前房内へ脱出した眼内レンズループの整復により糖尿病網膜症が鎮静化した1 例

admin — Sun, 30 Oct 2011 15:22:41 +0000

1460（92あ）たらしい眼科Vol.28，No.10，20110910-1810/11/\100/頁/JC（O0P0Y）《第16回日本糖尿病眼学会原著》あたらしい眼科28（10）：1460?1463，2011cはじめに近年，小切開超音波白内障手術の進歩に伴い，糖尿病患者に対する白内障手術の適応は，内科的にも眼科的にも拡大している1）．特に，血糖コントロールが良好で糖尿病網膜症が単純網膜症までの患者であれば，術後管理も含めて非糖尿病患者に準じてよいと思われる．しかし，熟練の白内障術者の執刀によっても予期せぬ手術合併症が生じる場合は必ずあり，そのことが糖尿病網膜症の増悪因子となる可能性には十分留意する必要がある．今回，白内障手術時に後?破損をしたため?外固定された眼内レンズ（IOL）のループが虹彩切除部から前房内へ脱出した時期を契機に，術眼のみ糖尿病網膜症が悪化し，ループの整復によって網膜症が鎮静化した1例を経験したので報告する．〔別刷請求先〕福本敦子：〒631-0844奈良市宝来町北山田1147永田眼科Reprintrequests：AtsukoFukumoto,M.D.,NagataEyeClinic,1147Kitayamada,Hourai-cyo,Nara-city,Nara631-0844,JAPAN前房内へ脱出した眼内レンズループの整復により糖尿病網膜症が鎮静化した1例福本敦子松村美代黒田真一郎永田誠永田眼科ACaseofDiabeticRetinopathyImprovementafterRepositioningSurgeryforIntraoculerLensHapticProlapseintoAnteriorChamberAtsukoFukumoto,MiyoMatsumura,ShinichiroKurodaandMakotoNagataNagataEyeClinic?外固定された眼内レンズのループが前房内へ脱出した時期から糖尿病網膜症（DR）が進行するも，ループの整復によってDRが鎮静化した1例を経験した．症例は，60歳の糖尿病男性．左眼白内障手術中に後?破損を生じ，周辺虹彩切除（PI）が同時に施行されたが左眼の術後視力は問題なく，両眼底に単純DRを認めるのみであった．しかし，1年後，左眼はPI部からのループ脱出を認めると同時にDRの悪化を認め，黄斑浮腫，視力低下を伴っていた．ループ脱出後2年9カ月時，前房炎症，眼圧上昇，角膜内皮細胞数の減少（pigmentdispersionsyndrome）を認めたため，ループの整復を行ったところ，整復の時期を境に左眼の糖尿病網膜症は経過観察のみで鎮静化して黄斑浮腫も改善した．左眼矯正視力は，整復後14年の長期経過で（0.1）から（1.0）へと大幅に回復している．Wereportacaseofdiabeticretinopathy（DR）improvementafterrepositioningsurgeryforhapticprolapseofanout-of-thebagintraocularlens（IOL）.Thepatient,a60-year-oldmalewithdiabetes,underwentcataractsurgeryandperipheraliridectomy（PI）inthelefteye,withposteriorcapsulerupture.Aftersurgery,best-correctedvisualacuity（BCVA）wasunremarkableinthelefteye；fundusexaminationrevealedbilateralsimpleDR.Oneyearlater,weobservedthattheIOLhaptichadprolapsedintotheanteriorchamberthroughthePI.Atthesametime,theDRinthelefteyehadworsened,withmacularedemaandvisualloss.Hapticrepositioningwasperformedinthelefteyeafter33monthsbecauseofpigmentdispersionsyndrome.ThissurgeryhappenedtoleadtoDRresolutionandgradualimprovementofthemacularedema.Atthe14-yearfollow-upafterhapticrepositioning,theBCVAinthelefteyehadsignificantlyimproved,from20/200to20/20.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）28（10）：1460?1463,2011〕Keywords：糖尿病網膜症，後?破損，周辺虹彩切除，眼内レンズ（IOL）ループ脱出，IOLループ整復術．diabeticretinopathy,posteriorcapsulerupture,peripheraliridectomy,prolapseofintraocularlens（IOL）haptic,repositioningsurgeryofIOLhaptic.（93）あたらしい眼科Vol.28，No.10，20111461I症例患者：60歳，男性．主訴：左眼視力低下．現病歴：1991年6月，左眼の白内障手術を目的に近医より当科を紹介受診した．既往歴：糖尿病〔ヘモグロビン（Hb）A1C7.1％〕があり，内服加療中であった．家族歴：特になし．初診時所見：視力は右眼0.9（1.2×＋2.0D（cyl?1.0DAx90°），左眼手動弁（矯正不能），眼圧は右眼17mmHg，左眼16mmHgであった．両眼とも前眼部は異常なく，角膜内皮細胞密度は約2,700/mm2，眼軸は右眼23.6mm，左眼23.9mmで明らかな左右差はなかった．右眼の中間透光体，眼底に異常はなく，左眼にのみ成熟白内障がみられ眼底は透見不能であったが，外傷の既往はなかった．経過：1991年9月，左眼のみ超音波白内障手術が施行された．このとき，後?破損を生じたため，IOLは?外固定され，同時に前部硝子体切除術および上方の周辺虹彩切除術も施行された．1991年10月（白内障術後1カ月）再診時，眼底に左右同程度の単純糖尿病網膜症を認めた．左眼術後は視力1.2（1.5×（cyl?1.0DAx80°）で，前房炎症が遷延することなく経過良好であった．8カ月ぶりの再診となった1992年10月（白内障術後1年1カ月），左眼は虹彩切除部から前房内へのIOLループの脱出を認め（図1），軽度の前房炎症を伴っていた．糖尿病網膜症は，左眼のみ網膜出血の増悪と硬性白斑，黄斑浮腫の出現を認め，視力は（0.5）に低下していた．しかし，眼圧は16mmHgと正常で，隅角検査上，脱出ループと角膜内皮との接触はなく角膜内皮細胞数の減少もなかったことから，ループ整復を行わずに経過をみた．1993年10月（ループ脱出後1年），左眼視力は（0.1）で，脱出ループの所見は変わらず，前房炎症が遷延していた．糖尿病網膜症は左眼のみさらに進行し，蛍光眼底造影検査上，後極を中心に旺盛な蛍光漏出を認めた（図2）ため，網膜光凝固を施行することで経過をみた．1995年7月（ループ脱出後2年9カ月），左眼の眼圧が30mmHgと上昇し，隅角鏡検査上は脱出ループと角膜内皮が接触し，その部位に一致した角膜浮腫を認めた．角膜内皮細胞数も約1,000/mm2まで減少していたことから，同年8月，左眼脱出ループの整復を試みた．左眼の糖尿病網膜症は，網??????????????????????????????図1IOLループ脱出時の前眼部写真隅角検査上，ループと角膜内皮との接触はない．右眼左眼図21993年10月の蛍光眼底造影写真1462あたらしい眼科Vol.28，No.10，2011（94）膜光凝固後も所見の改善に乏しく，黄斑浮腫，硬性白斑，網膜出血が遷延し，視力は（0.1）のままであった．ループ整復後，速やかに左眼の眼圧は正常化し，角膜浮腫，前房炎症も消失した．さらに，長期経過で左眼視力および眼底所見にも改善がみられた．遷延していた左眼の黄斑浮腫および硬性白斑は整復後約2年で消失し，整復後約5年が経過して以降，左眼視力は（0.7）以上を維持している（図3）．2010年1月（整復後14年）の最終受診時，視力は右眼0.9（1.2×＋1.0D（cyl?1.25DAx100°），左眼0.3（1.0×＋0.75D（cyl?3.0DAx80°），眼圧は両眼とも13mmHg，角膜内皮細胞数は右眼3,003/mm2，左眼1,176/mm2であった．糖尿病網膜症については，右眼は単純網膜症のまま加療歴はなく，左眼も停止性網膜症でループ整復以降の加療歴はない（図4）．II考按虹彩切除部からのIOLループ脱出の報告は過去に散見する2?6）が，いずれも問題となった合併症は，IOLループと虹彩の機械的接触で生じた虹彩炎による角膜内皮障害，あるいは虹彩色素の散布によって起こる眼圧上昇とされるpigmentarydispersionglaucomaであった．本症例のように，片眼のIOLループ脱出時期に偶然にも両眼に同程度の糖尿病網膜症があり，同一患者における非術眼と比較しながらループ脱出が眼底にもたらす影響を長期に経過観察できたという報告は，筆者の調べた限りではこれまでにない．本症例でもIOLループ脱出時に注意した合併症は，前述のpigmentarydispersionglaucomaであったが，加えて，糖尿病網膜症眼であったことがIOL整復の手術適応時期を複雑にした．再手術の術式としては，IOLの整復，交換，縫着があるが，整復のみでは再脱出してしまい，IOL交換2,3）あるいは縫着6）を要した報告もあり，複数回の手術侵襲がかえって角膜内皮障害のみならず網膜症の増悪をきたす可能性もある．幸い，本症例はフックを用いてIOLループを虹彩下へ戻すという単純な整復により，以後の再脱出はみられなかった．仮に，ループの再脱出により複数回手術を要した場合，前房炎症はさらに遷延することとなり，その選択が糖尿病網膜症の増悪を招いたかもしれない．白内障手術後の糖尿病網膜症の悪化については，須藤1,7）が「どんなに熟練者が執刀しても術後に糖尿病網膜症が進行する症例は20?30％存在する」と述べているように，その原因は全身状態や術前網膜症の病期などが複雑に絡んでおり，白内障手術やその合併症が必ずしも網膜症の悪化につながるとは限らない．同一患者の手術眼と非手術眼を対照にして検討した場合，網膜症の悪化原因は手術侵襲よりも糖尿病自体の自然悪化によるものが多かったとの報告7）や，後?破損例においても非術眼との網膜症の差はなかったとの報告8）もある．これらの報告を踏まえて本症例の網膜症悪化要因を考察すると，周術期の血糖コントロール状態はHbA1C7.1％と比較図42010年1月の眼底写真右眼左眼00.20.40.60.81.01.219911992199319941995199619971998199920002001200220032004200520062007200820092010網膜光凝固ループ脱出ループ整復黄斑浮腫および硬性白斑の消失視力経過（年）図3左眼視力経過（95）あたらしい眼科Vol.28，No.10，20111463的良好であったこと，術前糖尿病網膜症は単純網膜症であったこと，左眼白内障術後もループ脱出を発見するまでは単純網膜症であり左眼視力は（1.0）以上を維持していたことから，後?破損という術中合併症よりも，術後長期にわたってIOLループが脱出することによって慢性炎症が遷延したことが主要因であった可能性がある．しかし，このことは，本症例が1990年代の古い症例であり，フレア値など前房炎症に関する客観的データの詳細に欠けることや，ループ脱出時の慢性炎症に対して副腎皮質ステロイドの後部Tenon?下注射など局所投与による積極的な加療もなされていないことから，あくまでも結果から遡った推測にすぎない．加えて，ループの偏位，脱出によるpigmentarydispersionglaucomaもまだ当時は国内の報告が少なく，現在とはその治療方針に些かの乖離があったことを，反省も踏まえて強調しておきたい．今回の報告は，一症例の経過にすぎず，白内障手術に伴う合併症が糖尿病網膜症の増悪にどれほど関与するかを統計的に論じることはできないが，術中合併症のみならず，IOLループの脱出などの術後合併症を生じた糖尿病網膜症眼については，特に積極的な消炎の努力と永続的な経過観察が重要であることを示唆する症例であった．文献1）須藤史子：糖尿病を合併する白内障手術のコツと落とし穴．IOL&RS21：155-161,20072）大鳥安正，真野富也：眼内レンズ偏位による緑内障．眼紀42：932-936,19913）今泉雅資，古嶋正俊，瀬口ゆりほか：壮年男性にみられた虹彩切除部からのIOLループ脱出2例．眼紀43：1448-1451,19924）斉之平真弓，吉田弘俊，細谷比左志ほか：後房レンズのループ偏位により生じた角膜内皮障害の1例．臨眼47：23-26,19935）服部貴明，藤田聡，山城博子：前房側に脱出した後房レンズ脚による角膜内皮障害の1例．眼臨101：259-261,20076）都筑明子，都筑昌哉，久保江理ほか：後房レンズのループが虹彩の孔を通して前房内に脱出した1例．眼紀55：311-314,20047）SutoC,HoriS,KatoSetal：Effectofperioperativeglycemiccontrolinprogressionsofdiabeticretinopathyandmaculopathy.ArchOphthalmol124：38-45,20068）大岩晶子，林敦子，小林晋二ほか：片眼白内障手術症例における術眼・非術眼の糖尿病網膜症の経過．あたらしい眼科26：973-976,2009＊＊＊

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