するシース誘導チューブ挿入術（sheathguidedintubation：SGI）6）の登場は閉塞部の開放とチューブ留置に連続性をもたせ，盲目的操作がほぼなくな〔別刷請求先〕佐藤浩介：〒041-0851函館市本通2丁目31-8吉田眼科病院Reprintrequests：KosukeSato,M.D.,YoshidaEyeHospital,2-31-8Hondori,Hakodate,Hokkaido041-0851,JAPAN涙道内視鏡導入後の涙道閉塞症121側の治療成績佐藤浩介吉田紳一郎吉田眼科病院Outcomeof121SitesofLacrimalPassageObstructionafterIntroductionofaDacryoendoscopeKosukeSatoandShinichiroYoshidaYoshidaEyeHospital涙道内視鏡下チューブ挿入術を開始した術者（涙道内視鏡未経験）が約1年間にこの治療を82例121側に施行し，その治療成績を検討した．涙道閉塞121側のうち111側（91.7％）がチューブ挿入可能であった．予後は治癒が73側（66％），改善が13側（12％），不変が25側（22％）であった．閉塞部位別の治癒率は総涙小管閉塞が88％ともっとも良く，鼻涙管閉塞では47％であった．予後不良例の半数以上は慢性涙.炎を合併していた．涙道内視鏡初心者は術中に盲目的操作が多くなるため涙道を損傷し，予後が悪化する可能性があるので工夫が必要である．Inthisstudy,weexaminedthetreatmentoutcomesovera1-yearperiodofendoscopicnasolacrimalductintu-bationperformedbyasurgeonwithnoexperienceintheuseofadacryoendoscopein82casesoutof121sites.Amongthe121sitesoflacrimalpassageobstruction,111sites（91.7％）wereabletobeinsertedwiththetube.Theresultsshowedthat73sites（66％）hadhealed,13sites（12％）hadimprovement,and25sites（22％）hadnochange.Asforthecureratebyocclusionsite,thebestresultswereobservedincommoncanalicularobstruction（88％curerate）andinnasolacrimalductobstruction（47％curerate）.Inmorethan50％ofthecaseswithpoorresults,thecaseswerecomplicatedbychronicdacryocystitis.Ourfindingsshowthatdacryoendoscopyperformedbyasurgeonwithlimitedornoexperienceisoftenperformedblindlyduringsurgery,thuspossiblydamagingthelacrimalpassageandresultinginpoortreatmentoutcomes.Furtherstudyisneededtodeviseasolution.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）32（7）：1036.1040,2015〕Keywords：涙道閉塞，涙道内視鏡，涙管チューブ挿入術，仮道形成，涙小管損傷．lacrimalpassageobstruction,dacryoendoscope,nasolacrimalductintubation,falselacrimalpassage,canaliculardamage.り，ようやく最近のトレンドに追いついた感はある．このような背景のなかでSEP＋SGIは現在のチューブ留置による涙道疾患治療でもっとも可視的な術式であり，標準的な術式になりつつある．当院でも涙道内視鏡導入以前は，涙道閉塞症に対してN-STによるDSIを施行しており，DCRに頼らなくても治癒するケースが増えてきた．しかし，N-STが留置されているにもかかわらず流涙症が改善しないケースも少なくはなかった．当院では2012年10月から涙道内視鏡を導入した．涙道内視鏡未経験の術者が涙道内視鏡下チューブ挿入術を開始しある程度の症例数を経験したので，涙道内視鏡初心者の治療成績を検討し，陥りやすい傾向とその対策について報告する．I対象および方法対象は2012年10月.2013年11月の約1年間に涙道内視鏡下でチューブを施行した82例121側である．平均年齢は75.3±9.8歳で，男性26側，女性95側（男性21.5％：女性78.5％）であった．麻酔は全例に2％塩酸リドカイン（キシロカインR）の滑車下神経ブロックと4％キシロカインRの涙道内注入を行っている．術前の鼻内処置には2％キシロカインRと0.1％エピネフリン（ボスミンR）の1：1混合液を使用して鼻粘膜麻酔と血管収縮を行った．十分な涙点拡張の後，涙道内視鏡（ファイバーテック社，プローブは外径0.9mm）と鼻内視鏡（ファイバーテック社，外径2.7mm，視野角30°の硬性鏡）の映像をモニターしながら手術を行った．初期の8側は内視鏡直接穿破法DEPの後DSIを行い，鼻内視鏡で正しく下鼻道に留置されているか確認した．その後の103側はSEP＋SGI（テルモ社サーフローRF&F，18ゲージ64mmをシースとして使用）にて施行した．シースの抜去は鼻内視鏡下で施行した．挿入したチューブはシラスコンRN-Sチューブ8側，PFカテーテルR71側，LACRIFASTR32側である．術後の経過観察はチューブ留置中には2週間ごとに経過観察を行い，そのつど涙.洗浄を施行した．チューブ抜去後は2週間.4週間で適宜涙.洗浄を施行した．チューブ抜去後1カ月までは，点眼液は1.5％レボフロキサシン（1.5％クラビットR）および0.1％フルオロメトロン（0.1％フルメトロンR）を日に4回とした．留置したチューブは2.3カ月で抜去した．予後はチューブ抜去後，術後3カ月の時点で判定した．予後の判定基準は通水良好で流涙がほぼ消失したものを治癒とした．通水はあるが流涙症の訴えが残存するものを改善，通水を認めないものを不変とした．閉塞部位を涙小管，総涙小管，鼻涙管，複数部位の4部位に分類し予後を判定した．また，他覚的な検査として，チューブが挿入可能であった全（115）図1前眼部光干渉計（CASIAR）による涙液メニスカス高（TMH）の計測例に対して，涙液メニスカス高（tearmeniscusheight：TMH）を前眼部光干渉断層計CASIAR（以下前眼部OCT）を用いて，術前と術後3カ月で計測し予後判定の参考とした（図1）．II結果チューブを留置し手術を完了できた症例は涙道閉塞121側中111側であり手術完了率は91.7％であった．10側（8％）はチューブ留置が不可能であった．チューブ留置可能であった111側の閉塞部位は，鼻涙管閉塞が51側（42％）ともっとも多く，ついで総涙小管閉塞が多く43側（36％）であった．涙小管単独の閉塞は6側（5％），複数部位閉塞が11側（9％）であった（図2）．121側全体の予後は治癒が73側（60％），改善13側（11％），不変25側（21％），チューブ留置不可能10側（8％）と分類された．治癒と改善を成功とし不変とチューブ留置不可能を不成功とすると，成功は71％で不成功は29％という結果であった（図3）．閉塞部位別の予後は総涙小管閉塞の治癒が43側中38側で88.4％ともっとも良く，鼻涙管閉塞は治癒が51側中24側47％で50％以下の治癒率であった（図4，表1）．予後が不変であった25側は鼻涙管閉塞が18側（72％）ともっとも多かった．総涙小管閉塞は3側，複数部位閉塞は4側であった．予後が不変であった鼻涙管閉塞では18側のうち13側（72％）は，術前から涙点からの涙.内貯留物の排出を認めたり，涙道内視鏡検査では涙.内貯留物が存在し涙.および鼻涙管内腔粘膜が白色綿状の物質で覆われており，慢性涙.炎を合併している状態であった．総涙小管閉塞ではチューブ早期抜去，涙小管炎の合併，術中の涙小管穿孔などがあった．複数部位閉塞では仮道形成の症例があった．また，チューブ留置が不可能であった10側中6側は，涙道内視鏡によって涙小管を穿孔してしまったため眼瞼の水腫が起き，患者の疼痛の増強や視界があたらしい眼科Vol.32，No.7，201510371038あたらしい眼科Vol.32，No.7，2015（116）不明瞭になったため中断した．10側中4側は鼻涙管の仮道に入り下鼻道に内視鏡を出すことができなかった．また，全体の121側のうち16側（13％）は術中に涙道内視鏡による涙小管穿孔のため眼瞼の水腫を生じたが，そのうち10側（63％）はチューブ留置が可能であった．チューブ留置できた10側（37％）の予後は治癒が4側（25％）にとどまり，改善2側13％，不変4側25％であった．6側（37％）はチューブ留置が不可能であった（図5）．術前のTMHの平均は578±254μmで術後3カ月の平均は346±148μmとなり有意に減少した．術前TMHのピーク値は1,486μmであった．閉塞部位別にみた術前後のTMHの比較では，涙小管閉塞（p＜0.05），総涙小管閉塞（p＜0.001），鼻涙管閉塞（p＜0.001）に有意差を認めた．複数部位閉塞では有意差を認めなかった（図6）．III考按かつてはプロービングとチューブ留置はそれぞれが独立した操作であったが，SEP＋SGIはシースを使用することでプロービングとチューブ留置が連続してできるようになった．筆者は盲目的操作がきわめて少ないという点で現在のところもっとも「可視的に」涙道疾患を治療できるSEP＋SGIが現在のところもっとも洗練された涙道治療で今後さらに普及すると考え，その習得をめざした．図2涙道閉塞121側の閉塞部位涙小管閉塞6側5％総涙小管閉塞43側36％鼻涙管閉塞51側42％複数部位閉塞11側9％チューブ留置不可10側8％図3涙道内視鏡下チューブ留置121例全体の予後成功（治癒と改善）：71％不成功（不変とチューブ留置不可）：29％治癒73側60％改善13側11％不変25側21％チューブ留置不可10側8％図4閉塞部位と予後側0102030405060涙小管総涙小管鼻涙管複数部位■治癒■改善■不変表1閉塞部位と予後閉塞部位治癒改善不変涙小管6側5側（83.3％）1側総涙小管43側38側（88.4％）2側3側鼻涙管51側24側（47.1％）9側18側複数部位11側6側（54.5％）1側4側111側73側（65.8％）13側25側図5涙道内視鏡による涙小管穿孔のため眼瞼の水腫を生じた16側の予後チューブ留置不可37％治癒25％改善13％不変25％図6術前後のTMH01002003004005006007008009001,000涙小管総涙小管鼻涙管複数部位全体■術前■術後TMH（μm）p＜0.05p＜0.001p＜0.001t-testp＜0.001p＞0.05（116）不明瞭になったため中断した．10側中4側は鼻涙管の仮道に入り下鼻道に内視鏡を出すことができなかった．また，全体の121側のうち16側（13％）は術中に涙道内視鏡による涙小管穿孔のため眼瞼の水腫を生じたが，そのうち10側（63％）はチューブ留置が可能であった．チューブ留置できた10側（37％）の予後は治癒が4側（25％）にとどまり，改善2側13％，不変4側25％であった．6側（37％）はチューブ留置が不可能であった（図5）．術前のTMHの平均は578±254μmで術後3カ月の平均は346±148μmとなり有意に減少した．術前TMHのピーク値は1,486μmであった．閉塞部位別にみた術前後のTMHの比較では，涙小管閉塞（p＜0.05），総涙小管閉塞（p＜0.001），鼻涙管閉塞（p＜0.001）に有意差を認めた．複数部位閉塞では有意差を認めなかった（図6）．III考按かつてはプロービングとチューブ留置はそれぞれが独立した操作であったが，SEP＋SGIはシースを使用することでプロービングとチューブ留置が連続してできるようになった．筆者は盲目的操作がきわめて少ないという点で現在のところもっとも「可視的に」涙道疾患を治療できるSEP＋SGIが現在のところもっとも洗練された涙道治療で今後さらに普及すると考え，その習得をめざした．図2涙道閉塞121側の閉塞部位涙小管閉塞6側5％総涙小管閉塞43側36％鼻涙管閉塞51側42％複数部位閉塞11側9％チューブ留置不可10側8％図3涙道内視鏡下チューブ留置121例全体の予後成功（治癒と改善）：71％不成功（不変とチューブ留置不可）：29％治癒73側60％改善13側11％不変25側21％チューブ留置不可10側8％図4閉塞部位と予後側0102030405060涙小管総涙小管鼻涙管複数部位■治癒■改善■不変表1閉塞部位と予後閉塞部位治癒改善不変涙小管6側5側（83.3％）1側総涙小管43側38側（88.4％）2側3側鼻涙管51側24側（47.1％）9側18側複数部位11側6側（54.5％）1側4側111側73側（65.8％）13側25側図5涙道内視鏡による涙小管穿孔のため眼瞼の水腫を生じた16側の予後チューブ留置不可37％治癒25％改善13％不変25％図6術前後のTMH01002003004005006007008009001,000涙小管総涙小管鼻涙管複数部位全体■術前■術後TMH（μm）p＜0.05p＜0.001p＜0.001t-testp＜0.001p＞0.05涙道内視鏡を使用しないチューブ留置の仮道形成にはいくつかの報告がある．井上ら7）はシリコーンチューブ留置を行った慢性涙.炎の予後不良群33例に涙道内視鏡を行った結果，9例に仮道形成が認められ，藤井ら8）は鼻涙管閉塞症に対して行われたシリコーンチューブ留置の21.5％に仮道形成があったと報告している．佐々木3）は内視鏡用に改良したトロカールを用いて涙道内視鏡による検査を行った結果，68％が上方に偏位しており，直のブジーでプロービングした場合，涙.鼻涙管移行部の背側に仮道を作る可能性が高いと報告している．Nariokaら9）は遺体を解剖し鼻涙管の矢状断における傾きをanteriortypeとposteriortypeに分類した結果，46側中33側72％がanteriortypeであったとしており，佐々木3）の報告とほぼ一致している．仮道の好発部位については井上ら7），藤井ら8）も同様の報告をしている．また，井上4）はチューブとチューブの間に粘膜が介在する粘膜ブリッジ形成がSEPおよびSGI導入後は大きく減少したと報告している．このことから，涙道内視鏡を使用することにより仮道形成や粘膜ブリッジなどの合併症を回避できる可能性が高いと思われる．SEPの最大の利点は閉塞部を直視下に穿破できることであるが，これはシースの透明性と素材がもつフレキシビリティーが貢献していると考えられる．しばしば鼻涙管が極端に腹側もしくは背側に偏位している症例に遭遇する．このような場合，無理に内視鏡を鼻内に出そうとすると，鼻涙管を傷つけるだけでなく内視鏡の損傷の可能性も高い．このような場合，被せたシースのみを偏位している鼻涙管に滑り込ませると，たわんでくれるので鼻涙管の偏位例でも内視鏡を損傷することなくプロービングとチューブ留置ができる．その一方で短所も存在する．涙道内視鏡にシースを被せると径が太くなり，涙道内視鏡に不慣れな術者には操作性が極端に悪化するように感じられた．涙道内での可動性が低下するので，管腔を見つけるのに苦労した．この傾向は涙小管でとくに強く，管腔が見つからず無理に涙道内視鏡を進めてしまい涙小管壁を穿破してしまうこともあった．このような涙小管損傷をきたした症例が当報告では121側中16側に認められ，とくに涙道内視鏡導入初期に多く発生し手術完了率を低下させた．シースを被せた状態で涙.に到達するのが最大の難関であるように感じたので，まずシースを被せず内視鏡を涙.まで挿入しリハーサルした．このリハーサルのときに内視鏡が引っかかりやすい場所や狭窄部を検査し挿入しやすい角度なども記憶しておいた．涙小管涙.移行部の形状や出血点なども良い指標になった．シースを被せたとき，リハーサルの視界と大きく異なる場合は無理に内視鏡を進めず再度リハーサルし，所見が一致するまで繰り返すことでかなりの割合で涙小管の損傷を回避できるようになった．また，術者の手や患者の眼瞼に水分があると眼瞼に十分にテンションが（117）かからないのでガーゼでそれぞれの水分をこまめに除去した．涙.以降の操作性はシース装着時でも悪化はしなかった．シースの抜去は鼻内視鏡下で麦粒鉗子にて行っているが，不慣れな時期には麦粒鉗子が鼻内視鏡に干渉し鉗子と内視鏡で鼻粘膜を損傷してしまうことがあった．このような場合，出血と鼻粘膜の腫脹のため視認性が著しく低下し，その後の操作性がますます悪化した．下鼻道が狭い症例ではとくにこの傾向が顕著であった．この対策として，麦粒鉗子が鼻内視鏡より少し先行した状態を鼻外であらかじめ作り，鼻内視鏡の映像の端に鉗子が映っている状態を保ちながら徐々に下鼻道に入り鼻涙管開口部にアプローチする方法を考案した．麦粒鉗子と鼻内視鏡が途中まで一つのユニットとして使用することでイレギュラーな動きが生じにくかった．もともと眼科医は鼻内操作に不慣れではあるが，より確実なチューブ留置を望むなら鼻内視鏡による鼻涙管開口部の観察は欠かせない．とくに鼻涙管の屈曲が強い症例ではシースのみを盲目的に鼻腔内に出さざるをえない場合があり，鼻内視鏡を使用することで正しく開口部にシースが出ていることを確認することができる．また，涙道内視鏡操作時に出血や仮道形成などで鼻涙管開口部が確認しづらい場合でも，鼻内視鏡で涙道内視鏡のライトの位置を指標に，正しい開口部に誘導ができるという点も有利である．この治療の場合は作業範囲が下鼻道に限局しているので，下鼻甲介の解剖学的な位置を把握する必要があるが，中鼻甲介との位置関係に習熟すればむずかしくはない．宮久保ら10）は涙道内視鏡所見から，総涙小管閉塞の所見を膜状閉塞，管状閉塞，涙.虚脱に大別しており，それぞれの手術完了率に大きな差が出ていることを報告している．鈴木ら11）は鼻涙管閉塞症を流涙発症から手術までの期間によりstage1からstage3まで分類し，罹病期間が長いほど手術完了率が低く再発リスクが高い傾向があったとしている．のちの杉本ら12）の報告ではこのstage分類での長期生存率は有意差が出なかったと報告している．このように涙道閉塞症の分類と予後は多岐に及んでいるので，当報告での閉塞部位の分類では，ある程度の傾向は出ているものの閉塞の程度やその性状が加味されておらず，もっと細分化して予後を検討する必要があると思われる．また，鈴木ら10）は鼻涙管閉塞症のチューブ留置の術後の内視鏡所見ではほとんどの症例で再狭窄がみられたと報告しており，チューブ留置は鼻涙管粘膜の異常を根本的に直す治療ではないので，早期発見と早期のチューブ留置が予後を良くする有効策としている．当報告でも鼻涙管閉塞の治癒率は短期成績でさえ47％と低く，また予後不良例の多くは慢性涙.炎であった．鶴丸ら13）の報告では鼻涙管完全閉塞の術後375日のKaplan-Meier法による生存率は18.0％となっており，いかに涙道内視鏡で正しくチューブを留置しても鼻涙あたらしい眼科Vol.32，No.7，20151039管粘膜の異常を治療できないので根治には至らない可能性があると考えられる．当報告でとくに強調したいことは，涙道内視鏡初心者にありがちな涙小管の穿孔はその後の操作性を著しく悪化させチューブ留置をむずかしくさせるだけでなく，チューブを留置できたとしても外傷の機転が働き再閉塞しやすいということである．今回121側のうち16側13％にこの事実があったことはとくに反省すべき点である．鈴木14）はTMHは高齢者の症例で結膜弛緩症の影響が無視できないとして，前眼部OCTで手術前後の下方涙液メニスカスの断面積（cross-sectionalarea：XSA）を測定することは流涙症の定量的評価に有用であったとしている．当報告でも閉塞部位ごとに前眼部OCTで計測した術前後の平均TMHの比較で涙小管閉塞，総涙小管閉塞，鼻涙管閉塞で有意差を認めたが，個々に症例をみていくとOCTで測定したTMH値と通水所見が食い違う症例が多数認められた．その原因としてアレルギー性結膜炎やドライアイなどのために涙液分泌が亢進していたり，結膜弛緩症の存在も無視できないので，これらの要因を排除してから検査を施行するべきだと思われる．涙道内視鏡には本来の内視鏡としての使用法とプローブとしての側面があり，とくに不慣れなうちはシースを被せて内視鏡を涙小管に挿入するとその可動域の狭さから涙小管壁しか見えない状態に陥りやすく，そのまま進んでしまうと盲目的なプロービングのように仮道形成の危険性があがる．治療はすべて可視的な操作のみではできないのは事実ではあるが，可能な限り可視的な操作の割合を増やす努力をすることで予後の改善につながると考える．また，本報告は涙道内視鏡初心者の短期成績であるので，長期成績になるとさらに治癒率が低下すると考えられるが，症例を重ねることにより手術完了率も高くなると思われる．そして今後は長期的な予後も検討するべきであると考える．涙道内視鏡下チューブ留置術は涙道内視鏡を使用することで確実性は高まっており有効な治療法であるが，チューブ留置が本質で涙.炎そのものを治療できないことには変わりはない．涙道内視鏡は基本的には検査器具であるので涙道疾患の分類に役立ち，ひいては治療法の選択に役に立つ．また，予後不良例に慢性涙.炎が多く含まれていたことから，術前から涙.内貯留物の排出が認められる場合には初回手術からDCRを選択するなど，術前の所見によりチューブ留置かDCRか適宜選択することで初回手術の予後が改善すると考える．涙道疾患全体の予後を改善するにはチューブ留置とDCRの両立が必須なので今後はDCRの習得が課題である．利益相反：利益相反公表基準に該当なし文献1）栗橋克昭：ヌンチャク型シリコーンチューブ．新しい涙道手術のために．あたらしい眼科12：1687-1695,19992）栗原秀行：涙小管内視鏡（栗原式涙道内視鏡）．眼科手術12：307-309,19993）佐々木次壽：涙道内視鏡所見による涙道形態の観察と涙道内視鏡併用シリコーンチューブ挿入術．眼科41：15871591,19994）鈴木亨：内視鏡を用いた涙道手術（涙道内視鏡手術）．あたらしい眼科16：485-491,20035）杉本学：シースを用いた新しい涙道内視鏡下手術．あたらしい眼科24：1219-1222,20076）井上康：テフロン製シースでガイドする新しい涙管チューブ挿入術．あたらしい眼科25：1131-1133,20087）井上康，杉本学，奥田芳昭ほか：慢性涙.炎に対する涙道内視鏡を用いたシリコーンチューブ留置再建術．臨眼58：735-739,20048）藤井一弘，井上康，杉本学ほか：シリコンチューブ挿入術による仮道形成とその対策．臨眼59：635-637,20059）NariokaJ,MatsudaS,OhashiY：Inclinationofthesuperomedialorbitalriminrelationtothatofthenasolacrimaldrainagesystem.OphthalmicSurgLasersImaging39：167-170,200810）宮久保純子，岩崎明美，宮久保寛：涙道内視鏡下でのヌンチャク型シリコーンチューブ挿入術の手術成績．臨眼62：1643-1647,200811）鈴木亨，野田佳宏：鼻涙管閉塞症のシリコーンチューブ留置術の手術時期．眼科手術20：305-309,200712）杉本学，井上康：鼻涙管閉塞症に対する涙道内視鏡下チューブ挿入術の長期成績．あたらしい眼科27：12911294,201013）鶴丸修士，野田理恵，山川良治：鼻涙管完全閉塞に対するチューブ挿入術の検討．臨眼66：1175-1179,201214）鈴木亨：光干渉断層計を用いた涙小管閉塞症術前後の涙液メニスカス断面積の測定．臨眼65：641-645,2011＊＊＊（118）

涙道閉塞に対する涙管チューブ挿入術による高次収差の変化

admin — Thu, 30 Dec 2010 15:21:10 +0000

0910-1810/10/\100/頁/JCOPY（77）1709《原著》あたらしい眼科27（12）：1709.1713，2010cはじめに涙道内視鏡の導入によって正確な涙管チューブ挿入を行うことが可能になり，より少ない侵襲で涙道を再建することができるようになった1,2）．流涙が改善することによる患者満足度は非常に高く，視機能（qualityofvision：QOV）の改善を自覚する症例もまれではない．涙道閉塞による過剰な涙液貯留は流涙の原因となるだけでなく，不均一な涙液層の形成によりQOVが低下する可能性もある．しかし現在まで涙道閉塞とQOVとの関連に着目した報告はない．近年，波面センサーの眼科領域への導入により，波面収差の定量的かつ動的な測定が可能となり，さまざまな涙液動態における高次収差の変化について検討が行われている3～5）．これらのなかに，ドライアイに対する涙点プラグ挿入により，涙液貯留量は増加し角膜上皮病変は改善したが，逆に高次収差の増加を認めた症例の報告がある6）．この結果は，涙道閉塞に対して本手術を行うことにより，涙液貯留量が減少すれば，高次収差が減少する可能性を示している．今回，涙道閉塞が視機能に与える影響を調査する目的で，総涙小管閉塞および鼻涙管閉塞の症例に対する涙道内視鏡下涙管チューブ挿入術前後の高次収差の変化について検討した．〔別刷請求先〕井上康：〒706-0011岡山県玉野市宇野1-14-31井上眼科Reprintrequests：YasushiInoue,M.D.,InoueEyeClinic,1-14-31Uno,Tamano,Okayama706-0011,JAPAN涙道閉塞に対する涙管チューブ挿入術による高次収差の変化井上康＊1下江千恵美＊2＊1井上眼科＊2藤田眼科EffectofBinocularLacrimalPathwayIntubationonOcularHigh-orderAberrationsYasushiInoue1）andChiemiShimoe2）1）InoueEyeClinic,2）FujitaEyeClinic目的：涙道閉塞の治療が視機能に与える影響を調べるために，総涙小管閉塞および鼻涙管閉塞の症例に対する，涙道内視鏡下涙管チューブ挿入術前後の眼高次収差の変化について検討した．対象および方法：2009年8月から2010年2月までの間に井上眼科にて涙管チューブ挿入術を行った，総涙小管閉塞群25例26側，鼻涙管閉塞群17例19側を対象とした．Landolt環を用いた視力検査，自覚的な見え方に関するアンケート調査，涙液メニスカス高，短焦点高密度波面センサー（トプコン）により測定した総高次収差，コマ様収差および球面収差について比較した．結果：涙液メニスカス高，全高次収差とコマ様収差の最大値は両群において有意に低下していた（p＜0.01）．結論：総涙小管閉塞および鼻涙管閉塞の症例に対して，涙管チューブ挿入術を行うことによって，高次収差は減少した．本手術が視機能の改善に寄与する可能性を示すことができた．Toinvestigatetheeffectoflacrimalpathwayreconstructiononqualityofvision,ocularhigh-orderaberrationsweremeasuredin26eyesof25caseswithcommoncanalicularobstructionsand19eyesof17caseswithnasolacrimalductobstructions,beforeandafterbicanalicularlacrimalpathwayintubationusingalacrimalendoscope.Totalhigh-orderaberrations,coma-likeaberrations,sphericalaberrationsmeasuredwithawavefrontsensor,visualacuity,tearmeniscusheightandsubjectiveimprovementofvisionbasedonquestionnaireswereanalyzed.Tearmeniscusheight,totalhigh-orderaberrationsandcoma-likeaberrationsweresignificantlyreducedpostsurgery（p＜0.01）.Ourresultssuggestthatbicanalicularlacrimalpathwayintubationcanprovidebetterqualityofvision.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）27（12）：1709.1713,2010〕Keywords：涙管チューブ挿入術，眼高次収差，波面センサー，総涙小管閉塞，鼻涙管閉塞．bicanalicularintubation,ocularhigh-orderaberrations,wavefrontsensor,commoncanalicularobstruction,nasolacrimalductobstruction.1710あたらしい眼科Vol.27，No.12，2010（78）I対象および方法2009年8月から2010年2月までの間に，井上眼科にて総涙小管閉塞および鼻涙管閉塞に対して涙道内視鏡下涙管チューブ挿入術を施行した症例を対象とした．総涙小管閉塞群は25例26側（男性4例4側，女性21例22側），平均年齢66.6±10.1歳，鼻涙管閉塞群は17例19側（男性2例3側，女性15例16側），平均年齢67.7±8.0歳であった．閉塞部の開放はシース誘導内視鏡下穿破法（sheathguidedendoscopicprobing：SEP）1）を用いて，チューブ挿入はシース誘導チューブ挿入法（sheathguidedintubation：SGI）2）を用いて行った．チューブはポリウレタン製PFカテーテルR（東レ）を使用した．術前後の視力の比較はLandolt環を用いた視力検査結果と，自覚的な見え方に関するアンケート調査の結果について行った．また，フォトスリットにて記録した術前後の涙液メニスカス高を比較した（図1）．高次収差の測定は，術前と術後に短焦点高密度波面センサー（トプコン）を用いて10秒間の開瞼の間，連続的に行った．瞳孔径4mmにおける術前後の総高次収差，コマ様収差および球面収差の最大値，高らの報告に従い術前後のfluctuationindex（高次収差のばらつき）および高次収差の経時的変化を，「安定型」，「動揺型」，「のこぎり型」，「逆のこぎり型」に分類し，術前後で比較した7）．術後検査はすべて涙管チューブ挿入術の4週間後，チューブ留置中に行った．比較には対応のあるt-検定を用いた．II結果視力検査の結果は総涙小管閉塞群において術前1.38，術後1.30，鼻涙管閉塞群において術前1.30，術後1.36であった．対数視力は，総涙小管閉塞群において術前.0.11±0.04logMAR，術後.0.11±0.04logMAR，鼻涙管閉塞群において術前.0.10±0.07logMAR，術後.0.12±0.06logMARであり，術前後で有意差を認めなかった（図2）．自覚的な見え方に関するアンケート調査では，見え方が改善したという回答が総涙小管閉塞群において63.16％，鼻涙管閉塞群において64.71％で得られた（図3）．涙液メニスカス高は総涙小管閉塞群においては，術前0.55±0.20mmから術後0.32±0.18mm，鼻涙管閉塞群においては術前0.64±0.24mmから術後0.33±0.18mmと有意に低下していた（p＜0.01）（図4）．全高次収差とコマ様収差の最大値は，総涙小管閉塞群において術前0.255±0.117μm，0.216±0.110μmに対し，術後0.203±0.106μm，0.171±0.096μmと有意に減少していた（p＜0.01）．鼻涙管閉塞群においても術前0.253±0.099μm，0.216±0.092μmに対し，術後0.210±0.080μm，0.178±図1フォトスリットにより記録した涙液メニスカス高（左：術前，右：術後）0－0.05－0.1－0.15－0.2logMAR0－0.05－0.1－0.15－0.2logMAR術前術後術前術後NSNS総涙小管閉塞群（n＝26）鼻涙管閉塞群（n＝19）図2視力検査結果（79）あたらしい眼科Vol.27，No.12，201017110.071μmと有意に減少していた（p＜0.01）．球面収差の最大値は，総涙小管閉塞群においては術前0.054±0.011μm，術後0.057±0.011μmと有意な減少を認めなかったが，鼻涙管閉塞群においては術前0.067±0.006μmから，術後0.056±0.005μmと有意に減少していた（p＜0.01）（図5）．高次収差の経時的変化については，術前には瞬目後数秒でピークを示し，その後徐々に低下する「逆のこぎり型」を，総涙小管閉塞群の42.31％に，鼻涙管閉塞群の31.58％に認めた6）．術後「逆のこぎり型」を示した症例は，総涙小管閉塞群の7.69％，鼻涙管閉塞群の10.53％であった．また，術後は「安定型」を示す症例が，総涙小管閉塞群では0％から34.62％に，鼻涙管閉塞群では5.26％から31.58％に増加していた（図6）．全高次収差のfluctuationindexについては，総涙小管閉塞群において術前0.027±0.015μmから術後0.015±0.011μmに（p＜0.01），鼻涙管閉塞群において術前0.023±0.014μmから術後0.016±0.009μmに有意に低下していた（p＜0.05）（図7）．III考按Kohらは涙点プラグ挿入後，視力低下を訴えたドライアイ症例を報告している6）．この症例では，プラグ挿入前には瞬目後の高次収差の変化は軽微であったのに対し，プラグ挿入後は「逆のこぎり型」パターンを示していた．全高次収差の変化は，球面収差よりコマ様収差との関連が強く，涙液層の厚みの上下非対称性によることが示唆されている．今回，総涙小管閉塞群においては，全高次収差とコマ様収差の最大値はともに術前に比べ術後では有意に減少してい10.750.50.250（mm）術前術後10.750.50.250（mm）術前術後総涙小管閉塞群（n＝26）鼻涙管閉塞群（n＝19）＊＊図4涙液メニスカス高（＊p＜0.01pairedt-test）00.10.20.30.4μmμmTotalComalikeSphericallike＊＊＊＊総涙小管閉塞群（n＝26）鼻涙管閉塞群（n＝19）□：術前■：術後00.10.20.30.4TotalComalikeSphericallike□：術前■：術後＊図5各高次収差の最大値（＊p＜0.01pairedt-test）31.58％35.29％36.84％17.65％26.32％47.06％0％50％100％□：著明に改善した■：改善した■：不変■：悪化した■：著明に悪化した鼻涙管閉塞群（n＝19）総涙小管閉塞群（n＝26）5.26％図3アンケート結果1712あたらしい眼科Vol.27，No.12，2010（80）た．球面収差に関しては有意差を認めず，高次収差の変化は球面収差よりもコマ様収差と連動していることが確認された．涙液メニスカス高と涙液メニスカス曲率半径の間には相関があり8），さらに涙液メニスカス曲率半径は涙液貯留量と相関することが報告されている9）．今回の結果では，涙液メニスカス高は術後有意に低下しており，総涙小管閉塞による涙液の過剰な貯留を解消することによって，瞬目直後の非対称な涙液層に起因するコマ様収差を主とした全高次収差の最大値を減少させることができたと考えられる．連続測定による高次収差の経時的変化については，術前には「逆のこぎり型」を示す症例が多かったが，術後は安定型を示す症例が増加しており，高次収差のばらつきを示す指標であるfluctuationindexについても術後は有意に低下していた．総涙小管閉塞を開放することで，開瞼中の安定した高次収差を得ることができたと考えられる．鼻涙管閉塞群においても同様に，涙液メニスカス高，全高次収差およびコマ様収差の最大値，全高次収差のfluctuationindexに関しては有意な減少が認められた．また高次収差の経時的変化についても，術前は「逆のこぎり型」を示すものが多かったが，術後は安定型を示す症例が増加していた．総涙小管閉塞群と同様に，過剰な涙液の貯留を解消することで，瞬目直後のコマ様収差を主とした全高次収差の最大値を減少させ，開瞼中の安定した高次収差を得ることができたと考えられる．また，総涙小管閉塞群では球面収差に変化を認めなかったが，鼻涙管閉塞群では術後に有意な球面収差の減少を認めている．鼻涙管閉塞群では，術前の涙液に粘液および膿が含まれており，総涙小管閉塞群の涙液と比較して粘性が高いことが推測される．チモロールイオン応答性ゲル化製剤（チモプトールRXE）の正常眼への点眼により，全高次収差および球面収差が有意に増加することが報告されていることから10），今回の球面収差の減少は涙液の粘性の低下による可能性が考えられる．波面センサーを用いた今回の検討では，総涙小管閉塞および鼻涙管閉塞の症例に対する涙管チューブ挿入術後の高次収差は術前に比べ減少していた．本手術がQOVの改善に寄与する可能性を示すことができたと考えている．文献1）杉本学：シースを用いた新しい涙道内視鏡下手術．あたらしい眼科24：1219-1222,20070.050.040.030.020.0100.050.040.030.020.010＊＊＊術前術後術前術後総涙小管閉塞群（n＝26）鼻涙管閉塞群（n＝19）（μm）（μm）図7Fluctuationindex（＊p＜0.01，＊＊p＜0.05pairedt-test）46.15％57.69％42.31％7.69％11.54％34.62％0％50％100％10.53％5.26％31.58％52.63％57.89％31.58％10.53％0％50％100％■：逆のこぎり型■：動揺型■：安定型□：のこぎり型総涙小管閉塞群（n＝26）鼻涙管閉塞群（n＝19）図6高次収差の経時的変化（81）あたらしい眼科Vol.27，No.12，201017132）井上康：テフロン製シースでガイドする新しい涙管チューブ挿入術．あたらしい眼科25：1131-1133,20083）KohS,MaedaN,KurodaTetal：Effectoftearfilmbreak-uponhigher-orderaberrationsmeasuredwithwavefrontsensor.AmJOphthalmol134：115-117,20024）KohS,MaedaN,HirobaraYetal：Serialmeasurementsofhigher-orderaberrationsafterblinkinginnormalsubjects.InvestOphthalmolVisSci47：3318-3324,20065）KohS,MaedaN,HirobaraYetal：Serialmeasurementsofhigher-orderaberrationsafterblinkinginpatientswithdryeye.InvestOphthalmolVisSci49：133-138,20086）KohS,MaedaN,NinomiyaSetal：Paradoxicalincreaseofvisualimpairmentwithpunctualocclusioninapatientwithmilddryeye.JCataractRefractSurg32：689-691,20067）高静花：涙液と高次収差．あたらしい眼科24：1461-1466,20078）OguzH,YokoiN,KinoshitaS：Theheightandradiusofthetearmeniscusandmethodsforexaminingtheseparameters.Cornea19：497-500,20009）YokoiN,BronAJ,TiffanyJMetal：Relationshipbetweentearvolumeandtearmeniscuscurvature.ArchOphthalmol122：1265-1269,200410）平岡孝浩：点眼薬と高次収差．あたらしい眼科24：1489-1495,2007＊＊＊

テフロン製シースでガイドする新しい涙管チューブ挿入術

admin — Sun, 31 Aug 2008 02:57:54 +0000

———————————————————————-Page1（85）11310910-1810/08/\100/頁/JCLSあたらしい眼科25（8）：11311133，2008cはじめに涙管チューブ挿入術においては，単一管腔にチューブを挿入することが術後成績を向上させるために必要不可欠である．しかし，チューブに専用ブジーを装着して涙点から押し込んでいく従来の挿入方法では，チューブ挿入の大半は指先の感覚に頼った盲目的操作であり，直視下で行えるのは鼻内視鏡により観察可能な鼻涙管下部開口付近に限られる．筆者は，一方の涙点から挿入した涙道内視鏡による観察下で，他方の涙点からチューブを挿入する双手法を推奨してきた1,2）が，手技が複雑なため初回挿入の際の標準術式とはなりえなかった．双手法を用いることなくチューブを涙道内視鏡直視下で正確に挿入するために，シース誘導内視鏡下穿破法（sheath-guidedendoscopicprobing：SEP）3）を発展させ，テフロン製外筒（シース）を装着した涙道内視鏡により閉塞部を開放した後，涙道内視鏡のみ抜去し，残したシースをチューブ挿入のためのガイドとして使用した（シース誘導チューブ挿入法，sheath-guidedintubation：SGI）．術後チューブ留置中に行った涙道内視鏡検査の結果をもとに，本法を用いて行ったチューブ挿入の正確性について検討した．I対象対象は2007年8月から12月の間に流涙もしくは眼脂を主訴に，筆者の施設を受診した症例のうち，涙管通水検査で通水がなく，涙道内視鏡検査により総涙小管閉塞もしくは鼻涙管閉塞が確認された症例とした．広範囲の涙小管閉塞を伴う症例，涙内癒着を伴う症例，鼻科的手術および外傷などによる骨性閉塞の症例は除外した．総涙小管閉塞の症例は〔別刷請求先〕井上康：〒706-0011玉野市宇野1-14-31井上眼科Reprintrequests：YasushiInoue,M.D.,InoueEycClinic,1-14-31Uno,Tamano,Okayama706-0011,JAPANテフロン製シースでガイドする新しい涙管チューブ挿入術井上康医療法人眼科康誠会井上眼科NewMethodofLacrimalPassageIntubationUsingTeonSheathasGuideYasushiInoueInoueEyeClinic新しいチューブ挿入方法であるシース誘導チューブ挿入法（sheath-guidedintubation：SGI）を総涙小管閉塞および鼻涙管閉塞の症例に対して試みた．89側にテフロン製外筒（シース）を装着した涙道内視鏡により閉塞部を開放した後（シース誘導内視鏡下穿破法，sheath-guidedendoscopicprobing：SEP），シースを涙道内に一時的に残し，チューブを挿入するためのガイドとして使用した．全側でSGIを用いたチューブ挿入を行うことができた．SEPとSGIを併用すれば，チューブ挿入の際の盲目的操作がなくなり，涙管チューブ挿入術の全過程が内視鏡直視下に行えるようになる．Sheath-guidedintubation（SGI）,anewmethodoflacrimalpassageintubation,wastriedincasesofcommoncanaliculusobstructionandnasolacrimalductobstruction.Afterwideningtheblockedportionwiththedacryoendo-scopeequippedwithaTeonsheath（sheath-guidedendoscopicprobing：SEP）,thesheathwastemporarilyretainedinthelacrimalpassageandusedasaguidefortubeinsertion.ThetubecouldbeinsertedusingSGIinallcases.TheuseofSEPandSGIincombinationmakesitpossibletocarryoutalllacrimalpassagereconstructionproceduresunderdacryoendoscopicobservation.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）25（8）：11311133,2008〕Keywords：涙管チューブ挿入術，シース誘導チューブ挿入法．lacrimalpassageintubation,sheath-guidedintubation（SGI）.———————————————————————-Page21132あたらしい眼科Vol.25，No.8，2008（86）30例30側，年齢1286歳（平均68.1±13.9歳），鼻涙管閉塞の症例は54例59側，年齢3586歳（平均69.5±10.7歳）であった．対象例の内訳を表1に示す．II方法1％塩酸リドカイン（キシロカインR）による滑車下神経ブロック，4％キシロカインRによる涙内麻酔，4％キシロカインR，0.1％エピネフリン（ボスミンR）混合液による鼻粘膜表面麻酔の後，16倍希釈ポビドンヨード（イソジンR）による涙洗浄を行った．シースを装着した涙道内視鏡（涙道ファイバースコープR：ファイバーテック社）を涙点から挿入しSEPを行い，鼻腔にシースの先端が達したら，シースは残したまま涙道内視鏡のみを抜去した．つぎに涙点側のシース端とPFカテーテルR（PF：東レ社）を連結し（図1a），鼻内視鏡下で鼻涙管開口部から出たシース先端を極小麦粒鉗子（永島医科器械）により引き出した．PFはシースに引かれてSEPで開放したスペースに正確に挿入された．シースとPFの連結を外した後（図1b），対側の涙点からのSEPによりシースを留置し，同様の操作でPF挿入を行った．すでに挿入されているPFと涙道内視鏡の間に粘膜がかみ込んで粘膜ブリッジを形成しないよう十分に注意を払った（図2）．一連の手技のシェーマを図3に示す．シースは外径1.1mm，内径0.9mm，長さ45mmのテフロン製チューブ（ZEUS社，USA）を使用した3）．またPFの留置状態は術後34週目に涙道内視鏡検査を行い確認した．表1症例の内訳総涙小管閉塞（30例30側）鼻涙管閉塞（54例59側）平均年齢（歳）68.1±13.969.5±10.7男女内訳男性8例8側女性22例22側男性15例18側女性39例41側＊図2粘膜bridgeを形成しないように行う2回目のSEP：フルオレサイトで染色したチューブ．：先行したテフロン製シース．SEPシースにチューブを連結する鼻腔から引き出す図3Sheathguidedintubation（SGI）の手順ab図1Sheathguidedendoscopicprobing（SEP）a：シースの涙点側とチューブを連結する．b：鼻腔よりシースを引き出し，チューブとの連結を外す．———————————————————————-Page3あたらしい眼科Vol.25，No.8，20081133（87）III結果全例でSGIを用いてPF挿入を行うことができた．術後に行った涙道内視鏡検査で粘膜ブリッジ形成を認めた症例は，鼻涙管閉塞の症例において54例59側中2例2側（3.4％）であった．総涙小管閉塞の症例においては粘膜ブリッジ形成を認めなかった．内訳を表2に示す．粘膜ブリッジを認めた2側においては不適切に挿入された側のPFを抜去した後，再度SEPを行い単一管腔に再挿入することができた．シースによりSGIを行えばPFの修正は容易であった．粘膜ブリッジ形成に対するSGIのシェーマを図4に示す．IV考按涙道内視鏡を用いた涙管チューブ挿入術は，閉塞部の開放とチューブ挿入という2つのステップから成り立っている．内視鏡直接穿破法（directendoscopicprobing）による閉塞部の開放は涙道内視鏡直視下手術としての第一歩であった1）．さらにSEPを用い，先行したシースと内視鏡先端の間にスペースを作ることで，閉塞部の開放を直視下にて行うことができるようになった．しかし，もう一方のステップであるチューブ挿入に関しては，双手法によるチューブ挿入は手技的に複雑であり，全例に適応することは困難であった．SEPに使用したシースをそのままチューブを引き出すガイドとして使用することで，連続性のなかった閉塞部の開放およびチューブ挿入という2つのステップに連続性をもたせることができ，本手術の手技はより無駄のない正確なものとなったと考えられる．涙道閉塞に対して，チューブ挿入を予定した症例数のうち，チューブ留置が完了した症例数の割合（手術完了率）は96％であったと報告されている1）．SGIを用いた今回の結果は100％と良好であるが，全体としては大きな差はない．しかし，鼻涙管閉塞に関しては手術完了率78.1％との報告に対し4），今回の結果では100％と高い手術完了率を得ることができた．また，チューブ挿入直後もしくは後日行った涙道内視鏡検査で確認された粘膜ブリッジの形成率においても，自験例では21.5％であった5）が，SGIを用いた今回の結果では3.4％と大きく改善している．さらに粘膜ブリッジに対しても，従来行ってきた手技の複雑な双手法によるチューブ再挿入は不用になり，SGIで対応することが可能になった．今回の結果からも，本法を用いればさまざまな症例，特に鼻涙管閉塞の症例に対し，確実かつ正確にチューブ挿入を行うことができ，チューブ挿入時や挿入後の不具合の修正も容易になると考えられる．V結論SGIは，従来の専用ブジーを装着した状態でチューブを涙点から押し込んでいくというチューブ挿入の常識を根本から変える手技である．SEPとSGIを併用することで，チューブ挿入の際の盲目的操作がなくなり，涙管チューブ挿入術の全過程が内視鏡直視下に行えるようになる．したがって，今後新しい涙管チューブ挿入法として普及するものと期待している．文献1）鈴木亨：内視鏡を用いた涙道手術（涙道内視鏡手術）．眼科手術16：485-491,20032）井上康，杉本学，奥田芳昭ほか：慢性涙炎に対する涙道内視鏡を用いたシリコーンチューブ留置再建術．臨眼58：735-739,20043）杉本学：シースを用いた新しい涙道内視鏡下手術．あたらしい眼科24：1219-1222,20074）鈴木亨，野田佳宏：鼻涙管閉塞症のシリコーンチューブ留置術の手術時期．眼科手術20：305-309,20075）藤井一弘，井上康，杉本学ほか：シリコーンチューブ挿入術による仮道形成とその対策．臨眼59：635-637,2005表2Sheathguidedintubationによる粘膜bridge形成率総涙小管閉塞（30例30側）鼻涙管閉塞（54例59側）粘膜bridge形成数（側）02粘膜bridge形成率（％）03.4粘膜bridge形成率合計（％）2.2挿入を確認挿入側のチューブを抜去し，再度SEPSGIにてチューブ再挿入図4粘膜bridgeに対するSGI＊＊＊