濾過手術既往眼に対するトラベクロトミーの手術成績

admin — Sat, 31 May 2008 08:18:26 +0000

———————————————————————-Page1（139）7150910-1810/08/\100/頁/JCLS18回日本緑内障学会原著》あたらしい眼科25（5）：715717，2008cはじめに濾過手術既往眼の眼圧コントロールが不良となった場合，追加の緑内障手術としては，ほとんどの場合でトラベクレクトミー（LEC）＋マイトマイシンC（MMC）が第一選択と考えられている．しかしながら，LEC＋MMCは，濾過胞感染や低眼圧黄斑症などの重篤な合併症の問題が残されている．そこで，今回筆者らは，眼圧コントロール不良となった濾過手術既往眼に対する追加の緑内障手術に，術後合併症の頻度の少ないトラベクロトミー（LOT）を選択し，その術後経過を検討した．I対象および方法対象は，2006年5月12月までに，濾過手術の既往のある症例に対してトラベクロトミーを施行し，術後3カ月以上経過観察できた9例11眼とした．症例の内訳（表1）は，男性5例6眼，女性4例5眼，手術時年齢は平均51±16.7（2979）歳，病型は，開放隅角緑内障2眼，落屑緑内障2眼，ステロイド緑内障2眼，発達緑内障3眼，続発緑内障2眼であった．術後観察期間は平均7.6±2.6（512）カ月であった．濾過手術の既往は，1回の既往をもつものが7眼，2回の既往をもつものが3眼，3回の既往をもつものが1眼で，〔別刷請求先〕田中祥恵：〒060-8543札幌市中央区南1条西16丁目札幌医科大学医学部眼科学講座Reprintrequests：SachieTanaka,M.D.,DepartmentofOphthalmology,SapporoMedicalUniversitySchoolofMedicine,S1W16,Chuo-ku,Sapporo,Hokkaido060-8543,JAPAN濾過手術既往眼に対するトラベクロトミーの手術成績田中祥恵鶴田みどり渡邊真弓片井麻貴大黒幾代大黒浩札幌医科大学医学部眼科学講座SurgicalOutcomeofTrabeculotomyafterFailedFilteringSurgerySachieTanaka,MidoriTsuruta,MayumiWatanabe,MakiKatai,IkuyoOhguroandHiroshiOhguroDepartmentofOphthalmology,SapporoMedicalUniversitySchoolofMedicine濾過手術既往眼にトラベクロトミーを行い，術後3カ月以上経過観察できた9例11眼についてその術後経過を検討した．病型は開放隅角緑内障2眼，落屑緑内障2眼，ステロイド緑内障2眼，発達緑内障3眼，続発緑内障2眼で，術後平均観察期間は7.6±2.6カ月，既往濾過手術はトラベクレクトミー14件，濾過胞再建術1件，トラベクレクトミー＋トラベクロトミー1件で，今回の手術までの平均期間は4.0±5.1年であった．平均眼圧は，術前25.7±4.4mmHgであったのに対し，術後1，3，6カ月ではそれぞれ17.5±8.3mmHg，17.5±4.0mmHg，15.8±4.4mmHgと術後1カ月を除き有意に低下し，術後6カ月での20mmHg，14mmHg以下への眼圧コントロール率はそれぞれ81.8％，56.6％であった．濾過手術既往眼においても追加緑内障手術として，トラベクロトミーは有効であると思われた．Trabeculotomywasperformedin11eyeswithahistoryoffailedlteringsurgery.Theseincluded2eyeswithprimaryopen-angleglaucoma,2eyeswithexfoliationglaucoma,2eyeswithsteroidglaucoma,3eyeswithdevelop-mentalglaucomaand2eyeswithsecondaryglaucoma.Theaveragefollow-upperiodwas7.6±2.6months.Previ-ouslteringsurgeryincluded14eyeswithtrabeculectomy,1eyewithsurgicalrevisionoffailedlteringbleband1withcombinedtrabeculectomyandtrabeculotomy.Intraocularpressure（IOP）at1,3or6monthspostoperativelywas17.5±8.3mmHg,17.5±4.0mmHgand15.8±4.4mmHg,respectively,signicantlylowerthanthebaselineIOPof25.7±4.4mmHg,excepting1monthpostoperatively.TheprobabilityofIOPsuccessfullyreaching20or14mmHgat6monthswas81.8％and56.6％respectively.Trabeculotomyiseectiveforeyeswithahistoryofpreviouslteringsurgery.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）25（5）：715717,2008〕Keywords：濾過手術既往眼，トラベクロトミー，トラベクレクトミー．surgicalrevisionoffailedlteringbleb,trabeculotomy,trabeculectomy.———————————————————————-Page2716あたらしい眼科Vol.25，No.5，2008（140）られた．III考按濾過手術後のSchlemm管の内腔径は，正常眼よりも有意に狭窄しているとの報告1）があり，濾過手術既往眼ではSchlemm管以降の流出路が萎縮している可能性が考えられる．このため濾過手術既往眼では，Schlemm管を切開・開放して房水流出量を増加させ眼圧下降を図るトラベクロトミーでは眼圧下降効果が少ないのではないかと考えられている．禰津らは，手術既往のない症例でのトラベクロトミーの平均1.5±0.7回であった．濾過手術の内訳は，LEC単独手術が14件，濾過胞再建術が1件，LEC＋LOTが1件で（重複あり），今回の手術までの期間は平均4.0±5.1（0.318）年であった．またレーザー線維柱帯形成術の既往のあるものは4眼あった．手術は全例とも一重強膜弁を作製し，Schlemm管を露出後，トラベクロゾンデを用いてSchlemm管を開放するという基本的な手技で行い，前回の濾過手術部位は利用せず，新たに下耳側からのアプローチで行った．眼圧経過の判定は，術前平均眼圧に対する術後1，3，6カ月の平均眼圧をそれぞれt-検定を用いて検定した．抗緑内障点眼数の増減の判定は，術前の平均点眼数に対して，術後1，3，6カ月の平均点眼数をWilcoxonsignedranktestを用いて検定し，アセタゾラミドの内服については，点眼2剤として換算した．眼圧コントロール率は，Kaplain-Meier生命表を用いて検討した．そのエンドポイントは，①2回連続して20または14mmHgを超えた最初の時点，または②アセタゾラミドの内服や追加の緑内障手術を行った時点とした．II結果平均眼圧は，術前25.7±4.4mmHgに対して，術後1カ月が17.5±8.3mmHg，術後3カ月が17.5±4.0mmHg，術後6カ月が15.8±4.4mmHgと術1カ月後を除き有意に低下した（図1）．20mmHg以下への眼圧コントロール率は，術後6カ月の時点で81.8％であった．14mmHg以下へのコントロール率は45.5％であった（図2）．平均点眼数は，術前4.9±1.9剤に対して，術後1カ月で1.2±1.3剤，術後3カ月で2.5±1.9剤，術後6カ月で2.6±1.8剤と有意に減少していた．術中併発症は，早期穿孔が1眼（9.1％）にみられた．術後併発症としては，術後7日以内に30mmHgを超える一過性眼圧上昇が2眼（18.2％），濾過胞形成が3眼（27.3％）にみ表1症例の内訳症例年齢（歳）性別病型既往濾過手術術後経過観察期間（月）1L77MPELEC（2回）102R46FDGLEC103R29MSEGLEC10L（ステロイド）LEC94L54FSEG（ぶどう膜炎）LEC65L57MSEG（ぶどう膜炎）LEC，濾過胞再建術66R54F開放隅角緑内障LEC5LLEC（2回）67L79FPEGLEC58R51MDGLEC59L34M先天性緑内障LEC（2回），LOT＋LEC12L：左眼，R：右眼．M：男性，F：女性．PE：落屑緑内障，DG：発達緑内障，SEG：続発緑内障．LEC：トラベクレクトミー，LOT：トラベクロトミー．図1平均眼圧経過術後1カ月を除き有意に低下した．＊p0.05眼圧（mmHg）05101520253035術前1カ月後カ月後＊＊カ月後図2眼圧コントロール率経過眼圧コントロール率———————————————————————-Page3あたらしい眼科Vol.25，No.5，2008717（141）平均点眼数は，術前4.9±1.9剤に対して，術後6カ月で2.6±1.8剤と減少していたが，術後も緑内障点眼薬の必要性はあると考えられた．術中併発症は，早期穿孔が1眼（9.1％）にみられたが，Schlemm管の発見が困難な症例はなかった．術後併発症としては，術後7日以内に30mmHgを超える一過性眼圧上昇が2眼（18.2％），濾過胞形成が3眼（27.3％）にみられたが，重篤な合併症はなく，LET＋MMCと比較して安全性の高い術式であると思われた．今回は対象症例数も少なく，経過観察期間も半年程度であるが，濾過手術既往眼に対するLOTは比較的良好な結果が期待できると思われ，今後症例を重ね，緑内障病型別の検討なども含め，さらなる検討をしたいと考えている．文献1）JohnsonDH,MatsumotoY：Schlemm’scanalbecomessmalleraftersuccessfulltrationsurgery.ArchOphthal-mol118：1251-1256,20002）禰津直久，永田誠：天理病院トラベクロトミーの統計学的観察その1.病型・術前手術．臨眼80：2120-2123,19863）藤本裕子，溝口尚則，黒田真一郎ほか：濾過手術後のサイヌソトミー併用トラベクロトミー．あたらしい眼科21：683-686,20044）TaniharaH,NegiA,AkimotoMetal：Surgicaleectsoftrabeculotomyabexternoonadulteyeswithprimaryopenangleglaucomaandpsuedoexfoliationsyndrome.ArchOphthalmol111：1653-1661,1996術後成績は，術後3カ月以後に点眼のみで最高眼圧が20mmHg以下になったものを有効とすると，有効率59.9％（開放隅角緑内障：POAGでは60.6％）で，濾過手術の既往のある症例では40.6％（POAGでは36.3％）で，濾過手術の既往のある症例はトラベクレクトミーの有効率は低いことを報告2）し，上記の考えを示唆しているが，LEC＋MMCには濾過胞感染や低眼圧黄斑症などの重篤な合併症の問題が残されており，若年者やコンプライアンスの観点から術後管理が十分行えないような症例では積極的に施行できないような場合もある．また，藤本らはサイヌソトミー併用トラベクロトミーは濾過手術既往眼に対しても有効であったと報告3）している．そこで今回筆者らは，濾過手術既往眼であっても，年齢や緑内障性視野障害の程度，他眼の状態などを考慮し，LOTを選択した症例について，その術後成績を後ろ向きに検討した．平均眼圧は，術前25.7±4.4mmHgに対して，術後1カ月が17.5±8.3mmHg，術後3カ月が17.5±4.0mmHg，術後6カ月が15.8±4.4mmHgと有意に低下した．この結果は，POAGと落屑緑内障（PEG）を対象とした初回LOTの術後眼圧が，POAGで16.9mmHg，PEGで16.1mmHgであった4）のと比べ遜色のない結果であった．20mmHg以下への眼圧コントロール率は，術後6カ月で81.8％，14mmHg以下へのコントロール率は45.5％であった．眼圧コントロールの点においても，初回LOTの術後経過4）とほぼ同等の結果であった．経過観察期間が半年であるが，濾過手術既往眼においても，初回LOTと同様に，20mmHg以下への眼圧コントロールは比較的良好な結果が期待できると思われた．＊＊＊

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