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眼内レンズの強膜内固定術と毛様溝縫着術の比較

admin — Tue, 29 Jun 2021 15:21:23 +0000

《原著》あたらしい眼科38（6）：709.713，2021c眼内レンズの強膜内固定術と毛様溝縫着術の比較中村陸田村弘一郎岸大地横山勝彦木許賢一久保田敏昭大分大学医学部附属病院眼科ComparativeStudyofIntraocularLensImplantation：SuturelessIntrascleralFixationversusCiliarySulcusSutureFixationRikuNakamura,KohichiroTamura,DaijiKishi,KatsuhikoYokoyama,KenichiKimotoandToshiakiKubotaCDepartmentofOphthalmology,OitaUniversityFacultyofMedicineC目的：眼内レンズ（IOL）の強膜内固定術と毛様溝縫着術の術後成績を比較検討した．対象および方法：水晶体脱臼，IOL脱臼，無水晶体眼に対して，IOLの強膜内固定術を施行したC23例C23眼（69.7C±13.9歳）と毛様溝縫着術を施行したC17例C18眼（77.6C±12.5歳）．術後C1週間，1カ月，3カ月，6カ月における術前後の矯正視力差，予測屈折値と術後屈折値の差，惹起角膜乱視，惹起CIOL乱視，角膜内皮細胞密度減少率，術後合併症を比較，検討した．結果：毛様溝縫着術で術後C1週間での視力の改善が術後C3カ月，6カ月と比較して有意に不良（p＜0.01）であったが，術式間に有意差はなかった．術後屈折値は予測屈折値よりやや近視化するが，術式間に有意差はなかった．術後合併症は術式間で有意差はなかったが，毛様溝縫着術のみで縫合糸露出を認めた．網膜.離は認めなかった．結論：当院で行った強膜内固定術は縫着術同様に術後早期から安定した視機能が得られる有用な術式と考えられた．CPurpose：Tocomparethesurgicaloutcomesofsuturelessintrascleralintraocularlens（IOL）.xationwiththatofciliarysulcussuture.xation.SubjectsandMethods：In23eyesof23patientswhounderwentsuturelessintra-scleralCIOLC.xationCandC17CeyesCofC18CpatientsCwhoCunderwentCciliaryCsulcusCIOLC.xation,Cvisualacuity（VA）C,Crefractiveerror（RE）C,CcornealCandCIOLCastigmatism,CcornealCendothelialCcells,CandCsurgicalCcomplicationsCwereCexamined.Results：Intheciliarysulcus.xationeyes,theincreaseofVAwassigni.cantlysmallerat1-weekthanat3-and6-monthspostoperative.Nodi.erencebetweenpredictedandactualREwasobservedbetweenthetwooperations.Sutureexposurewasobservedpostciliarysulcussuture.xation.Inbothoperations,noretinaldetach-mentoccurred.Conclusions：IntrascleralsuturelessIOL.xationise.ectiveforobtainingearlyvisualrecovery.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）C38（6）：709.713,C2021〕Keywords：白内障手術，眼内レンズ強膜内固定術，眼内レンズ毛様溝縫着術，水晶体脱臼，眼内レンズ脱臼．cat-aractsurgery,intrascleral.xationofintraocularlens,ciliarysulcus.xationofintraocularlens,lensluxation,intra-ocularlensluxation.Cはじめに水晶体脱臼や眼内レンズ（intraocularlens：IOL）脱臼，白内障手術中に生じたCZinn小帯断裂や破.による無水晶体眼に対して，従来はCIOL毛様溝縫着術が行われてきたが，2007年にCGaborら1）がCIOL強膜内固定術を報告し，2008年にはCAgarwalら2）がフィブリン糊を用いたCIOL強膜内固定術を発表した．これらの術式はわが国でも急速に普及した．大分大学医学部附属病院眼科（以下，当院）でも，2013年までは毛様溝縫着術を行ってきたが，強膜内固定術では糸を結紮する煩雑さがなく，また縫合糸に関連した合併症もない3）ことからC2014年から強膜内固定術を導入した．手術症例の蓄積によって，当院での強膜内固定術と毛様溝縫着術の術後成績の比較検討が可能となったので報告する．CI対象および方法対象は水晶体脱臼，IOL脱臼，白内障術後の無水晶体眼に対してC2017年C4月.2018年C6月に強膜内固定術を行い，半年以上経過観察を行ったC23例C23眼と，2012年C7月.〔別刷請求先〕田村弘一郎：〒879-5593大分県由布市挾間町医大ヶ丘C1-1大分大学医学部附属病院眼科Reprintrequests：KohichiroTamura,M.D.,DepartmentofOphthalmology,OitaUniversityFacultyofMedicine,1-1Idaigaoka,Hasamamachi,Yufu-shi,Oita879-5593,JAPANC表1患者背景強膜内固定術毛様溝縫着術p値♯男性：女性15人：8人9人：8人C0.65♯右眼：左眼11眼：1C2眼11眼：7眼C0.60♯年齢（平均値C±SD）C69.7±13.9歳C77.6±12.5歳C0.08♭原因C0.58♯水晶体脱臼水晶体亜脱臼IOL脱臼IOL亜脱臼白内障術後の無水晶体眼1眼（4％）8眼（35％）6眼（26％）5眼（22％）3眼（13％）1眼（6％）6眼（33％）1眼（6％）8眼（44％）2眼（11％）＃Chi-squaretest,♭Unpairedt-test.2013年C12月に毛様溝縫着術を行い，半年以上経過観察を行ったC17例C18眼である．IOL脱臼眼のうち，脱臼CIOLを摘出せずに利用した症例は除外した．患者背景について表1に示した．男女比は強膜内固定術群（以下，固定群）では男性15例，女性C8例，毛様溝縫着術群（以下，縫着群）では男性9例，女性C8例であり，平均年齢は，固定群はC69.7C±13.9歳，縫着群はC77.6C±12.5歳で，それぞれ有意差はなかった．原因疾患は，固定群では，水晶体脱臼，水晶体亜脱臼，IOL脱臼，IOL亜脱臼，白内障術後の無水晶体眼の順にC1眼，8眼，6眼，5眼，3眼であり，縫着群では，それぞれC1眼，6眼，1眼，8眼，2眼であった．術式間で有意差は認めなかった．強膜内固定術は，Kawajiらの報告4）に基づいて施行した．まず上方に約C3Cmmの強角膜創を作製し，水晶体やCIOLが残存する症例は水晶体乳化吸引術またはCIOL摘出術を行った．硝子体切除術は，25ゲージシステムで後部硝子体.離を作製し，強膜圧迫を行いながら硝子体を周辺部まで徹底して切除した．耳側，鼻側強膜の角膜輪部からC2Cmmの位置にMVRナイフでC3Cmmの強膜トンネルを作製した．IOLを強角膜創から挿入し，IOL支持部を鑷子で強角膜創から眼外に引き出し，強膜トンネル内に無縫合で固定した．毛様溝縫着術は，強膜内固定術と同様にCIOLや水晶体を除去し，硝子体切除を行った．IOL縫着用の眼内レンズを使用することが多く，上方の強角膜創は大きく切開せざるをえなかったため，3.6Cmmとばらつきがあった．耳側，鼻側強膜の角膜輪部からC2Cmmの位置に強膜半層切開または強膜フラップを作製し，Abexterno法5）でC10-0ポリプロピレン糸を通糸した．IOL支持部に強角膜創から引き出したポリプロピレン糸を眼外で結紮し，IOLを眼内に挿入して強膜に縫着固定した．対象の症例の診療録をさかのぼり，術後C1週間，1カ月，3カ月，6カ月の術前後の矯正視力差（logarithmicminimumangleofresolution：logMAR），屈折値誤差，惹起角膜乱視，惹起CIOL乱視，角膜内皮細胞密度減少率，術後合併症のC6項目について比較検討した．術前後の矯正視力差は，術前矯正視力と各術後時期の矯正視力の差と定義し，比較した．屈折値誤差は，術後の屈折値と予測屈折値との差とし，評価した．いずれの屈折値も等価球面の値を用いた．予測屈折値は光学式眼軸長測定装置（OA-2000,トーメーコーポレーション）で測定した眼軸長と角膜乱視度数から，SRK/Tを用いて算出した．術前と術後の角膜乱視の差を惹起角膜乱視と定義し，比較した．また，全乱視と角膜乱視との差をCIOL（水晶体）乱視とし，術前と術後のCIOL（水晶体）乱視の差を惹起CIOL乱視と定義し，比較した．乱視度数の計算にはCJa.e法6）を用いた．角膜内皮細胞密度減少率と，術後合併症の頻度も，術式間で比較した．術式間の比較はCunpairedt-test，術後経過による変化の比較はCrepeatedCmeasuresANOVAを用いた．多重比較にはCStudent-Newman-Keulstestを用いた．術後合併症は，術式間の比較にCchi-squaretestを用いて比較した．p＜0.05を有意差ありとした．本検討は，倫理研究法を遵守し，世界医師会ヘルシンキ宣言に則り，倫理委員会による適切な審査を受け承認を得て行った．CII結果表2に術前後の矯正視力差，屈折値誤差，惹起角膜乱視，惹起CIOL乱視の結果を示す．術前後の矯正視力差は，固定群では，術後C1週間，1カ月，3カ月，6カ月の順に，C.0.08C±0.68，C.0.17±0.70，C.0.17±0.79，C.0.27±0.74であり，術後時間が経過しても有意な変化はみられなかった．縫着群では，＋0.04±0.31，C.0.03±0.31，C.0.08±0.24，C.0.14±0.26であり，術後C1週間での矯正視力の改善が術後C3カ月，6カ月と比較して有意に不良（p＜0.05,p＜0.01）であった（図1）．それぞれの術後時期で術式間における有意差は認めなかった．屈折値誤差は，固定群では，C.1.17±1.26D，C.0.68±1.32D，.0.91±1.54D，C.0.82±1.39Dであり，縫着群では，C.1.47±1.50D，C.1.07±1.49D，C.1.60±2.46D，C.0.87±2.75Dであった．それぞれの術後時期で術式間に有意差はみられず，術後時間が経過しても有意な変化はみられなかった．惹起角膜乱視は，固定群では，C.1.39±1.12D，C.1.24±1.19D，C.1.08±1.33D，C.0.99±0.98Dであり，縫着群では，C.1.98±1.13D，C.1.67±0.76D，C.1.64±0.84D，C.1.39±0.70Dであった．両術式で術後時間が経過しても有意な変化はみられなかった．それぞれの術後時期で術式間に有意差はみられなかった．惹起CIOL乱視は，固定群ではC.2.48±1.62D，C.2.90±3.25D，.2.05±2.93D，C.2.13±1.72Dであり，縫着群ではC.2.63C±2.03D，C.1.79±0.93D，C.1.82±0.77D，C.2.58±2.53DC表2術前後の視力差，屈折値誤差，惹起角膜乱視，惹起IOL乱視術後1週間術後1カ月術後3カ月術後6カ月p値♯C術前後の視力差強膜内固定術C.0.08±0.68C.0.17±0.70C.0.17±0.79C.0.27±0.740.12毛様溝縫着術＋0.04±0.31C.0.03±0.31C.0.08±0.24C.0.14±0.26＜0.01p値♭C0.55C0.48C0.69C0.50C屈折値誤差強膜内固定術C.1.17±1.26DC.0.68±1.32DC.0.91±1.54DC.0.82±1.39DC0.11毛様溝縫着術C.1.47±1.50DC.1.07±1.49DC.1.60±2.46DC.0.87±2.75DC0.41p値♭C0.92C0.56C0.39C0.95C惹起角膜乱視強膜内固定術C.1.39±1.12DC.1.24±1.19DC.1.08±1.33DC.0.99±0.98DC0.52毛様溝縫着術C.1.98±1.13DC.1.67±0.76DC.1.64±0.84DC.1.39±0.70DC0.06p値♭C0.19C0.31C0.24C0.26C惹起CIOL乱視強膜内固定術C.2.48±1.62DC.2.90±3.25DC.2.05±2.93DC.2.13±1.72DC0.33毛様溝縫着術C.2.63±2.03DC.1.79±0.93DC.1.82±0.77DC.2.58±2.53DC0.40p値♭C0.77C0.23C0.82C0.84C＃repeatedmeasuresANOVA,♭unpairedt-test.C術前後の矯正視力差1＊＊0.8＊0.60.40.20－0.2－0.4－0.6－0.8－1－1.2術後1週間術後1カ月術後3カ月術後1週間■強膜内固定術毛様溝縫着術図1術前後の矯正視力差毛様溝縫着術後C1週間の視力改善は，術後C3カ月，6カ月と比較して有意に不良であった．＊：p＜0.05，＊＊：p＜0.01（Student-Newman-Keulstest）．表3角膜内皮細胞密度表4術後合併症術前術後減少率強膜内固定術C2,186±375cells/mm2C1,783±571cells/mm217.6％毛様溝縫着術C2,356±370cells/mm2C1,986±553cells/mm214.4％p値♯C0.73＃Unpairedt-test.C強膜内固定術（23眼）毛様溝縫着術（18眼）p値♯C低眼圧（≦5mmHg）9眼（39％）5眼（28％）C0.67高眼圧（≧25mmHg）1眼（4％）4眼（22％）C0.21虹彩捕獲3眼（13％）1眼（5％）C0.70IOL偏位，傾斜2眼（9％）1眼（5％）C0.90逆瞳孔ブロック1眼（4％）0眼（0％）C0.94虹彩偏位1眼（4％）0眼（0％）C0.94縫合糸露出0眼（0％）2眼（10％）C0.41硝子体出血0眼（0％）0眼（0％）網膜.離0眼（0％）0眼（0％）であった．それぞれの術式で術後時間が経過しても有意な変化はみられず，術後時間が経過しても有意な変化はみられなかった．角膜内皮細胞密度の減少率は固定群でC17.6％，縫着群で14.4％であり，有意差は認めなかった（表3）．術後合併症を表4に示す．術後合併症は術式間で有意差を認めなかった．縫合糸露出は縫着群のみに認めた．硝子体出血，網膜.離はC1例も認めなかった．CIII考察強膜内固定術は近年急速に普及しており，強膜内固定術を従来の毛様溝縫着術と比較した報告はあるが，各施設によって術式が少しずつ異なる．今回はCKawajiらの報告4）に基づいて強膜内固定術を行い，後部硝子体.離を作製し周辺部まで硝子体切除を行った．縫着群では，術後C1週間の矯正視力が術前よりも低下しており，術後C3カ月，術後C6カ月と比較して有意に改善が乏しかったが，固定群では，術後早期から矯正視力が安定していた．この理由として，縫着群には強角膜創の大きさにばらつき（3.6Cmm）があったことが考えられる．本検討では，有意差はなかったが，固定群に比べ縫着群で惹起角膜乱視が大きい傾向にあり，縫着群で視力改善が遅かったことに関与している可能性がある．縫着群には強角膜創が大きかった症例が含まれており，それらの症例では角膜への侵襲が大きく，惹起角膜乱視が大きくなったと予想される．惹起角膜乱視はどちらの術式でも時間経過とともに改善傾向であった．屈折値誤差に関しては，固定群と縫着群との間に有意差はなく，いずれも近視化する傾向であった．既報4,7.9）では毛様溝縫着術では近視化し，強膜内固定術ではやや遠視化，またはごく軽度近視化するという報告が多いが，本報告で近視化した理由として，当院では硝子体切除術の際，前部硝子体切除のみではなく，周辺部硝子体まで切除していることがあげられる．Choら10）は毛様溝縫着術の際にCparsCplanaCvit-rectomy（PPV）を行った群と前部硝子体切除術を施行した♯Chi-squaretest.群とを比較したが，前部硝子体切除群と比較してCPPV群のほうが予測屈折値よりも近視化した（p＝0.04）と報告している．Jeoungら11）は，前部硝子体切除よりもCPPVを行うほうが強膜への侵襲が大きく，強膜が菲薄，伸展することで近視化すると推測している．また，角膜輪部からCIOL支持部を固定する位置までの距離や，IOLの全長，強膜トンネルに挿入するCIOL支持部の長さによって，IOL光学面の位置が変化し，術後屈折値に影響する．本検討では両術式で角膜輪部からC2Cmmの位置にCIOL支持部を固定したが，Abbeyら8）は強膜内固定術において，IOL支持部を角膜輪部からC2Cmmの位置に固定した場合，1.5Cmmの位置に固定した場合と比較して，0.23D近視化すると報告している．現在，これらのパラメータの屈折値への影響について検討した報告は少ないため，今後検討が必要である．Kawajiら4）の報告では強膜内固定術での角膜内皮細胞密度減少率はC12.5％であり，他の報告4,12）と比較しても本報告では角膜内皮細胞密度減少率はやや高い結果となった．本報告では硝子体切除を徹底して行ったため，手術時間も長くなり，角膜内皮細胞への侵襲も大きかったと考えられる．術後合併症は，両術式間で有意差はみられなかった．網膜.離は両術式でC1例も認めなかった．これは硝子体切除を徹底して行ったためと思われる．Choら10）の報告でも，毛様溝縫着術にCPPVを併施したC47眼では網膜裂孔や裂孔原性網膜.離は発生しなかったが，前部硝子体切除を併施した36眼では網膜裂孔をC1眼，裂孔原性網膜.離をC1眼で認めている．柴田ら13）は，毛様溝縫着術時に周辺硝子体を可能な限り切除することで，硝子体ゲルの虚脱や嵌頓，術中の毛様溝への通糸操作による網膜.離の発生を予防できる可能性があると述べている．硝子体切除を徹底して行うことで，網膜裂孔，裂孔原性網膜.離を防ぐことができるが，予想屈折値より近視化する点，角膜内皮細胞密度減少率がやや高い点に注意する必要がある．今回の報告では，毛様溝縫着術を行っていた時期と強膜内固定術を行っていた時期が異なるため，使用するCIOLや術者が異なっていた．また，本来CIOL摘出の際の強角膜創の大きさを揃える必要があったが，3Cmmの強角膜創を作製して毛様溝縫着術を行った症例数が十分ではなく，厳密な比較が困難であった．また，症例数も少ないため，さらなる検討が必要である．CIV結論強膜内固定術は比較的早期から良好な視機能が得られる有用な術式である．予測屈折値よりもやや近視化する傾向にあることに留意する必要がある．文献1）GaborCSG,CPavlidisMM：SuturelessCintrascleralCposteriorCchamberCintraocularClensC.xation.CJCCataractCRefractCSurgC33：1851-1854,C20072）AgarwalA,KumarDA,JacobSetal：Fibringlue-assist-edsuturelessposteriorchamberintraocularlensimplanta-tionCinCeyesCwithCde.cientCposteriorCcapsules.CJCCataractCRefractSurgC34：1433-1438,C20083）山根真：眼内レンズ強膜内固定法．眼科C59：1471-1477,C20174）KawajiCT,CSatoCT,CTaniharaH：SuturelessCintrascleralCintraocularlens.xationwithlamellardissectionofscreraltunnel.ClinOphthalmolC10：227-231,C20165）LewisJS：AbCexternoCsulcusC.xation.COphthalmicCSurgC11：692-695,C19916）Ja.eCNS,CClaymanHM：TheCpathophysiologyCofCcornealCastingmatismCafterCcataractCextraction.CTransCAmCAcadCOphthalmolOtolaryngolC79：615-630,C19757）武居敦英，横山利幸：強膜内固定術と毛様溝縫着術の比較．眼科60：733-741,C20188）AbbeyAM,HussainRM,ShahARetal：Suturelessscler-al.xationofintraocularlenses：outcomesoftwoapproach-es.The2014YasuoTanoMemorialLecture.GraefesArchClinExpOphthalmolC253：1-5,C20159）長田美帆子，藤川正人，川村肇ほか：眼内レンズ強膜内固定術における術後屈折値の検討．眼科C59：289-294,C201710）ChoBJ,YuHG：SurgicaloutcomesaccordingtovitreousmanagementCafterCscleralC.xationCofCposteriorCchamberCintraocularlenses.RetinaC34：1977-1984,C201411）JeoungCJW,CChungCH,CYuCHGCetal：FactorsCin.uencingCrefractiveCoutcomesCafterCcombinedCphacoemulsi.cationCandparsplanavitrectomy.Resultofaprospectivestudy.JCataractRefractSurgC33：108-114,C200712）YamaneS,InoueM,ArakawaAetal：Sutureless27-gaugeneedle-guidedCintrescleralCintraocularClensCimplantationCwithClamellarCscleralCdissection.COphthalmologyC121：61-66,C201413）柴田朋宏，井上真，廣田和成ほか：眼内レンズ縫着術後に生じた後眼部合併症の臨床的特徴．日眼会誌C117：19-26,C2013C＊＊＊

スーチャートラベクロトミー眼内法施行不能の2症例

admin — Thu, 30 Aug 2018 15:22:40 +0000

《第28回日本緑内障学会原著》あたらしい眼科35（8）：1109.1113，2018cスーチャートラベクロトミー眼内法施行不能の2症例真鍋伸一林研林眼科病院CTwoCasesofSurgicalFailureofSutureTrabeculotomyabinternoCShin-ichiManabeandKenHayashiCHayashiEyeHospital目的：スーチャートラベクロトミー眼内法（以下，iSLOT）を試みた症例で，施行不能症例の原因を探索すること．対象および方法：2014年C9月.2017年C5月にCiSLOTを試みた症例を後ろ向きに検討した．術前評価で適応外と判断し他手術が計画された症例は除外した．結果：手術を予定されたC211症例C239眼のうち，施行不能はC2眼あった．1眼は，白内障手術中破.による眼内レンズ亜脱臼を合併した落屑緑内障で，隅角切開後の逆流性出血で視認性確保ができなかったためにスーチャートラベクロトミー眼外法に変更した．1眼はCLASIK既往のある原発開放隅角緑内障眼で，術前隅角鏡検査では線維柱帯の同定ができたものの術中は困難であり，金属プローブによるトラベクロトミー眼外法に変更した．結論：術中前房圧保持が困難なために大量の逆流性出血を生じる症例や，軽度角膜混濁でCiSLOTが施行困難な症例では，適応外とするか他術式への変更を念頭に手術に臨むべきである．CPurpose：Toinvestigatecausesofsurgicalfailureofsuturetrabeculotomyabinterno（iSLOT）C.Methods：Cas-esthathadundergoneiSLOTfromSeptember2014toMay2017werereviewedretrospectively.Results：Among239eyesof211cases,iSLOTwasnotcompletedin2cases.Incase1,whichwassu.eringfromexfoliationglauco-maCcomplicatedCwithCIOLCsubluxation,CmassiveChyphemaCinterferedCwithCsurgicalCmanipulation,CandCiSLOTCwasCconvertedCtoCsutureCtrabeculotomyCabCexterno.CInCcaseC2,CwhichCwasCsu.eringCfromCprimaryCopen-angleCglaucomaCwithpasthistoryofLASIK,Schlemm’scanalwasnotdetectedbecauseofcornealopacity,andiSLOTwasconvert-edtotrabeculotomyabexterno.Conclusion：Casesinwhichmassivebloodre.uxisexpectedtooccurduringsur-gerybecauseoflowanteriorchamberpressure,andcaseswithcornealopacity,arecontraindicatedforiSLOTandshouldbeperformedwithpossibleconversiontoothersurgeriesinmind.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）C35（8）：1109.1113,C2018〕Keywords：スーチャートラベクロトミー眼内法，手術不成功，角膜混濁，眼内レンズ脱臼，逆流性出血．sutureCtrabeculotomyabinterno,surgicalfailure,cornealopacity,intraocularlenssubluxation,bloodre.ux.Cはじめに近年，緑内障手術のなかでも侵襲の少ない低侵襲緑内障手術（minimallyCinvasiveCglaucomaCsurgery：MIGS）という概念が提唱され関心が高まってきている1）．わが国におけるMIGSとしては，2010年にCTrabectomeR2）が認可されたのが最初であり，2018年C1月現在ではCsutureCtrabeculotomyabCinterno（以下，iSLOT）3），KahookCDualCBladeR4），Micro-hookCtrabeculotomy5），iStentR6）が施行可能である．これらの術式はすべて前房からCSchlemm管への流出抵抗を減弱させることで眼圧下降を達成する手術である．一方でわが国においては承認されていないが，Schlemm管をターゲットにしたCHydrusTM7）や，上脈絡膜腔にデバイスを挿入するCCypassR8）なども開発されている．手技的にはいずれも隅角鏡下での操作を要する点で共通しており，良好な術野確保が手術成否に大きく影響すると思われる．よって，すでに導入されている隅角鏡下手術の手技的な問題点を探ることは，将来導入が見込まれる隅角鏡下緑内障手術の適応を考えるうえでも重要な知見になると考える．本研究の目的は，隅角鏡下緑内障手術の一つであるCiSLOTを予定した症例での手術施行不能原因を探索することである．〔別刷請求先〕真鍋伸一：〒812-0011福岡県福岡市博多区博多駅前C4-23-35林眼科病院Reprintrequests：Shin-ichiManabe,M.D.,Ph.D.,HayashiEyeHospital,4-23-35Hakataekimae,Hakata-ku,Fukuoka812-0011,CJAPAN表1手術適応基準と除外基準表2患者背景適応基準（①②両条件を満たす）①病型と隅角所見（以下の両条件を満たす）1．開放隅角緑内障ただし，周辺虹彩前癒着があっても全周でCSchwalbe線に達していない場合は手術適応とする．2．隅角鏡検査で少なくとも鼻側隅角が観察できる②病状（1，2のいずれかを満たす）1．緑内障性視神経症を認め緑内障点眼治療中だが，さらに眼圧下降が必要2．緑内障点眼中の白内障手術適応症例で，以下いずれかの病態A）眼圧と視野コントロールが良好な開放隅角緑内障B）前視野緑内障C）高眼圧症除外基準（①.④いずれか一つでも当てはまる場合）①目標眼圧が低い症例末期緑内障進行した正常眼圧緑内障②全周でCSchwalbe線に達する周辺虹彩前癒着がある症例③活動性のあるぶどう膜炎合併症例④隅角鏡検査で視認性が悪い症例（例：角膜混濁）ただし，高眼圧による角膜浮腫のみが原因と思われる症例は除く．I対象および方法2014年C9月.2017年C5月に林眼科病院でCiSLOTを計画した症例を後ろ向きに検討した．検討項目は，年齢，緑内障病型，手術記録（含む動画）から手術の成否と不成功の場合はその原因，線維柱帯切開範囲（度）とした．手術の成否は，線維柱帯をC120°以上切開できた症例を施行症例，切開ができないかできてもC120°未満である症例を施行不能症例とした．後ろ向き研究であるが，単一施設で統一された手術適応基準，除外基準で診療しており表1に供覧する．診断と治療方針決定は緑内障診療ガイドラインに則って9），担当医の判断で行った．適応基準は，病型は開放隅角緑内障を対象としたが，炎症などで二次的に生じたと推測される周辺虹彩前癒着（peripheralCanteriorCsynechia：PAS）があっても全周Schwalbe線に達していなければ，隅角癒着解離術を併施することとして手術対象とした．病状としては，投薬加療中で緑内障性視神経症を認めさらに眼圧下降を要すると判断した症例に加え，緑内障点眼治療中の白内障手術適応症例のうち，視野コントロール良好な緑内障，前視野緑内障，高眼圧症いずれかを合併していて，口頭と文書によって緑内障同時手術の同意が得られた症例を対象とした．除外基準は，末期緑内障や進行した正常眼圧緑内障症例など目標眼圧が低い症例，全周にCSchwalbe線を越える高いCPASを認める症例，活動性のあるぶどう膜炎続発緑内障，角膜混濁などにより隅症例数214例239眼年齢C68.9±18.8（16.91）歳術前眼圧C29.4±9.4（14.63）mmHg病型原発開放隅角緑内障102眼落屑緑内障83眼その他54眼ぶどう膜炎23眼角膜移植後C6眼ステロイドC6眼発達C5眼白内障手術破.後C5眼混合緑内障C4眼硝子体手術後C2眼外傷性C2眼不明C1眼緑内障投薬数C3.8±0.9（1.5）剤角鏡検査で隅角視認性の悪い症例とした．ただし，高眼圧による角膜浮腫のみが原因で隅角視認性不良であると判断した症例は，術中の眼圧下降によって良好な視認性が得られるとの前提で除外基準からはずして手術適応とした．術式は既報に則して3），隅角鏡（SwanCJacobCgonioprismCR,OcularInstruments）で観察しながらC5-0ナイロン糸を用いて線維柱帯切開を施行し，白内障同時手術の場合は先にiSLOT施行することを基本とした．鼻側にCPASのある症例では，鼻側のみ隅角癒着解離術を施行して線維柱帯を露出し，隅角切開部からナイロン糸をCSchlemm管内に挿入した．他部位のCPASはナイロン糸による線維柱帯切開と同時に癒着が解除されることを確認した．CII結果iSLOTはC214例C239眼で手術適応となった．患者背景を表2に示す．年齢はC68.9C±18.8（16.91）歳，術前平均眼圧はC29.4C±9.4（14.63）mmHgであった．病型は原発開放隅角緑内障が最多のC102眼で，落屑緑内障C83眼と合わせると全体のC77％を占めた．実際に施行された術式を表3に示す．237眼（99.2％）で手術を施行した．そのうちC9眼では隅角癒着解離術も併施した．Schlemm管内壁の切開範囲はC319C±71.3（120.360）°であった．一方，iSLOTが施行できなかった症例はC2例（0.8％）であり，以下に臨床経過を提示する．〔症例1〕83歳，男性．右眼眼内レンズ亜脱臼を合併した落屑緑内障．現病歴は，3年前に近医で両眼白内障手術を施行された後，右眼眼圧上昇があり点眼加療受けるも，徐々に視野狭窄の進行と視力低下をきたし，セカンドピニオン目的で林眼科病院を受診した．緑内障点眼C4種と炭酸脱水酵素阻害薬内服の投薬を受け表3施行術式iSLOT施行症例237眼（C99.2％）iSLOT単独103眼iSLOT＋PEA＋IOL133眼iSLOT＋IOL摘出＋IOL毛様溝縫着1眼隅角癒着解離術併施9眼切開範囲C319±71.3°（C120.C360）iSLOT施行不能症例2眼（0C.8％）トラベクロトミー眼外法1眼スーチャートラベクロトミー眼外法＋IOL縫着1眼iSLOT：sutureCtrabeculotomyCabCinterno,CPEA：phacoemulsi.cationCandCaspiration,IOL：intraocularlens.d図1症例1の臨床所見a：細隙灯顕微鏡による前眼部徹照像写真．眼内レンズは亜脱臼している．Cb：術前隅角鏡所見．視認性不良だが線維柱帯色素が観察される（→）．c：Goldmann動的視野検査．Cd：術中写真．画面右端にある硝子体鉗子で把持したナイロン糸（.）をCSchlemm管切開部から挿入しようとしているが，出血（＊）に覆われて詳細が見えない状態．Cていた．右眼視力C0.01（矯正不能）で，眼圧は右眼C47CmmHg浮腫のため詳細は不明であったが，開放隅角と推測される程（Goldmann圧平式眼圧計）．前眼部中間透光体所見としては，度には視認された（図1b）．Goldmann動的視野検査では右右眼角膜実質および上皮浮腫のため透明性が低下していた．眼は中心視野が消失していた（図1c）．眼圧下降によって隅角膜内皮細胞密度は不明瞭な画像データからの算出であるが角視認性は速やかに改善すると判断し，iSLOTと眼内レン1,399個/mmC2であった．眼内レンズは残存前.上で耳下側ズ整復術を予定した．上方水晶体支持部をC12時強膜に縫着に偏位しており（図1a），水晶体後.を認めないことから白した後，iSLOTを試みた．角膜の透明性は縫着術施行中の内障手術時の破.症例と推測された．隅角鏡検査では，角膜約C20分で改善され，隅角視認性は良好となった．前房に粘弾性物質を満たして隅角切開を施行したところ，大量の逆流性出血で視認性不良となったためCiSLOT施行不可能となり（図1d），360°スーチャートラベクロトミー眼外法変法に術式変更をして手術を終えた．〔症例2〕52歳，女性．開放隅角緑内障．14年前に両眼CLASIKの既往歴がある．現病歴は，4カ月前から左眼霧視を自覚して近医を受診，左眼C52CmmHgの高眼圧を指摘されて点眼での治療が開始されるも良好な眼圧下降が得られず紹介受診となった．緑内障点眼C3種と炭酸脱水酵素阻害薬内服の投薬を受けていた．右眼視力C0.4（矯正不能）で，眼圧は右眼C53CmmHg（Goldmann圧平式眼圧計）．前眼部中間透光体所見としては，左眼角膜は実質および上皮浮腫のため若干透明性が低下していたのに加えて，上皮下に広範囲な非常に淡い混濁を認めた．角膜内皮細胞密度は不明瞭な画像データからの算出であるがC2,571個/mmC2であった．隅角鏡検査では，角膜透明性低下のため細部は観察できないものの，開放隅角であることは確認された．Goldmann動的視野検査では左眼鼻下側C1/4象限の狭窄が認められた．治療方針としては，前房穿刺による眼圧下降によって角膜透明性が改善して良好な隅角視認性が得られると判断し，iSLOTを予定した．前房穿刺によって角膜浮腫は軽減したものの，広範囲の角膜上皮下混濁によると思われる隅角視認性不良により線維柱帯ならびにCSchlemm管内壁を同定することができず，金属プローブによるトラベクロトミー眼外法に術式変更して手術を終えた．CIII考按従来，わが国で施行されてきた金属プローブによる線維柱帯切開術はC120°切開であるので，本研究での施行達成基準をC120°以上に設定したが，iSLOT施行を予定した症例の99.2％と大多数の症例で施行可能であった．本研究対象は当該施設での手術導入期からの症例を含んでおり，手術に習熟していない状態で施行した症例を含んでの高い施行率である．適切な手順に基づいて施行すれば，iSLOTは初心者であっても高い確率で施行できる手技と考える．適応病型に関しては，一般的には開放隅角緑内障が前提であるが，今回の調査対象期間においてはCSchwalbe線に達しないCPASであれば隅角癒着解離術を併施する前提で手術対象として手術を予定し，9例全例で手術施行可能であった．眼圧下降効果の評価は今後必要であるが，線維柱帯切開が可能であるか否かという手技的な観点からは，PASがあるということをもってCiSLOT適応外とする必要はないと考える．施行不能であった最初の症例は，隅角切開後の逆流性出血により視認性確保ができなかったことが原因であった．iSLOTを含むCSchlemm管内壁を操作する手術では，逆流性出血が必発である．これは，術中前房圧低下によってCSch-lemm管より近位の房水静脈圧が前房圧を上回ったことで生じる血液逆流現象であり，血管壁を損傷して起きる血管破綻性出血とは異なる．すなわち，前房圧がある程度以上に維持されていれば逆流性出血を抑えることができる．しかしながら本症例では破.によって前後房隔壁が損なわれていたため，前房圧を維持するには，硝子体腔を含む前後房に相当量の粘弾性物質を注入するか，灌流ポートの設置が必要であったと思われる．大量粘弾性物質注入はその後の抜去を考えると侵襲が大きすぎるし，灌流ポート設置では隅角鏡操作時の水流によって操作性が低下するために手術施行は困難となることが予想される．以上から，本症例のような前後房隔壁の脆弱な症例や無水晶体眼は，iSLOT適応外としてもよいのではないかと筆者らは考えている．症例C2は，術前隅角鏡検査では比較的視認性が改善すると予想したものの，術中隅角鏡検査では良好な視認性が得られなかったことが原因で施行不能となった．術前隅角鏡検査には一面鏡（HAAG-STREITCR）を用い，術中隅角鏡にはSwan-JacobCgonioprismを用いた．本症例の角膜上皮下混濁自体は非常に軽微であったものの広範囲に及んでいたため，観察光路の若干異なる一面鏡とCSwan-Jacobgonioprismでは視認性に違いを生じたものと考えられる．実際に，術後に角膜浮腫が消失してから一面鏡を用いて隅角を観察すると，比較的良好な視認性が得られていた（データ供覧なし）．以上から，症例C2のような淡いが広範囲な角膜上皮下や実質浅層混濁があるケースでは，術前よりも術中視認性が不良であることも想定して他術式への変更を念頭に手術に臨むべきであると考える．2症例の施行不能原因はいずれも術中視認性の問題であり，ナイロン糸挿入などの手技的な難度が原因となって施行不能となった症例はなかった．iSLOTを含む隅角鏡下で施行する手術においては，術中の良好な視認性確保が手術の成否に大きな影響を及ぼす．筆者らは，本研究結果が今後増加の見込まれる隅角鏡下で施行される各種CMIGSの手術適応を考えるうえで参考になるものと考える．利益相反：利益相反公表基準に該当なし文献1）SahebCH,CAhmedCII：Micro-invasiveCglaucomaCsurgery：CcurrentCperspectivesCandCfutureCdirections.CCurrCOpinCOphthalmolC23：96-104,C20122）MincklerCDS,CBaerveldtCG,CAlfaroCMRCetCal：ClinicalCresultsCwiththeTrabectomefortreatmentofopen-angleglauco-ma.OphthalmologyC112：962-967,C20053）GroverDS,GodfreyDG,SmithOetal：Gonioscopy-assist-edCtransluminalCtrabeculotomy,CabCinternoCtrabeculoto-my：techniqueCreportCandCpreliminaryCresults.COphthal-mologyC121：855-861,C20144）SeiboldLK,SoohooJR,AmmarDAetal：Preclinicalinves-tigationCofCabCinternoCtrabeculectomyCusingCaCnovelCdual-bladedevice.AmJOphthalmolC155：524-529Ce522,C20135）TanitoCM,CSanoCI,CIkedaCYCetCal：MicrohookCabCinternoCtrabeculotomy,CaCnovelCminimallyCinvasiveCglaucomaCsur-gery,ineyeswithopen-angleglaucomawithscleralthin-ning.ActaOphthalmolC94：e371-e372,C20156）SamuelsonCTW,CKatzCLJ,CWellsCJMCetCal：RandomizedCevaluationofthetrabecularmicro-bypassstentwithphaco-emulsi.cationCinCpatientsCwithCglaucomaCandCcataract.COphthalmologyC118：459-467,C20117）Pfei.erCN,CGarcia-FeijooCJ,CMartinez-de-la-CasaCJMCetal：ACrandomizedCtrialCofCaCSchlemmC’sCcanalCmicrostentCwithphacoemulsi.cationforreducingintraocularpressureinCopen-angleCglaucoma.COphthalmologyC122：1283-1293,C20158）HoehH,VoldSD,AhmedIKetal：Initialclinicalexperi-enceCwithCtheCCyPassCMicro-Stent：safetyCandCsurgicalCoutcomesCofCaCnovelCsupraciliaryCmicrostent.CJCGlaucomaC25：106-112,C20169）阿部春樹，相原一，桑山泰明ほか：緑内障診療ガイドライン（第C3版）．日眼会誌116：3-46,C2012＊＊＊

網膜色素変性症患者にみられた眼内レンズ前房内脱臼の1例

admin — Sun, 30 May 2010 15:31:26 +0000

0910-1810/10/\100/頁/JCOPY（127）699《原著》あたらしい眼科27（5）：699.702，2010cはじめに網膜色素変性症は，原発性，びまん性に網膜視細胞と色素上皮の機能が障害される進行性で遺伝性の疾患である．代表的な症状は夜盲，視野狭窄，視力低下，羞明，光視症，飛蚊症，色覚異常などがあり，合併症として白内障や緑内障の合併が多いほか，屈折異常，硝子体異常などがみられる1）．特に白内障は後.下混濁を瞳孔領の中央に認めることが多く（成人網膜色素変性症患者の35.51％）2.4），およそ35歳前後と比較的若年のうちに白内障手術が行われることがある5）．網膜色素変性症を有していても，白内障手術を行うことによって視力の改善を得られることは多い6,7）．ただし，白内障術後には，高度な水晶体.の前.収縮や後.混濁，.胞様黄斑浮腫が生じることが知られており6,8），ときに水晶体偏位9）や白内障術後に眼内レンズの偏位を認めることがある7,10,11）．Leeらは網膜色素変性症患者で特に問題なく白内障手術が行われたが，術後に両眼とも眼内レンズが脱臼した例を報告している10）．今回，筆者らは網膜色素変性症患者の白内障術後に，片眼は眼内レンズが水晶体.に包〔別刷請求先〕松村健大：〒910-1193福井県吉田郡永平寺町松岡下合月23-3福井大学医学部感覚運動医学講座眼科学Reprintrequests：TakehiroMatsumura,M.D.,DepartmentofOphthalmology,FacultyofMedicalScience,UniversityofFukui,23-3Shimoaizuki,Matsuoka,Eiheiji,Yoshida-gun,Fukui910-1193,JAPAN網膜色素変性症患者にみられた眼内レンズ前房内脱臼の1例松村健大高村佳弘久保江理赤木好男福井大学医学部感覚運動医学講座眼科学IntraocularLensDislocationtotheAnteriorChamberinaCaseofRetinitisPigmentosaTakehiroMatsumura,YoshihiroTakamura,EriKuboandYoshioAkagiDepartmentofOphthalmology,FacultyofMedicalScience,UniversityofFukui緒言：網膜色素変性症においては，水晶体もしくは眼内レンズが硝子体側に脱臼する場合がときにみられる．今回筆者らは，網膜色素変性症患者において両眼の眼内レンズが偏位し，特に片眼は前房内へ脱臼していた症例を経験したので報告する．症例：58歳，男性．12年前に当院にて網膜色素変性症と両眼の白内障を指摘され，超音波水晶体乳化吸引術と眼内レンズ挿入術を施行された．術後12年経過し，両眼の視力低下を主訴に当院再受診．視力は両眼とも光覚弁であり，右眼は眼内レンズが前房内へ脱臼し，左眼は亜脱臼している状態であった．硝子体手術を併用して，両眼内レンズ摘出および縫着術を施行した．摘出した水晶体.の光学顕微鏡組織切片像では，高度な前.収縮と.内にa平滑筋アクチンを発現する平滑筋様の伸長した線維細胞が充満した像が観察された．結論：網膜色素変性症元来のZinn小帯の脆弱性に加えて，白内障術後の前.収縮が眼内レンズ脱臼の一因と思われた．脱臼した眼内レンズの摘出および縫着において硝子体手術の併用は有用であった．Wereportacaseofbilateralintraocularlens（IOL）spontaneousdislocationassociatedwithretinitispigmentosa（RP）,inwhichtheIOLoftherighteyedislocatedintotheanteriorchamber.Thepatient,a58-year-oldmalediagnosedRPandcataract,receiveduneventfulcataractsurgery.Twelveyearslater,hecomplainedofdiminishedvisualacuityinbotheyes.Intherighteye,theIOLwithcapsularbaghaddislocatedintotheanteriorchamber；inthelefteye,theIOLhaddislocatedintotheanteriorvitreouscavity.ThesurgicalprocedureperformedincludedIOLremoval,vitrectomyandsecondaryIOLscleralfixation.Histologicalmicroscopicexaminationrevealedsevereanteriorcapsularcontractionandfibrocytesfillingthecapsularbagappearinga-smoothmuscleactin.ProgressedanteriorcontractioncombinedwithzonularfiberfragilitymightcauseIOLdislocationintheeyeofRPpatient.ThesurgicalcombinationwithvitrectomywasbeneficialfortheIOLremovalandfixationprocedure.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）27（5）：699.702,2010〕Keywords：眼内レンズ脱臼，網膜色素変性症，前房，Zinn小帯の脆弱性．intraocularlensdislocation,retinitispigmentosa,anteriorchamber,zonularweakness.700あたらしい眼科Vol.27，No.5，2010（128）まれたまま前房内へ脱臼し，他眼は硝子体腔に亜脱臼した1例を経験したので報告し，その成因を摘出した水晶体.の組織標本より検討した．I症例患者：58歳，男性．主訴：両眼視力低下．家族歴：特記すべきことなし．既往歴：1996年8月に両眼の視力低下を主訴に近医を受診し，眼底に骨小体様色素沈着，網膜血管の狭細化，視神経乳頭の蒼白化といった所見を認め，網膜色素変性症と診断された．両眼の白内障も認め，精査・加療目的で当科へ紹介受診となった．受診時の視力は右眼0.02（矯正不能），左眼0.02（矯正不能）であった．同月，浅前房のため，両眼ともレーザー虹彩切開術を施行された．同年10月に両眼における超音波水晶体乳化吸引術と眼内レンズ挿入術が施行された．術中・術後の合併症はなく，術後視力は右眼0.04（矯正不能），左眼0.03（0.06×.2.0D（cyl.1.0DAx30°）であった．退院後は外来にて経過観察していたが，同年12月に前.収縮と後発白内障を認め，Nd：YAGレーザーにて，右眼は前.切開を，左眼は前.切開と後.切開が施行された．以後，近医にて経過観察を続けていた．現病歴：2008年2月頃からの両眼視力低下を主訴に，手術から12年経過した2008年4月8日に当科を再受診した．再診時眼科所見：視力は両眼ともに光覚弁（矯正不能），眼圧は右眼17mmHg，左眼16mmHgであった．細隙灯顕微鏡による前眼部観察にて，右眼は眼内レンズおよび水晶体.が前房内へ脱臼しており（図1a），左眼においては硝子体腔に亜脱臼していた（図1b）．また，左眼の眼内レンズは耳側が水晶体.から脱出している状態であった．両眼とも瞳孔不整は認めず，角膜内皮細胞密度は右眼2,770/mm2，左眼1,517/mm2であった．経過：2008年4月28日に右眼に対し20ゲージ硝子体切除術を併用して眼内レンズ摘出および縫着術を施行した．同様の手術を左眼に対し5月2日に施行した．術後2週間において視力は右眼0.01（矯正不能），左眼手動弁（矯正不能）と改善した（図1c，d）．術後3カ月の角膜内皮細胞密度は右眼2,342/mm2，左眼1,653/mm2であったが，術後1年2カ月経過して，左眼は1,600/mm2とほぼ変化はなかったが，右眼は2,053/mm2と減少していた．摘出した水晶体.から眼内レンズを外し，パラフィン切片作製の後，ヘマトキシリン-エオジン染色を施行した（図2）．光学顕微鏡で組織切片を観察すると，前.が高度に収縮し，acbd図1術前後の前眼部写真術前：右眼（a）は眼内レンズおよび水晶体.が前房内へ脱臼しており，左眼（b）は亜脱臼していた．術後：右眼（c），左眼（d）それぞれ眼内レンズを縫着した．（129）あたらしい眼科Vol.27，No.5，2010701.内が平滑筋様の伸長した線維細胞で充満していた．これらは後発白内障で発現がみられる水晶体上皮細胞の線維化マーカーである抗a平滑筋アクチン（a-smoothmuscleactin：a-sma）抗体で陽性であった．II考按網膜色素変性症では，白内障術後に高度な前.収縮や後.混濁，眼内レンズの偏位などを認めることがある6.8,10）．今回，筆者らは網膜色素変性症患者に超音波乳化吸引術と眼内レンズ挿入術が問題なく行われたが，術後12年経過して，両眼とも眼内レンズが脱臼した例を報告した．過去に，網膜色素変性症患者の白内障術後に，眼内レンズが両眼とも硝子体腔で脱臼した例は報告されている10）が，本症例では右眼の眼内レンズが水晶体.ごと前房内へ脱臼している状態であった．このような例は筆者らの知る限り報告がない．眼内レンズ脱臼の原因として，第一にZinn小帯の脆弱性が影響していると考えられる8,10.13）．網膜色素変性症では水晶体自体が脱臼する症例もみられる14）ので，特異的なZinn小帯の脆弱性があるものと考えられる．本症例では白内障手術前に浅前房がみられ，術前からZinn小帯の切裂が一部あった可能性もある．ただし，術前に水晶体振盪や手術中にZinn小帯の異常は確認されなかった．今回，摘出した水晶体.の標本において，高度の前.収縮が組織学的に認められた．a平滑筋アクチンを発現する線維細胞が水晶体.内に充満していたことから，水晶体上皮細胞から線維性の変化が強く起きていたことが示唆され，前.収縮が助長されたものと推測される．Zinn小帯の脆弱性と前.収縮が互いにどのように関連しているかは不明であるが，Zinn小帯が脆弱であるが故に，前.収縮が高度に起こる可能性がある．逆に前.切開面の収縮が，さらにZinn小帯へ負荷を与えることで脆弱性を助長し，脱臼に至った可能性も考えられる．第二に脱臼の原因として，レーザー虹彩切開術を施行したことが影響している可能性も考えられる．レーザー虹彩切開術を施行した後，水晶体が自然に前房内へ脱臼した例は数例報告されており15,16），網膜色素変性症患者においても，高眼圧後にレーザー虹彩切開術を施行した後，両眼水晶体の前房内脱臼を認めた例が報告されている14）．レーザー虹彩切開術後眼に対する白内障手術において，Zinn小帯の脆弱性は臨床的によく経験されるが，本症例ではレーザー虹彩切開術を施行されて12年が経過しており，脱臼との関連性がどこまであるのか明らかではない．SeongらはZinn小帯が緩んでいるため，水晶体が虹彩裏面へ付着し，硝子体圧が一気に上昇したことで，水晶体が前房内へ押し出されたという仮説をたてている15）が，本症例においても同様の機序が起こったのではないかと予想される．白内障手術の前.収縮と後.混濁に対し，Nd：YAGレーザーで前.切開と後.切開を施行していることも，Zinn小帯に負荷を与えることとなり，眼内レンズの脱臼に影響していると推測される10,14）．また，角膜内皮細胞密度に関しては，左眼は術前後にほとんど変化を認めなかったが，右眼は術直後に2,342/mm2と軽度の減少を認め，術後1年2カ月経過して，2,053/mm2とさらに減少していた．右眼は眼内レンズが前房内へ脱臼していたため，角膜内皮細胞への影響が左眼よりも大きかったのではないかと推測され，今後もさらなる減少が生じないか，注意深い経過観察が必要であると考えられる．今回，脱臼した眼内レンズの摘出および縫着において硝子体手術を併用した．持続灌流によって硝子体腔の安定性を高め，眼内レンズの摘出および縫着を容易に行うことが可能であった．さらに十分な硝子体切除を行うことで，術後網膜.離の危険性を低下させることができると思われ，硝子体手術の併用は有用であったと考えられる．文献1）BersonEL,RosnerB,SandbergMAetal：Ocularfindingsinpatientswithautosomaldominantretinitispigmentosaandrhodopsin,proline-347-leucine.AmJOphthalmol111：614-623,19912）HeckenlivelyJ：Thefrequencyofposteriorsubcapsularcataractinthehereditaryretinaldegenerations.AmJOphthalmol93：733-738,19823）BastekJV,HeckenlivelyJR,StraatsmaBRetal：Cataractsurgeryinretinitispigmentosapatients.Ophthalmology89：880-884,19824）FishmanGA,AndersonRJ,LourencoP：Prevalenceofposteriorsubcapsularlensopacitiesinpatientswithretinitispigmentosa.BrJOphthalmol69：263-266,19855）NewsomeDA,StarkWJ,MaumeneeIH：Cataractextrac-ヘマトキシリン-エオジン染色，×200抗a-sma抗体による免疫染色（DAB発色），×200（前.側）（後.側）（前.側）（後.側）図2摘出した水晶体.の組織切片像高度の前.収縮が認められ，水晶体.内は線維性物質で充満している．線維性物質は抗a-sma抗体陽性である.702あたらしい眼科Vol.27，No.5，2010（130）tionandintraocularlensimplantationinpatientwithretinitispigmentosaorUsher’ssyndrome.ArchOphthalmol104：852-854,19866）JacksonH,Garway-HeathD,RosenPetal：Outcomeofcataractsurgeryinpatientwithretinitispigmentosa.BrJOphthalmol85：936-938,20017）DelBeatoP,TanzilliP,GrengaRetal：Isitusefultoperformcataractsurgeryinretinitispigmentosapatient?InvestOphthalmolVisSci38：868,19978）HayashiK,HayashiH,MatsuoKetal：Anteriorcapsulecontractionandintraocularlensdislocationafterimplantsurgeryineyeswithretinitispigmentosa.Ophthalmology105：1239-1243,19989）SatoH,WadaY,AbeYetal：Retinitispigmentosaassociatedwithectopialentis.ArchOphthalmol120：852-854,200210）LeeHJ,MinSH,KimTY：Bilateralspontaneousdislocationofintraocularlenseswithinthecapsularbaginaretinitispigmentosapatient.KoreanJOphthalmol18：52-57,200411）GrossJG,KokameGT,WeinbergDV：In-the-bagintraocularlensdislocation.AmJOphthalmol137：630-635,200412）RachipalliR,SrinivasK：Capsulorhexisphimosisinretinitispigmentosadespitecapsulartentionringimplantation.JCataractRefractSurg27：1691-1694,200113）並木真理，田上勇作，森野以知朗ほか：眼内レンズ移植後の高度の前.収縮・混濁についての毛様体鏡所見と前.組織所見．日眼会誌97：716-720,199314）KwonYA,BaeSH,SohnYH：Bilateralspontaneousanteriorlensdislocationinaretinitispigmentosapatient.KoreanJOphthalmol21：124-126,200715）SeongM,KimMJ,TchanH：Argonlaseriridotomyasapossiblecauseofdislocationofacrystallinelens.JCataractRefractSurg35：190-192,200916）KawashimaM,KawakitaT,ShimazakiJ：Completespontaneouscrystallinelensdislocationintotheanteriorchamberwithsevercornealendothelialcellloss.Cornea26：487-489,2007＊＊＊

眼内レンズ脱臼の原因と臨床所見

admin — Wed, 31 Mar 2010 09:32:01 +0000

———————————————————————-Page1（113）3910910-1810/10/\100/頁/JCOPYあたらしい眼科27（3）：391394，2010cはじめに近年の白内障手術は手術器械や手技が大きく進歩しており，手術中の合併症頻度は以前よりも減少しているものと考えられる．しかしながら，現在においても術中術後合併症は一定の頻度で発生しており，なかでも重篤な合併症の一つである眼内レンズ脱臼は白内障術後症例の0.23.0％に発症するとされる1）．眼内レンズ脱臼は術中合併症を伴う症例に頻度が高いとされているが，一方で，熟練した術者による合併症のない白内障手術の後でも認められ，それらの原因不明例の報告も少なくない2）．今回筆者らは，鹿児島市立病院にて手術加療を行った眼内レンズ脱臼症例を対象に，その原因，臨床所見および手術成績について調査検討を行ったので報告する．I対象および方法対象は平成12年4月から平成20年8月の間に，眼内レ〔別刷請求先〕田中最高：〒892-8580鹿児島市加治屋町20-17鹿児島市立病院眼科Reprintrequests：YoshitakaTanaka,M.D.,DepartmentofOphthalmology,KagoshimaCityHospital,20-17Kajiya-cho,Kagoshima892-8580,JAPAN眼内レンズ脱臼の原因と臨床所見田中最高吉永和歌子喜井裕哉中野哲郎北葉月上村昭典鹿児島市立病院眼科CharacteristicsandTendenciesofIntraocularLensDislocationYoshitakaTanaka,WakakoYoshinaga,YuyaKii,TetsurouNakano,HazukiKitaandAkinoriUemuraDepartmentofOphthalmology,KagoshimaCityHospital目的：眼内レンズ脱臼症例の原因と臨床所見について検討を行う．対象および方法：平成12年4月平成20年8月の約8年間に当院で手術加療を行った眼内レンズ（IOL）脱臼症例22例22眼の臨床所見について，カルテを参照に後ろ向きに調査した．結果：脱臼に関連すると思われる因子として，初回白内障手術時に破・Zinn小帯断裂などの合併症があったものが8眼，水晶体落屑症候群が5眼，外傷4眼，アトピー性皮膚炎2眼，網膜色素変性症1眼があったが，不明のものも6眼あった．IOL脱臼時の状況は，水晶体に包まれたままの脱臼が9眼，水晶体外への脱臼が13眼あった．白内障手術からIOL脱臼までの期間は平均5.2年（中間値2.8年）であった．22眼中19眼では初回手術後10年以内での発症であったが，残りの3眼では16年以上経過していた．全例に対して眼内レンズの縫着または整復を行った．結論：眼内レンズ脱臼症例では，初回白内障手術時の合併症，水晶体落屑症候群，外傷の既往が高率にみられた．一方で，特に明らかな原因もなく術後長期たってからの脱臼例もみられたことから，眼内レンズ脱臼症例は超音波乳化吸引術の普及を経て今後増加してくると推測された．Purpose：Todescribethepresentingcharacteristicsandtendenciesofposteriorchamberintraocularlens（IOL）dislocation.Design：Observationalcaseseries.Methods：Wereviewedtherecordsof22consecutivepatients（22eyes）whohadexperiencedIOLdislocationbetween2000and2008.Theircharacteristicswererecord-ed.Results：ConditionsassociatedwithIOLdislocationincludedcomplicatedoriginalsurgery（8eyes）,pseudoexfo-liationsyndrome（5eyes）,trauma（4eyes）,andatopicdermatitis（2eyes）.Therewasnoidentiablecausein28％ofeyes.In-the-bagIOLdislocationoccurredin9ofthe22eyes.MeantimefromIOLimplantationtodislocationwasapproximately5.2years.Dislocationhadoccurredwithin10yearsaftersurgeryin19of22eyes,andover16yearsaftersurgeryintheremaining3eyes.AllpatientsunderwentIOLrepositioningwithorwithoutscleralsuturexation.Conclusions：AlthoughIOLdislocationsareassociatedwithcomplicatedoriginalsurgery,pseudo-exfoliationsyndrome,andoculartrauma,someeyesofthepresentcaseshadnoidentiablecauses.Itisnecessarytoremainawareoflong-termcomplicationsevenafteruncomplicatedcataractsurgery.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）27（3）：391394,2010〕Keywords：眼内レンズ脱臼，白内障手術．intraocularlensdislocation，cataractsurgery.———————————————————————-Page2392あたらしい眼科Vol.27，No.3，2010（114）ンズの位置異常とそれに伴う自覚症状をもち，かつ眼内レンズの位置の矯正を目的として鹿児島市立病院で手術加療を行った連続症例22例22眼（男性14例，女性8例）である．対象の年齢は3185歳（平均66.4歳）であった．なお，白内障手術中の眼内レンズ脱臼・落下および眼内レンズ縫着術後脱臼の症例は除外した．これらの症例に対し，初回眼内レンズ挿入時の手術内容，脱臼した眼内レンズと水晶体の状態および関連病態について，診療録を基にレトロスペクティブに調査した．白内障手術を他院にて行われた症例については，他院からの診療情報を基に調査を行った．ここでは眼内レンズ脱臼を，水晶体の状態に基づき，水晶体に包まれたままの脱臼と，水晶体外への脱臼の二つに分類した（図1，2）．II結果表1および表2に対象症例のデータを示す．1.白内障手術白内障手術の術式は，水晶体超音波乳化吸引術（PEA）16眼，外摘出術（ECCE）4眼，不明2眼であった．ECCE4眼中2眼は術中の破のためにPEAから術式を変更した症例であった．眼内レンズが内固定されたものが13眼，外固定が8眼あり，1眼は不明であった．術中の合併症について調査できた19眼中，破が6眼，Zinn小帯断裂が2眼あった．図1水晶体に包まれたままの脱臼所見眼内レンズは水晶体に包まれたまま大きく傾斜しており，支持部と光学部の一部は，前房内に脱臼している．図2水晶体外への脱臼所見眼内レンズのエッジが瞳孔領のほぼ中央にあり，大きく偏位している．水晶体は一部破れているが，Zinn小帯の断裂は認められない．表1水晶体内のまま眼内レンズ脱臼を起こした症例一覧症例年齢（歳）性別白内障手術術式白内障手術合併症眼内レンズ脱臼の状態白内障手術からの経過期間原因176女性PEA内固定なし亜脱臼内60カ月不明284男性PEA内固定なし亜脱臼，下方偏位内60カ月外傷，PE377女性PEA内固定なし完全脱臼，落下内84カ月外傷，RP467男性ECCE内固定なし亜脱臼，下方偏位内240カ月PE563男性PEA内固定なし亜脱臼，耳側前房内内24カ月不明680男性PEA内固定なし亜脱臼，上方前房内内60カ月不明731男性PEA内固定なし完全脱臼，落下内42カ月アトピー868女性PEA内固定なし完全脱臼，落下内105カ月不明958男性PEA内固定Zinn小帯断裂亜脱臼，鼻側偏位内26カ月手術PEA：超音波乳化吸引術，ECCE：外摘出術，PE：偽落屑症候群，RP：網膜色素変性症．———————————————————————-Page3あたらしい眼科Vol.27，No.3，2010393（115）2.眼内レンズ脱臼の要因眼内レンズ脱臼に直接関係すると思われる要因として，白内障術中合併症が8眼，患眼への外傷が4眼に確認された．Zinn小帯脆弱に影響すると思われる要因として，水晶体落屑症候群が5眼，アトピー性皮膚炎が2眼，網膜色素変性症が1眼あった．その他，明らかな要因が見当たらない例が6眼あった．3.水晶体と眼内レンズの関係および脱臼の程度水晶体に包まれた状態での脱臼が9眼，それ以外が13眼あった．水晶体に包まれた状態での脱臼9眼のうち，硝子体内に完全に落下したものが3眼，瞳孔領に眼内レンズが一部確認できる亜脱臼例が6眼みられた．水晶体外への脱臼13眼のうち，完全に落下しているものは6眼，亜脱臼は7眼であった．4.白内障手術からの眼内レンズ脱臼までの経過期間白内障手術から眼内レンズ脱臼までの期間は平均5.2年（中間値2.8年）であった，22眼中19眼では術後10年以内での脱臼であったが，残りの3眼では18年以上経過した後の脱臼であった．脱臼レンズと水晶体との関係で分けると，水晶体ごとの脱臼では平均6.5年（中間値5.0年）であるのに対し，水晶体外への脱臼では，平均4.2年（中間値0.8年）と短い傾向にあった．5.眼内レンズ脱臼治療の術式脱臼眼内レンズに対する治療として，18眼に硝子体手術と眼内レンズ縫着術の併用を行った．このうち17眼では脱臼した眼内レンズの摘出を行い，1眼では脱臼した眼内レンズを再利用し縫着術を行った．残りの4眼では水晶体が残存していたため，脱臼した眼内レンズをそのまま外に固定し，うち2眼には硝子体手術を追加した．III考按白内障手術の技術・機器は近年，格段の進歩を遂げてきた．眼内レンズの固定についても，内に固定するだけではなく，前切開縁が眼内レンズの光学部全周を覆う，いわゆるコンプリートカバーによる確実な固定が一般的になっている3）．その一方で，capsulartensionringやcapsuleexpand-erといった白内障手術用特殊器具の登場により，Zinn小帯脆弱例に対してもPEA施行後眼内レンズを挿入することが可能になってきている4）．また，白内障手術は，平易かつ効果的な手術であると社会的に認識されるようになり，患者のqualityofvisionに対する要求も高まっているため，破やZinn小帯断裂などの合併症があっても眼内レンズを挿入することが必至となりつつある1,5）．白内障術後合併症における眼内レンズ脱臼の重要性は依然として高いことから，その頻度を減らすために原因や背景を探る必要があるが，いまだ十分に解明されているとはいえない．今回の症例における初回白内障の術式では，計画的ECCEが2例で施行され，術後20年以上を経過していた．他は不明のものを除くとすべてPEAであり，術式そのものに明らかな偏りがあるとは考えられず，白内障術式と眼内レンズ脱臼との関連は認められなかった．術後早期の眼内レンズ脱臼には，破やZinn小帯断裂などの術中合併症が大きく影響するとされる6）．今回，術後1週間以内に発症した早期眼内レンズ脱臼症例5眼すべてに，白内障手術中の合併症（破）が確認できた．これらは白内障手術時合併症が確認できた症例全体の過半数を占めていた．表2水晶体外へ眼内レンズ脱臼を起こした症例一覧症例年齢（歳）性別白内障手術術式白内障手術合併症眼内レンズ脱臼の状態白内障手術からの経過期間原因177女性PEA外固定破完全脱臼，落下外1日手術259男性PEA内固定なし完全脱臼外96カ月不明359男性ECCE外固定破完全脱臼外5日手術485女性ECCE外固定破亜脱臼，後方に傾斜外3日手術582男性PEA外固定Zinn小帯断裂亜脱臼，下方偏位外9カ月手術，PE641男性PEA内固定なし亜脱臼，耳側下方偏位外192カ月アトピー785女性PEA内固定破亜脱臼，下方偏位外1日手術，PE884男性不明外固定不明亜脱臼，下方偏位外24カ月PE955男性不明不明不明完全脱臼，落下外6カ月外傷1045男性PEA内固定破亜脱臼，下方偏位外1日手術1154女性PEA外固定なし亜脱臼，下方前房内外72カ月外傷1274男性ECCE外固定不明完全脱臼，下方偏位外240カ月不明1356女性PEA外固定破完全脱臼，落下外22カ月手術———————————————————————-Page4394あたらしい眼科Vol.27，No.3，2010（116）いずれも水晶体外へ眼内レンズが脱臼しており，水晶体が眼内レンズに癒着し安定化する前の不安定な段階で，支持が不十分であったために，脱臼をひき起こした可能性がある．前の亀裂が赤道部より後方に回った状態，CCC（continuouscurvilinearcapsulorrhexis）が未完な状態での後破損，Zinn小帯断裂例では，眼内レンズ縫着術を選択すべきとされている7）．今回の結果からも白内障術中に合併症を起こした際には，安易に眼内レンズを挿入するのではなく，縫着を行うべきかどうか慎重に検討を行う必要があったと考えられる．術後中期から後期にかけての眼内レンズ脱臼の原因としては，術中の合併症に加え，進行性のZinn小帯脆弱や突発的な外傷などがある2）．初回白内障術後から24カ月以上経過した後に眼内レンズ脱臼を起こした症例14例では，その原因として偽落屑症候群，外傷，アトピー性皮膚炎などがみられ，これらは過去の報告に一致する5,8）が，一方で原因不明例が6例と最も多かった．明らかな外傷歴や基礎疾患のない進行性のZinn小帯脆弱は，その病態が不明であり，他院での手術例においては，脱臼する以前の情報が限られていたことも原因不明例が多い理由と考えられた．Capsularcon-strictionsyndromeによるZinn小帯に対する牽引が影響している可能性もある9）が，前の著しい収縮が確認できた症例はなかった．眼内レンズ脱臼の形態では，水晶体に包まれた状態での脱臼の報告が，近年増加傾向にある8,11）．今回の検討において，対象期間を前後半に二等分すると，水晶体ごとの脱臼は，前半で9眼中3眼（33％）であったのに対し，後半では13眼中6眼（46％）であり，症例数が少ないという問題点はあるが，増加がみられている．初回手術後経過期間では，水晶体ごとの脱臼症例が，水晶体外への脱臼症例に比べ，平均値・中間値ともに長い傾向にあった．内のままの脱臼が，比較的晩期に起きるのであれば，術後に長期間経過した症例が蓄積されるに従って，その頻度が増加する可能性がある．今回の症例のうち3眼では，初回手術後18年以上経過して眼内レンズ脱臼を起こしており，長期間経過後も眼内レンズ脱臼の危険があることが再確認できた．3眼のうち2眼が外への脱臼であったが，これらの症例の初回手術が行われた当時は，外摘出術が主流であり，現在ほどに適切なCCCと内固定が普及していなかったことを考慮しなくてはならない．一般的にPEAとCCCが普及した後の眼内レンズの固定が良好な症例が，これから続々と20年以上の術後晩期を迎えることになる．過去の報告においては，白内障手術から20年以上経過後に眼内レンズ脱臼を起こした症例はわずかである12）が，今後このような晩期合併症，とりわけ内固定のままの脱臼が増加することが予想される．眼内レンズ脱臼に対する治療では，水晶体とZinn小帯の強度が十分であれば，再度外に固定し直すことは可能である．しかし一般的には確実性の点から眼内レンズ縫着術が広く選択されている13）．一方，前房眼内レンズという選択もあるが，わが国では認可が1種類のレンズに限られている．また，角膜内皮障害を起こしやすい印象があり，広く普及しているとはいえない．今後眼内レンズ脱臼が増加するとなれば，眼内レンズ縫着術の重要性はさらに増すこととなり，術式やデバイスなどのさらなる進歩が期待される．今後は，水晶体ごとの脱臼，初回手術から長期間経過後の発症という傾向が強まると考えられる．近年，前収縮や偏心の程度により眼内レンズの固定状態を定量的に評価することが可能になっている3）が，ひとたび眼内レンズ脱臼を起こしたのちに原因を特定することは困難である．原因不明例は増加すると考えられ，そのメカニズムを解明し，位置異常を起こしにくい手術に結びつけるために，長期的な経過観察が必要である．文献1）GimbelHV,CondonGP,KohnenTetal：Latein-the-bagintraocularlensdislocation：incidence,prevention,andmanagement.JCataractRefractSurg31：2193-2204,20052）DavisD,BrubakerJ,EspandarLetal：Latein-the-bagspontaneousintraocularlensdislocation：evaluationof86consecutivecases.Ophthalmology116：664-670,20093）永田万由美，松島博之：収縮と眼内レンズの偏位．IOL&RS22：3-9,20084）TakimotoM,HayashiK,HayashiH：Eectofacapsulartensionringonpreventionofintraocularlensdecentrationandtiltandonanteriorcapsulecontractionaftercataractsurgery.JpnJOphthalmol52：363-367,20085）SchererM,BertelmannE,RieckP：Latespontaneousin-the-bagintraocularlensandcapsulartensionringdisloca-tioninpseudoexfoliationsyndrome.JCataractRefractSurg32：672-675,20066）BokeWR,KrugerHC：Causesandmanagementofposte-riorchamberlensdisplacement.JAmIntraocularImplantSoc11：179-184,19857）西村栄一：眼内レンズ内・外固定および毛様溝縫着術の適応．IOL&RS22：10-15,20088）HayashiK,HirataA,HayashiHetal：Possiblepredispos-ingfactorsforin-the-bagandout-of-the-bagintraocularlensdislocationandoutcomesofintraocularlensexchangesurgery.Ophthalmology114：969-975,20079）DavisionJA：Capsulecontractionsyndrome.JCataractRefractSurg19：582-589,199310）GrossJG,KokameGT,WeinbergDVetal：In-the-bagintraocularlensdislocation.AmJOphthalmol137：630-635,200411）加藤桃子，木村亮二，加藤整ほか：眼内レンズ位置異常をきたした症例の検討．眼科手術20：103-107,200712）KimSS,SmiddyWE,FeuerWetal：Managementofdis-locatedintraocularlenses.Ophthalmology115：1699-1704,2008