角膜移植・濾過手術既往眼に眼内炎を発症した1 例

admin — Tue, 30 Aug 2022 15:23:18 +0000

《第32回日本緑内障学会原著》あたらしい眼科39（8）：1119.1124，2022c角膜移植・濾過手術既往眼に眼内炎を発症した1例山中碧＊1,2赤木忠道＊1,3高橋綾子＊1須田謙史＊1亀田隆範＊1池田華子＊1三宅正裕＊1長谷川智子＊1辻川明孝＊1＊1京都大学大学院医学研究科眼科学教室＊2京都桂病院眼科＊3新潟大学大学院医歯学総合研究科眼科学分野生体機能調節医学専攻感覚統合医学講座視覚病態学分野CACaseofEndophthalmitisAfterPenetratingKeratoplastyandTrabeculectomyMidoriYamanaka1,2）C,TadamichiAkagi1,3）C,AyakoTakahashi1）,KenjiSuda1）,TakanoriKameda1）,HanakoO.Ikeda1）,MasahiroMiyake1）,TomokoHasegawa1）andAkitakaTsujikawa1）1）DepartmentofOphthalmologyandVisualSciences,GraduateSchoolofMedicine,KyotoUniversity,2）DepartmentofOphthalmology,KyotoKatsuraHospital,3）DivisionofOphthalmologyandVisualScience,GraduateSchoolofMedicalandDentalSciences,NiigataUniversityC目的：角膜移植・濾過手術後の唯一眼に眼内炎を発症した症例を報告する．症例：58歳，男性，両眼角膜変性症に対して全層角膜移植術の既往がありC16年前に両眼続発緑内障に対して濾過手術を施行されていた．X年末より感冒症状があり翌年C1月C2日に右眼霧視の増悪を自覚し京都大学医学部附属病院眼科を受診した．右眼視力は手動弁，左眼は光覚なし，右眼眼圧C10CmmHg．耳上側に無血管性の濾過胞とその周囲に強い結膜充血を認め，著明な角膜混濁のため前房内や眼底は透見不能だった．濾過胞感染と診断し，抗菌薬治療を開始するも超音波検査で硝子体混濁が増悪したためC1月C4日・9日に内視鏡併用硝子体手術を施行した．内視鏡下では虹彩の表面と網膜前面に多量のフィブリンを認めた．術後眼内炎は鎮静を得られ術後C3カ月時には右眼矯正視力はC0.08に改善した．結論：本症例では角膜混濁のために感染の波及範囲を把握することに難渋したが，眼内内視鏡併用硝子体手術により眼内炎の鎮静を得られた．CPurpose：Toreportacaseofendophthalmitisthatoccurredafterpenetratingkeratoplasty（PKP）andtrabec-ulectomy（TLE）C.Case：Thiscaseinvolveda58-year-oldmalewithahistoryofbilateralPKPforcornealdystro-phyandTLEforsecondaryglaucomawhopresentedattheendofayearwiththeprimarycomplaintofblurredvisioninhisrighteye（theonlyeyewithvision）followingcoldsymptomsandfever.Theobservedischemicblebwithconjunctivalhyperemiasuggestedblebinfection.Theposteriorsegmentoftheeyecouldnotbeobservedduetocornealopacity.Despitetreatmentwithanintravitrealantibioticinjection,theechointensityinthevitreouspro-gressed.CEndoscopicCvitrectomyCperformedConCJanuaryC4,CrevealedCmassiveC.brinConCtheCirisCandCretina.CAtC3-monthsCpostoperative,CtheCinfectionCwasCcontrolledCandCvisualCacuityChadCimprovedCtoC0.08.CConclusion：Endo-scopicvitrectomyisausefulmethodforthetreatmentofendophthalmitisreultingfromblebitiswithcornealopaci-ty.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）C39（8）：1119.1124,C2022〕Keywords：濾過胞感染，角膜混濁，眼内炎，眼内内視鏡．blebinfection,cornealopacity,endophthalmitis,endo-scopicvitrectomy.Cはじめに全層角膜移植術の術後は，周辺虹彩前癒着や移植片に対する拒絶反応防止のためのステロイド使用などにより眼圧が上昇し，続発緑内障を発症するリスクがある1,2）．緑内障に対する手術治療ではステロイドの影響が大きい患者などでは線維柱帯切開術などの流出路再建術が奏効することもあるが，実際には濾過手術を要することも少なくない3）．濾過手術後の感染は視機能予後に大きく影響する重篤な合併症であるが，線維柱帯切除術後に濾過胞感染を発症する確率はC5年間でC2.2％，あるいはC10年間でC2％と報告されており，まれならず発症しうることに注意が必要である4,5）．一方で，角膜混濁の高度な症例で濾過胞感染が疑われた場合，眼内への炎〔別刷請求先〕須田謙史：〒606-8507京都市左京区聖護院川原町C54京都大学大学院医学研究科眼科学教室Reprintrequests：KenjiSuda,DepartmentofOphthalmologyandVisualSciences,KyotoUniversityGraduateSchoolofMedicine,54Kawahara-cho,Shogoin,Sakyo-ku,Kyoto606-8507,JAPANC図1初診時の右眼前眼部および超音波Bモード所見a：初診日の前眼部所見．角膜および前房内は混濁していた．Cb：初診日の眼球結膜所見．耳上側に無血管性の濾過胞を認め，周囲は強い充血を認めた．Cc：初診日の超音波CBモード所見．軽度の硝子体混濁を認めた．Cd：初診C2日後の超音波CBモード所見．後極部に高輝度な膜様構造物を認めた．症波及を正確に診断することがむずかしいことが問題点としてあげられる．今回，角膜移植後の唯一眼に施行された線維柱帯切除術後に眼内炎を発症した患者を経験したので報告する．CI症例患者：58歳，男性．主訴：右眼霧視，右眼視力低下．現病歴：小児期より両眼角膜変性症があり，両眼とも複数回の全層角膜移植術の既往があった．25年前に右眼に白内障手術が施行され右眼無水晶体眼となった．16年前に両眼の続発緑内障に対して線維柱帯切除術が施行されたが，左眼は眼圧コントロール不良でC9年前に光覚なしとなっていた．右眼は無水晶体眼用コンタクトレンズを日常装用しており，近医にて定期的に通院加療中であった．右眼矯正視力はC0.2であった．X年C12月C27日頃より感冒症状，発熱がありCX＋1年C1月C2日に右眼霧視の増悪を自覚し急病診療所を受診し即日京都大学医学部附属病院眼科（以下，当科）紹介受診となった．当科初診時現症：右眼視力は手動弁，右眼眼圧はC10mmHgであった．角膜には混濁と著明な結膜血管の侵入を認め，前房内にはフィブリンと思われる混濁を認めた．耳上側に無血管性の濾過胞とその周囲に強い結膜充血を認め（図1a,b），濾過胞からは房水の漏出を認めた．著明な角膜混濁のため眼底は透見不能であり，超音波CBモード検査では軽度の硝子体混濁を認めた（図1c）．血液検査では白血球数は8,070/μl（好中球C79％），CRP6.1Cmg/dlと高値を認め，プロカルシトニン弱陽性（0.062Cng/ml）だった．経過：濾過胞感染を疑い眼脂，前房水，血液より検体を採取し培養に提出した後，バンコマイシン塩酸塩（VCM，10図2内視鏡併用硝子体手術中の眼内所見a：初回手術時の前房内所見．内視鏡下では虹彩の表面に多量のフィブリンを認めた（C.）．b：初回手術時の眼底所見．網膜前面にも多量のフィブリンを認めた．Cc：再手術時の広角眼底観察システム下での前眼部所見．Cd：再手術時の広角眼底観察システム下での眼底所見．硝子体腔に多量のフィブリンを認めた．前房内のフィブリンを除去することにより，広角眼底観察システムでも後極部は観察可能となった．視神経乳頭の色調は良好であった．e：再手術時の内視鏡下での周辺部網膜所見．一部の網膜血管の白線化を認めた．mg/ml，0.1Cml），セフタジジム水和物（CAZ，20Cmg/ml，0.1Cml）の前房内注射を行いモキシフロキサシン塩酸塩，セフメノキシム塩酸塩のC1時間おきの点眼およびCVCM1g/日，CCAZ1g×2/日の静脈内投与を開始した．しかしC2日後（1月C4日）の超音波CBモード検査で硝子体腔内のエコー輝度の上昇を認めたため（図1d），同日緊急で内視鏡併用硝子体切除術を施行した．内視鏡下では虹彩の表面と網膜前面に多量のフィブリンを認めたためこれらをC25ゲージ硝子体カッターで可及的に切除した（図2a,b）．1月2日に採取した前房水培養からインフルエンザ桿菌を同定したためC1月C4日に感受性に合わせて静脈内投与の抗菌薬をセフトリアキソンナトリウム水和物（CTRX）2CgC×2/日に変更した．また，1月C5日からはC36時間おきにCVCM（10mg/ml，0.1Cmg），CAZ（20Cmg/ml，0.1Cmg）を硝子体内注射していたが，再び透見性が悪化し，炎症の増悪が疑われたため，同月C9日に内視鏡併用硝子体手術および濾過胞切除を施行した．内視鏡下で硝子体腔に多量のフィブリンを認め，一部の網膜血管の白線化を認めたが，視神経乳頭の色調は比較的良好だった（図2c,d,e）．術中に網膜裂孔形成を認めたため裂孔周囲に網膜光凝固を施行し，シリコーンオイルを留置した．2回目の硝子体手術後，眼内炎は鎮静を得られ，硝子体ならびに眼底の透見性は改善した（図3）．1月C15日に抗菌薬静脈内投与を終了した．2月C27日にシリコーンオイル抜去．術後C3カ月時には右眼眼圧はC7mmHg，右眼矯正視力はC0.08に改善した．しかし，術後C1年C3カ月が経過したころより移植片の混濁が進行し，右眼矯正視力がC0.03に低下，右眼眼圧がC17CmmHg程度に上昇した．眼圧下降剤（タフルプロスト，ドルゾラミド塩酸塩/チモロールマレイン酸塩点眼）を使用するも右眼眼圧C22CmmHgに上昇し，術後C2年C3カ月時にマイクロパルス毛様体光凝固術を施行した．X＋3年3月（最終受診時），右眼矯正視力はC0.03，右眼眼圧はC12CmmHg（タフルプロスト，ドルゾラミド塩酸塩/チモロールマレイン酸塩点眼下），角膜混濁に対する角膜移植術を検討している．本症例の治療経過を図4に示す．図3術後の右眼前眼部・後眼部所見a：再手術C12日後の前眼部所見，Cb：再手術C1年後のCGoldmann視野検査，Cc：再手術C12日後の眼底所見，Cd：再手術C23日後の眼底COCT画像．眼底の透見性は改善した．（mmHg）30X＋3年3月26日MP-CPC25X＋1年1月4日X＋1年1月9日X＋1年2月27日0.07vitrectomyPPV＋濾過胞切除＋SOSO抜去x＋3年203/27時点0.05眼圧15VCM，CAZ前房内投与VCM，CAZ硝子体内投与右矯正視力0.030.030.01右眼圧1012mmHg指数弁5手動弁光覚便0x＋1年1/21/41/91/214/1x＋2年x＋3年VCM＋CAZdivCTRXdiv2/32/22図4本症例の治療経過矯正視力当院初診時からの右眼矯正視力（橙折れ線）および右眼眼圧（青折れ線）の推移，および施行した投薬・手術の内容を示す．CAZ：セフタジジム水和物，CMX：セフメノキシム塩酸塩，CTRX：セフトリアキソンナトリウム水和物，MFLX：モキシフロキサシン塩酸塩，MP-CPC：マイクロパルス毛様体光凝固術，PPV：経毛様体扁平部硝子体切除術，SO：シリコーンオイル，VCM：バンコマイシン塩酸塩．II考按本症例はC16年前に施行された線維柱帯切除術で作製された濾過胞からの感染による眼内炎と診断した．本症例には濾過手術の他に複数回の全層角膜移植術の既往，無水晶体眼であり長期のコンタクトレンズ装用の既往，当院受診数日前からの発熱などの要素が随伴していた．鑑別診断としては濾過胞感染の他に1）角膜移植術後の移植片感染や拒絶反応，2）コンタクトレンズ装用に伴う角膜潰瘍，3）内因性眼内炎などが考えられた．角膜移植術後の移植片感染に関しては，移植後C12カ月経過してから感染したという報告がある6）．また，移植片の拒絶反応に関しては緑内障手術後にはそのリスクが上昇することも指摘されており，マイトマイシンCCの使用や前房内サイトカインの上昇，血液前房関門の破綻などがその理由として考えられている2）．しかし，移植手術から数十年が経過していること，また，前眼部の所見からも移植片感染や拒絶反応を積極的に疑う状態ではなかった．コンタクトレンズ装用に伴う角膜感染の可能性に関しても，角膜上皮欠損を伴っていなかったために否定的であった．内因性眼内炎に関しては初診時の血液検査にてCCRPに高値を認めたものの白血球数の増加が軽微であることから積極的には疑わなかった．図1aで示したように，耳上側の無血管性濾過胞，その周囲の結膜充血および濾過胞からの房水漏出の所見から，濾過胞感染の可能性がもっとも高いと考えた．濾過胞感染のおもなリスクは房水漏出および年齢が若いことであると報告されている4）．本症例も初診時に房水漏出を認め，またC58歳と比較的若年であったため感染のリスクは高かったと考えられる．房水漏出に関連した因子としては，無血管性濾過胞であったこと，コンタクトレンズを装用していたことがあげられる．Kimらの報告では濾過胞感染を発症したC24眼のうちC22眼が無血管性濾過胞を有しており5），無血管性濾過胞と濾過胞感染に密接な関連があることが示唆されている．また，Ex-PRESS挿入後の濾過胞感染の報告ではC5例中C2例がコンタクトレンズ装用眼であった（1例が円錐角膜のためにハードコンタクトレンズを，もうC1例が強度近視のためにソフトコンタクトレンズを装用していた）7）．いずれの症例でも濾過胞からの房水漏出を認めており，コンタクトレンズによる機械的刺激が房水漏出や濾過胞感染の引き金になっていると考えられるが，コンタクトレンズ表面に形成されるバイオフィルムが細菌感染に関与している可能性も推察されている8）．濾過胞感染症はCStageIからCStageIIIbまでのC4段階に分類される4）．StageIは濾過胞炎，StageIIは濾過胞炎に加え前房内波及を認めるもの，StageIIIは硝子体内波及を認めるものと定義され，抗菌薬の硝子体内注射や抗菌薬全身投与が選択される．とくに硝子体内波及が高度なものはCStageIIIbと定義され，硝子体混濁が高度であれば速やかに硝子体手術を行う必要がある．本症例では細隙灯顕微鏡所見からは前房内波及は確実であったが，角膜移植術後の角膜混濁が高度であることも影響し硝子体内波及の程度が不明であった．ただし無水晶体眼であることは感染の前房内波及がすなわち硝子体内波及も意味するため，StageIII以上という判断が妥当と考えられた．StageIIIbであれば速やかな硝子体手術が必要と考えられたが，超音波CBモードで硝子体混濁が軽度と判断したこと（図1c），また，角膜混濁眼であるため硝子体手術中の眼内観察が困難であることが予想され，年末年始の休暇中であり人手や器材の十分な確保ができなかったことから，抗菌薬の眼内注射を行う方針とした．StageIIIaでは硝子体内注射を行うことになっているが，無水晶体眼であること，これまでの病歴や手術内容・手術回数の詳細が不明であり濾過胞の数や範囲が特定できなかったことから，抗菌薬は前房内を通じて硝子体側に向けて注射を行った．角膜混濁を合併している患者に硝子体手術を行う際にはいくつかの選択肢が考えられる．大別すると，1）角膜混濁を除去してから硝子体手術を行う（全層角膜移植術との同時手術9），一時的人工角膜の使用10）），2）眼内視認性を向上させるデバイスを使用する（広角観察系システム，眼内内視鏡など）となるが，当院では角膜移植治療を行っておらず，後者しか選択することができなかった．また，昨今日進月歩の改良が行われている広角観察系システムを使用することで本症例でもある程度の眼内観察を行うことができたが（図2c,d）十分な視認性は得られなかったため，眼内内視鏡を併用することとなった（図2e）．DeSmetらの眼内炎に関する症例集積研究では，眼内内視鏡が濾過胞感染に対する手術にも使用されており，最終的には眼球摘出を余儀なくされた症例もあった一方で，視機能改善を得られた症例も報告されている11）．また，Daveらは角膜混濁を伴う眼内炎の治療に眼内内視鏡を利用し，82％の症例で不要な角膜移植術を回避できたと報告している12）．緑内障診療で三次医療を担う施設においては重度の角膜混濁を伴う濾過手術症例が取り扱われることも多いため，角膜混濁を伴うCStageIIIの濾過胞感染に対する対応を常日頃から準備しておくことが望ましい．今回，角膜移植・濾過手術後の唯一眼に眼内炎を発症した症例を経験した．年末年始の休暇中に初診として来院されたため初期対応に難渋したが，眼内内視鏡を併用した硝子体手術により眼内炎は鎮静を得られ，視機能を残存させることができた．角膜混濁を伴う濾過胞感染はまれであるが緊急的に対応を行う必要があるため，常日頃から眼内炎の対応を準備しておくことが望ましい．利益相反：利益相反公表基準に該当なし文献1）BanittCM,CLeeRK：ManagementCofCpatientsCwithCcom-binedCglaucomaCandCcornealCtransplantCsurgery.CEye（Lond）C23：1972-1979,C20092）KornmannH,GeddeS：Glaucomamanagementaftercor-nealCtransplantationCsurgeries.CCurrCOpinCOphthalmolC27：132-139,C20163）IshiokaM,ShimazakiJ,YamagamiJetal：Trabeculecto-mywithmitomycinCforpost-keratoplastyglaucoma.BrJOphthalmolC84：714-717,C20004）YamamotoCT,CSawadaCA,CMayamaCCCetal：TheC5-yearCincidenceCofCbleb-relatedCinfectionCandCitsCriskCfactorsCafterC.lteringCsurgeriesCwithCadjunctiveCmitomycinC：CCollaborativeCbleb-relatedCinfectionCincidenceCandCtreat-mentstudy2.OphthalmologyC121：1001-1006,C20145）KimCEA,CLawCSK,CColemanCALCetal：Long-termCbleb-relatedCinfectionsCaftertrabeculectomy：Incidence,CriskCfactors,CandCin.uenceCofCblebCrevision.CAmCJCOphthalmolC159：1082-1091,C20156）ChenCH-C,CLeeCC-Y,CLinCH-YCetal：ShiftingCtrendsCinCmicrobialCkeratitisCfollowingCpenetratingCkeratoplastyCinTaiwan.Medicine（Baltimore）C96：e5864,C20177）YarovoyD,RadhakrishnanS,PickeringT-Detal：Blebi-tisCafterCEX-PRESSCglaucomaC.ltrationCdeviceCimplanta-tion-Acaseseries.JGlaucomaC25：422-425,C20168）ZegansME,BeckerHI,BudzikJetal：Theroleofbacte-rialCbio.lmsCinCocularCinfections.CDNACCellCBiolC21：415-420,C20029）DaveCA,CAcharayaCM,CAgarwalCMCetal：OutcomesCofCcombinedCkeratoplastyCandCparsCplanaCvitrectomyCforCendophthalmitisCwithCcompromisedCcornealCclarity.CClinCExperimentOphthalmolC47：49-56,C201910）KimCSH,CKimCNR,CChinCHSCetal：EckardtCkeratoprosthe-sisCforCcombinedCparsCplanaCvitrectomyCandCtherapeuticCkeratoplastyinapatientwithendophthalmitisandsuppu-rativeCkeratitis.CJCCataractCRefractCSurgC46：474-477,C202011）DeCSmetCMD,CCarlborgEAE：ManagingCsevereCendo-phthalmitiswiththeuseofanendoscope.RetinaC25：976-980,C200512）DaveCV,CPappuruCR,CKhaderCMCetal：EndophthalmitisCwithCopaqueCcorneaCmanagedCwithCprimaryCendoscopicCvitrectomyCandsecondaryCkeratoplasty：PresentationsCandoutcomes.IndianJOphthalmolC68：1587-1592,C2020＊＊＊

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