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処方施設より提示されたCL 取り扱い法を遵守している健常な若年CL 装用者に生じた真菌性角膜炎の2 例

admin — Mon, 29 Sep 2025 15:23:22 +0000

《原著》あたらしい眼科42（9）：1185.1190，2025c処方施設より提示されたCL取り扱い法を遵守している健常な若年CL装用者に生じた真菌性角膜炎の2例吉田真由佐々木香る石本敦子髙橋寛二今井尚徳関西医科大学附属病院眼科CTwoCasesofFungalKeratitisinYoungHealthyContactLensWearersMayuYoshida,KaoruAraki-Sasaki,AtsukoIshimoto,KanjiTakahashiandHisanoriImaiCDepartmentofOphthalmology,KansaiMedicalUniversityC.C目的：装用時間厳守の若年ソフトコンタクトレンズ（SCL）装用者による真菌性角膜炎を報告する．症例：症例C1はC36歳，女性，1日ディスポーザブルCSCL（DSCL）装用者．症例C2はC51歳，女性，頻回交換型CSCL（FRSCL）装用者．CL処方施設提示の装用時間とマルチパーパスソリューション（MPS）洗浄を遵守していた．初診時，充血と表層性の角膜潰瘍を呈したが，前房蓄膿や後面プラークは認めなかった．角膜擦過物の塗抹検鏡から糸状菌が検出され，それぞれCFusariumCsp，Purpureocilliumlilacinumが同定された．考案：装用時間と洗浄方法を厳守していても，若年者のCSCL装用者に真菌性角膜炎は生じる．手指衛生やケースの管理含め，さらに詳細な指導が必要と思われた．また，真菌でも表層性の病巣を呈する場合があり，抗菌薬に無効の場合は積極的な塗抹検鏡が必要と考えられた．CPurpose：Toreporttwocasesoffungalkeratitisinyoungandhealthysoft-contact-lens（SCL）wearerswhostrictlyfollowedtheinstructionsofuse.Cases：Case1involveda36-year-oldfemalewhowore1-daydisposableSCLs.CCaseC2CinvolvedCaC51-year-oldCfemaleCwhoCworeCfrequent-replacementCSCLs.CAtCpresentation,Cslit-lampCexaminationrevealedsuper.cialcornealabscesswithnohypopyonorretrocornealplaqueinbothcases.AlthoughbothCcasesCadheredCtoCtheCmanufacturer’sCwearingCtimeCandCmultipurposesolution（MPS）cleaningCrecommenda-tions,CsmearCexaminationsCofCcornealCspecimensCrevealedC.lamentousfungi（i.e.,CFusariumCsp.CandCPurpureocilliumClilacinum,respectively）C.CConclusions：FungalCkeratitisCcanCoccurCinCyoungCandChealthyCSCLCwearersCevenCwhenCwearingtimeandcleaningmethodsarestrictlyfollowed,thusillustratingthatdetailedinstructiononhandhygieneandcasemanagementisnecessary.Moreover,fungalkeratitiscansometimesappearwithnon-speci.csuper.cial.ndings,soasmearofcornealspecimensisrecommendedwhenantimicrobialagentsareine.ective.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）C42（9）：1185.1190,C2025〕Keywords：真菌性角膜炎，ソフトコンタクトレンズ，レンズケア，マルチパーパスソリューション，糸状真菌．Cfungalkeratitis,softcontactlens,lenscare,multipurposesolution（MPS）C,.lamentousfungi.CI緒言コンタクトレンズ（contactlens：CL）による感染性角膜炎の代表的な原因微生物は，緑膿菌とアカントアメーバであるとされ，真菌によるものはまれとされる1）．これらの微生物がCCLを介して角膜炎を生じる原因には，CLの装用方法や取り扱い方法が適切でないことが報告されている2）．たとえば，ディスポーザブルソフトCCL（disposableCsoftCL：DSCL）はC1日で破棄すること，装用前には手指洗浄を行うこと，頻回交換型CSCL（frequentCreplacementSCL：FRSCL）においては，洗浄保存液で洗浄保管すること，こすり洗いを行うことなどが大切といわれている．さらに，レンズケースそのものの汚れにも注意し，ケース保存液を破棄すること，乾燥させること，定期的に交換することなどが肝要とされている1）．多くのCCL装用による角膜感染症では，明らかにこれらの事項を守らず，連続装用や期限を超えての使用など3），ずさんな取り扱いをしている若者が多く，しっかり取り扱っている健常者では，まず真菌性角膜炎は考えにく〔別刷請求先〕吉田真由：〒573-1191大阪府枚方市新町C2丁目C3-1関西医科大学附属病院眼科Reprintrequests：MayuYoshida,M.D.,DepartmentofOpthalmology,KansaiMedicalUniversity,2-3-1Shimmachi,Hirakatacity,Osaka573-1191,JAPANCいとされる．しかし，角膜はCCL装用により低酸素環境におかれる4）ことになり，CL装用そのものが一種の免疫抑制状態とも考えられる．そのため，健常若年者であっても，そして装用時間や洗浄方法を守っていても，まれにCDSCL装用者に真菌性角膜炎が生じることが報告されている5）．一般的にCCLによる真菌性角膜炎の代表的な起因菌は酵母菌であるカンジダとされており，糸状菌のうちFusariumについては，海外でC2006年にCMPSによるアウトブレイクがあったが6），通常，糸状菌は植物の表面や土壌に生息し，第一次産業従事者などで外傷を契機に発症することが多い．今回，SCLをCL処方施設の指示通りに使用していた健常な若年女性に生じた糸状菌による真菌性角膜炎をC2例経験したので，その所見とともに報告する．CII症例［症例1］患者：36歳，女性．主訴：左眼の疼痛，充血，羞明．現病歴：数年前からCDSCLを使用していた．202X年CY月CZ日に上記主訴を自覚し，3日後に近医を受診した．受診時に角膜上皮欠損があり，オフロキサシン眼軟膏，ヒアルロン酸CNa点眼を処方され，経過をみられていたが，上皮欠損の拡大を認めたためセフメノキシム点眼を追加され，発症10日後に当院に紹介となった．既往歴：なし．家族歴：祖母が胃癌・糖尿病，父親が高血圧，母親が高血圧．職歴：学校教師．CL使用状況：処方施設の指示どおりに，装用前の手指消毒や装用時間，破棄の規則を厳守していた．眼科の定期受診については不明であった．初診時所見：視力・眼圧は測定せず．前眼部所見では傍中心部に角膜浅層に限局した浸潤，毛様充血，微細な角膜後面沈着物を認めた（図1a）．やや羽毛状ではあったが，Des-cemet膜雛襞や角膜後面プラークはなく，周囲の角膜は軽度の浮腫のみで，比較的透明で前房蓄膿はなかった．前眼部光干渉断層計（opticalcoherencetomograph：OCT）では，潰瘍は角膜実質C3分のC1層までに限局しており，深層への進展はなかった（図1b）．初診時に角膜掻爬を行い，擦過物を塗抹に提出したところ，塗抹検鏡から糸状菌が観察された（図2）．真菌による感染性角膜炎と判断し，ボリコナゾール（自家調整1％）点眼C1時間ごと，同内服C400mg/日，同結膜下注射（2mg/ml，0.3Cml），ピマリシン眼軟膏C1日C3回から治療を開始した．その後の漸減含め，詳細については図3に示す．治療経過中に薬剤透過性亢進と壊死産物を除去する目的にて，4回の角膜掻爬を行った．当院初診時よりC9日目には，培養にてFusarium属が同定された．治療を継続し，約C1カ月半で充血や角膜潰瘍については軽快し，その後，抗真菌薬の点眼は，約C4カ月かけて漸減中止したが，中止後も再燃を認めなかった．初診時より約C6カ月後，左眼の矯正視力はC1.2となった（図1c）．［症例2］患者：51歳，女性．主訴：左眼の充血．現病歴：数年前からCFRSCLを使用していた．202X年CY月CZ日に上記主訴を自覚し，近医を受診した．角膜浸潤に対し，ガチフロキサシン点眼，フルオロメトロン点眼を処方されたが，浸潤の拡大を認めたため，アカントアメーバ角膜炎を疑われて当院に紹介となった．既往歴：なし．家族歴：なし．職歴：事務職．CL使用状況：CL処方施設で提示されたとおりの装用前の手指消毒や装用時間は厳守していた．また，CLは毎日洗浄していたが，定期受診の有無やCCLケースの乾燥や交換時期については不明であった．初診時所見：左眼視力（1.2C×sph.7.25D（cyl.0.50DAx170°），眼圧は20mmHgであった．細隙灯顕微鏡所見では，2時方向に角膜浅層に限局した浸潤を認めた（図4a）．やや羽毛状であったが，角膜後面プラークや前房蓄膿はなく，周辺角膜は透明であった．また，該当する部位の上眼瞼にマイボーム腺機能不全を認めた．臨床経過：初診時の角膜の所見から，CLあるいは黄色ブドウ球菌によるアレルギー性角膜浸潤も疑われ，ガチフロキサシン点眼C1日C2時間毎，トブラマイシン点眼C1日C2回と0.1％フルオロメトロン点眼C1日C2回，さらにクラリスロマイシンC400Cmg/日内服を開始した．初診時からC2日後にCCLの保存液を培養に，潰瘍底の角膜擦過物を塗抹検鏡にそれぞれ提出した．事務処理のトラブルにより，塗抹検鏡の確認が遅れ，初診時からC14日後に真菌が確認され（図5），「カンジダ疑いであるが，糸状菌の可能性もあり」と報告された．そのため，ボリコナゾール（自家調整C1％）点眼C1時間ごと，同結膜下注射（2Cmg/ml，0.3Cml），同全身投与C400Cmg/日およびピマリシン眼軟膏C1日C2回を開始した．27日目にはCCL保存液からCPurpureocilliumlilacinumが同定された．治療を継続し，約C1カ月で充血や角膜潰瘍は軽快した．治療内容の詳細については図6に示す．抗真菌薬の点眼は約C5カ月かけて漸減中止し，初診時より約C5カ月後には淡い混濁を残すものの，矯正視力はC1.2となった（図4b）．図1症例1の初診時前眼部所見a：傍中心部に角膜浅層に限局した浸潤を認めた．やや羽毛状であるが，前房蓄膿や角膜後面プラークは認めない．b：症例C1の前眼部COCT．潰瘍は角膜実質C3分のC1層までに限局している．Cc：症例C1の初診時より約C6カ月後，淡い混濁は残すものの左眼の矯正視力は（1.2）を得た．III考按一般的に糸状真菌による角膜炎は第一次産業従事者などのツキ目や免疫抑制状態が背景にあることが多く，高齢者での発生が多い．しかし，筆者らが経験したC2症例とも健常な若年女性であった．いずれも，植物を触る機会はない事務職や教職の女性で，基礎疾患・ステロイド点眼の使用歴はなかった．定期受診やCCLケースの洗浄方法についての実際の確認はできなかったが，CL処方施設から指示されたとおりの装用時間を厳守し，少なくとも期限を超えての使用や夜間装用はなく，手指衛生やCCL洗浄を注意して行っていた患者における発症であった．真菌は日常環境に存在する微生物であり，今回の経験から，定期受診を積極的に促して来院の都度取り扱い方法について指導する必要が再認識された．CL取り扱いの説明については，手指衛生・装用時間の厳守だけではなく，FRSCLの場合，CLケースの洗浄・乾燥やC1.3カ月での交換を含めて，詳細に患者に指導すべきであると思われた．加えて，近年は医師の処方を受けない例や，インターネットでの購入が増えており，適切な指導を受けずに装用している例も多く7），さらに広く行き渡る注意喚起が必要であると考えられた．日本コンタクトレンズ学会では，一般の使用者に向けて，各販売会社のCSCLの正しいケア方法を掲載して啓発に取り組んでいる（http://www.clgakkai.jp/gener-al/scl_care.html）．このような資材を積極的に装用者に案内することも処方施設の使命と考える．一方で，筆者ら眼科医も，「健常で取り扱い遵守のCCL装用者だから真菌感染の可能性は少ない」との思い込みで，真図2症例1の角膜擦過物の塗抹検鏡写真（グラム染色）分節をもつ細長い菌糸が確認できる．Bar：20Cμm.菌性角膜炎を除外診断してはいけないことが示唆された．今回経験したC2症例の臨床所見の共通点としては，やや羽毛状ではあるものの，角膜浅層に限局した浸潤で，周辺の角膜は透明あるいは軽度浮腫のみであり，糸状菌による角膜炎の典型所見とされる辺縁不整の羽毛状の角膜病変や角膜後面プラーク，前房蓄膿は認めなかった．角膜真菌症における感染病巣の深さは，原因糸状菌の温度による発育性によって，「全層型」と「表層型」の二つの病型に分けられるとされ，FusariumやCPupureocilliumは全層型に分類される8,9）．これまでにも，今回と同様にCFRSCL装用の若年者におい塗抹検鏡にて真菌Fusarium同定02691416212837（日）角膜掻爬VRCZ結注1時間ごと/日VRCZ点眼3回/日PMR点眼PMR眼軟膏3回/日1回/日VRCZ内服（400mg/日）GFLX点眼3回/日AT点眼1回/日2時間ごと/日2回/日VRCZ：ボリコナゾール，PMR：ピマリシン，GFLX：ガチフロキサシン，AT：アトロピン．図3症例1の治療経過図4症例2の初診時前眼部所見a：2時方向の眼瞼と接する部位に，角膜浅層に限局した浸潤を認めた．やや羽毛状であるが，前房蓄膿や後面プラークは認めない．b：症例C2の初診時より約C5カ月後の前眼部写真．淡い混濁を残すものの，矯正視力はC1.2となった．てまれな真菌性角膜炎が報告されている10）．NGSを用いた真菌性角膜炎の研究では，colletorichumの検出率が既報と比較して高かったとされており，実際の発生率は過去の報告より高いのかもしれない11）．一方，今回深層型のはずのCFusariumまで表層型であったことに関してはとくに注意が必要と考える．詳細な機序は不明であるが，緑膿菌感染においてCCL装用例でのみ鋸歯状の病巣が確認された報告12）などから，CL装用により臨床所見が修飾された可能性がある．したがって，抗菌薬点眼に不応な場合，迅速に塗抹検鏡を施行することが重要と思われた．症例C2で観察された塗抹像では，図5のように楕円形の菌体が多く観察され，酵母菌との鑑別が困難であった．しかし，ところどころ脱色されて白抜き状態の菌糸が見えるため，糸状菌として矛盾はないと判図5症例2の塗抹検鏡写真（グラム染色）楕円形の菌体が多く観察されるが，一部白抜き状態の菌糸（→）が確認できる．Bar：20Cμm.塗抹検鏡にて真菌Paecilomyceslilacinum同定C0C2C5C121416C23C30C37（日）角膜掻爬VRCZ結注VRCZ点眼5回/日1時間ごと/日PMR眼軟膏2回/日VRCZ内服（400mg/日）VRCZ点滴（400mg/日）TOB点眼2回C/日5回C/日3回C/日GFLX点眼3回C/日C2時間ごとC/日3回C/日OFLX眼軟膏3回C/日CAM内服（C400mg/日）FLM点眼2回/日TOB：トブラシン，CAM：クラリスロマイシン，FLM：フルマリン図6症例2の治療経過断された．糸状菌による角膜真菌症C7症例に関しての過去の文献では，Purpureocilliumlilacinum（本文では旧名：Pae-cilomyceslilacinusで記載）のC3症例とも，塗抹検査で酵母菌を疑われたと報告されている13）．Purpureocillium属の塗抹画像は一般的に，分生子枝が不規則に枝分かれし，先が細くボーリングのピンのような形をしたフィアライドをつけるのが特徴的である．酵母菌と糸状菌では抗真菌薬の薬剤感受性が異なることも多く，Purpureocillium属の塗抹画像の判定には注意が必要であると思われた．一般的に真菌の培養は時間を要することが多く，今回も，培養の結果判明までの期間は，それぞれC9日・27日であった．早期発見のためには，培養のみでなく，塗抹検査が不可欠であると思われた．今回検出されたCFusarium属およびCPurpureocillium属の起源については不明であるが，地球温暖化の影響から，熱帯地域だけではなく温帯地域でも，日常的に糸状菌感染の発生が増加している14）．とくに今回，DSCLにおいてCFusariumが検出されたことから，感染経路としては，緑膿菌やアカントアメーバ同様に着脱する水回り環境による汚染1）が推測されると思われた．今後，従来型CSCLやCFRSCLのみならずDSCL装用者においても，真菌性角膜炎の増加に注意しておく必要があると考えられた．CIV結語CL取り扱いに注意を払っている健常若年者であっても，抗菌薬に不応の場合は，真菌も疑い，早期に角膜擦過物の塗抹検鏡を行うことが重要であると再認識された．（109）謝辞：本論文の作成にあたりご指導ご助言を賜りました大阪大学臨床検査部・砂田淳子先生，関西医科大学臨床検査医学センター・釼祐一郎先生，杠祐樹先生に感謝申し上げます．利益相反：利益相反公表基準に該当なし文献1）宇野敏彦，福田正彦，大橋裕一ほか：重症コンタクトレンズ関連角膜感染症全国調査．日眼会誌115：107-115,C20112）StapletonF,NaduvilathT,KeayLetal：RiskfactorsandcausiveCorganismsCinCmicrobialCkeratitisCinCdailyCdispos-ablecontactlenswear.PLOSOneC12：0181343,C20173）AlfonsoCEC,CCantu-DibilboxCJ,CMunirCWMCetal：Insur-genceCofCFusariumCkeratitisCassociatedCwithCcontactClensCwear.ArchOphthalmolC124：941-947,C20064）糸井素純：コンタクトレンズと酸素不足．日コンタクトレンズ会誌C50：39-45,C20085）ChoiCDM,CGoldsteinCMH,CSaliernoCACetal：FungalCkerati-tisCinCDailyCDisposableCSoftCContaceCLensCWearer.CCLAOCJC27：111-112,C20016）BernalMD,AcharyaNR,LietmanTMetal：OutbreakofFusariumCkeratitisCinCsoftCcontactClensCwearersCinCSanCFrancisco.ArchOpthalmolC124：1051-1053,C20067）川村洋行，西村知久，駒井潔ほか：コンタクトレンズによる眼障害（重症）アンケート調査の集計結果報告（令和C4年）．日本の眼科95：210-215,C20248）宮本仁志：眼科領域の検査と微生物の特徴．日本臨床微生物学会34：91-101,C20249）ShiraishiCT,CAraki-SasakiCK,CMitaniCACetal：Clinicalあたらしい眼科Vol.42，No.9，2025C1189CharacteristicsCofCKeratitisCDueCtoCColletotrichumCgloeo-sporioides.JOculPharmacolandTherC27：487-491,C201110）YildizCEH,CAilaniCH,CHammersmithCKMCetal：AlternariaCandCPaecilomycesCkeratitisCassociatedCwithCsoftCcontactClenswear.CorneaC29：564-568,C201011）WangCW,CGongCH,CYangCXCetal：ColletotrichumCkerati-tis：anCimportantCfungalCinfectionCofCnineChumanCeyes.CDiagnMicrobiolInfectDisC110：116540,C202412）IshikawaE,SuzukiT,YamaguchiSetal：Serratedmar-ginsCinCpseudomonasCaeruginosaCkeratitis.CCaseCRepCinCOpthalmolC4：12-15,C201313）棚町千代子，橋本好司，矢野知美ほか：糸状菌を起炎菌とした角膜真菌症のC7症例の解析．日環境感染会誌C24：271-278,C200914）LingJYM,YeungSN,ChanCCetal：TrendsandclinicaloutcomeCofCfungalCkeratitisCinCanada：aC20-yearCRetro-spectiveCMulticentreCStudy.CAmCJCOptalmolC265：147-155,C2024C＊＊＊

植物による角膜異物受傷7 カ月後に発症した真菌性角膜炎の1 例

admin — Thu, 29 Jun 2023 15:25:26 +0000

《第58回日本眼感染症学会原著》あたらしい眼科40（6）：819.823，2023c植物による角膜異物受傷7カ月後に発症した真菌性角膜炎の1例宮久保朋子＊1戸所大輔＊1槇村浩一＊2田村俊＊2小森綾＊2秋山英雄＊1＊1群馬大学大学院医学系研究科眼科学教室＊2帝京大学医真菌研究センターCACaseofFungalKeratitisthatDeveloped7MonthsafteraThornInjuryTomokoMiyakubo1）,DaisukeTodokoro1）,KoichiMakimura2）,TakashiTamura2）,AyaKomori2）andHideoAkiyama1）1）DepartmentofOphthalmology,GunmaUniversityGraduateSchoolofMedicine,2）InstituteofMedicalMycology,TeikyoUniversityC目的：Diaporthe属は植物や土壌に存在する糸状菌であり，眼感染症の報告は少ない．今回筆者らは，植物による眼外傷C7カ月後に発症した真菌性角膜炎の症例を経験した．症例：78歳，男性．木の枝が左眼に当たり受傷し近医を受診した．左眼の角膜実質内に刺入した枝の欠片を除去し，抗菌薬点眼を開始したが，角膜浮腫が残存するため，群馬大学医学部附属病院（以下，当院）へ紹介され実質深層の角膜浮腫を認めたが，その後通院中断した．受傷C7カ月後，左眼の視力低下が出現し，角膜後面沈着物を伴う角膜浸潤を認めた．前医にて抗菌薬点眼およびステロイド点眼で改善しないため，当院へ紹介された．真菌感染を疑いボリコナゾール点眼を開始したが徐々に羽毛状の角膜潰瘍を形成した．受傷C10カ月目，角膜移植術を施行した．摘出角膜の病理検査にて糸状菌を認め，培養菌株のCDNAシークエンスからCDiaporthe属と同定した．結論：植物による眼外傷の既往がある場合は受傷から半年経過後も真菌感染を考慮する必要がある．CPurpose：ToCreportCaCcaseCofCfungalCkeratitisCthatCdevelopedC7CmonthsCafterCocularCtraumaCbyCaCplant.CCasereport：A78-year-oldmanvisitedaneyeclinicduetooculartraumatohislefteyecausedbyaplant.Apieceofthebranchwasremoved,andhewastreatedwithtopicalantibioticsandsteroideyedrops.Sevenmonthslater,hevisitedanothereyecliniccomplainingofblurredvision,andwassubsequentlyreferredtoourclinicduetocornealin.ltratesCwithCkeraticCprecipitates.CUponCexamination,CheCwasCdiagnosedCasCaCfungalCinfectionCandCtreatedCwithCvoriconazoleeyedrops.However,afeather-likecornealulcergraduallyformed.At10monthsaftertheinjury,pen-etratingkeratoplastywasperformedfortreatment.Fungalkeratitiswascon.rmedfromtheexcisedcornealspeci-men,CandCtheCculturedCstrainCwasCidenti.edCasCDiaportheCsp.CbasedConCribosomalCDNACsequencing.CConclusions：CWeshouldsuspecta.lamentousfungusasapathogenevenafteralongtimepostinitialinjury.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）C40（6）：819.823,C2023〕Keywords：真菌性角膜炎，Diaporthe属，角膜移植術，植物眼外傷，角膜後面沈着物．fungalkeratitis,DiaportheCspecies,penetratingkeratoplasty,plantinjury,keraticprecipitates.Cはじめに糸状菌による真菌性角膜炎は植物による角結膜異物や眼外傷などが契機となることが多い1）．わが国では糸状菌による感染性角膜炎の起因菌としてはCFusarium属がもっとも多く，ついでCAlternaria属，Aspergillus属などが多い2）．一方，Diaporthe属は植物や土壌に存在する糸状菌であるが，人体への感染報告は少なく，とくに眼感染症の報告はまれである．今回筆者らは，植物による眼外傷C7カ月後に発症したDiaporthe属による真菌性角膜炎の症例を経験したので報告する．〔別刷請求先〕宮久保朋子：〒371-8511群馬県前橋市昭和町C3-39-15群馬大学大学院医学系研究科眼科学教室Reprintrequests：TomokoMiyakubo,DepartmentofOphthalmology,GunmaUniversityGraduateSchoolofMedicine,3-39-15Showa-machi,Maebashi,Gunma371-8511,JAPANCabcd図1初診時および再診時の前眼部写真と前眼部OCT画像a：左眼の初診時前眼部写真（受傷後C10日）．結膜充血は乏しく，角膜中央の創部周辺に限局した角膜浮腫を認めた．Cb：左眼の初診時前眼部COCT画像（受傷後C10日）．角膜内に明らかな異物を認めない．Cc：左眼の再診時前眼部写真（受傷後C8カ月C3日）．褐色の角膜病変および周辺角膜の実質浮腫を認めた．Cd：左眼の再診時前眼部OCT画像（受傷後C8カ月C3日）．前房側へ突出する角膜後面沈着物を認めた．I症例患者：78歳，男性．主訴：左眼の充血，眼痛．既往歴：心房細動，高尿酸血症．現病歴：2020年C3月CX日，ツツジの剪定中に枝が左眼にあたり受傷した．X＋4日目，左眼の霧視を自覚したため近医CAを受診した．VD＝0.8（1.2），VS＝0.4（0.5）．左眼の角膜に刺入した植物の欠片を認め，創部周囲に角膜浮腫を伴っていた．異物を除去し，1.5％レボフロキサシン点眼を開始した．3月CX＋10日目，角膜浮腫が持続するため群馬大学医学部附属病院（以下，当院）を紹介受診した．初診時所見：VD＝0.8（1.2），VS＝0.4（0.5）．右眼は特記事項なし．左眼は結膜充血なし，角膜内に異物の残存を認めず，創部の周囲に限局する角膜実質浮腫を認めた（図1a,b）．初診後経過：感染症が否定できないため，前医CAで引き続き慎重な経過観察をすすめたが，その後自覚症状の改善とともに通院を自己中断した．同年C10月（X＋7カ月後），左眼の霧視が再度出現したため近医CBを受診した．左眼に白色の角膜後面沈着物を伴う角膜実質浸潤および角膜浮腫を認めた．角膜炎が疑われ，1.5％レボフロキサシン点眼が開始された．4日後，所見の改善・増悪がないため，0.1％フルオロメトロン点眼が追加された．17日後，角膜浮腫は持続し白色の角膜後面沈着物の増大を認めたため，当院へ紹介された．再診時所見：VD＝（1.2），VS＝（1.0）．右眼は特記事項なし．左眼に軽度の結膜充血，3月に受傷した部位に褐色の角膜病変および周辺角膜の実質浮腫を認めた．角膜病変に一致して，前房側へ突出する白色の角膜後面沈着物を認めた（図1c,d）．角膜内には明らかな異物の残存を認めなかった．再診後経過：過去の外傷部位に一致した角膜病変であることから真菌感染を疑った．前房水の培養検査を施行したが培養は陰性だった．0.1％フルオロメトロン点眼を中止し，レボフロキサシン点眼およびC1.0％ボリコナゾール点眼（自家調剤）各C1日C6回を開始した．再診からC24日後，VS＝（1.2）．充血や前房炎症は乏しい図2褐色の角膜実質病変再診からC24日後の左眼の前眼部写真．角膜実質中層に褐色混濁を認めた．bc図4摘出角膜の病理組織学所見（200倍）角膜実質内に真菌菌糸がみられる．写真上方が内皮側（グロコット染色）．が白色の角膜後面沈着物は徐々に増大した．角膜実質中層に褐色混濁があり，緩徐な増大を認めたため，角膜実質中層まで角膜潰瘍.爬術を施行した（図2）．再診からC1カ月後，VS＝（1.0）．白色の角膜後面沈着物は残存したが増悪なく，角膜浮腫は消退した．1カ月間の点眼治療および角膜.爬術で角膜所見は改善したため，点眼治療を中止した．再診から2カ月後，VS＝（1.0）．前房炎症が再燃し，角膜後面沈着物の増大と角膜実質浮腫が出現した（図3a）．角膜炎の再燃が疑われ，1.5％レボフロキサシン点眼を再開した．4日後，CVS＝10Ccm/n.d.．左眼の充血，角膜実質深層に羽毛状角膜病変を認めた．角膜擦過を行い，塗抹鏡検では細菌や真菌を認めず，培養検査を提出したがのちに菌の発育はみられなかった．眼外傷歴と角膜所見から真菌感染を強く疑い，1.0％ボリコナゾール点眼を再開した．さらにC5日後，角膜擦過物の図3角膜炎発症後の経過a：再診からC2カ月後．前房炎症が再燃し，角膜後面沈着物の増大と角膜実質浮腫を認めた．Cb：aからC9日後，左眼の充血と角膜実質深層に羽毛状角膜病変を認めた．Cc：再診からC2.5カ月後に角膜全層移植術を施行したが，術後C6カ月時点で角膜移植後移植片機能不全のため，新鮮角膜で再度全層角膜移植術を施行した．ポリメラーゼ連鎖反応（polymeraseCchainreaction：PCR）検査において単純ヘルペスウイルス，帯状疱疹ウイルス，アデノウイルス，クラミジア，アメーバ，淋菌はいずれも陰性だった．羽毛状角膜病変は増大傾向であり（図3b），0.1％ミ表1Diaporthe属菌による角膜炎の既報との比較症例発症契機発症までの期間菌種抗真菌薬手術本症例79歳男性ツツジの枝で受傷8カ月CDiaportheCspp.CVRCZCMCZ全層角膜移植術Mandellら63歳男性バラの枝で受傷2カ月CPhomopsisCspp.CVRCZCAMPH-B全層角膜移植術Gajjarら48歳男性翼状片手術6週間CPhomopsisphoenicicolaCPMRCFLCZなしOzawaら80歳男性68歳男性農業翼状片術後外傷歴なしバラの枝で角膜穿孔（7年前に翼状片術後）C1日CDiaportheoculiCDiaporthepseudoocliCVRCZCAMPH-BCPMRVRCZCAMPH-BCPMR全層角膜移植術なしVRCZ：ボリコナゾール，MCZ：ミコナゾール，AMPH-B：アムホテリシンB，FRCZ：フルコナゾール，PMR：ピマリシン．コナゾール点眼を追加した．羽毛状角膜潰瘍の改善が乏しいため，受傷からC10カ月後（再診からC2.5カ月後）に保存角膜を使用した全層角膜移植術を施行した．摘出角膜の病理検査では，角膜実質深層に好中球・リンパ球浸潤を認め，Grocott染色で真菌菌糸を認めた（図4）．術後点眼としてガチフロキサシン，1.0％ボリコナゾール点眼各C1日C6回，0.1％フルオロメトロン点眼C1日3回，1％アトロピン点眼C1日C1回を開始した．術後経過中に摘出角膜からの培養検査で糸状菌が発育したが，形態からは菌種同定に至らなかった．その後，分離真菌の内部転写スペーサー（internalCtranscribedspacer：ITS）領域のシークエンスからCDiaporthe属と同定された．本分離株の各種抗菌薬に対する最小発育阻止濃度（minimumCinhibitoryCconcen-tration：MIC）値はつぎのとおりである；ミカファンギン≦0.015，カスポファンギンC1，アムホテリシンCB0.25，フルシトシンC4，フルコナゾールC2，イトラコナゾールC0.03，ボリコナゾール≦0.015，ミコナゾールC0.5Cμg/ml．角膜移植術後C6カ月時点で，視力回復のため新鮮角膜で再度全層角膜移植術を施行した（図3c）．術後C15カ月で，後.下白内障が進行したため水晶体再建術を施行した．術後16カ月時点でCVS＝（0.4）だった．CII考按Diaporthe属は植物寄生菌である．国内では果樹病の原因菌として多く報告され，人への感染報告は少ない．これまで分離された宿主ごとに命名されてきたため非常に多くの種を含んでおり，正確な分類上の位置関係はいまだに混乱している3）．本症例では分離真菌からのCDNAシークエンスによってCDiaporthe属と同定された．基本的にはCITS1/ITS4解析と宿主の種類から同定できるが，宿主はおもに果樹であって正確な菌種同定は困難だった．筆者らの知る限りでは，Diaporthe属菌の無性世代とされるCPhomopsis属の症例を含め，Diaporthe属菌による角膜炎の既報はC4例である4.6）．本菌による角膜炎の既報を表にまとめた（表1）．発症の背景として植物による眼外傷歴と翼状片手術の既往が目立った．翼状片手術と真菌性角膜炎の関連については，翼状片術中に使用するマイトマイシンCCなどの細胞毒性をもつ薬剤が結膜や上強膜の組織，血管を破壊すること，また翼状片切除自体が保護組織や血管栄養を除去することにより，細菌や真菌感染のリスクが高くなる可能性がある6）．翼状片術後は眼表面の組織や血管構造を破壊し，また術後ステロイド点眼を使用するため，植物による外傷や植物に関与した生活歴がある場合には真菌感染症に注意を要する．既報における本菌による角膜潰瘍発症までの期間はC4例中2例が植物外傷受傷からC1.5カ月後，2カ月後と遅発性の発症だった．早期発症のC1例は角膜穿孔で受傷し翌日発症した症例であり，もうC1例は明らかな眼外傷歴がなかったが農業やガーデニング趣味といった植物に関連した生活歴と，糖尿病の既往があった6）．これらのことから植物による眼外傷歴のある角膜炎では，受傷から時間経過している場合も真菌感染を考慮する必要があると考えられた．本症例では経過中，角膜所見が局所浮腫のみで充血や眼脂などの感染徴候に乏しく，また炎症所見がみられたことから経過中にフルオロメトロン点眼が使用された．既報でも角膜所見からヘルペス角膜炎が疑われ経過中にステロイド点眼を使用されている4）．Diaporthe属菌は本来植物寄生菌であり，人への感染成立には翼状片手術による眼表面のバリア機能の破壊，ステロイド点眼などによる眼局所の免疫抑制などが関与している可能性が考えられる．本症例ではヘルペス性角膜炎との鑑別に角膜擦過物のCPCRが有用だった．既報での薬剤感受性について，MandellらはCPhomopsisCspp.でアムホテリシンCBとボリコナゾールに感受性を認めたことを報告した4）．また，GajjarらはCPhomopsisphoenici-colaにおいてCMICがフルコナゾール≧256，イトラコナゾール≧256，ピマリシン≧32Cμg/mlだったことを報告した5）．小澤らはCDiaportheoculi，DiaportheCpseudoocliともにアムホテリシンCB，ボリコナゾール，イトラコナゾール，ミカファンギンに感受性があったと報告している6）．菌種や測定条件などが異なるため参考にとどまるが，既報で感受性を認めたミカファンギン，アムホテリシンCB，ボリコナゾールは本症例においても同様に感受性を示した．糸状菌が疑われる症例ではピマリシン点眼・眼軟膏は第一選択であるが，本症例では病巣が角膜深層であるためより眼移行性が高いボリコナゾール点眼を選択した．Diaporthe属は薬剤感受性試験の評価基準が確立していないため薬物治療の情報が少なく，今後さらなる研究が必要である．植物による突き目では真菌が角膜深層に播種されるため，眼表面の創傷が治癒後，角膜後面に飛び出したような角膜後面沈着物が出現することがある．病巣が深層のため抗真菌薬治療が十分な効果を得られず，予後不良なことが多い．これに対して，前房側からの角膜後面沈着物の直接除去および前房洗浄が真菌感染の早期診断・早期治療に有用であったことが報告されている7,8）．本症例では再診時（受傷後約C8カ月）に角膜後面に白色沈着物を認めたが，非常に小さく外科的採取は困難であったと考えられる．しかし，治療的角膜移植術を行うまで角膜擦過による塗抹鏡検・培養や前房水培養では原因菌を検出できず，角膜プラークが増大した際に外科的採取を行うことで早期診断や感受性のある抗真菌薬による治療が行える可能性がある．本症例では薬剤感受性を認めたボリコナゾールによる点眼治療を行ったにもかかわらず，本症例では治療が奏効せず最終的に角膜移植術に至った．ボリコナゾールは眼移行性が比較的高いが，病巣が角膜深層にあったために十分な治療効果が得られなかったと考えられる．北澤らは，進行した真菌性角膜炎であっても，前述の角膜プラーク除去および前房洗浄は前房内の菌体とフィブリンなどの炎症物を減らし治療に寄与する可能性を報告しており9），角膜プラークを伴う真菌性角膜炎では治療選択肢の一つとして検討されうる．以上から，植物による眼外傷の既往がある場合は受傷から経過後も真菌感染を考慮する必要があると考えられた．また，とくに植物性眼外傷の既往のある症例ではステロイド導入の際は慎重な検討と経過観察が必要と考えられた．文献1）日本眼感染症学会：感染性角膜炎診療ガイドライン（第C2版）．日眼会誌117：467-509,C20132）InoueCY,COhashiCY,CShimomuraCYCetal：MulticenterCpro-spectiveobservationalstudyoffungalkeratitisinJapan：CanalysisCofCculture-positiveCcases.CJpnCJCOphthalmolC66：C227-239,C20223）兼松聡子：果樹に寄生するCPhomopsis属菌の分類．果樹研報1：1-10,C20024）MandellKJ,ColbyKA：Penetratingkeratoplastyforinva-siveCfungalCkeratitisCresultingCfromCaCthornCinjuryCinvolv-ingPhomopsisCspecies.CorneaC28：1167-1169,C20095）GajjarDU,PalAK,ParmarTJetal：Fungalscleralkera-titisCcausedCbyCPhomopsisCphoenicicola.CJCClinCMicrobiolC49：2365-2368,C20116）OzawaK,MochizukiK,TakagiDetal：Identi.cationandantifungalsensitivityoftwonewspeciesofDiaportheCiso-lated.JInfectChemotherC25：96-103,C20197）北澤耕司，近藤衣里，外園千恵ほか：外科的治療が奏功した真菌性角膜炎のC1例．日眼会誌C120：630-645,C20168）皆本瑛，近間泰一郎，井之川宗右ほか：角膜内皮移植後にみられた角膜後面白色塊から酵母様真菌が検出されたC1例．日眼会誌C125：452-458,C20219）KitazawaK,FukuokaH,InatomiHetal：Safetyofretro-cornealCplaqueCaspirationCforCmanagingCfungalCkeratitis.CJpnJOphthalmolC64：228-233,C2020＊＊＊

治療前のステロイド点眼使用歴による真菌性角膜炎の検討

admin — Sun, 30 Jan 2022 15:21:13 +0000

《原著》あたらしい眼科39（1）：100.104，2022c治療前のステロイド点眼使用歴による真菌性角膜炎の検討河内さゆり＊1坂根由梨＊2鳥山浩二＊3原祐子＊2白石敦＊2＊1愛媛県立中央病院眼科＊2愛媛大学医学部眼科学教室＊3松山赤十字病院眼科CReviewofFungalKeratitisinPatientsWithandWithoutTopicalSteroidAdministrationBeforeInitiatingTreatmentSayuriKouchi1）,YuriSakane2）,KojiToriyama3）,YukoHara2）andAtsushiShiraishi2）1）DepartmentofOphthalmology,EhimePrefecturalCentralHospital,2）DepartmentofOphthalmology,EhimeUniversityGraduateSchoolofMedicine,3）DepartmentofOphthalmology,MatsuyamaRedCrossHospitalC目的：真菌性角膜炎について，治療前のステロイド点眼使用の有無による傾向を検討する．方法：対象はC2008年1月.2019年C12月に愛媛大学医学部附属病院で治療した真菌性角膜炎C30例C30眼．抗真菌薬の治療開始前にステロイド点眼が使用されていた使用群と非使用群について，起炎菌，発病から抗真菌薬治療開始までの期間，治療開始から軽快までの期間，治療的角膜移植数を検討した．結果：非使用群はC11眼，使用群はC19眼で，使用群のC14眼は角膜炎発病前から，5眼は発病後から使用していた．起炎菌は非使用群が全例糸状菌で，使用群は酵母様真菌C8眼，糸状菌C11眼であった．治療開始までの期間は，非使用群C9.4±10.3日に比べ使用群はC39.1±61.4日と有意に遅かった（p＝0.002）．軽快までの期間も非使用群C36.7±32.7日，使用群C53.4±32.2日と使用群は長期化していた（p＝0.041）．治療的角膜移植数は，非使用群がC11眼中C2眼，使用群がC19眼中C5眼で有意差はなかったが，使用群のみでは発病後から使用の症例はC5眼中C4眼と治療的角膜移植に至る割合が有意に高かった（p＝0.006）．結論：治療開始前にステロイド点眼を使用している患者では，所見がマスクされることで診断や治療開始が遅れ，治療が長期化する可能性がある．真菌性角膜炎発病後からのステロイド点眼使用は，治療的角膜移植に至る率を高めるため注意が必要である．CPurpose：ToCexamineCtheCcharacteristicsCofCtheCfungalkeratitis（FK）inCpatientsCwithCandCwithoutCtopicalCste-roidCadministrationCbeforeCinitialCtreatment.CSubjectsandmethods：ThirtyCpatientsCdiagnosedCwithCFKCatCEhimeCUniversityHospitalbetweenJanuary2008toDecember2019werereviewedandclassi.edintotwogroups：ste-roidCusegroup（GroupS：n＝19Cpatients）andCsteroidCnon-usegroup（GroupCN：n＝11patients）.CBetweenCtheCtwoCgroups,wecomparedthecausativefungi,theperiodfromFKonsetCtomedicaltreatment,theperiodfrominitiatingCtreatmentCtoCimprovement,CandCtheCnumberCofCtheCcasesCthatrequiredCpenetratingCkeratoplasty（PKP）.CResults：InCGroupCS,CtheCcausativeCfungusCwasCyeast-likeCfungiCinC8CpatientsCandC.lamentousCfungiCinC11Cpatients,CwhileCinCGroupCN,CtheCcausativeCfungusCwasC.lamentousCfungiCinCallC11patients.CTheCperiodCfromCFKConsetCtoCmedicalCtreat-mentCandCfromCinitiatingCtreatmentCtoCimprovementCwereCbothCsigni.cantlyClongerCinCGroupCSCthanCinCGroupCN.CTwoCpatientsCinCGroupN（18.2％）andC5CpatientsCinCGroupS（26.3％）underwentCPKP.CConclusion：PatientswithFKCwhoCuseCtopicalCsteroidsCmayChaveCaClongerCtreatmentCperiodCdueCtoCdelayedCdiagnosisCandCtreatment.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）39（1）：100.104,C2022〕Keywords：真菌性角膜炎，ステロイド，酵母様真菌，糸状菌．fungalkeratitis,topicalsteroid,yeast-likefungi,.lamentousfungi.Cはじめにる重篤な症例も少なくない．真菌性角膜炎の原因としては，真菌性角膜炎は難治性であり，治療期間が長期にわたるこ植物などによる外傷，ステロイド点眼の使用，コンタクトレとも多く，最終的に治療的角膜移植など手術加療を必要とすンズの装用などがおもなものとしてあげられる1.4）．とくに〔別刷請求先〕河内さゆり：〒790-0024愛媛県松山市春日町C83愛媛県立中央病院眼科Reprintrequests：SayuriKouchi,DepartmentofOphthalmology,EhimePrefecturalCentralHospital,83Kasugamachi,Matsuyama-city,Ehime790-0024,JAPANCステロイド点眼は真菌性角膜炎を発病後も診断の遅れや診断の誤りから使用を継続されているケースがあり，角膜炎の重篤化につながり，治療に難渋することがある．日本眼感染症学会による真菌性角膜炎に関する多施設共同研究では，予後不良因子としてステロイドの使用は有意ではなかった5）が，別の報告では糖尿病またはステロイド点眼使用歴のある症例では手術加療に至ることが多かったという報告6）や，ステロイド点眼が真菌性角膜炎の重症度に関する因子の一つであったという報告7）がなされている．そこで，今回筆者らは愛媛大学医学部附属病院（以下，当院）で検鏡または培養検査で真菌性角膜炎と診断され治療した症例について，治療が開始されるまでのステロイド点眼使用の有無を調査し，それぞれの背景，使用されたステロイド点眼の種類と使用期間，起炎菌，発病から治療開始までの期間，軽快までの期間，治療的角膜移植数について検討した．CI対象および方法2008年C1月.2019年12月に当院で入院加療を行った，検鏡または培養検査で真菌性角膜炎と診断されたC30例C30眼（男性C9眼，女性C21眼，平均年齢C72.4C±11.6歳）を対象とした．基本的な治療方針としては，糸状菌ではボリコナゾール点眼とナタマイシン眼軟膏を併用し，全身投与としてボリコナゾールもしくはイトリコナゾールの内服・静注を行った．難治例ではミカファンギン点眼やアムホテリシンCB点眼など他の抗真菌薬点眼も併用した．酵母様真菌ではボリコナゾール点眼とナタマイシン眼軟膏の併用，もしくはボリコナゾール点眼またはミカファンギン点眼を単独使用し，重症例では全身投与としてボリコナゾールもしくはイトリコナゾールの内服・静注を行った．治療初期はC1.2時間ごとの頻回点眼を行い，所見の改善に伴って点眼回数を漸減し，ほぼ鎮静化した段階でC4回まで点眼回数を減らし，再燃がないことを確認して投薬終了とした．検討方法は，対象を抗真菌薬による治療が開始されるまでステロイド点眼を使用していた群（使用群）と使用していなかった群（非使用群）のC2群に分け，発病の背景，使用していたステロイド点眼の種類と，病後からステロイド点眼を中止するまでの期間，起炎菌，発病から抗真菌薬治療開始までの期間，治療開始から軽快までの期間，治療的角膜移植に至った症例数について検討した．軽快の定義は，前述の当院での治療方針から，抗真菌薬点眼がすべてC4回以下に減量されるまでとし，治療的角膜移植に至った症例は除外とした．CII結果対象のうち，ステロイド点眼非使用群はC11眼，使用群は19眼であった．性別は非使用群が男性C4眼，女性C7眼，使用群は男性C5眼，女性C14眼であり，平均年齢は非使用群74.7±10.6歳，使用群C71.0C±12.2歳であった．ステロイド点眼使用群のうちC14眼は角膜炎発病前からステロイド点眼を使用しており，5眼は発病後から使用を開始していた．発病の背景としては，非使用群は農作業中の外傷がC8眼ともっとも多く，コンタクトレンズ装用がC2眼，兎眼がC1眼であった．使用群では角膜炎発病前からステロイド点眼を使用していた症例では，角膜移植後がC2眼，他の内眼手術後がC4眼と術後点眼として使用されていた症例が多く，他は周辺部角膜潰瘍がC2眼，Stevens-Johnson症候群がC1眼，円板状角膜実質炎C1眼，ぶどう膜炎C1眼，角膜内皮炎C1眼，睫毛乱生1眼，麦粒腫C1眼であった．発病後から使用開始していたC5眼では，外傷後の消炎目的がC2眼，ヘルペス性角膜炎疑いでの処方がC2眼，周辺部角膜潰瘍疑いでの処方がC1眼であった（表1）．また，発病前からステロイド点眼を使用していた症例では，14眼中C13眼で抗菌薬点眼が併用されていた．使用されていたステロイド点眼の種類は，0.1％ベタメタゾンリン酸エステルナトリウム点眼（以下，BM）がC12眼，0.1％フルオロメトロン点眼（以下，FM）がC7眼で，真菌性角膜炎を発病してからステロイド点眼使用を中止するまでの期間は平均C30.9C±60.5日であった（表2）．起炎菌の検討では，非使用群は全例が糸状菌であり，Fusarium属がC7眼ともっとも多く，ついでCColletotrichum属がC3眼，検鏡でのみ糸状菌が検出された症例がC1眼であった．使用群では発病前からステロイド点眼を使用していた症例ではCCandidaalbicansが5眼，Candidaparapsilosisが3眼，Fusarium属1眼，Alternaria属1眼，Penicillium属1眼，Paecilomyces属1眼，Beauveria属C1眼，検鏡でのみ糸状菌が検出された症例C1眼で，約半数が酵母様真菌であった．一方，発病後からステロイド点眼を開始していた症例は5眼とも糸状菌であり，Fusarium属がC2眼，Alternaria属1眼，Aspergillus属C1眼，検鏡でのみ糸状菌が検出された症例がC1眼であった（図1）．発病から抗真菌薬治療が開始されるまでの期間は，非使用群が平均C9.4C±10.3日であったのに比べ，使用群では平均C39.1±61.4日と治療開始が有意に遅かった（p＝0.002，Wil-coxon順位和検定）．使用群のうち発病前から使用していた症例と発病後からの症例では有意差はみられなかった（p＝0.199，Wilcoxon順位和検定）（表3）．治療開始から軽快するまでの期間は，非使用群は平均C36.7±32.7日，使用群は平均C53.4C±32.2日で，使用群のほうが有意に軽快までの期間が長かった（p＝0.041，Wilcoxon順位和検定）．使用群のうち発病前から使用の症例と発病後から使用の症例では，軽快までの期間に有意差はみられなかった（p＝0.894，Wilcoxon順位和検定）（表4）．また，使用されたステロイドの種類による軽快までの期間は，BM群が平均C47.4C±12.8日，FM群が平均C60.3C±46.8日で有意差は表1発病の背景非使用群（11眼）使用群（19眼）発病前から使用（14眼）発病後から使用（5眼）農作業中の外傷8眼コンタクト関連2眼兎眼1眼角膜移植後2眼内眼手術後4眼周辺部角膜潰瘍2眼Stevens-Johnson症候群1眼円板状角膜実質炎1眼ぶどう膜炎1眼角膜内皮炎1眼睫毛乱生1眼麦粒腫1眼農作業中の外傷2眼ヘルペス角膜炎疑い2眼周辺部角膜潰瘍疑い1眼表2ステロイド点眼の種類と使用期間ステロイド点眼の種類発病から使用中止までの期間0.1％BM12眼C30.9±60.5日（1.266日）0.1％FM7眼BM：ベタメタゾンリン酸エステルナトリウム，FM：フルオロメトロン．表3発病から治療開始までの期間ステロイド点眼治療開始までの期間p値非使用群（11眼）C9.4±10.3日（3.39日）C0.002使用群（19眼）C39.1±61.4日（5.266日）発病前から（14眼）C41.8±72.4日（5.266日）C0.199発病後から（5眼）C32.0±14.1日（11.47日）Wilcoxon順位和検定．非使用群使用群（発病前から）使用群（発病後から）糸状菌（検鏡）Beauveria属糸状菌（検鏡）1眼Pencillium属1眼1眼1眼1眼図1起炎菌起炎菌は非使用群では全例が糸状菌であった．使用群では，角膜炎発病前からステロイド点眼を使用していた症例は，半数以上が酵母様真菌であったが，発病後から使用を開始した症例は全例糸状菌であった．表4治療開始から軽快までの期間ステロイド点眼軽快までの期間p値非使用群（9眼）C36.7±32.7日（7.112日）使用群（14眼）C53.4±32.2日（18.148日）C0.041発病前から（13眼）C53.3±33.7日（18.148日）C0.894発病後から（1眼）55日Wilcoxon順位和検定．みられなかった（p＝0.866，Wilcoxon順位和検定）．軽快後に再度悪化し，治療を強化した症例はなかった．発病から抗真菌薬治療開始までの期間と，治療開始から軽快するまでの期間には有意な相関（r＝0.54，p＝0.012,Spearman順位相関係数）がみられ，治療開始が遅れるほど軽快まで時間がかかっていることが示された（図2）．発病からステロイド点眼を中止するまでの期間と軽快までの期間には，相関はみられなかった（r＝.0.12，p＝0.704，Spear-man順位相関係数）．治療的角膜移植に至ったケースは，非使用群ではC11眼中2眼（18.2％），使用群ではC19眼中C5眼（26.3％）であり，非使用群と使用群に有意差はみられなかった（p＝1.000，Fisher正確検定）（図3）．起炎菌は全例が糸状菌であった．使用群のうち角膜炎発病後から使用開始した症例と発病前か治療開始から軽快まで（日）160140120100806040200＊p＝0.012，Spearman順位相関係数図2治療開始までと軽快までの期間発病から抗真菌薬治療開始までの期間と，治療開始から軽快するまでの期間には有意な相関がみられた（r＝0.54，p＝0.012，Spearman順位相関係数）．非使用群と使用群の治療的角膜移植数使用群内の治療的角膜移植数非使用群使用群使用群（発病前から）使用群（発病後から）治療的移植あり治療的移植なし1眼（7.1％）1眼（20.0％）図3治療的角膜移植数非使用群と使用群において，治療的角膜移植に至った症例の割合に有意差はみられなかった（p＝1.000，Fisher正確検定）．使用群内のみで検討すると，発病前から使用していた症例より発病後からステロイド点眼を開始した症例では，治療的角膜移植に至る割合が有意に高かった（p＝0.006，Fisher正確検定）．ら使用していた症例を比較すると，発病前から使用していた症例で治療的角膜移植に至ったのはC14眼中C1眼（7.1％）だったのに比し，発病後から使用開始した症例ではC5眼中C4眼（80.0％）と，治療的角膜移植に至った割合が有意に高かった（p＝0.006，Fisher正確検定）（図3）．使用されたステロイド点眼の種類による治療的角膜移植の割合は，BM群が12眼中3眼（25.0％），FM群が7眼中2眼（28.6％）で有意差はみられなかった（p＝1.000,Fisher正確検定）．CIII考按真菌性角膜炎には大きく分けて糸状菌によるものと，酵母様真菌によるものがあり，おもな誘因として糸状菌によるものは植物などによる外傷が，酵母様真菌によるものはステロイド点眼の使用による免疫力低下があげられ，石橋らは前者を「農村型」，後者を「都市型」と区分して考えることを以前から提唱している8）．今回の検討でもステロイド点眼非使用群と，使用群のうち発病後からステロイド点眼を始めた症例は，全例が糸状菌による感染であり，発病の背景としても農作業中の外傷が最多であった．一方，使用群のうち発病前からステロイド点眼を使用していた症例では，起炎菌の半数以上が酵母様真菌と都市型の病型を示し，またC14眼中C13眼で抗菌薬点眼が併用されていた．酵母様真菌は眼表面の常在菌の一つであり，ステロイド点眼による免疫力低下に抗菌薬点眼による結膜.の菌叢の変化が重なって，感染を惹起した可能性が考えられた．発病から抗真菌薬での治療が開始されるまでの期間を，非使用群と使用群で比較すると，使用群のほうが有意に治療開始まで時間がかかっており，ステロイド点眼の影響で充血や浸潤などの炎症所見がマスクされたことが，診断を困難にして治療を遅らせた可能性が考えられる．また，治療開始から軽快までの期間も，非使用群より使用群のほうが有意に長く，発病から治療開始までの期間と治療開始から軽快までの期間には相関がみられた．ステロイドを使用すると数日でも菌糸の発育が著明になるという報告9）もあり，ステロイド点眼の影響による診断の遅れが，治療開始の遅れと菌糸の発育をもたらし，治療期間が長期化したのではないかと考えられた．治療的角膜移植に至った症例の割合は，非使用群と使用群で有意差はみられず，ステロイド点眼の使用の有無による差はなかった．しかし，非使用群は酵母様真菌の症例がC19眼中C8眼あり，酵母様真菌は糸状菌に比べ薬剤感受性が良好であるという報告10）や，今回治療的角膜移植に至った症例の起炎菌は全例とも糸状菌であったことから，起炎菌の違いにより予後に差が出にくくなった可能性がある．使用群内のみで検討すると，発病前からステロイド点眼を使用していた症例は半数以上が酵母様真菌による感染であり，治療的角膜移植はC14眼中C1眼のみであったのに比べ，発病後から使用開始されていた症例は全例が糸状菌感染で，治療的角膜移植が5眼中C4眼と非常に予後不良で有意差がみられた．この発病後からステロイド点眼を使用開始されていたC5眼のうちC2眼は，外傷後の消炎目的で処方されており，安易なステロイドの処方が重篤な結果をもたらしたといえる．残りのC3眼はヘルペス角膜炎や周辺部潰瘍の診断のもとに治療をされており，真菌性角膜炎が比較的まれで一般的な診療ではなじみの少ない疾患であり，診断が困難なことが一因であったと考えられる．治療がなかなか奏効しない，治療に抵抗する角膜炎では，真菌性角膜炎の可能性も考慮するべきであり，ステロイド点眼を処方する際は注意が必要である．使用されていたステロイド点眼の種類は，BMとCFMのC2種類があった．BMはステロイドの力価が高く眼内移行性もよい11）ため，ステロイド点眼としては強めの効果があると考えられており，一方CFMは角膜への浸透性が低い12）ことから比較的弱めであるといわれている．しかし，両群の軽快までの期間や治療的角膜移植に至った割合に有意差はなく，発病からステロイド点眼を中止するまでの期間と軽快までの期間にも相関はみられなかった．以上の結果から，ステロイドの種類や投与期間にかかわらず，ステロイド点眼の使用にはリスクがある可能性が示唆された．また，今回の検討では重症度の指標として，軽快までの期間と治療的角膜移植の有無を用いており，各症例の病巣の範囲や深度，所見，治療経過などの面からは検討していない．今後さらに詳しく分析していくことで，新たな知見が得られるかもしれない．結論として，植物などの外傷やステロイド点眼と抗菌薬点眼が併用されている患者の角膜炎では，真菌性角膜炎を常に意識しておく必要がある．とくにステロイド点眼を使用している場合では，炎症所見がマスクされることで診断と治療開始が遅れ，結果として治療期間が長期化する可能性がある．感染後からのステロイド点眼使用は，重篤化し治療的角膜移植に至る可能性を高めるため，感染が疑われる場合の安易なステロイド処方は厳に避けるべきである．利益相反：利益相反公表基準に該当なし文献1）GalarretaCDJ,CTuftCSJ,CRamsayCACetal：FungalCkeratitisCinLondon：microbiologicalandclinicalevaluation.CorneaC26：1082-1086,C20072）GargP：Fungal,CMycobacterial,CandCNocardiaCinfectionsandtheeye：anupdate.EyeC26：245-251,C20123）UrseaCR,CLindsayCAT,CFengCMTCetal：Non-traumaticCAlternariakeratomycosisinarigidgas-permeablecontactClenspatient.BrJOphthalmolC94：389-390,C20104）YildizEH,HareshA,HammersmithKMetal：AlternariaandCpaecilomycesCkeratitisCassociatedCwithCsoftCcontactClenswear.CorneaC29：564-568,C20105）井上幸次，大橋裕一，鈴木崇ほか：真菌性角膜炎に関する多施設共同前向き観察研究.患者背景・臨床所見・治療・予後の現況．日眼会誌120：5-16,C20166）山本昇伯，石井美奈，門田遊ほか：久留米大学病院における真菌性角膜炎の検討．臨眼67：1879-1883,C20137）DanCJ,CZhouCQ,CZhaiCHCetal：ClinicalCanalysisCofCfungalCkeratitisinpatientswithandwithoutdiabetes.PLoSOneC13：e0196741,C2018）石橋康久，徳田和央，宮永嘉隆：角膜真菌症のC2病型．臨眼51：1447-1452,C19979）金井淳，沖坂重邦：角膜真菌症の病理．眼科C25：651-660,C198310）砂田淳子，浅利誠志，井上幸次ほか：真菌性角膜炎に関する多施設共同前向き観察研究.真菌の同定と薬剤感受性検査について．日眼会誌120：17-27,C201611）WatsonCFG,CMcGheeCCN,CMidgleyCJMCetal：PenetrationCoftopicallyappliedbetamethasonesodiumphosphateintohumanaqueoushumor.EyeC4：603-606,C199012）KupfermanCA,CLeibowitzHM：PenetrationCofC.uoro-metholoneintothecorneaandaqueoushumor.ArchOph-thalmolC93：425-427,C1975＊＊＊

強角膜移植術後の高眼圧症に対してマイクロパルス波経強膜毛様体光凝固術を行った1 例

admin — Sat, 30 Oct 2021 15:19:18 +0000

《原著》あたらしい眼科38（10）：1212.1215，2021c強角膜移植術後の高眼圧症に対してマイクロパルス波経強膜毛様体光凝固術を行った1例織田公貴＊1子島良平＊1小野喬＊1,2森洋斉＊1大谷伸一郎＊1岩崎琢也＊1宮田和典＊1＊1宮田眼科病院＊2東京大学大学院医学系研究科眼科学教室CACaseofMicropulseTransscleralCyclophotocoagulationforOcularHypertensionAfterSclerokeratoplastyKimitakaOda1）,RyoheiNejima1）,TakashiOno1,2）,YosaiMori1）,ShinichiroOhtani1）,TakuyaIwasaki1）andKazunoriMiyata1）1）MiyataEyeHospital,2）DepartmentofOphthalmology,UniversityofTokyo,GraduateSchoolofMedicineC緒言：壊死性強膜炎と真菌性角膜炎の治癒後に強角膜移植術を行い，マイクロパルス波経強膜毛様体光凝固術（MP-CPC）により良好な眼圧コントロールを得られた症例を経験した．症例：63歳，男性．糖尿病網膜症の加療中に両眼の特発性壊死性強膜炎を発症し，強膜の菲薄化が進行していた．強膜炎治療中に両眼の真菌性角膜炎を発症し，抗真菌薬の点眼・内服および角膜クロスリンキングで加療し軽快したが，視力は両眼とも光覚弁となった．角膜が周辺部まで菲薄化していたため全層角膜移植術は困難と判断し，視機能回復のため左眼の強角膜移植術を行った．術後に眼圧が上昇し，抗緑内障薬でコントロール不良であったため，MP-CPCを行った．強角膜移植術後C15カ月現在で，左眼の矯正視力は（0.08），眼圧はC16CmmHgであり，角膜の透明性は良好である．結論：トラベクレクトミーやチューブシャント術が困難な強角膜移植術後の高眼圧症に対し，MP-CPCは有効な治療法の一つである．CPurpose：WeCreportCaCcaseCthatCunderwentCsclerokeratoplastyCafterCnecrotizingCscleritisCandCfungalCkeratitisCandCachievedCgoodCintraocularCpressureCwithCmicropulseCtransscleralcyclophotocoagulation（MP-CPC）.CCaseReport：Thisstudyinvolveda63-year-oldmalepatientwhohadbilateralnecrotizingscleritiswithdiabeticreti-nopathyandathinsclera.Hecontractedfungalkeratitisbilaterallyduringtreatmentofscleritis.Althoughantifun-galeyedrops,oralmedicine,andcornealcross-linkingimprovedthekeratitis,hisvisualacuitywaslightsensationinbotheyes.Sincepenetratingkeratoplastywasconsidereddi.cultinhislefteyeduetoathinperipheralcornea,sclerokeratoplastyCwasCperformed.CSinceCpostoperativeCintraocularpressure（IOP）increaseCwasCdi.cultCtoCcontrolCwithananti-glaucomadrug,MP-CPCwasadministered.At15-monthspostsclerokeratoplasty,hisbest-correctedvisualacuitywas0.08andtheIOPwas16CmmHgwithatransparentcornea.Conclusion：MP-CPCisoneofthee.ectiveCtreatmentsCforCpatientsCwithCocularChypertensionCinCwhomCtrabeculectomyCorCtubeCshuntCsurgeryCpostCsclerokeratoplastyisinapplicable.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）38（10）：1212.1215,C2021〕Keywords：壊死性強膜炎，真菌性角膜炎，強角膜移植術，マイクロパルス波経強膜毛様体光凝固術．necrotizingCscleritis,fungalkeratitis,sclerokeratoplasty,micropulsetransscleralcyclophotocoagulation.Cはじめに強角膜移植術は，強膜と同時にドナー角膜を移植する手術であり，広範囲にわたる角膜病変や通常の全層角膜移植術が不可能な症例に対して行われる1,2）．強角膜移植術は重症症例の視機能を維持する有効な術式であるが，術後の眼圧上昇，感染症，拒絶反応などの合併症が認められる3）．とくに眼圧上昇は起こりやすく，眼圧コントロールが困難な症例に対してはチューブシャント術や毛様体光凝固術が行われるが，予後不良であることが多い2,3）．近年，緑内障に対する新しい治療法としてマイクロパルス〔別刷請求先〕織田公貴：〒885-0051宮崎県都城市蔵原町C6-3宮田眼科病院Reprintrequests：KimitakaOda,M.D.,MiyataEyeHospital,6-3Kurahara,Miyakonojo,Miyazaki885-0051,JAPANC1212（80）波経強膜毛様体光凝固術（micropulseCtransscleralCcyclopho-tocoagulation：MP-CPC）が行われている．MP-CPCは点眼治療で眼圧下降効果が乏しい症例や，従来の手術治療に対して抵抗性を示す症例に用いられ，その高い臨床効果が示されている4）．全層角膜移植術後の高眼圧症に対してCMP-CPCが有効であったと報告されているが5,6），強角膜移植術後のMP-CPCの有効性はこれまでに示されていない．今回筆者らは，真菌性角膜炎後の角膜混濁に対して強角膜移植術を行い，MP-CPCを用いて術後の眼圧コントロールを行った症例を経験したため報告する．CI症例患者：63歳，男性．主訴：両眼の視力低下，充血および疼痛．職業：養鶏業．既往歴：糖尿病網膜症（両眼）．現病歴：2015年C11月から両眼の糖尿病網膜症に対し宮田眼科病院（以下，当院）にて治療中に，特発性壊死性強膜炎を発症し，強膜の菲薄化が進行していた．0.1％ベタメタゾン点眼による治療を行っていたところ，2017年C10月に左眼の角膜穿孔，虹彩脱出，実質内膿瘍を認め（図1a），角膜擦過物の塗抹検査で糸状真菌（後の培養検査でCPaecilomycesspecies陽性）が検出された．抗真菌薬の点眼と内服では十分に改善が得られず，11月中旬に角膜クロスリンキングを行ったところ鎮静化した（図1b）．さらに，2018年C1月に右眼の角膜に浸潤巣を認め，培養検査でCPaecilomycesCspe-ciesが検出された．抗真菌薬による治療を開始したが真菌性角膜炎は増悪し，角膜クロスリンキングにより鎮静化した．その後，感染の再燃はなかったが強膜の菲薄化および角膜混濁を認め，視力は両眼とも光覚弁となった（図1c,d）．経過：2018年C10月，視機能回復目的に左眼の角膜移植術を検討したが，前眼部光干渉断層計による評価で角膜周辺部の菲薄化を認めた（最菲薄化部位の角膜厚：171Cμm）（図2）．全層角膜移植は困難と判断し，患者に十分な説明と同意のもとで，直径約C12Cmmの強角膜移植術を行った．全身麻酔下で，菲薄化した角膜を輪部まで切除したのち，10-0ナイロン糸を用い強角膜切片を端々縫合した．術後はC1.5％レボフロキサシン，0.1％リン酸ベタメタゾン，アトロピン，トロ図1真菌性角膜炎時の前眼部写真a：角膜穿孔時の前眼部写真（左眼）．瞳孔領下方に角膜穿孔，虹彩脱出，および実質内膿瘍を認める．のちに糸状真菌が検出された．Cb：真菌性角膜炎に対する角膜クロスリンキング後の前眼部写真（左眼）．広範に菲薄化した角膜を虹彩が圧迫している．前房は消失している．Cc：真菌性角膜炎鎮静化後の前眼部写真（左眼）．壊死性強膜炎に認められた強膜の菲薄化がさらに進行し，角膜混濁も認められる．Cd：真菌性角膜炎鎮静化後の前眼部写真（右眼）．左眼と同様に，壊死性強膜炎による強膜の菲薄化，真菌性角膜炎後の角膜混濁，角膜の菲薄化が観察される．171μmab図2強角膜移植術前の左眼の前眼部写真a：強角膜移植術前の前眼部写真（左眼）．真菌性角膜炎後の角膜混濁を認め，菲薄化した角膜を虹彩が圧迫しており前房が消失している．Cb：強角膜移植術前の前眼部光干渉断層計像（左眼）．角膜が大きく前方に突出し，周辺部の著しい菲薄化が認められる．Cab図3強角膜移植術後の左眼の前眼部写真a：強角膜移植術後C1カ月時の前眼部写真（左眼）．移植片の接着は良好であり，角膜の透明性は維持されている．Cb：強角膜移植術後の前眼部光干渉断層計像（左眼）．前房が形成されており，中心角膜厚はC671Cμmである．ピカミド・フェニレフリン点眼を使用・漸減した．また，プレドニゾロンの内服をC30Cmgから開始し，2018年C11月末にはC5Cmgまで漸減した．以降も壊死性強膜炎の再燃予防のために内服継続とした．術後C1カ月における角膜の透明性は良好で，角膜内皮細胞密度はC1,550Ccells/mmC2であった（図3）．糖尿病黄斑症のため左眼の矯正視力は（0.05）であった．術後早期から眼圧が上昇したため，トラボプロスト・チモロールマレイン酸とリバスジル点眼を使用し，アセダゾラミドを内服していたが，術後C1カ月の時点で眼圧は28CmmHgと高値であった．明らかな虹彩前癒着は観察されなかった．強膜の菲薄化によりトラベクレクトミーやチューブシャント術は困難と判断し，MP-CPC（CycloG6：TOMEY）（power：2,000CmW，dutycycle：31.3％，80秒C×2）を行った．術直後に眼圧はC22CmmHgまで下降したが，術後C8カ月および12カ月に眼圧が上昇したため，再度CMP-CPCを行った．いずれの処置後においても，前房内の炎症の増悪は認められず，下方の一部角膜上皮欠損以外にCMP-CPCによる明らかな合併症は認めなかった．強角膜移植術後C15カ月現在で，左眼の矯正視力は（0.08），眼圧はC16CmmHgであり，角膜の透明性は良好で角膜内皮細胞密度C1,634Ccells/mmC2を維持している．CII考按特発性壊死性強膜炎と真菌性角膜炎後の強膜菲薄化と角膜混濁に対して強角膜移植術を行い，術後の眼圧コントロールにCMP-CPCが有効であった症例を経験した．角膜移植後の眼圧上昇は，全層角膜移植術後でC10.30％7,8），強角膜移植術後でC56.5％2）に生じると報告されている．本症例では角膜移植時にチューブシャント術の併施を検討したが，強膜の菲薄化により困難と予想された．加えて，患者が高齢であるためブレブ管理が困難であると予想され，術後にCMP-CPCを行った．術後C15カ月経過後も，強膜炎と真菌性角膜炎の再燃はなく，強角膜移植片は透明であり良好な眼圧コントロールが得られている．MP-CPCの眼圧下降効果について，TanらはC40眼の検討で術前眼圧C39.3CmmHgから術後C12カ月時点でC26.2CmmHgまで眼圧が低下し，38.0％の眼圧下降効果を報告している9）．わが国においても，光田らはC20眼の検討で術前眼圧C32.6mmHgから術後C6カ月時点でC22.2CmmHgまで眼圧が低下し，29.7％の眼圧下降効果を認めている10）．本検討においても同様に眼圧低下が得られ，MP-CPCの有効性が確認された．さらに，MP-CPCは繰り返し行うことが可能であり10），本症例でも眼圧の再上昇に対して計C3回のCMP-CPCを行い最終的に良好な眼圧コントロールが得られた．従来行われてきた毛様体光凝固術は，毛様体を破壊し房水産生を減少させる方法であり，術後に眼内の炎症，前房出血，眼球瘻への進行などの合併症が問題であった11）．一方，MP-CPCは毛様体扁平部を刺激し，組織間隙を拡大することでぶどう膜強膜流出路の排出を促進しているため，眼組織への侵襲が少ないと考えられている4）．本症例でも，術後に前房内に炎症は認められず，特筆すべき合併症は生じなかった．術後の経過観察中，角膜の透明性も維持されており，角膜内皮細胞への影響も小さいことが推察された．強角膜移植術は術後に拒絶反応が起きやすく，ShiらはC17眼の検討でC1カ月以内にC70.5％で拒絶反応が生じたと報告している12）．強角膜移植片には角膜，角膜輪部上皮，強膜が含まれるため，抗原性の高い上皮細胞が直接血管の豊富な結膜に接触することにより，拒絶反応のリスクが高くなる13）．しかしながら，本症例では術後C15カ月経過した時点で明らかな拒絶反応は観察されなかった．壊死性強膜炎の再発予防目的にプレドニゾロン内服を継続していたことが拒絶反応の予防に寄与した可能性がある．一方で，ステロイドの長期使用によりさらなる眼圧上昇が生じる可能性があり，今後も慎重な経過観察が必要である．今回筆者らは，特発性壊死性強膜炎と真菌性角膜炎の治療後，強角膜移植術を行い，MP-CPCにより良好な眼圧コントロールが得られたC1例を経験した．トラベクレクトミーやチューブシャント術が困難な強角膜移植術後の高眼圧症に対し，MP-CPCは有効な治療法の一つであると考えられた．利益相反：利益相反公表基準に該当なし文献1）CoboCM,COrtizCJR,CSafranSG：SclerokeratoplastyCwithCmaintenanceCofCtheCangle.CAmCJCOphthalmolC113：533-537,C19922）HirstCLW,CLeeGA：CorneoscleralCtransplantationCforCendCstageCcornealCdisease.CBrCJCOphthalmolC82：1276-1279,C19983）ThatteCS,CDubeCAB,CDubeyCTCetal：OutcomeCofCsclero-keratoplastyCinCdevastatingCsclerocornealCinfections.CJCurrOphthalmolC32：38-45,C20204）AquinoMC,BartonK,TanAMetal：MicropulseversuscontinuousCwaveCtransscleralCdiodeCcyclophotocoagulationCinrefractoryCglaucoma：aCrandomizedCexploratoryCstudy.CClinExpOphthalmolC43：40-46,C20155）SubramaniamCK,CPriceCMO,CFengCMTCetal：MicropulseCtransscleralCcyclophotocoagulationCinCkeratoplastyCeyes.CCorneaC38：542-545,C20196）LeeJH,VuV,Lazcano-GomezGetal：ClinicaloutcomesofCmicropulseCtransscleralCcyclophotocoagulationCinCpatientsCwithCaChistoryCofCkeratoplasty.CJCOphthalmol2020：6147248,C20207）杉岡孝二，福田昌彦，日比野剛ほか：近畿大学眼科における全層角膜移植術後の続発緑内障．あたらしい眼科C18：C948-951,C20018）池田和敏，福岡詩麻，臼井智彦ほか：角膜移植術後の続発緑内障に対する線維柱帯切除術の成績．あたらしい眼科C25：219-221,C20089）TanAM,ChockalingamM,AquinoMCetal：Micropulsetransscleraldiodelasercyclophotocoagulationinthetreat-mentCofCrefractoryCglaucoma.CClinCExpCOphthalmolC38：C266-272,C201010）光田緑，中島圭一，谷原秀信ほか：マイクロパルス波経強膜毛様体光凝固術の短期成績．あたらしい眼科C36：C1078-1082,C201911）PantchevaMB,KahookMY,SchumanJSetal：Compari-sonCofCacuteCstructuralCandChistopathologicalCchangesCinChumanCautopsyCeyesCafterCendoscopicCcyclophotocoagula-tionandtrans-scleralcyclophotocoagulation.BrJOphthal-molC91：248-252,C200712）ShiCW,CWangCT,CZhangCJCetal：ClinicalCfeaturesCofCimmuneCrejectionCafterCcorneoscleralCtransplantation.CAmJOphthalmolC146：707-713,C200813）YamagamiS,YokooS,UsuiTetal：Distinctpopulationsofdendriticcellsinthenormalhumandonorcornealepi-thelium.InvestOphthalmolVisSciC46：4489-4494,C2005＊＊＊

壊死性強膜炎に合併した両眼性のPaecilomyces真菌性角膜炎の1例

admin — Sun, 29 Nov 2020 15:22:38 +0000

《原著》あたらしい眼科37（11）：1444.1448，2020c壊死性強膜炎に合併した両眼性のPaecilomyces真菌性角膜炎の1例子島良平木下雄人森洋斉岩崎琢也宮田和典宮田眼科病院CACaseofBilateralPaecilomycesKeratitisAssociatedwithNecrotizingScleritisCRyoheiNejima,KatsuhitoKinoshita,YosaiMori,TakuyaIwasakiandKazunoriMiyataCMiyataEyeHospitalC目的：壊死性強膜炎の治療中に両眼性のCPaecilomyces角膜炎を発症したC1例を経験したので報告する．症例：59歳，男性．糖尿病網膜症の加療中に両眼の充血・疼痛を自覚し再診した．壊死性強膜炎と判断し精査を行ったが原因は不明，ステロイド点眼で治療を開始した．5カ月後に左眼の角膜穿孔・膿瘍を認め，塗抹検鏡で糸状菌が，培養検査でPaecilomyces属が検出され真菌性角膜炎と診断した．右眼は強膜の菲薄化が進行していた．入院のうえ，左眼はステロイド点眼を中止し抗真菌薬を投与するも増悪，角膜クロスリンキングを行ったが視力は光覚弁となった．右眼には免疫抑制薬，ステロイド内服を追加，軽快し退院となった．退院後の再診時に右眼にも膿瘍を認め，培養でCPaecilomy-ces属が検出された．抗真菌薬で加療するも右眼も光覚弁となった．結語：壊死性強膜炎の治療中には真菌性角膜炎の発症に注意すべきである．CPurpose：ToreportacaseofbilateralPaecilomycesCkeratitisinapatientundergoingtreatmentfornecrotizingscleritis.Casereport：A59-year-oldmanwhowasundergoingtreatmentfordiabeticretinopathypresentedwithhyperemiaandpaininbotheyes.Althoughdetailedexaminationsfailedtoidentifytheunderlyingcause,necrotiz-ingscleritiswassuspected,sotreatmentwithsteroideyedropswasinitiated.Fivemonthslater,weobservedcor-nealperforationandanabscessinthelefteye,andasmearexaminationandculturetestdetected.lamentousfun-gusandPaecilomyces,respectively.Finally,thepatientwasdiagnosedwithfungalkeratitis,withadvancedscleralthinningintherighteye.Afterhospitaladmission,theeye-droptreatmentwasstopped,andtheadministrationofanCantifungalCdrugCwasCinitiatedCinCtheCleftCeye.CHowever,CtheCconditionCworsened.CDespiteCcornealCcrosslinkingbeingperformed,hisleft-eyevisualacuity（VA）waslightperception.Therighteyewastreatedwithimmunosup-pressantsandoralsteroids,andthepatientwasdischargedafteralleviationofthecondition.However,anabscesswasobservedinhisrighteyeduringafollow-upexamination,andculturetestsdetectedPaecilomyces.TheVAinthateyewasalsolightperception,despitetreatmentwithantifungaldrugs.Conclusion：Strictattentionshouldbepaidwhentreatingnecrotizingscleritis,asfungalkeratitiscandevelop.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）37（11）：1444.1448,C2020〕Keywords：壊死性強膜炎，真菌性角膜炎，Paecilomyces属，ステロイド，免疫抑制薬．necrotizingscleritis,fun-galkeratitis,Paecilomyces,steroids,immunosuppressants.Cはじめに壊死性強膜炎は前部強膜炎の一形状であり1），日本においては強膜炎全体のC10％程度を占めると報告されている2,3）．強膜炎の原因は自己免疫疾患や感染であることが知られているが，原因不明であることも多い．そのため，治療方針を決定するうえではまず感染か否かの鑑別をするとともに，血算，生化学，血液像などの臨床検査により潜在する全身疾患を特定することが重要である4,5）．壊死性強膜炎は臨床所見から原因を特定することは容易ではないが，両眼性であれば感染以外の原因が示唆され，結節病変を伴う場合には自己免〔別刷請求先〕子島良平：〒885-0051宮崎県都城市蔵原町C6-3宮田眼科病院Reprintrequests：RyoheiNejimaM.D.,Ph.D,MiyataEyeHospital,6-3Kurahara,Miyakonojo,Miyazaki885-0051,JAPANC1444（112）疫性の可能性が高い．感染が否定された場合にはステロイドの眼局所投与を中心に，症状，重症度によりステロイドの全身投与や免疫抑制薬の併用による治療を検討することとなる．一方で，ステロイドの副作用である眼圧上昇の発現や，ステロイドや免疫抑制薬の長期の連用により免疫不全状態となることに注意が必要である．今回，壊死性強膜炎の治療中で免疫不全状態にあったと思われる患者に生じたCPaecilomyces真菌性角膜炎のC1例を経験したので報告する．CI症例患者：59歳，男性．主訴：両眼の充血および疼痛．職業：養鶏業．既往歴：もともと両眼の糖尿病網膜症による黄斑浮腫に対して宮田眼科病院（以下，当院）で加療中．現病歴：2017年C6月に両眼の充血，疼痛を主訴に当院を再診，結膜炎を疑いC0.1％フルオロメトロン点眼を処方し経過観察としたが，改善なく，7月に再度受診した．7月受診時所見：矯正視力は右眼C0.6，左眼C0.7，眼圧は右眼C16CmmHg，左眼C14CmmHgであった．両眼ともに強膜の充血および菲薄化を認めた．前房内，眼底に異常はなかった．前眼部所見から両眼の壊死性強膜炎を疑い精査するも原因は特定できず，点眼をC0.1％ベタメタゾンに変更した．経過：0.1％ベタメタゾン点眼をC1日C4回で継続したが，強膜の菲薄化が進行した．10月中旬に左眼の視力低下を自覚し，また家族から左眼が白くなっていると指摘され，11月初旬に再診となった．矯正視力は右眼C0.1，左眼は光覚弁と両眼ともに著しく低下し，眼圧は右眼がC20CmmHg，左眼はC8CmmHgであった．左眼の瞳孔領やや下方に角膜穿孔と膿瘍が認められ，前房は消失していた．所見，患者背景，ステロイド点眼の長期使用から感染症を疑い，膿瘍から検体を採取しグラム染色・ファンギフローラCY染色にて検鏡した．グラム染色ではグラム陽性桿菌が認められ，ファンギフローラCY染色にて真菌は陰性であった．同日入院のうえ，0.1％ベタメタゾン点眼を中止，1.5％レボフロキサシン点眼およびC0.5％セフメノキシム点眼のC1時間毎頻回投与を開始した．その後，膿瘍が増大したため，再度の塗抹検鏡検査をしたところ糸状真菌（図1）が検出された．このため治療をC1％ボリコナゾール点眼，0.1％アムホテリシンCB点眼のC1時間毎頻回投与，1％ピマリシン眼軟膏およびC1.5％レボフロキサシン点眼C1日C6回投与に変更し，ボリコナゾールC400Cmgの内服を開始した．培養検査ではCPaecilomyces属が検出された．抗真菌薬による治療を開始するも反応せず悪化したため，11月中旬に角膜クロスリンキングを施行した．その後感染は鎮静化し，点眼薬を漸減することができたが視力は光覚弁となった．図2に左眼のC2017年C7月.2018年C5月までの経過を示す．右眼は，11月初旬の時点で強膜の炎症が遷延し，菲薄化も進行していたため，0.1％ベタメタゾン点眼を増量のうえ，0.1％ブロムフェナク点眼，0.1％タクロリムス点眼を追加した．11月中旬にメトトレキサートC8Cmgの内服を追加するも症状が悪化，さらにプレドニゾロンC30Cmg内服を追加した．これにより菲薄化は残存するものの軽快し，12月下旬に退院となった．2018年C1月初旬の再診時，右眼角膜のC7.8時方向に浸潤巣および上皮欠損を認め，塗抹検鏡検査にて糸状真菌が検出された．再入院のうえ，左眼と同様の点眼治療に変更し角膜クロスリンキングを施行した．培養検査では右眼からもCPaecilomyces属が検出された（図3）．加療後も症状が悪化したため，メトトレキサート，プレドニゾロンの内服を中止し抗真菌薬の内服を開始した．その後，抗真菌薬の実質内注射を行うも角膜穿孔をきたし，2月下旬よりC0.025％ポリビニルアルコールヨウ素液の点眼を開始，感染は鎮静化した．しかしC2018年C5月には視力は左眼同様，右眼も光覚弁となった．図4に右眼の2017年7月.2018年5月までの経過を示す．CII考按壊死性強膜炎の合併症として強膜の菲薄化や周辺部角膜潰瘍などがあり，改善しない場合には強膜や角膜の穿孔をきたし予後不良となる5,6）．そのためステロイド点眼による治療を中心に，改善が得られない場合には眼局所および全身の感染を否定したうえで，ステロイドの全身投与が長期間投与される．ステロイドの全身投与を行っても改善のない症例では，免疫抑制薬が併用されることもある．ステロイドや免疫抑制薬の投与により壊死性強膜炎の改善は得られる可能性があるものの，宿主の免疫反応は抑制されるため感染症に罹患しやすい状況となる．プレドニゾロンの全身投与では用量依存的に感染率が増加することが示されており，真菌による感染は大量に，かつ長期間継続された場合に生じやすい7）．今回，壊死性強膜炎に合併した両眼性のCPaecilomyces属による真菌性角膜炎を経験した．わが国で実施された真菌性角膜炎多施設スタディにおいて，真菌性角膜炎から検出されたC72株のうちもっとも多くを占めたのはCCandida属でC32％，ついでCFusarium属C25％，Alternaria属8％の順であり，Paecilomyces属は3％と頻度は少ない8）．Paecilomyces属は土壌や空気中など環境中に多く存在する糸状真菌である．眼感染症に関与するのはおもにCP.lilacinusであり，手術や外傷，コンタクトレンズの使用を契機とした角膜炎や眼内炎の起因菌と報告されている9.11）．川上ら9）がCPaecilomyces属による眼感染症について既報および自験例をまとめたC18例C19眼の報告によると，P.lilacinusが起因菌と考えられたのが83％を占め，また患者背景では糖尿病の既往があったのは42％，ステロイドの点眼や内服が使用されていたのはC50％，眼手術歴や外傷があったのはC53％であった．経過中にはC42％が角膜穿孔をきたし，最終矯正視力はC60％で指数弁以下，11％で眼球摘出に至るなど一般的に予後は不良である．治療にはボリコナゾールが用いられることが多く9,12），アムホテリシンCBなどの従来の抗真菌薬よりも高い感受性を示すが，治療に反応しない症例では重症化しやすい．その理由として，P.lilacinusが産生するパエシロトキシンとよばれるきわめて強力な低分子毒素が関与していると考えられる13）．このパエシロトキシンは眼感染分離株からも産生されることが確認されており，症状が重症化する一端を担っていることが報告されている14）．図1左眼のファンギフローラY染色で検出された真菌像（×1,000）本症例では，壊死性強膜炎の症状が進行したため，ステロ図2左眼の前眼部所見a：2017年C7月．強膜の充血および菲薄化を認める．Cb：11月初旬．瞳孔領やや下方に角膜穿孔および膿瘍．前房は消失．のちに糸状真菌が検出された．Cc：11月中旬．角膜クロスリンキング施行前．Cd：12月中旬．角膜クロスリンキング施行C1カ月後．感染は鎮静化した．Ce：2018年C5月下旬．視力は光覚弁．イドの点眼・内服に加えて，免疫抑制薬の点眼・内服を長期に行っていた．経過観察中に発生した角膜穿孔および膿瘍から真菌感染の併発を疑い塗抹検鏡検査を実施したところ，糸状真菌が検出された．通常，ステロイドの投与下で発症しやすいのはカンジダなどの酵母菌による感染である15）．糸状真菌が角膜に感染を起こすには角膜への外傷が契機となっている場合が多いが，本症例ではそのような事象は確認できなかった．患者が気づかないうちに角膜に傷がついて感染した可能性はあるものの，Paecilomyces属による感染では非外傷性の場合も少なからずあり，これらの症例では当初は強膜炎やぶどう膜炎，眼内炎などと診断されていることから感染は内因性のものである可能性が指摘されている16）．しかし，血液検査などで菌体が特定されたものはほとんどなく，感染の図3右眼のファンギフローラY染色で検出された真菌像メカニズムは明確ではない．（×1,000）cf図4右眼の前眼部所見a：2017年C7月．強膜の充血を認める．Cb：11月中旬．強膜の菲薄化がさらに進行．Cc：12月初旬．プレドニゾロン内服により菲薄化は残存するも軽快．Cd：2018年C1月初旬．角膜に浸潤巣および上皮欠損．糸状真菌が検出された．Ce：4月中旬．その後感染は悪化，角膜穿孔をきたしヨード点眼を開始．Cf：5月下旬．視力は光覚弁．本症例の患者背景および治療予後は既報9）と同様であり，菌種は同定できていないがCP.lilacinusである可能性が高いと考えられた．また，本症例が難治性であり重症化した理由として，糖尿病の既往および壊死性強膜炎の治療のためステロイドおよび免疫抑制薬を点眼・内服している免疫抑制状態であったこと，Paecilomyces属には抗真菌薬が奏効しがたいこと，またこれは推測の域を出ないがCPaecilomyces属特有のエンドトキシンの毒性の強さなどが考えられる．本症例の経験から，免疫抑制状態の患者で真菌感染が疑われる場合は，早期の塗抹検鏡検査にて起因菌の予測を立て，治療に着手することが重要と考えられた．Paecilomyces属が原因の真菌性角膜炎はまれとされており，本症例ではこれに有効とされるボリコナゾールを用いたものの奏効しなかったが，こうした症例報告の積み重ねにより有効な治療アプローチが確立されることを切に望む．利益相反：利益相反公表基準に該当なし文献1）WatsonCPG,CHayrehSS：ScleritisCandCepiscleritis.CBrJOphthalmolC60：163-191,C19762）KeinoH,WatanabeT,TakiWetal：ClinicalfeaturesandvisualCoutcomesCofCJapaneseCpatientsCwithCscleritis.CBrJOphthalmolC94：1459-1463,C20103）TanakaCR,CKaburakiCT,COhtomoCKCetal：ClinicalCcharac-teristicsandocularcomplicationsofpatientswithscleritisinJapanese.JpnJOphthalmolC62：517-524,C20184）堀純子：強膜炎の診断と治療．臨眼65：354-357,C20115）山口沙織：壊死性強膜炎．眼科C60：675-680,C20186）目時友美：強膜炎．臨眼73：112-116,C20197）川人豊：リウマチ性疾患におけるステロイドの功罪．臨床リウマチC21：106-111,C20098）砂田淳子，上田安希子，井上幸次ほか：感染性角膜炎全国サーベイランス分離菌における薬剤感受性と市販点眼薬のpostantibiotice.ectの比較．日眼会誌110：973-983,C20069）川上秀昭，犬塚裕子，望月清文ほか：Paecilomyces属による眼感染症における診断，治療および予後についての検討．日眼会誌116：613-622,C201210）MondenY,SugitaM,YamakawaRetal：Clinicalexperi-encetreatingPaecilomyceslilacinusCkeratitisinfourpatients.CClinOphthalmolC6：949-953,C201211）柴玉珠，山崎広子，渡辺哲ほか：眼内レンズ縫着術後に生じた外傷性CPaecilomyceslilacinus眼内炎のC1例．臨眼68：1631-1637,C201412）ChenCY-T,CYehCL-K,CMaCDHKCetal：Paecilomyces/Pur-pureocilliumkeratitis：ACconsecutiveCstudyCwithCaCcaseCseriesandliteraturereview.MedMycol58：293-299,C202013）新井正：免疫学的諸問題．真菌と真菌症C28：50-54,C198714）MikamiCY,CFukushimaCK,CAraiCTCetal：Leucinostatins,CpeptideCmycotoxinsCproducedCbyCPaecilomycesClilacinusCandtheirpossiblerolesinfungalinfection.ZentralblBak-teriolMikrobiolHygAC257：275-283,C198415）日本眼感染症学会感染性角膜炎診療ガイドライン第C2版作成委員会：感染性角膜炎診療ガイドライン（第C2版）．日眼会誌117：467-509,C201316）TurnerCLD,CConradD：RetrospectiveCcase-seriesCofCPae-cilomyceslilacinusocularmycosesinQueensland,Austra-lia.BMCResNotesC8：627,C2015＊＊＊

Retrocorneal Plaquesを伴ったモラクセラ角膜潰瘍の4症例

admin — Sun, 29 Sep 2019 15:20:10 +0000

《原著》あたらしい眼科36（9）：1188.1193，2019cRetrocornealPlaquesを伴ったモラクセラ角膜潰瘍の4症例安達彩＊1嶋千絵子＊1石本敦子＊1豊川紀子＊2奥田和之＊3佐々木香る＊4髙橋寛二＊1＊1関西医科大学眼科学教室＊2永田眼科＊3関西医科大学臨床検査部＊4JCHO星ヶ丘医療センターCFourCasesofMoraxellaKeratitiswithRetrocornealPlaqueCAyaAdachi1）,ChiekoShima1）,AtsukoIshimoto1）,NorikoToyokawa2）,KazuyukiOkuda3）,KaoruAraki-Sasaki4）andKanjiTakahashi1）1）DepartmentofOphthalmology,KansaiMedicalUniversity,2）NagataEyeClinic,3）4）JCHOHoshigaokaMedicalCenterCKansaiMedicalUniversityHospital,モラクセラ属による角膜炎をC4例経験し，細菌性角膜炎としては特殊な臨床像を呈したので報告する．全例眼痛，充血を主訴に受診．上皮・実質の所見に比して，retrocornealplaquesなど強い内皮側の所見を認めたことが特徴的で，真菌性角膜炎との鑑別が必要であった．全例の角膜の塗抹検鏡で大きなグラム陰性桿菌を認め，モラクセラ属を疑った．通常培養では同定困難であり，炭酸ガス培養を施行し，2例は質量分析でCM.nonliquefaciensを検出し，2例はCIDテストCHN20ラピッド同定検査でCM.nonliquefaciensまたはCM.lacnateの可能性が高いと判断された．抗菌薬への反応は良好であったが，上皮欠損の消失には時間がかかった．1例は，角膜穿孔を生じ羊膜移植を要した．強いCretrocor-nealplaquesを呈する感染性角膜炎をみた際は，真菌性角膜炎以外に本菌も疑い，塗抹でのグラム陰性桿菌の検出や質量分析などによる菌種同定が必要と思われた．CAlthoughMoraxellaspeciescausemanytypesofextraocularinfection,theirfrequencyisnothighbecauseoftheCdi.cultyCofCcultureCandCidenti.cation.CWeCexperiencedC4CcasesCofCkeratitisCdueCtoCMoraxellaCsp.CinCwhichCslitClampexaminationsrevealedsevereretrocornealplaquedespitemildin.ltrationtothecornealstroma.Smearexam-inationsdisclosedgram-negativebacilliinallcases.Twocaseswereidenti.edasM.nonliquefaciensbymassspec-trometry；theothersweresurmisedtobeM.nonliquefaciensorM.lacunate,basedonIDtestHN-20rapid.ThreecasesCtookCmanyCdaysCtoCachieveCcompleteChealingCofCtheCepithelialCdefect,CdespiteCtheCgoodCsensitivityCofCtheCemployedCantibiotics.CInCtheCotherCcase,CtheCcorneaCwasCperforatedCandCamnioticCmembraneCtransplantationCwasCapplied.Thedeepcornealpathogenicregionwithsevereretrocornealplaqueisoneofthecharacteristicphenome-naofMoraxellasp.；weshouldthereforepayattentiontodiagnosticdi.erentiationfromfungalkeratitis.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）36（9）：1188.1193,C2019〕Keywords：質量分析，角膜感染症，retrocornealplaques，真菌性角膜炎，モラクセラ．massspectrometry,cor-nealinfection,retrocornealplaques,funguskeratitis,Moraxella.Cはじめにモラクセラ属は，ヒトの皮膚や鼻咽頭などの粘膜の常在菌であり，一般的に弱毒菌とされる．前眼部，外眼部において検出すなわち起因菌と判定される特定菌1）の一つで，代表的な眼瞼結膜炎や角膜潰瘍の原因菌であるが，分離培養，菌種同定が困難なため，検出頻度は高くない．2006年の感染性角膜炎全国サーベイランス2）の結果では，全症例C261例のうち，分離菌陽性C113例，分離株全C133株中モラクセラ属はC5株（3.8％）であった．また，2011年の多施設スタディによる前眼部，外眼部感染症における起因菌判定の報告3）では，全症例C476例から分離されたC909株のうち真菌を除いたC890株のなかで，モラクセラ属はC2株（0.2％）〔別刷請求先〕安達彩：〒573-1191大阪府枚方市新町C2-5-1関西医科大学眼科学教室Reprintrequests：AyaAdachi,DepartmentofOphthalmology,KansaiMedicalUniversity,2-5-1Shinmachi,Hirakata,Osaka573-1191,JAPANC1188（86）のみの検出であった．検出頻度が高くない理由として，発育が不安定な細菌であり分離培養がむずかしく陰性となりやすいこと，たとえ分離されても簡易同定検査で検出されるCM.catarrhalis以外の菌種の同定には分子遺伝学的同定試験や質量分析装置（MatrixAssistedLaserDesorption/Ionization-TimeOfFlightMassSpectrometry：MALDI-TOFMS）の機器が必要となることがあげられる．近年，このモラクセラ属による角膜炎が種々の臨床像を呈することが報告されつつあるが，まだ多くはない．今回，モラクセラ属と同定できた角膜炎をC4例経験し，細菌性角膜炎としては特殊な臨床像を呈したので報告する．CI症例〔症例1〕91歳，女性．主訴：左眼違和感，流涙，充血，視力低下．現病歴：糖尿病網膜症で通院中，3日前からの主訴を自覚し来院した．既往歴：糖尿病，高血圧症，10年前に両眼白内障手術歴．発症時所見：視力は右眼C0.05（0.06C×sph＋0.25D（cyl.2.0DAx80°），左眼C0.01（n.c.），眼圧は右眼C16CmmHg，左眼C18mmHg．前眼部は右眼に異常なく，左眼は高度の結膜充血，大きな不整形の角膜潰瘍と，さらに広範なCretrocornealplaquesを認め，前房蓄膿を伴っていた（図1a）．中間透光体は両眼眼内レンズ挿入眼で両眼眼底に異常を認めなかった．経過：角膜塗抹にて，比較的大きなグラム陰性短桿菌を認めた（図1b）が，通常培養では表皮ブドウ球菌の検出を認めた．さらにC35℃C48時間の炭酸ガス培養で血液寒天培地，チョコレート寒天培地ともに表面がやや隆起した光沢のある半透明なコロニーを形成し（図1c），コロニーを塗抹検鏡したところ，大型のグラム陰性桿菌を認め，モラクセラ属が疑われた．MALDI-TOFMS（BrukerDaltonics社）による同定検査を実施したところCM.nonliquefaciensと同定された．感受性試験では，多くの薬剤に感受性を示したが，クラリスロマイシン（CAM）には耐性であった．レボフロキサシン（LVFX）とセフメノキシム（CMX）の頻回点眼とセフジニル内服により緩徐に所見は改善し，上皮欠損消失にはC25日間を要した．絶命のため最終所見は治療開始C25日目で，瘢痕性混濁を残し，最終矯正視力はC0.01（n.c.）であった．〔症例2〕75歳，女性．主訴：右眼眼痛，眼脂，充血．現病歴：右眼絶対緑内障，左眼末期緑内障でC4剤点眼加療中，2日前からの主訴を自覚し来院した．既往歴：直腸癌．発症時所見：視力は右眼光覚（C.），左眼C0.06（n.c.），眼圧は右眼C46CmmHg，左眼C16CmmHg．前眼部は，右眼に毛様充血，辺縁不整の角膜輪状混濁を認めた．角膜上皮と実質の膿瘍は比較的軽度であったが，広い範囲のCretrocornealplaquesと前房蓄膿を認めた（図2）．左眼に異常はなかった．中間透光体は両眼眼内レンズ挿入眼で，眼底は両眼とも高度の網脈絡膜萎縮，視神経乳頭蒼白萎縮を認めた．経過：角膜擦過物の塗抹検鏡から大きなグラム陰性桿菌を認め，症例C1と同様の培養でモラクセラ属が疑われた．菌種の同定を目的として実施したCIDテスト・HN-20ラピッド「ニッスイ」（日水製薬）で，M.nonliquefaciensまたはCM.lacunateがC87％と推定され，多くの薬剤に感受性を示した．CMX，モキシフロキサシン（MFLX）の頻回点眼とミノサイクリン内服により緩徐に軽快し，上皮障害の消失にはC31日，浸潤消失にはC83日を要した．最終所見は治療C31日目，軽度実質浮腫を残すのみであった．〔症例3〕81歳，女性．主訴：右眼異物感，視力低下，充血．現病歴：5日前からの主訴を自覚し来院した．既往歴：左眼弱視，右眼に翼状片手術と白内障手術歴．発症時所見：視力は右眼0.03（0.04C×sph.2.50D（cyl.2.50CDAx180°），左眼光覚（＋），眼圧は右眼C18CmmHg，左眼18CmmHgであった．前眼部は，右眼に高度の充血，角膜に小円形の潰瘍を認め，上皮・実質の病変の範囲に比して，強いCDescemet膜皺襞や角膜後面の膜様沈着物を認めた（図3）．左眼に異常はなかった．中間透光体は右眼眼内レンズ挿入眼，左眼成熟白内障で，両眼眼底には異常を認めなかった．経過：角膜擦過物の塗抹検鏡で多数の大きなグラム陰性桿菌を認めた．培養では同定不能であったため，MALDI-TOFMSを用い，M.nonliquefaciensが同定された．LVFX頻回点眼，トブラマイシン（TOB）点眼，アトロピン点眼，オフロキサシン眼軟膏により順調に改善し，上皮障害の消失にはC8日，浸潤消失にはC51日を要した．最終所見は治療C51日目で，わずかに瘢痕性混濁を残し，最終視力は，0.09（0.4C×sph.3.0D（cyl.1.0DAx90°）であった．〔症例4〕81歳，女性．主訴：右眼霧視，眼痛．現病歴：右眼実質ヘルペスの再発を繰り返し通院中，主訴を自覚し受診した．既往歴：糖尿病，関節リウマチ，気管支喘息．両原発閉塞隅角症でレーザー虹彩切開術歴，両白内障手術歴．発症時所見：視力は右眼手動弁，左眼C0.5（0.8C×sph.1.25CD（cyl.1.5DAx100°），眼圧は右眼40mmHg，左眼16mmHg．前眼部は，右眼に毛様充血，角膜全面に広範な不整形膿瘍を認めた．角膜実質浅層C1/3の膿瘍は比較的軽度であったが，むしろ深層の膿瘍は強く，高度のCretrocornealabc図1症例1a：発症時左眼前眼部所見．高度の結膜充血，大きな不整形の角膜潰瘍と，さらに広範なCretrocornealplaques（C.）を認め，前房蓄膿（.）を伴っていた．Cb：角膜擦過の塗抹．比較的大きなグラム陰性短桿菌（.）を認めた．Cc：細菌培養．35℃，48時間の炭酸ガス培養で血液寒天培地に，表面がやや隆起した光沢のある半透明なコロニーの形成を認めた．図2症例2の発症時右眼前眼部所見毛様充血，辺縁不整の角膜輪状混濁を認めた．角膜上皮と実質の膿瘍は比較的軽度であったが，広い範囲のCretrocornealplaques（.）と前房蓄膿を認めた．図3症例3の発症時右眼前眼部所見高度の充血，角膜に小円形の潰瘍を認め，上皮・実質の病変の範囲に比して，強いCDescemet膜皺襞や角膜後面の膜様沈着物を認めた．abc図4症例4a：発症時右眼前眼部所見．毛様充血，角膜全面に広範な不整形膿瘍を認めた．角膜実質浅層C1/3の膿瘍は比較的軽度であったが，むしろ深層の膿瘍は深く，高度のCretrocornealplaques，前房蓄膿を認めた．Cb：角膜擦過の塗抹．大量のグラム陰性桿菌（→）を認めた．plaques，前房蓄膿を認めた（図4a）．左眼に異常はなかった．中間透光体は眼内レンズ挿入眼で，右眼眼底は透見不能であった．経過：角膜擦過物の塗抹検鏡で，大量のグラム陰性桿菌を認めた（図4b）．培養では，メチシリン耐性コアグラーゼ陰性ブドウ球菌（methicillin-resistantCcoagulaseCnegativestaphylococci：MRCNS）とモラクセラ属を認めた．IDテストCHN-20ラピッドによる同定検査にて，M.catalarrisは否定的であったが，M.nonliquefaciensまたはCM.lacunateの可能性が高いという結果を得た．セフタジジム点滴，TOBおよびCMFLX頻回点眼を投与するも，第C6病日に角膜穿孔を生じ，第C15病日に羊膜移植を行った．その後感染は収束した．最終所見は治療C96日目で瘢痕性混濁を残し，最終視力は手動弁であった．CII考按モラクセラ属には，上気道から最多で検出されるグラム陰性球菌のCM.catarrhalis，グラム陰性の大きな双桿菌として，眼瞼炎や結膜炎の原因として知られるCM.lacunata，その他M.nonliquefaciens，M.osloensis，M.atlantae，M.lincolniiなどがある．口腔，上気道粘膜に定着しているため感染性，病原性は比較的弱い菌種であるが，局所における防御と細菌とのバランスが崩れることで急激に増殖あるいは細胞内に浸潤し，さまざまな感染症を生じるとされる．そのため過去の報告において，リスク因子として，糖尿病，アルコール中毒，栄養失調などの全身因子，コンタクトレンズや外傷，ドライアイ，角膜ヘルペスなど角膜上皮障害，角膜移植など眼手術の既往などの局所因子があげられている4.6）．筆者らの症例でも，糖尿病の既往がC2例，眼手術の既往がC3例あり，いずれの症例も全身因子，局所因子の背景があった．本菌は発育が不安定な細菌であり分離培養がむずかしいため，診断には塗抹検査での検出が重要である．また，塗抹検鏡で陽性でも培養では陰性となりうるため，注意が必要である．塗抹所見の特徴は，非常に大きく角ばった桿菌であり，双桿菌様にみえる場合もある．今回症例C1では表皮ブドウ球菌，症例C4ではメチシリン耐性表皮ブドウ球菌（methicillin-resistantStaphylococcusCepidermidis：MRSE）が同時に培養にて検出されたが，塗抹結果で大型のグラム陰性短稈菌が多数確認されたことから起因菌はモラクセラ属と判断した．症例C2とC4においては塗抹，培養ともにモラクセラ属を疑うものであり，症例C3においては培養結果が陰性であったが，塗抹鏡検で特徴的なグラム陰性桿菌を認めたためモラクセラ属を疑った．本菌の可能性を疑う場合，炭酸ガス培養をしなければ検出は困難であるため，血液寒天培地，チョコレート寒天培地を炭酸ガス培養し，48時間まで観察することが推奨されている．透明に近い集落が発育した場合，本菌の可能性が高く，従来法では同定が困難であることからCIDテスト・HN-20ラピッドキット，分子遺伝学的同定試験である16SrRNA遺伝子配列解析，質量分析装置であるCMALDI-TOFMSなどの同定検査を行うことが望ましいといわれている．今回，塗抹鏡検でモラクセラを疑い，確定診断を行うべく炭酸ガス培養や質量分析，IDテスト・HN-20ラピッド検査を行い，症例1，3はCM.nonliquefaciens，症例2，4ではM.lacunataまたはCM.nonliquefaciensであるという結果を得た．これらは，通常の培養同定検査だけでは不明菌あるいは培養陰性とされていたと思われる．モラクセラ属による角膜潰瘍の報告はC1980年代より散見される4）が，海外の報告においては外科的治療を要するような視力予後不良例が散見された．わが国においてはC2015年の大野らによるCM.nonliquefaciensによる角膜潰瘍の報告7）や，同年の井上らによるわが国における多施設スタディの報告がある5,6）．同スタディにおいてC30症例のモラクセラ角膜炎が報告され，このなかにおける臨床像の特徴は以下のごとくであった．①患者背景としては糖尿病が多く，局所的な要因としてコンタクトレンズ装用や外傷が多いが，誘因がない症例も約C30％みられる．②臨床像はC3病型に分類され，輪状膿瘍型がC30％，不整面状浸潤型がC43.4％，小円形型が26.7％であった．前C2病型は高齢者に多く視力障害も強いが，小円形型ではコンタクトレンズ装用などの若年者にみられることが多い．③上皮欠損が治癒するまで平均C23.4日，完全に細胞浸潤が消失するまでには平均C41.9日であり，抗菌薬治療の反応は他の細菌性角膜炎より緩徐で長期間を要する．④抗菌薬治療にはよく反応するため視力予後は比較的よい，というC4点であった．なお，同報告にて質量分析と分子遺伝学的に同定された菌株はCM.lacnata2株，M.nonliquefaciens7株であったが，株間の臨床像の違いは指摘されていない．今回の症例1，4は不整面状浸潤型，症例C2は輪状膿瘍型，症例C3は小円形型に近いが，いずれも，上皮欠損の範囲や浸潤の程度など上皮・実質の病巣の所見に比して強いCretro-cornealplaquesや前房蓄膿などの内皮側・前房所見を認めたことが特記すべきことと思われた．同様の指摘をCTobi-matsuら8）も報告している．モラクセラ属による角膜潰瘍は病原性が弱いため潰瘍部は細胞浸潤が軽微で周辺角膜は比較的清明であることが多いが，これに反して強い炎症を惹起することがあり，その臨床像はさまざまであるとされていた．細菌性角膜潰瘍は，一般的に初期病変として浸潤があり，進行とともに膿瘍や潰瘍が周囲へ水平に進展するといわれている．一方，真菌性角膜潰瘍の特徴は，灰白色羽毛様病巣であるが，角膜実質から内皮側に垂直に菌糸が進展しやすいため，早期からCendothelialplaqueや前房蓄膿など前房炎症を伴うことが知られている．通常角膜内皮面に炎症産物の沈着を認めた場合，endothelialplaqueと考え真菌感染が疑われることが多いが，細菌感染（緑膿菌，モラクセラ，肺炎球菌）やウイルス（ヘルペス）感染においても，炎症が高度の場合，類似の所見を認めることがある．Takezawaらは，これを真菌感染症と区別してCretrocornealplaquesとよぶことを提唱している9）．同報告では前眼部COCTを用い，真菌によるCendothelialplaqueは内皮面とCplaqueの間に鮮明な境界はなく，内皮面は不整であるが，細菌によるCretrocornealplaquesは，内皮面とCplaqueの間に鮮明な境界があり，内皮面が平滑であることを指摘し，endothelialplaqueは，真菌が実質から内皮に侵入しており病原体を含むプラークであることが多く，retrocornealplaquesは毒素に対する好中球やC.brinなどの炎症細胞である可能性が高いと考察している．本症例のように軽微な浸潤と上皮欠損に比べて強い内皮側の反応を伴う場合，真菌感染との鑑別が必要となる．とくにモラクセラは細菌感染に関しては進行が緩徐で，培養では検出困難であり，抗菌薬への反応も緩徐であることから，さらに鑑別がむずかしい．感染症診断における塗抹鏡検の重要性が改めて示唆されるとともに，今回は施行していないが，前眼部OCTも診断補助として有用であると推察される．強いCretrocornealplaquesを生じた理由については，糖尿病や全身局所状態により血管透過性が亢進していること，とくにCM.lacunata，M.nonliquefaciensはC.blinolysin，hyalu-nonidase，lecithinaseなどの毒素様物質を多く産生すること10）が関与していると思われる．呼吸器感染症において，モラクセラは病巣での白血球遊走を促し強い炎症を惹起し，粘膜における滲出性炎症と粘液の分泌亢進を伴うが，比較的粘膜組織の破壊は伴わないとされている11）．角膜潰瘍においても，その弱い病原性により角膜上皮に対する重篤な組織破壊を伴わずに，強い前房内炎症とともにCretrocornealplaquesを生じるのかもしれない．モラクセラ属による肺炎のC30％以上は，肺炎球菌やインフルエンザ菌が同時に分離される混合感染であるとされている．眼科領域においても複合感染性結膜炎の報告があり，肺炎球菌との合併が多く，その他連鎖球菌属，表皮ブドウ球菌，インフルエンザ菌，黄色ブドウ球菌，コリネバクテリウムなどが同時に検出されている12）．モラクセラ属による角膜炎が多様な臨床像を示す理由として，菌種による毒素性物質の産生や複合感染の関与で臨床像が装飾されることも考えられる．治療に関しては，M.catarrhalis，M.lacunata，M.nonliq-uefaciensのC90.100％がCb-ラクタマーゼを産生する13）ことから，ペニシリン系や第一世代セフェム系以外の広範な薬剤感受性が良好とされ，本酵素に安定な第C2または第C3世代セフェム系，ニューキノロン系などの抗菌薬をはじめ，今日の日本国内で多用される薬剤がほぼ有効である．しかし，M.nonliquefaciensのC68.1％にマクロライド系高度耐性を示す株が存在し14），今回も症例C1ではCCAMに対して耐性を認めたため，今後耐性化に注意が必要と思われる．抗菌薬治療が有効であったものの，上皮欠損の消失には長時間がかかった点は過去の報告と同様であった．症例C1，2，3は，2剤以上の抗菌薬使用で予後良好であったが，症例C4においては抗菌治療で緩徐に軽快傾向があったが徐々に角膜菲薄化し，第C6病日に角膜穿孔を認め羊膜移植を要した．小児中耳炎において，M.catarrhalisは小児の中耳に定着しバイオフィルムを産生することによりの再発や遷延化に関与する可能性が近年注目されている15）．角膜潰瘍においても，同様にバイオフィルムが産生されて治療への反応が遅くなる可能性や，菌の産生する毒素やプロテアーゼなどで治癒に長時間がかかることが，治療への反応の緩徐さを招いている可能性があると思われる．今回，モラクセラ属と同定された角膜炎のC4症例について，その臨床的特徴を中心に報告した．今後さらなる詳細な病態の解明のために，菌種の同定を含めた症例の蓄積が必要である．文献1）三井幸彦，北野周作，内田幸男ほか：細菌性外眼部感染症に対する汎用抗生物質等点眼薬の評価基準，1985.日眼会誌C90：511-515,C19862）感染症角膜炎全国サーベイランス・スタディグループ：感染性角膜炎全国サーベイランス─分離菌・患者背景・治療の現況．日眼会誌110：961-972,C20063）井上幸次，大橋裕一，秦野寛ほか：前眼部・外眼部感染症における起因菌判定―日本眼感染症学会による眼感染症起炎菌・薬剤感受性他施設調査（第一報）．日眼会誌C115：C801-813,C20114）DasS,ConstantinouM,DaniellMetal：MoraxellakeratiC-tis：predisposingCfactorsCandCclinicalCreviewCofC95Ccases.CBrJOphthalmolC90：1236-1238,C20065）InoueH,SuzukiT,InoueTetal：ClinicalcharacteristicsandCbacteriologicalCpro.leCofCMoraxellaCkeratitis.CCorneaC34：1105-1109,C20156）鈴木崇：モラクセラ角膜炎ダイジェスト．あたらしい眼科33：1547-1550,C20167）大野達也，田中洋輔，安西桃子ほか：Moraxellanonliquefa-ciensによる角膜潰瘍のC1症例．日臨微生物誌C25：46-52,C20158）TobimatsuCY,CInadaCN,CShojiCJCetal：ClinicalCcharacteris-ticsCofC17CpatientsCwithCMoraxellaCkeratitis.CSeminCOph-thalmolC33：726-732,C20189）TakezawaY,SuzukiT,ShiraishiA：Observationofreto-cornealCplaquesCinCpatientsCwithCinfectiousCkeratitisCusingCanteriorCsegmentCopticalCcoherenceCtomography.CCorneaC36：1237-1242,C201710）井上勇，新井武利，吉沢一太ほか：Moraxellaに関する研究第C4報Moraxellaの毒素様物質について．感染症誌C51：603-607,C197711）長南正佳，中村文子：モラクセラ・カタラーリス．臨床検査58：1366-1368,C201412）坂本雅子，東堤稔，深井孝之助：眼感染症由来検体より分離したCMoraxella（Branhamella）catararrhlisの細菌学的検討．あたらしい眼科7：89-93,C199013）川上健司：Cbラクタマーゼ産生モラキセラ・カタラーリス感染症．医学のあゆみ208：29-32,C200414）NonakaCS,CMatsuzakiCK,CKazamaCTCetal：AntimicrobialCsusceptibilityCandCmechanismsCofChighClevelCmacrolideCresistanceinclinicalisolatesofMoraxellanonliquefaciens.JMedMicrobiolC63：242-247,C201415）秦亮，渡辺博：モラクセラ感染症．別冊日本臨床感染症症候群，第C2版，上，病原体別感染症変，p94-98,日本臨牀社，2013＊＊＊

治療的深層層状角膜移植が奏効したヘルペス・真菌混合角膜感染症の1例

admin — Fri, 30 Aug 2019 15:27:56 +0000

《原著》あたらしい眼科36（8）：1087.1091，2019c治療的深層層状角膜移植が奏効したヘルペス・真菌混合角膜感染症の1例伊崎亮介川村朋子下川亜希佐伯有祐内尾英一福岡大学医学部眼科学教室CACaseofSuccessfulTherapeuticDeepAnteriorLamellarKeratoplastyonMixedHerpeticandFungalCornealInfectionRyosukeIzaki,TomokoTsukahara-Kawamura,AkiShimogawa,YusukeSaekiandEiichiUchioCDepartmentofOphthalmology,FukuokaUniversitySchoolofMedicineC目的：ヘルペス性角膜炎として治療中に真菌重複感染が判明した症例に対し，治療的角膜移植が奏効した症例を経験したので報告する．症例：62歳，男性．2014年C3月に当科紹介受診し，前房水のCpolymerasechainreaction（PCR）法によって，右眼単純ヘルペスウイルス（HSV）角膜内皮炎と診断され，改善し近医で経過観察されていたが，2014年12月に右眼視力低下のため，抗ヘルペスウイルス治療を再開されたが，改善しないためにC2015年C1月に再診し，入院治療となった．真菌性角膜炎に対し，フルコナゾール点滴およびピマリシン眼軟膏と角膜掻爬によるC3者併用療法を開始したが，病巣は拡大した．角膜擦過物の包括的CPCR検査の結果，HSVおよび真菌C28SのCDNAが陽性であったため，抗ヘルペス治療に加えて，ボリコナゾール全身局所治療と1％ピマリシン眼軟膏を併用し，臨床所見は改善がみられた．治療期間などを考慮して，治療的角膜移植として深層層状角膜移植をC2015年C2月に施行した．術後速やかに右眼角膜所見は改善し，現在まで再発なく経過は良好で右眼視力＝（0.8）である．結論：治療に抵抗する重症角膜感染症の補助診断に包括的CPCRが有効であった．HSVと真菌の混合角膜感染症例の治療に治療的深層層状角膜移植が有効であった．CPurpose：Wereportthecaseofapatienttreatedasherpetickeratitiswithcon.rmedmixedfungalinfectionduringCtheCclinicalCcourse,CwhoCwasCtreatedCwithCtherapeuticCkeratoplasty.CCase：AC62-yearColdCmaleCwasCdiag-nosedashavingkeratouveitisassociatedwithherpessimplexvirus（HSV）C,ascon.rmedbypolymerasechainreac-tion（PCR）fromanteriorchamberspecimeninMarch2014；hewasfollowedbyalocalophthalmologist.InDecem-ber2014,henotedhazyvisioninhisrighteyeandwastreatedwithantiherpeticdrugs,butwasagainreferredtoourChospitalCinCJanuaryC2015CdueCtoCclinicalCregressionCinChisCrightCeye.CInCspiteCofCanti-fungalClocalCandCsystemicCtreatment,withrepeatedcornealscrapings,thecorneallesionenlarged.HSV-DNAandfungal28SDNAwereposi-tiveCinCcomprehensiveCPCRCofCcornealCscraping.CThen,CafterCcombinationCtherapyCwithCantiviralCandCantifungalCagents,CsystemicCandClocalCvoriconazoleCwithCpimaricin1％CeyeCointment,CcornealC.ndingsCshowedCgradualCresolu-tion.Consideringthelongstandingclinicalcourse,therapeuticdeepanteriorlamellarkeratoplasty（DALK）wascar-riedCoutCinCFebruaryC2015.CPromptCcureCinCtheCrightCeyeCwasCobtainedCaftersurgery；thereCwasCnoCrecurrence,CandCbest-correctedCvisualCacuityCofC0.8CwasCmaintainedCinCtheCrightCeye.CConclusions：ComprehensiveCPCRCwasCusefulCforCdiagnosingCrefractoryCinfectiousCcornealCkeratitis.CTherapeuticCDALKCwasCe.ectiveConCmixedCherpeticCandfungalcornealinfection.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）C36（8）：1087.1091,C2019〕Keywords：真菌性角膜炎，ヘルペス性角膜炎，深層層状角膜移植，治療的角膜移植．fungalkeratitis,herpetickeratitis,deepanteriorlamellarkeratoplasty,therapeutickeratoplasty.C〔別刷請求先〕内尾英一：〒814-0180福岡市城南区七隈C7-45-1福岡大学医学部眼科学教室Reprintrequests：EiichiUchio,M.D.,Ph.D.,DepartmentofOphthalmology,FukuokaUniversitySchoolofMedicine,7-45-1Nanakuma,Jonan,Fukuoka814-0180,JAPANCはじめに真菌性角膜炎は重症な角膜感染症であり，治療薬の選択が限られていることから重症化し，視力予後が不良なことも少なくない．酵母型真菌によるものと糸状菌型真菌によるものとでは臨床像も異なり，とくに臨床早期には細菌性角膜炎やヘルペス性角膜炎などとの鑑別が困難で治療が遅れる症例もある．これまでヘルペス性角膜炎と真菌性角膜炎を合併した報告は少ない1.4）．今回筆者らはヘルペス性角膜炎として治療中に真菌性角膜炎の重複感染が判明した感染症例に，治療的深層層状角膜移植（deepanteriorlamellarkeratoplasty：DALK）が奏効したまれなC1例を経験したので報告する．CI症例患者：62歳，男性．高血圧の既往歴があり，内服治療中であった．現病歴：2014年C3月に近医で右眼高眼圧と右眼角膜浮腫を指摘され，当科を紹介受診した．採取した前房水をCpoly-meraseCchainreaction（PCR）法により，単純ヘルペスウイルス（herpesCsimplexvirus：HSV）が陽性であったため，HSV角膜内皮炎と診断し，バラシクロビルとプレドニゾロン内服およびベタメタゾンC0.1％点眼などの治療によって改善した．2014年C6月には右眼視力＝0.8（1.2）となったため，近医で経過観察となったが，それ以降もベタメタゾンC0.1％点眼は継続されていた．2014年C12月初旬から右眼視力低下と充血を自覚し，近医を受診し，ヘルペス角膜内皮炎の再発と診断され，バラシクロビル内服を投与されいったん改善したが，2週間後に悪化がみられた．アシクロビル眼軟膏を追加投与されたが，改善しないために，2015年C1月C2日に当科を再度受診した．再診時眼所見は以下のとおりである．右眼視力＝0.2（0.8C×.1.25D（cyl.1.5DAx45°），左眼視力＝0.2（1.2C×.2.75D（cyl.0.5DAx175°），右眼眼圧＝15mmHg，左眼眼圧＝13CmmHg．左眼の前眼部，中間透光体，眼底に異常はなかった．右眼には，結膜充血，毛様充血が中等度みられた．角膜は中央から耳側に角膜潰瘍およびCDes-cemet膜皺襞，角膜後面沈着物が軽度あり，さらに類円形の上皮下混濁がみられた（図1）．前房は正常深度で炎症細胞C2＋であった．虹彩はC4時部に後癒着があり，水晶体には核性混濁がみられた．眼底には異常はなかった．外来で採取した角膜擦過物の細菌培養から表皮ブドウ球菌が検出されたため，抗菌薬の局所全身治療を開始した．このとき，真菌の培養検査も行ったが陰性であった．HSVイムノクロマト法検査（チェックメイトヘルペスアイCR）も陰性であった．しかしその後も改善がみられず，1月C22日には角膜所見から真菌性角膜炎が疑われたため入院となった．入院後，フルコナゾール点滴およびピマリシン眼軟膏と角膜掻爬による三者併用療法を行ったが，角膜病巣の拡大を認めた（図2）．そこで，いったん真菌性角膜炎に対するフルコナゾール点滴およびピマリシン眼軟膏と角膜掻爬による三者併用療法を中止し，抗菌薬治療に抗ヘルペス薬治療としてファムシクロビル内服，アシクロビル眼軟膏，続いてビダラビン軟膏を行った．しかし角膜浸潤巣が拡大し，前房蓄膿も生じてきたため，抗真菌薬治療を再開した．1月C29日に角膜掻把を行い，角膜擦過物に対して原因微生物の包括的CPCR検査4）を行った．その結果から，HSV-DNA：2.04C×104copies/ml，続いて真菌C28Sr（ribosomalDNA）：1.67C×102Ccopies/mlが検出され，これまでの臨床経過から真菌性角膜炎の重複感染があると診断した．ボリコナゾール点滴およびボリコナゾールC1％点眼薬をピマリシン眼軟膏に追加して抗真菌薬治療を再開した後，毛様充血が改善し前房蓄膿も消失したが，角膜浸潤，免疫輪は増悪し，右眼視力は手動弁に低下した（図3）．これまですでに再発後C50日以上の薬物治療経過もあることを考慮し，眼球深部への真菌の波及を防ぐ目的などから，治療的角膜移植としてCDALKをC2月C24日に行った．角膜実質深部まで空気注入を繰り返しながら，膿瘍病変を除去し，厚みを揃えたC8Cmm径の角膜を移植した．手術後速やかに右眼角膜所見は改善し，現在まで再発なく経過は良好で右眼視力＝（0.8C×HCL）である（図4）．なお切除角膜切片の細菌培養検査は陰性で，病理標本からも真菌は検出されなかった．これまでの本症例の治療経過を図5に示す．CII考按ヘルペス角膜炎に真菌性角膜炎を合併した症例は少なく，わが国では現在までC4例報告されているのみである1.3）．塩田らはその臨床的特徴について地図状潰瘍，角膜中央部が不透明で凹凸不整である，および潰瘍周辺部がジグザグで強い浸潤を伴う特徴があると報告している1）．しかしその臨床所見はヘルペス角膜炎と真菌性角膜炎のいずれかにみられるものであり，臨床像による診断は容易ではない．海外でも同様の症例は少なく，筆者らの渉猟した限りではヘルペス角膜炎の既往があり，治療中にCPaecilomyceslilacinusによる真菌性角膜炎となった症例の報告がある4）．活動性と考えられるヘルペス角膜炎とは必ずしもいえないので，同様の重複感染とはいえないかもしれないが，この症例は消炎のために複数回の全層角膜移植を必要としたと報告されている4）．ヘルペス角膜炎と真菌性角膜炎の重複感染の確定診断を行うためには，病巣である角膜擦過物からのウイルス分離と真菌の直接顕鏡あるいは分離培養検査が必要であるが，臨床の現場では最近はCPCR法が広く行われており，多種類の病原微生物が推定される状況では包括的CPCR検査がしばしば行われている5）．今回の症例では，迅速診断法のイムノクロマト法ではHSVは陰性であったが，角膜擦過物からCHSV-DNAが陽性であり，DNAコピー数も多かったことからCHSVによるヘ図1当科初診時右眼角膜所見（2015年1月2日）中央耳側に角膜潰瘍があり，Descemet膜皺襞，角膜後面沈着物および類円形角膜上皮下混濁がみられた．図32015年2月23日の右眼角膜所見抗真菌薬と抗ヘルペス薬治療併用後，毛様充血の改善などがみられたが，視力は手動弁となった．ルペス角膜炎と診断した．一方，包括的CPCR検査における真菌C28SrDNAはC1.67C×102copies/mlと少量であり，角膜擦過物は眼外検体であることからコンタミネーションの可能性も否定できなかったが，抗真菌薬を再開後に今回は明らかに臨床所見が改善したことなどから，真菌性角膜炎の合併もあると診断した．この症例の経過はこれまで述べたように複雑で，最初の抗真菌薬を含む三者併用療法に反応しなかったにもかかわらず，包括的CPCR検査判明後のC2回目の抗真菌薬治療に反応した理由としては，点滴薬剤がフルコナゾールからボリコナゾールに変更されたこと，また内服薬ではあるがファムシクロビルも投与されており，第一回目の三者併用療法の際とは異なり，抗ウイルス薬治療も同時に行われてい図22015年1月26日の右眼角膜所見抗真菌薬治療にもかかわらず，角膜潰瘍の拡大がみられた．図4最終受診時の右眼角膜所見その後白内障手術も行われ，右眼視力は（0.8）である．たことの効果のC2点が考えられた．結局この症例からは真菌の同定はできなかったが，ボリコナゾールとフルコナゾールへの治療反応の相違などから6,7）は，酵母型のCCandidaよりも糸状菌型のCFusariumなどが示唆される6）．薬物治療に抵抗性の重症型角膜感染症に対する外科的治療の方法や適応については，まだ広く認められたものはない．ただし，とくに重症である真菌性角膜炎8,9）やアカントアメーバ角膜炎10,11）に関しては，治療的角膜移植の成績についてこれまでもいくつかの報告がある．いずれも，DALKの治療成績9,11）が全層角膜移植（penetratingCkeratoplasty：PK）8,10）よりも優れており，アカントアメーバ角膜炎では混濁治癒後の光学的移植であるCPKが治療的なCPKよりも治療成績が優真菌28S-PCR陽性HSV-PCR陽性視力入院治療的DALK0.80.60.40.21/21/121/222/22/122/24日付LVFX：レボフロキサシンMOFX：モフロキサシンCMX：セフメノキシムGM：ゲンタマイシンCEPM：セフェピムCZOP：セフォゾプランMEPM：メロペネムVACV：バラシクロビルFCV：ファムシクロビルAra-C：ビダラビンVRCZ：ボリコナゾールFLCZ：フルコナゾールPMR：ピマリシン図5本症例の入院治療経過上側に局所治療薬物，下側に全身治療薬物を示す．HSV：単純ヘルペスウイルス，PCR：polymerasechainreaction，DALK：深層層状角膜移植をそれぞれ示す．れていると報告されている12）．真菌性角膜炎は一般にアカントアメーバ角膜炎よりも重症であり，XieらはCFusariumが60％を占める多数例の真菌性角膜炎の検討で，治療的なDALKは治療有効例がC93％で，術後C2週以内の再発率がC7％と低く，ほとんどの症例で視力C0.3以上が得られたと報告しており9），三者併用療法の一つである病巣掻爬を可能な限り広く行うCDALKは，PKに多くみられる拒絶反応などの合併症もほとんどなく，有用な治療法であったと考える．しかし術後にステロイド点眼薬を使用することを含め，術後経過観察は注意深く行う必要がある．当科では術前の抗真菌薬の全身・局所投与を少なくともC2週間行い，前房に炎症が生じる時期に至る前にCDALKを行う方針としているが，このような真菌性角膜炎に対する早期治療的CDALKは近年多くの施設で行われてきている．一方で，薬物治療によって，真菌性角膜炎を治療できることも従来から報告13）されているため，薬物治療と外科的治療の選択が重要と思われる．本症例では薬物治療を継続することも考慮したが，前房蓄膿の合併やステロイド点眼が予後不良となる危険因子であること，また病巣の確実な掻爬を併用することによって，治癒率は90％を超えるという報告14）もあり，長期間のステロイド点眼を背景因子に有する本症例には，確実な掻爬の延長としてのCDALKが有効であったと考えられる．文献1）塩田洋，西内貴子，井上須美子：角膜ヘルペスと角膜真菌症の合併したC2例．臨眼C35：1331-1334,C19812）阿部真知子，田村修，高岡裕子：角膜ヘルペスに真菌（Fusarium）感染を合併した角膜潰瘍のC1症例．臨眼C40：C154-155,C19863）四宮加容：角膜ヘルペスと角膜真菌症を合併したC1例．あたらしい眼科C15：117-119,C19984）MalechaMA,TarigopulaS,MalechaMJ：Successfultreat-mentCofPaecilomyceslilacinuskeratitisinapatientwithahistoryCofCherpesCsimplexCvirusCkeratitis.CCorneaC25：C1240-1242,C20065）SugitaCS,COgawaCM,CShimizuCNCetal：UseCofCaCcompre-hensivepolymerasechainreactionsystemfordiagnosisofocularCinfectiousCdiseases.COphthalmologyC120：1761-1768,C20136）MarangonFB,MillerD,GiaconiJAetal：InvitroCinvesti-gationofvoriconazolesusceptibilityforkeratitisandendo-phthalmitisfungalpathogens.AmJOphthalmolC137：520-525,C20047）WiederholdNP：Antifungalresistance：currentCtrendsCandCfutureCstrategiesCtoCcombat.CInfectCDrugCResistC10：C249-259,C20178）ChenWL,WuCY,HuFRetal：TherapeuticpenetratingkeratoplastyCforCmicrobialCkeratitisCinCTaiwanCfromC1987CtoC2001.CAmJOphthalmolC137：736-743,C20049）XieCL,CShiCW,CLiuCZCetal：LamellarCkeratoplastyCforCtheCtreatmentoffungalkeratitis.CorneaC21：33-37,C200210）RobaeiD,CarntN,MinassianDCetal：TherapeuticandopticalkeratoplastyinthemanagementofAcanthamoebakeratitis：riskCfactors,Coutcomes,CandCsummaryCofCtheClit-erature.Ophthalmology122：17-24,C201511）SarnicolaCE,CSarnicolaCC,CSabatinoCFCetal：EarlyCdeepCanteriorClamellarkeratoplasty（DALK）forCacanthamoebaCkeratitisCpoorlyCresponsiveCtoCmedicalCtreatment.CCorneaC35：1-5,C201612）SabatinoCF,CSarnicolaCE,CSarnicolaCCCetal：EarlyCdeepCanteriorClamellarCkeratoplastyCforCfungalCkeratitisCpoorlyCresponsiveCtoCmedicalCtreatment.Eye（Lond）C31：1639-1646,C201713）BourcierT,SauerA,DoryAetal：Fungalkeratitis.JFrOphtalmolC40：e307-e313,C201714）WangJY,WangDQ,QiXLetal：Modi.edulcerdebride-mentinthetreatmentofthesuper.cialfungalinfectionofthecornea.IntJOphthalmolC11：223-229,C2018＊＊＊

Fusarium角膜炎2症例による初期治療の検討

admin — Wed, 29 Apr 2015 15:24:32 +0000

《第51回日本眼感染症学会原著》あたらしい眼科32（4）：577.581，2015cFusarium角膜炎2症例による初期治療の検討若月優稲田紀子庄司純日本大学医学部視覚科学系眼科学分野EvaluationoftheEfficacyofAntifungalTherapyinTwoCasesofFusariumKeratitisYuWakatsuki,NorikoInadaandJunShojiDivisionofOphthalmology,DepartmentofVisualSciences,NihonUniversitySchoolofMedicineピマリシン局所療法が有効であったFusarium角膜炎2症例を報告する．症例1：58歳，男性．病巣は，角膜中央部の集簇した不整形混濁から棍棒状混濁を伴う偽樹枝状病巣に進行した．角膜擦過物のpolymerasechainreaction（PCR）法でFusariumDNAが検出され，その後Fusarium属が培養された．ボリコナゾールによる治療からピマリシン局所投与に切り換え，約2カ月で治癒した．症例2：56歳，女性．病巣は小型の偽樹枝状病変であり，角膜擦過物のPCR法でFusariumDNAが検出された．ピマリシン眼軟膏を使用し，約4週間で治癒した．Fusarium角膜炎の早期診断に，偽樹枝状病変の棍棒状混濁とPCR法によるFusariumDNAの検出が有用であった．ピマリシン局所療法は，Fusarium角膜炎の初期治療として有用であると考えられた．Purpose：Toevaluatetheeffectivenessofpimaricinophthalmicsolutionantifungaltreatmentin2casesofFusariumkeratitis.CaseReport：Case1involvedacornealulcerpatientwithafrequentoccurrenceofanirregular,club-typeopacityinthecentralcorneathathadprogressedtopseudodendritickeratitis.CultivationtestingofcornealabrasionspecimensobtainedfromthepatientrevealedFusarium,andpolymerasechainreaction（PCR）testingrevealedFusariumDNA.Thepatientwassuccessfullytreatedbychangingthetherapyfromvoriconazoleinjectiontotopicalpimaricinophthalmicsolutionandointment,yetthecornealabscessleftascarposthealing.Case2involvedacornealulcerpatientwithpseudodendritickeratitis.PCRtestingofacornealabrasionspecimenobtainedfromthepatientrevealedFusariumDNA.Theinfectiouskeratitiswassuccessfullyhealedbytreatingthepatientwithpimaricinophthalmicointment.Conclusions：Clinicalobservationofaclub-typeopacityinthecorneallesionanddetectionofFusariumDNAbyPCRwerefoundtobeusefulasanearlydiagnosticapproachfortreatingFusariumkeratitis,andtopicallyadministeredpimaricinophthalmicsolutionmayprovetobeavitalinitialpathwayfortreatingFusariumkeratitis.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）32（4）：577.581,2015〕Keywords：Fusarium角膜炎，ピマリシン，初期治療，polymerasechainreaction，真菌性角膜炎．Fusariumkeratitis,pimaricin,empirictherapy,polymerasechainreaction,fungalkeratitis.はじめに感染性角膜炎の原因微生物は，細菌，真菌，ウイルスおよび原虫に大別される．感染性角膜炎の原因微生物に占める真菌の割合は6.20％と報告されている1）．また，真菌性角膜炎の原因真菌として，酵母菌のCandida属，糸状菌であるFusarium属，Aspergillus属Penicillium属，Alternaria属などがあげられるが，近年，Fusarium属による症例が増加しているとされている．しかしながら，真菌性角膜炎を初期に診断することはむずかしく，その理由として多彩な臨床症状を示すことに加え，角膜病巣擦過による塗抹検査や分離培養検査の検出率が低値であることがあげられる．また，糸状菌においては抗真菌薬に対して抵抗性を示すことがあるため，治療診断という面からも難渋することがある．さらに，Fusarium属は臨床株によって薬剤感受性が異なることが指摘されており，初期の薬剤選択に苦渋することがある．今回，ピマリシンが奏効したFusarium角膜炎2例を経験したので報告する．〔別刷請求先〕若月優：〒101-8369東京都千代田区神田駿河台1-6日本大学病院眼科Reprintrequests：YuWakatsuki,M.D.，DivisionofOphthalmology,NihonUniversityHospital,1-6KandaSurugadai,Chiyoda-ku,Tokyo101-0062,JAPAN0910-1810/15/\100/頁/JCOPY（113）577I症例〔症例1〕58歳，男性．主訴：左眼視力低下，眼痛．既往歴：口唇ヘルペス，スポーツ時のみ1日使い捨てソフトコンタクトレンズ（SCL）を装用．現病歴：2013年5月に1日使い捨てSCL使用中，左眼に違和感を自覚した．翌日ゴルフを行った後に視力低下と眼痛が出現し，近医眼科を受診した．モキシフロキサシン塩酸塩点眼液および0.1％フルオロメトロン点眼液，セフポドキシムプリキセル錠を処方されるも改善傾向なく，発症後3日目に当院紹介受診した．初診時所見：視力は右眼（1.5），左眼（0.02）であり，眼圧は右眼13mmHg，左眼20mmHgであった．左眼は毛様充血を伴う結膜充血を認め，角膜中央部に不整形混濁の集簇がみられたが，角膜上皮に潰瘍はなかった（図1a）．虹彩炎がみられるが，前房蓄膿はみられなかった．初診後2日目には，不整形混濁から棍棒状混濁を伴う偽樹枝状病変に進行し，前房内炎症も増加した（図1b）．角膜病巣擦過を施行し，塗抹検査および細菌分離培養検査を施行したが，菌の検出はab図1症例1：左眼前眼部写真a：初診時．結膜・毛様充血，角膜中央部に不整形角膜混濁の集簇がみられる．b：初診後2日目．角膜病巣は拡大し，棍棒状混濁を伴う偽樹枝状病変がみられる．みられなかった．前医での治療は中止し，ピマリシン眼軟膏1日1回点入，ボリコナゾール静注液1日4回点眼，ゲンタマイシン点眼液1日3回点眼で加療開始したが，上皮欠損を伴う角膜混濁は円板状に進行し，角膜混濁の辺縁は棍棒状病変を伴っていた．初診後7日目に加療目的に入院となった．8日目（図2a）に2回目の角膜病巣擦過し，塗抹検査，分離培養検査（細菌，真菌，アカントアメーバ），herpessimplexvirus（HSV）およびアメーバDNRのpolymerasechainreaction（PCR）法を行った．塗抹検査で菌の検出はなく，細菌分離培養検査からCorynebacterium属，Propionibacteriumacnesが極少検出された．また，PCR法ではHSVDNAが陽性であったが，175copies/sampleであり，無症候性排出と判断した．アカントアメーバは，培養・PCR法ともに陰性であった．15日目には角膜混濁はさらに広がり，前房蓄膿も出現した（図2b）．同日，アメーバ寒天培地よりFusarium属が疑われる菌糸と三日月形の大分生子を認め，分離培養検査，スライドカルチャーを施行後Fusarium属が同定された（図3a）．また，2回目の角膜擦過時の検体をPCR法で再検査したところ，Fusarium属が陽性であった．Fusarium属のPCR法はEF1-a（140bp）をターゲット遺伝子に行った2）．薬剤感受性試験ではすべての抗真菌薬に対して耐性を示したが（図4b），初診後17日目からはボリコナゾール静注液点眼を減量し，ピマリシン点眼液1日6回，ピマリシン眼軟膏1日1回とピマリシン局所投与を増量した治療内容に変更した．28日目には角膜混濁は部分的に消退しはじめ，前房蓄膿も消失し（図2c），47日目には角膜混濁は縮小した（図2d）．その後，抗真菌薬は中止したが経過は良好であり，初診後約7カ月では左眼視力（0.6）であった．〔症例2〕患者：56歳，女性．主訴：左眼眼痛．既往歴：コンタクトレンズ装用歴なし現病歴：2014年1月，燃やしていた枯草の灰が左眼に入った後から主訴が出現し，その4日後に近医を受診した．モキシフロキサシン点眼液，ブロムフェナクナトリウム点眼液で加療するも所見の悪化を認め，発症後6日目に当科に紹介受診した．初診時所見：視力は，右眼（1.5），左眼（1.0）であり，左眼に軽度の結膜充血と毛様充血がみられた．角膜中央部に小型の棍棒状病変を伴う偽樹枝状病巣と前房内炎症を認めた（図4a）．初診時に角膜病巣を擦過し，分離培養検査を行うとともに真菌感染を疑いFusarium属のDNA-PCRを施行した．分離培養検査結果からは，a-Streptocococcus属が極少検出されたのみで，真菌は検出されなかった．しかし，PCR法ではFusarium属DNAが陽性であったため，モキシフロキサシン点眼液1日3回点眼，ピマリシン眼軟膏1日3回点入で加療開始し，初診後1カ月で瘢痕治癒した（図578あたらしい眼科Vol.32，No.4，2015（114）abdcabdc図2症例1：左眼前眼部写真（経過）a：初診後8日目．病巣は円盤状に拡大している．b：初診後15日目．病巣はさらに拡大し，前房蓄膿がみられる．c：初診後28日目．ピマリシン局所治療12日目．円盤状病巣内の混濁が部分的に消退している．d：初診後47日目．角膜混濁は軽減している．4b）．II考按Fusarium属は，土壌や植物の病原菌として自然界に広く分布している糸状真菌である．眼科領域では，真菌性角膜炎の原因菌として知られ，Fusariumsolaniによる真菌性角膜炎は1970年代以降増加傾向にあることが知られている3）．Fusarium属をはじめとする糸状菌は農村型角膜真菌症であるとされ，草木や土壌関連の外傷によって糸状菌が角膜に侵入し感染すると考えられている．しかし，今回報告した2症例に外傷の既往はなく，症例1ではSCL装用時に違和感を自覚していることから，角膜上皮障害が存在していた可能性があるものの，その後に行ったゴルフとFusarium感染の関与は不明である．また，症例2では感染症発症までのエピソードとして燃やした灰の飛入があげられるが，今回の真菌感染症の主要な誘因であるか否かは不明であった．したがって，明確な外傷の既往がなくても，屋外活動の既往がみられる場合には，真菌性角膜炎も念頭に診断および検査を進めることが重要であると考えられた．今回の2症例に共通してみられた角膜所見としては，棍棒状病変を伴う偽樹枝状病巣があげられ，Fusarium角膜炎のabMIC:μg/mlMCFGAMPH-B5-FCFLCZ＞16＞2.0＞64＞64ITCZVRCZMCZPMR＞8＞4.0＞16＞8.0MCFG：ミカファンギンITCZ：イトラコナゾールAMPH-B：アムホテリシンBVRCZ：ボリコナゾール5-FC：フルシトシンMCZ：ミコナゾールFLCZ：フルコナゾールPMR：ピマリシン図3症例1：培養検査結果と薬剤感受性試験結果a：真菌肉眼所見（真菌分離培地），スライドカルチャー写真（フェノールコットンブルー染色），b：薬剤感性試験結果．すべての抗真菌薬に対して，耐性（R）の判定であった．初期病変の特徴的臨床所見であると考えられた．糸状菌による真菌性角膜炎の臨床所見としてKaufmanが提唱した1.病巣の大きさに比べ強い炎症反応，2.羽毛状病巣（hyphatelesion），3.硬く隆起した病巣，4.前房蓄膿，5.endothelial（115）あたらしい眼科Vol.32，No.4，2015579abab図4症例2：左眼前眼部写真a：初診時．角膜中央部やや耳側に小型の棍棒状病変を伴う偽樹枝状病巣がみられる．b：初診後15日目．角膜病巣部は瘢痕化している．plaque，6.免疫輪の6徴が知られているが，感染初期に6徴を示すことは少ない．また，副腎皮質ステロイド（ステロイド）薬使用の有無，全身状態などによって角膜所見が非典型的な所見になるため，臨床診断に苦慮することが多いと考えられる．症例1では，ステロイド点眼薬の使用によって病態がマスクされていた可能性がある．さらに，1回目の角膜擦過物から真菌が検出されなかったことから確定診断に至らず，当科受診初期に抗真菌薬を中心にした治療を行う判断がつかなかった．また，真菌性角膜炎の進行速度は，細菌感染に比べ緩徐で，亜急性から慢性であるとされている．しかし，今回の2症例では自覚症状出現後約1週間の期間で急速に病巣は増悪しており，Fusarium角膜炎では棍棒状病変の有無とその病変の進行速度に関しても注意を要すると考えられた．真菌性角膜炎の確定診断には角膜病巣擦過物からの病原菌の同定が必要であり，微生物学的検査としては塗抹検査と分離培養検査を施行する．しかしながら，微生物学的検査は，同定までに時間を要し，初期病巣では採取できる擦過物の量が少ないため，検査項目が限定される．今回使用したPCR法は少量の検体で検査が可能であり，短時間で結果が得られるため，治療薬を選択する際の補助診断として有用であると580あたらしい眼科Vol.32，No.4，2015考えられる．症例2については，初期病巣の検査にPCR法を組み入れることによって，培養検査が陰性であったにもかかわらず早期に診断が可能となり，治療も良好な結果が得られた．Fusarium属の抗真菌薬に対する薬剤感受性は，臨床分離株によって差がみられる4,5）．わが国では1985年にピマリシン点眼液，1990年にピマリシン眼軟膏が発売され，真菌性角膜炎のおもな治療薬として使用されていた．ピマリシンはわが国で市販されている唯一の眼科用剤であり，真菌細胞膜のエルゴステロールと結合し膜透過性を変化させ，真菌細胞に対して殺菌効果を示す．さらに，角膜上皮.離眼では角膜組織への高濃度移行がみられるとされる一方で，結膜充血や使用時の刺激感といった副作用のために第1選択薬としては敬遠される傾向にあった．したがって，ピマリシンの副作用回避の手段として，Fusarium角膜炎への有効性が報告されているアンホテリシンB，ボリコナゾールなどを組み合わせる治療法などが試みられてきた6.9）．しかし，近年ではボリコナゾールと比較し，ナタマイシン（ピマリシン）がFusarium角膜炎への治療効果が高いと報告されている4,10）．症例1では，薬剤感受性試験結果がすべての抗真菌薬に対して耐性であったにもかかわらず，臨床効果はボリコナゾールが無効，ピマリシンは有効であった．したがって，本2症例の治療経過からも，Fusarium角膜炎を疑う症例におけるピマリシン局所投与（点眼・眼軟膏）は，初期治療として有効な治療薬であり，第1選択薬として有用であると考えられた．真菌性角膜炎は，発生頻度が少ない角膜炎であるものの，原因真菌が確定した症例の治療薬の効果判定を十分に行い，症例を集積していくことが，今後の治療法確立に有用であると考えられた．利益相反：利益相反公表基準に該当なし文献1）熊倉重人：角膜炎．眼科54：1272-1276,20122）ItahashiM,HigakiS,FukudaMetal：Detectionandquantificationofpathogenicbacteriaandfungiusingreal-timepolymerasechainreactionbycyclingprobeinpatientswithcornealulcer.ArchOphthalmol128：535540,20103）三井幸彦：角膜真菌症にフザリウム感染が増加した原因．あたらしい眼科7：127-130,19904）PrajnaNV,KrishnanT,MascarenhasJetal：Themycoticulcertreatment：arandomizedtrialcomparingnatamycinvsvoriconazole.JAMAOphthalmol131：422-429,20135）LalithaP,SunCQ,PrajnaNVetal：Invitrosusceptibilityoffilamentousfungalisolatesfromacornealulcerclinical（116）trial.AmJOphthalmol157：318-326,20146）平山雅俊，大口剛司，松本幸裕ほか：アムビゾームとブイフェンドによる治療を行った角膜真菌症の1例．あたらしい眼科28：115-122,20117）朝生浩，稲田紀子，杉本哲理ほか：コンタクトレンズ装用者に発症した真菌性角膜炎の2例．眼科54：1207-1212,20128）佐々木香る，樋口かおり，加来裕康ほか：フサリウムによる角膜真菌症におけるAmBisomeの使用経験．あたらしい眼科29：391-396,20129）稲田紀子：真菌性角膜炎・アカントアメーバ角膜炎．眼科55：1212-1218,201310）SunCQ,PrajnaNV,KrishnanTetal：ExpertpriorelicitationandBayesiananalysisoftheMycoticUlcerTreatmentTrialI.InvestOphthalmolVisSci54：4167-4173,2013＊＊＊（117）あたらしい眼科Vol.32，No.4，2015581