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眼科病棟の高齢入院患者における点眼手技の研究

admin — Fri, 30 Dec 2022 15:28:14 +0000

《原著》あたらしい眼科39（12）：1704.1708，2022c眼科病棟の高齢入院患者における点眼手技の研究森本綾華＊1三木篤也＊2,3中川里恵＊1西田幸二＊2,4＊1大阪大学医学部附属病院看護部＊2大阪大学大学院医学系研究科脳神経感覚器外科学（眼科学）＊3愛知医科大学医学部近視進行抑制学＊4大阪大学先導的学際研究機構生命医科学融合フロンティア研究部門CInvestigationofEyeDropInstillationTechniquesinElderlyInpatientswithEyeDiseasesAyakaMorimoto1）,AtsuyaMiki2,3）,RieNakagawa1）andKoujiNishida2,4）1）DepartmentofNursing,OsakaUniversityHospital,2）DepartmentofOphthalmologyandVisualScience,OsakaUniversityGraduateSchoolofMedicine,3）DepartmentofMyopiaControlResearch,AichiMedicalUniversityMedicalSchool,4）IntegratedFrontierResearchforMedicalScienceDivision,InstituteforOpenandTransdisciplinaryResearchInitiatives,OsakaUniversityC眼科病棟の入院患者における点眼手技の巧拙およびそれに関連する背景因子について検討を行った．2020年C9月1日.2021年C5月C31日に大阪大学医学部附属病院西C7階病棟に眼疾患の治療目的で入院した患者のうち，65歳以上の176名を対象とし，16項目の点眼手技を，チェック表を用いて看護師が「できている」「指導があればできる」「できていない」のC3段階で評価した．その後，定量的評価が困難なC4項目を除いたC12項目の評価結果と，年齢および性別，病名との相関を統計学的に検討した．12項目すべてが「できている」であった者はC44名（40.7％）で，平均年齢が65.3歳であったのに対し，それ以外の患者の平均年齢はC72.0歳であり，有意に年齢が高かった（p＝0.0151）．性別では男性（60.4％）が女性（39.6％）よりも有意に「できている」の割合が高かった．緑内障患者が緑内障以外の患者より有意で「できている」の割合が高かった．CWeanalyzedthetechniquesofeyedropinstillationandassociatedbaselinefactorsininpatientswitheyedis-eases.CInCthisCstudy,CnursesCevaluatedCtheCinstillationCtechniquesCofCtheCinpatientsCwhoCunderwentCophthalmologicCtreatmentsfromSeptember1,2020toMay31,2021atOsakaUniversityHospitalusingthree-levelscoringof16parameters.Scoresof12parametersexcluding4parametersthatwerenotsuitableforquantitativeanalysiswereretrospectivelycollectedandstatisticallyanalyzed.Forty-fourpatients（40.7％）showeda“good”instillationtech-niqueinall12parameters.Themeanageofthepatientswhoshowedagoodtechniqueinall12parameters（i.e.,65.3years）wassigni.cantlyhigherthanthatofthepatientswhoshowedbadtechniqueinany1of12parameters（i.e.,C72.0Cyears,Cp＝0.0151）.CMalepatients（60.4％）performedCbetterCthanCfemalepatients（39.6％）.CPatientsCwithCglaucomaperformedbetterthanthepatientswithotheroculardiseases.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）39（12）：1704.1708,C2022〕Keywords：点眼，高齢者．eyedrop,elderlypeople.はじめに日本人の平均寿命は内閣府の統計データによるとC2018年時点で男性C81.3年，女性C87.3年であり，2019年の高齢化率はC28.4％にも上る1）．また，2016年の健康寿命は男性72.1歳，女性C74.8歳である2）．厚生労働省の「平成C29年の患者調査の概況」によると，65歳以上の入院患者は入院患者全体のC73.2％，75歳以上でC53.2％であり，外来通院している患者では，65歳以上の患者が外来患者全体のC50.6％，75歳以上でC28.9％となっている3）．患者の高齢化は眼科領域においても例外ではなく，眼科医会によるとC2007年時点で日本にはC145万人の視覚障害患者が存在すると推定されているが，その視覚障害者の半数は70歳以上であり，60歳以上でC72％を占めていると推定されている4）．高齢化が進むなかで白内障などの一時的に点眼治療が必要な患者だけでなく，緑内障など長期に点眼治療が必要な患者も高齢化しており，点眼管理が医師の指示どおり行えているかどうか疑問である．高齢者の服薬管理の研究は過去に行われており，加齢に伴〔別刷請求先〕三木篤也：〒480-1195愛知県長久手市岩作雁又C1-1愛知医科大学医学部眼科学講座Reprintrequests：AtsuyaMiki,DepartmentofOphthalmology,AichiMedicalUniversityMedicalSchool,1-1YazakoKarimata,Nagakute,Aichi480-1195,JAPANC1704（136）い罹患する疾患数が増えるため処方される薬の種類も増え，複数の薬の服薬自己管理が必要であるといわれている5）．厚生労働省のC2019年の統計によると，服薬中の薬がC7種類を超えるケースはC65.74歳でC13.5％，75歳以上でC24.5％であり6），高齢者が多剤を服用していることがわかる．高齢化に伴う認知機能の低下，理解力の低下，身体機能の低下に加え，多剤服用によりさらに服薬自己管理が困難になっていると示唆され，また，服用期間が長期になることで服薬忘れや自己中断も起きていることが示されている5）．眼科領域においても自己点眼が必要な高齢患者が多く，緑内障患者の多くは点眼薬が多剤処方されており，点眼管理が困難になっていることが考えられる．また，処方された点眼薬を指示回数どおり実施しているだけでは不十分であり，正しく点眼できていることが重要である．眼疾患の治療において点眼は，手術患者の術前無菌化，術後感染予防，消炎などに重要であり欠かすことのできない治療法の一つである．しかし，超高齢社会である現代において眼科疾患を有する患者も高齢化している．生方らは白内障手術を受けた患者に限定して点眼手技を評価し，点眼容器を持つ手が安定しないことが確実な点眼ができない要因であり，げんこつ点眼法の指導が自己点眼の習得に有効であると考察している7）．鈴木はC75歳以上の後期高齢者では老年症候群，フレイル，認知症が増加すると述べている．また，60歳以上の患者で点眼アドヒアランスが不良であり，60歳以上の高齢者に積極的な点眼指導を行う必要性を述べている8）．これらのことから，75歳以上の後期高齢者においては，視力障害の程度にかかわらず自己点眼が困難になることが少なくないと考える．これからますます増加する高齢眼科疾患患者に対し，早期に正しい点眼手技を獲得してもらうことは眼科看護の重要な課題であると考える．しかし，高齢の眼科疾患を有する患者の看護ケアとして点眼手技に着目した先行研究や，自己点眼の評価についてのガイドラインもなく，各施設でそれぞれの経験に基づいてチェックリストや判断基準を作成している現状がある．これらのことから，眼科病棟の入院患者における点眼手技の巧拙およびそれに関連する背景因子を検討することで，その後の自己点眼確立に向けての介入の検討に役立てることができると考える．そのような背景から，今回筆者らは，眼科病棟入院中の高齢患者において，点眼手技およびそれに相関する因子の検討を行った．CI対象および方法対象は，2020年9月1日.2021年5月31日に大阪大学医学部附属病院西C7階病棟（当科）に眼疾患の治療目的で入院したC65歳以上の患者のうち，「点眼手技チェック表」に基づいて看護師が点眼手技の評価を行ったC176名（平均年齢C69.1±14.7歳）である．内訳は女性C83名（47％），男性C93名（53％），病名は緑内障C118名（67％），その他C58名（33％）であった．当科では，点眼継続の必要があるすべての入院患者に対して，独自に作成した「点眼手技チェック表」に基づいて点眼手技の評価を行っている．点眼手技チェック表はC16項目からなり（表1），それぞれ看護師がC3段階（できている，指導があればできる，できていない）のスコアで評価している．チェック表を後ろ向きに収集し，定量的評価が困難なC4項目を除いたC12項目を解析の対象とした．「できている」を良好，「指導があればできる」および「できていない」を不良として，それぞれの項目について点眼手技が良好であった患者の割合（良好率）と，年齢および性別，病名と各項目の良好率との相関を統計学的に検討した．また，12項目すべてが「良好」の群と，一つでも「不良」があった群のC2群に分けてC2群の頻度と，相関する因子の検討を行った．解析は統計ソフトウェアCJMPPro15.2.0（SASInstituteInc）を用いて行った．連続変数は線形回帰分析，名義変数はCt検定を用い，p値C0.05未満を有意とした．本研究は臨床研究法を遵守し，ヘルシンキ宣言に則って行った．本研究は大阪大学医学部附属病院倫理委員会の承認を受け，研究内容を公表し被検者に拒否の機会を与える（オプトアウト）形で行った．CII結果点眼手技チェック表の各項目の良好者数と良好率を表2に示す．良好者が少ない項目は「8.眼球，瞼，睫毛と点眼薬が接していない」でC139名（78.9％）であり，もっとも良好者が多い項目は「13.後片付けを行う」でC168名（95.4％）であった．項目C8以外は良好者がC80％以上あった．病名と相関した項目はC7項目あり（表3），年齢と相関したのはC3項目であった（表4）．すべての項目が良好であった患者はC91名（51.7％），どれか一つでも不良であった患者はC85名（48.3％）という結果になった．性別，年齢，疾患のすべてが点眼手技すべての項目の巧拙と有意に相関した．性別は男性C55名（60.4％）が女性C36名（39.6％）よりも有意に良好であった．また，年齢においては良好群がC66.3C±1.5歳，不良群C72.0±1.6歳であり（表4），年齢が若いほうが有意に良好であり，疾患では緑内障患者が緑内障以外の患者より有意に良好であった（表5）．CIII考察眼科入院患者において，当科独自点眼手技チェック表を用いて客観的な評価を行った．点眼手技チェック表の各項目のなかで良好者が少ない項目は「8.眼球，瞼，睫毛と点眼薬が接していない」でC139例（78.9％）であり，もっとも良好者が多い項目は「13.後片付けを行う」でC168例（95.4％）表1「点眼手技チェック表」の項目1.点眼薬の種類を判別できる．2.手をきれいに洗う．3.アイコットンを清潔に使用する．4.アイコットンで目頭から目尻の方向に拭く．5.アイコットンの同じ面でC2度拭きしない．6.点眼薬の蓋は上向きに置く．7.安全に下眼瞼のみを引っ張る．8.眼球，瞼，睫毛と点眼薬が接していない．9.点眼薬はC1滴を点眼する．10C①.点眼時の体位（仰臥位・坐位・その他）10C②.坐位以外の体位で実施する理由（例・開眼困難，頸部拘縮）11.溢れた点眼液をアイコットンで拭き取る．12.複数の点眼薬使用時，5分間隔をあける．13.後片付けを行う．14.（頻回点眼時のみ）点眼表にチェックを入れる．15.正しく点眼薬を保管している（冷蔵庫や交換日など）．表2各項目における良好患者数と良好率項目良好者数（良好率）C1.点眼薬の種類を判別できる．160名（C90.9％）C2.手をきれいに洗う．146名（C82.9％）C3.アイコットンを清潔に使用する．156名（C88.6％）C4.アイコットンで目頭から目尻の方向に拭く．158名（C89.7％）C5.アイコットンの同じ面でC2度拭きしない．144名（C81.8％）C6.点眼薬の蓋は上向きに置く．154名（C87.5％）C7.安全に下眼瞼のみ引っ張る．161名（C91.4％）C8.眼球，瞼，睫毛と点眼薬が接していない．139名（C78.9％）C9.点眼薬はC1滴を点眼する．164名（C93.1％）C10C①C.点眼時の体位（座位を良好とする）152名（C86.3％）C11.溢れた点眼液をアイコットンで拭き取る．163名（C92.6％）C13.後片付けを行う．168名（C95.4％）表3疾患と相関した項目項目緑内障緑内障以外p値C3.アイコットンを清潔に使用する．109名（C69.9％）47名（C30.1％）C0.0409C4.アイコットンで目頭から目尻の方向に拭く．112名（C70.9％）46名（C29.1％）C0.0026C5.アイコットンの同じ面でC2度拭きしない．103名（C71.5％）41名（C28.5％）C0.0117C8.眼球，瞼，睫毛と点眼薬が接していない．101名（C72.7％）38名（C27.3％）C0.0031C9.点眼薬はC1滴を点眼する．114名（C69.5％）50名（C30.5％）C0.0211C11.溢れた点眼液をアイコットンで拭き取る．115名（C70.5％）48名（C29.5％）C0.0010C13.後片付けを行う．116名（C69.1％）52名（C30.9％）C0.0163C表4年齢と相関した項目項目良好症例良好症例の年齢不良症例不良症例の年齢p値C2.手をきれいに洗う．146名C68.0±1.2歳30名C74.1±2.6歳C0.0401C7.安全に下眼瞼のみ引っ張る．161名C68.2±1.1歳15名C78.1±3.7歳C0.0120C10C①C.点眼時の体位（坐位・仰臥位・その他）152名C67.6±1.2歳23名C78.3±3.0歳C0.0011＊10①は坐位を良好，仰臥位・その他を不良とした．表5すべての項目の巧拙に関与する因子カテゴリー良好不良p値性別女性36名（C39.6％）47名（C55.3％）C0.0049年齢C66.27±1.51歳C72.04±1.56歳C0.0088緑内障疾患緑内障以外71名（C60.2％）47名（C39.8％）C0.002220名（C34.5％）38名（C65.5％）であった．「8.眼球，瞼，睫毛と点眼薬が接していない」以外の項目の良好者はC80％以上あった．海外における既報では，点眼手技は1）1滴だけを正確に滴下する，2）眼球（眼瞼などでなく）に滴下できる，3）点眼瓶を汚染せず滴下できる，のC3つを主要な因子として評価している．それ以外に，手洗い，点眼後の閉瞼や涙点閉鎖を含めて評価することもある．その中では点眼瓶汚染がもっとも多くみられ，一滴滴下がそれに次ぐが，眼球をはずすことは比較的少ないとされている12）．今回の項目C8の結果は，良好率は高いが既報と同様の傾向がみられた．「9.点眼薬はC1滴を点眼する」に関しては，既報とは異なりC164例（93.1％）が良好であった．既報は海外の研究結果であったため，背景の違いも考えられるが，細かな背景について情報が取れていないため理由は不明である．今回使用した点眼手技チェック表は病棟独自で作成したものであり，点眼した位置などの項目が含まれていないため，点眼手技チェック表の項目追加の検討の余地があると考える．点眼手技のすべての項目で良好な結果を示した患者はC51.7％であり，過去の同様の研究と比較すると概して点眼手技が良好である．年齢においては加齢により点眼手技が有意に悪化することが示された．これは既報でも点眼手技不良ともっとも関連する因子は高齢である12）とされており同様の結果が得られた．また，それ以外に，点眼手技不良と関連する因子として女性，関節炎，視野障害，低教育などがあげられている12）．女性のほうが不良であることは理由は不明だが本報告と一致する．関節炎，視野，教育については評価できておらず，今後の検討が必要である．疾患別では緑内障患者と非緑内障患者では緑内障患者の点眼手技が良好であったが，緑内障患者は有病歴が長く点眼に対する慣れがあることが考えられる．当院は大学病院であるため，今回検討した患者の半数以上が網膜，角膜疾患を有する患者であったことから，疾患別に細かな解析をしていくことで違った結果が得られる可能性がある．既報ではC78％の研究で，何らかの介入が点眼手技改善に役立つとされており，おもな介入方法としては，dosingaid，single-usebottle，点眼手技教育がある．本研究では，Cdirectobservationで点眼手技を評価したが，既報では，患者の自己評価は，客観的評価と比較して点眼手技を過大評価しているため，本研究のような客観的評価が点眼手技の研究には必要である13）．しかし，directobservationの場合，評価者により評価がばらつくおそれがあるため，videorecord-ingのほうがよいとされており，今後の検討が必要である12）．術後管理を適切に行うためには点眼手技を正しく評価し，患者に合った指導が必須であり，とくに高齢者では注意が必要だということが今回の研究で示唆された．今回は患者の学歴や理解度などの検討は行っていないが，今回検討した以外の背景因子についても検討を行うことで，患者に合った点眼指導につなげていくことができると考える．利益相反森本綾華，中川里恵，西田幸二：該当なし三木篤也：株式会社シード，株式会社メニコン（いずれもカテゴリーFクラスCIII）文献1）https://www8.cao.go.jp/kourei/whitepaper/w-2020/html/zenbun/s1_1_1.html（2022年C3月C6日閲覧）2）https://www8.cao.go.jp/kourei/whitepaper/w-2019/html/zenbun/s1_2_2.html（2022年C3月C6日閲覧）3）https://www.mhlw.go.jp/toukei/saikin/hw/kanja/17/dl/kanja-01.pdf（2022年C3月C6日閲覧）4）https://code.kzakza.com/2018/05/gankaikai_popu/（2022年3月6日閲覧）5）坂根可奈子：高齢者の服薬自己管理を査定する服薬アドヒアランス評価ツールの開発．島根大学大学院医学系研究科看護学専攻博士後期課程，博士学位論文6）https://www.mhlw.go.jp/toukei/saikin/hw/sinryo/tyosa19/dl/gaikyou2019.pdf（2022年C3月C9日閲覧）7）生方美恵子，芳賀智子：眼科手術を受ける患者の確実な点眼手技の習得に向けた取り組み．日農医誌64：1-65,C20158）鈴木隆雄，石崎達郎，磯博康ほか：後期高齢者の保健事業の在り方に関する研究．平成C27年度厚生労働科学研究特別研究9）池田博昭，佐藤幹子，塚本秀利ほか：点眼アドヒアランスに影響する各種要因の解析，薬学雑誌121：799-806,C200110）葛谷雅文，遠藤英俊，梅垣宏行ほか：高齢者服薬コンプライアンスに影響を及ぼす諸因子に関する研究，日老医誌C37：363-370,C200011）KashiwagiCK,CMatsudaCY,CItoCYCetal：InvestigationCofCvisualCandCphysicalCfactorsCassociatedCwithCinadequateCinstillationCofCeyedropsCamongCpatientsCwithCglaucoma.CPLoSOneC16：e0251699,C202112）DavisSA,SleathB,CarpenterDMetal：Dropinstillationandglaucoma.CurrOpinOphthalmolC29：171-177,C201813）StoneJL,RobinAL,NovackGDetal：Anobjectiveeval-uationCofCeyedropCinstillationCinCpatientsCwithCglaucoma.CArchOphthalmolC127：732-736,C2009＊＊＊

リパスジル点眼追加治療12カ月の成績

admin — Mon, 30 Jul 2018 15:25:47 +0000

《第28回日本緑内障学会原著》あたらしい眼科35（7）：967.970，2018cリパスジル点眼追加治療12カ月の成績上原千晶新垣淑邦力石洋平與那原理子酒井寛琉球大学大学院医学研究科・医科学専攻眼科学講座CTwelve-monthResultofAdd-onTherapywithRipasudilOphthalmicSolutionChiakiUehara,YoshikuniArakaki,YouheiChikaraishi,MichikoYonaharaandHiroshiSakaiCDepartmentofOphthalmology,UniversityoftheRyukyus緑内障点眼加療中の患者で，リパスジル点眼追加治療を行ったC76例C105眼を後ろ向きに調査した．3カ月以上継続使用し経過を追えたC52例C79眼（原発開放隅角緑内障C40眼，原発閉塞隅角緑内障C19眼，続発緑内障C20眼，平均点眼スコアはC3.7）の平均眼圧は追加前C17.7CmmHgからC12カ月後ではC15.0CmmHgに下降（下降率C10.6％）した．点眼スコアC3以下とC4以上では，それぞれC19.2CmmHgからC15.2CmmHg，17.7CmmHgからC15.0CmmHgへと，12カ月時点まで両群とも有意に眼圧下降した．リパスジル投与前眼圧C15CmmHg以上とC15CmmHg未満の比較ではC15CmmHg以上群では全時点で眼圧は下降（12カ月後下降率C14.5％）したが，15CmmHg未満群では全時点で有意な眼圧下降はなかった．3カ月以降継続群C79眼での点眼中止は眼圧下降不十分C14眼と副作用による中止C9眼の計C23眼（30.4％）であった．CInCaCretrospectiveCreviewCofC105CeyesCofC76CpatientsCwithCglaucomaCinsu.cientlyCcontrolledCunderCmultipleCmedicaltherapy,79eyesof52patientsweretreatedformorethan3monthswithtopicalRipasudiladd-onthera-py.CInCtheC79Ceyes,CintraocularCpressure（IOP）wasCreducedC10.6％Coverall.CIOPCwasCsigni.cantlyCreducedCinCbothgroupsoflow（3orless）andhighscore（4ormore）ofanti-glaucomamedications.AmongeyeswithIOP15CmmHgorChigher,CIOPCreductionCwasCsigni.cantCatCallCtimeCpoints,CbutCthisCwasCnotCtheCcaseCinCeyesCwithCIOPClessCthan15CmmHg.23eyes（30.4％）discontinuedtheRipasudiladd-ontherapybecauseofinsu.cientIOPcontrolorocularsidee.ects.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）C35（7）：967.970,C2018〕Keywords：緑内障，点眼，ROCK阻害薬，リパスジル，多剤併用．glaucoma,eyedrop,ROCKinhibitor,Ripa-sudil,multiplemedicaltherapy.CはじめにRhoキナーゼ阻害薬であるリパスジルは，線維柱帯細胞，Schlemm管内皮細胞の細胞骨格を修飾することにより，房水の主流出経路を促進し眼圧を下降させる1）．既存の緑内障点眼薬と作用機序が異なるため，これまで眼圧下降が不十分であった症例に対しても効果が期待されているが，新しい薬剤であり，長期の効果と安全性の報告は少ない．今回，筆者らは既存の緑内障点眼薬で治療中であり眼圧下降が不十分でリパスジル点眼薬を追加投与した症例について，1年間の眼圧下降効果と安全性について後ろ向きに検討した．CI対象および方法当科にて緑内障治療中の患者のうち，眼圧下降が不十分と考えられ，2014年C12月.2016年C2月にリパスジル点眼薬1日C2回点眼を追加した症例はC106例C147眼である．3カ月以内の内眼手術既往のあるC9例C9眼，処方後C3カ月未満で転院，未来院となったC22例C33眼を除外したC76例C105眼を安全性解析対象とした．76例C105眼のうち，手術を前提として追加点眼しC2カ月以内に手術施行したのがC14例C14眼（レーザー線維柱帯形成術C2例C2眼，水晶体再建術C3例C3眼，濾過手術C9例C9眼），眼圧上昇による中止がC1眼，追加時または追加C2カ月以内に併用薬剤を変更したのがC10例C11眼であった．処方中止，または併用薬剤の変更となった上記の25例C26眼を除いたC55例C79眼を有効性解析対象とした（図1）．追加前，追加後C1カ月，2カ月，3カ月，6カ月，12カ月の診察日時の眼圧を集計した．各時点で来院がなかったも〔別刷請求先〕上原千晶：〒903-0215沖縄県中頭郡西原町字上原C207琉球大学大学院医学部眼科学講座Reprintrequests：ChiakiUehara,M.D.,DepartmentofOphthalmology,UniversityoftheRyukyus,207Uehara,Nishihara-cho,Nakagami-gun,Okinawa903-0215,JAPAN0910-1810/18/\100/頁/JCOPY（117）C967のはその月のみの欠損値とし，3カ月以降で点眼中止となった例はそれ以降の解析から除外した．全例で診察日朝の点眼は施行するよう指示されていた．統計には，リパスジル点眼薬の追加前と追加後それぞれの測定時期での眼圧は，対応のあるCt検定を，点眼スコア別，追加前眼圧別の眼圧下降値，下降率はCWilcoxonの符号付順位検定を用いた．CII結果眼圧解析対象のC55例C79眼は原発開放隅角緑内障（prima-ryopenangleglaucoma：POAG）40眼，原発閉塞隅角緑内障C19眼，続発緑内障C20眼（落屑緑内障C6眼，ステロイド緑内障C5眼，ぶどう膜炎続発緑内障C3眼，血管新生緑内障C6眼）で，年齢C66.8C±14.0（30.86）歳，男性28例42眼，女性C24例C37眼，追加投与開始前眼圧C17.7C±4.7（12.38）mmHg，1点眼薬をC1点，アセタゾラミド内服をC2点としたときの点眼スコアC3.7C±1.0（1.5）点（1点：4眼，2点：4眼，3点：18眼，4点：44眼，5点：8眼，6点：1眼），Humphrey静的視野計CSITAスタンダードC24-2または30-2によるCMD値はC.14.0±7.1CdBであった．リパスジル点眼薬を追加後，眼圧はすべての期間で有意に下降した（図2）．平均眼圧は追加前C17.7CmmHgからC12カ月後ではC15.0CmmHgに下降（C.2.1CmmHg，下降率C10.6％）した．点眼スコアがC3以下とC4以上の群の追加前と追加C12カ月後の平均眼圧は，それぞれC19.2mmHgからC15.2mmHg，17.7CmmHgからC15.0CmmHgへと，両群ともに有意に下降し10リパスジル（＊p＜0.05，対応のあるt検定）投与前1M2M3M6M12M（n＝79）（n＝77）（n＝58）（n＝77）（n＝77）（n＝52）下降値（mmHg）C2.0±4.0C1.4±3.0C1.6±4.3C2.3±3.7C2.1±3.9下降率（％）C9.1±16.1C7.2±17.1C6.3±17.8C11.1±16.5C10.6±21.0図2眼圧の推移（全体）C968あたらしい眼科Vol.35，No.7，2018（118）眼圧（mmHg）2422201816141210リパスジル1M2M3M6M12M追加前（＊p＜0.05：Wilcoxonの符号付順位検定）スコア3以下（n＝26）（n＝25）（n＝14）（n＝24）（n＝26）（n＝15）スコア4以上（n＝53）（n＝52）（n＝44）（n＝53）（n＝51）（n＝37）下降率（％）スコアC3以下C10.1±16.9C10.6±11.7C12.1±18.3C13.9±18.4C14.2±16.8スコアC4以上C8.6±16.1C6.1±18.6C3.7±17.2C9.7±15.6C9.2±22.7図3点眼スコア別眼圧の推移24眼圧（mmHg）22201816141210リパスジル追加前（＊p＜0.05：Wilcoxonの符号付順位検定）15mmHg以上（n＝59）（n＝58）（n＝41）（n＝58）（n＝57）（n＝35）15mmHg未満（n＝20）（n＝19）（n＝17）（n＝19）（n＝20）（n＝17）下降率（％）15CmmHg以上C11.6±15.7C8.0±18.2C8.9±18.2C12.4±15.7C14.5±20.815CmmHg未満C1.5±15.9C5.1±14.9C.1.8±14.3C7.4±18.8C2.3±20.0C図4リパスジル追加前眼圧別眼圧の推移はC9眼で，そのうちC4眼は眼瞼炎によるものであり，すべて投与後C6カ月以降に出現していた．掻痒感はC2眼がC3カ月に，3眼がC6カ月以降に出現していた．投与開始C3カ月後以降継続群C79眼のうちC12カ月までの点眼中止例はC23眼（30.4％；95％CCI,C20.2.40.5％）であり，内訳は眼圧下降不十分14眼（17.7％；95％CCI,C9.3.26.1％），前述した副作用による中止例C9眼であった．12カ月時点での未来院のC4眼は分母から除外した．眼圧下降不十分C14眼の内訳は点眼変更C4眼，併用薬変更C6眼，緑内障手術追加C2眼，レーザー治療追加C2眼であった．CIII考察Taniharaら2）はCPOAG，落屑緑内障，高眼圧症を対象としたリパスジル点眼追加治療C1年の前向き研究においては，プロスタグランジン製剤（PG）＋b遮断薬に追加したときにおけるC12カ月後の眼圧下降値はC1.7CmmHg（下降率C9.9％）であったと報告した．また，多剤併用例におけるC3カ月の下降効果は，塚原ら3）の報告では下降率C9.3％，Inazaki4）らは下降値C2.8mmHg（下降率C15.5％），またCSatoら5）の報告の6カ月では下降値C3.1CmmHg（下降率約C15％）であった．今回の結果は平均点眼スコア3.7，12カ月の眼圧下降値C2.1mmHg（下降率C10.6％）と過去の報告とほぼ同様であった．（119）あたらしい眼科Vol.35，No.7，2018C969追加前眼圧がC15mmHg以上の群では，眼圧下降値は14CmmHg以下の群と比べて有意に大きかったと中谷ら6）の報告がある．今回は眼圧下降が不十分で投薬を中止された例を除いた検討であったが，追加前眼圧C15CmmHg以上の群ではC12カ月において有意な眼圧下降を認めたが，15CmmHg未満の群では有意な眼圧下降はなかった．一方，術前点眼数にかかわらず眼圧下降が観察されたが，これはリパスジルが房水の主流出経路に作用し，既処方薬とは異なる作用機序であるためと考えられた．リパスジルの副作用は，処方後C2.3カ月以上経過して発症する眼瞼炎7），アレルギー性結膜炎や眼瞼炎（中止例は14.4％）2）の報告がある．今回の検討でも同様の結果であった．病型ごとの検討は症例数が少なく行っておらず，眼圧測定時間にも幅があることは後ろ向き研究であるための限界である．今回の検討は多剤併用の多い緑内障専門外来での検討であったため，眼圧下降不十分や副作用などで約C3割の症例で処方を中止した．より少ない点眼数で検討した臨床研究と後ろ向きの症例検討との相違であると考えられた．したがって，今回の結果を軽症例のより多い一般臨床現場に当てはめることはできない．より少ない併用数の症例を対象とした検討が必要である．病型別の検討ができなかったことも課題であり，今後症例数を増やして検討する必要がある．CIV結論リパスジル点眼薬は多剤併用例に対しても併用薬の数にかかわらず眼圧下降効果があり，追加前眼圧C15CmmHg以上の症例において有効であった．長期使用では眼瞼炎などの副作用に注意が必要である．利益相反：酒井寛（カテゴリーCP：トーメーコーポレーション）文献1）HonjoM,TaniharaH,InataniMetal：E.ectofrho-asso-ciatedCproteinCkinaseCinhibitorCY-27632ConCintraocularCpressureCandCout.owCfacility.CInvestCOphthalmolCVisCSciC42：137-144,C20012）TaniharaH,InoueT,YamamotoTetal：One-yearclini-calCevaluationCofC0.4％Cripasudil（K-115）inCpatientCwithCopen-angleCglaucomaCandCocularChypertension.CActaCOph-thalmolC94：e26-e34,C20163）塚原瞬，榎本暢子，石田恭子ほか：リパスジル点眼薬による眼圧下降効果の検討．臨眼71：611-616,C20174）InazakiCH,CKobayashiCS,CAnzaiCYCetCal：E.cacyCofCtheCadditionalCuseCofCripasudil,CaCrho-kinaseCinhibitor,CinCpatientsCwithCglaucomaCinadequatelyCcontrolledCunderCmaximummedicaltherapy.JGlaucomaC26：96-100,C20175）SatoCS,CHirookaCK,CNaritaCECetCal：AdditiveCintraocularCloweringCe.ectsCofCtheCrhoCkinaseCinhibitor,CripasudilCinCglaucomaCpatientsCnotCableCtoCobtainCadequateCcontrolCafterothermaximaltoleratedmedicaltherapy.AdvTher33：1628-1634,C20166）中谷雄介，杉山和久：プロスタグランジン薬，Cbブロッカー，炭酸脱水酵素阻害薬，ブリモニジンのC4剤併用でコントロール不十分な緑内障症例に対するリパスジル点眼薬の追加処方．あたらしい眼科C33：1063-1065,C20167）富重明子，齋藤雄太，高橋春男：開放隅角緑内障に対するリパスジル点眼薬の短期的な眼圧下降効果．臨眼C71：1105-1109,C2017＊＊＊970あたらしい眼科Vol.35，No.7，2018（120）

チモロール点眼の防腐剤有無による眼表面と涙液機能への影響

admin — Fri, 29 Apr 2011 15:26:26 +0000

0910-1810/11/\100/頁/JCOPY（103）559《原著》あたらしい眼科28（4）：559.562，2011cはじめに抗緑内障点眼薬は長期にわたって使用するため，慢性的な副作用が問題となることが多い．bブロッカー点眼による眼表面への悪影響の報告は，角膜知覚の低下1），涙液層の不安定化2～5），涙液の産生低下2,4），結膜の杯細胞数の減少4）などさまざまなものがある．これらの変化は，点眼薬に含まれる防腐剤によってもひき起こされうるが，bブロッカーそのものによる変化との区別ははっきりしない．先に筆者らは，bブロッカーであるチモロール点眼の防腐剤を含むものと含まないものを比較し，防腐剤含有群で角膜上皮障害がみられたことを報告した7）が，今回症例数を増やし，防腐剤の有無によるbブロッカー点眼の眼表面と涙液に対する影響をプロスペクティブに検討したので報告する．I方法対象は，東京歯科大学市川総合病院眼科外来および両国眼科クリニックにて，高眼圧症，正常眼圧緑内障，原発開放隅角緑内障の診断を受け，抗緑内障点眼薬の初回投与をうける〔別刷請求先〕石岡みさき：〒151-0064東京都渋谷区上原1-22-6みさき眼科クリニックReprintrequests：MisakiIshioka,M.D.,MisakiEyeClinic,1-22-6Uehara,Shibuya-ku,Tokyo151-0064,JAPANチモロール点眼の防腐剤有無による眼表面と涙液機能への影響石岡みさき＊1,2,4島.潤＊2,3八木幸子＊2坪田一男＊2,3＊1みさき眼科クリニック＊2東京歯科大学市川総合病院眼科＊3慶應義塾大学医学部眼科学教室＊4両国眼科クリニックProspectiveComparisonofTimololEyedropswithandwithoutPreservatives：EffectonOcularSurfaceandTearDynamicsMisakiIshioka1,2,4）,JunShimazaki2,3）,YukikoYagi2）andKazuoTsubota2,3）1）MisakiEyeClinic,2）DepartmentofOphthalmology,TokyoDentalCollege,IchikawaGeneralHospital,3）DepartmentofOphthalmology,KeioUniversitySchoolofMedicine,4）RyogokuEyeClinic抗緑内障点眼薬の初回投与を受ける39名を，防腐剤（塩化ベンザルコニウム）含有チモロール点眼を使用する群と，防腐剤非含有のチモロール点眼を使用する群に無作為に割り付け，眼表面と涙液機能への影響を前向きに3カ月にわたり観察した．両群とも点眼開始1カ月後より有意に眼圧の低下を認めた．涙液機能，角膜知覚は点眼前後と治療群間に差を認めなかった．角膜のフルオレセイン染色は，防腐剤含有群に増加傾向を認め，涙液層破壊時間は防腐剤含有群にて有意に短縮し，非含有群にて有意に延長していた．今回の結果より，チモロール点眼使用にあたっては，眼表面や涙液への防腐剤の影響を考慮する必要があると考えられた．Weconductedarandomized,prospectivecomparativestudyof39patientswhousedantiglaucomamedicationforthefirsttimeduringaperiodof3months.Patientswererandomlyassignedeither0.5％timololeyedropswithbenzalkoniumchlorideaspreservative（TIM＋BAK）or0.5％timololwithoutpreservative（TIM-BAK）.Intraocularpressurereducedsignificantlyinbothgroupsateveryexaminationpoint.Nodifferenceswerenotedincornealsensitivityorteardynamicsbetweenpre-andpost-treatmentineithergroup.Eyesusingtimololwithpreservativesshowedslightlyhighercornealfluoresceinscoresthandideyesusingtimololwithoutpreservative.Tearbreak-uptimedecreasedintheeyeswithtimololwithpreservativeandincreasedintheeyeswithtimololwithoutpreservative.Whencornealcytotoxicityisobservedinpatientsundertopicalmedication,theadverseeffectsofpreservativesshouldbeconsidered.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）28（4）：559.562,2011〕Keywords：チモロール，点眼，塩化ベンザルコニウム，防腐剤，緑内障．timololmaleate,eyedrops,benzalkoniumchloride,presservatives,glaucoma.560あたらしい眼科Vol.28，No.4，2011（104）患者とし，すでに抗緑内障点眼薬を使用している者，人工涙液以外の点眼を使用している者，コンタクトレンズを使用している者は対象から除外した．試験実施に先立ち，東京歯科大学市川総合病院倫理委員会，および両国眼科クリニック治験審査委員会において，試験の倫理的および科学的妥当性が審査され承認を得た．すべての被験者に対して試験開始前に試験の内容および予想される副作用などを十分に説明し理解を得たうえで，文書による同意を取得した．なお，本試験はヘルシンキ宣言に基づく原則に従い実施された．防腐剤として塩化ベンザルコニウム（BAC）を含む0.5％チモロール（チモプトールR，参天製薬，万有製薬）〔以下，BAC（＋）〕と防腐剤を含まない0.5％チモロール（チマバックR，日本点眼薬研究所，現在製造中止）〔以下，BAC（.）〕のいずれかを封筒法にて無作為に割り付け，検査は表1のスケジュールに従い行った．チマバックRはミリポアフィルターRつきの点眼であり，チモプトールRとは防腐剤の有無の点のみ異なり，他の添加物，pH，浸透圧などは同じである．眼圧測定は非接触型眼圧計を用いた．視野検査はGoldmann視野計，あるいはHumphrey視野計を用い，投与前と3カ月後の検査には同種器械を使用した．視野の評価は，Goldmann視野計においては暗点の出現あるいは拡大により判定し，Humphrey視野計ではMD（平均偏差）値の変化により判定した．生体染色は1％フルオレセイン2μlを結膜.に滴下し，角膜を上部，中央，下部の3カ所をそれぞれ0から3点と評価し，その合計をスコアとした（最低0点，最高9点）．涙液層破壊時間（tearbreak-uptime：BUT）は3回測った平均をとり，Schirmerテストは5％フルオレセインを1μl結膜.に滴下した5分後に麻酔なしで施行した．涙液クリアランステストはSchirmer試験後の試験紙のフルオレセイン濃度で判定し8），Schirmer値に涙液クリアランステストのlog値をかけた値tearfunctionindex9）も評価の対象とした．角膜知覚はCochetBonnet角膜知覚計にて角膜中央部を測定し，換算表にてg/mm2に換算し比較した．投与前のSchirmerテスト値が多い片眼を評価対象とし，3カ月の観察期間を終了した39名（男性17名，女性22名，平均年齢59.7±11.5）について解析を行った．内訳を表2に示す．結果は平均値（±標準偏差）で表した．統計学的検定は，眼圧，BUTのグループ間，グループ内の比較にはANOVA（analysisofvariance），フルオレセイン染色スコアについては群間比較にWilcoxon’sranksumtestを，群内比較にはWilcoxon’smatchedpairessingned-rankstestを用いた．Schirmerテスト，クリアランステスト，tearfunctionindex，角膜知覚の群間，群内比較はStudentt-testを用いた．II結果眼圧はBAC（＋）群では18.1±4.7mmHg（投与前），15.5±3.4mmHg（1カ月），15.3±2.9mmHg（2カ月），15.4±3.7mmHg（3カ月）と有意に低下し（p＜0.001，p＜0.01，p＜0.001），同様にBAC（.）群でも17.6±3.9mmHg（投与前），13.7±2.6mmHg（1カ月），14.6±2.8mmHg（2カ月），15.0±3.1mmHg（3カ月）と有意に低下した（p＜0.001，p＜0.001，p＜0.01）．両群間に差は認められなかった（図1）．投与前後で視力，C/D（陥凹乳頭）比，視野の変化はみら表1検査スケジュール開始前1カ月2カ月3カ月視力○○眼圧○○○○眼底検査○○視野検査○○Schirmerテスト○○涙液クリアランステスト○○フルオレセイン染色○○○○Tearbreak-uptime○○○○角膜知覚○○表2症例の内訳BAC（＋）（n＝19）BAC（.）（n＝20）平均年齢（標準偏差）62.9（9.5）56.7（12.7）性別（男性：女性）4：1513：7原疾患高眼圧症30正常眼圧緑内障1217開放隅角緑内障430123投与期間（カ月）眼圧（mmHg）＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊4035302520151050：BAC（＋）：BAC（－）図1治療前後の眼圧の変化両群とも治療開始前より眼圧は有意に低下した（＊：p＜0.01，＊＊：p＜0.001）．両群間に差はみられなかった．（105）あたらしい眼科Vol.28，No.4，2011561れなかった．涙液検査（Schirmerテスト，クリアランステスト，tearfunctionindex），角膜知覚検査は投与3カ月後において両治療群間に差を認めず，また各治療群の治療前後での差も認めなかった（表3）．フルオレセインスコアはBAC（.）群では0.30±0.73（投与前），0.45±0.94（1カ月），0.21±0.42（2カ月），0.30±0.66（3カ月）と変化を認めなかった．BAC（＋）群では0.53±0.96（投与前），0.79±1.13（1カ月），0.95±0.91（2カ月），1.11±1.45（3カ月）と，やや増加傾向がみられたが有意差は認められなかった．また，両群間に有意差は認められなかった（図2）．投与3カ月後の時点でスコアが2以上，あるいは3以上の症例数を両群間で比較したが，差は認められなかった．BUTはBAC（.）群では6.4±3.8秒（投与前），7.4±4.1秒（1カ月），7.3±3.3秒（2カ月），8.7±3.0秒（3カ月）と延長がみられ，3カ月の時点で有意差を認めた（p＜0.01）．BAC（＋）群では，5.6±2.7秒（投与前），3.9±2.3秒（1カ月），3.8±2.1秒（2カ月），4.5±2.7秒（3カ月）と短縮傾向にあり，投与開始1，2カ月の時点で有意差を認めた（p＜0.01，p＜0.01）．治療群間においては，1，2，3カ月のそれぞれの時点で有意差を認めた（p＜0.01，p＜0.001，p＜0.001）（図3）．III考察前回の筆者らの報告7）では，投与3カ月後にBAC（＋）群において角膜のフルオレセインスコアがBAC（.）群より増加し，BUTは投与1カ月後より3カ月後までBAC（.）群がBAC（＋）群に比べ有意に延長していた．今回有意差はなかったが，BAC（＋）群で角膜上皮障害が出やすい傾向が同様にみられ，BUTはBAC（＋）群で短縮，BAC（.）群で延長という前回の報告と同じ結果となった．これまでbブロッカー点眼を使用すると，角膜知覚が低下することにより瞬目回数の減少と涙液分泌減少が生じ，その結果角膜上皮障害が起きると考えられてきた1,2,4）が，今回の報告では防腐剤の有無にかかわらず角膜知覚，涙液分泌量ともに投与前後で変化していなかった．角膜知覚に関してはいろいろな報告があるが，Weissmanらは綿花ではなく角膜知覚計を用いれば年齢が高いグループにおいてbブロッカー点眼使用後に知覚が低下すると報告している1）．彼らの報告では平均年齢49歳のグループで知覚低下がみられているが，今回の筆者らの報告は平均年齢が60歳近いが知覚低下はみられていない．Weissmanの報告は点眼10分後の調査であり，bブロッカー点眼による角膜知覚低下は一過性である可能性もある．涙液分泌に関しては，今回は点眼開始前に涙液分泌量がSchirmer値で平均10mm以上という涙液分泌が多いグループのため，点眼による涙液分泌減少がみられなかったとも考えられるが，涙液分泌が十分にあり点眼による減少が起きなくとも，また角膜知覚が低下しなくても，BACによりBUT短縮は起きるという結果になった．表3涙液検査，角膜知覚検査月BAC（＋）BAC（.）p値Schirmerテスト（mm/5分）013.7（11.2）14.9（12.2）0.76313.1（12.7）17.1（10.6）0.29涙液クリアランステスト（log2）05.1（1.7）5.0（1.5）0.8435.2（1.6）4.9（1.4）0.67Tearfunctionindex074.9（73.7）78.1（69.8）0.89375.5（81.2）89.0（66.9）0.58角膜知覚（g/mm2）00.48（0.15）0.59（0.57）0.4330.46（0.15）0.49（0.24）0.690123投与期間（カ月）涙液層破壊時間（秒）：BAC（＋）：BAC（－）151050＊＊＊♯♯♯♯♯図3治療前後のtearbreak.uptime（BUT）の変化BAC（＋）群では治療開始1，2カ月においてBUTの短縮がみられ，BAC（.）群では治療開始3カ月においてBUTの延長がみられた（＊：p＜0.01）．治療開始1，2，3カ月の時点で両群間に差を認めた（#：p＜0.01，##：p＜0.001）．01投与期間（カ月）フルオレセインスコア2332.521.510.50－0.5－1：BAC（＋）：BAC（－）図2治療前後のフルオレセインスコアの変化両群内での治療前後，両群間でのスコアに有意差は認められなかった．562あたらしい眼科Vol.28，No.4，2011（106）BACによる細胞障害は以前より知られ10），BUTの短縮，涙液層の不安定化，角膜上皮バリアの破壊はBACが界面活性剤として作用し，涙液層の脂質を変化させるためと考えられている3,5）．これらの変化は1回の点眼によっても起きると報告されている3,5）．BACによって生じたBUTの短縮は，BACを含まない点眼に変更しても戻りにくいという報告がある6）．今回は，3カ月という比較的短期間の投与であり，しかもチモロール単剤投与であったため，防腐剤の有無による差異が明確に出なかった可能性もある．実際の臨床でしばしばみられる，長期間にわたる点眼薬の使用時，点眼の多剤併用時，そしてもともと角膜上皮障害やドライアイがある症例には，点眼剤に含まれる防腐剤による悪影響に留意すべきと考えられる．今回もBAC（.）群でBUT延長がみられた．角膜上皮障害の有無によりBUTのデータに影響が出る可能性も考えたが関連は認められず，その原因は不明である．今回防腐剤を含まないチモロール点眼を使用しても眼表面への悪影響は認めなかった．投与期間が3カ月と短期間であるため，チモロール点眼剤そのものの角膜上皮や涙液層への悪影響はないと断定はできないが，今回の結果から，防腐剤含有のbブロッカー点眼使用中に角膜上皮障害を認めた場合には，防腐剤の影響も考えたほうがよいことが示唆された．文献1）WeissmanSS,AsbellPA：Effectsoftopicaltimolol（0.5％）andbetaxolol（0.5％）oncornealsensitivity.BrJOphthalmol74：409-412,19902）ShimazakiJ,HanadaK,YagiYetal：Changesinocularsurfacecausedbyantiglaucomatouseyedrops：prospective,randomisedstudyforthecomparisonof0.5％timololv0.12％unoprostone.BrJOphthalmol84：1250-1254,20003）IshibashiT,YokoiN,KinoshitaS：Comparisonoftheshort-termeffectsonthehumancornealsurfaceoftopicaltimololmaleatewithandwithoutbenzalkoniumchloride.JGlaucoma12：486-490,20034）HerrerasJM,PastorJC,CalongeMetal：Ocularsurfacealterationafterlong-termtreatmentwithanantiglaucomatousdrug.Ophthalmology99：1082-1088,19925）BaudouinC,deLunardoC：Shorttermcomparativestudyoftopical2％carteololwithandwithoutbenzalkoniumchlorideinhealthyvolunteers.BrJOphthalmol82：39-42,19986）KuppensEVMJ,deJongCA,StolwijkTRetal：Effectoftimololwithandwithoutpreservativeonthebasaltearturnoveringlaucoma.BrJOphthalmol79：339-342,19957）石岡みさき，島崎潤，八木幸子ほか：bブロッカー点眼と防腐剤が涙液・眼表面に及ぼす影響．臨眼58：1437-1440,20048）小野真史，坪田一男，吉野健一ほか：涙液のクリアランステスト．臨眼45：1143-1149,19919）XuKP,YagiY,TodaIetal：Tearfunctionindex：Anewmeasureofdryeye.ArchOphthalmol113：84-88,199510）BursteinNL：Cornealcytotoxiciyoftopicallyapplieddrugs,vehiclesandpreservatives.SurvOphthalmol25：15-30,1980＊＊＊