あたらしい眼科オンラインジャーナル » 濾過胞感染

緑膿菌性角膜炎に濾過胞感染と周辺部角膜潰瘍を合併した水疱性角膜症の1例

admin — Mon, 30 Dec 2024 15:19:46 +0000

《原著》あたらしい眼科41（12）：1463.1467，2024c緑膿菌性角膜炎に濾過胞感染と周辺部角膜潰瘍を合併した水疱性角膜症の1例伊藤正也＊1,2愛知高明＊1北澤耕司＊1外園千恵＊1＊1京都府立医科大学眼科学教室＊2兵庫医科大学眼科学教室CACaseofBullousKeratopathyAccompaniedbyPseudomonasaeruginosaCKeratitiswithFilteringBlebitisandPeripheralCornealUlcerationCMasayaIto1,2）C,TakaakiAichi1）,KojiKitazawa1）andChieSotozono1）1）DepartmentofOphthalmology,KyotoPrefecturalUniversityofMedicine,2）DepartmentofOphthalmology,HyogoMedicalUniversityC目的：緑膿菌性角膜炎に濾過胞感染と周辺部角膜潰瘍を合併した水疱性角膜症のC1例を経験したので報告する．症例：74歳，女性．左眼の水疱性角膜症に対する角膜内皮移植術を目的に京都府立医科大学附属病院を紹介受診した．両眼の緑内障を近医にて加療中で，左眼は線維柱帯切除術（TLE）を含め計C3回の手術歴があった．左眼は光覚弁C±，頭痛・左眼痛を伴い，広範囲の角膜上皮欠損と前房蓄膿，楕円形の実質混濁，角膜周辺部の細胞浸潤を認めた．水疱性角膜症に合併した細菌性角膜炎と判断し，前医によるベタメタゾン点眼を中止し，抗菌薬の点眼を開始した．眼脂培養より緑膿菌を検出し，抗菌治療を継続したが，角膜周辺の彫れ込みが悪化したため周辺部角膜潰瘍の合併を疑い，ベタメタゾン点眼を再開し，免疫抑制薬内服を追加した．緩徐に改善がみられたが結膜浮腫と疼痛が持続．濾過胞を切開したところ白色膿汁を認め，緑膿菌が検出された．結論：TLE後の水疱性角膜症に合併する感染性角膜炎は重篤化のリスクを有する．CPurpose：Toreportacaseofbullouskeratopathy（BK）accompaniedbyPseudomonasaeruginosa（P.aerugi-nosa）keratitis,.lteringblebitis,andperipheralcornealulceration.Case：A74-year-oldfemalewithBKinherlefteyeandacomplaintofheadacheandpaininthateyewasreferredtoourdepartmentforcornealendothelialkera-toplasty.Shehadpreviouslyundergonethreeglaucomasurgeriesinthateye,andexaminationrevealedlargecor-nealepithelialdefects,hypopyon,ovalstromalopacity,peripheralcellularin.ltration,andaVAoflightperception.Topicalbetamethasonewasdiscontinued,andtreatmentwithantibioticswasinitiated.P.aeruginosawasculturedfromCeyeCdischarge,CandCfrequentCuseCofCantibioticsCwasCcontinued.CSinceCtheCperipheralCcornealCulcerationCpro-gressed,oralbetamethasoneandcyclosporinewereadded.Althoughthecornealappearancesgraduallyimproved,conjunctivalchemosisandeyepainprolonged.Thus,.lteringblebitiswassuspected.Finally,theblebwasexcisedandwhitepuswithP.aeruginosawasfound.Conclusion：Posttrabeculectomy,thereisahighriskofBK-associat-edinfectiouskeratitisbecomingsevere.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）C41（12）：1463.1467,C2024〕Keywords：緑膿菌性角膜炎，濾過胞感染，水疱性角膜症，周辺部角膜潰瘍（Mooren潰瘍）．Pseudomonasaerugi-nosakeratitis,.lteringblebitis,bullouskeratopathy,peripheralcornealulceration（Mooren’sulceration）．はじめにウイルス角膜内皮炎などがある．2023年に報告された角膜水疱性角膜症（bullouskeratopathy）は角膜内皮細胞の減移植全国調査の中間報告によると，緑内障に対する多重手術少により，角膜が浮腫状に混濁する疾患である．原因としての施行が水疱性角膜症の原因の約C20％を占め1），その割合は内眼手術，緑内障手術，レーザー虹彩切開術，サイトメガロ16年前の報告2）より約C4倍にまで増加している．水疱性角〔別刷請求先〕伊藤正也：〒663-8501兵庫県西宮市武庫川町C1-1兵庫医科大学眼科学教室Reprintrequests：MasayaIto,M.D.,DepartmentofOphthalmology,HyogoMedicalUniversity,1-1Mukogawa-cho,Nishinomiya-shi,Hyogo663-8501,JAPANC膜症の治療は角膜内皮移植術が必要であるが，手術の待機中に感染症を起こすことがある．今回，緑膿菌性角膜炎に濾過胞感染と周辺部角膜潰瘍を合併した，線維柱帯切除術後の水疱性角膜症のC1例を経験したので報告する．CI症例患者：74歳，女性．主訴：左眼の視力低下，眼痛，頭痛現病歴：両眼の緑内障を前医にてC10年以上加療中．左眼はC8年前に水晶体再建術と線維柱帯切開術，7年前に線維柱帯切除術，1年前に濾過胞再建術（Needle法）を施行し，計3回の手術歴があった．3回目の術後に水疱性角膜症をきたしたため，角膜内皮移植術を目的に京都府立医科大学附属病院（以下，当院）を紹介受診した．使用中の点眼：ドルゾラミド塩酸塩/チモロールマレイン酸塩（コソプト配合）点眼液両眼C2回/日，ラタノプロスト点眼液両眼C1回/日，リパスジル塩酸塩水和物/ブリモニジン酒石酸塩（グラアルファ配合）点眼液両眼C2回/日，ベタメタゾンリン酸エステルナトリウム（リンデロン）0.1％点眼液両眼C1回/日．当院初診時：視力：右眼C0.4（0.9C×sph.1.00D），左眼CSLC±（明室），眼圧：右眼C21.0mmHg，左眼（測定不可）．角膜内皮細胞密度：右眼C2,497/mmC2，左眼（測定不可）．前眼部所見：左眼は膿性眼脂の付着があり，結膜充血・毛様充血を伴う全周性の結膜浮腫を認めた．広範囲の角膜上皮欠損があり，細胞浸潤を伴う楕円形の実質混濁を耳側に認めた（図1a,b）．前房蓄膿を伴い，眼内レンズ挿入眼であった．右眼には特記すべき所見を認めなかった．前医からの情報によると左眼は水疱性角膜症をきたす前から中心視野はなく，視力は手動弁であった．本人の都合により前医から当院初診までC3週間の期間を要したが，その間に左眼を洗眼薬（アイボン）で洗っていたとのことであった．以上より水疱性角膜症に合併した細菌性角膜炎を疑い，眼脂の塗沫検鏡と培養検査を実施した．塗沫検査ではグラム染色でグラム陽性桿菌を認めたため（図1c），Corynebacteri-um属を想定し，セフメノキシム塩酸塩C0.5％（CMX：ベストロン）を頻回点眼，オフロキサシンC0.3％（OFX：タリビッド）眼軟膏C4回/日による治療を開始した．経過：初診後C2日に眼脂培養よりCPseudomonasCaerugino-sa（緑膿菌）を検出したため，前医入院の上でトブラマイシンC0.3％（TOB：トブラシン）点眼C4回/日，レボフロキサシンC1.5％（LVFX：クラビット）点眼C2時間おきに加えて抗菌薬の全身投与を行った（図2）．予定の再診日である初診後C7日に，上皮欠損は角膜輪部を超えて結膜にまで拡大し，角膜全面に波及する実質混濁を認めた（図3a,b）．前医では角膜菲薄化により一時的に穿孔をきたしたとのことで浅前房となっていたため，同日当院へ転院した．抗菌薬治療を継続しな図1当院初診時a,b：前眼部所見．広範囲の角膜上皮欠損と楕円形の実質混濁を耳側に認めた．Cc：眼脂塗沫検鏡．グラム染色でグラム陽性桿菌を認めた．（入院日）（退院日）図2治療経過と診断経過図3治療経過a,b：初診後C7日の前眼部所見．上皮欠損は悪化し，角膜全面に波及する実質混濁を認めた．Cc,d：初診後C14日の前眼部所見．上方から耳側の下方にかけて角膜周辺部の彫れ込みを認めた．e,f：初診後C30日の前眼部所見と造影CCT（左眼窩部矢状断）．がら，抗炎症目的にプレドニゾロン（PSL：プレドニン）錠（5mg）1錠/日の内服を開始した．抗菌薬治療に反応するも角膜周辺の彫れ込みが悪化した（図3c,d）．採血にて抗CCCP抗体は陰性であり，関節リウマチは否定的であったためCMooren潰瘍の合併を疑い，ベタメタゾンC0.1％（リンデロン）点眼C4回/日と免疫抑制薬であるシクロスポリン（CsA：ネオーラル）50CmgカプセルC2錠/日の内服を追加した．また，同時期に発熱をきたしたため，鼻咽頭ぬぐい液による多項目迅速ポリメラーゼ連鎖反応（poly-meraseCchainreaction：PCR）検査を施行したところアデノウイルスが陽性となった．涙液による迅速抗原検査でも陽性となり流行性角結膜炎としてC3週間の個室隔離となった．そのため，細隙灯顕微鏡などを用いた詳細な診察・検査が十分にできなかった．緩徐に角膜上皮欠損と周辺部角膜潰瘍は改善したが，充血を伴う強い結膜浮腫が持続し（図3e），眼痛・頭痛の症状は鎮痛薬でコントロールできないほどに悪化した．触診で閉瞼時の耳側の圧痛を認め，Bモードでは高度の脈絡膜.離を認めた．造影CCTで頭側強膜と結膜が毛羽立つような造影効果を認めたため（図3f），強い炎症が局所に存在すると判断し図4初診後39日の切開排膿術（術者視点）耳上側の結膜を切開すると多量の白色膿汁が排出された．た．眼内炎の可能性を否定できないことから，初診後C30日にステロイドおよび免疫抑制薬の投与を減らし，セフタジジム水和物（CAZ）2Cg/日の点滴投与を開始した．もともと耳上側結膜には線維柱帯切除術による濾過胞が存在し，その部分を中心に充血と圧痛があることから濾過胞感染を疑った．初診後C39日に濾過胞部分の結膜を切開したところ，多量の白色膿汁の排出を認め（図4），強膜弁は強固に癒着し壊死性変化を示していた．膿汁の培養検査から眼脂と同様に緑膿菌を検出した．以降，結膜浮腫と疼痛は改善し，初診後C50日に退院となった．退院後C4カ月が経過した直近の検査所見は，左眼視力CSL＋で角膜への結膜侵入を認めるものの結膜浮腫や角膜上皮欠損を認めず，感染の再燃なく安定している．CII考按水疱性角膜症が進行すると角膜上皮の接着不良をきたし，感染性角膜炎を合併するリスクが高まる3.4）．さらに本症例では当院初診まで使用していた洗眼液によって水回りに棲む緑膿菌に曝露されたことが感染のリスクを高めたと推測される．ステロイド点眼は抗炎症作用により眼炎症を抑える効果があるが，副作用として易感染状態を引き起こす．そのため，水疱性角膜症に対するステロイド点眼の使用は，感染性角膜炎のリスクを高めるとされる3）．本症例はベタメタゾン点眼が前医により投与されていたが，それによる易感染状態が細菌感染を惹起し，一方で初診時の炎症所見をマスクしていた．ベタメタゾン点眼を中止したことで炎症が急速に悪化，同時に周辺部角膜潰瘍と濾過胞感染が所見・症状として顕在化したと考えられる．緑膿菌性角膜炎治療による角膜所見の改善とは逆に，結膜浮腫と眼痛が増悪してきたため濾過胞感染の存在を疑った．高度の結膜浮腫によって濾過胞が伏在していたため，切開排膿するまで確定診断に至ることができなかった．感染経路として，緑膿菌性角膜炎を介して，もしくは洗眼液の使用により直接濾過胞に感染した可能性がある．後者とするならば当院初診時から濾過胞感染を併発していた可能性が考えられる．濾過胞感染は線維柱帯切除術といった濾過手術後に生じる術後感染症の一つである．危険因子として線維芽細胞増殖阻害薬（マイトマイシンCC：MMC）の使用，下方の濾過胞，濾過胞からの房水漏出があげられ5.7），おもな起因菌としてS.epidermidisやCS.aureus，連鎖球菌が報告されている8）．しかし，緑膿菌で発症した濾過胞感染は報告されていないことから，起因菌の観点より本症例はまれな症例であると考えられる．日本緑内障学会による病期分類では，濾過胞の膿性混濁，周囲の充血といった濾過胞に限局したものをCStageI，前眼部までに波及したものをCStageII，硝子体内へ波及しているものをCStageIIIと定義している9）．本症例ではCBモードや造影CCTで脈絡膜.離を認めており，炎症が硝子体内へ波及していたとするならばCStageIIIに至っていたことが疑われる．ただし切開排膿術後に速やかに治癒したため，結果的にはCStageIIであった可能性が高い．眼感染症において濾過胞が存在する場合は濾過胞感染への進展の可能性を念頭に置く必要がある．本症例は緑膿菌性角膜炎，濾過胞感染，もしくはその両方による強い炎症が周辺部角膜潰瘍を惹起したと考えられる．周辺部角膜潰瘍（Mooren潰瘍）は角膜周辺部に生じる難治性潰瘍で，外傷や手術，感染などを契機に放出された角膜組織に対する抗原に対し，自己抗体が産生され生じると考えられている10）．治療はまずステロイドや免疫抑制薬の局所ならびに全身投与を行う．本症例における細菌性角膜炎・濾過胞感染と周辺部角膜潰瘍の病態はそれぞれ感染性と非感染性の炎症であり（図5），それらが同時に存在することによって相反する治療を行うこととなり，きわめて治療が困難であった．角膜菲薄化は広範囲な緑膿菌角膜潰瘍の周辺への進展に伴って生じた可能性も考えられた．しかし，初診時に細胞浸潤が角膜周辺部にあることが非典型であり，その後，全周性に輪部に沿って広がり，深い彫れ込みを伴う潰瘍となったことは，細菌感染だけでは説明がつかないと思われた．おわりに緑膿菌性角膜炎に濾過胞感染と周辺部角膜潰瘍を合併した水疱性角膜症のC1例を経験した．線維柱帯切除術を含む多重緑内障手術によって生じた水疱性角膜症は，角膜感染症と濾過胞感染の両者のリスクがあるためベタメタゾン点眼の使用は望ましくない．また，感染性角膜炎と非感染性角膜炎（周辺部角膜潰瘍）を同時に発症することがあり，そのような症例の治療はきわめてむずかしい．利益相反：伊藤正也：なし．愛知高明：なし．北澤耕司：なし．外園千恵：【カテゴリーF】クラスCIV参天製薬株式会社，サンコンタクトレンズ株式会社，CorneaGenクラスCI-III千寿製薬株式会社，エイムオーエイムオージャパン株式会社，HOYA株式会社，日本アルコン株式会社，バイエル薬品，日東メディック株式，会社，オンコリスバイオファーマ株式会社，コラジェンファーマ株式会社，大塚製薬，ファーマフーズ株式会社【カテゴリーCI】該当しない【カテゴリーCE】該当しない【カテゴリーCC】該当しない【カテゴリーCP】はい【カテゴリーCR】千寿製薬株式会社，参天製薬株式会社，日本アルコン株式会社，大塚製薬，日東メディック株式会社，ひろさきCLI株式会社文献1）日本角膜学会：角膜移植全国調査＜中間報告＞https://cornea.Cgr.jp/info/202308_report/2）ShimazakiCJ,CAmanoCS,CUnoCTCetal：NationalCsurveyConCbullouskeratopathyinJapan.CorneaC26：274-278,C20073）LuchsJI,CohenEJ,RapuanoCJetal：UlcerativekeratitisinCbullousCkeratopathy.COphthalmologyC104：816-822,C19974）OngCZZ,CWongCTL,CSureshCLCetal：AC7-yearCreviewCofCclinicalCcharacteristics,CpredisposingCfactorsCandCoutcomesCofCpost-keratoplastyCinfectiouskeratitis：theCNottinghamCinfectiouskeratitisstudy.FrontCellInfectMicrobiolC13：C1250599,C20235）JampelCHD,CQuigleyCHA,CKerrigan-BaumrindCLACetal；CGlaucomaCSurgicalCOutcomesStudyCGroup：RiskCfactorsCforClate-onsetCinfectionCfollowingCglaucomaC.ltrationCsur-gery.ArchOphthalmolC119：1001-1008,C20016）MatsuoCH,CTomidokoroCA,CSuzukiCYCetal：Late-onsetCtransconjunctivalCoozingCandCpointCleakCofCaqueousChumorCfromC.lteringCblebCafterCtrabeculectomy.CAmJOphthalmolC133：456-462,C20027）SoltauJB,RothmanRF,BudenzDLetal：Riskfactorsforglaucoma.lteringblebinfections.ArchOphthalmolC118：C338-342,C20008）堀暢英，望月清文，石田恭子ほか：線維柱帯切除後の濾過胞感染症の危険因子と治療予後．日眼会誌C113：951-963,C20099）望月清文，山本哲也，石田恭子：濾過手術後の感染症の現状と対策．眼科48：763-768,C200610）木下茂，大橋裕一：Mooren潰瘍の病態と治療．眼紀C41：2055-2061,C1990＊＊＊

角膜移植・濾過手術既往眼に眼内炎を発症した1 例

admin — Tue, 30 Aug 2022 15:23:18 +0000

《第32回日本緑内障学会原著》あたらしい眼科39（8）：1119.1124，2022c角膜移植・濾過手術既往眼に眼内炎を発症した1例山中碧＊1,2赤木忠道＊1,3高橋綾子＊1須田謙史＊1亀田隆範＊1池田華子＊1三宅正裕＊1長谷川智子＊1辻川明孝＊1＊1京都大学大学院医学研究科眼科学教室＊2京都桂病院眼科＊3新潟大学大学院医歯学総合研究科眼科学分野生体機能調節医学専攻感覚統合医学講座視覚病態学分野CACaseofEndophthalmitisAfterPenetratingKeratoplastyandTrabeculectomyMidoriYamanaka1,2）C,TadamichiAkagi1,3）C,AyakoTakahashi1）,KenjiSuda1）,TakanoriKameda1）,HanakoO.Ikeda1）,MasahiroMiyake1）,TomokoHasegawa1）andAkitakaTsujikawa1）1）DepartmentofOphthalmologyandVisualSciences,GraduateSchoolofMedicine,KyotoUniversity,2）DepartmentofOphthalmology,KyotoKatsuraHospital,3）DivisionofOphthalmologyandVisualScience,GraduateSchoolofMedicalandDentalSciences,NiigataUniversityC目的：角膜移植・濾過手術後の唯一眼に眼内炎を発症した症例を報告する．症例：58歳，男性，両眼角膜変性症に対して全層角膜移植術の既往がありC16年前に両眼続発緑内障に対して濾過手術を施行されていた．X年末より感冒症状があり翌年C1月C2日に右眼霧視の増悪を自覚し京都大学医学部附属病院眼科を受診した．右眼視力は手動弁，左眼は光覚なし，右眼眼圧C10CmmHg．耳上側に無血管性の濾過胞とその周囲に強い結膜充血を認め，著明な角膜混濁のため前房内や眼底は透見不能だった．濾過胞感染と診断し，抗菌薬治療を開始するも超音波検査で硝子体混濁が増悪したためC1月C4日・9日に内視鏡併用硝子体手術を施行した．内視鏡下では虹彩の表面と網膜前面に多量のフィブリンを認めた．術後眼内炎は鎮静を得られ術後C3カ月時には右眼矯正視力はC0.08に改善した．結論：本症例では角膜混濁のために感染の波及範囲を把握することに難渋したが，眼内内視鏡併用硝子体手術により眼内炎の鎮静を得られた．CPurpose：Toreportacaseofendophthalmitisthatoccurredafterpenetratingkeratoplasty（PKP）andtrabec-ulectomy（TLE）C.Case：Thiscaseinvolveda58-year-oldmalewithahistoryofbilateralPKPforcornealdystro-phyandTLEforsecondaryglaucomawhopresentedattheendofayearwiththeprimarycomplaintofblurredvisioninhisrighteye（theonlyeyewithvision）followingcoldsymptomsandfever.Theobservedischemicblebwithconjunctivalhyperemiasuggestedblebinfection.Theposteriorsegmentoftheeyecouldnotbeobservedduetocornealopacity.Despitetreatmentwithanintravitrealantibioticinjection,theechointensityinthevitreouspro-gressed.CEndoscopicCvitrectomyCperformedConCJanuaryC4,CrevealedCmassiveC.brinConCtheCirisCandCretina.CAtC3-monthsCpostoperative,CtheCinfectionCwasCcontrolledCandCvisualCacuityChadCimprovedCtoC0.08.CConclusion：Endo-scopicvitrectomyisausefulmethodforthetreatmentofendophthalmitisreultingfromblebitiswithcornealopaci-ty.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）C39（8）：1119.1124,C2022〕Keywords：濾過胞感染，角膜混濁，眼内炎，眼内内視鏡．blebinfection,cornealopacity,endophthalmitis,endo-scopicvitrectomy.Cはじめに全層角膜移植術の術後は，周辺虹彩前癒着や移植片に対する拒絶反応防止のためのステロイド使用などにより眼圧が上昇し，続発緑内障を発症するリスクがある1,2）．緑内障に対する手術治療ではステロイドの影響が大きい患者などでは線維柱帯切開術などの流出路再建術が奏効することもあるが，実際には濾過手術を要することも少なくない3）．濾過手術後の感染は視機能予後に大きく影響する重篤な合併症であるが，線維柱帯切除術後に濾過胞感染を発症する確率はC5年間でC2.2％，あるいはC10年間でC2％と報告されており，まれならず発症しうることに注意が必要である4,5）．一方で，角膜混濁の高度な症例で濾過胞感染が疑われた場合，眼内への炎〔別刷請求先〕須田謙史：〒606-8507京都市左京区聖護院川原町C54京都大学大学院医学研究科眼科学教室Reprintrequests：KenjiSuda,DepartmentofOphthalmologyandVisualSciences,KyotoUniversityGraduateSchoolofMedicine,54Kawahara-cho,Shogoin,Sakyo-ku,Kyoto606-8507,JAPANC図1初診時の右眼前眼部および超音波Bモード所見a：初診日の前眼部所見．角膜および前房内は混濁していた．Cb：初診日の眼球結膜所見．耳上側に無血管性の濾過胞を認め，周囲は強い充血を認めた．Cc：初診日の超音波CBモード所見．軽度の硝子体混濁を認めた．Cd：初診C2日後の超音波CBモード所見．後極部に高輝度な膜様構造物を認めた．症波及を正確に診断することがむずかしいことが問題点としてあげられる．今回，角膜移植後の唯一眼に施行された線維柱帯切除術後に眼内炎を発症した患者を経験したので報告する．CI症例患者：58歳，男性．主訴：右眼霧視，右眼視力低下．現病歴：小児期より両眼角膜変性症があり，両眼とも複数回の全層角膜移植術の既往があった．25年前に右眼に白内障手術が施行され右眼無水晶体眼となった．16年前に両眼の続発緑内障に対して線維柱帯切除術が施行されたが，左眼は眼圧コントロール不良でC9年前に光覚なしとなっていた．右眼は無水晶体眼用コンタクトレンズを日常装用しており，近医にて定期的に通院加療中であった．右眼矯正視力はC0.2であった．X年C12月C27日頃より感冒症状，発熱がありCX＋1年C1月C2日に右眼霧視の増悪を自覚し急病診療所を受診し即日京都大学医学部附属病院眼科（以下，当科）紹介受診となった．当科初診時現症：右眼視力は手動弁，右眼眼圧はC10mmHgであった．角膜には混濁と著明な結膜血管の侵入を認め，前房内にはフィブリンと思われる混濁を認めた．耳上側に無血管性の濾過胞とその周囲に強い結膜充血を認め（図1a,b），濾過胞からは房水の漏出を認めた．著明な角膜混濁のため眼底は透見不能であり，超音波CBモード検査では軽度の硝子体混濁を認めた（図1c）．血液検査では白血球数は8,070/μl（好中球C79％），CRP6.1Cmg/dlと高値を認め，プロカルシトニン弱陽性（0.062Cng/ml）だった．経過：濾過胞感染を疑い眼脂，前房水，血液より検体を採取し培養に提出した後，バンコマイシン塩酸塩（VCM，10図2内視鏡併用硝子体手術中の眼内所見a：初回手術時の前房内所見．内視鏡下では虹彩の表面に多量のフィブリンを認めた（C.）．b：初回手術時の眼底所見．網膜前面にも多量のフィブリンを認めた．Cc：再手術時の広角眼底観察システム下での前眼部所見．Cd：再手術時の広角眼底観察システム下での眼底所見．硝子体腔に多量のフィブリンを認めた．前房内のフィブリンを除去することにより，広角眼底観察システムでも後極部は観察可能となった．視神経乳頭の色調は良好であった．e：再手術時の内視鏡下での周辺部網膜所見．一部の網膜血管の白線化を認めた．mg/ml，0.1Cml），セフタジジム水和物（CAZ，20Cmg/ml，0.1Cml）の前房内注射を行いモキシフロキサシン塩酸塩，セフメノキシム塩酸塩のC1時間おきの点眼およびCVCM1g/日，CCAZ1g×2/日の静脈内投与を開始した．しかしC2日後（1月C4日）の超音波CBモード検査で硝子体腔内のエコー輝度の上昇を認めたため（図1d），同日緊急で内視鏡併用硝子体切除術を施行した．内視鏡下では虹彩の表面と網膜前面に多量のフィブリンを認めたためこれらをC25ゲージ硝子体カッターで可及的に切除した（図2a,b）．1月2日に採取した前房水培養からインフルエンザ桿菌を同定したためC1月C4日に感受性に合わせて静脈内投与の抗菌薬をセフトリアキソンナトリウム水和物（CTRX）2CgC×2/日に変更した．また，1月C5日からはC36時間おきにCVCM（10mg/ml，0.1Cmg），CAZ（20Cmg/ml，0.1Cmg）を硝子体内注射していたが，再び透見性が悪化し，炎症の増悪が疑われたため，同月C9日に内視鏡併用硝子体手術および濾過胞切除を施行した．内視鏡下で硝子体腔に多量のフィブリンを認め，一部の網膜血管の白線化を認めたが，視神経乳頭の色調は比較的良好だった（図2c,d,e）．術中に網膜裂孔形成を認めたため裂孔周囲に網膜光凝固を施行し，シリコーンオイルを留置した．2回目の硝子体手術後，眼内炎は鎮静を得られ，硝子体ならびに眼底の透見性は改善した（図3）．1月C15日に抗菌薬静脈内投与を終了した．2月C27日にシリコーンオイル抜去．術後C3カ月時には右眼眼圧はC7mmHg，右眼矯正視力はC0.08に改善した．しかし，術後C1年C3カ月が経過したころより移植片の混濁が進行し，右眼矯正視力がC0.03に低下，右眼眼圧がC17CmmHg程度に上昇した．眼圧下降剤（タフルプロスト，ドルゾラミド塩酸塩/チモロールマレイン酸塩点眼）を使用するも右眼眼圧C22CmmHgに上昇し，術後C2年C3カ月時にマイクロパルス毛様体光凝固術を施行した．X＋3年3月（最終受診時），右眼矯正視力はC0.03，右眼眼圧はC12CmmHg（タフルプロスト，ドルゾラミド塩酸塩/チモロールマレイン酸塩点眼下），角膜混濁に対する角膜移植術を検討している．本症例の治療経過を図4に示す．図3術後の右眼前眼部・後眼部所見a：再手術C12日後の前眼部所見，Cb：再手術C1年後のCGoldmann視野検査，Cc：再手術C12日後の眼底所見，Cd：再手術C23日後の眼底COCT画像．眼底の透見性は改善した．（mmHg）30X＋3年3月26日MP-CPC25X＋1年1月4日X＋1年1月9日X＋1年2月27日0.07vitrectomyPPV＋濾過胞切除＋SOSO抜去x＋3年203/27時点0.05眼圧15VCM，CAZ前房内投与VCM，CAZ硝子体内投与右矯正視力0.030.030.01右眼圧1012mmHg指数弁5手動弁光覚便0x＋1年1/21/41/91/214/1x＋2年x＋3年VCM＋CAZdivCTRXdiv2/32/22図4本症例の治療経過矯正視力当院初診時からの右眼矯正視力（橙折れ線）および右眼眼圧（青折れ線）の推移，および施行した投薬・手術の内容を示す．CAZ：セフタジジム水和物，CMX：セフメノキシム塩酸塩，CTRX：セフトリアキソンナトリウム水和物，MFLX：モキシフロキサシン塩酸塩，MP-CPC：マイクロパルス毛様体光凝固術，PPV：経毛様体扁平部硝子体切除術，SO：シリコーンオイル，VCM：バンコマイシン塩酸塩．II考按本症例はC16年前に施行された線維柱帯切除術で作製された濾過胞からの感染による眼内炎と診断した．本症例には濾過手術の他に複数回の全層角膜移植術の既往，無水晶体眼であり長期のコンタクトレンズ装用の既往，当院受診数日前からの発熱などの要素が随伴していた．鑑別診断としては濾過胞感染の他に1）角膜移植術後の移植片感染や拒絶反応，2）コンタクトレンズ装用に伴う角膜潰瘍，3）内因性眼内炎などが考えられた．角膜移植術後の移植片感染に関しては，移植後C12カ月経過してから感染したという報告がある6）．また，移植片の拒絶反応に関しては緑内障手術後にはそのリスクが上昇することも指摘されており，マイトマイシンCCの使用や前房内サイトカインの上昇，血液前房関門の破綻などがその理由として考えられている2）．しかし，移植手術から数十年が経過していること，また，前眼部の所見からも移植片感染や拒絶反応を積極的に疑う状態ではなかった．コンタクトレンズ装用に伴う角膜感染の可能性に関しても，角膜上皮欠損を伴っていなかったために否定的であった．内因性眼内炎に関しては初診時の血液検査にてCCRPに高値を認めたものの白血球数の増加が軽微であることから積極的には疑わなかった．図1aで示したように，耳上側の無血管性濾過胞，その周囲の結膜充血および濾過胞からの房水漏出の所見から，濾過胞感染の可能性がもっとも高いと考えた．濾過胞感染のおもなリスクは房水漏出および年齢が若いことであると報告されている4）．本症例も初診時に房水漏出を認め，またC58歳と比較的若年であったため感染のリスクは高かったと考えられる．房水漏出に関連した因子としては，無血管性濾過胞であったこと，コンタクトレンズを装用していたことがあげられる．Kimらの報告では濾過胞感染を発症したC24眼のうちC22眼が無血管性濾過胞を有しており5），無血管性濾過胞と濾過胞感染に密接な関連があることが示唆されている．また，Ex-PRESS挿入後の濾過胞感染の報告ではC5例中C2例がコンタクトレンズ装用眼であった（1例が円錐角膜のためにハードコンタクトレンズを，もうC1例が強度近視のためにソフトコンタクトレンズを装用していた）7）．いずれの症例でも濾過胞からの房水漏出を認めており，コンタクトレンズによる機械的刺激が房水漏出や濾過胞感染の引き金になっていると考えられるが，コンタクトレンズ表面に形成されるバイオフィルムが細菌感染に関与している可能性も推察されている8）．濾過胞感染症はCStageIからCStageIIIbまでのC4段階に分類される4）．StageIは濾過胞炎，StageIIは濾過胞炎に加え前房内波及を認めるもの，StageIIIは硝子体内波及を認めるものと定義され，抗菌薬の硝子体内注射や抗菌薬全身投与が選択される．とくに硝子体内波及が高度なものはCStageIIIbと定義され，硝子体混濁が高度であれば速やかに硝子体手術を行う必要がある．本症例では細隙灯顕微鏡所見からは前房内波及は確実であったが，角膜移植術後の角膜混濁が高度であることも影響し硝子体内波及の程度が不明であった．ただし無水晶体眼であることは感染の前房内波及がすなわち硝子体内波及も意味するため，StageIII以上という判断が妥当と考えられた．StageIIIbであれば速やかな硝子体手術が必要と考えられたが，超音波CBモードで硝子体混濁が軽度と判断したこと（図1c），また，角膜混濁眼であるため硝子体手術中の眼内観察が困難であることが予想され，年末年始の休暇中であり人手や器材の十分な確保ができなかったことから，抗菌薬の眼内注射を行う方針とした．StageIIIaでは硝子体内注射を行うことになっているが，無水晶体眼であること，これまでの病歴や手術内容・手術回数の詳細が不明であり濾過胞の数や範囲が特定できなかったことから，抗菌薬は前房内を通じて硝子体側に向けて注射を行った．角膜混濁を合併している患者に硝子体手術を行う際にはいくつかの選択肢が考えられる．大別すると，1）角膜混濁を除去してから硝子体手術を行う（全層角膜移植術との同時手術9），一時的人工角膜の使用10）），2）眼内視認性を向上させるデバイスを使用する（広角観察系システム，眼内内視鏡など）となるが，当院では角膜移植治療を行っておらず，後者しか選択することができなかった．また，昨今日進月歩の改良が行われている広角観察系システムを使用することで本症例でもある程度の眼内観察を行うことができたが（図2c,d）十分な視認性は得られなかったため，眼内内視鏡を併用することとなった（図2e）．DeSmetらの眼内炎に関する症例集積研究では，眼内内視鏡が濾過胞感染に対する手術にも使用されており，最終的には眼球摘出を余儀なくされた症例もあった一方で，視機能改善を得られた症例も報告されている11）．また，Daveらは角膜混濁を伴う眼内炎の治療に眼内内視鏡を利用し，82％の症例で不要な角膜移植術を回避できたと報告している12）．緑内障診療で三次医療を担う施設においては重度の角膜混濁を伴う濾過手術症例が取り扱われることも多いため，角膜混濁を伴うCStageIIIの濾過胞感染に対する対応を常日頃から準備しておくことが望ましい．今回，角膜移植・濾過手術後の唯一眼に眼内炎を発症した症例を経験した．年末年始の休暇中に初診として来院されたため初期対応に難渋したが，眼内内視鏡を併用した硝子体手術により眼内炎は鎮静を得られ，視機能を残存させることができた．角膜混濁を伴う濾過胞感染はまれであるが緊急的に対応を行う必要があるため，常日頃から眼内炎の対応を準備しておくことが望ましい．利益相反：利益相反公表基準に該当なし文献1）BanittCM,CLeeRK：ManagementCofCpatientsCwithCcom-binedCglaucomaCandCcornealCtransplantCsurgery.CEye（Lond）C23：1972-1979,C20092）KornmannH,GeddeS：Glaucomamanagementaftercor-nealCtransplantationCsurgeries.CCurrCOpinCOphthalmolC27：132-139,C20163）IshiokaM,ShimazakiJ,YamagamiJetal：Trabeculecto-mywithmitomycinCforpost-keratoplastyglaucoma.BrJOphthalmolC84：714-717,C20004）YamamotoCT,CSawadaCA,CMayamaCCCetal：TheC5-yearCincidenceCofCbleb-relatedCinfectionCandCitsCriskCfactorsCafterC.lteringCsurgeriesCwithCadjunctiveCmitomycinC：CCollaborativeCbleb-relatedCinfectionCincidenceCandCtreat-mentstudy2.OphthalmologyC121：1001-1006,C20145）KimCEA,CLawCSK,CColemanCALCetal：Long-termCbleb-relatedCinfectionsCaftertrabeculectomy：Incidence,CriskCfactors,CandCin.uenceCofCblebCrevision.CAmCJCOphthalmolC159：1082-1091,C20156）ChenCH-C,CLeeCC-Y,CLinCH-YCetal：ShiftingCtrendsCinCmicrobialCkeratitisCfollowingCpenetratingCkeratoplastyCinTaiwan.Medicine（Baltimore）C96：e5864,C20177）YarovoyD,RadhakrishnanS,PickeringT-Detal：Blebi-tisCafterCEX-PRESSCglaucomaC.ltrationCdeviceCimplanta-tion-Acaseseries.JGlaucomaC25：422-425,C20168）ZegansME,BeckerHI,BudzikJetal：Theroleofbacte-rialCbio.lmsCinCocularCinfections.CDNACCellCBiolC21：415-420,C20029）DaveCA,CAcharayaCM,CAgarwalCMCetal：OutcomesCofCcombinedCkeratoplastyCandCparsCplanaCvitrectomyCforCendophthalmitisCwithCcompromisedCcornealCclarity.CClinCExperimentOphthalmolC47：49-56,C201910）KimCSH,CKimCNR,CChinCHSCetal：EckardtCkeratoprosthe-sisCforCcombinedCparsCplanaCvitrectomyCandCtherapeuticCkeratoplastyinapatientwithendophthalmitisandsuppu-rativeCkeratitis.CJCCataractCRefractCSurgC46：474-477,C202011）DeCSmetCMD,CCarlborgEAE：ManagingCsevereCendo-phthalmitiswiththeuseofanendoscope.RetinaC25：976-980,C200512）DaveCV,CPappuruCR,CKhaderCMCetal：EndophthalmitisCwithCopaqueCcorneaCmanagedCwithCprimaryCendoscopicCvitrectomyCandsecondaryCkeratoplasty：PresentationsCandoutcomes.IndianJOphthalmolC68：1587-1592,C2020＊＊＊

濾過胞感染治療後の遷延する濾過胞漏出に対して，ologen® Collagen Matrixを用いた濾過胞再建術が奏効した1例

admin — Mon, 30 Jul 2018 15:28:30 +0000

《第28回日本緑内障学会原著》あたらしい眼科35（7）：981.986，2018c濾過胞感染治療後の遷延する濾過胞漏出に対して，ologenRCollagenMatrixを用いた濾過胞再建術が奏効した1例根元栄美佳＊1,2植木麻理＊2前田美智子＊2河本良輔＊2小嶌祥太＊2杉山哲也＊3池田恒彦＊2＊1）高槻赤十字病院眼科＊2）大阪医科大学眼科学教室＊3）京都医療生活協同組合・中野眼科医院CCaseReportofBlebRevisionwithologenRCollagenMatrixforProlongedBlebLeakageafterBleb-relatedInfectionEmikaNemoto1,2）C,MariUeki2）,MichikoMaeda2）,RyohsukeKohmoto2）,ShotaKojima2）,TetsuyaSugiyama3）andTsunehikoIkeda2）1）DepartmentofOphthalmology,TakatsukiRedcrossHospital,2）C3）NakanoEyeClinicofKyotoMedicalCo-operationDepartmentofOpthalmology,OsakaMedicalCollege,目的：濾過胞感染治療後の遷延する濾過胞漏出に対しCologenCRCollagenCMatrix（以下，ologenCR）を用いた濾過胞再建術を施行し，治癒過程を前眼部COCTにて確認できた症例を報告する．症例：80歳，女性．10年前に両眼原発開放隅角緑内障にて両眼線維柱帯切除術を施行された．2016年C3月左眼濾過胞感染を発症し大阪医科大学眼科紹介．初診時，左眼に房水漏出を伴う無血管濾過胞とCStageIIの濾過胞感染を認めた．抗菌薬加療にて感染は軽快したが濾過胞漏出は遷延し，ologenCRを結膜下移植する濾過胞再建術を施行した．術後，濾過胞漏出は消失した．前眼部COCTにて菲薄化した濾過胞結膜がCologenCRに裏打ちされ，徐々に厚くなり，厚い濾過胞壁の形成に至った過程が確認できた．術後約C1年半で有血管濾過胞が維持されている．結論：無血管濾過胞の房水漏出にCologenCRを用いた濾過胞再建術は有効であった．CPurpose：ACcaseCreportCofCblebCrevisionCwithCologenCRCollagenCMatrix（ologenCR）forCprolongedCblebCleakageafterCbleb-relatedCinfection.CWeCobservedCtheCprocessCofCblebChealingCwithCopticalCcoherenceCtomography（OCT）C.CCase：An80-year-oldfemalewhohadundergonetrabeculectomyonbotheyesforopen-angleglaucoma10yearspreviouslyCwasCreferredCtoCusCbecauseCtheCpreviousCdoctorCsuspectedCaCbleb-relatedCinfection.CAtCtheC.rstCvisit,CStageIIbleb-relatedinfection,aswellasleakagefromavascularbleb,wasobservedinthelefteye.Theblebleak-agepersisted,althoughshewascuredofthebleb-relatedinfectionthroughantibiotictherapies.AfterblebrevisionwithologenRCwasperformed,blebleakagedisappeared.WeobservedwithOCTthatthethinnedconjunctivaoftheblebwaslinedwithologenRCandgraduallyrepaired.Theblebhasbeenmaintainedforabout18monthsaftersur-gery.Conclusion：BlebrevisionwithologenCRCwase.ectiveforleakagefromavascularbleb.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）C35（7）：981.986,C2018〕Keywords：ologenR，濾過胞再建術，濾過胞漏出，濾過胞感染，前眼部光干渉断層法．ologenR,blebrevision,blebleakage,bleb-relatedinfection,opticalcoherencetomography.Cはじめに線維柱帯切除術（trabeculectomy：TLE）は，術後に低い眼圧の維持が可能な術式であり，現在はマイトマイシンCC（MMC）を併用したCTLEが標準となっている．しかし，MMC併用CTLEの晩期合併症として房水漏出，低眼圧黄斑症，無血管濾過胞からの漏出，濾過胞感染があり，とくに濾過胞感染は失明につながる重篤なものである．日本緑内障学会による濾過胞感染多施設共同研究（TheCCollaborativeBleb-relatedCInfectionCIncidenceC&CTreatmentCStudy：CBIITS）が実施され，手術C5年後での濾過胞感染の発生率〔別刷請求先〕根元栄美佳：〒569-8686大阪府高槻市大学町C2-7大阪医科大学眼科学教室Reprintrequests：EmikaNemoto,DepartmentofOphthalmology,OsakaMedicalCollege,2-7,Daigaku-cho,Takatsuki-City,Osaka569-8686,JAPANはC2.2％であり，その危険因子として濾過胞漏出既往と若年者であることがあげられている1）．一方，近年，MMCに代わる濾過手術後癒着防止剤を求め，さまざまな検討がなされている．これまで，Gel.rm2），CSepra.lm3），Gore-Tex4），ハニカムフィルム5）などを用いた報告があり，欧米で緑内障手術への使用認可を得ているものとしてCologenCRCollagenMatrix（以下，ologenCR）がある6,7）．また，ologenCRは濾過胞漏出に対する濾過胞再建術にも用いられ，有効であったとの報告がある8,9）．今回，濾過胞感染治療後の遷延する濾過胞漏出に対してCologenRを用いた濾過胞再建術が奏効し，結膜の修復過程が前眼部光干渉断層法（opticalCcoherenceCtomography：OCT）にて確認できたC1例を経験したので報告する．CI症例患者：80歳，女性．主訴：左眼の流涙，視力低下．現病歴：両眼原発開放隅角緑内障に対し，10年前に他院にて両眼CTLE＋水晶体超音波乳化吸引術＋眼内レンズ挿入術が施行されていた．術後は，両眼圧のコントロールは良好で，左眼には鼻上側に無血管濾過胞が形成されていた．2016年C3月中頃に左眼の流涙を自覚し，その翌日より左眼の視力低下，眼痛，眼脂が出現した．前医を受診したところ，左眼濾過胞感染が疑われ，大阪医科大学眼科（以下，当科）へ紹介初診となった．既往歴：特記すべきことなし．初診時所見：視力は右眼手動弁，左眼（0.07C×sph＋1.25D（cyl─1.75DCAx105°），眼圧は右眼11mmHg，左眼6mmHgであった．左眼前眼部所見で，鼻上側に壁の薄い無血管濾過胞があり，濾過胞周囲の結膜は充血していた．濾過胞からの房水漏出を認め，前房内の炎症細胞はC2＋であった．左眼眼底所見では，硝子体への炎症波及はなく，眼底は透見可能であった（図1）．経過：左眼濾過胞感染CStageIIと診断し，同日入院のうえ，CBIITSのガイドラインに沿って治療を開始した1）．塩酸バンコマイシンとセフタジジムの結膜下注射を行い，レボフロキサシンとセフメノキシムをC1時間ごとに頻回点眼することにより濾過胞感染は軽快した．一方，濾過胞漏出に対して自己血清点眼，抗菌薬眼軟膏塗布と眼帯を行ったが遷延した．そこで，大阪医科大学倫理委員会の承認（受付番号C2015-115）を得て，ologenCRを用いた濾過胞再建術を施行した（図2）．使用したCologenRは，直径C12Cmm，厚さC1Cmmの円形シートである．まずCologenCR大のC12C×12Cmmを計測，濾過胞から少し離れた結膜を垂直切開し，そこからポケット状に結膜を.離した．そして作製した濾過胞下のスペースへColo-genRの挿入を試みたが，出血でCologenCRがふやけたため困難であった．そこで，ologenCRを半分に折りたたみ結膜下へ挿入し，その後展開した．結膜垂直切開部をC9-0シルク糸にて端々縫合し，10-0ナイロン糸にて垂直のCcompressionsutureを設置した．前房洗浄時，濾過胞より漏出を認めたがそのまま手術は終了した．術翌日，左眼眼圧C3CmmHg，濾過胞内に出血がありColo-genRは確認できず，房水漏出は継続していた（図3a）．術後C2日目，左眼眼圧C3CmmHg，濾過胞結膜下にCologenCRが透見可能となり，房水漏出は消失した（図3b）．術後C3週間，左眼視力（0.35），左眼眼圧C12CmmHg，無血管濾過胞部に周囲から結膜血管新生が侵入し，濾過胞壁が厚く，平坦となった．（図3c）．前眼部COCTにて菲薄化した濾過胞結膜を裏打ちするCologenCRが確認できた（図4a）．術後C2カ月，左眼視力（0.4），左眼眼圧C13mmHg（図4b）．前眼部COCTにて，結膜組織修復過程において結膜下組織と置き換わりつつあるCologenRが濾過胞結膜内壁全体に付着していた（図4b）．術後C10カ月，左眼矯正視力（0.4），左眼眼圧C12CmmHg，有血管濾過胞が形成されている（図3d）．前眼部COCTにてColo-genRは消失しており，ologenCRが付着していた部位の結膜下組織が増殖して形成された厚い濾過胞壁が確認できた（図4c）．術C1年C6カ月後の現在，眼圧コントロールは良好であり，視力・視野ともに維持できている．CII考按TLE後の濾過胞漏出に対するこれまでの濾過胞再建術としては，結膜前転術10），遊離結膜移植11），羊膜移植12）があげられ，それぞれに長所と短所がある．結膜前転術は小さな濾過胞が適応となり自己結膜にて施行できるが，大きな濾過胞には対応困難である．遊離結膜移植は自己結膜にて比較的大きな濾過胞にも対応は可能であるが，大きな結膜片を作製することはむずかしい．羊膜移植は大きな濾過胞にも対応が可能であり，羊膜そのものに抗炎症作用や結膜の修復作用があるため結膜前転術よりも良好な成績が報告されている12）．当科でもこれまでは大きな濾過胞の再建術に羊膜を使用していたが，平成C26年C4月に羊膜取扱いガイドライン13）が作成され，濾過胞再建術に適応がないため使用が困難になった．そこで，大きな濾過胞の濾過胞漏出に対してCologenCRを濾過胞結膜下へ移植する濾過胞再建術に着目した．CologenRは，豚由来のコラーゲンを拒絶反応を起こさないようにCtelo側鎖をペプシンにて切断処理したCI型アテロコラーゲンとグリコサミノグリカンの架橋構造からなる，直径10.300Cμmの多孔構造をとる移植用細胞外基質類似素材である．ologenCRは眼上皮結合組織の組織修復をサポートする働きがあり，海外では緑内障，翼状片や斜視の手術が適応となっている．ologenCRを用いたCTLEに関する既報では，TLE時にCologenCRを結膜下に挿入することで結膜下組織の図1初診時の左眼細隙灯顕微鏡所見a：鼻上側の壁の薄い無血管濾過胞，濾過胞周囲の結膜は充血している．Cb：濾過胞からの房水の漏出を認める（.）．C図2ologenRを用いた濾過胞再建術の術中写真a：濾過胞から少し離れた結膜を垂直切開し，そこからポケット状に結膜を.離した．Cb：濾過胞下のスペースへCologenCRの挿入を試みたが，出血でふやけ困難であった．Cc：眼内レンズのようにCologenCRを半分に折りたたみ結膜下へ挿入，その後展開した．Cd：結膜垂直切開部をC9-0シルク糸にて端々縫合し，10-0ナイロン糸にて垂直のCcompressionsutureを設置した．図3術後経過（前眼部細隙灯顕微鏡所見）Ca：術翌日．濾過胞内に出血がありCologenCRは確認できず，房水漏出は継続していた．Cb：術後C2日．濾過胞結膜下にCologenCRが透見可能となり，房水漏出は消失した．Cc：術後C3週間無血管濾過胞部に周囲から結膜血管新生が侵入し，濾過胞壁が厚く，平坦となった．Cd：10カ月後，扁平な有血管濾過胞を認める．癒着を防止し，MMCを用いたときと同様の効果があると報告されている6,7）．一方で，MMCを用いたCTLEよりも，手術成功率や眼圧下降率が劣るとの報告もある14）．手術効果について相反する報告があるが，形成される濾過胞についてはMMCよりCologenCRを用いたほうが無血管濾過胞となる割合が低いとされている15）．また，TLE術後の過剰濾過や濾過胞漏出に対する報告では，低眼圧をきたしたC12例にColo-genRの結膜下移植は有効であった8）という報告や，日本人においても，TLE術後やCEX-PRESS術後の濾過胞漏出を含む低眼圧をきたしたC9眼においてCologenCRの結膜下移植は有効であったとの報告がある9）．これまでに濾過胞の結膜欠損部下へ多孔コラーゲンシートを挿入することにより，多孔構造内まで結膜の線維芽細胞や筋線維芽細胞が集簇し，結合組織が形成されることで組織修復がなされると報告されており16,17），今回の症例でも同様の組織修復にて濾過胞が厚く形成されたと考える．そして，今回の症例では前眼部COCTにてその過程を観察できており，術後早期に菲薄化した濾過胞結膜をCologenCRが裏打ちし，徐々にCologenCRを足場にした組織修復がなされて結膜下組織が形成され，厚い濾過胞壁となったことが確認できた．また，今回の症例で特徴的なのは無血管濾過胞に結膜血管新生を認めたことである．動物実験においてであるが，無血管濾過胞の結膜欠損部下へ多孔コラーゲンシートを挿入すると，血管内皮細胞が結膜円蓋部方向から多孔構造内に集簇することにより無血管濾過胞への結膜血管新生を認めたと報告されている17）．今回の症例でも同様の機序により徐々に血管を有する濾過胞が形成されたと考える．濾過胞感染後の遷延性濾過胞漏出に対してCologenCRの結膜下移植による濾過胞再建術が有効であった．無血管濾過胞壁を有する濾過胞漏出例において，ologenCRの結膜下移植は有効な術式となりうると考える．利益相反：利益相反公表基準に該当なしC図4術後経過（前眼部OCT所見）Ca：術後C3週間．結膜を裏打ちするCologenCRが認められた（.）．b：術後C2カ月．結膜組織修復過程で結膜下組織と置き換わりつつあるCologenCRが濾過胞内壁全体に付着している（.）．c：術後C10カ月．olo-genRは消失し，ologenCRが付着していた部位の結膜下組織が増殖して濾過胞壁が厚く形成されている（.）．文献1）YamamotoCT,CSawadaCA,CMayamaCCCetCal：TheC5-yearCincidenceCofCbleb-relatedCinfectionCandCitsCriskCfactorsafterC.lteringCsurgeriesCwithCadjunctiveCmitomycinCC：CcollaborativeCbleb-relatedCinfectionCincidenceCandCtreat-mentstudy2.OphthalmologyC121：1001-1006,C20142）LavalCJ：TheCuseCofCabsorbableCgelatinC.rm（gel.rm）inCglaucomaC.ltrationCsurgery.CAMACArchCOphthalmolC54：C677-682,C19553）柴田真帆，杉山哲也，小嶌祥太ほか：セプラフィルムCR併用線維柱体切除術を施行したC1例．臨眼C64：1891-1895,C20104）CillinoS,ZeppaL,DiPaceFetal：E-PTFE（Gore-Tex）CimplantCwithCorCwithoutClowdosageCmitomycinCCCasCanadjuvantCinCpenetratingCglaucomaCsurgery：2CyearCran-domizedCclinicalCtrial.CActaCOphthalmolCScandC86：314-321,C20085）OkudaCT,CHigashideCT,CFukuhiraCYCetCal：ACthinChoney-comb-patterned.rmasanadhesionbarrierinananimalmodelCofCglaucomaC.ltrationCsurgery.CJCGlaucomaC18：C220-226,C20096）CillinoS,CasuccioA,PaceFDetal：Biodegradablecolla-genCmatrixCimplantCversusCmitomycin-CCinCtrabeculecto-my：.ve-yearCfollow-up.CBMCCOphthalmolC16：24,2016.doi：10.1186/s12886-016-0198-07）HeCM,CWangCW,CZhangCXCetCal：OlogenCimplantCversusmitomycinCCCforCtrabeculectomy：aCsystematicCreviewCandmeta-analysis.PLoSOneC9：e85782,C20148）DietleinTS,LappasA,RosentreterA：Secondarysubcon-junctivalCimplantationCofCaCbiodegradableCcollagen-glycos-aminoglycanCmatrixCtoCtreatCocularChypotonyCfollowingCtrabeculectomyCwithCmitomycinCC.CBrCJCOphthalmolC97：C985-988,C20139）TanitoCM,COkadaCA,CMoriCYCetCal：SubconjunctivalCimplan-tationCofCologenCcollagenCmatrixCtoCtreatCocularChypotonyCafterC.ltrationCglaucomaCsurgery.CEyeC31：1475-1479,C201710）TannenbaumCDP,CHo.manCD,CGreaneyCMFCetCal：Out-comesCofCblebCexcisionCandCconjunctivalCadvancementCforCleakingCorChypotonousCeyesCafterCglaucomaC.lteringCsur-gery.BrJOphthalmolC88：99-103,C200411）PandayM,ShanthaB,GeorgeRetal：OutcomesofblebexcisionCwithCfreeCautologousCconjunctivalCpatchCgraftingCforCblebCleakCandChypotonyCafterCglaucomaC.lteringCsur-gery.JGlaucomaC20：392-397,C201112）RauscherFM,BartonK,FeuerWJetal：Long-termout-comesofamnioticmembranetransplantationforrepairofleakingCglaucomaC.lteringCblebs.CAmCJCOphthalmolC143：C1052-1054,C200713）西田幸二，天野史郎，木下茂ほか；羊膜移植に関する委員会：羊膜移植術ガイドライン．日本角膜学会ホームページ：2014http://cornea.gr.jp/amnion/14）RosentreterCA,CGakiCS,CCursiefenCCCetCal：TrabeclectomyCusingmitomycinCversusanatelocollagenimplant：clini-16）HsuCWC,CRitchCR,CKrupinCTCetCal：TissueCbioengineeringcalCresultsCofCaCrandomizedCtrialCandChistopathologicCforCsurgicalCblebCdefect：anCanimalCstudy.CGraefesCArchC.ndings.OphthalmologicaC231：133-140,C2014ClinExpOphthalmolC246：709-791,C200815）RosentreterA,SchildAM,JordanJFetal：Aprospective17）PengYJ,PanCY,HsiehYTetal：Theapplicationoftis-randomisedCtrialCofCtrabeclectomyCusingCmitomycinCCCvsCsueCengineeringCinCreversingCmitomycinCC-inducedCisch-anologenimplantinopenangleglaucoma.EyeC24：1449-emicconjunctiva.JBiomedMaterResAC100：1126-1135,C1457,C20102012＊＊＊

濾過瘢痕よりの感染性眼内炎に硝子体手術と濾過胞再建術を施行した1例

admin — Mon, 30 Jun 2008 07:22:20 +0000

———————————————————————-Page1（123）8730910-1810/08/\100/頁/JCLS《第18回日本緑内障学会原著》あたらしい眼科25（6）：873876，2008cはじめにマイトマイシンC（MMC）併用トラベクレクトミーは眼圧コントロール成績の向上に寄与する反面，数％の症例に濾過胞感染という重篤な合併症を起こす1）．濾過胞感染は術後数カ月から数年で発症するとされる14）が，今回同術後4年で濾過胞破損に伴う細菌性眼内炎を発症し，硝子体手術と濾過胞再建術を併施し良好な結果を得た1例を経験したので報告する．〔別刷請求先〕森秀夫：〒534-0021大阪市都島区都島本通2-13-22大阪市立総合医療センター眼科Reprintrequests：HideoMori,M.D.,DepartmentofOphthalmology,OsakaCityGeneralHospital,2-13-22Miyakojima-Hondori,Miyakojima-ku,OsakaCity534-0021,JAPAN濾過瘢痕よりの感染性眼内炎に硝子体手術と濾過胞再建術を施行した1例森秀夫三村真士大阪市立総合医療センター眼科ACaseInvolvingBothVitrectomyandFilteringBlebReconstructionforSepticEndophthalmitiswithBlebInfectionHideoMoriandMasashiMimuraDepartmentofOphthalmology,OsakaCityGeneralHospital4年前両眼にマイトマイシンC併用トラベクレクトミーを受けた83歳女性が，2006年11月9日朝右眼に暖かい流涙を，午後には眼痛，眼脂，霧視を自覚し，近医にて濾過胞穿孔に伴う細菌性眼内炎と診断され，同夜当科を受診した．右眼は眼瞼腫脹著しく，結膜は充血・浮腫著明で膿が付着し，11時に膿性に混濁した無血管性かつ胞状の濾過胞を認め，Seidel現象陽性であった．角膜は軽度混濁し，前房は細胞（＋＋＋）・蓄膿（1mm）を認め，虹彩前と眼内レンズ周囲にフィブリンの付着を認めた．硝子体混濁は軽中等度で，眼底はある程度透見可能であり，網膜に著変はなかった．視力は矯正0.2で眼圧は正確に測定できなかった．同夜緊急に前房洗浄，硝子体切除，感染濾過胞切除を行い，後方結膜を伸展前進することにより濾過胞再建を試みた．術後2週間で眼内炎症は消失し，術後1カ月で視力0.7を得，有血管性に濾過胞が再建され，眼圧は正常化した．起炎菌は肺炎球菌であった．InthemorningonNovember9,2006an83-year-oldfemale,whohadundergonetrabeculectomywithmitomy-cinCinbotheyes4yearsbefore,experiencedwarmlacrimationinherrighteye.Thatafternoon,shesueredocu-larpain,mucusandblurredvision.Anophthalmologistdiagnosedherconditionassepticendophthalmitiswithleakinglteringblebandreferredhertoourclinicthatnight.Hereyelidswelledseverely,theconjunctivawasveryinjectedandchemoticwithpus.Atthe11-o’clockpositionwasanavascularandcysticblebcontainingpus.Seidel’sphenomenonwaspositive.Thecorneawasslightlyclouded.Theanteriorchamberwascloudedwithcells（＋＋＋）,hypopyon（1mm）andbrinmembrane.Thevitreousbodywasmoderatelycloudedandtheocularfundusdidnotappeartobeveryabnormal.Hervisionwas0.2.Intraocularpressurecouldnotbemeasuredprecisely.Thatnight,aftertheanteriorchamberwaswashed,vitrectomywasperformed,theinfectedblebwasexcisedandtheconjunctivawasadvancedtoreconstructthebleb.Theinammationsubsidedintwoweeks；hervisionwas0.7onemonthlater.Theblebcontainedbloodvessels.Theintraocularpressurewasnormal.ThecausativebacteriumwasfoundtobePneumococcus.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）25（6）：873876,2008〕Keywords：眼内炎，濾過胞感染，濾過胞再建，トラベクレクトミー，硝子体手術．endophthalmitis,blebinfection,blebreconstruction,trabeculectomy,vitrectomy.———————————————————————-Page2874あたらしい眼科Vol.25，No.6，2008（124）手術計画として，健常結膜を最大限温存するため，毛様体扁平部のポートなどはすべて上方に設置した（図2a）．手順としては感染した濾過胞に接して11時半の位置に20ゲージ眼内灌流ポートを縫着した．2時と8時の角膜輪部を切開し，前房水を採取した後，前房内を抗生物質を含まない液で灌流しながら膿およびフィブリン膜を除去した．採取した前房水，膿，フィブリン膜などは培養に供した．この後前房内を1.3μg/mlゲンタマイシンを含む灌流液にて灌流洗浄した．眼内レンズは温存した．続いて硝子体を切除するため，10時と12時の毛様体扁平部に20ゲージのポートを追加し，硝子体カッターと眼内内視鏡（ファイバーテック社，東京）を刺入した．1.3μg/mlゲンタマイシン含有の灌流下に，浅部の硝子体切除は顕微鏡直視下で，深部の硝子体切除は眼内内視鏡のみで施行し，硝子体手術用のコンタクトレンズは使用しなかった（図2b）．眼内内視鏡下のみで硝子体を切除した理由は，角膜混濁と小さな水晶体前切開孔（径約3mm）のため，コンタクトレンズによる術野の視認性不良が予想さI症例患者：83歳，女性の右眼．既往歴：2002年某施設にて両眼MMC併用トラベクレクトミーを，2003年某施設にて両眼白内障手術を受けた．現症：2006年11月9日午前10時頃より右眼に暖かい流涙が始まり，同日14時頃より右眼眼痛，眼脂，霧視を自覚した．同日夕方約1年ぶりに近医を受診し，右眼濾過胞感染による眼内炎と診断され，同夜急遽大阪市立総合医療センターを紹介されて受診した．全身的には高血圧がある．糖尿病はない．初診時所見：視力は右眼0.1（0.2×sph0.25D（cyl0.5DAx90°），左眼0.5（0.7×sph0.5D），眼圧は右眼21mmHg，左眼13mmHgであったが，右眼の測定値は眼瞼腫脹により不正確であった．右眼には，眼瞼腫脹（＋＋）を認め，結膜は充血・浮腫著明で，膿が付着していた（図1）．膿は培養に供した．11時の結膜に過去のトラベクレクトミーによる無血管性かつ胞状の濾過胞を認め，濾過胞内は膿性に混濁していた．フルオレセインにて染色すると濾過胞中央より房水漏出がみられた（Seidel現象陽性）．角膜は軽度混濁し，前房は細胞（＋＋＋）で混濁著明であり，前房蓄膿（1mm）を認め，虹彩前および眼内レンズ周囲にフィブリンの付着を認めた．眼内レンズは内に固定されていた．硝子体混濁は幸い軽度ないし中等度であり，眼底はある程度透見可能で，網膜に著明な変化は認めなかった．左眼にも無血管性かつ胞状の濾過胞を認めたが，炎症やSeidel現象は認めなかった．治療：右眼の濾過胞破損による細菌性眼内炎と診断し，初診日の夜間に緊急手術を施行した．術式は①前房液採取および前房洗浄，②経毛様体扁平部硝子体切除，③感染した濾過胞の切除および濾過胞再建であった．図1初診時前眼部写真炎症高度．結膜に膿付着，前房蓄膿1mmあり．図2硝子体手術時a：各ポート配置の模式図．健常結膜を残すためポートはすべて上方に設置した．b：硝子体切除は内視鏡下で施行し，コンタクトレンズは使用しなかった．灌流ポート内視鏡ポート感染濾過胞カッターポートa———————————————————————-Page3あたらしい眼科Vol.25，No.6，2008875（125）眼底透見性は悪かった．以後前房炎症・硝子体混濁は順調に軽快し，術後2週間でほぼ消失した．網膜障害はなかった．術後2週（退院時）で視力0.4（矯正0.5）を得た．眼圧は13mmHgであった．術後1カ月で視力は0.4（矯正0.7）を得，有血管性の濾過胞が形成されていた（図4）．術後1年を経過してもこの濾過胞は維持され，良好な眼圧コントロールを得ている．なお，起炎菌は眼脂の培養にてペニシリン感受性の肺炎球菌と同定されたが，眼内サンプルの培養結果は陰性であった．II考按トラベクレクトミー術後の濾過胞炎，眼内炎の発症率は数％といわれる1）．濾過胞破損が感染の原因と思われるが，濾過胞炎発見時に房水漏出がみられない症例も存在する1,2,4）．眼内炎の予後は，発症からの時間や起炎菌の毒性によって異なるが，本症例の起炎菌は肺炎球菌であった．わが国での起炎菌の検出率は1768％24）とまちまちで，検出菌種も多種にわたるが，日本緑内障学会による最新の調査では，37例の濾過胞感染中黄色ブドウ球菌と肺炎球菌が各3例で，起炎れたこと，レンズリング縫着による結膜損傷を避けること，術者が眼内内視鏡下硝子体切除に習熟していることによる．幸い網膜に眼内炎の波及による所見はみられず，安全に単純硝子体切除が施行できた．硝子体切除終了後，膿の貯留した濾過胞を切除し，強膜を露出した後，硝子体手術のポートを縫合閉鎖した．強膜にはトラベクレクトミーの強膜弁が認められた．本症例では幸い切除した濾過胞周辺の結膜の瘢痕化が軽度であったため，濾過胞の後方の結膜を剥離し，結膜欠損部を埋めるように前方に進展し，10-0ナイロン糸にて角膜輪部と結膜断端に縫着して濾過胞を再建した（図3）．術後はイミペネム（チエナムR）500mgを朝夕2回3日間点滴静注し，レボフロキサシン（クラビットR），セフメノキシム（ベストロンR）を各4回/日点眼した．術翌日には眼痛はなく，眼圧は12mmHgであった．角膜の浮腫（＋）（＋＋）を認めた．濾過胞の形成を認め，房水の漏出はなかった．前房は形成されており，前房内は細胞（＋＋）（＋＋＋）で，新たなフィブリン析出は認めなかった．軽い硝子体出血があり，ab4術後3カ月の前眼部写真a：有血管性に再建された耳上側の濾過胞．b：同部のスリット写真．b3濾過胞再建a：模式図．後方周辺の結膜を剥離し，前進して強膜を被覆する．b：結膜を前進して輪部に縫着するところ．周辺結膜を前進し被覆a———————————————————————-Page4876あたらしい眼科Vol.25，No.6，2008（126）れにも縫合不全が起こる危惧があり注意を要する．筆者らは縫合不全対策として半層角膜弁つきの遊離結膜弁移植を考案し，難症例に施行して良い成績を収めたことを報告した10）が，本症例では幸い切除した濾過胞周辺の結膜の瘢痕化が軽度であったため，周辺結膜を前進することで有血管性に濾過胞も再建でき，術後良好な視力と眼圧コントロールを得た．濾過胞破損による細菌性眼内炎に対し，硝子体切除と濾過胞再建を同時に行うことは有効な方法と思われる．文献1）望月清文，山本哲也：線維芽細胞増殖阻害薬を併用する緑内障濾過手術の術後眼内炎．眼科手術11：165-173,19982）杉山和歌子，福地健郎，須田生英子：線維柱帯切除後の濾過胞感染症の7例．眼紀52：956-959,20013）坂隆裕，日本緑内障学会濾過胞感染全国登録事業研究班：日本緑内障学会濾過胞感染全国登録事業の概要．日眼会誌111（増刊号）：185,20074）緒方美奈子，古賀貴久，谷原秀信：線維柱帯切除後の濾過胞炎，眼内炎の検討．あたらしい眼科22：817-820,20055）SongA,ScottIU,FlynnHWetal：Delayed-onsetblebassociatedendophthalmitis：clinicalfeaturesandvisualacuityoutcomes.Ophthalmology109：985-991,20026）BusbeeBG,RecchiaFM,KaiserRetal：Bleb-associatedendophthalmitis：clinicalcharacteristicsandvisualout-comes.Ophthalmology111：1495-1503,20047）白柏基宏，八百枝潔：Ⅱ．内眼手術と術後眼内炎．3．緑内障術後．眼科プラクティス1，術後眼内炎（大鹿哲郎編），p80-84，文光堂，20058）BrownRH,YangLH,WalkerSDetal：Treatmentofblebinfectionafterglaucomasurgery.ArchOphthalmol112：57-61,19949）BurnsteinAL,WuDunnD,KnottsSLetal：Conjunctivaladvancementversusnonincisionaltreatmentforlate-onsetglaucomalteringblebleaks.Ophthalmology109：71-75,200210）森秀夫，林央子：半層角膜弁つきの遊離結膜弁移植による損傷した濾過胞の再建術．臨眼58：1695-1698,2004菌不明が12例あった3）．海外の多数例の検討ではStrepto-coccus属，Staphylococcus属が優位とされる5,6）．感染が成立しても，炎症がまだ前房に波及していない濾過胞炎では，一般に保存的治療によって予後良好である4,5,7）ので，この時点での発見と治療が望まれる．緑内障症例は，手術の有無によらず，定期的な眼科管理下に置くことが必要であるが，特に濾過胞のある患者には，常に濾過胞炎の危険があることを承知させ，発症すればすぐに受診させる患者教育が重要である4,5）．しかし，本症例は緑内障手術後4年，白内障手術後3年という長期が経過し，自覚的に良好な日常生活を送り，また高齢でもあることから，濾過胞炎の危険性を失念し，近医に通院することを1年にわたり中断していた．発症自体は急激で，午前に流涙を自覚し，午後には眼痛，眼脂，霧視が始まるというもので，その日のうちに近医を受診するという迅速な対応を取ったことが良い結果につながったものの，もし，定期的に近医を受診していれば，濾過胞からの漏出や軽度の濾過胞炎が存在した時点で発見できた可能性は否定できない．濾過胞からの感染が眼内，特に硝子体内に及べば緊急手術が必要となる4,6）．本症例では前房炎症は強くとも，幸い硝子体炎症の軽度な時点で，前房洗浄・硝子体切除（抗生物質の眼内灌流併施）を施行でき，良好な視機能を回復することができた．その際，できるだけ低侵襲かつ正常結膜を温存するためにポートの位置は濾過胞付近に限定し，眼内レンズも温存した．濾過胞の再建をせずに眼内炎の治療のみを行った場合，消炎には成功しても濾過胞損傷部からの房水漏出が持続したり4），逆に濾過胞の機能が低下して眼圧コントロールが悪化する可能性が危ぶまれる7）．濾過胞からの房水漏出が持続する場合，保存的治療か手術的治療が必要となるが，Burnsteinら9）は圧迫眼帯，コンタクトレンズ，アクリル糊，自己血注射などの保存的治療での成功率は32％にとどまり，16％に濾過胞炎や眼内炎が発症したと報告している．濾過胞を切除して結膜弁を移植する方法には，濾過胞周囲の結膜を移動する方法と遊離結膜弁を用いる方法4）があるが，いず＊＊＊