涙道内視鏡施行時の滑車下神経ブロックにより一過性の著しい視力低下を生じた1 例

admin — Fri, 30 Dec 2022 15:27:28 +0000

《原著》あたらしい眼科39（12）：1700.1703，2022c涙道内視鏡施行時の滑車下神経ブロックにより一過性の著しい視力低下を生じた1例嶺崎輝海柴田元子熊倉重人後藤浩東京医科大学医学臨床系眼科学分野CACaseofTransientVisualLossCausedbyInfratrochlearNerveBlockforLacrimalDuctEndoscopyTeruumiMinezaki,MotokoShibata,ShigetoKumakuraandHiroshiGotoCDepartmentofOphthalmology,TokyoMedicalUniversityC滑車下神経ブロックによって一時的に視力障害を生じたC1例を経験したので報告する．症例：93歳，男性．左側急性涙.炎を生じたため東京医科大学病院眼科に紹介となった．抗菌薬の局所および全身投与によって炎症を消退させたあとに涙道内視鏡検査を施行した．滑車下神経ブロックはC30CG針で内眼角腱頭側にC19Cmmの深さまで刺入し，2％リドカインをC1Cml投与したあとに涙道内視鏡を挿入した．その直後から左眼の視力低下の訴えがあり，光覚の消失，直接対光反射の消失，開瞼不全，全方向への眼球運動障害が確認された．麻酔薬の投与からC2時間後には矯正視力は0.2まで改善し，翌日には矯正視力はC0.8まで回復，最終的にはC1.2となった．滑車下神経ブロックでは球後に麻酔薬が移行し，一時的ではあるが視機能が障害される可能性があることに留意する必要がある．CWereportacaseoftransientvisualdisturbancecausedbyinfratrochlearnerveblock.A93-year-oldmanwasreferredCtoCtheCDepartmentCofCOphthalmology,CTokyoCMedicalCUniversityCHospitalCdueCtoCacuteCdacryocystitisCinChislefteye.Inthateye,in.ammationwasimprovedbytreatmentwithlocalandsystemicantibiotics,andlacrimalductendoscopywassubsequentlyperformed.Infratrochlearnerveblockwasperformedbyinsertinga30CGneedletoadepthof19Cmmattheuppersideoftheinnercanthusandinjecting1CmlCof2％lidocaine,withalacrimalductendoscopeCthenCinserted.CAfterCtheseCprocedures,CtheCpatientCcomplainedCofCreducedCvisionCinChisCleftCeye,CandCexaminationsshowedlossoflightsensation.Twohoursafteradministeringanesthesia,thecorrectedvisualacuity（VA）inCthatCeyeCimprovedCtoC0.2.CTheCnextCday,CtheCcorrectedCVACinCthatCeyeCrecoveredCtoC0.8,CandC.nallyCreturnedCtoC1.2.CItCshouldCbeCnotedCthatCretrobulbarCpassageCofCanCanestheticCoccursCafterCinfratrochlearCnerveCblock,andmaycausetransientvisualdisturbance.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）39（12）：1700.1703,C2022〕Keywords：滑車下神経ブロック，球後麻酔，涙道内視鏡．infratrochlearblock,retrobulbaranesthesia,lacrimalendoscope.Cはじめに滑車下神経ブロックは，涙.部に分布する三叉神経の枝である滑車下神経をブロックすることによる麻酔手技で，涙道内視鏡を行う際の疼痛抑制に有効な麻酔法である．しかし，滑車下神経が走行している眼窩内には眼球のほか，血管，筋，神経などのさまざまな組織が存在するため，ブロックに伴い合併症を生じる可能性がある．今回，滑車下神経ブロックによって球後に麻酔薬が移行し，一時的に全方向への眼球運動障害と著しい視力障害を生じたC1例を経験したので報告する．CI症例患者：93歳，男性．主訴：左側下眼瞼腫脹．現病歴：20XX年CX月から左側下眼瞼腫脹を自覚し前医を受診したところ，急性涙.炎と診断され，東京医科大学病〔別刷請求先〕嶺崎輝海：〒160-0023東京都新宿区西新宿C6-7-1東京医科大学教育研究棟C12階眼科医局Reprintrequests：TeruumiMinezaki,DepartmentofOphthalmology,TokyoMedicalUniversity,6-7-1Nishi-Shinjuku,Shinjuku-ku,Tokyo160-0023,JAPANC1700（132）図1初診時の顔面写真図2滑車下神経ブロック施行1時間後の顔面写真左側涙.部に一致して発赤と圧痛を伴う隆起がみられる．左側の開瞼不全がみられる．Cab図3局所麻酔10分後の眼底写真と光干渉断層血管撮影a：眼底に新たな異常所見はみられない．b：網膜血管は正常に描出されている．院眼科を紹介受診した．初診時所見：視力は右眼C1.0（1.2C×.0.50D），左眼C0.7（1.0C×.1.50D），眼圧は右眼C10mmHg，左眼15mmHgであった．左側涙.部に一致して発赤と圧痛を伴う隆起がみられた（図1）．その他，眼瞼，結膜，角膜および眼底に異常所見はみられなかった．既往歴：高血圧に対して降圧薬を内服，10年前に両眼白内障手術を施行，両眼緑内障に対してドルゾラミド塩酸塩・チモロールマレイン酸塩配合点眼を使用．経過：セフェム系抗菌薬であるセフジニルの内服とレボフロキサシン点眼液C1.5％を処方したが疼痛が増強したため，初診翌日に涙.穿刺を施行した．穿刺部へのオフロキサシン眼軟膏塗布と涙.洗浄を施行し，疼痛と腫脹は軽快した．初診からC1カ月後の受診時には発赤は消退していたため，左側涙道内視鏡検査を施行した．検査に先立ち，滑車下神経ブロックを施行した．内眼角腱頭側にC30ゲージ（G）針をC19Cmmの深さまで垂直に刺入し，逆血がないことを確認後にC2％リドカインをC1Cml投与した．眼球運動障害ならびに視力障害が出現していないことを確認後，上涙点から内視鏡を挿入し，涙.鼻涙管移行部の閉塞を穿破したあとに涙管チューブを挿入した．滑車下神経ブロックからC5分ほど経過した頃に患者から左眼の視力低下の訴えがあったため確認したところ，光覚が消失していた．また，直接対光反射の消失，開瞼不全，さらに全方向への眼球運動障害がみられた（図2）．眼底検査では明らかな動脈閉塞などの異常所見はみられず，光干渉断層血管撮影でも明らかな血管閉塞は認めなかった（図3）．治療前の前医の静的視野検査で両眼鼻側階段状視野欠損があったが（図4），滑車下神経ブab図4前医で施行された静的視野検査両眼の鼻側階段状視野欠損がみられた．Cab図5左眼動的視野検査a：滑車下神経ブロックC2時間後では水平半盲がみられる．Cb：前医の静的視野検査でみられた鼻側階段と同様の鼻側階段が動的視野検査でも確認される．ロック施行からC2時間の時点の左眼動的視野検査では水平半盲がみられ（図5a），左眼視力はC0.2（矯正不能）まで回復し，開瞼不全と眼球運動障害も改善傾向にあることが確認されたため帰宅となった．翌日の診察時には左眼視力は矯正C0.8まで改善し，開瞼不全と眼球運動障害はみられなかった．術後1カ月の左眼の矯正視力はC1.2で，動的視野検査では前医の静的視野検査で確認された鼻側階段の状態を呈するのみで，新たな視野障害は検出されなかった（図5b）．CII考按滑車下神経ブロックは涙道内視鏡による涙管チューブ挿入術や涙.鼻腔吻合術を行う際の疼痛抑制に有用な麻酔法である．滑車下神経ブロックの対象となる滑車下神経は三叉神経第C1枝の枝である鼻毛様体神経の終枝であり，涙.へ分布している滑車下神経はCT字型をしている内眼角腱の水平部と垂直部の交差部後方約C10Cmmを走行するとされる1）．ブロックの方法は内眼角腱の直上にある窪みを刺入部とし，26.30CG針を使用することが多いが，3/4インチ針を使用すると全長がC19Cmmとなるため，滑車下神経自体を損傷する可能性や，前篩骨孔に到達して前篩骨動脈を損傷する可能性がある2）．一方，滑車下神経ブロックによる合併症に関する報告は多くなく，筆者らが調べた限りでは，滑車下神経自体を損傷した報告はないようである．また，注射針刺入部近くに存在する内直筋に麻酔が作用して一過性に術後複視を自覚することはあるが1,2），不可逆性の合併症を生じた報告はないようである3.5）．本症例でみられた光覚消失，対光反射消失，開瞼不全，眼球運動障害は球後麻酔の際にみられる現象であり，麻酔効果である．眼窩は骨壁に囲まれた空間であるため，今回の症例にみられた一過性の障害は，滑車下神経ブロックによって投与されたリドカインが球後まで浸透したことが原因と考えられる．しかし，日常診療でしばしば行われる滑車下神経ブロックでこのような症状をきたすことは一般的ではない．今回の現象の誘因としては，患者が高齢者であり，また，術前のCCTでは涙.の拡張以外に明らかな眼窩組織の変化はみられなかったが，涙.炎の既往により眼窩軟部組織の変性が生じ薬液が浸透しやすくなっていた可能性のほか，投与の際に内眼角腱頭側から垂直方向に注射針を刺入したつもりが球後方向へ向いていた可能性，刺入位置が耳側にずれていた可能性，3/4インチ針を使用したためにリドカインが眼球後方まで容易に浸透してしまった可能性などが考えられた．その結果，刺入部に近い頭側の視神経に薬液が多く浸透したために，滑車下神経ブロックC2時間後の動的視野検査では頭側の視神経に薬効が残存し，下方の水平半盲がみられたと考えられる．このように，患者によっては滑車下神経ブロックにより球後麻酔と同じ麻酔効果が生じることがあると認識しておく必要があり，園田らが推奨するように2）合併症の軽減のためにC1/2インチ針を使用することが望ましいと考えられる．通常，涙道内視鏡施行後は施行眼に眼帯を装着し，数時間ではずすことが一般的である．2％リドカインの半減期は約2時間であり，眼帯をはずしたときに内直筋に麻酔効果が残存していたときには複視を自覚するため，麻酔の効果がなくなるまで眼帯装用時間を延長することはある．しかし，本症例のようにリドカインが球後にまで浸透して薬効が残存していた場合は，患者は眼帯をはずした際に著しい視力低下を自覚することになり，視力の回復にも時間を要する可能性がある．このようなトラブルを避けるためにも，術前に滑車下神経ブロックで視力低下が起こる可能性があることを説明し，内視鏡終了時に球後麻酔と同様の効果を生じていないか確認することが重要であると考えられた．文献1）宮久保純：麻酔：滑車下神経ブロック．眼科手術C22：C368-369,C20092）園田真，田松裕，島田和：涙道手術における麻酔．眼科グラフィックC3：425-430,C20143）Villar-QuilesCRN,CGarcia-MorenoCH,CMayoCDCetal：CInfratrochlearneuralgia：ACprospectiveCseriesCofCsevenCpatientsCtreatedCwithCinfratrochlearCnerveCblocks.CCepha-lalgiaC38：585-591,C20184）KimSH,ShinHJ：E.ectsofaninfratrochlearnerveblockonCreducingCtheCoculocardiacCre.exCduringCstrabismussurgery：arandomizedcontrolledtrial.GraefesArchClinExpOphthalmolC256：1777-1782,C20185）KacarCK,UzundereO,Sal.kFetal：E.ectsofaddingacombinedCinfraorbitalCandCinfratrochlearCnerveCblockCtoCgeneralCanaesthesiaCinCseptorhinoplasty.CJCPainCResC13：C2599-2607,C2020C＊＊＊

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