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緑内障患者に対する「緑内障薬剤師外来」の評価

admin — Wed, 29 Sep 2021 15:24:47 +0000

《第31回日本緑内障学会原著》あたらしい眼科38（9）：1109.1113，2021c緑内障患者に対する「緑内障薬剤師外来」の評価木下恵＊1,2柴谷直樹＊1,2宮坂萌菜＊1,2大江泰＊1,2平野達也＊1,2入江慶＊3吉水聡＊4藤原雅史＊4栗本康夫＊4室井延之＊1,2＊1神戸市立神戸アイセンター病院薬剤部＊2神戸市立医療センター中央市民病院薬剤部＊3神戸学院大学薬学部＊4神戸市立神戸アイセンター病院眼科CEvaluationofanAmbulatoryPharmacyCarePracticeforGlaucomaPatientsMegumiKinoshita1,2）C,NaokiShibatani1,2）C,MoenaMiyasaka1,2）C,YutakaOe1,2）C,TatsuyaHirano1,2）C,KeiIrie3）,SatoruYoshimizu4）,MasashiFujihara4）,YasuoKurimoto4）andNobuyukiMuroi1,2）1）DepartmentofPharmacy,KobeCityEyeHospital,2）DepartmentofPharmacy,KobeCityMedicalCenterGeneralHospital,3）FacultyofPharmaceuticalSciences,KobeGakuinUniversity,4）DepartmentofOphthalmology,KobeCityEyeHospitalC2019年C11月.2020年C4月に緑内障薬剤師外来で指導を行った患者C22名を対象に，薬剤師介入前後の点眼手技および緑内障点眼薬処方本数の変化，患者への介入事例を検討した．緑内障薬剤師外来における手技指導により「1回C2滴以上点眼しない」の手技項目で有意な改善を認めた．指導前後において緑内障点眼薬C1剤C1カ月当たりの処方本数は1.07本C±0.62からC0.75本C±0.24に有意に減少した．原発閉塞隅角症患者C5名のうちC2名に抗コリン作用を有する薬剤の使用歴があり中止および代替薬の提案を行った．かかりつけ保険薬局と連携した薬学的介入により，アドヒアランスが向上した症例があった．CInCthisCstudy,CweCcomparedCtheCeyeCdropCprocedureCandCtheCnumberCofCprescribedCeyeCdropsCinCglaucomaCpatientsCbeforeCandCafterCvisitingCourCambulatoryCcareCpharmacyCfromCNovemberC2019CtoCAprilC2020.CWeCalsoCreviewedCpharmaceuticalCinterventionsCforCglaucomaCpatients.CTheCinstructionsCprovidedCbyCourCambulatoryCcareCpharmacyCsigni.cantlyCimprovedCtheCeyeCdropCprocedureCof“doCnotCinstillCmoreCthanC2CdropsCatCaCtime,”andCdecreasedthenumber（meanC±SD）ofprescribedeyedropsfrom1.07±0.62CtoC0.75±0.24.Wefoundthatanticho-linergicCdrugsChadCbeenCprescribedCtoC2CofC5CpatientsCwithCprimaryCangleCclosure,CsoCweCsuggestedCdiscontinuingCthosedrugs.Insomecases,thecollaborativemanagementbetweenhospitalandinsurancepharmacypharmacistsimprovedmedicationadherenceinpatientswithglaucoma.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）C38（9）：1109.1113,C2021〕Keywords：緑内障，アドヒアランス，薬剤師外来，点眼手技．glaucoma,medicationadherence,ambulatorypharmacycarepractice,eyedroptechnique.Cはじめに緑内障に対するエビデンスに基づいた治療法は眼圧下降であり，薬物治療が果たす役割は大きい1）．しかしながら，緑内障点眼薬による治療は効果自覚の乏しさや手技の煩雑さ，副作用などからアドヒアランスの維持が困難であるといわれている2）．アドヒアランスは患者が医療者からの推奨に同意し，服薬や食事療法，生活習慣の見直しを実践することと定義されており3），緑内障治療ではアドヒアランス不良は緑内障の進行に関与する．緑内障患者において，動機づけを重視したコーチングプログラムによりアドヒアランスが向上することが報告されており4），緑内障診療ガイドラインでもアドヒアランス維持には多職種による介入が必要とされていることから，手術が必要となる前段階の外来通院時から病院薬剤師が積極的に介入する意義は大きいと考えられた．そこで，神戸市立神戸アイセンター病院（以下，当院）では眼科医師の指導のもと，緑内〔別刷請求先〕室井延之：〒650-0047神戸市中央区港島南町C2-1-8神戸市立神戸アイセンター病院薬剤部Reprintrequests：NobuyukiMuroi,Ph.D.,DepartmentofPharmacy,KobeCityEyeHospital,2-1-8,Minatojima-minami-machi,Chuo-ku,Kobe,Hyogo650-0047,JAPANC障薬剤師外来を開設し，外来患者に対して点眼手技指導や点眼薬による副作用対策の指導を始めた．また，原発閉塞隅角症患者の他院処方薬の確認や，かかりつけ保険薬局薬剤師との情報共有も行い，患者個々に応じたサポートが継続して受けられる体制を構築した．緑内障患者に対するこのような取り組みは過去に報告がなく，本研究では当院緑内障薬剤師外来にて指導を行った患者を対象に薬剤師の介入の有用性について評価した．CI対象および方法1.緑内障薬剤師外来の運用緑内障薬剤師外来は，指導依頼理由および目標眼圧を記入した「指導依頼箋」を用い，医師からの依頼に基づき実施した（図1a）．医師の診察後に外来部門の診察室を使用し，薬剤師が依頼内容に応じた指導を行った．指導内容は，1）医師による緑内障の病態・治療説明の後の再確認，2）緑内障点眼薬の効果効能・用法用量・副作用の説明，3）生理食塩水点眼を用いた点眼手技の説明・練習（補助具の配布なども含む），4）正しい点眼順番の説明（点眼表の交付），5）「お薬手帳」を用いた他院の処方薬確認などで，指導に要する時間は患者C1名当たりC30分程度であった．さらに，患者同意のもと，かかりつけ保険薬局と施設間薬剤情報提供書を用いて指導内容などの情報を共有した（図1b）．なお，緑内障薬剤師外来は，指導依頼理由の問題が解決するまで患者の診察日に合わせて複数回行った．C2.調査期間および対象患者2019年11月1日.2020年4月30日に，当院緑内障薬剤師外来で指導を受けたC22名の患者を対象とした．C3.薬剤師による介入の評価緑内障薬剤師外来への指導依頼理由に応じた以下の項目について，薬剤師による介入を評価した．（1）緑内障点眼薬の手技指導対象患者C22名のうち，緑内障点眼薬を使用しており，かつ対象期間中にC2回以上手技指導を行ったC11名を対象とした．両眼該当例では視力が悪いほうの眼を対象眼とした．点眼手技の評価項目は「十分に後屈する，できない場合は臥位をとる」「点眼瓶の先が睫毛に触れない」「1回の滴下操作で結膜.内へ滴下する」「1回C2滴以上点眼しない」「点眼後はa：指導依頼箋b：施設間薬剤情報提供書図1指導依頼箋および施設間薬剤情報提供書表1患者背景・緑内障薬剤師外来への指導依頼理由対象患者数22名年齢中央値（範囲）74.5（C57.C89）歳性別（男性/女性）9名C/13名緑内障点眼薬使用患者数17名1人当たりの緑内障点眼薬の平均使用本数（C±標準偏差）2.8（C±0.8）本指導依頼理由（複数回答）点眼手技不良のため10件眼瞼炎のため10件原発閉塞隅角症患者の常用薬確認のため5件アドヒアランス不良のため3件眼圧コントロール不良のため2件その他2件C静かに眼を閉じる」「眼の周りにあふれた点眼液はふき取る」のC6項目とした．実際に生理食塩水点眼で点眼手技を実施し「できる」と評価された症例数（眼）11てもらったうえで薬剤師が評価し，初回指導前とC2回目来院1098以降の点眼手技を比較した．また，緑内障点眼薬C1剤C1カ月当たりの処方本数を，緑内障点眼薬の処方本数/受診間隔日7数×28日（両眼使用の場合はさらにC2で除する）と定義し，手技指導前後で比較した．（2）原発閉塞隅角症患者の常用薬の確認6543対象患者C22名のうち，常用薬確認の依頼があった原発閉21塞隅角症患者C5名を対象に，薬剤師による薬学的介入について評価した．（3）施設間薬剤情報提供書を用いた薬剤師連携対象患者C22名のうち，かかりつけ保険薬局のあったC19名を対象に，施設間薬剤情報提供書を用いた薬剤師連携による介入事例を評価した．施設間薬剤情報提供書は兵庫県薬剤師会が作成した書式を，眼圧や視野，視力などの情報を記載できる当院独自の書式に改変し使用した．C4.統計学的解析0指導前後の点眼手技の変化の比較にはCMcNemar検定を用いた．また，指導前後の緑内障点眼薬C1剤C1カ月当たりの処方本数の変化の比較には対応のあるCt検定を使用した．p値5％未満を有意差ありと判定した．C5.倫理的配慮本調査研究は，神戸市立医療センター中央市民病院研究倫理審査委員会から承認を得て実施した（承認番号：ezn200801，承認日：2020年C7月C16日）．CII結果1.対象患者の背景対象患者の背景を表1に示した．緑内障薬剤師外来への指導依頼理由は，「点眼手技不良のため」「眼瞼炎のため」が各10件，ついで「原発閉塞隅角症患者の常用薬確認のため」がC5件であった．対象患者のC22名の年齢の中央値はC74.5歳点眼手技の評価項目図2薬剤師介入前後の点眼手技の変化McNemar検定：＊p＜0.05．n＝11（眼）．（範囲：57.89歳），男性がC9名，女性がC13名，原発閉塞隅角症患者C5名を除くC17名が緑内障点眼薬を使用していた．C2.薬剤師による介入の評価（1）緑内障点眼薬の手技指導緑内障点眼薬の点眼指導前後における点眼手技の変化を図2に示す．初回指導から介入後の評価までの期間の中央値は64（範囲：37.119）日であった．この期間において「1回C2滴以上点眼しない」の手技項目に有意な改善を認めた（p＝0.041）．また，指導前後において緑内障点眼薬C1剤C1カ月当たりの処方本数±標準偏差は，1.07C±0.62本からC0.75C±0.24本へと有意に減少した（p＝0.048）（図3）．表2緑内障薬剤師外来における薬剤師の介入例ゾルピデム（急性閉塞隅角緑内障の患者に禁忌），ヒドロキシジン（緑内障の患者に慎重投与）を頓用使用しており，白内障手症例C1術までC2週間程度使用を控えるよう指導．代替薬としてラメルテオンやスボレキサントを当院主治医に処方提案できることを伝えたが希望せず．白内障手術後，当該薬剤の再開が可能であることを説明した．症例C2抗コリン作用を有する総合感冒薬の使用歴があり，眼圧上昇のリスクを説明するとともに，かかりつけ保険薬局と情報共有を行った．観血的手術あるいはレーザー治療などの予定はなかった．脳梗塞の既往から右手（利き手）に軽度麻痺が残っている患者．薬剤師外来で「点眼薬の容器が硬くてさしにくい」との訴え症例C3があり，実際の手技を確認していると，容器が丸いことが掴みづらい原因になっていることがわかった．かかりつけ保険薬局と情報共有し，同成分で平たい容器の点眼薬に変更した．変更後は「さしやすくなった」と点眼手技も改善した．アドヒアランスは良好だが，点眼手技不良でC1カ月に両眼でC2.3本を使用していた．薬剤師外来で正しい点眼手技の指導を症例C4行ったところ「家でも練習したい」と希望され，かかりつけ保険薬局で準備した人工涙液型点眼薬を購入．手技練習によりC1カ月C1.5本程度まで処方本数も減少した．眼脂を洗い流すために緑内障点眼薬を多量に使用しており，薬剤師外来で正しい使用方法を指導した．患者のこだわりが強症例C5く，複数回の指導を要したが，当院とかかりつけ保険薬局双方で継続してフォローし，1回C1滴を遂行できるようになった．点眼手技改善に伴い眼瞼炎も改善し，本人の治療に対する意欲が上昇した．眼瞼炎があり，以前に主治医から，点眼薬を入浴前に使用するよう指導を受けていた患者．時間が経過し，本人は指導内容症例C6を忘れてしまい，同じ薬剤の処方が長期に継続されていたためかかりつけ保険薬局でも確認が不十分で，眠前使用に戻っていた．薬剤師外来で上記が発覚し，継続した指導が必要であることを情報共有した．（2）原発閉塞隅角症患者の常用薬の確認常用薬確認の依頼があったC5名の原発閉塞隅角症患者に対する薬剤師の指導内容および転帰の例を表2に示す．5名のうちC2名に抗コリン作用を有する薬剤の使用歴があった．（3）施設間薬剤情報提供書を用いた薬剤師連携施設間薬剤情報提供書はかかりつけ保険薬局のあるC19名の患者全員に作成した．多くは緑内障薬剤師外来での指導内C2＊1.510.50図3薬剤師介入前後の緑内障点眼薬1剤1カ月当たりの処方本数の変化緑内障点眼薬C1剤C1カ月当たりの処方本数＝緑内障点眼薬の処方本数/受診間隔日数C×28日（両眼使用の場合はさらにC2で除する）対応のあるCt検定：＊p＜0.05．n＝11（眼）．緑内障点眼薬1剤1カ月当たりの処方本数（本）指導前指導後容やアドヒアランスに関する情報を共有し，かかりつけ保険薬局で再度患者に指導することにより，患者の理解を深めるために使用した．情報共有の内容および転帰の例を表2に示す．かかりつけ保険薬局との連携により，一部の患者においてアドヒアランスが向上した．CIII考察緑内障薬剤師外来では，病院薬剤師が外来緑内障患者に継続して介入し，点眼薬だけでなく内服薬も含めた常用薬全体の管理を行うとともに，かかりつけ保険薬局との連携体制を構築した．この緑内障薬剤師外来による介入は患者個々に対応した内容であり，本研究ではその有用性を評価することを目的とした．指導依頼でもっとも多かった理由は「点眼手技不良」「眼瞼炎」であり，その半数はこれらを組み合わせたものであった．緑内障患者は高齢であることが多く，また緑内障進行による視野狭窄や視野欠損は点眼操作をさらに困難する5）．手技の遂行やアドヒアランスに関して患者の自己申告と医療者の評価は一致性が低く6），緑内障薬剤師外来では毎回，対面で生理食塩水点眼を用いて手技確認を行った．点眼手技失敗の理由はさまざまであり，たとえばC1回に何滴も使用する患者には，効果に対する不安感から何滴も使用する場合，滴下した感覚がわからず何滴も使用する場合，眼脂を洗い流すな眼瞼炎に対しステロイド眼軟膏，ヘパリン類似物質クリーム，白色ワセリンの処方があり，処方箋の指示記載だけでは情報症例C7が不十分であったため，使用方法についてかかりつけ保険薬局と詳細な情報共有を行った．指導の結果，患者は混乱なく薬剤を使い分け，眼瞼炎の改善を認めた．ど誤った使用のために何滴も使用する場合などがあり，それぞれに合わせた指導を行う必要があった．多数の滴下により眼周囲にあふれた薬液の不十分なふき取りが眼瞼炎の原因になっていることが多く，手技改善により眼瞼炎改善がみられた患者もいた．このように点眼手技の知識に関する項目は改善しやすい傾向にある一方で，「1回の滴下操作で結膜.内へ滴下する」は視野狭窄や視野欠損がある緑内障患者では困難なことが多く，必要に応じて補助具の使用をすすめた．指導を通じて正しい知識をもってもらうと同時に，患者の状況を考慮し，実行可能な方法を薬剤師が患者とともに考え，相談のうえで決定していくことが大切であった．薬剤師介入の前後で緑内障点眼薬の処方本数が有意に減少したことは，手技指導により必要以上に点眼薬を使用していた患者の処方本数が適正化された結果と考えている．なお，今回は片眼で算出したためC1を下まわる数値となったが，開封後の点眼薬の使用期限はC1カ月であることを指導している．原発閉塞隅角症患者において抗コリン薬を代表とする緑内障禁忌薬は眼圧上昇をきたすリスクがある7,8）．このような患者に対する薬剤師の介入は，緑内障薬剤師外来開設時，医師より手技指導と同等に強く要望されたものであった．抗コリン作用を有する薬剤には，胃薬や総合感冒薬など日常的にしばしば使用される一般用医薬品も含まれるため，医師だけでなく薬剤師から十分な説明を受けることは発作の事前回避やセルフメディケーション推進に有用であると考える．外来治療が中心となる緑内障患者では，かかりつけ保険薬局の薬剤師もアドヒアランス維持のために重要な役割を担う一方で，患者の真の服薬状況を把握することがむずかしいという実情がある．本研究において，病院薬剤師と保険薬局薬剤師が連携し指導を行うことで緑内障患者のアドヒアランスが向上した事例を認めた．施設間薬剤情報提供書により病院薬剤師から情報提供を行うことは，保険薬局薬剤師による薬学的介入に役立つと考えられた．以上のことから，当院で開設した緑内障薬剤師外来は緑内障患者の点眼手技の改善，抗コリン作用を有する薬剤の適正使用，薬剤師連携によるアドヒアランスの向上に有用であると考えられる．今後，薬剤師がさらなる職能を発揮し，緑内障患者の薬物治療に貢献することが期待される．利益相反：利益相反公表基準に該当なし文献1）日本緑内障学会緑内障診療ガイドライン作成委員会：緑内障ガイドライン第C4版．日眼会誌C122：5-53,C20182）Newman-CaseyCPA,CRobinCAL,CBlachleyCTCetal：MostCcommonbarrierstoglaucomamedicationadherence.Oph-thalmologyC122：1308-1316,C20153）WorldCHealthOrganization：AdherenceCtoClongCtermtherapies：evidenceforaction.In：YachD（Ed）：20034）Newman-CaseyPA,NiziolLM,LeePPetal：TheimpactofCtheCsupport,Ceducate,CempowerCpersonalizedCglaucomaCcoachingCpilotCstudyConCglaucomaCmedicationCadherence.COphthalmolGlaucomaC3：228-237,C20205）NaitoCT,CNamiguchiCK,CYoshikawaCKCetal：FactorsCa.ectingCeyeCdropCinstillationCinCglaucomaCpatientsCwithCvisual.elddefect.PLoSOneC12：e0185874,C20176）OkekeCCO,CQuigleyCHA,CJampelCHDCetal：AdherenceCwithtopicalglaucomamedicationmonitoredelectronically.TheCTravatanCDosingCAidCstudy.COphthalmologyC116：C191-199,C20097）Nicoar.SD,DamianI：Bilateralsimultaneousacuteangleclosureattacktriggeredbyanover-the-counter.umedi-cation.IntOphthalmolC38：1775-1778,C20188）LaiCJS,CGangwaniRA：Medication-inducedCacuteCangleCclosureattack.HongKongMedJC18：139-145,C2012＊＊＊

薬局における点眼指導実態アンケート調査報告

admin — Sat, 27 Feb 2021 15:23:08 +0000

《原著》あたらしい眼科38（2）：225.231，2021c薬局における点眼指導実態アンケート調査報告西原克弥山東一孔堀清貴参天製薬（株）日本メディカルアフェアーズグループCSurveyReportontheConditionsofEyeDropGuidanceinPharmaciesKatsuyaNishihara,KazunoriSantoandKiyotakaHoriCSantenPharmaceuticalCo.,LtdJapanMedicalA.airsGroupC目的：薬局の点眼指導の実態を把握すること．対象および方法：本調査の趣旨に同意した調剤薬局企業（15社）傘下のC1,462店舗で実施した．実態調査は，点眼指導の有無，時間，手段，指導内容と頻度，小児・高齢者の指導の有無と指導内容，洗眼指導の有無などについて，アンケート形式で行った．結果：点眼指導の実施率はC96.1％であった．点眼指導にかける時間はC5分未満がもっとも多く，点眼指導の手段は，ほぼ全店舗で「口頭による説明」が施行されていた．点眼指導内容は「点眼：眼瞼を下にひく・容器の先が目に触れないよう点眼する」「あふれた液のふき取り」「点眼後の閉瞼」を“いつも指導する”は，「点眼前の手洗い」「点眼後の閉瞼」を“いつも指導する”に比べ高い頻度であった．小児または高齢者への指導経験の有無は，「ある」がC4割強，「ない」がC5割強を占めた．クラスター分析を行った結果，点眼指導は四つのクラスターに分類することができた．結論：個々の患者に対応するため，点眼指導にはいくつかのバリエーションが存在するが，点眼薬の処方機会の多さと時間的な制約，点眼指導に対する意識の差といった要素により，店舗間で指導内容の相違がみられた．今後，この点を是正していくことが点眼治療の質の向上につながると考えられた．CObjective：Toinvestigatetheactualguidanceprovidedinretailpharmaciesforophthalmic-solutioneye-dropinstillation.Subjectsandmethods：Asurveywasconductedat1462pharmaciesunderthecontrolof15pharma-ceuticalcompaniesthatagreedtothepurposeofthesurvey.Thecontentofthequestionnaireincludedthefollow-ing：presenceorabsenceofeyedrops,time,means,content,andfrequencyofeyedrops,presenceorabsenceofguidanceCforCchildrenCandCtheCelderly,CandCpresenceCorCabsenceCofCeyeCwashingCguidance.CResults：OphthalmicCguidancewasdeliveredto96.1％ofthepatients.Theaveragetimespentforophthalmicguidancewaslessthan5minutes,andthemethodofinstructionwas“verbal”innearlyallpharmacies.Regardingthecontentofophthalmicguidance,CtheCfrequencyCof“alwaysCinstructing”wasChigherCthanCthatCof“washingChandsCbeforeCinstillation”andC“closingeyelidsafterinstillation”for“instillation：pullingtheeyelidsdownanddroppingtheeyesothatthetipsofthecontainersdonottouchtheeyes,”“wipingo.theover.owsolution,”and“closingtheeyelidsafterinstilla-tion.”Approximatelyhalfoftherespondentswere“yes”or“no”withregardtotheexperienceofprovidingguid-ancetochildrenortheelderly.Clusteranalysisshowedthattheclusterscouldbeclassi.edintofourclusters.Con-clusions：ItCwasCspeculatedCthatCsomeCpharmaciesCwereCnotCadequatelyCpreparedCforCtheCocularCguidanceCofCindividualpatients.Fromtheclusteranalysis,itwasthoughtthatfactorssuchasthenumberofeye-dropprescrip-tions,CtimeCconstraints,CandCdi.erencesCinCawarenessCofCophthalmicCguidanceChadCanCin.uenceConCnotCbeingCade-quatelyprepared.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）C38（2）：225.231,C2021〕Keywords：点眼指導，点眼手技，アンケート調査，薬局．guidanceoninstillation,ocularinstilltionprocedure,questionnairesurvey,pharmacy.C〔別刷請求先〕西原克弥：〒533-8651大阪市東淀川区下新庄C3-9-31参天製薬（株）サイエンスインフォメーションチームReprintrequests：KatsuyaNishihara,ScienceInformationTeam,SantenPharmaceuticalCo.,Ltd.,3-9-31,Shimo-Shinjo,Higashiyodogawa-ku,Osaka533-8651,JAPANCはじめに眼科疾患に対する治療は，点眼薬を主要薬剤とする治療（点眼治療）が基本であり，点眼アドヒアランスだけでなく，点眼手技を含めた点眼薬の取り扱いも治療効果に影響を与えると考えられている．すなわち，点眼薬がもつ有効性と安全性を確保するためには，用法用量を遵守し，正しい点眼方法で確実に薬液を眼に点眼することが求められる．それゆえ，点眼薬処方時の正しい点眼方法の指導（点眼指導）は不可欠である．その一方で，高齢者や緑内障患者1），白内障術後の点眼指導上の課題2）が報告されており，医師，薬剤師，看護師など点眼治療にかかわる医療従事者が共通認識をもち，点眼薬の服薬指導に携わることが重要である．．今回，筆者らは，点眼指導の実態を把握することを目的に薬局店舗を対象とした点眼指導実態アンケート調査を実施したので報告する．CI対象および方法1.アンケートの対象と調査方法対象は，本調査の趣旨に同意した調剤薬局企業（15社）傘下のC1,462店舗である．調査期間はC2019年C6月のC1カ月間である．実態調査は，点眼指導の有無，時間，手段，指導内容と頻度，小児・高齢者の指導の有無と指導内容，洗眼指導の有無などについてアンケート形式の調査を行った．調査内容の詳細は表1に示した．調査手法は，Googleフォームまたは調査用紙を利用し，各店舗につきC1件の回答を回収し集計した．C2.統計学的検討実態調査の結果は，単純集計して点眼指導の実態を検討した．また，点眼指導の内容に関する詳細な傾向を明らかにするため，潜在クラス分析（クラスター分析）を行った．クラスター分析では，全店舗をC4クラスターに分類した後，各クラスターにおける点眼指導内容の特徴について検討した．クラスター分類に用いた分析変数の各クラスター間での相違は，分散分析を用いて検討した．判定は，p＜0.05を有意差ありと判定した．統計学的解析にはCJMP（Ver.14,CSASInstituteInc.）を用いた．CII結果1.調査店舗の背景都道府県別の調査店舗数を表2に示す．Q1の回答から，月平均の点眼薬処方箋枚数は，点眼薬処方箋がC100枚未満の店舗の割合がC75.0％であったのに対し，100枚以上C500枚未満の割合がC17.0％，500枚以上の割合がC7.7％で，点眼薬処方箋がC100枚以上の店舗の割合はC24.7％であった（表3）．C2.点眼指導の実態Q2において点眼指導を「新規に点眼薬を処方する患者さんすべてに実施している」または「点眼指導が必要と思われる患者さんに実施している」とした店舗はC1,462店舗中1,405店舗で，実施率はC96.1％であった．その内訳を表4に示す．「Q3：点眼指導が必要と思われる患者さん」の質問に対する回答は，「高齢者」がもっとも多く，「保護者」「小児」「障害者」の順であった（表5）．点眼指導にかける時間は，5分未満がもっとも多く（図1），Q4：点眼指導の手段は，ほぼ全店舗で「口頭による説明」が施行されており，紙媒体のチラシや指導箋を利用している割合はC42.3％，点眼手技動画の利用割合はC0.3％であった（表6）．なお口頭と紙媒体を併用する店舗はC41.1％であった．表1アンケート調査内容店舗の所在地（都道府県）Q1）月平均，点眼薬の処方箋をどのくらい受けていますか？Q2）点眼指導を実施されていますか？Q3）Q2）で「点眼指導が必要と思われる患者さんに実施している」と答えた方にお聞きします．必要と思われる患者さんをすべて教えてください．Q4）点眼方法に係る指導の手段を教えてください（複数回答可）Q5）基本の点眼方法に係る指導の内容とその頻度を教えてください．-①点眼前の手洗い-②点眼：眼瞼を下にひく・容器の先が目に触れないよう点眼する-③あふれた液のふき取り-④点眼後の閉瞼-⑤点眼後の涙.部圧迫Q6）小児の点眼で指導されたことがある点眼手技はありますか？Q7）Q6）で「ある」と答えた方にお聞きします．どのような手技ですか（自由記載）Q8）高齢者の点眼で指導されたことがある点眼手技はありますか？Q9）Q8）で「ある」と答えた方にお聞きします．どのような手技ですか？（自由記載）Q10）洗眼方法について洗眼指導されたことはありますか？Q11）Q10）で「ある」と答えた方にお聞きします．どのような指導内容ですか？（自由記載）表2都道府県別の調査店舗数表3点眼薬処方箋枚数（月平均）回答数割合（％）5枚未満C207C14.25.C20枚未満C377C25.820.C100枚未満C513C35.1100.C500枚未満C248C17.0500枚以上C112C7.7未記入C5C0.3合計C1,462表5点眼指導が必要と思われる患者回答数割合（％）高齢者C644C91.9小児C436C62.2保護者C480C68.5障害者C294C41.9新規，あるいは初めてC33C4.7慣れていない，不安そうな患者C24C3.4未記入C4C0.6Q5では，点眼指導内容として「点眼前の手洗い」，「点眼：眼瞼を下にひく・容器の先が目に触れないよう点眼する」，「あふれた液のふき取り」「点眼後の閉瞼」「点眼後の涙.部圧迫」のC5項目の基本的な点眼指導頻度を調査し，その表4点眼指導の実施状況回答数割合（％）新規に点眼薬を処方する患者さんすべてに実施しているC704C48.2点眼指導が必要と思われる患者さんに実施しているC701C47.9実施していないC54C3.7未記入C3C0.2合計C1,4620.40.0■：5分未満：5分以上10分未満：10分以上：その他図1点眼指導にかける時間の割合（％）点眼指導にかける時間は，5分未満がもっとも多い．結果を図2に示した．「点眼：眼瞼を下にひく・容器の先が目に触れないよう点眼する」「あふれた液のふき取り」「点眼後の閉瞼」を“いつも指導する”は，「点眼前の手洗い」「点眼後の閉瞼」を“いつも指導する”に比べ高い頻度であっ表6点眼指導の手段回答数割合（％）口頭C1,385C98.6紙の資料C595C42.3動画C4C0.3実地してもらい，悪いところを指導C23C1.6薬剤師が手本C21C1.5未記入C1C0.1C点眼：眼瞼を下にひく・容器の先が目に触れないよう点点眼前の手洗い眼するあふれた液のふき取り点眼後の閉瞼点眼後の涙.部圧迫2.42.02.53.5■C：ほとんど指導しない■B：ときどき指導する■A：いつも指導するD：指導しない：未記入図2点眼指導内容の実施割合（％）「点眼：眼瞼を下にひく・容器の先が目に触れないよう点眼する」「あふれた液のふき取り」「点眼後の閉瞼」を“いつも指導する”は，「点眼前の手洗い」「点眼後の閉瞼」に比べ高い頻度であった．小児の点眼指導の有無高齢者の点眼指導の有無0.10.4■：ある：ない：未記入図3小児と高齢者への点眼指導の有無の割合（％）「ある」および「ない」は，「ない」が多かった．た．Q6.9で小児および高齢者に対する点眼指導の実態を調査した．小児または高齢者への指導経験の有無は，「ある」がC4割強，「ない」がC5割強を占めた（図3）．指導した手技（回答は自由記載）については，アフターコーディングの結果，小児では「寝ているときに点眼」「プロレス法」，高齢者では「げんこつ法」「点眼補助具」の回答割合が高かった（図4）．洗眼方法の指導経験（Q10）は，「ある」がC11.2％であった．C3.クラスター分析アンケート結果から，互いに似た性質をもつ薬局店舗をグルーピングし，そこから得られる課題を抽出するためクラスター分析を行った．分析変数を「点眼指導の手段」「基本的なC5項目の点眼指導内容」「小児と高齢者への指導経験」の調査結果としたところ，四つのクラスターに分類することができた．クラスター解析に用いた分析変数は分散分析の結果，クラスター間で有意に差がある変数であった（図5）．四つのクラスターの定義づけを「点眼薬処方箋枚数」の結果と掛け合わせた結果を表7に示した．泣いているときは寝て点眼点眼しない目尻，横から入れる容器を持つ手を固定目を閉じて点眼点眼補助具30.7％33.0％プロレス法（子供を固定）げんこつ法寝ているときに点眼0.0％5.0％10.0％15.0％20.0％25.0％30.0％35.0％0.0％5.0％10.0％15.0％20.0％25.0％30.0％35.0％図4小児と高齢者の点眼手技小児，高齢者に点眼指導を実施している店舗におけるその手技方法の割合（アフターコーディング）処方箋枚数指導手段小児指導の有無高齢者指導の有無クラスター1クラスター2クラスター3クラスター40%20%40%60%80%100%＊p＜0.0001＊p＜0.0001＊p＜0.00010%40%80%0%40%80%0%40%80%■20枚以上100枚未満■口頭＋紙資料■口頭のみ■ある■ない■ある■ない■100枚以上紙資料のみ■他の説明■20枚未満20%60%100%20%60%100%20%60%100%①②③④⑤クラスター1クラスター2クラスター3クラスター4#p＜0.0001#p＜0.0001#p＜0.0001#p＜0.0001#p＜0.00010%40%80%0%40%80%0%40%80%0%40%80%0%40%80%20%60%100%20%60%100%20%60%100%20%60%100%20%60%100%■A：いつも指導する■B：ときどき指導する■C：ほとんど指導しないD：指導しない①点眼前の手洗い②点眼：眼瞼を下にひく・容器の先が目に触れないよう点眼する③あふれた液のふき取り④点眼後の閉瞼⑤点眼後の涙.部圧迫図5クラスター分析分析変数を「点眼指導の手段」「基本的なC5つの点眼指導内容」「小児と高齢者への指導経験」の調査結果としたところ，四つのクラスターに分類することができた．表7クラスターの定義づけクラスター分類定義クラスターC1点眼薬の処方箋枚数が少ない薬局で，点眼指導はときどき実施する薬局クラスターC2点眼薬の処方箋枚数が比較的多い薬局で，紙（チラシ）資材も併用しながらC5項目の点眼指導を積極的に実施している．ただし，小児・高齢者への点眼手技指導は，高齢者・小児の接触機会が少ないことからクラスターC3より実施頻度は低いクラスターC3点眼薬の処方箋枚数が多い薬局で，小児・高齢者への点眼手技指導については指導する機会の多さから実施頻度は高いが，5項目の点眼指導は紙（チラシ）に頼る傾向があるクラスターC4点眼薬の処方箋枚数が少ない薬局で，点眼指導はクラスターC1より消極的クラスターAS1S2S3S4S5B13322223221111123112222143444443処方箋数3213数字は変数内の順位図6各変数のクラスター順位A：紙資材の利用頻度，B：小児・高齢者の点眼指導の実施頻度．S1：点眼指導内容「点眼前の手洗い」の実施頻度，S2：点眼指導内容「点眼前の手洗い点眼：眼瞼を下にひく・容器の先が目に触れないよう点眼する」の実施頻度，S3：点眼指導内容「あふれた液のふき取り」の実施頻度，S4：点眼指導内容「点眼後の閉瞼」の実施頻度，S5：点眼指導内容「点眼後の涙.部圧迫」の実施頻度．CIII考察今回のアンケート調査に参加した調査店舗の背景は，都道府県別の分布をみると，おおむね人口比率と似た傾向を示したが，中国地方と九州地方の調査店舗数が少なかった（佐賀県は調査店舗が0）．また，点眼薬処方箋枚数では，月平均がC500枚以上の店舗割合がC7.7％であったことから，本調査ではごく標準的な院外薬局が抽出されていると考えられ，眼科関連の処方箋をおもに扱う薬局によるバイアスは考慮しなくてよいと考えられた．今回の対象店舗における点眼指導の実施率はC96.1％とほぼすべての薬局で実施されており，実施方法としては口頭による説明がC98.6％とほとんどを占め，紙資材を併用する店舗はC41.1％であった．近年動画による点眼指導が効果的3,4）との報告があるが，本調査結果で動画の利用率はC0.3％であり，紙資材や動画を使用した点眼指導が普及していない実態が浮き彫りになった．また，基本的なC5項目の点眼指導の実施頻度は，点眼時動作の「点眼：眼瞼を下にひく・容器の先が目に触れないよう点眼する」と「点眼直後のふき取り・閉瞼」の指導頻度は比較的高い傾向がみられたが，「点眼前の手洗い」「点眼後の涙.部圧迫」の指導頻度は低い傾向がみられた．すなわち，点眼指導すべきC5項目が一連の点眼手技であることが十分に認識されていないために指導内容の実施頻度にばらつきがみられたものと考えられた．また，涙.部圧迫については，白内障術後などは，感染症のリスクから実施すべきではないとの報告（文献）が実施頻度を低値にしていることに多少影響している可能性が考えられた．五つの指導内容で“いつも実施する”が，一番高くてC34％であったこと，また小児，高齢者への点眼指導がC50％に達していないことは，個々の患者に対応するための点眼指導がまだ十分に準備されていない店舗があることが推察された．クラスター分析では四つのタイプの薬局店舗に分類することができた．クラスターC2とC3はC1とC2より点眼薬の処方箋枚数が多い店舗タイプであるが，この二つの相違点としては，点眼薬処方箋枚数，紙資材の利用頻度，基本的なC5項目の点眼指導頻度，高齢者・小児の点眼手技指導率があげられる．すなわち，クラスターC3は点眼薬処方に慣れている薬局店舗と考えられ，眼科関連の処方箋を多く扱っている店舗であると推察される．さらに，点眼薬の処方機会の多さとそれによる服薬指導にかかる時間的な制約から，基本的なC5項目の点眼指導については，より効率的な紙資材を多用したことが推察された．クラスターC3におけるこれらの背景が，クラスターC2より五つの点眼指導の実施頻度が少なくなった理由であると考えられた．しかしながら眼科に近接した薬局では，アクセスのよさから高齢者や小児の患者の来局機会は多くなると推測できるため，処方箋枚数が多い店舗では，小児・高齢者の点眼手技の直接指導の頻度がクラスターC2より高くなったと考えられた．点眼薬の処方箋枚数が少ないクラスターC1とC4の違いは，基本的なC5項目の点眼指導の頻度であったことから，点眼指導に対する意識の差が頻度の差となって現れたのではないかと推察した．クラスターC4は，眼科以外の診療科から，内服薬とともに点眼薬が処方される処方箋を扱う機会が多い店舗であると推察され，服薬指導が内服薬中心に行われていて，点眼薬の服薬指導が十分に行われていない可能性が示唆された．これらクラスター分析の結果から，薬局における点眼指導の実態を解釈してみると，点眼指導の内容と頻度は，点眼薬の処方機会の多さと時間的な制約，点眼指導に対する意識の差といった要素が影響を与えていると考えられた．今後，点眼指導内容の統一化を図るためには，統一化を妨げる要因を排除すること，つまり処方の機会や時間的な制約に影響されない指導手段を構築することと，点眼指導をする側，される側の教育と理解の促進を図っていくことが重要と考えられる．謝辞：本論文投稿にあたりご助言をいただきました庄司眼科医院・日本大学医学部視覚科学系眼科学分野の庄司純先生に深謝2）大松寛：白内障術前抗菌点眼薬の施行率と点眼方法の観いたします．察．IOL&RS32：644-646,C20183）野田百代：入院前からの点眼指導への介入．日本視機能看護学会誌3：15-18,C2018文献4）小笠原恵子：白内障手術患者に対するCDVDを用いた個別1）谷戸正樹：点眼指導の繰り返しによる点眼手技改善効果．点眼指導の取り組み．日本農村医学会雑誌C63：846-847,あたらしい眼科35：1675-1678,C2018C2015C＊＊＊

点眼指導の繰り返しによる点眼手技改善効果

admin — Sun, 30 Dec 2018 15:22:53 +0000

《原著》あたらしい眼科35（12）：1675.1678，2018c点眼指導の繰り返しによる点眼手技改善効果谷戸正樹島根大学医学部眼科学講座CImprovementinTechniquesofTopicalDropAdministrationafterRepeatedPatientEducationMasakiTanitoCDepartmentofOphthalmology,ShimaneUniversityFacultyofMedicineC緑内障薬物治療に関する指導を繰り返すことの効果について検討した．島根大学医学部附属病院の緑内障外来を受診し，緑内障点眼治療に関する指導が必要と判断されたC168名（男性C88名，女性C80名）について外来看護師が指導を行った．指導は，個々の患者について①点眼の知識と手技について現状を確認し，②問題点を指摘・把握したうえで，③問題のある知識と手技について指導を行い，問題が解決されるまで受診ごとに①.③を繰り返す方法で行った．指導内容に関する記録を後ろ向きに調査した．70歳以上の患者では，知識よりも手技に関して問題がある頻度が高かった．手技について不適切な患者の数および割合は，点眼指導回数の増加とともに減少した．点眼に関する指導をC4回程度繰り返すことで，大多数の緑内障患者では，個々の症例にあった適切な点眼手技の獲得が可能であった．CE.cacyCofCrepeatedCpatientCeducationCinCtopicalCdropCadministrationCtherapyCinCglaucomaCpatientsCwasCassessed.CTheC168glaucomaCpatients（88male,C80female）C,judgedCtoChaveCpoorCdrugCadherence,CunderwentCaCpatientCeducationCprogramCprovidedCbyCnurses.CTheCprogramCconsistedCofC3steps：1.CCheckupCofCknowledgeCandCskillregardingglaucomatherapy,2.Pointingoutproblems,and3.Educationregardingknowledgeandskill.The3stepswererepeateduntilsu.cientimprovementwasobserved.Thepatienteducationrecordswerereviewedret-rospectively.Attheinitialcheckup,problemswerefoundmorefrequentlyregardingskill,ratherthanknowledge,inolderpatients（C≧70years）.Problemsregardingskilldecreasedasthenumberofeducationsessionsincreased.With3repetitionsofpatienteducation,mostpatientstendedtoacquireappropriateskillsintopicaldropadminis-tration.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）C35（12）：1675.1678,C2018〕Keywords：点眼アドヒアランス，緑内障薬物治療，点眼指導，点眼手技．topicaldropadherence,glaucomamed-icaltherapy,patienteducationoftopicaldropadministration,topicaldropadministrationtechnique.Cはじめに点眼薬による眼圧下降治療は，もっとも一般的に行われる緑内障治療である．点眼アドヒアランス（点眼薬を適切に使用すること・できること）の不良は緑内障による失明の危険因子であり1），その改善・維持は臨床上重要な課題である．アドヒアランスを維持・改善するための方法として，疾患に対する理解や実際の点眼手技について患者指導を行うことの有効性が報告されている2）．当院では，外来診療時に点眼に関するアドヒアランスが良好ではないと医師が判断した患者について，外来看護師による指導を行い，十分なアドヒアランスが得られるまで指導を繰り返している．今回，指導を繰り返すことによる点眼アドヒアランスの改善効果について，点眼指導記録を確認することで調査したので報告する．CI対象および方法対象は，2008年C12月.2011年C10月に，島根大学医学部附属病院の眼科で筆者の外来を受診した842名（男性439名，女性C403名）の緑内障患者のうち，緑内障点眼治療に関する指導が必要と判断されたC168名（男性C88名，女性C80名）で〔別刷請求先〕谷戸正樹：〒693-8501島根県出雲市塩冶町C89-1島根大学医学部眼科学講座Reprintrequests：MasakiTanito,M.D.,Ph.D.,DepartmentofOphthalmology,ShimaneUniversityFacultyofMedicine,89-1Enya,Izumo,Shimane693-8501,JAPANC0910-1810/18/\100/頁/JCOPY（99）C1675図1島根大学医学部附属病院における点眼指導の手順まず，①点眼の知識と手技について現状を確認し，②問題点を指摘・把握する．そのうえで，③問題のある知識と手技について指導を行う．以上を，問題がなくなるまで受診ごとに繰り返す．a：70歳未満b：70歳以上知識手技知識手技図31回目点眼指導前の確認で点眼の知識と手技について問題あり・なしと判定された患者の割合a：70歳未満の患者では，知識に関する問題ありの頻度（27人/35人，77％）と手技に関する問題ありの頻度（31人/35人，89％）に統計学的な有意差を認めなかった（p＝0.3420,Fisherの直接確率法）．Cb：70歳以上の患者では，知識に関する問題ありの頻度（95人/133人，71％）と手技に関する問題ありの頻度（121人/133人，91％）に統計学的な有意差を認めた（p＜0.0001,CFisherの直接確率法）．ある．看護師が，島根大学医学部附属病院で通常行っている方法により，点眼治療に関する指導を行った．指導は，個々の患者について①点眼の知識と手技について現状を確認し，②問題点を指摘・把握したうえで，③問題のある知識と手技について指導を行い，問題が解決されるまで受診ごとに①.③を繰り返す方法で行った（図1）．知識については，医師が説明した病気に関する理解度（病名，眼圧下降治療の必要性，など），点眼薬名・効能・用法403530252015105020代30代40代50代60代70代80代90代■男性1名0名1名8名12名36名32名6名人数（名）■女性0名0名1名5名7名34名21名4名図2点眼指導を受けた患者の年齢分布（点眼回数，時間，左右，点眼間の間隔，1滴滴下で十分なこと，プロスタグランジン製剤後の洗顔の必要性，など）を確認し，指導を行った．手技については，練習用の点眼液を用いて患者が実際に行っている点眼方法を実施してもらい，“的中”しているか，姿勢や点眼瓶保持が安定しているか，点眼の滴数は適切か，点眼瓶の高さが保たれているか，点眼瓶の先が眼球や眼瞼に触れていないか，などを確認した後に，問題があれば，個々の症例に応じて指導を行った．手技に関する指導は，まずは自己流の点眼方法の継続を優先し，ついで，げんこつ法（仰臥位で，げんこつを作った手で下眼瞼を開瞼，げんこつの上に点眼瓶を保持した手を添えることで点眼時の高さと位置を安定化させる方法），点眼補助具，家人への点眼依頼，の順番で指導を行うことを基本方針とした．確認・指導内容について，指導ごとにノート（点眼指導ノート）に記載した．点眼指導ノートから年齢，性，点眼の知識・手技に関して問題が確認された頻度を後ろ向きに調査し，集計した．本研究は，島根大学医学部附属病院の倫理委員会で審査のうえ，承認された後に行った．個別にインフォームド・コンセントを得る代わりに，眼科外来への研究内容の掲示により本研究課題の情報を公開した．CII結果点眼指導を受けた患者の平均年齢はC76歳（男性C74歳，女性C78歳）で，男女ともC70代が最多であり，ついでC80代であった（図2）．医師が点眼指導を必要と判断した主たる理由は，緑内障についての知識・理解不足（例：自分の病名・病態を知らない，など），点眼薬の作用・副作用・必要性が理解されていない（例：点眼薬がすぐなくなる，たくさん余る，点眼回数を増やせば効果があると思っている，眼に違和感を感じるたびに緑内障点眼薬を使用している，など），点眼治療の効果が予想されたほど得られない，自己点眼が困難な病100％90％80％70％60％50％40％30％20％10％0％100％90％80％70％60％50％40％30％20％10％0％1676あたらしい眼科Vol.35，No.12，2018（100）補助具2％げんこつ法9％人数（名）図41回目点眼指導時の確認で患者（168名）が行っていた点眼方法10090807060504030201001回目確認時2回目確認時3回目確認時4回目確認時■適切89名49名29名10名■不適切79名23名8名2名図5手技について適切・不適切と判定された患者数の点眼指導回数ごとの変化点眼指導回数が増えるほど，手技について不適切な患者の割合が減少する（図C3では，プロスタグランジン薬点眼後の洗顔方法などの不適切については知識と手技の両者について問題ありにカウントされ，本図では具体的な四つの手技の成功・不成功のみをカウントしたため，図C3の手技の問題ありと図C5の手技不適切の総数は合致しない）．態・状態がある（高齢，脳梗塞後遺症，認知症，四肢振戦，関節リウマチ，Parkinson病，など）であった．1回目の点眼指導時の確認で問題ありと判定された割合は，70歳未満の患者では知識に関する問題（77％）と手技に関する問題（89％）の割合に有意差を認めなかった（p＝0.3420,Fisherの直接確率法）が，70歳以上の患者では，知識に関する問題ありの割合（71％）よりも手技に関する問題ありの割合（91％）が有意に高値であった（p＜0.0001）（図3）．1回目点眼指導時の確認で患者（168名）が行っていた点眼方法は，自己流がC82％で大多数を占めた（図4）．そのうち点眼手技が不適切と判定された患者（79名）については，個々の症例について実行可能性を考慮したうえで，看護（101）手技適切患者手技不適切患者ab補助具家人3％1％補助具2％1回目確認時家人cd4％2回目確認時ef3回目確認時補助具7％gh4回目確認時げんこつ法10％図6手技について適切（a,c,e,g）・不適切（b,d,f,h）と判定された患者が行っていた点眼方法の点眼指導回数ごとの変化師の判断で自己流点眼方法の改善，げんこつ法，点眼補助具の使用，家人への点眼依頼を選択して指導を行い，次回受診時の再確認を予定した．手技について適切・不適切と判定された患者数の点眼指導回数ごとの変化を図5に示す．手技について不適切な患者の数および割合は，点眼指導回数の増加とともに減少した．手あたらしい眼科Vol.35，No.12，2018C1677技について適切・不適切と判定された患者が行っていた点眼方法の点眼指導回数ごとの変化を図6に示す．1回目確認時（点眼指導C1回後），点眼手技適切（図6a）・不適切（図6b）と判定された両者で自己流の点眼を行っている者が大多数であったが，適切と判定された患者ではやや家人による点眼の割合が高かった（適切でC11％，不適切でC1％）．2回目確認時（点眼指導C2回後），適切と判定された患者（図6c）では自己流（45％）が減り，げんこつ法（25％），点眼補助具（8％），家人（22％）による点眼を行っている割合が増えたが，不適切と判定された患者（図6d）では，自己流（78％）が多数を占めていた．3回目確認時（点眼指導C3回後），適切と判定された患者（図6e）ではさらに自己流（21％）が減り，げんこつ法（38％）と家人（34％）による点眼を行っている割合が増えたが，不適切と判定された患者（図6f）では，自己流（75％）が多数を占めていた．4回目確認時（点眼指導C4回後），適切と判定された患者（図6g）では家人（50％）による点眼が半数を占めた．4回目の確認で手技不適切（図6h）であったのは自己流点眼のみであった．CIII考察当院で点眼アドヒアランスに関する問題が疑われ，看護師による点眼指導を受けた患者はC70.80代の高齢者が中心で，明らかな性差は認めなかった（図2）．点眼治療に関する知識と手技の両者について問題を指摘された患者が大部分であったが，とくにC70歳以上の高齢者では手技に関する問題が多い傾向を認めた（図3b）．高齢者ほど点眼遵守の気持ちが良好であることが報告されており3,4），今回の検討と一致する傾向を認めた．点眼アドヒアランスに関する患者教育を行う際には，若年者や多忙な患者では疾患説明や点眼治療の必要性など治療の動機づけや知識に関する指導に重点を置き，高齢者では具体的な点眼の用法や点眼手技に関する指導に重点を置くべきと思われる．点眼手技について，点眼指導回数が増えるごとに不適切と判定される患者が数・割合とも減少した（図5）．適切と判定された患者では，指導を重ねるごとに自己流の点眼が減少し，げんこつ法・点眼補助具・家人への点眼を行っている割合が増加した一方で，繰り返し不適切と判定された患者では自己流の点眼方法が主流を占めていた（図6）ことから，点眼指導時に勧められた点眼方法を遵守可能であった患者ほど適切な点眼手技の獲得ができるようになったと推測される．複数回の指導を行っても点眼手技に関する問題が完全に解消されない患者がみられること，点眼指導回数が増えるに従い家人への点眼依頼の割合が高くなっていることから，自身による点眼が困難な患者が一定数存在することが示唆される．このような患者では，独居や身体的特徴（認知症，四肢麻痺，など）がその背景にあると推測されるため，メディカルソーシャルワーカーやケアマネージャーなどの介入による社会的サポートについても併せて行う必要があると思われる．また，薬物治療が複数回の指導後も手技的に困難な患者は，手術治療についても考慮すべきと思われる．本研究では，一度獲得した手技の持続性については検討していないが，定期的な確認・指導体制がなければ，適切な手技の継続が困難な患者が存在すると思われる．点眼に関する指導をC4回程度繰り返すことで，大多数の緑内障患者では，個々の症例にあった適切な点眼手技の獲得が可能と考えられた．看護師を中心とする外来スタッフによる点眼指導は緑内障点眼アドヒアランスの改善・維持に効果的と考えられた．謝辞：本研究にご協力いただきました島根大学医学部附属病院眼科外来の佐藤千鶴子看護師，川上芳子看護師，石原順子看護師，山本知美看護師，仲舎妃登美看護師に深く感謝いたします．文献1）ChenCPP.CBlindnessCinCpatientsCwithCtreatedCopen-angleCglaucoma.OphthalmologyC110：726-733,C20032）植田俊彦，笹元威宏，平松類ほか：改版C-創造性開発のために．あたらしい眼科C28：1491-1494,C20113）TseAP,ShahM,JamalNetal：Glaucomatreatmentadher-enceCataUnitedKingdomgeneralpractice.EyeC30：1118-1122,C20164）TsumuraCT,CKashiwagiCK,CSuzukiCYCetal：ACnationwideCsurveyoffactorsin.uencingadherencetoocularhypoten-siveeyedropsinJapan.IntOphthalmol2018；e-pubaheadofprintC＊＊＊1678あたらしい眼科Vol.35，No.12，2018（102）