糖尿病症例の眼底スクリーニング ─無散瞳デジタル眼底カメラでの検討─

admin — Fri, 27 Feb 2015 15:22:10 +0000

274あたらしい眼科Vol.5102，22，No.3（00）274（102）0910-1810/15/\100/頁/JCOPY《第19回日本糖尿病眼学会原著》あたらしい眼科32（2）：274.278，2015c〔別刷請求先〕反保宏信：〒329-0498栃木県下野市薬師寺3311-1自治医科大学眼科学講座Reprintrequests：HironobuTampo,DepartmentofOphthalmology,JichiMedicalUniversity,3311-1Yakushiji,Shimotsuke,Tochigi329-0498,JAPAN糖尿病症例の眼底スクリーニング─無散瞳デジタル眼底カメラでの検討─反保宏信＊1大河原百合子＊1高橋秀徳＊1牧野伸二＊1佐藤幸裕＊2＊1自治医科大学眼科学講座＊2自治医科大学糖尿病センターFundusScreeninginDiabetics─AnalysisUsingNonmydriaticDigitalFundusCamera─HironobuTampo1）,YurikoOkawara1）,HidenoriTakahashi1）,ShinjiMakino1）andYukihiroSato2）1）DepartmentofOphthalmology,JichiMedicalUniversity,2）DepartmentofOphthalmology,JichiMedicalUniversityDiabeticCenter目的：無散瞳デジタル眼底カメラを用いた糖尿病症例の眼底スクリーニングの有用性と限界を検討した．方法：画角45°のカメラで，1眼につき1，2，4方向のカラー撮影を行った糖尿病症例492例894眼を後ろ向きに調査した．1，2，4方向の順に，網膜症なし，単純，前増殖，増殖網膜症に病期診断して比較した．結果：病期診断の一致率は，1と2方向93.1％，2と4方向98.7％，1と4方向91.7％で，2と4方向の一致率が有意に高率であった．不一致例を具体的に検討すると，4方向での単純網膜症を網膜症なし，前増殖網膜症を単純網膜症としたものが，2方向に比較し1方向で有意に高率であった．結論：1方向は2方向に比較して網膜症の見逃しや，より軽症に判定する比率が有意に高く，病期診断には適さないと考えた．一方，2方向は4方向と非常に高い一致率を示し有用だが，非常に低頻度ながら見逃しや，軽症に判定する可能性がある．Purpose：Toevaluatetheefficacyandlimitationsoffundusscreeningindiabetics,usinganon-mydriaticfun-duscamera.Methods：Weretrospectivelystudied894eyesof492casesthathadundergone1-field,2-fieldand4-fieldcolorfundusphotographyusinga45°fieldanglenon-mydriaticfunduscamera.Classificationintono,simple,preproliferativeandproliferativeretinopathywasinitiallyperformedusing1-field,then2-fieldandfinally4-fieldcolorfundusphotographs.Results：Agreementonretinopathystagesbetween1-fieldand2-fieldphotographswas93.1％.Agreementsbetween2-fieldand4-field,andbetween1-fieldand4-fieldphotographswere98.7％and91.7％,respectively.Agreementbetween2-fieldand4-fieldphotographswassignificantlyhigherthanthosebetweentheothergroups.Somecases,althoughjudgedtohavesimpleretinopathyonthebasisof4-fieldphotographs,werecategorizedintotheno-retinopathygrouponthebasisof1-fieldand2-fieldphotographs.Also,somecaseswerediagnosedashavingsimpleretinopathyonthebasisof1-fieldand2-fieldphotographs,butwerejudgedtobeinthepreproliferativestageonthebasisof4-fieldphotographs.Suchdisagreementwassignificantlyhigherfor1-fieldphotographsthanfor2-field.Conclusion：Weconcludethat1-fieldphotographsarenotsufficientforgrad-ingretinopathystages,sincetheoverlookingofretinopathyand/ortheunderestimationofretinopathyseverityweresignificantlymorefrequentwith1-fieldphotographsthanwith2-field.Incontrast,sinceretinopathystagesjudgedusing2-fieldand4-fieldphotographswereinverygoodagreement,itisappropriatetojudgeretinopathystagesusing2-fieldphotographs.However,thelimitationsof2-fieldphotographsshouldbetakenintoaccount,asthereisaslightriskofoverlookingretinopathyand/orunderestimatingitsseverity.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）32（2）：274.278,2015〕Keywords：眼底スクリーニング，糖尿病症例，無散瞳眼底カメラ，糖尿病網膜症，カラー眼底写真．fundusscreening,diabeticcases,non-mydriaticfunduscamera,diabeticretinopathy,colorfundusphotography.（00）274（102）0910-1810/15/\100/頁/JCOPY《第19回日本糖尿病眼学会原著》あたらしい眼科32（2）：274.278，2015c〔別刷請求先〕反保宏信：〒329-0498栃木県下野市薬師寺3311-1自治医科大学眼科学講座Reprintrequests：HironobuTampo,DepartmentofOphthalmology,JichiMedicalUniversity,3311-1Yakushiji,Shimotsuke,Tochigi329-0498,JAPAN糖尿病症例の眼底スクリーニング─無散瞳デジタル眼底カメラでの検討─反保宏信＊1大河原百合子＊1高橋秀徳＊1牧野伸二＊1佐藤幸裕＊2＊1自治医科大学眼科学講座＊2自治医科大学糖尿病センターFundusScreeninginDiabetics─AnalysisUsingNonmydriaticDigitalFundusCamera─HironobuTampo1）,YurikoOkawara1）,HidenoriTakahashi1）,ShinjiMakino1）andYukihiroSato2）1）DepartmentofOphthalmology,JichiMedicalUniversity,2）DepartmentofOphthalmology,JichiMedicalUniversityDiabeticCenter目的：無散瞳デジタル眼底カメラを用いた糖尿病症例の眼底スクリーニングの有用性と限界を検討した．方法：画角45°のカメラで，1眼につき1，2，4方向のカラー撮影を行った糖尿病症例492例894眼を後ろ向きに調査した．1，2，4方向の順に，網膜症なし，単純，前増殖，増殖網膜症に病期診断して比較した．結果：病期診断の一致率は，1と2方向93.1％，2と4方向98.7％，1と4方向91.7％で，2と4方向の一致率が有意に高率であった．不一致例を具体的に検討すると，4方向での単純網膜症を網膜症なし，前増殖網膜症を単純網膜症としたものが，2方向に比較し1方向で有意に高率であった．結論：1方向は2方向に比較して網膜症の見逃しや，より軽症に判定する比率が有意に高く，病期診断には適さないと考えた．一方，2方向は4方向と非常に高い一致率を示し有用だが，非常に低頻度ながら見逃しや，軽症に判定する可能性がある．Purpose：Toevaluatetheefficacyandlimitationsoffundusscreeningindiabetics,usinganon-mydriaticfun-duscamera.Methods：Weretrospectivelystudied894eyesof492casesthathadundergone1-field,2-fieldand4-fieldcolorfundusphotographyusinga45°fieldanglenon-mydriaticfunduscamera.Classificationintono,simple,preproliferativeandproliferativeretinopathywasinitiallyperformedusing1-field,then2-fieldandfinally4-fieldcolorfundusphotographs.Results：Agreementonretinopathystagesbetween1-fieldand2-fieldphotographswas93.1％.Agreementsbetween2-fieldand4-field,andbetween1-fieldand4-fieldphotographswere98.7％and91.7％,respectively.Agreementbetween2-fieldand4-fieldphotographswassignificantlyhigherthanthosebetweentheothergroups.Somecases,althoughjudgedtohavesimpleretinopathyonthebasisof4-fieldphotographs,werecategorizedintotheno-retinopathygrouponthebasisof1-fieldand2-fieldphotographs.Also,somecaseswerediagnosedashavingsimpleretinopathyonthebasisof1-fieldand2-fieldphotographs,butwerejudgedtobeinthepreproliferativestageonthebasisof4-fieldphotographs.Suchdisagreementwassignificantlyhigherfor1-fieldphotographsthanfor2-field.Conclusion：Weconcludethat1-fieldphotographsarenotsufficientforgrad-ingretinopathystages,sincetheoverlookingofretinopathyand/ortheunderestimationofretinopathyseverityweresignificantlymorefrequentwith1-fieldphotographsthanwith2-field.Incontrast,sinceretinopathystagesjudgedusing2-fieldand4-fieldphotographswereinverygoodagreement,itisappropriatetojudgeretinopathystagesusing2-fieldphotographs.However,thelimitationsof2-fieldphotographsshouldbetakenintoaccount,asthereisaslightriskofoverlookingretinopathyand/orunderestimatingitsseverity.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）32（2）：274.278,2015〕Keywords：眼底スクリーニング，糖尿病症例，無散瞳眼底カメラ，糖尿病網膜症，カラー眼底写真．fundusscreening,diabeticcases,non-mydriaticfunduscamera,diabeticretinopathy,colorfundusphotography.はじめに眼底カメラを用いた糖尿病症例の眼底スクリーニングは，糖尿病網膜症（以下，網膜症）の有病率などを調査する疫学研究1.6），網膜症治療に関する無作為化比較試験7,8），網膜症の早期発見プログラム9）などさまざまな目的に用いられている．また，その実施方法も無散瞳1,2）と散瞳3.9），1.7方向撮影1.9）など多彩である（表1）．筆者らは，網膜症を有する症例において，画角50°の眼底カメラを用いて行った散瞳下での4方向と9方向カラー眼底撮影の判定結果を，9方向の蛍光眼底造影の結果との対比を含めて検討し，4方向と9方向カラー撮影の病期診断はほぼ一致しており，4方向カラー撮影で十分との結果をすでに報告した10）．今回は，糖尿病症例における無散瞳眼底カメラでの1，2，4方向カラー撮影の判定結果を比較し，病期診断における有用性と限界を検討した．I対象および方法対象は，自治医科大学附属病院・内分泌代謝科へ通院中の糖尿病症例で，当院の生理機能検査部において，2012年3月から2012年9月に網膜症のスクリーニング目的で，無散瞳眼底カメラによるカラー眼底撮影（以下，カラー撮影）を受けた糖尿病症例を後ろ向きに調査し，除外項目に合致しないと判定された492例894眼である．男性264例479眼，女性228例415眼，年齢は19.89歳，平均55.7±14.5歳（平均±標準偏差）であった．カラー撮影は，画角45°の無散瞳デジタル眼底カメラ（NIDEK社製AFC-230）を用い，日本糖尿病眼学会が報告した方法11）に準じて1眼につき4方向の撮影を臨床検査技師が行い，画像はハードディスクに保存された．今回の研究にあたって，ハードディスクに保存されていたそれぞれの画像はファイリングソフトを用いて2方向，4方向カラー写真として合成された（図1）．判定は1名の眼底疾患専門医（YS）が行ったが，同一症例の画像を照らし合わせず，①全症例の1方向カラー画像（以下，1方向カラー），②全症例の2方向カラー合成画像（以下，2方向カラー），③全症例の4方向カラー合成画像（以下，4方向カラー）の順に準暗室においてモニター上で行い，網膜症なし（NDR），単純網膜症（SDR），前増殖網膜症（PPDR），増殖網膜症（PDR）に病期分類した．つぎに，同一症例の1，2，4方向カラーを同一モニター上に順次呼び出して比較検討した．除外項目は，①網膜光凝固が施行されているもの，②鮮明な画像が得られなかったもの，③完全な合成画像が得られなかったもの，④網膜静脈閉塞症などの糖尿病網膜症以外の眼底疾患を合併したものとした．網膜症の病期は改変Davis分類12）に基づいて判定した（表2）．3個以内の小軟性白斑を認めるが，静脈の数珠状拡張や網膜内細小血管異常（IRMA）がない場合はSDRとした．IRMAの判定は異常に拡張した網膜毛細血管とした．静脈の数珠状拡張とIRMAは，EarlyTreatmentDiabeticRetinopathyStudy（ETDRS）の基準写真8）を参考にして，各所見の下限の写真を設定した（図2）．なお，本研究は自治医科大学疫学研究倫理審査委員会の承認を得て行われた．II結果1.撮影条件別の病期の頻度判定された病期の頻度は894眼中，1方向ではNDRが627眼（70.1％），SDR203眼（22.7％），PPDR59眼（6.6％），PDRが5眼（0.6％），2方向ではNDRが585眼（65％），SDR231眼（25.8％），PPDR66眼（7.4％），PDR12眼（1.3％），4方向ではNDRが577眼（64.5％），SDR237眼（26.5表1目的別の撮影方法疫学研究舟形町スタディ（日本）1）画角45°・無散瞳・1方向TheMulti-ethnicStudyofAtherosclerosis（米国）2）画角45°・無散瞳・2方向TheSingaporeMalayEyeStudy（シンガポール）3）画角45°・散瞳・2方向TheLiverpooldiabeticeyestudy（英国）4）画角45°・散瞳・3方向TheBlueMountainsEyeStudy（オーストラリア）5）画角30°・散瞳・5方向†WESDR＊（米国）6）画角30°・散瞳・7方向立体無作為化比較試験UKPDS（英国）＊＊7）画角30°・散瞳・4方向††ETDRS（米国）¶8）画角30°・散瞳・7方向立体網膜症早期発見プログラムUKNSC¶¶diabeticeyescreeningprogurame9）画角45°・散瞳・2方向†：黄斑部，視神経のみ立体．††：黄斑部のみ立体．＊：TheWisconsinEpidemiologicStudyofDiabeticRetinopathy.＊＊：UnitedKingdomProspectiveDiabetesStudy.¶：EarlyTreatmentDiabeticRetinopathyStudy.¶¶：TheUKNationalScreeningCommittee.（103）あたらしい眼科Vol.32，No.2，2015275276あたらしい眼科Vol.32，No.2，2015（104）％），PPDR66眼（7.4％），PDR14眼（1.6％）であった．病期の頻度に3群間で有意差はなかった（P＝0.12，mxnc2検定，図3）．2.病期診断の一致率つぎに病期診断の一致率を検討した．1方向と2方向の一致率は894眼中832眼（93.1％），2方向と4方向は894眼中882眼（98.7％），1方向と4方向は894眼中820眼（91.7％）で，3群間に有意差があり（P＜0.001，mxnc2検定），2方向と4方向の一致率が有意に高率であった（P＜0.017，Bonferroni法）．1方向と4方向，2方向と4方向の不一致例を具体的に検討すると，4方向でSDRと判定されたものをNDRとしたものが1方向で894眼中50眼（5.6％），2方向で894眼中8眼（0.9％）あり，1方向で有意に高率であった（P＜0.001，c2検定）．同様にPPDRをSDRとしたものが1方向で15眼（1.7％），2方向で2眼（0.2％）あり，やはり1方向で有意に高率であった（P＜0.01，Fisherの直接確率計算法）．一方，PDRをPPDRやSDRとしたものが1方向で9眼（1.0％，PPDRと判定8眼，SDRと判定1眼），2方向で2眼（0.2％，PPDRと判定2眼）あったが，有意差はなかった（P＝0.07，Fisherの直接確率計算法）．3.不一致例の提示①4方向でSDRと判定されたものを，1方向と2方向でNDRと判定した症例：1方向と2方向では写らない上方網膜に出血を認めたため，1方向と2方向ではNDR，4方向ではSDRと判定された（図4a）．②2方向と4方向でPPDRを，1方向でSDRとした症例：1方向では写らない乳頭上方に軟性白斑を認め，1方向ではSDR，2方向と4方向ではPPDRと判定された（図4b）．③2方向と4方向でPDRを，1方向でSDRとした症例：1方向の範囲内にはSDR所見のみ認められたが，1方向では写らない鼻側網膜部分に新生血管を認めたため，1方向ではSDR，2方向と4方向ではPDRと判定された（図4c）．III考按筆者らが所属する自治医科大学では，卒業生に9年間の地域医療が義務づけられており，勤務地には眼科医不在な地域が多い．2011年に報告されたアンケート調査13）によれば，糖尿病などによる眼底変化が診断可能と回答した卒業生は約15％と低率である．このため，無散瞳眼底カメラで撮影された画像を用いた遠隔医療による診療支援が可能であるかの予備調査として今回の検討を行った．網膜症を有する症例における散瞳下での4方向と9方向カラー撮影の判定結果を比較検討し，4方向カラー撮影で十分との結論を得たこと10）はすでに述べた．今回の検討では，図1同一眼（左眼）のカラー眼底写真a：1方向カラー眼底写真，b：2方向カラー眼底写真（合成），c：4方向カラー眼底写真（合成）．acb（104）％），PPDR66眼（7.4％），PDR14眼（1.6％）であった．病期の頻度に3群間で有意差はなかった（P＝0.12，mxnc2検定，図3）．2.病期診断の一致率つぎに病期診断の一致率を検討した．1方向と2方向の一致率は894眼中832眼（93.1％），2方向と4方向は894眼中882眼（98.7％），1方向と4方向は894眼中820眼（91.7％）で，3群間に有意差があり（P＜0.001，mxnc2検定），2方向と4方向の一致率が有意に高率であった（P＜0.017，Bonferroni法）．1方向と4方向，2方向と4方向の不一致例を具体的に検討すると，4方向でSDRと判定されたものをNDRとしたものが1方向で894眼中50眼（5.6％），2方向で894眼中8眼（0.9％）あり，1方向で有意に高率であった（P＜0.001，c2検定）．同様にPPDRをSDRとしたものが1方向で15眼（1.7％），2方向で2眼（0.2％）あり，やはり1方向で有意に高率であった（P＜0.01，Fisherの直接確率計算法）．一方，PDRをPPDRやSDRとしたものが1方向で9眼（1.0％，PPDRと判定8眼，SDRと判定1眼），2方向で2眼（0.2％，PPDRと判定2眼）あったが，有意差はなかった（P＝0.07，Fisherの直接確率計算法）．3.不一致例の提示①4方向でSDRと判定されたものを，1方向と2方向でNDRと判定した症例：1方向と2方向では写らない上方網膜に出血を認めたため，1方向と2方向ではNDR，4方向ではSDRと判定された（図4a）．②2方向と4方向でPPDRを，1方向でSDRとした症例：1方向では写らない乳頭上方に軟性白斑を認め，1方向ではSDR，2方向と4方向ではPPDRと判定された（図4b）．③2方向と4方向でPDRを，1方向でSDRとした症例：1方向の範囲内にはSDR所見のみ認められたが，1方向では写らない鼻側網膜部分に新生血管を認めたため，1方向ではSDR，2方向と4方向ではPDRと判定された（図4c）．III考按筆者らが所属する自治医科大学では，卒業生に9年間の地域医療が義務づけられており，勤務地には眼科医不在な地域が多い．2011年に報告されたアンケート調査13）によれば，糖尿病などによる眼底変化が診断可能と回答した卒業生は約15％と低率である．このため，無散瞳眼底カメラで撮影された画像を用いた遠隔医療による診療支援が可能であるかの予備調査として今回の検討を行った．網膜症を有する症例における散瞳下での4方向と9方向カラー撮影の判定結果を比較検討し，4方向カラー撮影で十分との結論を得たこと10）はすでに述べた．今回の検討では，図1同一眼（左眼）のカラー眼底写真a：1方向カラー眼底写真，b：2方向カラー眼底写真（合成），c：4方向カラー眼底写真（合成）．acb表2改変Davis分類11）を基にした今回の病期判定基準単純網膜症：毛細血管瘤，網膜出血，硬性白斑，網膜浮腫，3個以内の小軟性白斑前増殖網膜症：軟性白斑，静脈の数珠状拡張，網膜内細小血管異常増殖網膜症：新生血管，網膜前・硝子体出血，線維血管性増殖膜，牽引性網膜.離100％90％80％70％■：増殖網膜症60％■：前増殖網膜症50％■：単純網膜症40％■：網膜症なし30％20％10％図2下限とした症例のカラー眼底写真0％1方向2方向4方向a：静脈の数珠状拡張（矢印），b：網膜内細小血管異常（矢印）．図3撮影条件別の病期の頻度3群間で有意差はなかった（P＝0.12,mxnc2検定）．ababc図4病期判定が不一致であった症例の4方向カラー眼底写真（合成）2方向は青丸＋黄丸，1方向は青丸で示す．a：4方向でSDRを，1方向と2方向でNDRとした症例（矢印：出血）．b：2方向と4方向でPPDRを，1方向でSDRとした症例（矢印：軟性白斑）．c：2方向と4方向でPDRを，1方向でSDRとした症例（矢印：新生血管）．画角45°の無散瞳4方向カラーを，1方向および2方向カラーと比較した．その理由は，4方向カラー撮影では両眼で平均15分を要したためである（未発表データ）．また，画角200°の無散瞳1方向撮影で眼底の80％以上の領域をカバーする超広角カラー撮影は，ETDRSの画角30°の散瞳・7方向立体カラー撮影と同等の結果をより短時間で得られるとの報告14）もあるが，地域診療所には高価な装置であるため，従来の画角45°の無散瞳デジタル眼底カメラで検討した．糖尿病網膜症スクリーニングでの画角45°・無散瞳1方向カラーは，大規模な住民ベース研究である舟形町研究1）に用いられている．無散瞳1，3方向と散瞳7方向カラーを比較した報告15）では，網膜症の有無は1方向でも判定可能だが，病期診断には3方向が必要と結論づけられており，1方向は簡便な方法だが病期診断には限界があると思われる．一方，画角45°・無散瞳2方向カラーは，米国のTheMulti-ethnicStudyofAtherosclerosis2）に用いられており，網膜症の有無と病期の判定が行われている．無散瞳2方向と散瞳7方向カラーを比較した報告は検索しえた範囲では見当たらない．EURODIABIDDMComplicationsStudyでは画角45°・散瞳2方向と画角30°・散瞳7方向カラーで網膜症の病期診断が比較され，高い判定一致率が得られ，散瞳2方向カラーは大規模な疫学調査に有用と結論づけられている16）．今回，画角45°・無散瞳1，2，4方向カラーで比較したが，（105）あたらしい眼科Vol.32，No.2，20152771方向は2方向に比較して網膜症の見逃しや，PPDRをSDRと判定する比率が有意に高く，病期診断には適さないと考えた．一方，2方向は4方向と非常に高い一致率を示し，無散瞳眼底カメラで撮影された画像を用いた遠隔医療による診療支援に応用する際に，より短時間で撮影可能な2方向でも実施できる可能性が示されたと考えた．ただし，4方向でSDRと判定されたものを2方向でNDRとしたものが0.9％，同様にPPDRをSDR，PDRをPPDRとしたものが各0.2％あり，非常に低頻度ながら網膜症の見逃しや，より軽症に判定する可能性があることを十分に認識しておく必要がある．また，これらの結果から，眼底カメラで撮影された画像を遠隔医療による診療支援に用いる場合は，改変Davis分類や新福田分類の単純網膜症に止め，それ以上の病期が疑われる場合は，たとえ通院に困難を伴っても，眼科医の診察を求める必要があると思われた．利益相反：利益相反公表基準に該当なし文献1）川崎良：糖尿病網膜症─舟形町スタディ．日本の眼科79：1697-1701,20082）WongTY,KleinR,IslamAetal：Diabeticretinopathyinamulti-ethniccohortintheUnitedStates.AmJOphthalmol141：446-455,20063）FoongAW,SawSM,LooJLetal：Rationaleandmethodologyforapopulation-basedstudyofeyediseasesinMalaypeople：TheSingaporeMalayeyestudy（SiMES）.OphthalmicEpidemiol14：25-35,20074）HardingSP,BroadbentDM,NeohCetal：Sensitivityandspecificityofphotographyanddirectophthalmoscopyonscreeningforsightthreateningeyedisease：theLiverpoolDiabeticEyeStudy.BMJ311：1131-1135,19955）MitchellP,SmithW,WangJJetal：PrevalenceofdiabeticretinopathyinanoldercommunityTheBlueMountainEyeStudy.Ophthalmology105：406-411,19986）KleinR,KundtsonMD,LeeKEetal：TheWisconsinEpidemiologicStudyofDiabeticRetinopathyXXII：Thetwenty-five-yearprogressionofretinopathyinpersonswithtype1diabetes.Ophthalmology115：1859-1868,20087）UKProspectiveDiabetesStudyGroup：Tightbloodpressurecontrolandriskofmacrovascularcomplicationsintype2diabetes：UKPDS38.BMJ317：703-713,19988）EarlyTreatmentDiabeticRetinopathyStudyResearchGroup：Gradingdiabeticretinopathyfromstereoscopiccolorfundusphotographs─anextensionoftheModifiedAirlieHouseClassification：ETDRSreportnumber10.Ophthalmology98：786-806,19919）GillowJT,MuirgrayJA：Thenationalscreeningcommitteereviewofdiabeticretinopathyscreening.Eye15：1-2,200110）反保宏信，大河原百合子，高橋秀徳ほか：糖尿病患者の眼底スクリーニング─散瞳4方向と9方向カラー撮影の比較─．あたらしい眼科30：1461-1465,201311）日本糖尿病眼学会糖尿病網膜症判定基準作成小委員会：薬物治療などに関する糖尿病網膜症判定基準．日本の眼科71：21-28,200012）船津英陽：糖尿病網膜症の分類について教えてください．網膜・硝子体Q&A（小椋祐一郎，山下英俊・編）．あたらしい眼科19（臨増）：35-37,200213）神田健史，梶井英治，桃井眞里子：自治医大からの地域医療に対する提言─自治医大の実績から見えてくる地域医療に求められる医師像．日本医事新報4573：29-33,201114）SilvaPS,CavalleranoJD,SunJKetal：Nonmydriaticultrawidefieldretinalimagingcomparedwithdilatedstandard7-field35-mmphotographyandretinalspecialistexaminationforevaluationofdiabeticretinopathy.AmJOphthalmol154：549-559,201215）VujosevicS,BenettiE,MassignanFetal：Screeningfordiabeticretinopathy：1and3nonmydriatic45-degreedigitalfundusphotographsvs7standardEarlyTreatmentDiabeticRetinopathyStudyfield.AmJOphthalmol148：111-118,200916）AldingtonSJ,KohnerEM,MeuerSetal：Methodologyforretinalphotographyandassessmentofdiabeticretinopathy：theEURODIABIDDMComplicationsStudy.Diabetologia38：437-444,1995＊＊＊（106）

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