発症後10年でコーツ病を疑う眼底所見を呈した網膜中心静脈閉塞症の1例

admin — Wed, 30 Oct 2019 15:24:32 +0000

《原著》あたらしい眼科36（10）：1321.1325，2019c発症後10年でコーツ病を疑う眼底所見を呈した網膜中心静脈閉塞症の1例神田慶介＊1張野正誉＊2呉文蓮＊3中井慶＊4＊1関西ろうさい病院眼科＊2はりの眼科＊3住友病院眼科＊4淀川キリスト教病院眼科CACaseofCentralRetinalVeinOcclusionPresentingFundusAppearancelikeCoats’Disease,10YearsafterOnsetKeisukeKanda1）,SeiyoHarino2）,BunrenGo3）andKeiNakai4）1）DepartmentofOphthalmology,KansaiRosaiHospital,2）HarinoEyeClinic,3）CHospital,4）DepartmentofOphthalmology,YodogawaChristianHospitalCDepartmentofOphthalmology,Sumitomo背景：網膜中心静脈閉塞症を発症しC10年以上経過後に，周辺部にのみコーツ病のように多量の硬性白斑が出現したC1例を報告する．症例：44歳，女性．1995年に右眼の網膜中心静脈閉塞症に伴う黄斑浮腫を発症し，薬物療法，硝子体手術により加療された．その後黄斑浮腫の再燃もなく視力良好であったが，10年以上経過後に周辺部から硬性白斑が増加し，成人型コーツ病のように多発連続した形態を示した．しかし，レーザー光凝固により改善した．結論：網膜中心静脈閉塞症は，急性期を過ぎ，いったん寛解したと考えられても，硬性白斑を伴う滲出性の病変が出現することもある．それにより成人型コーツ病との鑑別が困難となる場合がある．CBackground：WereportacaseofdeterioratedCRVOinwhichmultiplehardexudatesresemblingCoats’dis-easeCincreasedConlyCperipherally,C10CyearsCafterC.rstConsetCofCCRVO.CCase：WeCreportCtheCcaseCofCaC44-year-oldCfemalewhodevelopedmacularedemawithCRVOinherlefteyein1995,andwastreatedwithinfusiontherapy,oralCtreatmentCandCvitrectomy.CVisualCacuityCwasCmaintainedCatC20/20CwithoutCtheCrecurrenceCofCmacularCedema.CHowever,CmoreCthanC10CyearsCafterC.rstConset,ChardCexudatesCincreasedConlyCinCtheCperipheralCretina,CandCpro-gressed,CeventuallyCdemonstratingCadult-onsetCCoats’Cdisease-likeC.ndings.CTherapeuticCphotocoagulationCwasCe.ective.Conclusion：AfterCRVOisresolvedintheposteriorpolelesion,anexudativelesionwithhardexudatesmaydevelop.Di.erentiationfromadult-onsetCoats’diseasemaytherebybecomedi.cult.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）C36（10）：1321.1325,C2019〕Keywords：網膜中心静脈閉塞症，硬性白斑，コーツ病，網膜周辺部，無灌流領域．centralretinalveinocclusion（CRVO）,hardexudates,Coats’disease,peripheralretina,non-perfusionarea（NPA）C.Cはじめに網膜中心静脈閉塞症（centralCretinalCveinocclusion：CRVO）は，黄斑浮腫や血管新生がおもな治療の対象である．後者は，無灌流領域（non-perfusionarea：NPA）の広さにより，10乳頭径以上は虚血型，それ以下は非虚血型と診断され治療されている1）．筆者らは，CRVOの後極の病変がいったん寛解後C10年以上たって周辺部から硬性白斑が増加しコーツ病を疑う眼底所見を呈したCCRVOのC1例を経験したので，周辺部の網膜血管変化とその臨床経過を中心に報告する．周辺部の血管異常やCNPAを，長期にわたり観察した報告はまれである．CI症例症例はC44歳，女性．10日ほど前からの右眼の視力低下を主訴にC1995年C7月に淀川キリスト教病院眼科（以下，当科）を受診した．右眼の矯正視力はC0.7であり，黄斑浮腫および眼底全象限に火炎状出血としみ状出血を認めた（図1）．両眼とも白内障はごく軽度であった．既往症として高血圧があった．〔別刷請求先〕神田慶介：〒660-8511兵庫県尼崎市稲葉荘C3-1-69関西ろうさい病院眼科Reprintrequests：KeisukeKanda,M.D.,DepartmentofOphthalmology,KansaiRosaiHospital,3-1-69Inabasou,Amagasaki,Hyogo660-8511,JAPANC図11995年7月，初診時の右眼眼底写真眼底全象限に火炎状出血としみ状出血を認めた．矯正視力は0.7．図21996年8月，硝子体手術後の右眼眼底写真網膜出血はかなり減少したが，乳頭上にCCRVOが原因と考えられるシャント血管がループを形成していた．矯正視力はC0.3．図32003年12月，右眼FA写真赤道部より周辺を中心に毛細血管瘤の多発と，約C2乳頭径の無灌流領域，黄斑部に蛍光色素の漏出を認めた．矯正視力はC1.2．画像は残っていないが，同年C8月のフルオレセイン蛍光眼底造影（.uoresceinangiography：FA）により，NPAはみられず，非虚血型CCRVOと診断した．ウロキナーゼC12万単位と低分子デキストランC250Cmlの点滴をC5日間行い，以降ワーファリン内服による抗凝固療法をC5カ月間行った．その後，右眼の視力は徐々に低下し，1996年C1月にはC0.2（矯正不能）となった．同月，黄斑浮腫に対して硝子体手術を施行し後部硝子体.離の作製を行った．術後の眼底を図2に示す．網膜出血はかなり減少したが，乳頭上にCCRVOが原因と考えられるシャント血管がループを形成していた．徐々に視力は改善しC2002年には矯正視力C1.0となった．2003年頃より眼底C11時方向の赤道より周辺に硬性白斑が出現し，FAでは耳上側に軽度のCNPAと網膜毛細血管瘤の多図42009年4月，右眼眼底写真周辺部の硬性白斑は軽度の増加を認めるのみである．矯正視力は1.0．発，毛細血管の透過性亢進を認めた（図3）．その後，視力も良好であったためか通院中断された．2007年C2月，右眼の視力低下を主訴に当科を再診した．右矯正視力はC0.5であり，中等度の核性白内障を認めた．白内障による視力低下と考え，同年C3月に右眼白内障手術を行った．術後の右眼矯正視力はC0.9であった．その後半年ごとに再診し，2009年C10月時点で右眼矯正視力C1.0であり安定していると考え不調時再診を指示した．硬性白斑はわずかに増加を認める程度であった（図4）．2015年C3月，右眼視力低下を訴え再診した．右眼の矯正視力はC0.6であった．右眼の後発白内障を認めたためCYAGレーザーによる後.切開術を施行した．眼底は網膜周辺部の9.1時に硬性白斑の範囲が拡大し，成人型コーツ病のよう図52015年5月，右眼眼底写真と光干渉断層計（OCT）写真硬性白斑が多発し，連続性を示していた．一部，網膜毛細血管腫様の変化を認めた（C.）．OCTで黄斑部の形態は異常を認めなかった．矯正視力はC1.0．図72016年1月，光凝固後1カ月の右眼眼底写真硬性白斑の範囲はほぼ変わっていなかった．に多発連続した形態を示した．一部に網膜毛細血管腫様の変化もみられた（図5）．2015年C12月，視力は保たれていたが，今後の中心窩への影響を危惧し毛細血管障害部およびCNPAに散発的に光凝固を行い，網膜毛細血管腫様変化をきたした部位に直接光凝固を行った（図6,7）．条件はC200μm，0.2秒，120発であった（使用レンズはMainsterCPRPC165Lens，波長は532nm）．その後，周辺部の硬性白斑はゆっくりと減少を認め，1年以上の経過後でも視力は良好に保持されている（図8）．図62015年5月，右眼のFA写真とOCT写真FAで網膜新生血管の存在は明らかでなかった．黄斑部に軽度蛍光漏出を認めたが，OCTでは黄斑浮腫を認めなかった．周辺部に約C15乳頭径のCNPAを認めたが，後極部に虚血性変化は認めなかった．後に破線部分に光凝固を施行した．矯正視力はC1.0．図82017年2月の眼底写真光凝固からC1年以上経過し，硬性白斑は減少し，沈着の範囲も縮小していた．矯正視力はC1.0．CII考按本症例はCCRVO発症後C10年以上たってから，周辺部に網膜血管腫様の変化と，成人型コーツ病を疑う多発連続する硬性白斑を認めたものである．周辺部の毛細血管の軽微な透過性亢進が持続し，硬性白斑が増加したものと考えた．本症例では急性期を過ぎ，後極の血管が正常化しても，周辺部の血管の変化が長期に残存していた．本症例では通常のCRVOと経過が異なったのか，もしくは通常の症例では周辺のために気がつかれなかった経過が本症例で認識されたものと考えられる．周辺部のCNPAの広さは，2003年（図3）の時点でいったん安定していたのか，その後に徐々に拡大したのか，FA検査を最周辺部まで繰り返し撮影することが困難であったこともあり，明確ではない．最終的に周辺部のCNPAがC10乳頭径以上（図6）となり，定義上虚血型に移行していたといえる．周辺部に約C15乳頭径のCNPAを認めるが，後極部に虚血性変化は認めなかった．すなわち本症例では，後極部の眼底出血の増加や網膜静脈の再度の拡張を認めず，周辺部にのみ循環障害を残したものと考えられる．既報では網膜静脈分枝閉塞症（branchCretinalCveinCocclu-sion：BRVO）から成人型コーツ病様の変化をたどったものがある2,3）．しかし，これらの報告では初診時より成人型コーツ病様の滲出性変化が起こっている点，初期から虚血型のBRVOである点，血管交差部に近接した部位や後極がおもな病変部位である点で，本症例とは異なる．近年，光干渉断層計の進歩，抗血管内皮増殖因子（vascularendothelialCgrowthfactor：VEGF）薬の普及によりCCRVOの病態の理解が格段に進んだ．また，広角眼底撮影の開発により，周辺部CNPAに関する議論が注目を集めるようになっていきている．それらによると，通常のCCRVOでは，眼底のCNPAが広いほど黄斑浮腫が増悪し，視力低下とも相関すると報告されている4.6）．本症例ではCNPAの拡大後も黄斑浮腫の増悪はなく視力低下も認めなかった．また，その他の報告では後極部のCNPAと灌流領域との境界ではCFAで蛍光漏出を認めることが多いが，周辺部ではCNPAと灌流領域の境界では漏出はごくわずかであるとされている4）．しかし，周辺部の血管異常からきわめて緩徐に硬性白斑が広範囲に増加した報告はない．本症例のようなケースの存在にも留意すべきである．1996年に黄斑浮腫に対する硝子体手術を行った．合併症なく通常の型どおり手術を終了しており，手術により網膜血管の異常に影響を与えたとは考えにくい．本症例では，透過性の亢進した異常血管を光凝固で閉塞，瘢痕化させる目的のため，および色素上皮層から脈絡膜への滲出液の吸収を期待して，散発的にレーザー加療を行った．網膜毛細血管腫様変化以外の直接光凝固は行わず，虚血網膜すなわちCNPAを中心に行った．NPAから産生されるCVEGFを減少させ，異常血管からの漏出を軽減させる目的で行った．時間は要したが，硬性白斑はゆっくり減少した．その治療根拠は成人型コーツ病の周辺部に対するレーザー加療に準じたものとした．硬性白斑が減少したことから，レーザー光凝固の効果があったと考えられた．本症例のように初期からの経過が追えた場合は，大量の硬性白斑はCCRVOの変化に伴う周辺部の滲出性変化であると診断することができる．しかし仮に，初診時にすでにCCRVOの後極の変化が落ち着いており，周辺部の変化のみが目立つ場合，診断に苦慮するかもしれない．鑑別は成人型コーツ病やイールズ病などがあげられる．成人型コーツ病7）との鑑別はむずかしい．本症例のように乳頭に血管ループを形成するなど過去のCCRVO発症を疑う所見があれば，CRVOの長期変化によるものと診断できる．成人型コーツ病は，周辺部の滲出性変化に起因する病態が主体で，乳頭に血管ループを形成することはない．イールズ病はおもに両眼性で，周辺部から後極に向けて進行する網膜血管の強い閉塞所見が主体となる疾患である8）．本症例ではC2009年の眼底写真（図4）でわずかな硬性白斑を認めているが，2015年の受診時では同部位を含む広範囲で硬性白斑の拡大を認めた．このように始めは微小な周辺部の変化であっても，長期の変化で強い滲出性変化を伴うことがある．網膜静脈閉塞症では定期的に最周辺部の変化を経過観察することが望ましい．成人型コーツ病と診断されたもののなかに網膜静脈閉塞症に続発するものがあるかもしれない．近年，超広角走査レーザー検眼鏡を用いることで従来の眼底カメラよりも網膜周辺部の観察が容易となった．BRVOにおいて比較的高率に静脈閉塞の存在しない網膜周辺部に網膜血管外漏出がみられたという報告9）もあるが，本症例のように広範囲な滲出性変化を認めたものはまだ報告されていない．しかし，今後この方法を駆使することにより，多数例での経過観察が容易になり，最周辺の血管異常の病態解析が進歩することが期待される．本症例から，CRVOは急性期を過ぎていったん寛解したと考えられても長期の観察が必要であり，注意深い周辺部の観察で異常血管や硬性白斑などがみられた場合は，適宜CFAを施行して病態を解析することが重要である．文献1）CentralVeinOcclusionStudyGroup：Naturalhistoryandclinicalmanagementofcentralretinalveinocclusion.ArchOphthalmolC111：1087-1095,C19932）LuckieAP,HamiltonAM：AdultCoats’diseaseinbranchretinalCveinCocclusion.CAustCNCZCJCOphthalmolC22：203-206,C19943）ScimecaG,MagargalLE,AugsburgerJJ：Chronicexuda-tiveischemicsuperiortemporal-branchretinal-veinobstruc-tionCsimulatingCCoats’Cdisease.CAnnCOphthalmolC18：118-120,C19864）SpaideRF：PeripheralCareasCofCnonperfusionCinCtreatedCcentralCretinalCveinCocclusionCasCimagedCbyCwide-.eldC.uoresceinangiography.RetinaC31：829-837,C20115）SingerM,TanCS,BellDetal：AreaofperipheralretinalnonperfusionCandCtreatmentCresponseCinCbranchCandCcen-tralretinalveinocclusion.RetinaC34：1736-1742,C20146）JaniPD,VeronicaKJ,MauriceL：In.uenceofperipheral8）MohammedCK,CBaraziCR,CMurphyP：EalesCdisease.In：CischemiaCinCtheCdevelopmentCofCmacularCedema.CInvestCRetina,4thed.ElesvierMosby,Philadelphia,p1479-1482,OphthalmolVisSciC53：908,C2012C20067）SmithenLM,BrownGC,BruckerAJetal：Coats’disease9）鈴木識裕，太田聡，島田郁子ほか：網膜静脈閉塞症におCdiagnosedCinCadulthood.COphthalmologyC112：1072-1078,ける超広角蛍光眼底造影の有用性．眼臨紀C6：650-653,C2005C2013＊＊＊

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