日本人の眼サルコイドーシスの診断におけるぶどう膜炎診断支援システムの有用性

admin — Thu, 30 May 2019 15:23:52 +0000

《第52回日本眼炎症学会原著》あたらしい眼科36（5）：680.683，2019c日本人の眼サルコイドーシスの診断におけるぶどう膜炎診断支援システムの有用性村田敏彦高山圭佐藤智人神田貴之竹内大防衛医科大学校眼科学教室CUsabilityofUveitis-softwareforJapaneseOcularSarcoidosisToshihikoMurata,KeiTakayama,TomohitoSato,TakayukiKandaandMasaruTakeuchiCDepartmentofOphthalmology,NationalDefenseMedicalCollegeC目的：わが国の眼サルコイドーシスに対するぶどう膜炎診断支援システム（UvemasterR）の有用性を検討した．対象および方法：2015年C1月.2018年C1月に，防衛医大病院眼科を受診し眼サルコイドーシスと診断された連続症例20例（男性C7例，平均年齢C56.5±18.2歳）を対象とした．初診時の眼所見と全身所見，ステロイド治療C1カ月後の反応性を入力し，診断合致率と疾患順位を解析した．結果：初診時の眼所見だけ入力した場合の鑑別診断は眼サルコイドーシスがC20例中C6例，内因性眼内炎C7例，中間部ぶどう膜炎C3例，その他C4例であり，全身所見も入力すると，眼サルコイドーシスがC20例中C11例，内因性眼内炎C4例，多発性硬化症C2例，その他C3例であった．局所ステロイド点眼治療C1カ月後の反応性を追加入力すると，眼サルコイドーシスの診断がC20例中C16例に上昇した．結論：眼サルコイドーシスを初診時所見からCUvemasterRで診断することは困難であり，現時点でのわが国での同アプリケーションの臨床使用はむずかしいと考えられる．CPurpose：ToexaminethediagnosticaccuracyandperformanceofUvemasterRCfordiagnosingocularsarcoid-osisCinCJapaneseCpatients.CMethods：ClinicalCrecordsCofC20consecutiveCJapaneseCpatientsCwithCocularCsarcoidosisCwereCretrospectivelyCreviewed.CClinicalCsignsCandCgeneralCconditionsCatCtheCinitialCpresentations,CandCreactivityCtoCcorticosteroidCtreatmentCafterC1monthCwereCinputCandCdiagnosticCaccuracyCandCperformanceCwereCevaluated.CResults：Onthebasisofclinicalsignsandgeneralconditionsatinitialpresentation,11（55％）patientswerediag-nosedCasCocularCsarcoidosis,CfollowedCbyCendophthalmitisCinC4patientsCandCmultipleCsclerosisCinC3patients.CAfterCadditionalinputofcorticosteroidreaction,16（80％）patientswerediagnosedasocularsarcoidosis,whichrankedinthetopthreedi.erentialdiagnosesofallenrolledpatients.Conclusion：Itwasdi.culttodiagnoseocularsarcoid-osiswithUvemasterRCbasedonC.ndingsatinitialpresentation.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）36（5）：680.683,C2019〕Keywords：眼サルコイドーシス，ぶどう膜炎，診断，診断支援システム．ocularsarcoidosis,uveitis,diagnosis,di-agnosissupportsystem.Cはじめにぶどう膜炎の原因はさまざまであるが，病態および臨床所見から肉芽腫性ぶどう膜炎と非肉芽腫性ぶどう膜炎に大別される．新しい検査法，検査手技の確立，発展，および診断基準の策定により1.4），分類不明ぶどう膜炎の割合は減少傾向にあるが5），現在でも特発性・原因不明のぶどう膜炎が全体の約C30％を占めている6）．多彩な臨床症状を呈するぶどう膜炎の診断には豊富な知識を有する熟練したぶどう膜炎専門医が必要であり7），専門としない眼科医でも使用できる簡易的な診断方法の確立が望まれている．近年，所見を入力することでぶどう膜炎の鑑別診断の補助となるアプリケーション（UvemasterR）が開発された8）．性別および年齢と，眼所見・全身所見の合計C76個の内から認められた所見を入力することで，原因として考えられる疾患〔別刷請求先〕高山圭：〒359-8513埼玉県所沢市並木C3-2防衛医科大学校眼科医局Reprintrequests：KeiTakayama,M.D.,Ph.D.,DepartmentofOphthalmology,NationalDefenseMedicalCollege,3-2Namiki,Tokorozawa,Saitama359-8513,JAPANC680（110）を臨床所見の合致率の高い順に鑑別順位として呈示するアプリケーションであり，欧米においてその高い的中率が報告された8）．しかしながら，同アプリケーションがわが国のぶどう膜炎鑑別に有用であるかは不明である．2009年にCInternationalCWorkshopCofCOcularCSarcoidosis（IWOS）により国際眼サルコイドーシス診断基準が策定された9）．この診断基準には眼所見C7項目と全身検査所見C4項目の合計C11項目が規定され，生検結果と合わせて眼サルコイドーシスと診断される．わが国ではぶどう膜炎の原因疾患として眼サルコイドーシスが最多であるが，筆者らは発症年齢の高齢化により特徴的な眼および全身所見がみられなくなる傾向があり，現在の診断基準では診断に至らず，原因不明のぶどう膜炎として分類される症例が増加する可能性があることを以前に報告した10）．今回，ぶどう膜炎診断支援アプリケーションであるCUvemasterCRが日本人の眼サルコイドーシスの診断に有用であるか否かについて検討した．CI対象および方法2015年C1月.2018年C1月に防衛医科大学校病院眼科（以下，当院）を受診し，国際眼サルコイドーシス診断基準にて眼サルコイドーシスと診断され，本研究の参加について同意が得られた未治療のC20歳以上の連続症例C20例（男性C7例，女性C13例，平均年齢C56.5C±18.2歳）を対象とした．その内訳は，de.niteがC2例，presumedがC6例，possibleがC7例，probableがC5例であった（表1）．20歳未満，角膜疾患の既往，緑内障，落屑症候群，他のぶどう膜炎の既往，サルコイドーシス以外の全身性炎症疾患，悪性腫瘍，すでにステロイドまたは免疫抑制薬を内服している症例，ステロイド点眼で加療されている症例は除外した．初診時，ぶどう膜炎を専門とする熟練した眼科医C2名以上が診察し，両者によって認められた眼所見および，全身所見をCUvemasterCRに入力し，診断的中率と疾患順位を解析した．入力方法としては，UvemasterCRの入力項目である眼所見・全身所見C76項目についてそれぞれあり・なし・不明を選択して鑑別診断について解析した．また，ステロイド治療1カ月後の反応性を追加入力し，診断的中率と疾患順位が変化するかどうか評価した．CII結果代表症例を提示する．48歳，女性．3日前から両眼の羞明，右眼の視力低下を自覚し，近医受診．ぶどう膜炎の診断にて当院紹介となる．既往歴に特記すべき事項はなく，全身症状もみられなかった．初診時，矯正視力は右眼C0.6，左眼1.5，眼圧は右眼C20CmmHg，左眼C18CmmHg，前房フレア値は右眼C113Cph/ms，左眼C27Cph/msだった．豚脂様角膜後面沈着物，前房内浸潤細胞，虹彩後癒着，隅角肉芽種を右眼に表1対称群の患者背景性別男性7例女性13例年齢C56.5±18.2歳眼サルコイドーシスの診断De.nite2例CPresumed6例CPossible7例CProbable5例認め（図1a,b），左眼は前房内浸潤細胞のみであった．両眼の中間透光体に雪玉状硝子体混濁がみられ，左眼の眼底に結節性血管炎があった（図1c,d）．全身検査所見として，ツベルクリン反応陰性，肺門部リンパ節腫脹あり，採血検査にてC反応性蛋白が亢進，血沈が上昇，アンギオテンシン転換酵素が高値，可溶性インターロイキン-2受容体が高値だった．これらの所見から，眼所見からCanterioruveitis，intermedi-ateuveitis，posterioruveitis，retinalvasculitis，acute，bilateral，granulomatous，synechiae，snowballsのC9項目を「あり」と入力，recurrent，blepharitis，stellatedCkeraticprecipitates，bandkeratopathy，hypopyon，hyphema，CpreviousCocularCsurgeryCortrauma，drugaddiction，a.er-entCpupillarydefectのC9項目を「なし」と入力し，その他58項目は「不明」とCUvemasterCRに入力したところ，鑑別診断順位としてC1位がCmultiplesclerosis（合致率C47.3％），2位がCsarcoidosis（合致率C46.4％），3位がCBehcetdisease（合致率C43.6％），4位がCtuberculosis（合致率C41.8％），5位がCIn.ammatoryCboweldisease（合致率C39.1％）であった．さらに，0.1％ベタメタゾン点眼治療で視力改善・炎症が鎮静化したので，ステロイド治療C1カ月後で改善したことを追加入力すると，鑑別診断ランキングでC1位Csarcoidosis（合致率50.0％），2位がCmultiplesclerosis（合致率C45.0％），3位がtuberculosis（合致率C44.2％），4位がCBehcetdisease（合致率C44.2％），5位がCin.ammatoryCboweldisease（合致率C41.7％）となった（表2）．全C20例の初診時の眼所見だけ入力した場合，鑑別診断は内因性眼内炎C7例，眼サルコイドーシスC6例，中間部ぶどう膜炎C3例，その他C4例であった．全身所見を追加で入力した鑑別診断リストのC1位は眼サルコイドーシスがC11例，内因性眼内炎C4例，多発性硬化症C2例，非分類網膜血管炎C1例，急性網膜壊死C1例，非分類中間部ぶどう膜炎C1例であり，診断的中率はC55％であった．初診よりC1カ月でのステロイド加療に対する反応性を加えると，眼サルコイドーシスがC16例，内因性眼内炎，結核性ぶどう膜炎，多発性硬化症，非分類中間部ぶどう膜炎がそれぞれC1例ずつとなり，診断的中率はC80％となった（表3）．また，治療反応性を追加入力すると全例で鑑別診断リストのC3位までに眼サルコイドーシスがcd図1眼サルコイドーシス代表症例右眼の前眼部細隙灯所見（Ca），隅角所見（Cb），右眼底写真（Cc），左眼底写真（Cd）．右眼に豚脂様角膜後面沈着物（.），炎症細胞浸潤，虹彩後癒着（C.），隅角肉芽種（.）があった．また，両眼の中間透光体に雪玉状硝子体混濁（.）と結節性血管炎（.）があった．表2代表症例のUvemasterRによる鑑別診断順位と合致率初診時所見1カ月のステロイド反応性を追加1位多発性硬化症（4C7.3％）眼サルコイドーシス（5C0.0％）2位眼サルコイドーシス（4C6.4％）多発性硬化症（4C5.0％）3位Behcet病（4C3.6％）結核性ぶどう膜炎（4C4.2％）4位結核性ぶどう膜炎（4C1.8％）Behcet病（4C4.2％）5位炎症性腸疾患関連関節炎（3C9.1％）炎症性腸疾患関連関節炎（4C1.7％）表3UvemasterRによる20例の鑑別診断1位初診時眼所見のみ初診時眼所見と全身所見1カ月のステロイド反応性を追加内因性眼内炎7例眼サルコイドーシス11例眼サルコイドーシス16例眼サルコイドーシス6例内因性眼内炎4例結核性ぶどう膜炎1例非分類中間部ぶどう膜炎3例多発性硬化症2例多発性硬化症1例多発性硬化症2例急性網膜壊死1例内因性眼内炎1例猫ひっかき病1例非分類中間部ぶどう膜炎1例非分類中間部ぶどう膜炎1例急性網膜壊死1例非分類網膜血管炎1例含まれた．アプリケーションであるCUvemasterCRに入力し，その有用性を検討した．初診時の眼所見のみの入力では診断的中率はCIII考按30％でしかなく全身所見を追加すると診断的中率はC55％で今回，日本人の眼サルコイドーシス症例の所見を診断補助あったが，ステロイド治療への反応性を追加入力することで的中率はC80％に上昇し，全例で鑑別診断リストのC3位までに眼サルコイドーシスが含まれた．CUvemasterRはC2017年に発表された診断補助アプリケーションであり，AndroidCRで作動する機器なら使用可能で臨床診察の場面において手軽に使用できる8）．ぶどう膜炎の原因となるC88疾患が疾患リストに登録され，それらC88疾患のC1993.2016年の論文で報告された臨床所見を解析した結果のC76項目が選択項目として設定されている．それぞれの臨床所見ごとにC88疾患それぞれへの特異度が設定され，所見すべての合計点数によって鑑別診断リストが作成される．しかしながら，登録されたC88疾患は製作者らの所属するスペインの大学病院でみられた疾患と欧米での大規模臨床研究から選択されたものであり，ぶどう膜炎の原因疾患の頻度は欧米ではC1位がヘルペス性ぶどう膜炎，2位がトキソプラスマ，3位がCBehcet病，4位がCHLA-B27関連ぶどう膜炎，5位が強直性脊椎炎であり11），わが国ではC1位が眼サルコイドーシス，2位がCVogt-Koyanagi-Harada病，3位が急性前部ぶどう膜炎，4位が強膜炎，5位がヘルペス虹彩毛様体炎6）と地域差・人種差があるうえに，birdshotretinochoroidopa-thy，serpiginousCchorioretinopathy,coccidioidomycosisといったわが国ではみられない地域特異的な疾患もある．また，本研究で対象疾患とした眼サルコイドーシスのCUve-masterRにおける診断基準はC2009年のCIWOSの国際眼サルコイドーシス診断基準の項目が用いられているが9），わが国のサルコイドーシス診断基準とは違いがある．IWOSの国際眼サルコイドーシス診断基準では病理検査結果，眼所見C7項目，全身検査所見C4項目から，わが国の眼サルコイドーシス診断では眼と他の臓器にサルコイドーシス病変を強く示唆する臨床所見があり，かつ全身反応を示す検査所見がC6項目中2項目以上を満たすとサルコイドーシスで眼所見ありとの診断となる．本研究では国際眼サルコイドーシスの基準を満たした症例を対象としたが，わが国での診断基準で診断された症例の場合の鑑別診断は不明である．このようなことから，UvemasterCRでの初診時所見による眼サルコイドーシスの診断率が高くなかったと考えられる．しかし，ステロイドへの治療反応性を追加入力すると的中率が向上し，初診時所見のみでは的中しなかった症例を含め全例で鑑別診断C3位までに眼サルコイドーシスが含まれた．この結果から，UvemasterCRによる眼サルコイドーシスの診断は初診時所見だけでは不十分であるが，ステロイドへの治療反応性を追加入力することにより，ある程度の有効性が示された．一方で，各症例ごとに全C76項目を入力するには平均15分を要し，時間的に余裕がない外来診療中に入力することは困難であることが予想される．本研究から，わが国における眼サルコイドーシス診断において，欧米で開発されたぶどう膜炎の補助診断アプリCUve-masterRの有用性は十分ではないと判断された．現時点でのわが国での同アプリケーションの臨床使用はむずかしく，わが国で適応するアプリケーションを作成するためには，さらに研究開発が必要であると思われる．利益相反：利益相反公表基準に該当なし文献1）竹内大：ぶどう膜炎における全身検査の意義．眼科C60：C237-241,C20182）蕪城俊克，岡田アナベルあやめ：眼炎症性疾患（ぶどう膜炎，強膜炎）．あたらしい眼科35：63-68,C20183）竹内正樹，水木信久：ゲノムから迫るぶどう膜炎の発症メカニズム．あたらしい眼科34：945-951,C20174）蕪城俊克：【眼科基本検査パーフェクトガイド─理論と実技のすべてがわかる】検査の診断・治療への活用法ぶどう膜炎の診断・治療に関する検査．臨眼71：294-302,C20175）宮永将，高瀬博，川口龍史ほか：東京医科歯科大学眼科におけるぶどう膜炎臨床統計1998年.2001年とC2007年.2011年の比較．日眼会誌119：678-685,C20156）OhguroN,SonodaKH,TakeuchiMetal：The2009pro-spectiveCmulti-centerCepidemiologicCsurveyCofCuveitisCinCJapan.JpnJOphthalmolC56：432-435,C20127）蕪城俊克：ぶどう膜炎．RetinaMedicine5：163-168,C20168）Gegundez-FernandezCJA,CFernandez-VigoCJI,CDiaz-ValleCDCetal：Uvemaster：ACmobileCapp-basedCdecisionCsup-portCsystemCforCtheCdi.erentialCdiagnosisCofCuveitis.CInvestCOphthalmolVisSciC58：3931-3939,C20179）HerbortCP,RaoNA,MochizukiM：Internationalcriteriaforthediagnosisofocularsarcoidosis：resultsoftheC.rstInternationalWorkshopOnOcularSarcoidosis（IWOS）C.OculImmunolIn.ammC17：160-169,C200910）TakayamaCK,CHarimotoCK,CSatoCTCetal：Age-relatedCdif-ferencesintheclinicalfeaturesofocularsarcoidosis.PloSOneC13：e0202585,C201811）LlorencV,MesquidaM,SainzdelaMazaMetal：Epide-miologyofuveitisinaWesternurbanmultiethnicpopula-tion.Thechallengeofglobalization.ActaOphthalmolC93：C561-567,C2015C＊＊＊

あたらしい眼科オンラインジャーナル » 眼サルコイドーシス

日本人の眼サルコイドーシスの診断におけるぶどう膜炎診断支援システムの有用性