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緑内障点眼患者のアドヒアランスに影響を及ぼす因子

admin — Mon, 30 Jul 2012 15:27:06 +0000

《第22回日本緑内障学会原著》あたらしい眼科29（7）：993.997，2012c緑内障点眼患者のアドヒアランスに影響を及ぼす因子兵頭涼子林康人鎌尾知行南松山病院眼科FactorsAffectingTherapyAdherenceinPatientsUsingGlaucomaEyedropsRyokoHyodo,YasuhitoHayashiandTomoyukiKamaoDepartmentofOphthalmology,MinamimatsuyamaHospital高眼圧は緑内障進行の一つの要因であり，眼圧を下げるためには点眼治療のアドヒアランスが重要である．筆者らは緑内障点眼治療のアドヒアランスを調査する目的で，緑内障点眼治療を受けている患者84名（27.90歳，平均67.6±12.7歳）を対象として，聞き取り調査を実施した．84名中68名が月1回以上「点眼忘れ」があると回答した．アドヒアランスの悪い患者はアドヒアランスの良い患者に比べ，治療月数が有意（対応のないt検定：p＜0.0001）に短かった．「点眼忘れ」の状況を主治医に正確に伝えている患者は1名もいなかった．73.8％の患者が理想の点眼剤数を1本と答え，96.4％の患者が理想の点眼回数を1日1回と回答した．これらの結果より，アドヒアランスの向上のためには可能なかぎり点眼剤数を減少させ，緑内障点眼処方直後は「点眼忘れ」がないよう，頻回に確認する必要があると考えられる．Elevatedintraocularpressure（IOP）isaknownriskfactorforglaucomaprogression.ForIOPreduction,adherencetoeyedroptherapyisimportant.Tosurveyadherencetoglaucomaeyedroptherapy,weinterviewed84patients（agerange：27-90years；averageage：67.6±12.7years）whohadbeenprescribedglaucomaeyedrops.Ofthe84,68hadmissedtakingtheprescribedeyedropatleastonceamonth.Poor-adherencepatientsthushadasignificantlyshorterperiodofmedicationthandidexcellent-adherencepatients（unpairedt-test：p＜0.0001）.Nopatientsinformedtheirphysicianofhaving“missedeyedrops.”Ofallpatients,73.8％answeredthattheidealnumberofeyedropswas1；96.4％answeredthattheidealadministrationratewasonceperday.Theseresultsuggestthatthemedicationrateshouldbereducedasmuchaspossibleforgoodadherence,andthatjustafterprescriptionofglaucomaeyedrops,wemustaskpatientsnottoforgettoinstillthem.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）29（7）：993.997,2012〕Keywords：点眼治療，アンケート調査，アドヒアランス，緑内障．eyedroptherapy,questionnaires,adherence,glaucoma.はじめに緑内障治療における眼圧コントロールのための点眼治療の重要性1.3）は明らかであるが，その成否にはアドヒアランスが関わる4,5）．医師は患者が処方された点眼剤を処方通りに点眼していることを前提として，治療方針を立て，効果が不十分であると判断すれば，変更や追加を迫られる．ところで実際患者は処方通りに点眼できているのであろうか．そこで今回，緑内障点眼治療患者に対して点眼実施状況のアンケート調査を実施したところ，今後医療従事者が注意すべき点が明らかになったので報告する．I対象および方法今回の臨床研究を実施するに際し，事前に南松山病院臨床研究審査委員会（IRB）の承認を受けた．書面による同意が得られた，27歳から90歳までの緑内障点眼治療患者84名（男性44名，女性40名，平均67.6±12.7歳）を対象とした（図1a）．今回の調査内容は主治医には伝えないことを事前に説明し，表1に示す内容を1名の看護師による面接法により調査した．統計解析は，JMPVer9.0（SASInstitute,NC,USA）を用い，対応のないt検定，Fisherの正確確立検定も〔別刷請求先〕兵頭涼子：〒790-8534松山市朝生田町1-3-10南松山病院眼科Reprintrequests：RyokoHyodo,DepartmentofOphthalmology,MinamimatsuyamaHospital,1-3-10Asoda-cho,Matsuyama,Ehime790-8534,JAPAN0910-1810/12/\100/頁/JCOPY（117）993表1アンケート調査の内容年齢：性別：男女お勤め：有無職種：勤務体系：定期（時間帯：.）不定期点眼治療年数：点眼剤数：点眼内容：1．過去1カ月間で緑内障点眼液の点眼を忘れたことはありますか？：□ある□ない（点眼を忘れたことがある場合）2．忘れる頻度は？：□1カ月に1回□1カ月に2.3回□1週間に1.2回□1週間に3回以上3．忘れる時間帯はいつが多いですか？□朝□昼□夕方□寝る前4．点眼を忘れたことを，医師に伝えていますか？：□正確に伝えている□あまり伝えていない□全く伝えていない5．伝えていない理由を教えてください．□注意されるから□聞かれなかったから□眼圧が変化していなかったから□その他（）6．理想の点眼回数は何回ですか？：□1日1回□1日2回□1日3回□1日4回以上□2日に1回□3日に1回□1週間に1回7．可能な点眼本数は何本ですか？：□1本□2本□3本□4本以上8．点眼習慣を妨げる要因は何ですか？（複数回答可）：□点眼する時間帯□点眼回数□点眼本数□点眼液のさし心地□点眼瓶の操作性□点眼液の副作用□その他（）abc305050人数人数人数2030405060708090（歳）050100150200250300350（月）1剤2剤3剤4剤図1アンケート調査対象の背景a：年齢分布のヒストグラム．b：点眼治療月数．c：点眼治療剤数．しくはWilcoxon検定を用いて有意差検定を行い，p＜0.05を有意差ありと判定した．II結果緑内障点眼治療期間は1カ月から25年までの平均5.3±4.5年であった（図1b）．緑内障点眼治療剤数は1剤から4剤までの平均1.6±0.8剤であった（図1c）．「点眼忘れ有り」と答えた患者は84名中68名（90.0％）であった．「点眼忘れ」の有無と年齢分布には一定の傾向はなく（図2a），「点眼忘れ」の有無と性別との関係では女性で「点眼忘れ」が多い傾向があったが，統計学的に有意ではなかった（表2，Fisherの正確確立検定：p＝0.1728）．仕事の有無と「点眼忘れ」の有無は今回の調査では一定の傾向が得られなかった（表3，Fisherの正確確立検定：p＝0.3945）．治療点眼剤数と「点眼忘れ」の有無についても一定の傾向はなかった（表4，Wilcoxon検定：p＝0.1445）．一方，「点眼忘れ有り」の患者は有意に治療月数が短く（図2b，対応のないt検定：p＜0.0001），忘れる頻度が高い患者ほど有意に治療月数が短い（図2c）という結果が得られた．点眼を忘れる時間帯は眠前が31名と最も多く，朝が18名，夕方が16名で昼は4名と少なかった（図3）．「点眼を忘れたことを，医師に伝えているか？」という問いに対しては「正確に伝えている」と回答したものはなく「全く伝えていない」が85.3％，「あまり伝えていない」が14.7％であった（図4a）．伝えていない理由については，「聞かれなかったから」が最も多く（75.0％），つぎに「注意されるから」が多かった（図4b）．理想の点眼回数はほぼすべての患者が1日1回を選択し，1日3回以上を選択するものはいなかった（図5a）．点眼可能な点眼剤数は1剤が73.8％，2剤が21.4％と2剤までで大半を占めた（図5b）．患者が考える点眼を妨げる要因（複数回答）では本数（76.2％），時間帯（72.6％），回数（53.6％），操作性（42.9％）が上位を占めた．994あたらしい眼科Vol.29，No.7，2012（118）abc100350p＜0.0001200治療月数p＝0.0006p＝0.000390NS30080250治療月数年齢（歳）15070200601001505010040503050200忘れ無し忘れ有り忘れ無し忘れ有り0月1回以内月2～3回週1～2回図2点眼忘れの関連要因a：点眼忘れの有無と年齢分布（NS：有意差無し）．b：点眼忘れの有無と点眼治療月数の分布．c：点眼忘れの頻度と点眼治療月数の分布．表2点眼忘れの有無と性別朝（18名）夕方（16名）眠前（31名）昼（4名）図3点眼を忘れる時間帯点眼忘れ無有計性別女53540男113344計166884Fisherの正確確立検定：p＝0.1728．表3点眼忘れの有無と仕事の有無ab眼圧が変化してない（5.9％）あまり伝えていない（14.7％）全く伝えていない（85.3％）その他注意される（14.7％）聞かれなかったから（75.0％）点眼忘れ無有計仕事無124254有42630計166884Fisherの正確確立検定：p＝0.3945．表4治療点眼剤数と点眼忘れの有無図4点眼状況の主治医への情報提供a：点眼状況を主治医に伝える頻度．b：点眼状況を主治医に伝えなかった理由．a1日2回2日に1回b3剤（4.8％）（2.4％）（1.2％）1日1回（96.4％）1剤（73.8％）2剤（21.4％）点眼剤数1234計点眼忘れ無817016有40216168計482213184Wilcoxon検定：p＝0.1445．III考按当院では緑内障点眼を開始する以前に数回眼圧を測定し，片眼トライアルをスタートする段階で，点眼の重要性，効果や副作用について患者に説明したうえで，十分に時間をかけ図5理想の点眼回数と点眼可能な点眼剤数て点眼指導を行い，患者のライフスタイルに合わせた点眼方a：理想の点眼回数．b：点眼可能な点眼剤数．法を提案するようにしている．にもかかわらず，予想外にア（119）あたらしい眼科Vol.29，No.7，2012995ドヒアランスが悪く，「点眼忘れ有り」と答えた患者は90.0％おり，今回の結果は驚くべきものであった．その理由として，今回の調査では，看護師が結果を医師に伝えないという条件で聞き取り調査をしているため，主治医に対する気遣いによるバイアスを最小限に抑え，患者の本音が引き出せていた可能性がある．従来の研究でも，診療に携わっている医師が直接調査したと考えられる研究6）では「点眼忘れ」が少なく，薬剤師や看護師が調査した研究7.9）では「点眼忘れ」が多い結果が出ており，診療に携わっている医師が直接調査した研究では点眼の状況を正確に捉えきれていなかった可能性がある．以上より，本来正確に点眼状況を調査するためには電子媒体で記録すべきである10,11）が，残念ながらメーカーの協力は得られなかった．今回の調査では忘れる頻度が高い患者ほど有意に治療月数が短いということが明らかとなった（図2b,c）．Nordmannら11）がTRAVALERTRDosingAidを使用して調査した報告でも最初の週は「点眼できている」が平均で50％を切っており，それ以降の60％前後の値と比較すると，極早期でより「点眼忘れ」が多いという結果を得ている．その理由として，点眼をする習慣化をあげているが，筆者らの研究では点眼開始後の平均期間が長く，その間の受診時の教育効果も結果に影響していると考えられる．やはり，点眼を忘れずに行う習慣ができるまでは，毎回点眼状況を確認する必要がある．一方，点眼を忘れる時間帯では夕方と眠前で全体の61.8％を占めた（図3）．この理由として，当院ではプロスタグランジンの処方割合が多く，その副作用から，入浴前の点眼を勧めることが多いことが影響したと考えられる．また，夕方と眠前に点眼を忘れる患者は就労世代の男性に多い傾向があり，飲食と「点眼忘れ」が関連している可能性が考えられた．一方，朝の「点眼忘れ」は主婦に多い傾向にあり，個人のライフスタイルに合わせた点眼指導が必要であることがわかる．一方，「点眼を忘れたことを，医師に伝えているか？」という問いに対して，「正確に伝えている」と回答したものがいなかったのは特筆すべきことである．さらに，伝えなかった理由については「聞かれなかったから」が最も多かったが，実際には「注意されるから」という心理がその裏には隠れている可能性がある．医療従事者は患者の心理状態を推し量り，患者自身にとって不利と感じられることは話さないということを考慮する必要がある．理想の点眼回数（図5a）と点眼可能な点眼剤数（図5b）の結果から，多くの患者は1日1回1剤が理想的であると考えているようである．今回の研究では点眼剤数による「点眼忘れ」への影響は明らかとはならなかったが，池田らの研究9）では点眼剤数が増えるとアドヒアランスが低下するという結果を得ている．点眼を妨げる要因（図6）でも点眼本数，点眼回数が上位を占めていることも，近年登場した合剤への移行を後押しするものと996あたらしい眼科Vol.29，No.7，201210076.272.653.642.98.37.10図6点眼を妨げる要因（複数回答，全体に占める％で表示）考えられる．今回のアンケート調査を通じて，点眼指導の問題点や日々の診療時における患者とのコミュニケーションの取り方についての問題点を明らかにすることができた．今後，点眼治療アドヒアランス向上を目指して，診療のさまざまな場面から患者との信頼関係を築き，治療状況を把握して，患者の生活に合った無理のない点眼方法を提案することが重要であると考えた．IV結論多くの緑内障患者は点眼のみで一生視機能で不自由することがないよう治療することができるようになった．その前提として，良好な点眼治療アドヒアランスは不可欠である．そのためには，医療従事者が点眼の重要性について患者に理解できるように説明し，日々の生活のなかで無理なく，忘れることなく継続できる方法を提案し，処方後は点眼の実施状況を確認する必要がある．本数時間帯回数操作性差し心地副作用利益相反：利益相反公表基準に該当なし文献1）LeskeMC,HymanL,HusseinMetal：Comparisonofglaucomatousprogressionbetweenuntreatedpatientswithnormal-tensionglaucomaandpatientswiththerapeuticallyreducedintraocularpressures.Theeffectivenessofintraocularpressurereductioninthetreatmentofnormal-tensionglaucoma.AmJOphthalmol127：625-626,19992）DaniasJ,PodosSM：Comparisonofglaucomatousprogressionbetweenuntreatedpatientswithnormal-tensionglaucomaandpatientswiththerapeuticallyreducedintraocularpressures.Theeffectivenessofintraocularpressurereductioninthetreatmentofnormal-tensionglaucoma.AmJOphthalmol127：623-625,19993）RossettiL,GoniF,DenisPetal：Focusingonglaucomaprogressionandtheclinicalimportanceofprogressionratemeasurement：areview.Eye（Lond）24（Suppl1）：（120）S1-S7,20104）NordstromBL,FriedmanDS,MozaffariEetal：Persistenceandadherencewithtopicalglaucomatherapy.AmJOphthalmol140：598-606,20055）SchwartzGF,QuigleyHA：Adherenceandpersistencewithglaucomatherapy.SurvOphthalmol53（Suppl1）：S57-S68,20086）高橋真紀子，内藤知子，溝上志朗ほか：緑内障点眼薬使用状況のアンケート調査“第一報”．あたらしい眼科28：1166-1171,20117）森田有紀，堀川俊二，安井正和：緑内障患者のコンプライアンス点眼薬の適正使用に向けて．医薬ジャーナル35：1813-1818,20108）山本由香里，嶋津みゆき，鶴田千明ほか：点眼薬のコンプライアンスについての検討─眼科診療補助員の立場から─．眼臨101：794-798,20079）池田博昭，佐藤幹子，塚本秀利ほか：点眼アドヒアランスに影響する各種要因の解析．薬学雑誌121：799-806,200110）RegnaultA,Viala-DantenM,GiletHetal：ScoringandpsychometricpropertiesoftheEye-DropSatisfactionQuestionnaire（EDSQ）,aninstrumenttoassesssatisfactionandcompliancewithglaucomatreatment.BMCOphthalmol10：1,201011）NordmannJP,BaudouinC,RenardJPetal：Measurementoftreatmentcomplianceusingamedicaldeviceforglaucomapatientsassociatedwithintraocularpressurecontrol：asurvey.ClinOphthalmol4：731-739,2010＊＊＊（121）あたらしい眼科Vol.29，No.7，2012997

Patient-Centered Communication（PCC）Tool としての緑内障点眼治療アンケート

admin — Mon, 30 Jul 2012 15:22:09 +0000

《第22回日本緑内障学会原著》あたらしい眼科29（7）：969.974，2012cPatient-CenteredCommunication（PCC）Toolとしての緑内障点眼治療アンケート末武亜紀福地健郎田中隆之須田生英子中枝智子若井美喜子芳野高子原浩昭田邊朝子栂野哲哉関正明阿部春樹新潟大学大学院医歯学総合研究科生体機能調節医学専攻感覚医学統合講座視覚病態学分野GlaucomaTopicalMedication-relatedInterviewasPatient-CenteredCommunicationToolAkiSuetake,TakeoFukuchi,TakayukiTanaka,KiekoSuda,TomokoNakatsue,MikikoWakai,TakaikoYoshino,HiroakiHara,AsakoTanabe,TetsuyaTogano,MasaakiSekiandHarukiAbeDivisionofOphthalmologyandVisualScience,GraduateSchoolofMedicalandDentalSciences,NiigataUniversity目的：患者ごとの緑内障薬物治療を構築し，患者中心の治療（Patient-CenteredMedicine）を行うために，患者と医療者の情報伝達（Patient-CenteredCommunication：PCC）は重要である．その手段の一つとして緑内障点眼治療に関する聞き取りアンケートを実施した．方法：対象は新潟県内10施設（すべて一般病院）で緑内障点眼治療中の患者182名．平均年齢は67.3±12.7歳，男性92名，女性90名．1剤点眼の患者が60％，2剤36％，1回点眼が49％，2回25％，3回18％と相対的に点眼薬数・回数が少なめの患者が対象となった．結果：年間の処方本数が不適切な患者はプロスタグランジン（PG）製剤39％，b-blocker35％，炭酸脱水酵素阻害薬（CAI）57％であった．年代別で若い患者は処方が過少，高齢者は過剰であった．点眼薬の名前を記憶している患者は21％，使用点眼薬数の間違いが8％の患者にみられ，点眼治療の理解は不良であった．患者自身による点眼治療の問題点は，しみる・かすむなどの点眼薬の使用感に関するものが最も多く，ついで点眼がうまくできない，点眼薬がよく見えないなどの点眼方法に関するものが多かった．治療が孤独，診療施設が遠く通院困難，点眼薬が高額で負担などの問題もみられた．緑内障点眼治療に関して，さまざまなネガティブ意見を抱えていた．結論：点眼治療に関するアンケートは全体の傾向だけでなく，アドヒアランス不良につながる個々の問題点を抽出することが可能であり，PCCの手段として有用であった．Adherencemeansagreatdealinglaucomatreatment.Toimproveglaucomapatients’adherence,Patient-CenteredCommunication（PCC）isconsideredthekeypoint.Weinterviewedpatientswhowereusingeyedropsforglaucoma,toassesseyedroptherapyforquestionnaires.Weinterviewedatotalof182patients,ranginginagefrom29to89years（average：67years）.Weinquiredastotheirknowledgeofglaucoma,andfactorsthatinfluencetheiradherence.Wealsocheckedthewaysinwhichtheyusedeyedrops.Thepercentageofpatientsusingonetypeofeyedropforglaucomacomprised60％；thoseusingtwotypescomprised36％.Thoseusingeye-dropsonceadaycomprised49％,twiceaday25％andthreetimes18％.Wethentotaledtheannualnumberofeyedrops；unnecessarymedicationwasnotable.Rateofimproperuseofeyedroptypeswasasfollows：prostaglandinanalog39％,beta-adrenergicagonist35％andsystemiccarbonicanhydraseinhibitor57％.Olderpatientsusedeyedropstoexcess.Attheotherextreme,youngerpatientsusedeyedropstoolittle.Only21％ofthepatientsansweredcorrectlyanameofeyedrop；8％didnotevenknowwhicheyedropwasforglaucomatreatment.Theproblemswitheyedroptherapyarevarious.Somepatientsdonotknowhowtoproperlyuseeyedrops.Theyalsohavemanynegativeopinionsthatcanleadtonon-adherence.Theinterviewisveryuseful,notonlyasaPCCtool,butalsotoidentifyfactorsthatinfluencenon-adherence.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）29（7）：969.974,2012〕Keywords：緑内障，点眼治療，アンケート調査，アドヒアランス．glaucoma,eyedroptherapy,questionnaires,adherence.〔別刷請求先〕末武亜紀：〒951-8510新潟市中央区旭町通1-757新潟大学大学院医歯学総合研究科生体機能調節医学専攻感覚医学統合講座視覚病態学分野（眼科）Reprintrequests：AkiSuetake,DivisionofOphthalmologyandVisualSciences,GraduateSchoolofMedicalandDentalSciences,NiigataUniversity,1-757Asahimachi-dori,Chuou-ku,NiigataCity951-8510,JAPAN0910-1810/12/\100/頁/JCOPY（93）969はじめに近年，緑内障点眼治療に関してコンプライアンスからアドヒアランスへと概念が変化し，そしてアドヒアランスの重要性が注目されている．コンプライアンスは医師の服薬指示に患者がどの程度従っているかを評価する服薬遵守を意味する．コンプライアンスの良否の判断は医療者側によってなされ，指示どおり服薬できない場合は患者の問題として判断し，指導・説得によりコンプライアンスを高める．一方，アドヒアランスは患者が積極的に治療方針の決定に参加し，納得した治療を受けることを意味する．服薬率を高めるためには，薬剤・患者・医療者側のそれぞれの因子を総合的に考え，患者が参加し実行することが必要である．医師は患者の疑問・不安などの情報を収集し，治療を修正していく必要がある1,2）．つまり，治療は患者が主体的に自身のために行うものであり，治療の中心は患者自身であるというPatient-CenteredMedicine（PCM）がアドヒアランスの基本である．アドヒアランスを向上させ患者ごとの緑内障薬物治療を構築するために，患者を中心とした医療者との情報伝達（Patient-CenteredCommunication：PCC）は非常に重要となる3,4）．患者がどのような意見や問題点を抱えているかを抽出し，どの程度治療状況を理解しているか客観的に調べるため，PCCの一つの手段として緑内障点眼治療に関する聞き取り型アンケート調査を行った．I対象および方法対象は新潟県内10病院（小千谷総合病院，木戸病院，新潟南病院，新潟県立六日町病院，新潟県済生会三条病院，中条中央病院，柏崎中央病院，信楽園病院，新潟医療センター，豊栄病院）のいずれかの眼科において1種類以上の緑内障点眼薬を使用して治療および経過観察中の緑内障患者182名である．研究に先立って新潟大学およびすべての病院において倫理委員会の承認を受け，各患者からアンケートの同意をいただいた．患者は男性92名，女性90名，平均年齢は67.3±12.7歳（29.89歳）であった．59歳以下48例（26％），60.69歳43例（24％），70.79歳57例（31％），80歳以上34例（19％）であった．緑内障の病型は，開放隅角緑内障（原発開放隅角緑内障52例・正常眼圧緑内障94例・発達緑内障1例・落屑緑内障9例）156例，原発閉塞隅角緑内障8例，ぶどう膜炎による緑内障6例，血管新生緑内障4例，ステロイド緑内障2例，その他7例であった．外来診察や視野検査後などに，医療者（看護師または視能訓練士）により，以下の内容について個別に質問・記入し，最終的に医師が評価した．アンケートの内容を表1に示した．使用中の緑内障点眼薬の数，名前，点眼の確実さ，点眼手技や方法，その他の治療状況について口頭で質問した．さらに緑内障点眼治療についての各自の感想や意見，困っている点などについて聴取した．アンケートの後に，医師がアンケート時の年齢，病型，表1緑内障点眼治療に関する患者さまへのアンケート1）緑内障点眼薬をどなたが点眼していますか？答患者自身・家族（）・その他（）2）点眼薬の管理（数や量の確認，保管など）はどなたがされていますか？答患者自身・家族（）・その他（）3）点眼薬は確実に点眼していますか？どのくらい忘れますか？答忘れない・時々忘れる・よく忘れる・つけていない全体として何パーセントくらい点眼していると思いますか？答（）％4）どのような時に忘れますか（複数可）？答忙しい・旅行・仕事中・なんとなく・つけたくない・その他（）5）現在，緑内障の治療のために何種類の点眼薬を使っていますか？答（）種類6）薬の名前を覚えていますか？答はい：名前を教えてくださいいいえ：どのように区別していますか？キャップの形・キャップの色・袋の色・その他①（）②（）③（）④（）7）それらの点眼薬はどこに保管していますか？（番号は6に同じ）①室内・冷所・その他（）②室内・冷所・その他（）③室内・冷所・その他（）④室内・冷所・その他（）8）点眼のタイミングは時間で決めていますか，イベントで決めていますか？答時間・イベント時間の方：何時にしていますか？（）イベントの方：いつしていますか？（）9）（2剤以上点眼している方に）同じ時間に点眼することがありますか？間隔はどのくらいあけていますか？答はい・いいえ（）分くらい10）点眼した後に瞼を閉じていますか？どのくらいの時間続けますか？答はい・いいえ（）分くらい11）点眼した後に目頭をおさえていますか？どのくらいの時間続けますか？答はい・いいえ（）分くらい12）緑内障の点眼薬や点眼治療に関して困っていることを教えてください答しみる・かすむ・ゴロゴロする・充血する・うまく点眼できない・点眼薬がよく見えない・よく忘れる・必要性がわからない・治療が面倒・治療したくない・治療が孤独・家族が非協力的・薬の数が多い・薬の価格が高い・その他：13）以下，自由記入欄970あたらしい眼科Vol.29，No.7，2012（94）緑内障に関する点眼薬の種類，一日当たりの点眼回数などについて確認した．また，カルテの記録上で1年間の点眼薬処方本数を計算した．最近1年以内に処方薬が変更になっている症例に関してはこの検討から除外した．点眼薬の1滴の容量は30.50μlと銘柄間に差があるが，1滴容量が15.20μlの点眼で通常は十分であること5,6）と添付文書上の使用可能期間から1カ月に1本を点眼薬の適正使用本数とし，最近1年間のそれぞれの点眼薬の適切な処方本数を12.14本として，9本以下を少ない，10.11本をやや少ない，15.17本をやや多い，18本以上を多いと，5群に分け検討した．なお，アンケート対象患者182名のうち片眼のみ緑内障点眼を使用している患者は25名（14％），点眼数では33例であった．実際の点眼使用量は片眼と両眼で差があるが，冨田らは代表的な緑内障点眼薬の1滴容量や使用期間などを調査した結果，開封から1カ月の使用期間を目安とし，長期間点眼が可能な品目を処方する場合，1カ月を目処に新しい製品に切り替える指導が特に必要と述べている7）．適正な使用期間で点眼していれば両眼あるいは片眼で顕著な差は生じないこと，使用期間の適切さも緑内障点眼治療のアドヒアランスに関わることを考慮し，今回のアンケートでは上記のように処方本数を決定した．点眼薬処方本数を70歳未満と70歳以上で分け，「多い」，「やや多い・適当・やや少ない」，「少ない」の3つの基準で多層のk×2表検定（Mantel-extension法）を用いて統計学的に検討した．II結果対象のうち，緑内障の点眼薬数は1剤点眼の患者は（実数）60％，同2剤点眼が同36％，点眼回数では1回点眼が同49％，2回同25％，3回同18％であった（図1）．内訳は1剤点眼でプロスタグランジン製剤（以下，PG）69例，b遮断薬（以下b）37例，炭酸脱水酵素阻害薬（以下，CAI）3例であった．2剤点眼では，PG＋b38例，PG＋CAI18例，b＋CAI8例，CAI＋a1遮断薬1例であった．年間の点眼薬処方本数に関して点眼薬の系統別（図2），年齢別（図3）に示した（直前1年に処方変更がある例は除外した結果，対象は計237例，点眼薬別ではPG119例，b83例，CAI35例，年齢別では20.50歳代51例，60歳代53例，70歳代84例，80歳代46例という内訳であった）．年齢別では処方本数が少ないまたは多い患者を処方不適切とした場合，PGが同39％，bが同35％，CAIが同57％であった．年齢別には処方不適切の症例は20.50歳代同41％，60歳代同23％，70歳代同44％，80歳代以上同52％であった．PG製剤の年間点眼薬処方本数は，70歳以上の高齢群で統計学的に有意に過剰であった（p＝0.040）．CAIの処方本数（95）■：1剤点眼薬数■：2剤：3剤0％20％40％60％80％100％■：4剤■：1回点眼回数■：2回：3回0％20％40％60％80％100％■：4回■：5回図1緑内障の点眼薬数と一日当たりの総点眼回数■：多いPG■：やや多い：適切b■：やや少ない■：少ないCAI0％20％40％60％80％100％図2年間の処方本数（直前1年以内に点眼薬変更がある例は除外）20～50歳代■：多い60歳代■：やや多い：適切70歳代■：やや少ない■：少ない80歳代0％20％40％60％80％100％図3年齢別の処方本数（直前1年以内に点眼薬変更がある例は除外）も同様に，高齢群で過剰であった（p＝0.021）．点眼を誰がしているか，点眼薬の名前を知っているかなど点眼治療の理解に関する質問や点眼精度や手技を確認する質問への結果を表2に示した．緑内障点眼薬や点眼治療について困っていることを聴取した結果を表3に示した．III考按緑内障は眼科臨床のなかでも，特にアドヒアランスを意識した対応が必要な疾患であり1），正確に点眼してこそ真の治療効果を期待できるが，その一方でアドヒアランスを維持することはきわめてむずかしい疾患ともいえる．良好なアドヒアランスを継続しさらに向上するためには，患者の不安や疑問を傾聴し，情報収集しながら治療を修正し継続していくことが重要であるが，実際の日常診療では非常に困難といえる．髙橋らのアンケート結果では，大学病院通院中の368名を対象とし，医師の説明について半数近くのあたらしい眼科Vol.29，No.7，2012971表2アンケート結果.点眼はだれがしているか？患者自身：175名（96％），家族：5名（3％）.点眼の管理（数の確認や保管）はだれがしているか？患者自身：175名（96％），家族：5名（3％）.点眼薬は確実に点眼しているか？忘れない：115名（63％），時々忘れる：64名（35％），よく忘れる：1名（0.5％），つけていない：0名.全体として何％くらい点眼しているか？100％点眼：88名（48％），90％以上点眼：160名（88％），80％以上90％未満：14名（8％），70％以上80％未満：2名（1％），70％未満：3名（2％）.どのような時に忘れるか？（複数回答可）なんとなく：29名，忙しい：21名，旅行：17名，仕事中：7名，飲み会：6名，外出時：4名，他眠い時，運動中など.点眼薬の名前は？正しく答えた方：38名（21％）.緑内障の治療のための点眼は何種類使っているか？正解：168名（92％），不正解：14名（8％）.点眼はどのように区別しているか？キャップの色：42名（回答者97名のうち43％），袋の色：41名（同42％），キャップの形：10名（同10％），容器色：2名（同2％），置き場所：2名（同2％）.点眼のタイミングは？時間：31名（17％），イベント（食事や就寝など）：150名（82％）.（2剤以上を）同じ時間に点眼する場合，間隔をあけているか？あける：62名（回答者79名のうち78％）→5分以上あける：49名（同62％）間隔あけない：17名（同22％）.点眼したあとに瞼を閉じているか？閉じる：119名（65％）→1分以上閉じる：64名（35％）閉じない：63名（35％）.点眼したあと，涙.部圧迫をしているか？圧迫している：57名（31％）→1分以上圧迫：34名（19％）圧迫しない：125名（69％）表3緑内障の点眼薬や点眼治療に関して困っていること使用感.しみる：35人.かすむ：34人.充血する：17人.ゴロゴロする：10人.かゆい：2人.睫毛がのびる：1人方法・手技.うまく点眼できない：27人.点眼薬がよく見えない：21人.よく忘れる：8人治療の目的・意味.必要性わからない：18人.治療が面倒：12人.治療したくない：10人.進行が止まっているか不安：4人.緑内障のほかに白内障といわれ不安：1人点眼薬.薬の価格が高い：26人.薬の数が多い：7人.1カ月で1本使用が面倒.点眼薬の冷蔵保存を忘れる.容器の固さが違い点眼しづらい環境.治療が孤独：6人.家族が非協力的：3人.通院が困難.診察間隔を延ばしてほしい.経済的に負担回答なし：7人患者が説明不足と感じていた8）．今回，患者のアドヒアランス不良因子はどういったものか，緑内障点眼治療にどのようなネガティブな意見を抱えているか，PCCツールの一つとしてアンケート調査を行った．今回のアンケート調査はすべて一般病院で行ったことから，点眼薬数は2剤まで95％，点眼回数は3回まで92％と相対的に点眼薬数および点眼回数が少なく，緑内障薬物治療の形態としては比較的プライマリーでシンプルな患者が対象となった．つまり，医師の立場で考えた場合には，患者にとってはまだ負担も軽くわかりやすい治療の状況にある方々が対象になった．逆に緑内障専門施設に通院している患者の場972あたらしい眼科Vol.29，No.7，2012合には，薬剤数は多く，そのコンビネーションは複雑であるが，緑内障に対する病識は高くアドヒアランスはより良好であることが推測される．このようなアンケート調査の結果というのは，対象の選択方法，治療・管理を行っている施設・医師によって大きく異なる．同施設であっても質問者が医師かあるいは看護師や視能訓練士かによって結果にバイアスは生じると考えられる．したがって，結果を評価する場合には，実数は単に傾向を示すだけで，重要なのは抽出された問題点の項目である．さらに，患者の自己申告の多くは，実際の治療状況と異なるという点においても評価には限界がある．Norellらは，面（96）接によるコンプライアンス不良は3％であったが，客観的な点眼モニターでの調査では49％を占めたと報告している9）．わが国では塚原が，面接ではコンプライアンス不良が18％と自己申告では良好であっても10），同施設で点眼モニターを用いた佐々木はコンプライアンス不良が41％であったと報告している11）．患者の自己申告は正しくないことがほとんどで，問診によっても医療者は正確に把握できない．今回のアンケート調査においても，患者の半数近くが点眼の確実さは100％と自己申告は過剰に良好であった．患者の自己申告をもとにした統計学的な解析はあまり意味をなさないと考えられる．自己申告は良好であってもアンケート結果には，確実な自己点眼のむずかしさ，点眼治療における理解の不良さが如実に表れている．たとえばその一つが年間処方本数である．年間の点眼処方本数が不適切な患者は，最も少ないbブロッカーで35％，CAIでは57％であった．CAIは，2剤目，3剤目に追加で処方されるケースが多く，一日2回または3回点眼で回数が他の点眼群より多いことも影響していると考えられた．60歳代が最も的確に緑内障に対する点眼治療を行っていると考えられ，より若い患者では点眼治療が過少，より高齢の患者では過剰な傾向にあった（図3）．若い世代では仕事が忙しい，飲み会などで点眼を忘れるという回答が目立っていた．高齢者では加齢による物忘れや自己管理不十分などによってアドヒアランスが悪化するケースが考えられる．60歳代の結果は，退職などを契機に治療に関わる時間的余裕ができ，アドヒアランスが改善，より的確に点眼治療が実施される傾向を表しているものと考えられた．さらに，点眼薬の名前は正答率21％とおよそ5人に1人しか正確に名前を把握しておらず，どの点眼薬が緑内障のためのものかを8％の患者が理解していなかった．点眼薬数・回数が相対的に少ない患者が対象であったにもかかわらず，名前の正答率や緑内障の点眼薬数を理解している患者は小数であった．小林らが大学病院通院中の開放隅角緑内障患者168名を対象とした面接法によるアンケートでも使用中の薬剤名を正解した患者は19％とほぼ同等の結果であった12）．患者の治療に対する理解はきわめて心許ないといえる．点眼薬の名前を覚えていない患者は，キャップの色もしくは袋の色で区別するものがほとんどであった．しかし，実際には袋の入れ間違いやキャップを閉める際の取り違いなどにより，間違いが起こる可能性も否定できない．点眼手技においても，同じ時間に点眼する場合間隔をあけることや，涙.圧迫，閉瞼も患者ごとに自己流で長年続けている者が多かった．点眼治療自体はシンプルに感じても，「正しく確実な」点眼はとてもむずかしい．問診だけでは十分に把握することは困難で，ときには実際に医療者の前で人工涙液の点眼をさせ，点眼手技を確認するなどの工夫も必要（97）である．池田らは，59歳以下はアドヒアランスが良好な傾向を示すのに対し，60歳以上は不良傾向であること，60歳以上の高齢者には積極的な点眼指導を行う必要性を指摘している5）．緑内障薬物治療に関する各患者の意見や問題点を調査した結果（表3）では，日常の診療中には気付かないさまざまな項目がピックアップされた．患者の多くは使用感など点眼薬そのものに対する不満をもっており，しみる，かすむ，充血する，ゴロゴロするなどと回答した患者が多かった．手技に関して，27名の患者は点眼がうまくできない，21名は点眼薬がよく見えないと回答していた．誰が点眼しているか，誰が点眼薬の管理をしているかという問いに対していずれに対しても96％の患者は自分自身で行っていると答えていた．ほとんどすべての患者が自己点眼・管理をしている．つまり手技的に問題があることを本人が自覚していても，自己修正は困難で，しかも家族などの協力は頼めず，医療者に相談していない，という実態が明らかになった．治療の目的や意味がよくわからない，治療が面倒という意見も当然のことではあるがみられた．一般に薬剤の価格について医師に不満を訴える患者は少ないが，実際には価格や治療の負担などに対する不満を感じている患者も多いことがわかった．緑内障治療はアドヒアランスがより重要な疾患であるにもかかわらず，アドヒアランス不良をひき起こすさまざまな原因があり，このような聞き取り型アンケート調査は個々の問題点を抽出する有効な手段であると考えられた．今後は，このアンケート結果も踏まえたうえでの対策が課題となる．まず，結果からも明らかなように医療者が，患者は処方した点眼薬を正確に使用しているという誤解を解消すること，個々の患者がアドヒアランス不良の因子を抱えていることを認識する必要がある．主治医のみでアドヒアランスを改善させることは不可能であり，非効率的である．池田らは点眼の説明を医師が関与した場合にアドヒアランスがむしろ不良となるという興味深い結果を指摘している．医師が診察中に説明する場合は診断や治療方針の説明が中心となり，点眼薬についての時間が短くなること，点眼指導は薬剤師が行うことを期待し簡単な説明に留まっているためと池田らは考えている5）．緑内障診療において，良好なアドヒアランスとさらなるアドヒアランス向上のために医師・薬剤師・看護師・視能訓練士がチームを構築し，チーム内で協力・分担・コミュニケーションを進めながら診療にあたることが重要と考えられる．当院での実践例としては，専任の看護師による外来点眼指導を開始した．その際，アンケート結果から高齢者自身での理解や点眼手技の正確さには限界があると考え，家族も同伴で受講してもらって，その際にサポートを依頼している．今回は一般病院通院中の比較的点眼処方本数・回数が少なあたらしい眼科Vol.29，No.7，2012973い患者が対象であり，大学病院通院中の多剤併用している患者や視野障害が高度の患者を対象としアンケートを比較検討することも今後の課題の一つである．前述したように，緑内障診療はチームとして定期的な情報収集と個別の対策，修正を繰り返しながら継続することが重要である．緑内障点眼治療アンケートは，アドヒアランス改善を目指したPCCツールとして有用であり，全体の問題点とともに個々の患者の問題点も把握することができる．そして，このようなアンケートは繰り返すことも有用である．定期的に行うことによって，個々の患者のアドヒアランスの問題点が改善したか，維持されているか，などを確認していくことも必要である．追記：アンケートの実施と収集にご協力いただきました以下の視能訓練士の皆様にこの場を借りて感謝申しあげます．渡邊順子，吉原美和子（小千谷総合病院），石井康子，渡邉彩子（木戸病院），山田志津子，遠藤昌代，斉藤麻由美（新潟南病院），町田恵子（新潟県立六日町病院），寺下早苗，川又智美（新潟県済生会三条病院），池田豊美（中条中央病院），渡邊幸美（柏崎中央病院），羽賀雅世，風間朋子（信楽園病院），宮北結花，貝沼真由美（新潟医療センター）．（敬称略）利益相反：利益相反公表基準に該当なし文献1）内藤知子，吉川啓司：コンプライアンス（アドヒアランス）の実際とその向上法．臨眼63：262-263,20092）森和彦：治療に対するアドヒアランス向上のためのコミュニケーション学．眼科52：401-406,20103）HahnSR：Patient-centeredcommunicationtoassessandenhancepatientadherencetoglaucomamedication.Ophthalmology116：S37-S42,20094）HahnSR,FriedmanDS,QuigleyHAetal：Effectofpatient-centeredcommunicationtrainingondiscussionanddetectionofnoadherenceinglaucoma.Ophthalmology117：1339-1347,20105）池田博昭，佐藤幹子，塚本秀利ほか：点眼アドヒアランスに影響する各種要因の解析．藥學雜誌121：799-806,20016）池田博昭，塚本秀利，三嶋弘ほか：点眼液1滴あたりの容量の違いとその影響．眼科44：1805-1810,20027）冨田隆志，池田博昭，塚本秀利ほか：緑内障点眼薬の1滴容量と1日薬剤費用．臨眼60：817-820,20068）髙橋雅子，中島正之，東郁郎：緑内障の知識に関するアンケート調査．眼紀49：457-460,19989）NorellSE,GranstormPA,WassenR：Amedicationmonitorandfluoresceintechniquedesignedtostudymedicationbehavior.ActaOphthalmol58：459-467,198010）塚原重雄：緑内障薬物治療法とcompliance．臨眼79：9-14,198511）佐々木隆弥：緑内障薬物療法における点眼モニターの試作およびその応用．臨眼40：731-734,198612）小林博，岩切亮，小林かおりほか：緑内障患者の点眼薬への意識．臨眼60：37-41,2006＊＊＊974あたらしい眼科Vol.29，No.7，2012（98）