眼内レンズ毛様溝縫着術後に発症した遅発性眼内炎の2例

admin — Sat, 29 Jun 2013 15:29:44 +0000

《第49回日本眼感染症学会原著》あたらしい眼科30（6）：845.849，2013c眼内レンズ毛様溝縫着術後に発症した遅発性眼内炎の2例尾崎弘明ファンジェーン外尾恒一深澤祥子内尾英一福岡大学医学部眼科学教室TwoCasesofLate-OnsetEndophthalmitisafterTransscleralFixationofIntraocularLensHiroakiOzaki,JaneHuang,KoichiHokao,ShokoFukazawaandEiichiUchioDepartmentofOphthalmology,SchoolofMedicine,FukuokaUniversity眼内レンズ毛様溝縫着術後に長期間を経てから急性症状で発症した遅発性眼内炎の2例を報告する．症例1は59歳，女性．眼内レンズ毛様溝縫着術を施行して7年10カ月後に急激な視力低下，眼痛を認めた．視力は手動弁で毛様充血，前房内フィブリン析出，硝子体混濁を認めた．感染性眼内炎と診断し，硝子体手術，眼内レンズ摘出術を施行した．症例2は75歳，男性．眼内レンズ毛様溝縫着術を施行して1年9カ月後に急激な視力低下，眼痛を認めた．視力は右眼手動弁で前眼部に炎症所見，硝子体混濁を認め，眼内炎と診断し硝子体手術を行った．眼内液からは症例1でStaphylococcusaureusが，症例2でStreptococcuspneumoniaeが検出された．2症例ともに術後経過は良好で視力は改善した．眼内レンズ毛様溝縫着後には長期間経過して急性の眼内炎を発症することがある．2例ともに強膜弁の作製はなく，眼内レンズの縫着糸が結膜上に露出していた．このことが感染の誘因と考えられ，発見し次第に適切な処置を行うことが望ましいと考えられた．Wereport2eyesinwhichendophthalmitisoccurredafteraperiodoftimefollowingtransscleralfixationofintraocularlens（IOL）.Case1,a59-year-oldfemale,underwentIOLsuturingin2001；7yearsand10monthslater,shevisitedourhospitalduetovisuallossandpaininherlefteye.Visualacuitywashandmotion.Ciliaryinjection,fibrinexudationintheanteriorchamberandvitreousopacitywereobserved.VitrectomywasperformedwithIOLremoval.Case2,a75-year-oldmale,underwentIOLsuturingin2010；1yearand9monthslater,hevisitedourhospitalduetovisuallossandpaininhislefteye.Visualacuitywashandmotion.Thelefteyewasdiagnosedasendophthalmitis.Vitrectomywasperformed.Bothcasesachievedvisualrecoveryafterthesurgery.Staphylococcusaureuswasisolatedincase1andStreptococcuspneumoniaeincase2,fromthevitreous.Theinfectionwaspossiblycausedby10-0polypropyleneexposureattheconjunctiva；bothcaseswerewithoutscleralflaps.Exposureof10-0polypropylenesuturesshouldbeeliminated,topreventinfectionaftertransscleralfixationofIOL.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）30（6）：845.849,2013〕Keywords：遅発性眼内炎，眼内レンズ毛様溝縫着，強膜弁．late-onsetendophthalmits,transscleralfixationofintraocularlens,scleralflap.はじめに白内障術後の感染性眼内炎は術後早期から1カ月以内に起こる急性発症のタイプと，1カ月以降に発症する遅発性のタイプの2つに大別される1,2）．一般的に急性発症の感染性眼内炎は症状の進行が速く，遅発性のタイプは進行が緩徐とされている．眼内レンズ毛様溝縫着術後の感染性眼内炎の報告はまれであるが，発症時期が遅発性にもかかわらず急性発症した感染性眼内炎の報告が散見される3.8）．今回筆者らは眼内レンズ毛様溝縫着術後の長期間を経てから急性術後眼内炎と同様の眼症状で発症した2例を経験したので報告する．I症例〔症例1〕59歳，女性．主訴：左眼視力低下．現病歴：平成13年3月に左眼の裂孔原性網膜.離の診断で当科にて強膜輪状締結術を施行された．術後に網膜再.離となり，4月に左）経毛様体扁平部水晶体切除術，硝子体手術，空気灌流，眼内光凝固，SF6（六フッ化硫黄）ガス注入〔別刷請求先〕尾崎弘明：〒814-0180福岡市城南区七隈7-45-1福岡大学医学部眼科学教室Reprintrequests：HiroakiOzaki,M.D.,DepartmentofOphthalmology,SchoolofMedicine,FukuokaUniversity,7-45-1Nanakuma,Jyonan-ku,Fukuoka814-0180,JAPAN0910-1810/13/\100/頁/JCOPY（123）845AB図1当科再診時左眼前眼部写真鼻側の結膜に充血を認め（A），縫着糸が結膜上に露出している（B）．を施行され，網膜復位を得た．その後，平成13年10月に左眼の眼内レンズ毛様溝縫着術を施行された．眼内レンズはCZ70BDR（Alcon社）を使用し，10-0ポリプロピレン糸にて縫着を行った．強膜弁は作製しなかった．術後視力は左眼（0.6×.2.0D）．その後は当科外来にて定期的に経過観察を行われていたが，平成18年からは受診されなかった．平成21年8月に左眼の急激な視力低下，眼痛，充血を認めたために，近医を受診．左眼の感染性眼内炎を疑われ，当科外来を紹介受診となった．既往歴・家族歴：特記事項なし．当科受診時所見：視力は右眼0.06（1.2×.6.5D（cyl.1.5DAx180°），左眼手動弁（矯正不能），眼圧は右眼14mmHg，左眼26mmHgであった．右眼は前眼部，眼底に異常所見はなく，左眼は結膜に毛様充血を高度に認め，角膜は実質浮腫，前房に炎症細胞を多数，フィブリン析出が認められた（図1A）．結膜の鼻側に縫着糸が結膜上に露出していた図2左眼超音波Bモード所見硝子体混濁が認められる．AB図3左眼術後前眼部眼底所見前眼部（A）および眼底（B）の炎症所見は軽快している．846あたらしい眼科Vol.30，No.6，2013（124）（図1B）．左眼の眼底は硝子体混濁を認め，詳細不明であった（図2）．以上の所見より，左）感染性眼内炎と診断した．経過：同日左眼の硝子体手術を行った．術中に結膜上に露出した縫着糸を除去し，眼内はバンコマイシン（20μg/ml），セフタジジム（40μg/ml）を含む灌流液で十分な洗浄を行った．術中所見では鼻側の縫着部位付近の硝子体腔中には強い白色の混濁が観察された．術後炎症所見が1週間後に軽快しなかったために，平成23年9月7日に再度左眼に対して硝子体手術，眼内レンズ摘出術を施行した．起因菌培養では眼内液からはStaphylococcusaureusが，縫着糸からはCandidaparapsilosisが検出された．術後経過は良好で視力は（0.6×＋10.5D（cyl.1.5DAx85°）に改善し良好な経過を得た（図3A，B）．〔症例2〕75歳，男性．主訴：左眼の視力低下．現病歴：平成22年3月に左眼の視力低下を自覚，近医で図4当科初診時左眼前眼部写真前房内にフィブリン析出を認める．左眼の白内障と診断された．左眼に対しての白内障手術の術中にZinn小帯の断裂を認めたために水晶体.内摘出術を施行された．4月に左眼の硝子体手術，眼内レンズ毛様溝縫着術を施行．眼内レンズはP366UVR（Baush&Lomb社）を使用し，10-0ポリプロピレン糸にて縫着を行った．強膜弁は作製しなかった．術後視力は左眼（0.6）．術後は定期的に経過観察を行われていた．平成22年12月5日の朝に左眼の違和感を自覚，近医を受診したが，視力は左眼（1.0）で，炎症所見は認めなかった．しかし，同日の午後になって左眼の視力低下，眼痛，充血を自覚．再度近医を受診したところ前房内にフィブリン析出を認め，感染性眼内炎の疑いで当科外来を紹介受診となった．既往歴：糖尿病，高血圧．家族歴：特記事項なし．図5左眼超音波Bモード所見硝子体混濁が認められる．AB図6左眼術後前眼部眼底所見前眼部（A）および眼底（B）の炎症所見は軽快している．（125）あたらしい眼科Vol.30，No.6，2013847当科初診時所見：視力は右眼0.06（1.5×＋1.5D（cyl.1.5DAx180°），左眼手動弁（矯正不能）で，眼圧は右眼16mmHg，左眼14mmHgであった．右眼は前眼部，眼底に異常所見はなく，左眼は結膜に毛様充血を高度に認め，角膜は実質浮腫，前房に炎症細胞が多数，フィブリン析出が認められた（図4）．鼻側の結膜の縫着糸が結膜上に露出していた．眼底は硝子体混濁を認め，詳細不明であった（図5）．以上の所見より，左）感染性眼内炎と診断した．経過：同日右眼の硝子体手術を行った．術中に結膜上に露出した縫着糸は結膜で被覆し，症例1と同様に眼内にはバンコマイシン，セフタジジムを含む灌流液で十分な洗浄を行った．鼻側の縫着部位付近の硝子体中には白色の混濁が観察された．術後の炎症所見は徐々に軽快したが，縫着部位の結膜創が離解したために12月27日に左眼の結膜縫合を施行した．起因菌培養では眼内液からStreptococcuspneumoniaeが検出された．術後経過は良好で視力は左眼（0.8×＋4.0D（cyl.4.0DAx90°）に改善した（図6A，B）．II考按眼内レンズ縫着術後に生じた感染性眼内炎の報告は少なく，筆者らが調べた限りでは10例であり，おもな報告と今回の2症例の特徴を表1に示した．薄井ら1）が報告したわが国での眼内炎全国症例調査においても152例の白内障術後眼内炎の132例（86.8％）が眼内レンズの.内および.外固定の症例であり，眼内レンズ縫着後は5例（3.3％）のみとされている．過去の報告の多くは今回の2症例と同様に術後遅発性に発症したものであり，北村ら，田下らは今回の症例2と同様に術後数年以上を経過してからの発症例を報告している3,5）．今回の2症例における感染経路としては結膜上に露出していた眼内レンズの縫着糸が最も考えられる．その理由は，まず縫着糸の周囲に強い充血，微小膿瘍が形成されており，術中所見として縫着糸付近の眼内の炎症所見も高度であったことである．また，今回検出された起因菌は症例1ではStaphylococcusaureus，症例2ではStreptococcuspneumoniaeであり，いずれも急性発症の眼内炎をひき起こす起因菌として知られている12,13）．さらに，症例1は裂孔原性網膜.離に対しての硝子体手術が行われており，周辺部まで硝子体は十分に廓清されていた．症例2も眼内レンズ縫着術の際に周辺部まで硝子体を十分に切除されていた．2症例ともに前部硝子体切除のみでなく，周辺部までの硝子体の廓清が行われていたことから，眼内レンズ縫着術の術中に菌が眼内に入り遅発性に炎症を起こした可能性は低く，露出していた縫着糸を介しての急性感染と考えられる．今回の症例1では，過去に強膜輪状締結術と20ゲージシステムによる硝子体手術が行われており，3回目の手術として眼内レンズの縫着術が行われ，その際に強膜弁の作製は行われなかった．症例2は過去に水晶体.内摘出術が行われており，20ゲージシステムの硝子体手術と眼内レンズ縫着術が行われ，症例1と同様に強膜弁の作製は行われていなかった．2症例ともに複数回の手術による結膜組織の瘢痕化が高度であり，強膜弁を作製していなかったために術後に徐々に縫着糸が結膜上に露出していったのではないかと考えられる．過去の眼内レンズ縫着術後の感染性眼内炎の多くの報告でも強膜弁が作製されていない（表1）．また，Scottらは縫着に用いるポリプロピレン糸には菌が付着しやすいことを報告している14）．したがって，眼内レンズ縫着時にはできる限り強膜弁を作製して縫着糸を埋没することが望ましいと思われる．眼内レンズ縫着眼の感染性眼内炎に対する硝子体手術時に眼内レンズを摘出するか否かについてはまだ定まった見解はない．今回筆者らは2例とも硝子体手術時に眼内レンズを温存することによる治療を試みた．症例1では感染性眼内炎に対する初回の硝子体手術後に炎症所見が軽快せずに再手術を表1眼内レンズ縫着後の感染性眼内炎の報告著者縫着から発症まで強膜弁の作製縫着糸の露出発症時視力最終視力眼内レンズの処理原因菌報告年文献番号HeilskovT5カ月なしあり光覚弁0.6温存Heamophilusinfluenzae19893SchecherRJ1カ月なしあり手動弁光覚なし記載なしStreptococcusviridans19899木村ら1.5カ月なしあり手動弁0.1温存検出されず199210八木ら6週間記載なし記載なし光覚弁0.5温存検出されず19924嘉村ら1年1カ月なしあり0.010.4摘出検出されず200383年2カ月なしあり手動弁0.1温存検出されず6年2カ月なしあり手動弁光覚なし摘出Streptococcussalivaris北澤ら7年なしあり手動弁記載なし温存Heamophilusinfluenzae20045田下ら8年なしあり手動弁0.09摘出検出されず20046症例17年10カ月なしあり手動弁0.6摘出Staphylococcusaureus症例21年9カ月なしあり手動弁0.8温存Streptococcuspneumoniae848あたらしい眼科Vol.30，No.6，2013（126）行い，硝子体手術時に眼底の視認性を高めることと眼内レンズに付着している菌の除去の目的で眼内レンズを摘出した．症例2では眼内レンズを温存して硝子体手術を行うことで良好な経過を得た．眼内レンズの挿入術後の感染性眼内炎の場合には水晶体.内の細菌の完全な除去を目的として眼内レンズの水晶体.を含めて除去する報告が多い．眼内レンズの縫着眼の場合には水晶体.は存在していないが，縫着糸を介しての感染が最も多いことから，過去の報告では硝子体手術の際に眼内レンズの脚を含めた完全な摘出を行ったものが約半数である（表1）．今後は眼内レンズを温存するか摘出するかについてはさらなる検討を要する．眼内レンズ縫着術後の感染性眼内炎の視力予後は過去の報告では概して不良なものが多い．その理由としては，縫着糸を介しての急性発症であることが多く，硝子体手術を行うまでに時間を要した場合に眼内への炎症が急速に波及してしまうことがあげられる．また，眼内レンズ縫着術のときに前部硝子体切除しか行われていないことが多く，感染の足場となる硝子体が残存していたことなどが考えられる．今回の筆者らの2症例では術後視力は良好な結果を得た．その理由は，眼内炎発症から硝子体手術を行うまでの時間が比較的短く，2症例ともに過去の硝子体手術では周辺部までの十分な硝子体の廓清が行われていた．それらのことが良好な視力予後につながったと考えられる．眼内レンズ縫着術後の感染性眼内炎の予防には縫着糸の処理が特に重要である．眼内レンズ縫着術の術中において縫着糸は確実に強膜弁下へ埋没するべきと思われる．白内障術中に後.破損を生じて急遽術式を変更して眼内レンズを縫着する場合であっても，可能な限り強膜弁を作製することが望ましい．さらに術後は縫着糸が結膜上に露出していないかを注意深く経過観察する必要がある．万が一，結膜上に縫着糸が露出した場合には観血的に結膜で被覆するべきと思われる．今回筆者らが経験した症例2においても硝子体手術時に露出していた縫着糸を被覆したが，その後に創が離解したために再度結膜縫合を要した．Schechterらは結膜上に露出したポリプロピレン糸のレーザー処置について報告している9）．筆者らも露出したポリプロピレン糸に対してジアテルミーによる熱凝固による断端の処理を試みている．露出した縫着糸に対する適切な処理方法については今後のさらなる検討を要する．今回，眼内レンズ縫着術後に生じた眼内炎の2例を経験した．眼内レンズ縫着術後には長期間経過しても急性発症の感染性眼内炎を生じることがある．眼内レンズ縫着術後の経過観察中には常に縫着糸の状態に留意して，縫着糸が露出した場合には適切な処理を要するべきと思われる．利益相反：利益相反公表基準に該当なし文献1）薄井紀夫，宇野敏彦，大木孝太郎ほか：白内障に関する術後全国調査．眼科手術19：73-79,20062）嘉村由美：術後眼内炎．眼科43：1329-1340,20013）HeilskovT,JoondephBC,OlsenKRetal：Lateendophthalmitisaftertransscleralfixationofaposteriorchamberintraocularlens.ArchOphthalmol107：1247,19894）EpsteinE：Sutureproblems.JCataractRefractSurg15：116,19895）八木純平，米本寿史，新里悦朗：眼内レンズ二次縫着後に発症した遅発性眼内炎の1例．臨眼46：563-566,19926）北澤憲孝，藤澤昇：眼内レンズ毛様溝縫着術7年後の遅発性眼内炎の1例．臨眼58：1231-1233,20047）田下亜佐子，三田村佳典，大塚賢二：眼内レンズ毛様溝縫着術8年後に発症した眼内炎の1例．あたらしい眼科21：258-260,20048）嘉村由美，佐藤幸裕，霧生忍ほか：眼内レンズ毛様溝縫着術後の遅発性眼内炎の3例．眼科手術16：83-86,20039）SchechterRJ：Suture-wickendophthalmitiswithsuturedposteriorchamberintraocularlens.JCataractRefractSurg16：755-756,199010）木村亘，木村徹，澤田達ほか：外傷性無虹彩眼に眼内レンズを強膜縫着した症例の晩発感染例．IOL6：55-59,199211）具志堅直樹，小浜真司，福島茂ほか：眼内レンズ毛様溝縫着の長期術後経過の検討．臨眼51：215-218,199712）原二郎：発症時期からみた白内障術後眼内炎の起炎菌─Propionibacteriumacnesを主として─．あたらしい眼科20：657-660,200313）MillerJJ,ScottIU,FlynnHWetal：EndophthalmitiscausedbyStreptococcuspneumoniae.AmJOphthalmol138：231-236,200414）ScottIU,FlynnHW：Endophthalmitisaftercataractsurgeryineyeswithsmallpupilsmanagedbysectoriridectomyandpolypropylenesutureclosure.OphthalmicSurgLasers31：484-486,2000＊＊＊（127）あたらしい眼科Vol.30，No.6，2013849

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