円蓋部基底結膜弁線維柱帯切除術後早期の眼圧と中期眼圧コントロール率

admin — Tue, 29 Nov 2011 15:30:22 +0000

《原著》あたらしい眼科28（11）：1641.1644，2011c《原著》あたらしい眼科28（11）：1641.1644，2011c松下恭子＊1内藤知子＊1島村智子＊1齋藤美幸＊1高橋真紀子＊2大月洋＊1＊1岡山大学大学院医歯薬学総合研究科眼科学＊2笠岡第一病院眼科RelationbetweenEarlyPostoperativeIOPandIOPControlwithFornix-basedConjunctivalFlapinMitomycinCTrabeculectomyKyokoMatsushita1）,TomokoNaito1）,TomokoShimamura1）,MiyukiSaito1）,MakikoTakahashi2）HiroshiOotsuki1）and1）DepartmentofOphthalmology,OkayamaUniversityGraduateSchoolofMedicine,DentistryandPharmaceuticalSciences,2）DepartmentofOphthalmology,KasaokaDaiichiHospital目的：円蓋部基底線維柱帯切除術後早期の眼圧と中期予後との関連を検討する．方法：2005年7月から2008年11月の間に岡山大学眼科で初回円蓋部基底線維柱帯切除術を施行した広義原発開放隅角緑内障（広義POAG）症例を対象とした．眼圧コントロール率は術後1カ月以降に2回連続して眼圧14mmHgを超えた最初の時点，あるいは点眼追加・再手術を行った時点を死亡としてKaplan-Meier生命表法で検討した．結果：54例62眼が対象となった．術前眼圧は22.2±10.0mmHgに対し，最終受診時の平均眼圧は9.3±3.3mmHg，眼圧14mmHg以下へのコントロール率は術後1年，2年とも88.1％であった．術後早期の眼圧と予後の検討では，14日目の眼圧が9mmHg以上の群（n＝27）は術後1年以降のコントロール率が77.3％であるが，9mmHg未満の群（n＝35）は96.6％と有意に高かった（p＝0.01，log-rank検定）．結論：広義POAGの円蓋部基底線維柱帯切除術では14日目の眼圧を9mmHg未満に管理すると良好な眼圧コントロールが得られる可能性がある．Purpose：Toevaluateshort-andmiddle-termoutcomesoffornix-basedtrabeculectomies.Method：Westudiedprimaryopen-angleglaucoma（POAG）patientsundergoingtrabeculectomybetween2005and2008.Failurewasdefinedastwointraocularpressure（IOP）readingsover14mmHg,additionalmedicationorsecondsurgery.Results：Westudied62eyes（29males,25females；meanage：70.8±9.1years；meanfollow-up：16.8±10.6months）.MeanpreoperativeIOPwas22.2±10.0mmHg；88.1％oftheeyeswere14mmHgorlessat1year.Ofthe35eyesthathadIOPof9mmHgorlessafter14days,96.6％were14mmHgorlessat1year.Incomparison,ofthe27eyeswithIOPover9mmHgafter14days,77.3％were14mmHgorlessat1year（logranktest,p＝0.01）.Conclusion：TrabeculectomyisveryusefulforPOAGtoachieveanIOPof9mmHgat14days.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）28（11）：1641.1644,2011〕Keywords：円蓋部基底，線維柱帯切除術，眼圧管理，広義原発開放隅角緑内障．fornix-based,trabeculectomy,controlofintraocularpressure,primaryopen-angleglaucoma.はじめに近年主流になっているマイトマイシンC併用線維柱帯切除術は，術中に強膜弁をタイトに縫合し，術後の適切な時期にレーザー切糸術を行いながら目標とする眼圧レベルまで調整する1.4）ことにより，手術が完結する．すなわち，術後管理の優劣がその成功を大きく左右するといっても過言ではない．しかし，目標眼圧を維持するために，どのように眼圧を調整していけばよいかという，術後管理についての報告は少なく6.8），術者の経験によるところが大きいのが現状である．また，過去の報告6.8）は輪部基底線維柱帯切除術後のもので，円蓋部基底線維柱帯切除術後の眼圧定量化に関する報告はない．〔別刷請求先〕松下恭子：〒700-8558岡山市北区鹿田町2-5-1岡山大学大学院医歯薬学総合研究科眼科学Reprintrequests：KyokoMatsushita,M.D.,DepartmentofOphthalmology,OkayamaUniversityGraduateSchoolofMedicine,DentistryandPharmaceuticalSciences,2-5-1Shikata-cho,Kita-ku,Okayama-shi,Okayama700-8558,JAPAN0910-1810/11/\100/頁/JCOPY（129）1641今回は，広義原発開放隅角緑内障（広義POAG）に対する円蓋部基底線維柱帯切除術の初回手術例を対象として，目標眼圧を維持するための術後眼圧定量化について検討したので報告する．今回は，広義原発開放隅角緑内障（広義POAG）に対する円蓋部基底線維柱帯切除術の初回手術例を対象として，目標眼圧を維持するための術後眼圧定量化について検討したので報告する．2005年7月から2008年11月に岡山大学眼科で初回円蓋部基底線維柱帯切除術を施行した広義POAG54例62眼を対象とした．原則，眼科手術既往のある症例は除外したが，小切開白内障手術既往（22眼）のみ対象に含めた．術者は3名，術式・術後管理は統一して行った．術式を図1に示す．角膜輪部に7-0バイクリル糸で制御糸をかけたのち，円蓋部基底にて結膜を切開した．強膜を横4mm×縦3.5mmで切開，約1/2層の厚みで第一強膜弁を作製し，その内部にさらに第二強膜弁を約4/5層の厚みで作製した後に切除して，線維柱帯部から円蓋部側の強膜切開線に達する強膜弁下のトンネルを作製した．0.04％マイトマイシンCを浸した吸血スポンジ（MQAR）を結膜下および強膜弁の上下に3分塗布した後，生理食塩水100mlで洗浄した．その後，白内障同時手術例では強膜弁下前方から前房内に穿孔し，超音波白内障手術を施行，眼内レンズを挿入して前房内の粘弾性物質を洗浄した．強角膜片を切除，周辺虹彩切除を行った．強膜弁は10-0ナイロン糸にて4.7糸縫合，結膜は放射状切開部を連続縫合，輪部は半返し縫合を行った．房水を強膜弁後方から流出させ，びまん性の濾過胞を形成するため，レーザー切糸は基本的に円蓋部側から順に行っているが，押してみた際の濾過胞の広がり方や，術中の糸の圧14mmHgを超えた最初の時点，あるいは点眼追加・再手術を行った時点とした．統計解析はJMP8.0（SAS，東京）を用いて解析し，有意水準はp＜0.05とした．II結果対象となった症例は54例62眼であった．男性29例35眼，女性25例27眼，平均年齢は70.8±9.1歳（平均±標準偏差）（50.89歳），平均経過観察期間は16.8±10.6カ月（2.43カ月）であった．白内障同時手術は29例31眼に行った．強膜弁の平均縫合数は6.8±1.6本，術後2週間以内での平均切糸数は2.8±2.3本であった．平均眼圧は術前22.2±10.0mmHgから術後1年9.6±2.3mmHg（n＝36），2年11.2±2.4mmHg（n＝15），最終受診時の平均眼圧は9.3±3.3mmHgと有意に下降した（対応のあるt検定p＜0.0001）（図2）．全症例の眼圧コントロール率の結果を示す．KaplanMeier生命表法による14mmHg以下へのコントロール率は，術後1年，2年とも88.1％であった（図3）．術後1カ月目以降の生存群と死亡群の眼圧経過は，それぞれ1カ月目8.5±3.0mmHg，13.0±4.9mmHg（p＝0.01），3カ月目8.4±2.0mmHg，14.2±3.4mmHg（p＜0.0001），6カ月目8.9±2.3mmHg，14.3±2.6mmHg（p＝0.002）といずれの時期も生存群の眼圧が有意に低かった（Mann-Whitneyの検定）（図4）．353025討した．エンドポイントは術後1カ月以降に2回連続して眼54mm0術前369121518212427303642（月）眼圧（mmHg）効き具合で，切糸する糸を選択した．眼圧測定はGoldmann20applanationtonometerで行い，術後抗菌薬点眼とステロイ15ド点眼は1.3カ月間投与した．10眼圧コントロール率はKaplan-Meier生命表法を用いて検3.5mmn＝62593623155図2平均眼圧経過死亡症例は除く．1.00.10.20.30.40.50.60.70.80.9①結膜切開②強膜弁作製③トンネル作製4～7糸連続半返し生存率061218243036424854（月）④強角膜片・虹彩切除⑤強膜弁縫合⑥結膜縫合図1当科の術式図3眼圧コントロール率1642あたらしい眼科Vol.28，No.11，2011（130）死亡群死亡群400.99mmHg未満（n＝35）350.8300.79mmHg以上（n＝27）生存群0.6眼圧（mmHg）生存率250.50.40.320150.2100.15061218243036424854（月）0術前1369121518212427303642（月）図6術14日目の眼圧値とコントロール成績死亡群n＝74221生存群55553421145図4生存群と死亡群の平均眼圧経過1.015：生存群（n＝55）：死亡群（n＝7）死亡群（n＝7）0.110生存群（n＝55）5術後00.11.003日7日14日1カ月3カ月術前図5生存群と死亡群の術後早期眼圧経過図7術前後の視力変化2520眼圧（mmHg）生存群と死亡群の早期眼圧経過は，それぞれ3日目13.7±6.3mmHg，13.9±6.8mmHg（p＝0.95），7日目10.1±4.1mmHg，9.9±4.0mmHg（p＝0.72），14日目8.4±4.0mmHg，9.4±1.3mmHg（p＝0.09）で両群間に有意差はみられなかった（Mann-Whitneyの検定）（図5）．術後早期の眼圧と中期予後との関係を検討するために，術後14日目の眼圧が9mmHg未満であった群と，9mmHg以上であった群に分けてKaplan-Meier生命表で比較したところ，9mmHg未満の群では術後1年以降の生存率が96.6％であったのに対し，9mmHg以上の群では77.3％となり，両群間に有意差がみられた（log-rank検定p＝0.01）（図6）．また，白内障同時手術での生存群と単独手術での生存群の平均眼圧経過は，それぞれ術前20.4±6.5mmHg，25.4±13.6mmHg（p＝0.16），1カ月目8.2±2.7mmHg，8.9±3.4mmHg（p＝0.64），3カ月目8.1±2.2mmHg，8.8±1.8mmHg（p＝0.23），6カ月目8.8±2.6mmHg，9.1±1.8mmHg（p＝0.42）で両群間に有意差はみられなかった（Mann-Whitneyの検定）．強膜弁の縫合数は生存群と死亡群でそれぞれ6.9±1.6本，6.1±1.6本（p＝0.32），術後に切糸を始めた時期は2.8±4.0日，1.6±0.8日（p＝0.50），術後14日以内の切糸数は2.7±2.5本，3.5±1.1本（p＝0.57）で両群に有意差はなかった（Mann-Whitneyの検定）．術前後の視力については，2段階以上の改善を認めたものが7眼（11.3％），不変であったものが50眼（80.6％），2段（131）階以上の悪化を認めたものが5眼（8.1％）であった（図7）．術後早期合併症は，脈絡膜.離14眼（22.6％），浅前房11眼（17.7％），縫合不全3眼（4.8％）であった．強膜弁再縫合を行ったのは1眼（1.6％）のみであった．生存群と死亡群に分けた合併症の頻度は，脈絡膜.離13眼（23.6％），1眼（14.3％）（p＝0.57），浅前房10眼（18.2％），1眼（14.3％）（p＝0.79），縫合不全2眼（3.6％），1眼（14.3％）（p＝0.21）で両群に有意差はみられなかった（Fisherの正確検定）．III考按緑内障に対する濾過手術として線維柱帯切除術は広く行われている術式であるが，代謝拮抗薬マイトマイシンCの併用によって術後成績は格段に向上した．術中に強膜弁をタイトに縫合し，順次レーザー切糸して眼圧を調整していくが，このタイミングが遅すぎると，濾過胞は瘢痕化して眼圧は下がらないし，逆に早すぎると，持続的な低眼圧となり，遷延性の脈絡膜.離や黄斑症など，視力予後を脅かす深刻な合併症の誘因となる．今回，目標眼圧を維持するための術後眼圧定量化について検討した．忍田ら5）は術後1週間の平均眼圧が15mmHg未満で長期予後が良好と報告している．また，Haraら6）は術後9.14日の平均眼圧が8mmHg，清水ら7）は術後4週間目の眼圧が7.12mmHgで長期予後が良好と報告している．しかし，これらの報告での術式は輪部基底線維柱帯切除術であたらしい眼科Vol.28，No.11，20111643あり，円蓋部基底線維柱帯切除術での報告はない．Fukuchiらあり，円蓋部基底線維柱帯切除術での報告はない．Fukuchiらは円蓋部基底結膜弁と輪部基底結膜弁で術後眼圧に差はないが，円蓋部基底結膜弁では術後早期の管理に注意が必要であると述べている．線維柱帯切除術後の限局した無血管濾過胞は，その後の晩期濾過胞漏出や濾過胞関連感染症の原因となりやすいが，円蓋部基底結膜弁による線維柱帯切除術は後方に瘢痕を形成しにくく，びまん性に広がる血管に富んだ壁の厚い濾過胞を形成する傾向があることが報告されている9）．輪部基底結膜弁による線維柱帯切除術に比較して，上述のような晩期合併症のリスクが減少する可能性があると考え，岡山大学眼科では基本的に初回手術は全例円蓋部基底線維柱帯切除術を選択しているが，後方の結膜の瘢痕で濾過胞がせき止められる輪部基底結膜弁と後方までびまん性に濾過胞が広がる円蓋部基底結膜弁とでは術後経過が異なるかもしれない．そのため，今回筆者らは広義POAGの初回手術例のみを対象として検討を行った．目標眼圧の設定においては，岩田10）が提唱した「初期は19mmHg以下，中期は16mmHg以下，後期は14mmHg以下」を指標の一つとしているが，線維柱帯切除術が必要となる症例はほとんどが後期症例であったため，今回は14mmHg以下へのコントロール率を用いて成績比較した．輪部基底線維柱帯切除術でHaraら6）が術後9.14日の平均眼圧が8mmHgの場合長期予後良好という報告より，筆者らも実際の臨床の場では，術後2週目に眼圧8mmHg前後でびまん性の濾過胞が形成されている状態を目標として管理してきた．生存群と死亡群の術後早期の眼圧経過をみたところ，術3日目から14日目まで両群で有意差は認めないものの，14日目で生存群の平均眼圧は8.4±4.0mmHgに対し，死亡群では9.4±1.3mmHg（p＝0.09）で，14日目の眼圧が9mmHgを境に成績が左右されている傾向がみてとれた．そこで，術後14日目の眼圧が9mmHg未満であった群と，9mmHg以上であった群に分けて検討を行い，術後14日目の時点で眼圧が9mmHg未満の群では有意に成績が良好という結果となった．一方，生存群と死亡群の間で脈絡膜.離，浅前房，縫合不全など，術後早期合併症の頻度にも差は認めなかったので，術後14日目で9mmHg未満を目指して管理することによる術後早期合併症の大幅な増加はみられないものと思われた．また，生存群の術後眼圧経過において白内障手術の併用群と非併用群との間には統計学的な有意差はなかった．広義POAGの初回手術症例で，最終的に目標眼圧を14mmHg以下にする場合には，術後14日目で眼圧が9mmHg未満になることを目標に管理していけばよいと考える．ただし，最終的には，個々の症例の条件（年齢，結膜の状態）や施設での手術方法（結膜切開法，強膜弁の形・大きさ・厚み，強膜開窓部の大きさ，縫合糸の締め方）によっても左右されるので，臨機応変に対応していくことが必要と思われる．文献1）ShlomoM,IsaacA,JosephGetal：Tightscleraflaptrabeculectomywithpostoperativelasersuturelysis.AmJOphthalmol109：303-309,19902）KarlSP,RobertJD,PaulAWetal：LateargonlasersuturelysisaftermitomycinCtrabeculectomy.Ophthalmology100：1268-1271,19933）SinghJ,BellRWD,AdamsAetal：Enhancementofposttrabeculectomyblebformationbylasersuturelysis.BrJOphthalmol80：624-627,19964）AsamotoA,MichaelEY,MatsushitaMetal：Aretrospectivestudyoftheeffectsoflasersuturelysisonthelong-termresultoftrabeculectomy.OphthalmicSurg26：223-227,19955）忍田太紀，山崎芳夫：マイトマイシンンC併用線維柱帯切除術における術後眼圧定量化の指標．臨眼54：785-788,20006）HaraT,AraieM,ShiratoSetal：Conditionsforbalancebetweenlowernormalpressurecontrolandhypotonyinmitomycintrabeculectomy.GraefesArchClinExpOphthalmol236：420-425,19987）清水美穂，丸山幾代，八鍬のぞみほか：マイトマイシンC併用トラベクレクトミーの術後成績に影響を及ぼす臨床因子．あたらしい眼科17：867-870,20008）FukuchiT,UedaJ,YaoedaKetal：Comparisonoffornix-andlimbus-basedconjunctivalflapsinmitomycinCtrabeculectomywithlasersuturelysisinJapaneseglaucomapatients.JpnJOphthalmol50：338-344,20069）AgbejaAM,DuttonGN：Conjunctivalincisionsfortrabeculectomyandtheirrelationshiptothetypeofblebformation─apreliminarystudy.Eye1：738-743,198710）岩田和雄：低眼圧緑内障および原発開放隅角緑内障の病態と視神経障害機構．日眼会誌96：1501-1531,1992＊＊＊1644あたらしい眼科Vol.28，No.11，2011（132）

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