あたらしい眼科オンラインジャーナル » 漿液性網膜蜑摎｣

Vogt-小柳-原田病類似症状で発症したMTX-LPD の1 例

admin — Thu, 30 Mar 2023 15:21:33 +0000

《第55回日本眼炎症学会原著》あたらしい眼科40（3）：389.394，2023cVogt-小柳-原田病類似症状で発症したMTX-LPDの1例大久保麻希坂本万寿夫岩橋千春日下俊次近畿大学医学部眼科学教室CACaseofMTX-LPDwithOcularManifestationsSimilartoVogt-Koyanagi-HaradaDiseaseMakiOkubo,MasuoSakamoto,ChiharuIwahashiandShunjiKusakaCDepartmentofOphthalmology,KindaiUniversityFacultyofMedicineC目的：Vogt-小柳-原田病（以下，原田病）類似の眼病変で発症したメトトレキサート（MTX）関連リンパ増殖性疾患（MTX-LPD）の症例を報告する．症例：68歳，男性．両眼視力低下と眼瞼腫脹を自覚し眼科受診，初診時視力は右眼（0.15），左眼（0.2），両眼結膜浮腫，前房内炎症，脈絡膜肥厚，右眼漿液性網膜.離を認めた．同時期より間欠性の発熱や頸部リンパ節腫脹などがみられたこと，血清CsIL-2R36,478CU/ml，前房水CIL-10/IL-6＞1より，リンパ腫病変を疑い頸部リンパ節生検を施行した．びまん性大細胞型CB細胞性リンパ腫であり，また，3年前に発症した関節リウマチに対してC3カ月前よりCMTXの内服が開始されていたことより，MTX-LPDと診断した．MTX休薬を行うも全身症状が悪化したため，初診C2週間後よりCR-CHOP療法を施行，治療開始C4週間後には両眼とも視力（0.9）となり，眼炎症所見は速やかに改善した．しかし，4カ月後に中枢神経病変を認め，R-MPV療法を施行するも中枢神経病変増悪のため発症C7カ月後に死亡した．経過中，眼所見の再発はみられなかった．結論：MTX-LPDに原田病類似の眼所見を伴う可能性がある．CPurpose：Toreportapatientwithmethotrexate（MTX）-associatedlymphoproliferativedisorders（MTX-LPD）CwhoCpresentedCwithCocularCmanifestationsCsimilarCtoVogt-Koyanagi-Harada（VKH）disease.CCasereport：A68-year-oldmanpresentedwiththeprimarycomplaintofbilateralblurredvisionandswellingoftheeyelids.Anophthalmicexaminationshowedconjunctivaledemaandchoroidalthickeninginbotheyes,aswellasaserousreti-naldetachmentintherighteye,whichmatchedthesymptomsofVKH.Intermittentfeverandcervicallymphade-nopathy,CsymptomsCofCsystemicCinvolvement,CwereCobserved,CandCaCcervicalClymphCnodesCbiopsyCrevealedCdi.useClargeB-celllymphoma.HewasdiagnosedwithMTX-LPDbasedonhishistoryoforalMTXuse.MTXdiscontinu-ationwasine.ective,soR-CHOPtherapywasadministered.Fourweeksaftertreatmentinitiation,theocularmani-festationsimprovedrapidlyandtheconcentrationofinterleukin-10intheanteriorchamberwasnormalized.How-ever,CtheCpatientCdiedC7CmonthsCafterCtreatmentCdueCtoCtheCexacerbationCofCaCcentralCnervousCsystemClesion.CConclusion：MTX-LPDmaybeaccompaniedbyVKH-likeocularmanifestations.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）C40（3）：389.394,C2023〕Keywords：MTX-LPD，関節リウマチ，漿液性網膜.離，脈絡膜肥厚，眼内リンパ腫．methotrexate-associatedlymphoproliferativedisorders,rheumatoidarthritis,serousretinaldetachment,choroidalthickening,intraocularClymphoma.Cはじめにメトトレキサート（methotrexate：MTX）は葉酸代謝拮抗作用を有し抗腫瘍薬として悪性リンパ腫や急性白血病などに用いられる薬剤である．一方でCMTXは低用量で免疫抑制薬として自己免疫疾患にしばしば用いられており，とくに関節リウマチ（rheumatoidarthritis：RA）に対し，日本では2000年頃より治療の第一選択薬として使用されている．1991年，Ellemanら1）によりCMTX投与中のリンパ腫発症が報告され，同様な症例の報告数増加に伴いメトトレキサート関連リンパ増殖性疾患（methotrexate-associatedClymphop-〔別刷請求先〕大久保麻希：〒589-8511大阪府大阪狭山市大野東C377-2近畿大学医学部眼科学教室Reprintrequests：MakiOkubo,DepartmentofOphthalmology,KindaiUniversityFacultyofMedicine,377-2Ohno-higashi,Osakasayama,Osaka589-8511,JAPANC図1治療前後の前眼部写真および頭部単純MRI画像（T2W画像）a：初診時右眼前眼部写真．耳側を中心に著明な結膜浮腫を認める．b：治療開始C4週間後の右眼前眼部写真．結膜浮腫は改善している．c：治療前の頭部CMRI．両眼眼球周囲，眼窩に軟部影（.），右眼の漿液性網膜.離を認める（▲）．d：治療開始C5カ月後の頭部MRI．眼球周囲，眼窩の軟部影は消失している．roliferativedisorders：MTX-LPD）として疾患概念が確立された．2008年の世界保健機関（WorldCHealthCOrganiza-tion：WHO）によるリンパ系腫瘍の組織分類第C4版では「他の医原性免疫不全症関連増殖性疾患」の一つに分類されている2）．MTX-LPDの多くはCRA患者であり，原因は明らかではないものの欧米よりわが国からの報告が多い．病理組織像はびまん性大細胞型CB細胞性リンパ腫（di.useClargeCB-celllymphoma：DLBCL）がC35.60％，Hodgkinリンパ腫がC12.25％とされる3）．60％の症例で節外病変を生じ，肺，骨髄，消化管・皮膚の順に多く4），近年は中枢神経系（centralner-voussystem：CNS）病変の報告が散見される5）．一方，筆者らの知る限りでは眼科領域におけるCMTX-LPDは眼窩6）および眼内7）に発症した症例がC1例ずつであり，いずれも全身所見を伴わず眼単独病変である．今回，Vogt-小柳-原田病（以下，原田病）類似病変で眼症状を発症し，同時に間欠性の発熱や体重減少などリンパ腫に伴う全身症状も出現したMTX-LPDの症例を経験したので報告する．CI症例68歳，男性．3年前にCRAと診断され，プレドニゾロン2.5Cmg/日とサラゾスルファピリジンC1Cg/日で加療されていたが，RAのコントロール不良のため1年前のC12月よりCMTX8Cmg/週を追加されていた．翌年C3月より両眼の視力低下と眼瞼腫脹を自覚，近医眼科で右眼漿液性網膜.離（serousCretinaldetachment：SRD）と両眼脈絡膜肥厚を認めたため，原田病疑いでC4月に近畿大学病院眼科を紹介受診となった．初診時矯正視力は右眼（0.15），左眼（0.2），眼圧は右眼C9CmmHg，左眼C7CmmHgであった．細隙灯顕微鏡検査で，両眼の結膜浮腫，前房内炎症C1＋，角膜後面沈着物を認めた（図1a）．眼底検査で右眼のCSRDを認め，光干渉断層計（opticalCcoherencetomography：OCT）で両眼の脈絡e図2初診時眼底写真および治療前後のOCT所見a,b：初診時広角眼底写真（Ca：右眼，b：左眼）．硝子体混濁や網膜下腫瘤性病変は認めない．c,d：初診時黄斑部水平断のCOCT（Cc：右眼，Cd：左眼）．両眼の脈絡膜肥厚と右眼の漿液性網膜.離を認める．Ce,f：治療開始C4週間後の黄斑部水平断のCOCT（Ce：右眼，f：左眼）．両眼の脈絡膜肥厚と右眼の漿液性網膜.離が改善している．膜肥厚がみられた（図2a～d）．網膜下の腫瘤性病変や硝子体混濁はみられなかった．急性期原田病にみられる頭痛，頭髪の違和感，耳鳴り，難聴はみられなかったが，全身症状としてC3月頃より間欠性の発熱，体重減少，4月以降には頸部リンパ節腫脹とそれに伴う食事摂取困難を伴っていた．血液検査で白血球数C5,950/μl，血色素量C12.2g/dl，血小板数137,000/μl，CRP6.941Cmg/dl，乳酸脱水素酵素（LDH）989U/l，可溶性インターロイキン-2受容体（sIL-2R）36,478CU/ml，フェリチンC1,550Cng/dl，EBV-DNA定量C3.18ClogIU/mlであった．全身状態不良のため，蛍光造影検査や眼病巣の生検は困難であったが，前房内のCIL-10，およびCIL-6の測定を行ったところ，IL-10：440Cpg/ml，IL-6：386Cpg/mlであり，眼内リンパ腫を疑う結果であった．血液内科の診察では悪性リンパ腫のCB症状である間欠性の発熱や体重減少がみられたこと，sIL-2RおよびCLDHの異常高値などの所見より悪性リンパ腫が疑われた．頸部および胸腹部CCTで多発する頸部リンパ節腫大（図3a），頭部CMRIでは眼窩周囲に軟部影を認めたがCCNS病変はみられなかった（図1c）．頸部リンパ節生検を施行し，大型のリンパ球様の腫瘍細胞のびまん性増殖を認めた．免疫染色で，Bリンパ球表面抗原（CD20）陽性，多数のCKi-67陽性細胞を認めたことから，組織型はびまん性大細胞型（DLBCL）と判断された（図3c,d）．MTX投与の既往や病理検査結果からCMTX-LPDと診断された．初診時よりCMTXを休薬していたものの，全身状態図3頸部リンパ節の病理組織検査およびCNS病変a：初診時頸部CCT．リンパ節腫大を複数認める（.）．b：治療C7カ月後の頭部CMRI．左前頭部の病変（〇）による脳室圧迫がみられる．c：頸部リンパ節生検．HE染色（×200）．大型のリンパ球様腫瘍細胞のびまん性増殖を認める．d：頸部リンパ節生検．CD20染色（×200）．CD20陽性細胞を多数認める．の悪化とCsIL-2RがC43,023CU/mlまで上昇したため，初診日よりC2週間後から全身化学療法としてCR-CHOP（リツキシマブ，シクロホスファミド，ドキソルビシン，ビンクリスチン，プレドニゾロン）療法を開始した．治療開始C4週間後に視力は右眼（0.9），左眼（0.9）まで改善し，結膜浮腫は消失し（図1b），OCTで両眼の脈絡膜肥厚や右眼のCSRDの改善がみられた（図2e,f）．R-CHOP療法をC4クール施行し，治療開始C3カ月後には全身のリンパ節腫脹は縮小，sIL-2Rも579CU/mlまで低下した．しかし，4カ月後のCMRIでCCNS病変が出現しCR-MPV（リツキシマブ，メトトレキサート，オンコビン，プロカルバジン）療法を開始した．5カ月後診察時は両眼（1.0），眼窩軟部影の再燃，SRDおよび脈絡膜肥厚は認めず（図1d），前房水CIL-10：20Cpg/mlと眼病変再燃はみられなかった．しかし，治療開始C6カ月以降にCCNS病変の拡大により脳室圧迫が進行（図3b），CNS病変に対する放射線治療が追加されるも意識障害の出現と全身状態の急激な悪化のため治療開始C7カ月後に死亡した．CII考察本症例はCRAに対するCMTX導入C3カ月後に全身病変とともに原田病類似の眼病変が同時期に出現した患者であった．本症例では初診時の全身状態が不良のため硝子体生検や結膜生検が施行できず細胞診による眼疾患の診断は不可能であったが，前房水CIL-10/IL-6比がC1を超えていたこと，化学療法により早期に眼内病変および結膜病変も改善したこと，前房水中のCIL-10濃度が正常化したことから眼症状もCMTX-LPDに伴うものと考えられた．また，過去のCMTX-LPDに伴う眼病変では全身病変と合併した報告はなく，本症例は，MTX-LPDの全身病変と眼病変を同時期に発症したまれな一例と考えられる．MTX-LPDの発症年齢中央値はC65.70歳，RAの罹病期間中央値はC10年以上，MTXの服用期間中央値はC5.10年とされているが，本症例のようにCMTX内服開始後数カ月で発症することもあり8），MTX服用期間にかかわらずCRAに対しCMTX服用中の患者では常にCMTX-LPDの発症リスクを考え，疑わしい場合には本症例のようにリンパ節生検を行い確定診断することが重要である．本症例の眼病変は脈絡膜肥厚とCSRDを伴っており原田病が鑑別疾患としてあげられる．全身状態として発熱や倦怠感があったものの，原田病に特徴的な頭痛，難聴，皮膚症状はみられず，化学療法中もプレドニゾロンの増量なく眼病変は改善しており，症状や経過から原田病とは一致しないと考えられた．プレドニゾロンの投与歴やCOCT所見からは中心性漿液性網脈絡膜症（centralserouschorioretinopathy：CSC）の可能性も考えられるが，結膜浮腫や前房内炎症の眼随伴所見が一致せず，化学療法で脈絡膜肥厚も含め眼病変が改善していることからCCSCも否定的と考えられた．眼科領域におけるCMTX-LPDの報告は少ないが，本症例は頸部リンパ節の生検の結果，DLBCLであったことから，DLBCLが約C95％を占める眼内リンパ腫（intraocularClym-phoma：IOL）と類似した病態であることが予想される．IOLでみられる所見は硝子体混濁（91％）や網膜下の腫瘤性病変（57％）が多く，虹彩炎（31％），角膜後面沈着物（25％），網膜血管炎（10％）など多彩であるが9），原田病に類似したCSRDや脈絡膜肥厚を伴う症例はCFukutsuらの報告を含む数例のみである10）．Soneら7）は硝子体混濁が主体とするMTX-LPDの眼内病変に対して硝子体手術とCMTX休薬で軽快した症例を報告しており，MTX-LPDにおいてもさまざまな眼所見や経過を呈する可能性がある．IOLでみられるSRDや脈絡膜肥厚のメカニズムは明らかではないが，Chanら11）はCIOL眼の脈絡膜生検の結果として網膜と網膜下に悪性リンパ腫細胞，脈絡膜にはCT細胞が存在すること，このT細胞は腫瘍細胞に対する免疫反応を反映し，T細胞の増加が脈絡膜間質の面積の増加に寄与していると考えられることを報告している．一方，リンパ腫細胞の脈絡膜浸潤の可能性も否定されておらず，Fukutsuら10）はCIOLにおいても腫瘍細胞による脈絡膜肥厚と循環障害がCSRD出現に関与していると推測している．以上のことから本症例においても脈絡膜における炎症性細胞もしくはリンパ腫細胞の急激な浸潤による脈絡膜肥厚と脈絡膜循環障害によりCSRDが生じた可能性が考えられる．MTX-LPDの機序は不明な点も多いが，RAなどの自己免疫疾患による慢性炎症やCMTXの投与によるリンパ増殖抑制機能低下がCLPD発症に関与すると考えられている．また，EBVの関与も指摘されており，MTX投与による免疫抑制がCEBVを再活性化することでリンパ増殖をきたすとされ，MTX-LPD患者のC60％がCEBV陽性である12）．MTX-LPDを疑った場合は，MTXを休薬することで約C2/3の患者で病変は自然退縮するが，自然退縮が得られなかった症例では化学療法が行われる．徳平ら13）はCDLBCL群では非退縮率が高い傾向にあり，またCMTX-LPD発症時のCCRP，LDH，sIL-2Rが高い群（平均値CCRP5.6Cmg/dl，LDH403.5CIU/l，CsIL-2R3,100CU/ml）では非退縮例が多いと報告している．本症例ではCMTXを休薬するも全身状態悪化とCsIL-2Rのさらなる上昇がみられたため化学療法を行った．化学療法により眼内病変や結膜病変はC1カ月以内に消失し視力の改善も得られたが，4カ月後にCCNS病変が出現し，7カ月後にCCNS病変増悪のため死亡した．EBV陽性であったことからMTX-LPDの発症リスクを有し，また組織型のCDLBCLと初診時のCCRP，LDH，sIL-2Rの値が大幅に非退縮群の平均値を上回っていたことから予後不良群であったと考えられる．IOLではC16％の症例で眼病変の診断時にCCNS病変の既往があり，眼病変の診断時にはCCNS病変を伴わない症例においても，経過中にCCNS病変を発症する症例も多く，眼病変とCCNS病変は前後して発症することが多い9）．同様に眼病変を伴うCMTX-LPDではCCNS病変を後に発症する可能性があるため，経過観察中CCNS病変の出現に注意する必要があると考えられる．今回筆者らは，MTX服用中に原田病類似の眼病変および全身のリンパ腫病変を生じたC1例を経験した．MTXを休薬するも改善なく，化学療法で眼病変は改善したものの半年後に発症したCCNS病変により不幸な転帰をたどった．MTX-LPDでは原田病類似の眼病変を合併する可能性があり，MTX服用中のCRA患者で原田病に似た病変を呈する患者では，MTX-LPDを鑑別疾患にあげる必要があると考えられた．利益相反：日下俊次［F］参天製薬千寿製薬文献1）EllmanCMH,CHurwitzCH,CThomasCCCetal：LymphomaCdevelopingCinCaCpatientCwithCrheumatoidCarthritisCtakingClowCdoseCweeklyCmethotrexate.CJCRheumatolC18：1741-1743,C19912）SwerdlowCSH,CCampoCE,CHarrisCNLCetal（eds）：WHOCclassi.cationCofCtumoursCofChaematopoieticCandClymphoidCtissues.WHOclassi.cationoftumours,4thedition,volume2,IRAC,2008C3）SwerdlowCSH,CCampoCE,CHarrisCNLCetal（eds）：WHOCclassi.cationCofCtumoursCofChaematopoieticCandClymphoidCtissues.WHOclassi.cationoftumours,revised4thedition,Volume2,IRAC,20174）TokuhiraM,SaitoS,OkuyamaAetal：Clinicopathologicinvestigationofmethotrexate-inducedlymphoproliferativedisorders,CwithCaCfocusConCregression.CLeukCLymphomaC59：1143-1152,C20185）UnedaCA,CHirashitaCK,CKandaCTCetal：PrimaryCcentralCnervousCsystemCmethotrexate-associatedClymphoprolifera-tivedisorderinapatientwithrheumatoidarthritis：casereportandReviewofLiterature.NMCCaseRepJC7：121-127,C20206）KobayashiCY,CKimuraCK,CFujitsuCYCetal：Methotrexate-associatedorbitallymphoproliferativedisorderinapatientwithCrheumatoidarthritis：aCcaseCreport.CJpnCJCOphthal-molC60：212-218,C20167）SoneK,UsuiY,FujiiKetal：Primaryintraocularmetho-trexate-relatedClymphoproliferativeCdisorderCinCaCpatientCwithCrheumatoidCarthritisCundergoingClong-termCmetho-trexateCtherapy.COculCImmunolCIn.ammC29：456-459,C2021C8）BurgCMR,CSchneiderSW：EarlyConsetCofCmethotrexate-associatedClymphoproliferativeCdisorderCmimickingCHodg-kin’slymphoma.HautarztC73：71-74,C20229）KimuraCK,CUsuiCY,CGotoCHCetal：ClinicalCfeaturesCandCdiagnosticCsigni.canceCofCtheCintraocularC.uidCofC217CpatientsCwithCintraocularClymphoma.CJpnCJCOphthalmolC56：383-389,C201210）FukutsuCK,CNambaCK,CIwataCDCetal：Pseudo-in.am-matoryCmanifestationsCofCchoroidalClymphomaCresemblingCVogt-Koyanagi-Haradadisease：caseCreportCbasedConCmultimodalimaging.BMCOphthalmolC20：94,C202011）ChanCC：MolecularCpathologyCofCprimaryCintraocularClymphoma.CTransCAmCOphthalmolCSocC101：275-292,C200312）IchikawaCA,CArakawaCF,CKiyasuCJCetal：Methotrexate/CiatrogenicClymphoproliferativeCdisordersCinCrheumatoidarthritis：histology,CEpstein-BarrCvirus,CandCclonalityCareCimportantCpredictorsCofCdiseaseCprogressionCandCregres-sion.EurJHaematolC91：20-28,C201313）徳平道英，木崎昌弘：臨床的視点から理解するメトトレキサート関連リンパ増殖性疾患．臨床血液C60：932-943,C2019C＊＊＊

漿液性網膜剝離を初発症状とした急性リンパ性白血病の1 例

admin — Tue, 30 Mar 2021 15:22:48 +0000

《原著》あたらしい眼科38（3）：346.351，2021c漿液性網膜.離を初発症状とした急性リンパ性白血病の1例平島昂太石川桂二郎中尾新太郎園田康平九州大学大学院医学研究院眼科学分野CACaseofAcuteLymphoblasticLeukemiawithSerousRetinalDetachmentasaPrimarySymptomKotaHirashima,KeijiroIshikawa,ShintaroNakaoandKoheiSonodaCDepartmentofOphthalmology,GraduateSchoolofMedicalScience,KyushuUniversityC背景：漿液性網膜.離を初発症状とした急性リンパ性白血病のC1例を報告する．症例：59歳，女性．右眼視力低下，発熱，頭痛が出現し，近医眼科を受診した．初診時，右眼矯正視力C0.3，左眼矯正視力C1.0で，両漿液性網膜.離，脈絡膜肥厚（右眼C662Cμm，左眼C562Cμm），フルオレセイン蛍光眼底造影検査で黄斑部の蛍光漏出・蛍光貯留，インドシアニン蛍光眼底造影で同部位に一致したCdarkspotと点状の過蛍光を認め，Vogt-小柳-原田病が疑われた．血液検査で白血球異常高値，血小板減少を認め，血液疾患が疑われ，九州大学病院血液腫瘍内科へ紹介となった．精査の結果，急性リンパ性白血病と診断され，血液アフェレーシス，メトトレキサートとステロイドの髄液腔内注射，全身化学療法を施行された．治療開始後，白血球数は正常化した．それに伴い両眼の漿液性網膜.離は消退し，脈絡膜厚は右眼285Cμm，左眼C328Cμmまで改善し，両眼矯正視力はC1.2まで改善した．結論：白血病の眼合併症としてはCRoth斑，綿花状白斑，網膜出血などが知られているが，漿液性網膜.離による視力障害を初発症状とする白血病の報告は少ない．両眼性の脈絡膜肥厚を伴う漿液性網膜.離を認めた際は，白血病に伴う眼合併症の可能性がある．CPurpose：ToCreportCaCcaseCofCacuteClymphoblasticleukemia（ALL）withCbilateralCserousCretinalCdetachment（SRD）astheinitialsign.Casereport：A59-year-oldfemalepresentedwithdecreasedvisualacuity（VA）inherrighteye.Uponexamination,thebest-correctedVA（BCVA）inherrighteyeandlefteyewas0.3and1.0,respec-tively,CandCfundusCexaminationCrevealedCbilateralCSRD.CBasedConC.uoresceinCangiography,CindocyanineCgreenC.uoresceinangiography,andopticalcoherencetomography.ndings,Vogt-Koyanagi-Haradadiseasewassuspected.CBloodexaminationshowedelevatedwhitebloodcellsandthrombocytopenia.Basedonthehematology.ndings,shewasdiagnosedwithPhiladelphiachromosome-positiveALLandunderwenthaemapheresis,intraspinalinjectionofmethotrexateCandCsteroid,CandCsystemicCchemotherapy.CPostCtreatment,CherCwhiteCbloodCcellCcountCnormalized,CBCVACimprovedCtoC1.2CinCbothCeyes,CandCthereCwasCcompleteCresolutionCofCtheCbilateralCSRD.CConclusions：TheappearanceofSRDshouldraisesuspicionforleukemia.Promptrecognitionofthisdiseaseisimportantforinduc-tionofsystemictreatmentandvisualfunctionrestoration.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）38（3）：346.351,C2021〕Keywords：急性リンパ性白血病，漿液性網膜.離，Vogt-小柳-原田病．acutelymphoblasticleukemia,serousretinaldetachment,Vogt-Koyanagi-Haradadisease.Cはじめに液性網膜.離を眼部の初発症状とした急性リンパ性白血病白血病の代表的な眼所見にはCRoth斑，綿花状白斑，網膜（acuteClymphoblasticleukemia：ALL）のC1例を経験したの出血などが知られている1）．視力障害が白血病の眼部の初発で報告する．症状であったわが国での報告は少なく，筆者らが探す限り吉CI症例田らと井上らによる報告のC2例のみであった2,3）．また，白血病に漿液性網膜.離を合併した報告も少ない3）．今回，漿患者：59歳，女性．〔別刷請求先〕平島昂太：〒812-8582福岡市東区馬出C3-1-1九州大学大学院医学研究院眼科学分野Reprintrequests：KotaHirashima,M.D.,DepartmentofOphthalmology,GraduateSchoolofMedicalScience,KyushuUniversity,3-1-1Maidashi,Higashi-ku,Fukuoka812-8582,JAPANC346（108）主訴：右眼視力低下．既往歴：特記事項なし．現病歴：2018年C7月に右眼視力低下，発熱，頭痛を自覚し，近医眼科を受診した．視力は右眼C0.3（矯正不能），左眼1.0（矯正不能），眼圧は右眼C15CmmHg，左眼C11CmmHg，右漿液性網膜.離，脈絡膜肥厚，フルオレセイン蛍光造影検査（.uoresceinangiography：FA）で蛍光漏出を認め，Vogt-小柳-原田病（Vogt-Koyanagi-Haradadisease：VKH）が疑われた．血液検査で白血球異常高値，血小板減少を認め，近医初診後C4日目に精査加療目的に九州大学病院血液腫瘍内科へ紹介となった．精査の結果，ALLと診断された．6日目に眼科的精査目的に九州大学病院眼科へ紹介受診となった．初診時眼所見と経過：視力は右眼C0.2（矯正不能），左眼0.8（矯正不能），眼圧は右眼C13CmmHg，左眼C12CmmHg，平均中心フリッカー値は右眼C19CHz，左眼C19CHzであった．両眼球結膜，角膜，前房，虹彩，水晶体，前部硝子体に明らかな異常を認めなかった．右眼は視神経乳頭の辺縁不整，黄斑部の漿液性網膜.離，黄斑外上方の脱色素斑を認めた（図1a）．左眼は視神経乳頭の辺縁不整，黄斑部の漿液性網膜.離，網膜出血を認めた（図1b）．波長掃引光源光干渉断層計（swept-sourceCopticalCcoher-encetomography：SS-OCT）では両眼の漿液性網膜.離，網膜色素上皮の不整，脈絡膜の肥厚を認め，また，脈絡膜に点状の高輝度領域が多発していた（図1c,1d）．右眼の脱色素斑はCOCTにおいて，網膜色素上皮の軽度隆起を伴った（図1e）．眼底自発蛍光では右眼の脱色素斑と同部位に高輝度領域，黄斑周囲に点状に散在する高輝度領域を認めた（図2）．FAでは造影初期より右眼に脱色素斑に一致した過蛍光，後期では両眼に黄斑部の蛍光貯留を認めた（図3）．インドシアニングリーン蛍光造影検査（indocyanineCgreenCangiogra-phy：IA）では，造影初期より両眼後極内にCdarkspotが散在し，後期では同部位に点状の過蛍光を認めた（図4）．血液検査では，白血球C222,600/μl，芽球C96.4％，赤血球C331万/μl，ヘモグロビンC10.1Cg/dl，血小板C6.2万/μlと，白血球異常高値，貧血，血小板減少を認めた．血中クレアチニンC0.68mg/dlと，腎機能異常は認めなかった．髄液検査では髄液の細胞数上昇はなく，蛋白質も正常範囲内であった．骨髄フローサイトメトリーでは，CD10（＋），CD19（＋），CD20（＋），HLADR（＋），MPO（C.），TdT（＋），CD79a（＋）と，リンパ性白血病のマーカーが陽性であった．染色体はCt（9；22）（q34；q11.2）で，フィラデルフィア染色体陽性であった．頸部.骨盤部CCTでは明らかな異常を認めなかった．以上からCALLと診断した．血液腫瘍内科で血液アフェレーシス，メトトレキサートC15CmgとデキサメタゾンC3.3Cmgの髄注をC14日間，プレドニンC100Cmgの点滴静注をC14日間行った．分子標的薬としてチロシンキナーゼ阻害薬のダサチニブの内服を開始したが，ダサチニブが原因と疑われる慢性硬膜下血腫を発症し，脳血管外科で手術を施行したため，ダサチニブの内服は中止し，BCR-ABL転座を標的としてチロシンキナーゼ阻害薬としてイマチニブの内服を開始した．治療開始後，漿液性網膜.離は徐々に改善し，両視力は矯正視力C1.2まで改善した．脈絡膜肥厚に関しては右眼の中心窩下脈絡膜厚がC662Cμmから治療後C14日目でC285Cμmまで改善し，左眼の中心窩下脈絡膜厚がC562Cμmから治療後C14日目C328Cμmまで改善した（図5）．その後，初発からC2年後の受診時には，漿液性網膜.離や脈絡膜肥厚の再発を認めずに経過している（最終受診時の右眼矯正視力C1.2，左眼矯正視力C1.2，右眼中心窩下脈絡膜肥厚C306Cμm，左眼中心窩下脈絡膜肥厚C340Cμm）．CII考按本症例では，視力低下を初発症状として漿液性網膜.離，脈絡膜肥厚を認め，VKHを疑われたが，各種検査でCALLと診断された．化学療法後，速やかに眼症状は改善した．ALLに関連する漿液性網膜.離の病態として，白血病剖検眼のC29.65％に白血病細胞の脈絡膜浸潤を認め，網膜色素上皮細胞は萎縮，肥厚，過形成を呈し，続発性に.胞状黄斑浮腫や漿液性網膜.離をきたすとされている4,5）．したがって，本症例の漿液性網膜.離は白血病細胞の脈絡膜浸潤に伴うものであることが考えられた．また，白血病患者ではレーザースペックルフローグラフィーによる解析で脈絡膜血流速度の低下と脈絡膜肥厚を認めるという報告がある6）．本症例は，脈絡膜血管内壁への白血病細胞の接着や血管外への白血病細胞浸潤に伴う脈絡膜血管の圧迫により，脈絡膜血流が障害されたことによる網膜色素上皮障害と，血流うっ滞による脈絡膜間質組織への滲出液の増加が，漿液性網膜.離と脈絡膜肥厚の病態として考えられた．さらに，白血病細胞の脈絡膜浸潤も脈絡膜肥厚の一因と推察された7）．右眼黄斑外上方の脱色素班部位に一致したことは，OCTでの網膜色素上皮の軽度隆起とCFAでの過蛍光を認めたことから，網膜色素上皮の障害を反映しているものと考えられた．これらのことを踏まえると，脈絡膜肥厚は白血病の脈絡膜浸潤や脈絡膜循環障害を反映しており，IAで同部位に一致してCdarkspotの所見を呈していると考えられた．また，OCTでの網膜色素上皮の不整は網膜色素上皮の障害を反映していると推察され，血液網膜バリアの破綻も漿液性網膜.離発症のさらなる病態として考えられた．本症例は初診時にCVKHを疑われた．VKHの病態はメラノサイトに対する自己抗体の脈絡膜浸潤と脈絡膜循環障害であり，漿液性網膜.離，脈絡膜肥厚，IAでの早期のCdarkspotと後期の過蛍光所見を認める点において本症例と類似図1初診時の眼底写真（a,b）および波長掃引光源OCT（SS.OCT）像（c,d,e）a：右眼眼底．視神経乳頭の辺縁はやや不整で，黄斑部漿液性網膜.離，黄斑外上方に脱色素班（C.）を認める．Cb：左眼眼底．視神経乳頭の辺縁はやや不整で，黄斑部漿液性網膜.離，視神経乳頭耳下側に網膜出血を認める．Cc,d：漿液性網膜.離，網膜色素上皮の不整，脈絡膜の肥厚，脈絡膜に多発する点状の高輝度領域を認める．Ce：右眼底．黄斑外上方の脱色素班部位は網膜色素上皮の軽度隆起を伴う．図2初診時の眼底自発蛍光写真右眼（Ca）の脱色素斑と同部位に高輝度領域（C.），両眼（Ca,b）の黄斑周囲に点状に散在する高輝度領域を認める．図3初診時のフルオレセイン蛍光眼底造影検査a：初期（右眼，30秒）．脱色素斑に一致した過蛍光（C.）を認める．Cb：後期（右眼，18分C54秒）．黄斑部の蛍光貯留（C→）を認める．している．しかし，VKHでは，眼内炎症や，フィブリンと考えられる隔壁を伴う漿液性網膜.離を認める点で臨床像が異なる．また，VKHでは皮膚，神経，感冒様症状を認めることが多く，髄液検査では単球優位の細胞増多を認め，血液検査で特異的な所見がないことが本症例と異なる．また，本症例は眼底所見，FA所見，OCT所見より中心性紫液性脈絡網膜症（centralCsereouschorioretinopathy：CSC）との鑑別も重要である．本症例とCCSCでは，OCTでの漿液性網膜.離，脈絡膜肥厚，FAでの点状過蛍光と後期の蛍光貯留の所見が一致する．一方，本症例はCIA早期から徐々に明瞭化する後極内のCdarkspotを認めるが，CSCではCIA中期に拡張した脈絡膜血管，後期に異常組織染を認める点が鑑別に重要である．また，白血球増多に伴う過粘稠症候群も鑑別に考慮すべきであるが，過粘稠症候群はマクログロブリン血症と多発性骨髄腫に代表されるCM蛋白増多が病因のことが多く，過粘稠症候群でみられる静脈ソーセージ様怒張，乳頭浮腫，網膜多発出血などの典型的な所見を本症例では伴わず，過粘稠症候群による循環障害としては非典型的図4初診時のインドシアニングリーン蛍光眼底造影検査a：初期（右眼，30秒）．後極内にCdarkspotが散在している．Cb：後期（右眼，18分C54秒）．後極内に点状の過蛍光（C.）を認める．治療前治療後6日目治療後14日目右眼視力（0.2）（1.2）中心窩下脈絡膜厚662μm480μm285μm左眼視力図5治療開始後の経過治療後，両眼の漿液性網膜.離と中心窩下脈絡膜（C.）肥厚は改善を認めた．であると考えられた．後に大きく影響するため，早期診断が重要であると考えられ漿液性網膜.離を初発症状としたCALLの本症例は，白血る．病細胞の脈絡膜浸潤と脈絡膜循環障害が病因として考えら利益相反：利益相反公表基準に該当なしれ，視力低下の原因となる．また，脈絡膜悪性リンパ腫でも同様に漿液性網膜.離をまれにきたすことが報告されている7）．以上より，血液疾患では漿液性.離を初発症状とすることがあり2,3,7），全身化学療法が患者の視機能維持や生命予（0.8）（1.2）562μm475μm328μm文献1）毛塚剛司：白血病眼浸潤．あたらしい眼科29：19-24,C20122）YoshidaA,KawanoY,EtoTetal：Serousretinaldetach-mentCinCanCelderlyCpatientCwithCPhiladelphia-chromo-some-positiveCacuteClymphoblasticCleukemia.CAmCJCOph-thalmolC139：348-349,C20053）井上順治，設楽幸治，平塚義宗ほか：漿液性網膜.離を呈した急性リンパ性白血病のC1例．臨眼医報C98：141,C20044）KincaidCMC,CGreenCWR,CKelleyJS：OcularCandCorbitalCinvolvementCinCleukemia.CSurvCOphthalmolC27：211-232,C1983C5）LeonardyCNJ,CRupaniCM,CDentCGCetal：AnalysisCofC135CautopsyCeyesCforCocularCinvolvementCinCleukemia.CAmJOphthalmolC109：436-444,C19906）TakitaCA,CHashimotoCY,CSaitoCWCetal：ChangesCinCbloodC.owCvelocityCandCthicknessCofCtheCchoroidCinCaCpatientCwithCTCleukemicCretinopathy.CAmCJCOphthalmologyCCaseCReportsC12：68-72,C20187）FukutsuK,NambaK,IwataDetal：Pseudo-in.ammato-rymanifestationsofchoroidallymphomaresemblingVogt-Koyanagi-Haradadisease：caseCreportCbasedConCmulti-modalimaging.BMCOphthalmolC20：94,C2020＊＊＊

出産後に片眼性に漿液性網膜剝離を認めた全身性エリテマトーデスおよび抗リン脂質抗体症候群合併妊娠の1例

admin — Mon, 29 Apr 2019 15:26:49 +0000

《原著》あたらしい眼科36（4）：548.552，2019c出産後に片眼性に漿液性網膜.離を認めた全身性エリテマトーデスおよび抗リン脂質抗体症候群合併妊娠の1例高辻樹理＊1山田成明＊1八田裕貴子＊1藤永洋＊2炭谷崇義＊3舌野靖＊3＊1富山県立中央病院眼科＊2富山県立中央病院内科和漢・リウマチ科＊3富山県立中央病院産婦人科CACaseofUnilateralSerousRetinalDetachmentafterCesareanSectionwithSystemicLupusErythematosusandAntiphospholipidSyndromeJuriTakatsuji1）CNariakiYamada1）CYukikoHatta1）CHiroshiFujinaga2）CTakayoshiSumitani3）andYasushiShitano3），，，，1）DepartmentofOphthalmology,ToyamaPrefecturalCentralHospital,2）DepartmentofMedicine,DivisionofRheumatologyandEasternMedicine,ToyamaPrefecturalCentralHospital,3）DepartmentofObstetricsandGynecology,ToyamaPrefecturalCentralHospitalC全身性エリテマトーデス（systemicClupuserythematosus：SLE）に抗リン脂質抗体症候群（antiphospholipidCsyn-drome：APS）を合併した患者で，妊娠高血圧症候群を発症し，帝王切開後に片眼の視力障害を生じ，漿液性網膜.離を認めたC1例を報告する．症例はC29歳の女性で，妊娠C5週時にCSLE,APS合併妊娠と診断され，SLEに対してステロイド，APSに対してアスピリン，ヘパリンを投与された．妊娠C31週で重症妊娠高血圧症候群による胎児機能不全を認め，緊急帝王切開を施行．出産翌日，右眼の視力障害を訴え，眼科を受診．眼底検査で漿液性網膜.離を認めた．出産後，徐々に漿液性網膜.離は自然軽快した．本症例において，出産後に認めた漿液性網膜.離は重症妊娠高血圧症候群が直接の原因と思われるが，SLE，APSが関与していたのではないかと思われた．CWeCreportCaC29-year-oldCfemaleCpatientCwithCcomplicationsCofsystemicClupusCerythematosus（SLE）andantiphospholipidCsyndrome（APS）whodevelopedCpregnancy-inducedChypertension（PIH）andChadCunilateralCblurredvisionandserousretinaldetachmentafterundergoingcesareansection.HavingbeendiagnosedwithSLEandAPSather.fthweekofpregnancy,shewasgivensteroidfortheSLE,andaspirinandheparinfortheAPS.AtCweekC31CofCpregnancy,Cnon-reassuringCfetalCstatusCdueCtoCsevereCPIHCoccurredCandCcesareanCsectionCwasCcar-riedouturgently.Thedayafterthebirth,shecomplainedofblurredvisionandwasdiagnosedwithserousretinaldetachmentviafundusexamination.Shegraduallyrecoveredfromthedetachment.Inthiscase,whilethepostnatalserousretinaldetachmentseemstohavebeenprimarilycausedbyseverePIH,SLEandAPSalsoseemtobepart-lycausative.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）C36（4）：548.552,C2019〕Keywords：全身性エリテマトーデス（SLE），抗リン脂質抗体症候群（APS），妊娠高血圧症候群（PIH），漿液性網膜.離，ステロイド．systemiclupuserythematosus（SLE），antiphospholipidsyndrome（APS）C,pregnancy-inducedhypertension（PIH），serousretinaldetachment,corticosteroid.Cはじめに妊娠高血圧症候群の経過中に，まれに漿液性網膜.離を生じることがある．血小板減少やフィブリノーゲン低下などで微細な播種性血管内凝固症候群（disseminatedCintravascularcoagulation：DIC）が起き，脈絡膜循環障害を引き起こすことが原因と考えられている1）．また，全身性エリテマトーデス（systemicClupusCerythematosus：SLE）にはさまざまな眼疾患を生じることがあるが，比較的まれに漿液性網膜.離を合併することがある2）．今回筆者らは，SLEと抗リン脂質抗体症候群（antiphospholipidCsyndrome：APS）を合併した患者で，重症妊娠高血圧症候群による胎児機能不全を認め，緊急帝王切開を施行後に急激な視力低下を自覚し，片眼性の〔別刷請求先〕高辻樹理：〒930-0975富山県富山市西長江C2-2-78富山県立中央病院眼科Reprintrequests：JuriTakatsuji,DepartmentofOphthalmology,ToyamaPrefecturalCentralHospital,2-2-78Nishinagae,Toyama-city,Toyama930-0975,JAPANC548（126）漿液性網膜.離を認めた症例を経験したので報告する．CI症例患者：29歳，女性．主訴：右眼視力低下．既往歴：28歳時死産（妊娠C17週）．現病歴：201◯年C3月に妊婦検診で蛋白尿を指摘され，4月に死産となった．5月に顔面に紅斑が出現し，皮膚科にてステロイド外用薬を処方されたが改善せず，10月に当院皮膚科を受診．両頬部および耳介に蝶形紅斑様皮疹を認め，関節炎や微熱も伴っていた．抗核抗体C640倍を指摘され，当院和漢リウマチ科を紹介受診した．前医産婦人科で妊娠C5週と診断されていた．妊娠の継続を希望し，SLE，APS合併妊娠の診断で，入院のうえCSLEに対してプレドニゾロン図1初診時の右眼眼底写真およびOCT写真の十字はCOCTの切片を示している．30Cmg内服，APS合併妊娠に対してヘパリン投与，バイアスピリン内服加療を開始した．退院時には，ヘパリン自己注射を開始した．プレドニゾロンは，12月よりC20Cmg，2017年C1月よりC12Cmgと漸減となった．2017年C1月（妊娠C15週）より尿蛋白陽性となり，4月末（妊娠C31週）に血圧C135/79mmHg，尿蛋白C3＋となり，胎盤に多発梗塞巣が出現した．胎児機能不全，羊水過少を認めた．5月初め（妊娠C32週），血圧C145/84CmmHg，著明な下腿浮腫，体重増加，胎動減少を認めたことから全身麻酔下での緊急帝王切開が施行された．出産翌日，起床時に右眼視力低下を自覚し当院眼科（以下，当科）を受診した．初診時所見：瞳孔不同なし，対光反射正常，相対性求心性瞳孔反応欠損（relativeCa.erentCpupillarydefect：RAPD）陰性，眼球運動正常，眼球運動痛なし．視力はCVD＝0.02C左眼図2初診時の左眼眼底写真およびOCT写真の十字はCOCTの切片を示している．図3右眼のHFA上：出産後C7日目，下：出産後C78日目．（0.04C×sph.1.00D（cyl.1.00DAx180°），VS＝0.07（0.8C×sph.2.50D（cyl.1.00DAx180°）．前眼部に炎症所見なく，右眼後極部に円形の漿液性網膜.離を認めた．超音波CBモード，OCTでも右眼漿液性網膜.離が確認された（図1）．左眼眼底には網膜.離は認めなかった．血液検査では，Hb8.4Cg/dl（12.16），血小板数C5.1万/μl（15.40万）と低下あり，BUN21mg/dl（8.20），Cre0.95mg/dl（0.7.1.3），CeGFR58と軽度の腎機能障害を認めた．C357Cmg/dl（80.図4出産後18日目の右眼眼底写真網膜色素上皮萎縮を.で示した．140），C44Cmg/dl（11.34）と補体低値を認めた．抗CDNA抗体はC5.6CIU/ml（0.6.0）と上昇はなかった．経過：当科初診後，同日に和漢リウマチ科より五苓散が処方され，産婦人科よりアルブミン投与開始された．出産前，プレドニゾロンC10Cmg内服下でCSLEの活動性は落ちついていたが，産褥期のCSLE増悪を予防する目的に，出産翌日よりプレドニゾロンC20Cmgに増量された．出産後C2日目，右眼漿液性網膜.離はやや改善傾向を認めた．出産後C3日目，網膜.離はさらに改善．出産後C4日目，右眼矯正視力はC0.4となり，網膜.離は前日より改善していた．原田病などの鑑別のためCHLA遺伝子型測定を行ったが，HLA-DR4，HLA-DRB1はいずれも陰性であった．出産後C6日目，自覚症状の悪化なく漿液性網膜.離は改善傾向だった．血圧は150/100CmmHg台と低下なく，降圧薬内服が開始された．出産後C7日目，Humphrey静的視野検査で右眼に上方および下方の障害を認め，漿液性網膜.離の影響が疑われた（図3）中心フリッカ検査では，右眼C20.24CHz，左眼C28.32CHzと左右とも低下を認めた．出産後C8日目，頭部CCTを施行したが，明らかな異常は認められなかった．降圧薬内服開始後，血圧はC130/80CmmHg台に低下し，出産後C14日目に産婦人科退院となった．出産後C18日目，右眼矯正視力C0.9，左眼矯正視力C1.5，中心フリッカ値は右眼C23.27CHz，左眼32.40CHz，両眼眼底周辺部に三角形状の網膜色素上皮萎縮巣を認め（図4），OCTでは右眼漿液性網膜.離は完全に消失していたが黄斑部網膜外層の菲薄化を認めた．色素上皮萎縮は漿液性網膜.離を生じた後極部から離れており，連続性は認められなかった．6月下旬（出産後C48日目），右眼矯正視力C1.0に改善．後極部の漿液性網膜.離は消失していた．7月下旬（出産後C78日目），右眼矯正視力C1.2，Humphrey静的視野検査での視野障害は両眼とも消失し，OCTで漿液性網膜.離の再発も認められなかった（図5）．蛍光眼底造影検査を勧めたが，検査後一時的に授乳を中断しなければならないことを理由に検査を拒否された．その後通院を中断していたが，10月に和漢リウマチ科よりヒドロキシクロロキン内服投与開始され，11月当科再診．視力：VD＝0.1（1.5C×sph.3.50D（cyl.0.75DCAx165°），VS＝0.2（1.5C×sph.2.50D（cyl.1.00DAx5°），OCTで異常は認められなかった．現在，外来にて経過観察中である．CII考察妊娠高血圧症候群は，胎盤の形成障害や母体の血管内皮障害などの全身の血管性変化に起因するといわれている3）．妊娠高血圧症候群の経過中に，妊娠高血圧性網膜症を呈することがある．妊娠高血圧性網膜症には，網膜動脈狭細化や網膜出血，白斑を呈する高血圧性網膜症と，脈絡膜循環障害による網膜色素上皮障害が原因とされる漿液性網膜.離があげられる．発症時期は，妊娠中，出産後数日などさまざまであるが，妊娠末期，あるいは分娩後の高血圧を呈している時期の発症が多い4）．一般に出産後に自然寛解し，予後は良好である．妊娠高血圧症候群で漿液性網膜.離が起こる機序としては，血小板減少やフィブリノーゲン低下などで微細なCDICが起き，それが脈絡膜循環障害を引き起こし，脈絡膜に隣接する網膜色素上皮が障害され漿液性網膜.離が起こると考えられている1）．宇都らは，妊娠高血圧症C74例を検討し，74例中C32例（43.2％）に眼底病変を認め，そのうち高血圧性網膜症に分類されたのはC23例（72％），漿液性網膜.離を認めたのはC9例（28％）であったと報告している5）．また，眼底変化を認めたC32例のすべてが重症妊娠高血圧症候群であったとされており，妊娠高血圧症の重症度と眼底変化との関係を考えるうえで興味深い．また，SLEは女性に発症率が高く，妊娠高血圧症候群のハイリスクとされている．SLE合併妊娠における妊娠高血圧症候群の発生率は，23.3％との報告がある6）．また，SLE患者において，免疫的負荷がかかる妊娠時図5出産後78日目の右眼眼底写真およびOCTに妊娠高血圧症候群を発症した場合は，分娩後に自己免疫異常が増悪するリスクが高く，長期予後も不良である可能性が示唆されている7）．一方，妊娠や出産とは別に，比較的まれにCSLEの患者に漿液性網膜.離を生じることがある．多発性後極部網膜色素上皮症（multifocalposteriorCpigmentCepitheliopathy：MPPE）は，網膜色素上皮の障害により眼底後極部に多発性の漿液性網膜.離を生じる疾患である．MPPEがCSLEに合併する場合，発症機序としては，ループス腎炎に続発する高血圧や脈絡膜の血管炎により脈絡膜血管障害を起こし，網膜色素上皮の外血液網膜関門が破綻するとする考え8,9）と，腎障害や副腎皮質ホルモン，免疫複合物，抗網膜色素上皮抗体により網膜色素上皮自体に障害が起きるとする考え10,11）がある．SLEに合併したCMPPEについて，15例中C10例が両眼性で，10例に高血圧，9例に腎障害を合併していたという報告がある．13例でステロイドが投与されていたが，増量により改善した症例も認められた2）．また，抗リン脂質抗体は，SLE患者のC30％で陽性となり12），SLEに合併することはまれではない．APSの合併は，血管閉塞イベントの増加に関与し，自己抗体により形成された免疫複合体が血管壁を障害し，血小板凝集の亢進により血流低下を生じる．これらの変化は，種々の臓器，さまざまな太さの血管に生じるが，微小な血管に富む網膜や視神経では，より障害が強くなる．APSの眼症状としては，網膜中心（分枝）動脈閉塞症，網膜中心（分枝）静脈閉塞症，虚血性視神経症，球後視神経炎，SLE網膜症などがある．SLE網膜症は，APSを合併するとしばしば難治性となり，眼症状も重篤化する14,15）．今回の症例は，重症妊娠高血圧症候群を発症し，帝王切開を契機に漿液性網膜.離を発症した．出産前の血圧がC150.160/90.100CmmHgと高値だったが，出産約C1週間後には120/80CmmHg前後に低下し，同時期に片眼の漿液性網膜.離の改善を認めた．漿液性網膜.離の発症時，プレドニゾロンは漸減されており，出産の約C1カ月前から内服量はC10Cmgと低用量であった．SLEについては，低補体血症を認めるものの，低アルブミン血症がおもな原因と考えられ，抗CDNA抗体の上昇もなかったことから，出産前後でCSLEの増悪はないと考えられた．また，APSに対しては，出産前までヘパリン自己注射，アスピリン内服が継続されていた．これらのことから，今回の症例では，重症妊娠高血圧症候群が漿液性網膜.離のおもな原因になっていると推察されるが，SLE，APSの合併も発症に関与している可能性が考えられる．今回，蛍光眼底造影検査を施行できず，発症機転について詳細な検討はできなかったが，眼底周辺部に残った三角形状の網膜色素上皮の萎縮から，脈絡膜循環障害が起きていたことがうかがわれる．本症例の場合，SLEによる網膜色素上皮の脆弱性，APSによる循環不全が素因にあり，妊娠高血圧症候群を合併したことにより網膜色素上皮障害を生じたのではないかと考えた．今回，漿液性網膜.離は片眼のみの発症だった．これまで，MPPEについてはC2/3が両眼性だったという報告がある2）．妊娠高血圧症候群による漿液性網膜.離についても，片眼性と両眼性の割合について今後検討の必要があると思われる．SLEとCAPSを合併する患者で，妊娠高血圧症候群を発症し，出産後に漿液性網膜.離を発症した症例は，筆者らが調べた限りでは確認できなかった．SLE合併妊娠は妊娠高血圧症候群を併発しやすく16），APSと妊娠高血圧症候群の関連も以前から指摘されている17,18）ことから，両者を合併した患者で漿液性網膜.離を発症する可能性も少なくないと考えられる．本症例のような場合，出産後もCSLE増悪のリスクがあり，次回妊娠時にも重症妊娠高血圧症候群を合併する可能性があることから，内科，産婦人科と連携して，眼合併症について長期の経過観察が必要と思われる．文献1）飯田知弘，萩原徳一，大谷倫裕ほか：赤外蛍光造影による漿液性網膜.離の脈絡膜血管病変．日眼会誌C100：817-824,C19962）安藤一郎，桂弘：全身性紅斑性狼瘡（SLE）に合併した多発性後極部網膜色素上皮症のC1例．あたらしい眼科C14：C467-471,C19973）TsukimoriK,FukushimaK,NakanoHetal：TrophoblastdysfunctionCandCmaternalCendothelialCcellCdysfunctionCinCtheCpathogenesisCofCpreeclampsia.CTextbookCofCPerinatalMedicine2edition,（KurjakA,ChervenakFAeds）C,p926-934,InformaHealthcare,NewYork,20054）ValluriS,AdelbergDA,CurtisRSetal：Diagnosticindo-cyanineCgreenCangiographyCinCpreeclampsia.CAmCJCOph-thalmolC122：672-677,C19965）宇都美幸，上村昭典：妊娠中毒症の脈絡膜症と全身所見．日眼会誌95：1016-1019,C19916）ChakravartyCET,CNelsonCL,CKrishnanE：ObstetricChospi-talizationCinCtheCUnitedCStatesCforCwomenCwithCsystemicClupusCerythematosusCandCrheumatoidCarthritis.CArthritisCRheumC54：899-907,C20067）新垣精久，正本仁，青木陽一：妊娠高血圧症候群を発症したCSLE合併妊娠の臨床的検討．日本妊娠高血圧学会雑誌C19：97-98,C20118）高橋明宏，水川淳，沖坂重邦：胞状網膜.離を伴った脈絡膜循環障害のCSLEのC1症例．眼紀40：1081-1085,C19899）DiddieKR,AronsonAJ,ErnestJT：ChorioretinopathyinaCcaseCofCsystemicClupusCerythematosus.CTransCAmCOph-thalmolSocC75：122-129,C197710）田村喜代，杉目正尚，田宮宗久ほか：SLEに合併した胞状網膜.離のC1症例．眼紀38：790-797,C198711）MatsuoT,NakayamaT,KoyamaTetal：Multifocalpig-mentCepitherialCdamagesCwithCserousCretinalCdetachmentCinCsystemicClupusCerythematosus.COphthalmologicaC195：C97-102,C198712）岡田純：抗リン脂質抗体症候群．最新医学C45：351-356,C199813）AshersonCRA,CCerveraR：C‘Primary’,‘secondary’CandCotherCvariantsCofCtheantiphospholipidCsyndrome：culpritCorconsort?JRheumatolC21：397-399,C199414）HallS,BuettnerH,LuthraHS：OcclusiveretinalvasculardiseaseCinCsystemicClupusCerythematosus.CJCRheumatolC11：846-850,C198415）SnyersCB,CLambertCM,CHardyJP：RetinalCandCchoroidalCvaso-occlusiveCdiseaseCinCsystemicClupusCerythematosusCassociatedCwithCantiphospholipidCantibodies.CRetinaC10：C255-260,C199016）YanYuenS,KrizovaA,QuimetJMetal：Pregnacyout-comeCinsystemicClupusCerythematosus（SLE）isCimprov-ing.CResultsCfromCaCcaseCcontrolCstudyCandCliteratureCreview.OpenRheumatolC2：89-98,C2008

漿液性網膜剝離および網膜細動脈瘤を認めたサルコイドーシスの3症例

admin — Wed, 29 Nov 2017 15:28:25 +0000

《原著》あたらしい眼科34（11）：1625.1628，2017c漿液性網膜.離および網膜細動脈瘤を認めたサルコイドーシスの3症例坂井摩耶＊1大野新一郎＊1江内田寛＊1沖波聡＊2＊1佐賀大学医学部眼科学講座＊2倉敷中央病院眼科CSerousRetinalDetachmentandRetinalMacroaneurysminThreeCasesofSarcoidosisMayaSakai1）,ShinichirouOono1）,HiroshiEnaida1）andSatoshiOkinami2）1）DepartmentofOphthalmology,SagaUniversityFacultyofMedicine,2）DepartmentofOphthalmology,KurashikiCentralHospital目的：漿液性網膜.離および網膜細動脈瘤を認めたサルコイドーシスC3症例の報告．症例：症例C1はC68歳，女性．ぶどう膜炎と漿液性網膜.離を生じ紹介受診．テント状周辺虹彩前癒着（PAS），数珠状硝子体混濁，網膜動静脈炎，網膜細動脈瘤を認め，サルコイドーシスと診断．トリアムシノロンCTenon.下注射（STTA）を施行し，漿液性網膜.離は改善した．症例C2はC63歳，女性．網膜細動脈瘤，漿液性網膜.離が出現し，その後CPAS，数珠状硝子体混濁，網膜動静脈炎を認め紹介受診．サルコイドーシスの診断でCSTTA，プレドニゾロン内服を施行し，漿液性網膜.離は改善した．症例C3はC81歳，女性．右眼瞼下垂の精査で紹介受診．隅角結節，網膜動静脈炎，漿液性網膜.離，網膜細動脈瘤を認めた．サルコイドーシスの診断で，ステロイド点眼にて改善傾向である．結論：漿液性網膜.離および網膜細動脈瘤を伴うぶどう膜炎をみた場合，サルコイドーシスも鑑別にあげる必要がある．CWeCreportC3CcasesCofCsarcoidosisCwithCserousCretinalCdetachmentCandCretinalCmacroaneurysm.CCaseC1,CaC68-year-oldfemale,wasreferredtousforserousretinaldetachmentwithuveitis.Shehadtent-shapedperipheralanteriorsynechia（PAS）C,vitreousopacities,retinalvasculitisandretinalmacroaneurysm.Serousretinaldetachmentimprovedaftersub-Tenoninjectionoftriamcinoloneacetonide（STTA）C.Case2,a63-year-oldfemale,wasreferredtoCusCforCuveitisCwithCPAS,CvitreousCopacitiesCandCretinalCvasculitis,CinCadditionCtoCretinalCmacroaneurysmCandCserousretinaldetachment.STTAandoralprednisoloneresultedinimprovementoftheserousretinaldetachment.CaseC3,CanC81-year-oldCfemaleCreferredCtoCusCforCinvestigationCofCblepharoptosis,CturnedCoutCtoChaveCuveitisCwithCtrabecularmeshworknodules,retinalvasculitis,serousretinaldetachmentandretinalmacroaneurysm.SkinbiopsydemonstratedCsarcoidosis.CIntraocularCin.ammationCimprovedCwithCbetamethasoneCeyedrops.CUveitisCwithCserousCretinaldetachmentandretinalmacroaneurysmmaybecausedbysarcoidosis.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）C34（11）：1625.1628,C2017〕Keywords：サルコイドーシス，漿液性網膜.離，網膜細動脈瘤．sarcoidosis,serousretinaldetachment,retinalmacroaneurysm.Cはじめにサルコイドーシスは非乾酪性類上皮細胞肉芽腫病変であり，多臓器に症状を呈する疾患である1）．眼所見として汎ぶどう膜炎を認めるが，漿液性網膜.離や網膜細動脈瘤を合併するのはまれである2,3）．今回，筆者らは，漿液性網膜.離および網膜細動脈瘤を同時に認めたサルコイドーシスのC3例を経験したので報告する．CI症例〔症例1〕68歳，女性．主訴：両眼霧視．既往歴：高血圧，上室性期外収縮．現病歴：2010年C3月に両眼ぶどう膜炎と診断され，ベタメタゾン点眼で加療されていたが，2013年C2月に左眼漿液〔別刷請求先〕坂井摩耶：〒849-8501佐賀市鍋島C5-1-1佐賀大学医学部眼科学講座Reprintrequests：MayaSakai,M.D.,DepartmentofOphthalmology,SagaUniversityFacultyofMedicine,5-1-1,Nabeshima,Saga849-8501,JAPAN図1症例1の初診時所見上：左眼眼底写真，フルオレセイン蛍光眼底造影：網膜細動脈瘤（.）を認めた．下：OCT．黄斑部に漿液性網膜.離（.）を認めた．性網膜.離を認めたため，同年C3月に佐賀大学医学部附属病院（以下，当院）紹介となった．初診時眼所見：視力は右眼C0.7（矯正不能），左眼C0.3（矯正不能）．眼圧は右眼C15CmmHg，左眼C16CmmHg．前眼部は両眼毛様充血，微細角膜後面沈着物，前房内Ccell（＋），フレア（＋），隅角に周辺虹彩前癒着（peripheralCanteriorCsyn-echia：PAS）を認めた．隅角は狭隅角であった．眼底は両眼数珠状硝子体混濁，網膜動静脈炎，網膜細動脈瘤，周辺部の網脈絡膜滲出物，左眼黄斑部に漿液性網膜.離を認めた（図1）．フルオレセイン蛍光眼底造影では早期相で網膜細動脈瘤からの漏出と脈絡膜の充盈遅延を認めた．全身検査所見：ツベルクリン反応陰性，胸部単純CX線検査および胸部CCTで肺門リンパ節腫脹（BHL），気管支鏡肺生検で非乾酪性類上皮細胞肉芽腫を認めた．経過：サルコイドーシスと診断し，両眼にベタメタゾン点眼を継続しながら，まず左眼にトリアムシノロンCTenon.下注射（sub-tenonCinjectionCofCtriamcinoloneCacetonide：STTA）20Cmgを施行したところ，2カ月後には漿液性網膜.離，網膜細動脈瘤は消失した．2013年C6月に眼圧が右眼22CmmHg，左眼C26CmmHgと上昇したため，ドルゾラミド点眼，ブナゾシン点眼を追加した．ぶどう膜炎は鎮静化していたため，狭隅角による影響も考え，2013年C9月に左眼超音波乳化吸引術および眼内レンズ挿入術，2013年C12月に右眼超音波乳化吸引術および眼内レンズ挿入術を施行した．術後に両眼とも前部ぶどう膜炎，網膜静脈炎が再燃したため，両眼にCSTTA20mgを施行し，プレドニゾロン（以下，PSL）内服をC20Cmgより開始した．PSLを漸減しながら経過観察し，ぶどう膜炎が沈静化したため，2014年C5月にCPSL内服を中止したところ，2015年C7月に今度は右眼漿液性網膜.離を生じた．右眼にCSTTA20Cmgを施行し，2015年C9図2症例2の初診時所見上：左眼眼底写真とフルオレセイン蛍光眼底造影．網膜細動脈瘤（.）と耳下側に網脈絡膜滲出物（→）を認めた．下：OCT．黄斑部と耳下側周辺部に漿液性網膜.離（.）を認めた．月には漿液性網膜.離は消失したが，ステロイドによる眼圧上昇をきたし，ビマトプロスト点眼，ブリンゾラミド/チモロール点眼，ブリモニジン点眼，リパスジル点眼で眼圧コントロールが不可能となったために右眼線維柱帯切開術を施行した．現在はC0.1％フルオロメトロン点眼のみでぶどう膜炎および漿液性網膜.離は沈静化し，眼圧も下降している．〔症例2〕63歳，女性．主訴：左眼視力低下．既往歴：脂質異常症，大動脈石灰化．現病歴：2015年C8月に近医で左眼漿液性網膜.離，網膜細動脈瘤を指摘された．そのC4日後に初めて汎ぶどう膜炎と診断され，当院紹介となった．初診時眼所見：視力は右眼C1.2（矯正不能），左眼C0.2（矯正不能）．眼圧は右眼C13CmmHg，左眼C13CmmHg．前眼部は左眼微細角膜後面沈着物，前房内Ccell（2＋），フレア（＋），隅角にCPAS，隅角結節を認めた．眼底は左眼に数珠状硝子体混濁，網膜動静脈炎，網膜細動脈瘤，黄斑部に漿液性網膜.離，耳下側周辺部に滲出性病変を認めた（図2）．フルオレセイン蛍光眼底造影では，網膜細動脈瘤および滲出性病変からの漏出および脈絡膜の充盈遅延を認めた．全身検査所見：ツベルクリン反応陰性，胸部単純CX線検査および胸部CCTでCBHLを認めた．経過：気管支鏡肺生検では肉芽腫は指摘できなかったものの，気管支肺胞洗浄でCCD4/CD8比がC6.23と高値であり，サルコイドーシスと臨床診断した．左眼ベタメタゾン点眼を開始し，2015年C9月にCSTTA20Cmgを施行したものの，ぶどう膜炎の改善に乏しかったため，2015年C11月よりCPSL30mg内服を開始した．治療を開始してC5カ月後には漿液性網膜.離，網膜細動脈瘤はともに消退し，網膜動静脈炎も鎮静化したものの，黄斑上膜の出現を認めている．〔症例3〕81歳，女性．主訴：右眼瞼下垂．既往歴：脳血管CParkinson症候群，高血圧．現病歴：2015年C10月に右眼瞼下垂を自覚した．近医で精査を受けるも原因不明であったため，同年C11月に当院紹介となった．初診時眼所見：視力は右眼C0.4（0.6C×.1.00D），左眼C0.15（0.2×＋1.00D）．眼圧は右眼C12mmHg，左眼C13mmHg．眼位，眼球運動，対光反応は異常なく，右眼瞼下垂を認めた．前眼部は両眼に前房内Ccell（2＋），フレア（＋），隅角にPAS，隅角結節を認めた．眼底は両眼に数珠状硝子体混濁，網膜動静脈炎，黄斑部に漿液性網膜.離を認め，右眼には網膜細動脈瘤，周辺部の網脈絡膜滲出物を認めた（図3）．フルオレセイン蛍光眼底造影では網膜細動脈瘤，周辺部の網脈絡膜滲出物からの漏出を認めた．全身検査所見：ツベルクリン反応陰性，胸部単純CX線検査および胸部CCTでCBHL，皮膚生検で非乾酪性類上皮細胞肉芽腫を認めた．経過：神経サルコイドーシスによる右眼瞼下垂と判断し，両眼にベタメタゾン点眼を開始した．ぶどう膜炎の診断は今回が初めてであった．点眼のみで眼瞼下垂は改善し，硝子体混濁，網膜動静脈炎および漿液性網膜.離，網膜細動脈瘤は消退傾向にある．CII考按一般的にサルコイドーシスは非乾酪壊死性の肉芽腫性病変を全身に生じる原因不明の慢性炎症である．眼所見として肉芽腫性ぶどう膜炎が生じ，前部ぶどう膜炎，角膜後面沈着物，隅角・虹彩結節，PAS，数珠状硝子体混濁，網脈絡膜滲出物，網膜静脈周囲炎が特徴的な所見である4）．今回の症例は通常の所見とは異なり，網膜細動脈瘤と漿液性網膜.離を伴っていた．症例C1とC3は組織診断群，症例C2は臨床診断群の基準からサルコイドーシスと診断した．網膜細動脈瘤は一般的にC60歳以上の高血圧や動脈硬化性疾患を有する女性に好発するが5），サルコイドーシスへの合併頻度はC2.3.8.8％と少ない6）．Yokoiらはサルコイドーシスに合併する網膜細動脈瘤は両眼性，多発性が多く，7例中6例は発症からC3年以上経過した慢性期に合併していたが，1例ではぶどう膜炎の初発時から認めたと報告している6）．また，Yamanakaらは網膜細動脈瘤を認めたぶどう膜炎C14例中C5例（35.7％）が周辺部の網脈絡膜滲出物を伴うサルコイドーシスであったとしている7）．筆者らの症例はすべて片眼性で，症例C3以外は単発性の病変であった．また，すべて急性期のサルコイドーシスに合併し，症例C1とC3では周辺部の網脈絡膜滲出物を伴っていた．通常，網膜細動脈瘤は高血圧などによる慢性的な血管壁の透過性亢進，内皮障害が生じて形成されるが，非常に強い炎症が生じた際には短期間に血管壁が障害され動脈瘤が生じると考えられる．また，サルコイドーシスに合併する網膜細動脈瘤には心疾患の有無も関連しているとの報告もあり8），もともと血管の脆弱性が関与しているとも考えられる．今回の症例はすべて動脈硬化性疾患図3症例3の初診時所見上：右眼眼底写真．網膜細動脈瘤（.）を認めた．中，下：OCT．両眼の黄斑部に漿液性網膜.離（.）を認めた．表1各症例のまとめ症例年齢（歳）性別高血圧心疾患網膜細動脈瘤の合併眼（数）漿液性網膜.離の合併眼C1C68女性＋＋（心室期外収縮）左眼（1）両眼C2C63女性C.＋（大動脈石灰化）左眼（1）左眼C3C81女性＋.右眼（2）両眼や心疾患を伴うC60歳以上の女性であり，網膜細動脈瘤を好発しやすい特徴を備えているが，ステロイド加療によって消失していることから，炎症が関連した病態と推測される．網膜細動脈瘤は自然消退するものも報告されており7），今回のようにレーザー光凝固は施行せずに経過観察でよいと考える．さらに，今回の症例では漿液性網膜.離も合併していた．活動期のサルコイドーシスに漿液性網膜.離を合併した過去の報告では，ステロイドの関与や脈絡膜肉芽腫に伴うものがあるが9,10），今回の症例はすべてステロイドの全身投与歴はなく，光干渉断層計では脈絡膜肉芽腫は認めていない．また，網膜細動脈瘤との連続も明らかではなかった．フルオレセイン蛍光眼底造影検査で漏出のあった部位へ網膜レーザー光凝固術を施行して漿液性網膜.離の改善を得た症例もあるが3），今回の症例では漏出部位は認めなかった．フルオレセイン蛍光眼底造影検査では症例C1，2において脈絡膜の充盈遅延があり，活動性のぶどう膜炎によって脈絡膜循環障害，網膜色素上皮の障害を生じて漿液性網膜.離を生じたと考えられる．網膜細動脈瘤，漿液性網膜.離を合併するぶどう膜炎をみた場合にサルコイドーシスの可能性も考慮する必要があり，今後の症例の蓄積でさらに病態の理解を深める必要がある．文献1）石原麻美：サルコイドーシス．眼科臨床エキスパート所見から考えるぶどう膜炎（園田康平，後藤浩編）．p127-133，医学書院，20132）大谷壮志，後藤浩，坂井潤一ほか：網膜細動脈瘤を合併したサルコイドーシスのC4例．臨眼C57：989-992,C20033）清武良子，沖波聡，石川慎一郎ほか：漿液性網膜.離を認めたサルコイドーシスのC2症例．眼科C54：1071-1076,C20124）望月學：サルコイドーシスに伴うぶどう膜炎の診断と治療．日サ会誌C24：11-19,C20045）RabbMF,GaglianoDA,TeskeMP：Retinalarterialmac-roaneurysms.SurvOphthalmolC33：73-96,C19886）YokoiK,OshitaM,GotoH：Retinalmacroaneurysmasso-ciatedwithocularsarcoidosis.JpnJOphthalmolC54：392-395,C20107）YamanakaE,OhguroA,KubotaAetal：Featuresofreti-nalarterialmacroaneurysmsinpatientswithuveitis.BrJOphthalmolC88：884-886,C20048）RothovaCA,CLardenoyeCC：ArterialCmacroaneurysmsCinCperipheralCmultifocalCchorioretinitisCassociatedCwithCsar-coidosis.OphthalmologyC105：1393-1397,C19989）WattsCPO,CMantryCS,CAustinCM：SerousCretinalCdetach-mentCatCtheCmaculaCinCsarcoidosis.CAmCJCOphthalmolC129：262-264,C200010）ModiCYS,CEpsteinCA,CBhaleeyaCS：MultimodalCimagingCofCsarcoidCchoroidalCgranulomas.CJCOphthalCIn.ammCInfectC3：58-61,C2013＊＊＊

非典型的な経過をたどった原田病と考えられた1例

admin — Wed, 29 Nov 2017 15:27:51 +0000

《原著》あたらしい眼科34（11）：1622.1624，2017c非典型的な経過をたどった原田病と考えられた1例多田篤史西村智治町田繁樹獨協医科大学越谷病院眼科CAtypicalCaseofVogt-Koyanagi-HaradaSyndromewithSpontaneousResolutionAtsushiTada,TomoharuNishimuraandShigekiMachidaCDepartmentofOphthalmology,DokkyoMedicalUniversityKoshigayaHospital目的：漿液性網膜.離（SRD）と脈絡膜の肥厚が認められたが，Vogt-小柳-原田病（原田病）の診断に至らず，経過観察した症例を報告する．症例：症例はC29歳女性で出産後C8カ月の授乳婦である．1カ月前からの視力低下を主訴に紹介受診した．眼外症状なし．初診時の矯正視力は両眼C1.0で，光干渉断層計（OCT）では，両黄斑部のCSRDおよび脈絡膜肥厚が認められた．蛍光眼底造影では本症の典型的所見はみられなかった．原田病を疑ったが，授乳婦であったため，ステロイド全身投与は行わず厳重に経過観察した．SRDおよび脈絡膜肥厚は，それぞれ初診からC1およびC2カ月で消失した．自覚症状は改善したが，夕焼け状眼底を呈した．初診からC17カ月まで炎症の再燃はなく経過した．結論：本症例は，経過観察中に脈絡膜肥厚の改善および夕焼け状眼底が観察されたことから，軽症で非典型的な原田病と考えられ，ステロイド治療なしでも寛解が得られた．CPurpose：WeobservedacaseinwhichVogt-Koyanagi-HaradaSyndrome（Harada’sdisease）washighlysus-pectedCbecauseCofCtheCpresenceCofCbilateralCmacularCdetachmentCandCchoroidalCthickening.CCasereport：A29-year-oldfemalevisiteduscomplainingofblurredvisioninbotheyes.Shehadserousretinaldetachmentsandchoroidalthickeningthatdidnotshowtypicalangiographic.ndings.AlthoughHarada’sdiseasewassuspected,shewasCobservedCwithoutCsystemicCadministrationCofCcorticosteroidsCbecauseCsheCwasClactating.CTheCserousCretinalCdetachmentsandchoroidalthickeningdisappeared1and2monthsaftertheinitialvisit,respectively.Sunsetfundidevelopedwithoutleavingintraocularin.ammatorychangesonthefollowingvisits,until17months.Conclusions：CSinceimprovementofchoroidalthickeninganddevelopmentofsunsetfundiwereseenduringobservation,shewasdiagnosedashavingHarada’sdisease.TherecanbecasesofHarada’sdiseasewithmildin.ammationinwhichsys-temicadministrationofhigh-dosecorticosteroidsmaynotbenecessary.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）34（11）：1622.1624,C2017〕Keywords：Vogt-小柳-原田病，漿液性網膜.離，脈絡膜肥厚，夕焼け状眼底，授乳婦．Vogt-Koyanagi-Haradadisease,serousretinaldetachment,choroidalthickening,sunsetfundus,lactating.CはじめにVogt-小柳-原田病（以下，原田病）は，全身のメラノサイトに対する自己免疫反応による汎ぶどう膜炎である．症状は，前駆期に感冒様症状が多く，眼外症状では，耳鳴り，難聴，頭皮違和感などが認められる．急性期所見では，肉芽腫性の前眼部炎症，毛様体の浮腫と脈絡膜.離による浅前房，両眼性の胞状・多房性の漿液性網膜.離および視神経乳頭の浮腫がみられ，回復期の所見として，夕焼け状眼底および眼底周辺部の斑状網脈絡膜萎縮病巣などがあげられる1）．治療としてはステロイド大量投与あるいはステロイドパルス療法が行われ，治療後の視機能は良好である．今回筆者らは，両側の漿液性網膜.離と脈絡膜の肥厚が認められたが，典型的な造影所見を呈さず，軽症の原田病と考えられた一例を経験した．授乳婦であったため，ステロイド全身投与を行わず経過観察したところ，夕焼け状眼底を呈して治癒した．眼所見，経過および原田病の国際診断基準2）から，probableCVogt-Koyanagi-HaradaCsyndromeと思われた原田病と考えられた．〔別刷請求先〕町田繁樹：〒343-8555埼玉県越谷市南越谷C2-1-50獨協医科大学越谷病院眼科Reprintrequests：ShigekiMachida,M.D.,DepartmentofOphthalmology,DokkyoMedicalUniversityKoshigayaHospital,2-1-50Minamikoshigaya,Koshigaya,Saitama343-8555,JAPAN1622（138）0910-1810/17/\100/頁/JCOPY（138）C16220910-1810/17/\100/頁/JCOPYI症例患者：29歳，女性．主訴：1カ月前から両眼の霧視感．既往歴：橋本病（経過観察），授乳婦，アレルギー歴や常用の内服薬なし，妊娠高血圧症などの既往はない．現病歴：数日前から両眼の霧視感で近医を受診した．両眼底の視神経乳頭から黄斑にかけて漿液性網膜.離が認められ，ピット黄斑症候群の疑いで当院へ紹介受診となった．頭痛，難聴，感冒様症状などの全身症状はなかった．初診時所見：視力は，右眼C1.0（1.0C×.0.75D），左眼C1.0（1.0C×.1.00D），眼圧は両眼11mmHgであった．細隙灯顕微鏡検査では前房および硝子体内に炎症所見はなく，眼底所見として，両眼の黄斑部に漿液性網膜.離が認められたが，視神経乳頭に乳頭小窩は観察されなかった（図1a,b）．また，図1初診時の眼底所見とフルオレセイン蛍光眼底造影の後期像右眼左眼初診時初診から1週間後初診から2カ月後図3初診時，初診から1週および2カ月の光干渉断層像矢印は脈絡膜と強膜との境界を示している．眼底の色調は正常であった．前房隅角所見では，周辺虹彩前癒着はなく，軽度の色素沈着が観察された．フルオロセイン蛍光眼底造影（fluoresceinCangiography：FAG）（図1c,d），およびインドシアニングリーン蛍光眼底造影検査（indocya-ninCgreenCangiography：ICGA）でも，後期の低蛍光斑を含めた特徴的な所見は認められなかった（図2）．光干渉断層計（opticalCcoherenceCtomography：OCT）検査では，両眼の黄斑部の網膜.離が認められ，脈絡膜の肥厚が疑われた（図3）．全身検査所見：採血結果はASTC17U/l,ALT11U/l,ALPC165CU/l,LDH367CU/l,gGTPC17CU/l,CNaC140Cmmol/l，KC4.1Cmmol/l,CUNC9Cmg/dl，CrC0.7Cmg/dl，WBCC7300/ul，RBCC464万/ul，PLT33.5万/ul，CRPC0.06Cmg/dl．HLA検査ならびに髄液検査は患者から同意が得られず，施行しなかった．経過：難聴，頭痛，皮膚症状などの身体症状に乏しかったが，漿液性網膜.離および脈絡膜肥厚疑いの眼底所見およびOCT所見から原田病を疑った．鑑別診断として，中心性漿液性網脈絡膜症，後部強膜炎，uvealCe.usionCsyndromeおよび妊娠中毒症があげられたが，FAGおよびCICGAでこれ図2初診時のインドシアニングリーン赤外蛍光眼底造影上段：初期像，下段：後期像．C図4初診から3カ月後の眼底所見（139）Cあたらしい眼科Vol.34，No.11，2017C1623らの疾患を示唆する所見は認められなかった．原田病の確定診断に至らず授乳婦であり，ステロイドの全身投与が授乳に与える影響を考慮し，患者と相談のうえ，無治療で厳重に経過観察とした．また，前眼部の炎症も認められなかったため，ステロイド点眼も行わなかった．初診からC1週間後，視力は両眼C1.2（n.c.）となり，霧視感は改善した．OCTでは両眼とも漿液性網膜.離は減少していた（図3）．漿液性網膜.離は初診からC1カ月後で消失した．初診からC2カ月後，漿液性網膜.離の再発はなく，脈絡膜と強膜の境界線が明瞭となり（図3，矢印），脈絡膜の肥厚が改善していた．初診からC3カ月後には眼底の色素は脱失し，いわゆる夕焼け状眼底を呈した（図4）．初診からC17カ月まで漿液性網膜.離の再発ならびに炎症所見はみられずに経過している．経過中に皮膚白斑や白髪などの全身所見はみられなかった．CII考按本症例は，経過観察のみで治癒した軽症型の原田病と考えられる．原田病は診断後早期にステロイド全身投与することが多い3）．ステロイドにより経過が修飾され，本来の重症度の評価が困難である3）．また，軽症例の明確な基準はなく，報告も少ない3）．筆者が調べた限り，無治療で緩解した報告は非常に少なく3,4），本症例は貴重なC1症例と考えられる．本症例は授乳婦であり，ステロイド全身投与を回避した．ステロイドの母乳への移行は，母体血中濃度のC5.25％程度と報告され5），ステロイドが乳児に移行する場合，乳児の成長障害が問題となる5,6）．したがって，授乳婦に対して大量ステロイド療法を行う場合は，ステロイド投与と授乳の間隔を設けることや，母乳からミルクに切り替えることを考慮する必要がある．本症例の初診時では，漿液性網膜.離および脈絡膜肥厚疑いの所見が原田病に合致したが，炎症所見がなく，造影所見は典型的所見を呈さなかった．初診時に原田病の診断に至らなかったが，経過中に夕焼け状眼底を呈したことで原田病と確定診断できた．本症例のように，夕焼け状眼底により原田病と確定診断した症例は報告されている7）．一方で，速やかに消炎した場合，回復期に夕焼け状眼底を呈さないことがある3）．夕焼け状眼底は必ずしも無症状ではなく，コントラスト感度の低下あるいは後天性色覚異常が報告されている7）．ステロイドパルス療法を行った場合，夕焼け状眼底の頻度が少なく視力予後が良好であったとの報告があり6），速やかな消炎により夕焼け状眼底を回避できると考えられ，本症例のように経過観察のみの軽症例が夕焼け状眼底を呈しやすいのかもしれない3）．本症例が軽症型として発症した原因として，妊娠もしくは授乳が要因の可能性がある．免疫寛容状態にある妊婦は原田病に罹患しにくいとういう報告もある6）．過去の報告では，妊娠中に発症した原田病に対し，ステロイドパルス療法もしくはステロイドCTenon.下注射など局所治療により，いずれも緩解し，比較的良好な経過をたどっている8.11）．原田病が妊娠を契機に自然軽快あるいは妊娠中に自然治癒したとの報告がある12）．授乳期における原田病の発症は，筆者が調べた限りその報告はなく，授乳と原田病の経過との関係は不明である．しかし，ぶどう膜炎と月経との関連を指摘する報告では，エストロゲンやプロゲステロンなどの性ホルモンとぶどう膜炎の消長との間の関連を推察しており12），月経直前から月経中に症状が悪化する症例が報告されている．授乳期では月経が休止するため，原田病の自然経過に好影響を与えた可能性がある．文献1）丸尾敏夫，本田孔子，薄井正彦ほか：ぶどう膜，眼科学第2版（大鹿哲郎編），p307-310，文光堂，20112）RussellCWR,CCaryCNH,CNarsingCARCetCal：RevisedCdiag-nosticCcriteriaCforCVogt-Koyanagi-HaradaCdisease：reportCofCanCinternationalCcommitteeConCnomenclature.CAmCJOphthalmolC131：647-652,C20013）早川むつ子，穂積沙紀，小沢佳良子ほか：原田病軽症例の臨床所見．眼臨C87：637-644,C19934）NoharaCM,CNoroseCK,CSegawaCK：Vogt-Koyanagi-HaradaCdiseaseCduringCpregnancy.CBrCJCOphthalmolC79：94-95,C19955）蕪城俊克：眼科におけるステロイド大量全身投与目的，薬剤選択と投与量，投与前検査，注意すべき症例．眼科C58：285-291,C20166）小林崇俊，丸山耕一，庄田裕美ほか：妊娠初期のCVogt-小柳-原田病にステロイドパル療法を施行したC1例．あたらしい眼科C32：1618-1621,C20157）安積淳：Vogt-小柳-原田病（症候群）の診断と治療1．病態：定型例と非定型例．眼科47：929-936,C20058）奥貫陽子，後藤浩：【眼科薬物療法】ぶどう膜Vogt-小柳-原田病．眼科54：1345-1352,C20129）MiyataCN,CSugitaCM,CNakamuraCSCetCal：TreatmentCofCVogt-Koyanagi-Harada’sCdiseaseCduringCpregnancy.CJpnJOphthalmolC45：177-180,C200110）松本美保，中西秀雄，喜多美穂里：トリアムシノロンアセトニドのテノン.下注射で治癒した妊婦の原田病のC1例．眼紀C57：614-617,C200611）正木究岳，林良達，劉百良ほか：トリアムシノロンアセトニドCTenon.下注射が奏効した妊婦の原田病のC1例．あたらしい眼科C28：711-714,C201112）高橋任美，杉田直，山田由季子ほか：ぶどう膜炎と月経との関係に関する調査．臨眼C63：1281-1283,C2009＊＊＊（140）

妊娠後期に発症し無治療で改善したVogt-小柳-原田病の1例

admin — Mon, 29 Sep 2014 15:40:01 +0000

《原著》あたらしい眼科31（9）：1407.1412，2014c妊娠後期に発症し無治療で改善したVogt-小柳-原田病の1例笠原純恵＊1,2市邉義章＊2清水公也＊2＊1独立行政法人地域医療機能推進機構相模野病院眼科＊2北里大学医学部眼科学教室ACaseofVogt-Koyanagi-HaradaDiseasethatDevelopedLaterinPregnancyandImprovedwithoutTreatmentSumieKasahara1,2）,YoshiakiIchibe2）andKimiyaShimizu2）1）DepartmentofOphthalmology,SagaminoHospital,2）DepartmentofOphthalmology,KitasatoUniversitySchoolofMedicine目的：妊娠29週でVogt-小柳-原田病（原田病）を発症し無治療で改善した1例を報告する．症例：36歳，女性．妊娠29週に右眼の視力低下を自覚し受診．矯正視力は右眼0.7，左眼1.2，両眼の虹彩炎，漿液性網膜.離を認め，発症前に感冒様症状，頭痛を認めた．妊婦のため蛍光造影検査や髄液検査などの侵襲的な検査は施行せず，Readらの診断基準をもとに不全型原田病と診断し経過観察を開始．発症2日目，両眼ともに網膜.離は増悪し，矯正視力は右眼0.4，左眼0.5まで低下．しかし，発症7日目より無治療で網膜.離は改善傾向となり，矯正視力も上昇した．発症57日目，妊娠37週目に正常児を出産．発症65日目，矯正視力は両眼ともに1.2，網膜.離は消失したままで，眼底は夕焼け状を呈していた．発症から5年現在再発はない．結論：妊娠後期に発症し，無治療で改善した原田病の1例を経験した．妊娠が漿液性網膜.離の早期改善に好影響を及ぼした可能性がある．Purpose：ToreportacaseofVogt-Koyanagi-Haradadisease（VKH）thatdevelopedat29weeksofgestationandimprovedwithouttreatment.Case：A36-yearoldfemalenoticedlossofvisioninherrighteyeat29weeksofgestationandconsultedourclinic.Bestcorrectedvisualacuities（BCVA）ofrightandlefteyeswere0.7and1.2,respectively.Shehadthebinoculariritisandserousretinaldetachmentandhadhadcommoncoldsymptomsandheadachebeforeonsetoftheaboveocularsymptoms.Inviewofthesesymptoms,wediagnosedincompleteVKHbasedonthereviseddiagnosticcriteriawithoutfluoresceinangiographyorcerebrospinalfluidexamination,duetohergravidstatus,andmonitoredherdiseaseconditionwithnomedicaltreatment.AlthoughthebinocularserousretinaldetachmentsprogressivelydeterioratedandtheBCVAoftherightandlefteyesdecreasedto0.4and0.5,respectivelyattheseconddayafteronset,thesesymptomsshowedimprovingtendencyattheseventhdayafteronset.Atthe57thdayafteronset,shesuccessfullygavebirthafter37weeksofpregnancy.AlthoughBCVAofbotheyesimprovedto1.2andtheserousretinaldetachmentsdisappeared,sunsetglowfunduspresentedatthe65thdayafteronset.Therehasbeennorecurrence,asof5yearsthusfar.Conclusions：WeexperiencedapatientwithVKHthatdevelopedlaterinpregnancy,inwhichthediseasesymptomsimprovedwithoutmedicaltreatment.Thereisapossibilitythatthegravidconditioninfluencedtheearlyimprovementofretinaldetachment.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）31（9）：1407.1412,2014〕Keywords：Vogt-小柳-原田病，妊娠，ステロイド，光干渉断層計，漿液性網膜.離．Vogt-Koyanagi-Haradadisease,pregnancy,steroid,OCT（opticalcoherencetomography）,serousretinaldetachment.はじめにされており，投与の要，不要は最終結論が出ていない．まVogt-小柳-原田病（原田病）はメラノサイトに対する自己た，原田病に対するステロイド全身投与中は，その副作用に免疫性疾患と考えられており，ステロイド治療によく反応すは十分な配慮，対策が必要である．妊娠中に発症した原田病る．一方，ステロイドの全身投与なしでの視力回復例も報告の報告はいくつかあるが，ステロイドの使用の有無，投与〔別刷請求先〕笠原純恵：〒252-0375神奈川県相模原市南区北里1-15-1北里大学医学部眼科学教室Reprintrequests：MasayukiKasahara,C.O.,DepartmentofOphthalmology,KitasatoUniversitySchoolofMedicine,1-15-1Kitasato,Minamiku,Sagamihara,Kanagawa252-0375,JAPAN0910-1810/14/\100/頁/JCOPY（159）1407法，使用量などはさまざまである．今回，筆者らは点眼薬も含め無治療で視力の回復を認めた妊娠後期である妊娠29週目で発症した原田病の1例を経験したので報告する．I症例症例は36歳，女性．既往歴は特記すべきことはない．右眼2002年8月に女児出産歴がある．2008年11月12日，妊娠29週3日目（発症0日），右眼の視力低下を自覚し近医を受診．両眼の網膜浮腫を指摘され，同日に北里大学病院眼科を紹介受診した．視力は右眼0.4（0.7×＋0.75D），左眼0.15（1.2×.2.25D）．眼圧は右眼18mmHg，左眼16mmHg．眼位，眼球運動，対光反応は異常なし．両眼の前房は深く，左眼発症0日目発症2日目acd発症65日目egf発症282日目図1眼底写真発症0日目（a，b）．両眼性の漿液性網膜.離を認める．発症2日目（c，d）．両眼ともに漿液性網膜.離発症の増悪を認める．発症65日目（e，f）．漿液性網膜.離の消失と軽度夕焼け状眼底の所見を認める．発症282日目（g，h）．眼底は夕焼け状を呈し，写真には写っていないが，眼底周辺には網膜色素上皮の消失による局所的な網脈絡膜萎縮が認められた．bh1408あたらしい眼科Vol.31，No.9，2014（160）28270635649423528211470軽度の炎症細胞と，少量の豚脂状角膜後面沈着物を認めたが，Koeppe結節は認めなかった．中間透光体に異常はなく，眼底には両眼に軽度乳頭発赤と，両眼の上側アーケード近傍に限局性の漿液性網膜.離を認め，右眼は黄斑にも網膜.離が及んでいた（図1）．受診時，妊娠29週3日目であり，妊娠中の合併症もなく妊娠経過は良好であった．妊娠中のためフルオレセイン蛍光眼底造影検査や髄液検査などの侵襲的な検査は施行しなかったが，発症2週間前に感冒様症状と2日前に頭痛，耳鳴りの既往があり，眼底所見とあわせ，Readらの診断基準1）をもとに不完全原田病と診断し経過観察を始めた．視力検査のほかに侵襲の少ない前房深度（anteriorchamberdepth：ACD），眼軸長（ocularaxiallength：OAL），前房内フレア（flareintheanteriorchamber：FIAC）（図2），光干渉断層計（opticalcoherencetomography：OCT）（図3）検査を行いながら臨床経過を観察した．ACD，OALはIOLMasterTM（CarlZeiss）を，FIACはLaserFlareMeter（KowaFM-500Ver1.4）を，OCTはOCT3000（CarlZeiss）を用いて測定した．発症2日目，漿液性網膜.離は両眼ともに悪化し，矯正視力も右眼（0.4×＋1.50D），左眼（0.5×＋1.00D（cyl.1.00DAx90°）と低下した．この時期に頭痛の症状も悪化したため，ステロイドの全身投与も念頭に入れ産科にステロイドの使用の可否，また使用した場合の母体，胎児の管理につき相談をした．しかし，発症7日目，前房内フレア，細胞数は増加したものの，網膜.離は明らかに改善したため，そのまま無治療で経過観察を続ける方針となった．その後，漿液性網膜.離は徐々に改善し，発症42日後には黄斑部の漿液性網膜.離は消失した．矯正視力も右眼（0.7×.2.00D），左眼（0.8×.2.25）と改善した．発症57日目，妊娠37週と4日で通常の経腟分娩で2,516gの女児を出産した．出生後の検査で女児に心室中隔欠損がみつかったが，程度は軽度であり小児科で経過観察を行っている．発症65日目，矯正視力は右眼（1.2×.2.25D），左眼（1.2×.2.25D）まで改善した．両眼ともに前房内に軽度炎症細胞は残存したものの，OCT上，黄斑部の漿液性網膜.離は消失したままであった．発症155日目，両眼の前房内の炎症細胞，豚脂状角膜後面沈着物は消失した．発症282日目，眼底は夕焼け状を呈し（図1），周辺には網膜色素上皮の消失による局所的な網脈絡膜萎縮がみられた．経過観察中の血圧に問題はなかった．採血検査は血算，生化学に異常所見はなく，血清梅毒反応陰性，ウイルス検査ではアデノウイルス，インフルエンザB，サイトメガロウイルス，帯状疱疹ウイルス，麻疹，風疹のCF抗体価は＜4×，インフルエンザAは8×，単純ヘルペスウイルス16×，HLA検査ではDR4が陽性であった．出産後5年が経過した現在，再発はない．（161）：右眼：左眼FIAC（photoncounts/msec）OAL（mm）ACD（mm）対数視力282706356494235282114702827063564942352821147010.13.653.63.553.53.453.43.353.33.253.2262827063564942352821147025.52524.52423.52322.52221.5302520151050経過日数（日）図2経過観察上から対数視力，前房深度（anteriorchamberdepth：ACD），眼軸長（ocularaxiallength：OAL），前房内フレア（flareintheanteriorchamber：FIAC）．横軸は発症からの経過日数．ACDは最も視力が低下した発症2日目で最も浅くなり，OALは最も短くなった．その後，正常化へ向かった．それに対しFIACは発症初期には軽度であり，次第に増強し，発症30日でピークとなり，その後は急速に減少し，ACD，OALの変化とは異なる変化を示した．II考按原田病は全身のメラノサイトに対する自己免疫疾患といわれている．病初期には髄膜のメラノサイトの障害で頭痛や感冒様症状を引き起こし，内耳では耳鳴り，難聴を生じ，その後に眼球のメラノサイトの傷害でぶどう膜炎が生じる症例が多い．本症例は感冒様症状から始まり，頭痛や耳鳴りを伴った両眼性のぶどう膜炎，胞状の漿液性網膜.離が認められた．妊娠中であることから，侵襲性のある蛍光眼底造影検査や髄液検査は行っていないが，臨床所見，経過，採血上のHLA-DR4陽性，後期の夕焼け状眼底所見から最終的に不完全型原田病と診断した．原田病に対してはステロイドの大量投与療法2）やパルス療法3）が行われており，一般的にステロあたらしい眼科Vol.31，No.9，20141409右眼左眼発症0日目発症2日目発症7日目発症14日目発症30日目発症42日目発症57日目分娩発症65日目図3OCT所見経時的に漿液性網膜.離の改善がみられる．出産8日目（発症65日目）以降，漿液性網膜.離の再発は認めていない．イドは奏効する．その一方，ステロイドの全身投与を行わずに改善した報告4,5）や，ステロイド全身大量投与中の死亡事例6）も報告されており，ステロイドの要否は最終的な結論は出ていない．過去に本例のように妊娠中に発症した原田病の報告も散見されるが，その多くがステロイドの全身投与が行われている7.12）．ステロイドを使用しても出生児には問題がなかったという報告が多いが，低体重，小奇形の報告13）もある．さ1410あたらしい眼科Vol.31，No.9，2014らに，本症とほぼ同時期に発症した妊婦に対しプレドニゾロン200mg/日からの大量療法を行い，18日後に胎児が死亡した症例が1例報告されている14）．一方，全身投与を行わずに，局所療法（点眼，結膜下，Tenon.下注射）で改善したという報告もある．佐藤らは妊娠10週で発症した26歳の症例に対し，アトロピンの点眼とコルチコステロイドの点眼と結膜下注射を行い，原田病が治癒し正常児を出産した1例を報告している15）．田口らは「妊娠がぶどう膜炎に好影響を（162）与えたと考えられた2例」として原田病とBehcetdisease妊婦2例を報告している．原田病の症例は妊娠10週0日の30歳であり，コルチコステロイドの点眼加療のみで漿液性網膜.離は消失し，夕焼け状眼底を呈したものの視力は回復し，正常児出産に至っている16）．松本らは妊娠12週で発症した31歳の症例に対し，トリアムシノロンのTenon.下注射のみの治療で治癒した1例を報告している17）．SnyderやLanceも同じように妊娠が原田病の経過によい影響を与えた例を報告している18,19）．さらに，妊娠12週で発症した原田病に対し，ステロイドの局所も全身投与も行わずに視力が回復した24歳の日本人の1例も報告されている20）．しかし，本症のように妊娠29週という妊娠後期に発症し，無治療で改善した報告は筆者の知るところではない．本症例の改善の基準としては，①視力改善，②前房内炎症の消失，③漿液性網膜.離の消失，④前房深度の回復の4項目のすべてを満たすものとしている．また，無治療にもかかわらず比較的早期に漿液性網膜.離の改善が認められた．その要因は明らかではないが，妊娠により増加した内因性ステロイド16）や血液中免疫担細胞が好影響15,21,22）を及ぼした可能性が示唆される．妊娠中の内因性ステロイドは妊娠末期まで増加していき，分娩とともに急速に減少するとされている．本症例の発症は妊娠により内因性ステロイドが増加している時期であり，比較的早期に無治療で漿液性網膜.離が改善し，視力も回復したものと考えられる．しかし，分娩後の再発には十分注意する必要があり，本症例も分娩後に入念に経過観察を行ったが，発症から5年が経過した現在再発はない．本症例の再発の基準としては，①視力低下，②前房内炎症の再出現，③漿液性網膜.離の再出現，④前房深度の浅前房化の4項目のうち1つでも認めるものとしている．本症例は経過中に改善が認められなかった場合，ステロイドの局所投与（トリアムシノロンのTenon.下注）を選択肢として考えていた．産科医からはステロイドの全身投与の許可は得ていたが，妊娠後期のステロイド投与は胎盤を通過し胎児の下垂体に作用し，副腎皮質刺激ホルモン（ACTH）の分泌低下による副腎萎縮をきたす可能性も指摘されており，妊娠後期のステロイドの全身投与は慎重であるべきであると考える．さらに，妊娠中は侵襲的な検査による妊婦，胎児への影響も考慮しなくてはならない．本症例ではフルオレセイン蛍光眼底造影検査や髄液検査は行わず，経過中は視力，眼底検査（写真）の他に，侵襲性の少ないACD，OAL，FIAC，OCTを用いて観察を行った．大槻らはIOLMasterTMを用いてACD，OALを測定し，原田病の病状評価に対する有用性を報告している23）．本症例ではACDは最も症状が悪化した発症2日目で最も浅くなり，OALは最も短くなったが経過とともに正常化していった．それに対しFIACは発症初期は軽度であり，次第に増強し，発症30日でピークとなりその（163）後に急速に減少し，ACD，OALとは異なる変化をした．Blood-aqueousbarrierが破壊されてから前房中に蛋白が出現するまでのタイムラグが生じた可能性が考えられた．OCTが今回の経過観察に最も役立ったことはいうまでもないが，薬剤を使用せず，ACD，OALなどの侵襲性の少ない検査での病状の評価は，妊婦には有用だと考える．文献1）ReadRW,HollandGN,RaoNAetal：ReviseddiagnosticcriteriaforVogt-Koyanagi-Haradadisease：Reportofaninternationalcommitteeonnomenclature.AmJOphthalmol131：647-652,20012）増田寛次郎，谷島輝雄：原田氏病初期の治療．臨眼23：553-555,19693）小竹聡，大野重昭：原田病におけるステロイド剤のパルス療法．臨眼38：1053-1058,19844）山本倬司，佐々木隆敏，斉藤春和ほか：原田病の経過と予後.副腎皮質ホルモン剤の全身投与を行わなかった症例について．臨眼39：139-144,19855）吉川浩二，大野重昭，小竹聡ほか：ステロイド剤の局所治療を行った原田病の2症例．臨眼83：2493-2496,19866）岩瀬光：原田病ステロイド治療中の成人水痘による死亡事例．臨眼55：1323-1325,20017）瀬尾晶子，岡島修，平戸孝明ほか：良好な経過をたどった原田病患者の視機能の検討．臨眼41：933-937,19878）FriedmanZ,GranatM,NeumannE：ThesyndromeofVogt-Koyanagi-Haradaandpregnancy.MetabPediatrSystOphthalmol4：147-149,19809）山上聡，望月学，安藤一彦：妊娠中に発症したVogt小柳-原田病─ステロイド投与法を中心として─．臨眼85：52-55,199110）渡瀬誠一，河村佳世子，長野斗志克ほか：妊娠に発症しステロイド剤の全身投与を行った原田病の1例．眼紀46：1192-1195,199411）MiyataN,SugitaM,NakamuraSetal：TreatmentofVogt-Koyanagi-Harada’sdiseaseduringpregnancy.JpnJOphthalmol45：177-180,200112）富永明子，越智亮介，張野正誉ほか：妊娠14週でステロイドパルス療法を施行した原田病の1例．臨眼66：12291234,201213）DoiM,MatsubaraH,UjiY：Vogt-Koyanagi-Haradasyndromeinapregnantpatienttreatedwithhigh-dosesystemiccorticosteroids.ActaOphthalmolScand78：93-96,200014）太田浩一，後藤謙元，米澤博文ほか：Vogt-小柳-原田病を発症した妊婦に対する副腎皮質ステロイド薬治療中の胎児死亡例．日眼会誌111：959-964,200715）佐藤章子，江武瑛，田村博子：妊娠早期に発症し，ステロイド局所療法で軽快した原田病不全型の1例．眼紀37：46-50,198616）田口千香子，池田英子，疋田直文ほか：妊娠がぶどう膜炎に好影響を与えたと考えられた2症例．日眼会誌103：66-71,199917）松本美保，中西秀雄，喜多美穂里：トリアムシノロンアセあたらしい眼科Vol.31，No.9，20141411トニドのテノン.下注射で治癒した妊婦の原田病の1例．眼紀57：614-617,200618）LancePS：Vogt-Koyanagi-Haradasyndromeandpregnancy.AnnOphthalmol22：59-62,199019）SnyderDA,TesslerHH：Vogt-Koyanagi-Haradasyndrome.AmJOphthalmol90：69-75,198020）NoharaM,NoroseK,SegawaK：Vogt-Koyanagi-Haradadiseaseduringpregnancy.BrJOphthalmol79：94-95,199521）PascaAS,PejtskiB：Impairmentofimmunityduringpregnancyandantiviraleffectofamnioticfluid.Lancet1：330-331,197722）TomodaY,FumaM,MiwaTetal：Cell-mediatedimmunityinpregnantwomen.GynecolInvest7：280-292,197623）OtsukiT,ShimizuK,IgarashiAetal：UsefulnessofanteriorchamberdepthmeasurementforefficacyassessmentofsteroidpulsetherapyinpatientswithVogt-Koyanagi-Haradadisease.JpnJOphthalmol54：396-400,2010＊＊＊1412あたらしい眼科Vol.31，No.9，2014（164）

加齢黄斑変性の僚眼にみられたラタノプロストによる囊胞様黄斑浮腫の1症例

admin — Sat, 30 Jul 2011 15:24:47 +0000

1022（11あ8）たらしい眼科Vol.28，No.7，20110910-1810/11/\100/頁/JC（O0P0Y）《第21回日本緑内障学会原著》あたらしい眼科28（7）：1022?1024，2011cはじめにラタノプロストをはじめとするプロスタグランジン製剤は，ぶどう膜強膜流出路からの房水の排泄を促進することで眼圧を下降させ，1日1回点眼という利便性，全身副作用がほとんどみられないこと，さらに強力な眼圧下降効果から，現在，緑内障患者に第一選択薬として広く用いられている．プロスタグランジン製剤の副作用として，結膜充血，虹彩や眼瞼の色素沈着，睫毛多毛のほか，前部ぶどう膜炎，?胞様黄斑浮腫（CME）などが今までに報告されている1?5）．今回，筆者らは，ラタノプロストを点眼中の加齢黄斑変性の患者で，僚眼にCMEを認めた1症例を経験したので報告する．〔別刷請求先〕長谷川典生：〒467-8601名古屋市瑞穂区瑞穂町字川澄1番地名古屋市立大学大学院医学研究科視覚科学Reprintrequests：NorioHasegawa,M.D.,DepartmentofOphthalmologyandVisualScience,NagoyaCityUniversityGraduateSchoolofMedicalSciences,1Kawasumi,Mizuho-cho,Mizuho-ku,Nagoya467-8601,JAPAN加齢黄斑変性の僚眼にみられたラタノプロストによる?胞様黄斑浮腫の1症例長谷川典生高瀬綾恵野崎実穂安川力小椋祐一郎名古屋市立大学大学院医学研究科視覚科学Latanoprost-AssociatedCystoidMacularEdemaDetectedbyChanceinaFellowEyeduringExaminationforAge-RelatedMacularDegeneraionNorioHasegawa,AyaeTakase,MihoNozaki,TsutomuYasukawaandYuichiroOguraDepartmentofOphthalmologyandVisualScience,NagoyaCityUniversityGraduateSchoolofMedicalSciences緑内障治療薬であるプロスタグランジン製剤点眼の副作用として?胞様黄斑浮腫（CME）が知られている．今回，筆者らはラタノプロストを使用中の加齢黄斑変性の患者の僚眼に無症状のCMEを認めた症例を経験したので報告する．症例は71歳，男性で，緑内障を合併しており，10年以上ラタノプロスト点眼を継続していた．当院初診時に，光干渉断層計（OCT）検査および蛍光眼底造影で左眼ポリープ状脈絡膜血管症と診断した．右眼にはCMEを認めた．経過観察中に右眼のCME悪化と漿液性網膜?離の併発を認めたため，ラタノプロストを中止したところ，CMEは消失した．今回，白内障術後数年が経過している症例であったが，ラタノプロストの点眼により自覚症状がなくCMEさらには漿液性網膜?離を発症している症例を経験した．プロスタグランジン製剤を点眼している症例では，慎重な経過観察が重要であり，非侵襲的なOCT検査が有用であると考えられた．Topicalprostaglandinanaloguesareknowntoinducecystoidmacularedema（CME）asasideeffect.Weexperiencedcaseoflatanoprost-associatedCMEthatwasdetectedduringexaminationforexudativeage-relatedmaculardegeneration.Thepatient,a71-year-oldman,presentedatourhospitalduetovisionlossinhislefteye.Hehasusedlatanoprostcontinuouslyoveraperiodof10yearsfortreatmentofglaucoma.Botheyesarepseudophakic.Therighteyehasundergoneposteriorcapsulotomy.Fluoresceinangiographyandopticalcoherencetomography（OCT）revealednotonlypolypoidalchoroidalvasculopathyinthelefteye,butalsoCMEintherighteye.Whileintravitrealranibizumabwasadministeredinthelefteye,CMEworsenedintherighteye.Latanoprostwasthereforediscontinued,andtheCMEresolved.ThiscasesuggeststhatprostaglandinanaloguesmightinduceasymptomaticCME.Carefulregularfundusobservationshouldbeperformedineyesusingprostaglandinanalogues.NoninvasiveOCTmaybeusefulindetectingasymptomaticCME.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）28（7）：1022?1024,2011〕Keywords：プロスタグランジン製剤，ラタノプロスト，?胞様黄斑浮腫（CME），加齢黄斑変性，漿液性網膜?離．prostaglandinanalogue,latanoprost,cystoidmacularedema（CME）,age-relatedmaculardegeneration,serousretinaldetachment.（119）あたらしい眼科Vol.28，No.7，20111023I症例患者：71歳，男性．主訴：左眼視力低下．現病歴：1999年から近医で両眼?性緑内障のため，点眼（チモロール，ブリンゾラミド，ラタノプロスト）で経過観察されていた．左眼の視力低下を自覚し，近医で左眼黄斑下出血を指摘され，2009年7月7日当院紹介受診となった．既往歴・家族歴：特になし．初診時所見：視力は右眼0.2（1.2×sph?2.00D（cyl?1.50DAx100°），左眼0.1（0.3×sph?1.00D（cyl?1.25DAx100°）で，眼圧は右眼16mmHg，左眼11mmHgであった．両眼とも眼内レンズ挿入眼（1995年両眼白内障手術）であり，右眼は後発白内障に対してYAG後?切開術後であった．視神経乳頭/陥凹比は右眼0.8，左眼は0.9であった．蛍光眼底造影および光干渉断層計（OCT）検査にて，左眼眼底には橙赤色隆起病変と網膜下の小出血，漿液性網膜?離を認め，滲出型加齢黄斑変性（ポリープ状脈絡膜血管症）と診断した．一方，自覚症状のない右眼眼底にはCMEを認めた（図1）．経過：左眼滲出型加齢黄斑変性に対して，ラニビズマブ硝子体内注射による治療を開始した．2009年11月10日，OCTで，右眼黄斑浮腫の増悪と中心窩下に漿液性網膜?離を併発したため，右眼のラタノプロスト点眼を中止したところ，黄斑浮腫，漿液性網膜?離の改善が認められた（図2）．その後，2010年6月22日受診の時点で，右眼CMEの再燃は認められなかった．また，経過観察期間中にラタノプロスト中止に伴う眼圧上昇は認めず，右眼矯正視力は1.2?1.5と良好であった．II考按プロスタグランジン製剤によるCME発症のリスクファクターとしては，内眼手術後，後?破損の症例，無水晶体眼，ぶどう膜炎の既往のある症例，糖尿病網膜症のある症例などがあげられている6）．今回の症例は，白内障手術が数年前に施行してあり，CMEを発症した眼では白内障手術の合併症はなかったが後発白内障に対して後?切開術が数年前に施行されていた．CMEを認めた右眼は，視力も良好で，患者の自覚症状もなかったが，滲出型加齢黄斑変性に対する蛍光眼底造影およ右眼左眼abc図1症例1の初診時所見a：眼底写真．b：フルオレセイン蛍光眼底造影写真．c：OCT所見．右眼に?胞様黄斑浮腫および花弁状の蛍光貯留を認める．左眼には橙赤色隆起病変と網膜下小出血と漿液性網膜?離を認める．1024あたらしい眼科Vol.28，No.7，2011（120）びOCT検査で僚眼にCMEが見つかった症例である．このことから，ラタノプロストを初めとするプロスタグランジン製剤を長期点眼している症例では，患者が自覚することなく，黄斑浮腫を発症している可能性が示唆された．したがって，プロスタグランジン製剤を使用している症例，特に白内障手術後の症例では，手術合併症を認めなくても，術後経過年数によらず注意深い眼底の観察が必要であると考えられる．右眼は経過観察中にCMEの悪化に加え漿液性網膜?離の併発を認めた．滲出型加齢黄斑変性の僚眼であることから，漿液性網膜?離発生の成因として網膜色素上皮の加齢変化に伴う外側血液網膜関門の破綻の影響も否定できないが，Ozkanら7）が，ラタノプロスト点眼症例に，漿液性網膜?離のみを認め，ラタノプロストの中止により消失した症例を報告していることや，本症例の右眼には黄斑下に脈絡膜異常血管網や網膜色素上皮の不整を認めないことから，ラタノプロスト点眼の影響が示唆される．実際，ラタノプロスト点眼の中止により，CMEだけでなく漿液性網膜?離も消失した．本症例は両眼にラタノプロスト点眼されていたが，プロスタグランジン製剤の加齢黄斑変性への影響は今後の検討が必要である．白内障術後のCMEの発生にはプロスタグランジンの影響が考えられている3）が，白内障術後に加齢黄斑変性の増悪を認める症例をしばしば経験することや，眼内レンズ挿入眼で加齢黄斑変性の発症率が上昇する事実から8?10），プロスタグランジンが滲出型加齢黄斑変性の病態に関与している可能性も考えられる．実際，最近，滲出型加齢黄斑変性に対して，ラニビズマブ硝子体内注射とプロスタグランジンの生成抑制作用をもつ非ステロイド性抗炎症薬であるブロムフェナク点眼薬（ブロナック点眼液R?：千寿製薬）を併用することにより，ラニビズマブの総投与数が減らせるかどうか国内でも無作為化二重盲検試験が実施されている．最近のOCTの普及により，自覚症状のない時点でも，網膜上膜，黄斑円孔，黄斑浮腫などの検出率が増加していると思われる．プロスタグランジン製剤によるCMEの発生率も，本症例のような無自覚のものを含めると以前の報告よりも頻度が高い可能性が予想される．プロスタグランジン製剤点眼中の緑内障患者のCMEの早期発見に無散瞳でも測定可能で非侵襲的なOCTによる黄斑部の観察が有用であると考えられた．文献1）WarmarRE,BullockJD,BallalD：Cystoidmacularedemaandanterioruveitisassociatedwithlatanoprostuse.Ophthalmology105：263-268,19982）RoweJA,HattenhauerMG,HermanDC：Adversesideeffectsassociatedwithlatanoprost.AmJOphthalmol124：683-685,19973）MiyakeK,IbarakiM：Prostaglandinsandcystoidmacularedema.SurvOphthalmol47：203-218,20024）AyyalaR,CruzD,MargoCetal：Cystoidmacularedemaassociatedwithlatanoprostinaphakicandpseudophakiceyes.AmJOphthalmol126：602-604,19985）CallananD,FellmanR,SavageJ：Latanoprost-associatedcystoidmacularedema.AmJOphthalmol126：134-135,19986）WandM,GaudioA：Cystoidmacularedemaassociatedwithocularhypotensivelipids.AmJOphthalmol133：403-405,20027）OzkanB,Karaba?VL,YukselNetal：Serousretinaldetachmentinthemacularelatedtolatanoprostuse.IntOphthalmol28：363-365,20078）KleinR,KleinBE,WongTYetal：Theassociationofcataractandcataractsurgerywiththelong-termincidenceofage-relatedmaculopathy：theBeaverDamEyeStudy.ArchOphthalmol120：1551-1558,20029）FreemanEE,MunozB,WestSKetal：Isthereanassociationbetweencataractsurgeryandage-relatedmaculardegeneration?Datafromthreepopulation-basedstudies.AmJOphthalmol135：849-856,200310）CugatiS,MitchellP,RochtchinaEetal：Cataractsurgeryandthe10-yearincidenceofage-relatedmaculopathy：theBlueMountainsEyeStudy.Ophthalmology113：2020-2025,2006＊＊＊図2症例1の右眼のOCT所見a：2009年11月10日，b：2010年6月22日（最終受診日）．右眼CMEの増悪および中心窩下にわずかだが漿液性網膜?離を認めたため（a），ラタノプロスト点眼を中止したところ，改善した（b）．ab

糖尿病網膜症に高度な黄斑部滲出性網膜剥離を認めた症例

admin — Sat, 28 Feb 2009 04:42:35 +0000

———————————————————————-Page1（97）2350910-1810/09/\100/頁/JCLS14回日本糖尿病眼学会原著》あたらしい眼科26（2）：235238，2009cはじめに糖尿病網膜症に併発する黄斑部漿液性網膜離には，糖尿病黄斑症の悪化がまず考えられる．しかし，高度な黄斑部漿液性網膜離が出現した場合は，他の疾患の合併なども考える必要がある．今回，安定していた糖尿病網膜症に，中心性漿液性脈絡網膜症を合併し，急激に高度の黄斑部漿液性網膜離を生じた症例を経験したので報告する．I症例患者：65歳，男性．初診：平成10年1月30日．主訴：左眼視力低下．既往歴：高血圧（この時点では糖尿病は指摘されていなかった）．〔別刷請求先〕緒方奈保子：〒570-8507守口市文園町10-15関西医科大学眼科学教室Reprintrequests：NahokoOgata,M.D.,Ph.D.,DepartmentofOphthalmology,KansaiMedicalUniversity,Fumizono-cho10-15,Moriguchi,Osaka570-8507,JAPAN糖尿病網膜症に高度な黄斑部滲出性網膜離を認めた症例嶋千絵子＊1緒方奈保子＊1松山加耶子＊1松岡雅人＊1和田光正＊1髙橋寛二＊2松村美代＊2＊1関西医科大学附属滝井病院眼科＊2関西医科大学附属枚方病院眼科SevereSerousMacularDetachmentinaCaseofQuiescentDiabeticRetinopathyChiekoShima1）,NahokoOgata1）,KayakoMatsuyama1）,MasatoMatsuoka1）,MitsumasaWada1）,KanjiTakahashi2）andMiyoMatsumura2）1）DepartmentofOphthalmology,KansaiMedicalUniversity,TakiiHospital,2）DepartmentofOphthalmology,KansaiMedicalUniversity,HirakataHospital目的：治療後安定していた糖尿病網膜症に，急激に高度な黄斑部滲出性網膜離を生じ，中心性漿液性脈絡網膜症の併発が疑われた症例を経験したので報告する．症例：65歳，男性．初診時左眼中心性漿液性脈絡網膜症と診断し，光凝固治療を行った．7年後，再診時に両眼増殖糖尿病網膜症を認め，汎網膜光凝固と硝子体手術を施行．以後眼底所見は安定していたが，1年後に突然左眼黄斑部に高度の滲出性網膜離を生じた．フルオレセイン蛍光眼底造影検査で網膜色素上皮離とその辺縁からの蛍光漏出を認めた．同部に光凝固を行い，網膜離は消失した．結論：糖尿病網膜症に合併する黄斑部の滲出性網膜離には，糖尿病黄斑症の増悪によるものだけではなく，中心性漿液性脈絡網膜症の併発によることがあり，注意を要する．Wereportacaseofsevereserousretinaldetachmentinthemacularregioninquiescentdiabeticretinopathy.Thepatient,a65-year-oldmale,hadbeentreatedwithphotocoagulationinhislefteyeforcentralserouschori-oretinopathy.Sevenyeaslater,hevisitedourhospitalwithdecreasedvisioninbotheyes.Hepresentedwithprolif-erativediabeticretinopathyinbotheyesandunderwentvitrectomyfollwingpanretinalphotocoagulation.Thereafter,hiseyesshowedquiescentcondition.Oneyearslater,severeserousretinaldetachmentinthemacularregionabruptlyoccurredinhislefteye.Fluoresceinangiographyrevealedpigmentepithelialdetachmentaccompa-niedbydyeleakagefromtheedge.Laserphotocoagulationattheleakagepointsledtocompleteimprovement.Serousretinaldetachmentinthemacularregion,originatingfromcentralserouschorioretinopathy,canappeareveninstableproliferativediabeticretinopathy.Itisimportanttodierentiatecentralserouschorioretinopathyfromseverediabeticmacularedema.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）26（2）：235238,2009〕Keywords：漿液性網膜離，糖尿病網膜症，中心性漿液性脈絡網膜症，色素上皮離，糖尿病黄斑浮腫．serousretinaldetachment,diabeticretinopathy,centralserouschorioretinopathy,pigmentepithelialdetachment,diabeticmacularedema.———————————————————————-Page2236あたらしい眼科Vol.26，No.2，2009（98）家族歴：父が高血圧．現病歴：10日前からの左眼視力低下が出現し，近医より左眼黄斑変性疑いにて紹介受診．初診時所見：視力は右眼矯正1.5，左眼矯正0.7．眼圧は右眼15mmHg，左眼16mmHgで，前眼部には異常なく，中間透光体は両眼とも軽度白内障のみであった．眼底には左眼に黄斑部を含む漿液性網膜離と眼底後極部に網膜毛細血管瘤を認め，フルオレセイン蛍光眼底造影検査（FA）と，光干渉断層計（OCT）にてmicroripと思われる点状漏出を伴う色素上皮離（PED）を認めた（図1a,b）．インドシアニングリーン蛍光眼底造影（IA）では，早期に脈絡膜充盈遅延と脈絡膜静脈の拡張，中後期に脈絡膜異常組織染を認めた（図1c）．右眼に異常は認めなかった．経過：以上より，左眼の中心性漿液性脈絡網膜症と診断し，毛細血管瘤は傍中心窩毛細血管拡張症と診断した．PED辺縁と漏出点に光凝固を施行したところ，3カ月後網膜離は消失し，PEDも扁平化し，視力は矯正1.0まで回復した．しかし，以後受診が途絶えた．平成11年頃より糖尿病を指摘されていたが眼科受診はしなかった．3カ月前からの両眼視力低下を主訴に，7年ぶりに平成17年2月19日眼科受診．視力は右眼矯正0.5，左眼矯正0.2で，両眼ともに眼底に網膜出血と綿花様白斑が多発し，進行した糖尿病網膜症を認めた（図2a）．左眼はFAにて広範な無血管野と網膜新生血管を認め，増殖糖尿病網膜症の眼底所見であった．後極部には初診時にも認められたPEDと新たに出現したPEDを認めた（図2b）．両眼に汎網膜光凝固を開始し，その後発生した両眼硝子体出血に対して早期早期中期中期動脈相動脈相静脈相静脈相後期後期後期後期中心窩中心窩abc1初診時の左眼眼底所見（H10.1.30）a：FAにて，漏出を伴うPEDと網膜毛細血管瘤を認める．b：OCTにて，黄斑部を含む滲出性網膜離とその上方のPED（矢印）を認める．c：IAにて，上段：動脈相（22秒）で脈絡膜充盈遅延（矢印），中段：静脈相（27秒）で脈絡膜静脈拡張（矢印），下段：後期（12分）に異常脈絡膜組織染（矢印）を認める．ab図2初診から7年後の再診時眼底所見（H17.2.19）a：両眼の眼底写真．綿花様白斑，網膜出血を多数認め，左右同様の糖尿病網膜症を認める．b：左眼のFA．広範な無血管野と網膜新生血管を認め，枠外では以前認めたPED（黒矢印）と，新たに出現したPED（白矢印）を認める．———————————————————————-Page3あたらしい眼科Vol.26，No.2，2009237（99）硝子体手術を施行し，以後網膜症は活動性が低下し安定していた（図3）．1年後（平成18年6月13日），左眼に突然高度の漿液性網膜離が出現し（図4a），視力は矯正0.09となった．OCTにて黄斑部を含む漿液性網膜離とPEDを認め（図4b），FAでPED辺縁から網膜下への蛍光漏出を認めた（図4c）．IAでは，動脈相で脈絡膜充盈遅延と脈絡膜の血管透過性亢進所見を認めた．しかし脈絡膜新生血管を示す網目状血管やポリープ状脈絡膜血管症（PCV）の所見は認めなかった．以上より，中心性漿液性脈絡網膜症の再発と診断し，PED周囲と漏出部に光凝固を施行した．1カ月後，中心窩の漿液性網膜離とPEDは消失した（図5a,b）．視力は糖尿病黄斑症による変性萎縮により矯正0.1にとどまったが，その後1年経過した現在も再発なく安定している．II考察糖尿病網膜症に高度な黄斑部漿液性網膜離が出現した場合，糖尿病黄斑浮腫以外で考えられる病態としては，全身状態の変化，加齢黄斑変性の合併，過剰な汎網膜光凝固，中心性漿液性脈絡網膜症の合併，炎症性疾患（原田病，強膜炎，梅毒性ぶどう膜炎など）の合併，その他の疾患（腫瘍，ピット黄斑症候群など）の合併などがあげられる．今回報告した症例は，初診時，中心性漿液性脈絡網膜症と傍中心窩毛細血管拡張症の併発と診断したが，このときすでに糖尿病網膜症があった可能性がある．7年後再診時には増殖糖尿病網膜症となっており，光凝固と硝子体手術にて眼底所見は約1年間安定していた．しかし，左眼に突然高度漿液性網膜離が出現し，FAにてPED辺縁からの強い漏出を認めた．このFA所見より，本症例は糖尿病網膜症に中心性漿液性脈絡網膜症が併発し，漿液性網膜離が出現したと考え，光凝固を施行し，網膜離は消失した．ab図5治癒後の左眼眼底所見（H19.3.17）a：眼底写真，b：OCT．網膜離は消失し，滲出性変化は認めない．図3安定時の左眼FA（H18.2.17）PEDのみ過蛍光を示すが，滲出性変化は認めない．①②①②acb図4漿液性網膜離出現時の左眼眼底所見（H18.6.13）a：眼底写真．黄斑部を含む広範な高度漿液性網膜離が出現．b：aの眼底写真の①②に対応するOCT所見．黄斑部を含む漿液性網膜離とPEDを認める．c：FAにて，PED辺縁からの漏出を認める（矢印）．上：早期，下：後期．———————————————————————-Page4238あたらしい眼科Vol.26，No.2，2009（100）糖尿病網膜症とともに，糖尿病脈絡膜症の存在も明らかにされてきており1,2），糖尿病脈絡膜症の組織では，内皮基底膜の肥厚による脈絡膜毛細血管の狭細化，閉塞や脱落，脈絡膜内微小血管異常や血管瘤，新生血管などが知られている．一方，中心性漿液性脈絡網膜症は，脈絡膜血管透過性が亢進し，二次的に網膜色素上皮が障害され，漿液性網膜離が生じると考えられているが，なぜ脈絡膜病変が生じるか，循環不全と血管透過性亢進との関係は不明である．他の眼疾患や全身状態の変化の際に中心性漿液性脈絡網膜症が合併することもある．ステロイドの全身投与による併発はよく知られているが，高血圧性網膜症3）や正常妊娠4）での合併，糖尿病黄斑浮腫に対するステロイド局所治療による発症5）などの報告もある．それぞれ，高血圧性脈絡膜症と同様の変化や，血栓傾向による脈絡膜循環障害から二次性中心性漿液性脈絡網膜症をきたすこと，ステロイドによる色素上皮の損傷修復過程の抑制などが原因と考えられている．糖尿病網膜症では，脈絡膜循環障害や遷延する黄斑浮腫などにより網膜色素上皮の障害を受けやすい．さらに糖尿病網膜症では中心窩脈絡膜血流量が低下しているとの報告もある6）．従来少ないとされていた糖尿病網膜症に合併する加齢黄斑変性の報告は散見される79）．しかし中心性漿液性脈絡網膜症の合併の報告は筆者らの検索の限りではみられなかった．この理由として，一つには好発年齢の違いがあげられる．中心性漿液性脈絡網膜症は3050歳と比較的若年であり，高齢者には少ないのに対して，糖尿病網膜症は40歳代から増加し60歳代が最も多く，好発年齢に差がある．2つ目の理由として，糖尿病網膜症では網膜血管透過性亢進，網膜色素上皮障害や網膜毛細血管瘤からの漏出所見などを伴うため，中心性漿液性脈絡網膜症を合併しても漏出点がマスクされて糖尿病黄斑浮腫と診断され，診断しにくいことがあげられる．糖尿病網膜症に併発した黄斑部漿液性網膜離は，高度な黄斑部滲出性網膜離の場合，中心性漿液性脈絡網膜症を併発していることもあり，注意を要する．文献1）竹田宗泰：糖尿病脈絡膜症─病態研究の新しい視点─．あたらしい眼科20：919-924,20032）福島伊知郎：糖尿病脈絡膜症の病態と脈絡膜循環．DiabetesFrontier15：293-296,20043）山田英里，山田晴彦，山田日出美：中心性漿液性脈絡網膜症を発症した高血圧性網脈絡膜症．臨眼61：1867-1872,20074）今義勝，永富智浩，西岡木綿子ほか：正常妊娠後期に合併した中心性漿液性脈絡網膜症の1例．臨眼60：473-476,20065）ImasawaM,OhshiroT,GotohTetal：Centralserouschorioretinopathyfollowingvitrectomywithintravitrealtriamcinoloneacetonidefordiabeticmacularedema.ActaOphthalmolScand83：132-133,20056）NagaokaT,KitayaN,SugawaraRetal：Alterationofchoroidalcirculationinthefovealregioninpatientswithtype2diabetes.BrJOphthalmol88：1060-1063,20047）KleinR,BarbaraE,ScotEetal：Diabetes,hyperglycemiaandage-relatedmaculopathy.Thebeavereyestudy.Oph-thalmology99：1527-1534,19928）ZylbermannR,LandauD,RozenmanYetal：Exudativeage-relatedmaculardegenerationinpatientswithdiabet-icretinopathyanditsrelationtoretinallaserphotocoagu-lation.Eye11：872-875,19979）宮嶋秀彰，竹田宗泰，今泉寛子ほか：糖尿病網膜症に伴う脈絡膜新生血管の臨床像と経時的変化．眼紀52：498-504,2001＊＊＊