角膜穿孔に対してシアノアクリレートが有効であった2例

admin — Mon, 30 Dec 2019 15:23:23 +0000

《原著》あたらしい眼科36（12）：1591.1595，2019c角膜穿孔に対してシアノアクリレートが有効であった2例永田有司子島良平木下雄人小野喬森洋斉宮田和典宮田眼科病院CTwoCasesUsingCyanoacrylateforTreatingCornealPerforationYujiNagata,RyoheiNejima,KatsuhitoKinoshita,TakashiOno,YosaiMoriandKazunoriMiyataCMiyataEyeHospitalC生体接着剤は組織や切断された臓器を接着・被膜する用途でさまざまな領域で使用されている．今回，生体接着剤であるシアノアクリレートを角膜穿孔の治療に使用したC2例を報告する．症例C1はC31歳，女性，右眼の流涙・眼脂を主訴に受診した．矯正視力は手動弁，角膜中央に細胞浸潤を伴う潰瘍があり前房蓄膿を認めた．培養検査ではCMoraxellasp.が同定され，細菌性角膜潰瘍と診断した．抗菌点眼薬・軟膏により膿瘍は改善したが，潰瘍部の菲薄化が徐々に進行し第C19病日に穿孔，前房が消失した．第C25病日にシアノアクリレートを用いた角膜瘻孔閉鎖術を行い，ソフトコンタクトレンズを装用したところ，術翌日には前房が形成された．術後C1年目には矯正視力（0.8）まで改善し，角膜厚はC167Cμmとなった．症例C2はC19歳，男性，角膜ヘルペスと睫毛内反の既往があり，幼少時から角膜上皮障害を繰り返していた．右眼の疼痛・視力低下を主訴に受診し，矯正視力は（0.1），右眼角膜傍中心部に穿孔を認めた．ソフトコンタクトレンズ装用下で抗菌点眼薬により加療し前房は形成されたが，穿孔創は閉鎖しなかったため，第C5病日にシアノアクリレートを用いた角膜瘻孔閉鎖術を行った．術翌日には前房が深くなり術後C1年目には矯正視力（0.5）まで改善，角膜厚はC418Cμmとなった．2例ともシアノアクリレートは自然に脱落し，穿孔部は上皮化していた．両症例とも穿孔創の大きさは約C1Cmm程度であり，経過観察中に血管侵入や結膜充血などの合併症はなかった．シアノアクリレートは小さい穿孔創に対して有効であると考えられる．CBioadhesivesareattractingattentioninvarious.eldsforbondingandcoatingtissuesandcutorgans.HerewereportCtwoCcasesCinCwhichCcyanoacrylate,CaCbioadhesive,CwasCusedCtoCtreatCcornealCperforation.CCaseC1CinvolvedCaC31-year-oldwomanwhopresentedwiththeprimarycomplaintoftearsanddischargewithvisualdisturbanceintherighteye.Uponexamination,anulcerwasfoundinthecenterofthecorneainherrighteyeandMoraxellaCsp.wasCisolatedCfromCtheClesion.CTopicalCantibioticsCtreatmentCunderCtheCdiagnosisCofCbacterialCkeratitisCwasCstarted,Cbuttheulcerbecameperforated,i.e.,1.2×0.9Cmminsize,withdisappearanceoftheanteriorchamberat19-daysafterCinitiatingCtreatment.CSixCdaysClater,CcyanoacrylateCwasCappliedConCtheCcornealC.stula,CwithCtheCpatientCbeingCinstructedtowearasoftcontactlensthereafter.Theanteriorchamberwasformedonthenextday.At12-monthspostoperative,thecorrectedvisualacuity（VA）hadimprovedto（0.8）C,withacornealthicknessof167Cμm.Case2involvedCaC19-year-oldCmaleCwithCaCpreviousChistoryCofCcornealCherpes,Cepiblepharon,CandCfrequentCcornealCulcer-ationCwhoCpresentedCwithCtheCcomplaintCofCpainCandClossCofCvisionCinCtheCrightCeyeCwithCdecreasedCcorrectedCVA（0.1）C.CUponCexamination,CaC0.5×0.5CmmCcornealCperforationCwasCobservedCinChisCrightCeye.CTheCanteriorCchamberCwasnotreformedviathewearingofasoftcontactlens,soweperformedcorneal.stulaclosurewithcyanoacrylateat5dayspostinitialpresentation.Theanteriorchamberdeepenedthenextday.At12-monthspostoperative,hisright-eyeVAimprovedto（0.5）C,withacornealthickness418Cμm.Inbothcases,thesurgicallyappliedcyanoacry-lateCdroppedCo.Cspontaneously,CandCtheCperforatedClesionsCbecameCepithelialized.CInCtheCpresentCcases,CtheCsizeCofCcornealperforationwassmallenoughtobeclosedaftercyanoacrylateapplicationandtoepithelializewithoutvas-cularinvasion.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）C36（12）：1591.1595,C2019〕Keywords：角膜穿孔，生体接着剤，シアノアクリレート，細菌性角膜炎，前眼部OCT．cornealperforation,tis-sueadhesive,cyanoacrylate,bacterialkeratitis,anteriorsegmentopticalcoherencetomography.C〔別刷請求先〕永田有司：〒885-0051宮崎県都城市蔵原町C6-3宮田眼科病院Reprintrequests：YujiNagata,MD.,Ph.D.,MiyataEyeHospital,Kurahara6-3,Miyakonojo,Miyazaki885-0051,JAPANC0910-1810/19/\100/頁/JCOPY（115）C1591はじめに角膜穿孔は失明や重篤な視力障害をきたす疾患であり，その原因として外傷や感染症，自己免疫性疾患などがあげられる1.3）．角膜穿孔に対する治療法として，ソフトコンタクトレンズの装用や房水産生阻害薬などの内服といった保存的治療や4,5），角膜縫合・角膜移植・羊膜移植などの手術が行われている6.8）．病態により穿孔創の大きさや部位，創周辺の組織の状態が異なり，保存的加療で治癒しない場合は手術が必要となる．液状の生体接着剤であるシアノアクリレートは，他科領域では皮膚の接着や消化管，血管の吻合に使用されている9.11）シアノアクリレートの主成分は，アクリル酸エステルとシアノ基からなるエチルC2-シアノアクリレートであり，シアノアクリレート単量体が空気中または被着体表面の水分と反応し重合することで硬化する．シアノアクリレートの治療成績について，眼科領域では海外において角膜穿孔に対する検討は行われているが12.14），国内での臨床使用についての報告は少ない15,16）．今回，保存的加療で角膜穿孔が治癒しなかった症例に対し，シアノアクリレートを用いて角膜瘻孔閉鎖術を行い，奏効したC2例を経験したので報告する．CI症例〔症例1〕31歳，女性．主訴：右眼の流涙，眼脂．既往歴：特記事項なし．現病歴：2018年C2月に右眼の流涙・眼脂を主訴に前医を受診した．抗菌点眼薬を処方されたが症状は改善せず，同年3月に宮田眼科病院を受診した．初診時所見：視力は右眼手動弁，左眼はC0.7（1.0×＋0.5Dcyl.1.0D×180°）であった．前眼部所見では右眼に結膜充血，角膜中央に細胞浸潤を伴う潰瘍および前房蓄膿を認め（図1a），前眼部光干渉断層撮影検査（anterioropticalcoher-encetomography：前眼部COCT）では角膜実質中層までの浸潤巣を認めた．経過：所見から感染性角膜炎を疑い，塗抹擦過標本の検鏡と培養検査を行った．塗抹標本のグラム染色ではグラム陰性桿菌を認めたため，細菌性角膜炎と診断しガチフロキサシン点眼C2時間ごと，トブラマイシン点眼C6回，1％アトロピン硫酸塩水和物・トロピカミドフェニレフリン点眼C1回による治療を開始した．培養検査ではCMoraxellasp.が分離され，点眼を継続した．その後，角膜炎は改善したが潰瘍部が徐々に菲薄化し，第19病日に穿孔し前房が消失した（図1b）．前眼部COCT検査で穿孔創の大きさはC1.2CmmC×0.9Cmmであった（図2a）．穿孔創閉鎖目的で第C22病日より多血小板血漿点眼液C8回を追加し，第C24病日よりアセタゾラミドをC2日間内服したが創は閉鎖しなかった．このため第C25病日にシアノアクリレート（アロンアルファCACR，三共，1965年に生体組織への適応が承認）を用いた角膜瘻孔閉鎖術を行った．シアノアクリレートの使用方法として，穿孔創周囲に水分があると，接着剤が硬化してしまい操作が困難になるため，まずは創周囲の水分をスポンジで十分に吸収させた．穿孔創を覆うようにシアノアクリレートを塗布し，接着剤が流れない程度に適宜水分を追加した．シアノアクリレートの硬化を確認し，術後にソフトコンタクトレンズ（アキュビューオアシスCR，ジョンソンエンドジョンソン）を装用したところ，術翌日には前房が形成された．術後C7日目の時点では穿孔部にシアノアクリレートが付着していたが（図1c），その後自然に脱落し，術後35日目には穿孔部は上皮化（図1d），穿孔部の角膜厚はC77μm（図2b），矯正視力はC0.3となった．術後C1年目には角膜厚はC167Cμmまで増加し，矯正視力はC0.8まで改善した．結膜充血や角膜への血管侵入といったシアノアクリレートによると考えられる副作用はなかった．〔症例2〕19歳，男性．主訴：右眼痛．既往歴：両眼角膜ヘルペス．10歳時に外斜視に対し，また両眼瞼内反症に対してC10歳時とC16歳時に手術を行った．現病歴：2018年C1月に右眼の痛みと視力低下を自覚し宮田眼科病院を受診した．再診時所見：視力は右眼C0.1矯正不能，左眼C0.8（0.9C×cylC.2.0D×10°）であった．右眼には角膜傍中心部に穿孔を認め（図3a），前眼部COCT検査では前房が消失しており，穿孔創の大きさはC0.5CmmC×0.5Cmmであった（図4a）．経過：塗抹擦過標本の検鏡と培養検査では細菌・真菌ともに陰性であり，眼瞼内反による遷延性角膜上皮欠損から角膜穿孔に至ったと診断した．入院したうえで，ソフトコンタクトレンズ装用下でガチフロキサシン点眼C4回，多血小板血漿点眼液C8回を開始したところ，前房は徐々に形成されたが穿孔創は閉鎖しなかった．このため，第C5病日にシアノアクリレートを用いた角膜瘻孔閉鎖術を行い，術後にソフトコンタクトレンズを装用した（図3b）．術翌日には前房は深くなり，術後C7日目の時点では穿孔部にシアノアクリレートが付着していた（図3c）．その後シアノアクリレートは自然に脱落し，術後C32日目には穿孔部は上皮化（図3d），穿孔部の角膜厚はC121Cμm（図4b），矯正視力はC0.6であった．術後C1年目には角膜厚はC418Cμmまで増加し，矯正視力はC0.5と術前より改善した．経過観察期間を通じ結膜充血や角膜への血管侵入を認めなかった．多血小板血漿点眼液の使用に関しては，宮田眼科病院での倫理委員会での承認を得たうえで，2例とも患者から文章による同意を取得した．d図1症例1の前眼部所見a：受診時の細隙灯顕微鏡所見．角膜中央に細胞浸潤を伴う潰瘍を認める．Cb：第C19病日の前眼部写真．角膜中央が穿孔している．Cc：術後C7日目の細隙灯顕微鏡所見．穿孔部にシアノアクリレートが付着している．Cd：術後C35日目の細隙灯顕微鏡所見．シアノアクリレートは自然に脱落し，穿孔創の上皮化を認める．図2症例1の前眼部OCT像a：穿孔時．前房は消失している．穿孔創の大きさはC1.2CmmC×0.9Cmmであった．Cb：術後C35日目．前房は形成され，穿孔部の角膜厚が術前より増加している．CII考按リレートを使用したC2例である．2例ともシアノアクリレートは自然に脱落し，穿孔部は上皮化した．術前より穿孔部の角膜穿孔の保存的加療として，感染症以外ではソフトコン角膜厚は増加し，矯正視力は改善した．タクトレンズの装用が行われている4）．また，前房水が穿孔角膜穿孔に対するシアノアクリレートの有効性に関して，創から持続的に漏出していると創が閉鎖しにくいため，アセSharmaらは穿孔創がC3Cmm以内のC22眼について検討してタゾラミドの内服により前房水の産生を抑制し，上皮化を促いる．穿孔創がC2Cmm以内のC19例では創部の閉鎖を認めたすことも有用と報告されている5）．しかしこれらの治療で穿が，創部の大きさがC2.3CmmのC3例のうちC2例で再手術を孔創が閉鎖せず前房の確保が困難である場合は，外科的治療要したとしている17）．また，Loya-GarciaらはC3Cmm以内のが必要となる．穿孔創に対してシアノアクリレートを使用した場合は有効で本検討は，角膜穿孔に対して生体接着剤であるシアノアクあったが，4Cmm以上の症例の一部では穿孔創が閉鎖せず，図3症例2の前眼部所見a：受診時の細隙灯顕微鏡所見．角膜傍中心部に穿孔創を認める．Cb：第C5病日の術中の前眼部写真．Cc：術後C7日目の細隙灯顕微鏡所見．穿孔部にシアノアクリレートが付着している．Cd：術後C32日目の細隙灯顕微鏡所見．シアノアクリレートは自然に脱落し，穿孔創の上皮化を認める．Cab図4症例2の前眼部OCT像a：受診時．前房は消失している．穿孔創の大きさはC0.5CmmC×0.5Cmmであった．Cb：術後C32日目．前房は形成され，穿孔部の角膜厚が術前より増加している．シアノアクリレートの再使用や全層角膜移植による追加手術糊の組織学的な検討を行った結果，シアノアクリレートではを要したと報告している18）．本検討では両症例とも穿孔創のゼラチン糊と比較したところ角膜混濁や血管侵入などの合併大きさは約C1Cmm程度であり，シアノアクリレートは小さい症が少なかったと，シアノアクリレートの有効性を指摘して穿孔創に対して有効である可能性がある．いる19）．本症例では血管侵入・結膜充血などのシアノアクリ生体接着剤を使用した際の眼組織への合併症として，角膜レートによると考えられる副作用がなく，ヒト生体に対する混濁・角膜血管侵入・結膜充血などがある19）．Sharmaらはシアノアクリレートによる角膜組織への障害性は少ない可能シアノアクリレートとフィブリン糊の角膜毒性を比較した結性がある．しかしながら，本検討はあくまで一施設における果，フィブリン糊でより角膜血管侵入・巨大乳頭結膜炎など2症例での検討であり，シアノアクリレートの角膜穿孔に対の合併症が少なかったと報告している17）．一方，大沼らは家する有効性や毒性に関して，今後さらなる症例の蓄積が望ま兎の角膜穿孔モデルにおいてシアノアクリレートとゼラチンれる．III結語今回，保存的加療で穿孔が治癒しなかった角膜穿孔に対して，シアノアクリレートを用いて角膜瘻孔閉鎖術を行ったC2例を経験した．小さな角膜穿孔創に対するシアノアクリレートを用いた瘻孔閉鎖術は角膜穿孔創の治療に有効であると考えられる．文献1）HussinCHM,CBiswasCS,CMajidCMCetal：ACnovelCtechniqueCtoCtreatCtraumaticCcornealCperforationCinCaCcaseCofCpre-sumedbrittlecorneasyndrome.BrJOphthalmolC91：399,C20072）TiCSE,CScottCJA,CJanardhananCPCetal：TherapeuticCkera-toplastyCforCadvancedCsuppurativeCkeratitis.CAmCJCOph-thalmolC143：755-762,C20073）奥村峻大，福岡秀記，高原彩加ほか：分子標的治療薬により寛解状態であった関節リウマチに生じた角膜穿孔のC1例．あたらしい眼科C36：282-285,C20194）Borucho.SA,DonshikPC：Medicalandsurgicalmanage-mentCofCcornealCthinningsCandCperforations.CIntCOphthal-molClinC15：111-123,C19755）JhanjiV,YoungAL,MehtaJSetal：Managementofcor-nealperforations.SurvOphthalmolC56：522-538,C20116）YokogawaCH,CKobayashiCA,CYamazakiCNCetal：SurgicalCtherapiesCforCcornealCperforations.C10CyearsCofCcasesCinCaCtertiaryCreferralChospital.CClinCOphthalmolC8：2165-2170,C20147）川村裕子，吉田絢子，白川理香ほか：周辺部角膜穿孔に対する治療的表層角膜移植術の術後経過．日眼会誌C123：143-149,C20198）SavinoCG,CColucciCD,CGiannicoCMICetal：AmnioticCmem-branetransplantationassociatedwithacornealpatchinapaediatricCcornealCperforation.CActaCOphthalmolC88：15-16,C20109）佐藤俊，森公一：当院における人工関節置換術創閉鎖の縫合とダーマボンドの比較と評価．中部日本整形外科災害外科学会雑誌C60：869-870,C201710）野口達矢，白井保之，木下善博ほか：胃静脈瘤内視鏡的治療後のCNBCA（n-butyl-2-cianoacrylate）排出時期の検討．日本門脈圧亢進症学会雑誌C24：57-61,C201811）杉盛夏樹，宮山士朗，山城正司ほか：著名なCAVシャントを伴った腎血管筋脂肪種に対してCNBCAおよびエタノールで塞栓術を施行したC1例．InterventionalCRadiologyC33：322,C201812）GuhanCS,CPengCSL,CJanbatianCHCetal：SurgicalCadhesivesCinophthalmology：historyCandCcurrentCtrends.CBrCJCOph-thalmolC102：1328-1335,C201813）VoteBJ,ElderMJ.：Cyanoacrylateglueforcornealperfo-rations：adescriptionofasurgicaltechniqueandareviewoftheliterature.ClinExpOphthalmolC28：437-443,C200014）LaiI,ShivanagariSB,AliMHetal：E.cacyofconjuncti-valCresectionCwithCcyanoacrylateCglueCapplicationCinCpre-ventingCrecurrencesCofCMooren’sCulcer.CBrCJCOphthalmolC100：971-975,C201615）柚木達也，早坂征次，長木康典ほか：N-butyl-cianoacry-lateと保存強膜を用いて角膜移植を行った角膜穿孔のC1例．眼臨97：319,C200316）三戸岡克哉，佐野雄太，北原健二：Terrien周辺角膜変性の穿孔部閉鎖にシアノアクリレートが有効であったC1例．眼科41：1707-1710,C200317）SharmaCA,CKaurCR,CKumarCSCetal：FibrinCglueCversusCN-butyl-2-cyanoacrylateincornealperforations.Ophthal-mologyC110：291-298,C200318）Loya-GarciaCD,CSerna-OjedaCJC,CPedro-AguilarCLCetal：CNon-traumaticCcornealperforations：aetiology,CtreatmentCandoutcomes.BrJOphthalmolC101：634-639,C201719）大沼恵理，向井公一郎，寺田理ほか：各種生体接着剤の角膜裂傷への応用．日眼会誌C116：467-475,C2012＊＊＊

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