液状後発白内障の2例

admin — Sun, 31 Aug 2008 03:13:34 +0000

———————————————————————-Page1（107）11530910-1810/08/\100/頁/JCLSあたらしい眼科25（8）：11531156，2008cはじめに液状後発白内障とは，白内障手術後，眼内レンズ（intra-ocularlens：IOL）とcontinuouscurvilinearcapsulorrhexis（CCC）縁とが密着して眼房と水晶体内との交通が遮断され，レンズ後面と後の間に水分が貯留し，術後数カ月から数年して内容物が白く混濁する状態である1）．その結果，視力低下や近視化などの視機能障害を起こすことがある．本論文では，視機能障害をきたした液状後発白内障にyttrium-aluminum-garnet（YAG）レーザーによる後切開術が有効であった2例を報告する．さらに液状後発白内障の発生機序についても考察する．I症例〔症例1〕81歳，女性．1983年に右眼網膜静脈分枝閉塞症を発症し網膜光凝固術を受けた．そのときの視力は右眼0.06（矯正不能），左眼0.5〔別刷請求先〕川添理恵：〒807-8555北九州市八幡西区医生ヶ丘1-1産業医科大学眼科学教室Reprintrequests：RieKawasoe,M.D.,DepartmentofOphthalmology,UniversityofOccupationalandEnvironmentalHealth,Japan,1-1Iseigaoka,Yahatanishi-ku,Kitakyusyu-shi807-8555,JAPAN液状後発白内障の2例川添理恵＊1田原昭彦＊1宮本秀久＊1藤紀彦＊1廣瀬直文＊2久保田敏昭＊1向野利彦＊3＊1産業医科大学眼科学教室＊2さっか眼科医院＊3眼科向野医院TwoCasesofLiqueedafterCataractRieKawasoe1）,AkihikoTawara1）,HidehisaMiyamoto1）,NorihikoTou1）,NaofumiHirose2）,ToshiakiKubota1）andToshihikoKohno3）1）DepartmentofOphthalmology,UniversityofOccupationalandEnvironmentalHealth,Japan,2）SakkaEyeClinic,3）KohnoEyeClinic白内障手術後視機能障害をきたした液状後発白内障の2例を報告する．症例1は81歳の女性で，両眼白内障手術6年後に視力低下を自覚した．矯正視力は右眼（0.15），左眼（0.1）であった．両眼の眼内レンズ後面と後の間に液状物質の貯留と残存皮質が存在した．両眼yttrium-aluminum-garnet（YAG）レーザー後切開術を施行し，矯正視力は右眼（0.3），左眼（0.4）に改善した．症例2は67歳の女性で，両眼白内障手術約10年後に右眼の霧視を自覚した．矯正視力は右眼（1.2），左眼（1.2）であった．右眼は眼内レンズ後面と後の間に液状物質の貯留と残存皮質が存在した．右眼にYAGレーザー後切開術を施行した．術後矯正視力は右眼（1.5）で，自覚的に霧視は軽減し，他覚的に高次収差は術後減少した．2例の視機能障害をきたした液状後発白内障に対してYAGレーザー後切開術は有効であった．Wereporttwocasesofliqueedaftercataractaccompaniedbyvisualdisturbanceaftercataractsurgery.Case1,an81-year-oldfemale,noticeddecreasedvisualacuityinbotheyes6yearsaftercataractsurgeries.Hercorrect-edvisualacuitywas0.15intherighteye,0.1intheleft.Inbotheyes,thespacebetweentheposteriorsurfaceoftheintraocularlensandtheposteriorlenscapsulewerelledwithliquidwithlenscortex.Yttrium-aluminum-gar-net（YAG）lasercapsulotomysuccessfullyimprovedthecorrectedvisualacuityto0.3intherighteyeand0.4intheleft.Case2,a67-year-oldfemale,noticedblurredvisionintherighteyeabout10yearsaftercataractsurgery.Herbestvisualacuitywas1.2inbotheyes.Liquidmaterialwithremainingcortexwasobservedbetweentheintraocularlensandtheposteriorlenscapsuleintherighteye.YAGlasercapsulotomyinthatrighteyeimprovedthebestvisualacuityto1.5,andeliminatedtheblurredvision,asconrmedbywavefront.TheseresultssuggestthatYAGlasercapsulotomyiseectiveforliqueedaftercataractwithvisualdisturbance.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）25（8）：11531156,2008〕Keywords：液状後発白内障，YAGレーザー後切開術，高次収差．liqueedaftercataract,yttrium-aluminum-garnet（YAG）lasercapsulotomy,wavefront.———————————————————————-Page21154あたらしい眼科Vol.25，No.8，2008（108）（矯正不能）であった．1998年に両眼の視力低下を自覚し超音波水晶体乳化吸引術および眼内レンズ挿入術（phacoe-mulsicationandaspiration：PEA＋IOL）を受けた．術後の矯正視力は右眼（0.4），左眼（0.7）であった．平成16年1月から両眼の視力低下を自覚し眼科向野医院を受診し，産業医科大学眼科を紹介された．既往歴に高血圧がある．初診時所見：視力は右眼0.1（0.15×sph1.0D（cyl0.75DAx75°），左眼0.1（矯正不能）で，眼圧は右眼7mmHg，左眼10mmHgであった．両眼とも眼内レンズ挿入眼であり，アクリル樹脂素材（AcrySofRMA60BM，アルコン社製）のレンズが使用されていた．眼内レンズは内固定されており，CCC縁が眼内レンズの前面と密着し全周を覆いブロックしていた．また，眼内レンズ後面と後との間隙に液状物質が貯留し，右眼は間隙の上方に，左眼は間隙の下方に水晶体皮質が残存していた．さらに，淡い後混濁も生じていた（図1a,b）．右眼眼底は上耳側に陳旧性網膜静脈分枝閉塞症と網膜光凝固斑を認め，視神経乳頭周囲には多数のドルーゼンがあった．左眼眼底はアーケード血管に沿ってドルーゼンが多数存在し，黄斑部には軽度網膜の萎縮があった．経過：2004年6月8日に左眼，7月13日に右眼にYAGレーザー後切開術を行い，術後視力は右眼0.1（0.3×sph1.5D（cyl0.5DAx40°），左眼0.15（0.4×sph＋0.75D（cyl1.25DAx110°）と改善した．術前後の屈折値は等価球面度数にて変化はなかった．レンズ後面と後との間隙の液状物質は消失した（図2a）．〔症例2〕67歳，女性．1994年に右眼，1995年に左眼の白内障手術を受けた．2004年10月4日，右眼の霧視を主訴にさっか眼科医院を受図1a症例1：初診時の右眼前眼部写真CCC縁がレンズの前面を全周覆い，ブロックしている．レンズ後面と後の間にスペースと液状物質の貯留があり，スペースの上方には残存皮質がある．また淡い後混濁もある．図1b症例1：初診時の左眼前眼部写真左眼も右眼（図1a）と同様に，液状物質の貯留と下方に残存皮質がある．図2a症例1：右眼後切開3カ月後の前眼部写真レンズ後面と後とのスペースの液状物質は消失している．図2b症例1：左眼後切開3カ月後の前眼部写真右眼同様レンズ後面と後とのスペースの液状物質は消失している．———————————————————————-Page3あたらしい眼科Vol.25，No.8，20081155（109）診し，産業医科大学眼科に紹介された．既往歴，家族歴に特記事項はない．初診時所見：視力は右眼0.1（1.2×sph2.0D（cyl2.0DAx100°），左眼0.5（1.2×sph1.5D（cyl1.75DAx90°）であり，眼圧は右眼12mmHg，左眼12mmHgであった．両眼とも眼内レンズ挿入眼で，右眼にポリメチルメタクリレート（polymethylmethacrylate：PMMA）素材（HOYAUY-5NE6），左眼にアクリル樹脂素材（AcrySofRMA60BA：アルコン社製）の眼内レンズが挿入されていた．右眼の眼内レンズは内固定されており，CCC縁は眼内レンズ前面に密着していた．レンズ後面と後の間には液状物質の貯留があり，間隙の下方には残存皮質があった（図3a）．左眼眼内レンズは内固定されておりCCC縁が眼内レンズの前面を全周覆っていた．しかし，残存皮質はなくレンズ後面図3a症例2：初診時の右眼前眼部写真眼内レンズは内固定されCCC縁は完全にブロックされている．レンズ後面と後の間にスペースに液状物質の貯留がある．スペースの下方には残存皮質がある．図3b症例2：初診時の左眼前眼部写真眼内レンズは内固定されており，CCCがレンズ前面を全周覆っている．残存皮質はなく，レンズ後面と後との間のスペースや液状物質の貯留はない．図4症例2：波面収差a,bは右眼YAGレーザー後切開術前の角膜の不正乱視（高次収差）を示す．c,dは右眼角膜・水晶体・硝子体などの全屈折高次収差を示す．YAGレーザー後切開術前（a）と術後（b）で角膜の不正乱視を示すマップに大きな変化はない．全屈折の不正乱視を示すマップでは，後切開術前（c）術後（d）で，波面の遅い部分は減少し高次収差は減少している．badc図5症例2：収差解析からシミュレーションした網膜像YAGレーザー後切開術前（a）と術後（b）とを比較すると，術後のシミュレーションによる像は鮮明となっている．ba———————————————————————-Page41156あたらしい眼科Vol.25，No.8，2008（110）と後との間に間隙や液状物質の貯留はなかった（図3b）．経過：2004年11月11日に右眼にYAGレーザー後切開術を行った．術後視力は右眼0.5（1.5×sph1.75D（cyl2.5DAx100°）であり，術前後の屈折値は等価球面度数では変化はなかった．後切開術前後で高次収差を評価した（図4）．角膜の不正乱視を示すマップ（図4a,b）では後切開術前後で大きな変化はなかったが，全屈折の不正乱視を示すマップ（図4c,d）では後切開術後に高次収差は減少していた．収差解析による網膜像のシミュレーションでは後切開術後に改善があった（図5）．II考按液状後発白内障は，比較的まれな白内障手術の術後合併症である．太田2）による新しいcapsularblocksyndrome（CBS）の分類では術後晩期のCBSとして分類される．新しい分類では術中に起こる術中CBSと，通常術後1日2週間の術後早期に起こるCBS，術後数年を経て発生する術後晩期CBSがあると述べられている2）．術中CBSはCCC後のhydrodissectionにより水晶体核がCCC縁を閉鎖し後破や核落下を起こす．術後早期CBSとは，原因は明らかではないが内に残存した粘弾性物質が主要因と考えられている．術後晩期CBSは先に述べたように術後数年して発症し，いくつかの特徴がある．完全で小さなCCC施行後，眼内レンズが内固定されている症例に多く，水晶体腔は閉鎖腔となっており，そこに白色の液状物質が貯留する．今回の2症例は白内障手術の数年後に眼内レンズと後との間隙に混濁した液が貯留しており，術後晩期のCBSに分類される液状後発白内障である．術後晩期の液状後発白内障の発生要因や発生機序は明らかではなく，さまざまな仮説がある．太田2）は，内に残留した水晶体上皮細胞が偽仮性と増殖をくり返し，細胞外マトリックスが産生されこれらが内に貯留した可能性を指摘している．また，房水と形成された閉鎖腔の間に浸透圧差が生じ，内に房水が吸収され液性成分が変化した可能性があるとも述べている．永田ら3）は，手術中に採取した貯留液を分析して，発生には残存皮質や増殖した水晶体が関与していると述べている．今回の液状後発白内障の症例では，CCC縁は眼内レンズなどで完全にブロックされ，眼内レンズ後面と後の間のスペースに皮質が残存していた．しかし，症例2の左眼においては，CCCは全周が完全に覆われていたが残存皮質は認めず，液状後発白内障は発症していなかった．このことは，CCC縁が眼内レンズなどで完全にブロックされているとともに，水晶体皮質が残存していることが液状後発白内障の発症に関与している可能性を示唆している．眼内レンズの材質については，アクリル製やPMMA製，ハイドロゲル製の眼内レンズなどで報告されている3,4,6）．液状後発白内障をきたした本症例は，症例1ではアクリル素材の眼内レンズが使用されており，症例2ではPMMA素材の眼内レンズが使用されていた．どのような眼内レンズの素材でも起こりうる可能性があるといえる．今回，症例1では視力低下をきたしたが，症例2では視力低下はなく霧視のみであった．液状後発白内障が発症しても貯留物質の混濁の程度が軽度であれば無症状のこともあるが，強く混濁していたり，後混濁を合併している場合に視力障害を自覚するといわれている3）．症例1では後混濁を合併していたことも視力低下の原因と考えられる．症例2では視力は良好であったが，霧視を訴えていた．YAGレーザー後切開術後に霧視は軽快し，波面センサーでも高次収差は減少していた．このことは，液状後発白内障では視力が良好であっても高次収差を生じ，視機能に障害を与えることがあると考えられる．液状後発白内障は長期経過観察後，自然軽快した報告4）もある．しかし，液状後発白内障に続発閉塞隅角緑内障や悪性緑内障を発症した例6），液状後発白内障が進行しYAGレーザー後切開術が困難となり外科的除去を要した症例の報告7）もある．このような合併症を起こす可能性もあり，YAGレーザー後切開術は合併症予防面からも考慮する必要がある．今回は，視機能障害をきたした2症例にYAGレーザー後切開術を施行し，自覚的・他覚的症状は改善した．視機能障害を伴った液状後発白内障ではYAGレーザーによる処置は有効と考えられる．文献1）西起史，飽浦淳介：後発白内障．眼科学（丸尾敏夫，本田孔士，臼井正彦ほか編），p226-227，文光堂，20032）太田一郎：特殊な後発白内障である液状後発白内障と新しいCapusularblocksyndromeの分類．日本の眼科70：1317-1320,19993）永田万由美，松島博之，泉雅子ほか：液状後発白内障の成分分析．眼紀52：1020-1023,20014）中村昌弘，梶原万祐子，小俣仁ほか：自然消失した液状後発白内障の2例．眼科手術15：537-540,20025）MiyakeK,OtaI,MiyakeSetal：Liqueedaftercata-ract：Acomplicationofcontinuouscurvilinearcapsulor-rhexisandintraocularlensimplantationinthelenscap-sule.AmJOphthalmol125：429-435,19986）斉藤信一郎，林みゑ子，橋本尚子ほか：CapsularBlockSyndromeに悪性緑内障を合併した1症例．眼臨95：723-726,20017）三上尚子，桜庭知巳，原信哉ほか：外科的除去を要した特異な後発白内障の2例．IOL&RS17：42-46,2003

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