球状角膜に複数回全層角膜移植を行った1 例

admin — Thu, 30 May 2024 15:25:34 +0000

《原著》あたらしい眼科41（5）：586.591，2024c球状角膜に複数回全層角膜移植を行った1例田邉ゆき＊1吉川大和＊1長嶋泰志＊2奥村峻大＊3向井規子＊4田尻健介＊1喜田照代＊1＊1大阪医科薬科大学眼科学教室＊2高槻病院眼科＊3高槻赤十字病院眼科＊4市立ひらかた病院眼科CACaseofKeratoglobusthatRequiredMultiplePenetratingKeratoplastySurgeriesYukiTanabe1）,YamatoYoshikawa1）,TaishiNagashima2）,TakahiroOkumura3）,NorikoMukai4）,KensukeTajiri1）andTeruyoKida1）1）DepartmentofOphthalmology,OsakaMedicalandPharmaceuticalUniversity,2）CHospital,3）DepartmentofOphthalmology,TakatsukiRedCrossHospital,4）CDepartmentofOphthalmology,TakatsukiDepartmentofOphthalmology,HirakataCityHospitalC緒言：球状角膜の急性水腫後眼に対して，全層角膜移植（PKP）を複数回施行したC1例を経験したので報告する．症例：69歳，男性．円錐角膜の診断で近医にてハードコンタクトレンズ（HCL）を処方されていたが脱落，紛失を繰り返していた．2017年C5月に左眼の急な視力低下を主訴に大阪医科薬科大学病院（以下，当院）眼科を受診した．HCLによる矯正視力は右眼（0.15Cp×HCL），左眼（0.02×HCL）で，両眼の角膜全体の菲薄化と高度突出を認め，球状角膜と診断した．2017年C7月に左眼CPKPを施行した．ホスト角膜は周辺部で約C200Cμmまで菲薄化し，ドナー角膜との縫合に難渋した．その後移植片に浮腫が出現し移植片機能不全となりC2019年C8月に再度左眼CPKPを施行した．ホスト角膜の創部の瘢痕形成により，既存移植片除去後の形状が保持されており，縫合は比較的容易であった．結論：球状角膜に対する初回のCPKPは，ドナーとホストの角膜厚の不一致とホスト角膜の脆弱性から縫合に難渋するが，再移植の際にはホスト角膜の創部の瘢痕形成により縫合は容易である可能性が示唆された．本症例に対するCPKPの再移植までの期間は，他の疾患に対するCPKPより短く，頻回のCPKPは最良な治療とはいえないが，治療方針に難渋し，少しでも視機能改善を期待するのならばCPKPも選択肢の一つになると考えた．CPurpose：Toreportacaseinwhichpenetratingkeratoplasty（PKP）wasperformedmultipletimesinaneyewithCkeratoglobusCdueCtoCacuteCcornealCedema.CCasereport：AC69-year-oldCmaleCwhoChadCbeenCdiagnosedCwithCkeratoconusandwasusinghardcontactlense（HCL）wasreferredtoourhospitalafterbecomingawareofasud-denClossCofCvisionCinChisCleftCeye.CHeCwasCdiagnosedCwithCkeratoglobusCwithCthinningCandChighCprotrusionCofCtheCentirecorneainbotheyes.Inhislefteye,acuteedemaandstromaopacitywasobservedandtheHCL.ttingwaspoor,soPKPwasperformed.Sincethehostcorneahadthinnedtoapproximately200μmattheperipheryandwasfragile,itwasdi.culttosuturethedonorcornealgraft,andat2-yearspostoperative,edemaappearedinthecor-nealgraft.Hewasdiagnosedwithgraftrejectionandtreatmentwitheyedropswasinitiated,however,therewasnoCimprovementCandCPKPCwasConce-againCperformed.CScarCformationCatCtheCwoundCofCtheChostCcorneaCpreservedCtheshapeoftheexistinggraftandsuturingwasrelativelyeasy.Conclusion：Inthispresentcase,althoughtheini-tialPKPwasdi.cultduetokeratoglobusproducingadiscrepancyinthickness,aswellasfragility,inthehostcor-nea,theeaseofsuturingthedonorgraftintherepeatPKPmayhavebeenduetoscarformationattheperipheralwoundsiteofthehostcornea.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）41（5）：586.591,C2024〕Keywords：球状角膜，全層角膜移植，円錐角膜，角膜移植片機能不全．keratoglobus,penetratingkeratoplasty,keratoconus,cornealgraftdysfunction.C〔別刷請求先〕田邉ゆき：〒569-8686大阪府高槻市大学町C2-7大阪医科薬科大学眼科学教室Reprintrequests：YukiTanabe,M.D.,DepartmentofOphthalmology,OsakaMedicalandPharmaceuticalUniversity,2-7Daigaku-machi,Takatsuki,Osaka569-8686,JAPANC586（114）図1初診時前眼部写真と前眼部OCTと角膜形状解析（上段：右眼，下段：左眼）a,b：前眼部写真．両眼とも角膜は球状に突出し，全体的にびまん性に菲薄化し，周辺部に最菲薄部を認めた．左眼は鼻下側に急性水腫による角膜実質混濁も認めた．Cc,d：前眼部COCT．両眼角膜の球状突出を認め，左眼では急性水腫によるCDescemet膜の断裂や実質内の浮腫（黄色矢印）を認めた．Ce,f：角膜形状解析．右眼中心角膜厚C214Cμm，最菲薄部厚はC130Cμm，左眼中心角膜厚C325Cμm，最菲薄部厚はC173Cμmであった．左眼は浮腫による角膜厚増大を認めた．はじめに球状角膜は，両眼性の角膜の菲薄化と前方への突出をきたすきわめてまれな疾患で，1947年にCVerryによって初めて報告された1,2）．先天性と後天性のいずれの症例も存在するが，前者では青色強膜，Ehlers-Danlos症候群のような結合組織に異常がある場合が多いとされている2,3）．類縁疾患である円錐角膜では角膜中央下方の菲薄化を認めるが，球状角膜では角膜全体の菲薄化が特徴である．治療として眼鏡での視力矯正が困難となるとハードコンタクトレンズ（hardCcontactlens：HCL）での矯正がまず行われるが，高度な角膜変形によりCHCLでの矯正が困難になりやすい．HCLが装用できない症例については外科的治療が考慮される．近年円錐角膜では角膜クロスリンキングや有水晶体眼内レンズ挿入術などが行われるようになってきたが，球状角膜はその希少さからか治療法は現在確立しておらず，また周辺部にも角膜菲薄が及んでいることから通常の全層角膜移植（penetratingkeratoplasty：PKP）もむずかしいとされる4）．今回，筆者らは，球状角膜の急性水腫後眼に対してCPKPをC2回行い，再移植の際にはホスト角膜の創部の瘢痕形成により縫合が容易であった症例を経験したので，その臨床経過を報告する．CI症例患者：69歳，男性．主訴：左眼視力低下．既往歴：高血圧と大腿骨骨折．家族歴：特記事項なし．現病歴：10歳半ばころより視力低下を自覚されていた．20歳半ば頃に円錐角膜と診断され，HCLによる視力矯正が近医で行われていたが，脱落，紛失を繰り返していた．2017年C5月，左眼の急激な視力低下を主訴に，大阪医科薬科大学病院（以下，当院）を紹介受診した．初診時所見：HCLによる矯正視力は右眼（0.15CpC×HCL），左眼（0.02C×HCL）で，細隙灯顕微鏡所見では両眼とも角膜は球状に突出し，全体的にびまん性に菲薄化しており，周辺に最菲薄部を認めた．左眼は鼻下側に急性水腫による角膜実質混濁も認めた（図1a,b）．前眼部光干渉断層計（前眼部OCT）では両眼とも角膜の球状突出を認め，左眼では急性水腫によるCDescemet膜の断裂や実質内の浮腫を認めた（図1c,d）．角膜形状解析では右眼中心角膜厚C214Cμm，左眼中心角膜厚C325Cμmで，左眼は浮腫による角膜厚増大も認めた（図1e,f）．経過：急性水腫発症後C2カ月が経過したが視力は（0.02C×CL），十分な視力改善が得られなかったため，手術加療を行うこととなった．2017年C7月に左眼CPKPおよび白内障同時手術を施行した．ドナー角膜は角膜内皮密度C2,404cells/Cmm2であったが，術前から角膜浮腫を認めていた．ドナー角膜は径C7.5Cmm，ホスト角膜はトレパンでC8Cmm切開後，手術開始時角膜切除直後手術終了時1回目2回目図2上段：1回目の手術，下段：2回目の手術1回目の手術ではトレパン後のホスト角膜は脆弱で，形状保持が困難であった．2回目の手術時，ホスト角膜は創部の瘢痕形成により，形状保持が良好で縫合は初回と比較して容易であった．図31回目手術後約6カ月後の前眼部写真と角膜内皮スペキュラーマイクロスコープ写真a,b：前眼部写真．角膜は清明で浮腫は認めず前房形成も良好である．c：フルオレセイン染色後．角膜上皮に不整なく経過良好である．Cd：角膜内皮細胞密度C588Ccells/mmC2とやや少なかった．abd図42回目手術後約6カ月後の前眼部写真と前眼部OCTと角膜内皮スペキュラーマイクロスコープ写真a：前眼部写真．角膜は清明で浮腫は認めず前房形成も良好である．Cb：フルオレセイン染色後．角膜上皮に不整なく経過良好である．c：前眼部COCT．接合部においてホスト角膜と移植片に角膜厚の大きな差は認めなかった．d：角膜内皮細胞密度C1,405Ccells/mmC2ホスト角膜周辺部の突出した形状の改善を図るため，ドナー角膜との半径較差を意識しつつ，縫合しうる範囲で慎重にマニュアルで拡大した．トレパン後のホスト角膜は脆弱で，かつドナー角膜厚との差が大きかったため，上皮面を合わせて17針縫合したが，角膜厚差のため縫合は容易ではなかった（図2上段）．術翌日，前房は浅く，針穴からの前房水漏出を認めた．0.3％ガチフロキサシン点眼C1日C4回，0.1％リン酸ベタメタゾン点眼C1日C6回，ブロムフェナク点眼C1日C1回を開始した．術後C9日目には角膜は清明で，前房形成も良好で前房水の漏出はなく退院となった．術後C14日目の角膜内皮細胞密度C1,398cells/mmC2，眼圧は右眼C8mmHg，左眼C14mmHgであり，術後半年では，矯正視力（0.2C×Sph.3.0D）角膜内皮細胞密度C588Ccells/mmC2とやや少ないが，角膜は清明であった（図3）．その後C2019年C1月頃より左眼霧視を自覚した．細隙灯顕微鏡検査で，左眼はびまん性の角膜上皮浮腫，および実質浮腫を認め，左眼の眼圧はC22CmmHgと上昇していた．0.1％リン酸ベタメタゾン点眼の点眼回数を増加であった．し，カルテオロール/ラタノプロスト配合点眼液を追加するなど点眼加療を行ったが，症状の改善を認めなかった．角膜移植片機能不全と診断しC2019年C7月に再度左眼CPKPを施行した．ドナー角膜は透明で，角膜内皮細胞密度C2,237Ccells/Cmm2であった．ドナー角膜は径C7.75Cmmで作製し，ホスト角膜はトレパンを使用せず，既存グラフトをスパーテルで鈍的にはずした．ホスト角膜は創部の瘢痕形成により，形状保持が良好で縫合は前回と比較して容易であった（図2下段）．0.3％ガチフロキサシン点眼C1日C4回，0.1％リン酸ベタメタゾン点眼C1日C6回を開始した．術後C1週間で前房形成は良好であり，移植片も清明であった．角膜形状解析では中心部角膜厚はC512Cμmで明らかな浮腫は認めなかった．術後半年後では，矯正視力は（0.3C×sph.1.50D（cyl.3.50DAx80°），角膜内皮細胞密度C1,405Ccells/mmC2，角膜は清明で拒絶反応を認めず，眼圧コントロールも良好であった．前眼部COCTでは，ホスト角膜厚は増大しており移植片接合部でのホストとドナー間の角膜厚差は認めなかった（図4）．2022年C4月図52回目手術後約2年6カ月後の前眼部写真と前眼部OCTと角膜内皮スペキュラーマイクロスコープ写真a：前眼部写真．角膜は清明で浮腫は認めず前房形成も良好である．Cb：フルオレセイン染色後．角膜上皮に不整なく経過良好である．Cc：前眼部COCT．ホスト角膜や移植片に大きな形状の変化はなかった．Cd：角膜内皮細胞密度C443Ccells/mmC2とやや少なかった．には矯正視力（0.4C×sph＋1.00D（cyl.10.00DAx65°），角膜内皮細胞密度C443Ccells/mmC2と内皮細胞数は減少していた（図5）．CII考按球状角膜は角膜形状異常の一つで非常にまれな疾患である5）．球状角膜の特徴は，角膜直径は正常であり，前房隅角，眼圧には異常を認めないが，角膜形状では全体が菲薄化し，特に角膜輪部C2.3Cmmの部でもっとも薄く，前方へ突出を認める．類縁疾患として円錐角膜やペルーシド角膜変性が知られている5,6）．本症例では，円錐角膜と診断されていたが，角膜全体の菲薄化と球状突出を認め，角膜径も正常であったことより球状角膜と診断した．球状角膜の治療として眼鏡での視力矯正が困難となるとHCLでの矯正がまず行われるが，本症例のように進行例においてはCHCLの装用もむずかしい．また，本症例では急性水腫も生じていたため外科的治療を考慮する必要があった．しかし，球状角膜に対する有効な外科的治療法は確立されておらず，通常のCPKPでは，ドナーとホスト角膜厚不一致や角膜周辺部まで菲薄部が及ぶため手術難度は高いとされる．また，角膜輪部を含むような拡大CPKPを行うことがあるが，術後の拒絶反応のリスクが増えるとされる7,8）．他の手術方法としては，結膜の後方切開で，ホスト角膜上皮のみを除き，そこに表層移植片をのせて，強膜周辺部で縫合するClamellarkeratoplastyが報告された9）．また，ホスト角膜周辺部を半層切開して移植片を挿入するCtuck-in法や，それらの半層切開や移植片作製にフェムトセカンドレーザーを用いたCtuck-in法も報告されているが，いずれの術式も急性水腫がある場合は行えない10）．本症例では，急性水腫発症後のため，前述のClamellarCker-atoplastyやCtuck-in法は行えず，また拒絶反応の面から拡大PKPではなく通常のCPKPを選択した．初回はドナーとホストの角膜厚の不一致とホスト角膜の脆弱性により縫合には難渋した．移植片機能不全後は角膜内皮移植術（DescemetCstrippingCautomatedCendothelialkeratoplasty：DSAEK）なども選択肢として考えたが，前方突出があるため移植片の接着不良になる可能性があったため再移植の際もCPKPを選択した．再移植の際には，初回手術のトレパンによってできたホスト角膜の創部が肥厚していたため，縫合は容易であった．角膜実質は損傷を受けると，角膜実質細胞が創傷部に移動し線維芽細胞や筋線維芽細胞へと形質転換して組織の修復を行うことが知られている11,12）．本症例においても，初回移植から再移植までの間に，角膜実質の組織修復がなされ，瘢痕形成によりホスト角膜が肥厚したと考えられる．ホスト角膜の肥厚により，ドナー角膜との間にあった角膜厚の不一致がなくなり，手術が容易になったと考えられた．今回の球状角膜に対するCPKPの再移植までの期間は，円錐角膜を初めとした他の疾患に対するCPKP再手術までの期間より短く，移植片機能不全のことも考慮すれば完璧な治療であるとはいえない．視機能改善を望むのであれば，今回の症例のようにC2回目のCPKPでは初回時より縫合が容易であったことを考慮にいれると治療の選択肢になると考えた．2回目の手術の約C2年C6カ月後では，矯正視力低下は認めないが乱視の増加と角膜内皮細胞の減少を認めている．このような経過から，すべての球状角膜の症例においてCPKPを推奨はできないが，熟慮したうえで治療の選択肢の一つになるのではないかと考えた．本症例は，角膜カンファレンスC2021ポスターで発表した．利益相反：利益相反公表基準に該当なし文献1）VerreyF：KeratoglobeCaigu.COphthalmologicaC114：284-288,C19472）WallangCBS,CDasS：Keratoglobus.CEyeC27：1004-1012,C20133）NelsonME,TalbotJF：KeratoglobusinRubinstein-Taybisyndrome.BrJOphthalmolC73：385-387,C19894）気賀沢一輝：解離性大動脈瘤破裂を合併した球状角膜のC1例．臨眼49：1887-1891,C19955）藤田美穂，堀純子，小原澤英彰ほか：視神経萎縮を伴った片眼性の球状角膜のC1例．眼臨99：668-671,C20056）戸張幾生：球状角膜．臨眼20：1303-1314,C19667）JonesCDH,CKirknessCM：ACnewCsurgicalCtechniqueCforCkeratoglobus-tectonicClamellarCkeratoplastyCfollowedCbyCsecondaryCpenetratingCkeratoplasty.CCorneaC20：885-887,C20018）CowdenJW,CopelandRAJr,SchneiderMS：Largediam-etertherapeuticpenetratingkeratoplasties.RefractCorne-alSurgC5：244-248,C19899）VajpayeeCRB,CBhartiyaCP,CSharmaN：CentralClamellarCkeratoplastyCwithCperipheralCintralamellartuck：aCnewCsurgicalCtechniqueCforCkeratoglobus.CCorneaC21：657-660,C200210）AlioCDelCBarrioCJL,CAl-ShymaliCO,CAlioJL：FemtosecondClaser-assistedCtuck-inCpenetratingCkeratoplastyCforCadvancedCkeratoglobusCwithCendothelialCdamage.CCorneaC36：1145-1149,C201711）YeungV,BoychevN,FarhatWetal：Extracellularvesi-clesCinCcornealC.brosis/scarring.CIntCJCMolCSciC23：5921,C202212）MedeirosCS,MarinoGK,SanthiagoMRetal：Thecorne-albasementmembranesandstromal.brosis.InvestOph-thtalmolVisSciC59：4044-4053,C2018＊＊＊

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