Dynamic Contour Tonometer を用いた緑内障視野障害様式の検討

admin — Tue, 29 Jun 2010 15:24:16 +0000

0910-1810/10/\100/頁/JCOPY（107）821《原著》あたらしい眼科27（6）：821.825，2010cはじめに特徴的な視神経萎縮と視野欠損を生じ，他の疾患や先天異常が否定される開放隅角緑内障は，眼圧の測定値から一般的に20mmHg程度を境界として，正常眼圧緑内障（normaltensionglaucoma：NTG）と原発開放隅角緑内障（primaryopen-angleglaucoma：POAG，狭義の開放隅角緑内障）として，これまで便宜的に区別されてきた1）．眼圧の程度と視野障害様式の違いについて，いくつかの検討がなされている．堀ら2）は，NTGは下方Bjerrum領域に，POAGは上方視野に障害が強いことを示した．Caprioliら3），Chausenら4）はPOAGに比べ，NTGはより局所性の障害であると報告をしている．しかし両疾患の差異，すなわち眼圧の程度と視野障害様式の関係についての明らかな結論は得られていない．そもそも眼圧には日内変動や季節変動なども知られており5,6），このように変動のある眼圧を，ある時点で計測した測定値を基準にして緑内障の分類を行うことに正当性がある〔別刷請求先〕山口泰孝：〒526-8580長浜市大戌亥町313市立長浜病院眼科Reprintrequests：YasutakaYamaguchi,M.D.,DepartmentofOphthalmology,NagahamaCityHospital,313Ohinui-cho,Nagahama526-8580,JAPANDynamicContourTonometerを用いた緑内障視野障害様式の検討山口泰孝＊1白木幸彦＊1梅基光良＊1木村忠貴＊2植田良樹＊1＊1市立長浜病院眼科＊2北野病院眼科DynamicContourTonometerUseinComparingVisualFieldDefectsinGlaucomaYasutakaYamaguchi1）,YukihikoShiraki1）,MitsuyoshiUmemoto1）,TadakiKimura2）andYoshikiUeda1）1）DepartmentofOphthalmology,NagahamaCityHospital,2）DepartmentofOphthalmology,KitanoHospital視野障害様式が上方と下方で異なる広義開放隅角緑内障眼について，眼圧，眼球脈波（OPA），中心角膜厚，眼圧下降剤（ラタノプロスト，チモロール）への反応性を比較した．眼圧測定には，Goldmann圧平眼圧計（GAT）とdynamiccontourtonometer（DCT）を用いた．対象は上半視野障害を有する緑内障眼114例142眼，下半視野障害を有する緑内障眼75例93眼と健常眼50例100眼である．視野障害様式によるGAT測定眼圧，DCT測定眼圧，OPAおよび中心角膜厚の有意差は認めなかった．両群ともチモロールはラタノプロストより眼圧下降効果が弱かった．チモロールのDCT測定による収縮期眼圧（DCT測定眼圧＋OPA）下降率は，上方視野障害群が下方視野障害群より有意に低値であった．また，上方視野障害群はチモロールによるOPA下降が得られなかった．Toinvestigatethedifferenceofthenatureoftheeyesbetweenthevisualfielddefectsbroughtonbyprimaryopen-angleglaucoma,defectlocalizationwasclassifiedinto2groups：upperdefectpatternandlowerdefectpattern.Weanalyzedintraocularpressure（IOP）,ocularpulseamplitude（OPA）,centralcornealthickness,andtheeffectofeitherlatanoprostortimolol.IOPwasmeasuredusingtheGoldmannapplanationtonometer（GAT）andthedynamiccontourtonometer（DCT）,whichalsogavetheOPAmeasurement.Thesubjectscomprised142eyesof114patientsthathadupperdefectpattern,93eyesof75patientsthatshowedlowerdefectpattern,and100eyesof50patientswithnosignsofglaucomaasnormalcontrol.DifferencebetweenthetwopatternswasnotsignificantforIOP,OPAorcentralcornealthickness.TimololwaslesseffectiveinreducingIOPthanwaslatanoprost,foreitherpattern.Timololwaslesseffectivefortheupperdefectpatterneyes；thesystolicIOPdecrease（DCT-IOP＋OPA）waslessprominentthaninthelowerdefectpatterneyes,andOPAreductionwasnotsignificant.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）27（6）：821.825,2010〕Keywords：ダイナミックカンタートノメーター，視野障害，眼圧，眼球脈波．dynamiccontourtonometer，visualfielddefect，intraocularpressure，ocularpulseamplitude.822あたらしい眼科Vol.27，No.6，2010（108）かは疑問のあるところである．加えて近年，緑内障視神経障害の機序について，眼圧のほかに眼循環の要素も提唱されている7）が，疫学的な結論が得られているとはいえない．いずれにしても，高眼圧は緑内障視神経障害の進行因子の一つであり8,9），眼圧の程度が緑内障による視神経障害の性質に関与するかは興味のあるところである．今回筆者らは，緑内障を視野障害様式の面から上半視野障害群と下半視野障害群に分類し，各症例の眼圧，眼球脈波（ocularpulseamplitude：OPA），中心角膜厚，眼圧下降剤への反応性について，比較検討した．眼圧測定には，Goldmann圧平眼圧計（GAT）とともにdynamiccontourtonometer（DCT）を用いた．DCTはセンサーによる測定装置であり，角膜剛性の影響を受けることなく眼圧を測定することができ，その値は小数点以下第1位まで表示される．筆者らは，緑内障治療においてDCTが眼圧の相対的変動の指標を測定する装置として，GATと同様に用いることができることを報告している10）．また，DCTでは収縮期眼圧と拡張期眼圧の差であるOPAを同時に測定される11,12）．OPAは脈絡膜循環に関与しているといわれている13）が，GATでは測定不可能である．眼圧降下剤は，眼圧下降機序が異なるとされるラタノプロストとチモロールの2剤の効果について，視野障害様式による差異を検討した．I対象および方法対象は，上半視野障害を有する緑内障眼114例142眼（男性57例，女性57例），平均年齢67.9±1.0（30.92）歳と，下半視野障害を有する緑内障眼75例93眼（男性43例，女性32例），平均年齢67.1±1.3（29.90）歳である．正常対照群として，白内障以外の内眼疾患を有さない健常眼50例100眼（男性22例，女性28例），平均年齢72.8±0.9（33.87）歳を用いた．対象から屈折度（等価球面度数）が.6D未満または眼軸長が26mmを超える強度近視眼は除外した．測定値は個人情報とまったく分離してデータ解析に用いられ，点眼薬の処方や変更については患者の同意のうえで行うなど，すべての手順はヘルシンキ宣言の指針に基づいて行われた．緑内障眼は視神経乳頭所見および視野異常から診断され，Goldmann視野計で上方または下方に限局もしくは明らかにより進行した半視野障害を認め，湖崎分類a.bに相当する初期から中期の視野障害を有するものを対象とした．さらに光干渉断層計OCT3000（Zeiss社）を用いて視神経乳頭周囲の網膜神経線維層（RNFL）厚を測定し，RNFLthicknessaverageanalysisを用いて解析，上方下方それぞれの平均RNFL厚を求めた．黄斑部網膜厚も同時に測定し，網膜厚の局所的な菲薄化を認め過去の網膜局所循環障害（網膜分枝動脈閉塞など）が疑われる症例は除外した．また，各症例についてHumphrey視野計で得られた結果をHfaFilesVer.5（Beeline社）で解析し，上下視野別に感度閾値と年代別正常値との差であるtotaldeviation（TD）を求め，対応するRNFL厚との解析を行った．GAT（Haag-Streit社）とDCT（ZeimerOphthalmic社，PascalR）を用いて，GAT測定眼圧（GAT値），DCT測定眼圧（DCT値）とOPAを測定した．DCTの測定値はQ＝1.5のうち精度が上位の1，2，3を用いた．中心角膜厚は超音波角膜厚測定装置（TOMEY社，AL-1000）を用いて測定した．DCT値を「DCT拡張期眼圧」，DCT値＋OPAを「DCT収縮期眼圧」としても扱った．対象症例のうち，上方視野障害群91眼，下方視野障害群58眼について，ラタノプロスト点眼とチモロール点眼の点眼効果を調べた．効果の比較の際にはwashout後2.4週間の点眼期間を設け，その前後にGAT値，DCT値，OPAを測定した．比較検討にはt検定，ノンパラメトリック検定を用い，p＜0.05を有意とした．II結果まず上方視野障害群，下方視野障害群について，上方視野，下方視野別のTDを求め図1に示した．Goldmann視野計で半視野障害の判定を行っているため，Humphrey視野計の結果と必ずしも一致しない症例も認めたが，図の分布からはおおむね半視野障害の選別は適切であったと考えられた．つぎに両群の上下視野別の視神経乳頭周囲平均RNFL厚とTDの関係を図2に示した．両群とも視野障害側に相当する視神経周囲RNFL厚が菲薄化しており，Ajtonyら14）の報告同様，RNFL厚とTDには正の相関があることが確認できた．GAT値（健常眼13.9±0.3mmHg，上方視野障害群16.4○：上半視野障害群＋：下半視野障害群上半視野TD（dB）下半視野TD（dB）－5－15－25－35－35－25－15－5図1上方視野障害群と下方視野障害群の上下半視野別TD（109）あたらしい眼科Vol.27，No.6，2010823±0.3mmHg，下方視野障害群17.8±0.6mmHg），DCT値（健常眼18.9±0.3mmHg，上方視野障害群21.7±0.4mmHg，下方視野障害群23.2±0.7mmHg），OPA（健常眼2.4±0.1mmHg，上方視野障害群2.9±0.1mmHg，下方視野障害群2.8±0.1mmHg）はいずれも緑内障眼が健常眼より有意に高値であったが，視野障害様式による眼圧の有意差はなかった（表1）．健常眼について，DCT拡張期眼圧とDCT収縮期眼圧の各値と，GAT値との関係を図3に示した．ともにGAT値と強い相関があり，その相関係数は近似していた（DCT拡張期眼圧r＝0.61，DCT収縮期眼圧r＝0.63）．中心角膜厚は上方視野障害群（524.6±3.5μm），下方視野障害群（530.3±5.3μm）ともに健常眼（536.0±3.4μm）より表1対象症例の平均GAT値，DCT値，OPA，中心角膜厚健常眼上方視野障害群下方視野障害群2群間の有意差GAT値（mmHg）13.9±0.316.4±0.3＊17.8±0.6＊NSDCT値（mmHg）18.9±0.321.7±0.4＊23.2±0.7＊NSOPA（mmHg）2.4±0.12.9±0.1＊2.8±0.1＊NS中心角膜厚（μm）536.0±3.4524.6±3.5＊530.3±5.3NS＊健常眼との有意差あり（p＜0.05）．050100RNFL厚（μm）a：上方視野障害群○，太線：上方視野＋，細線：下方視野○，太線：上方視野＋，細線：下方視野TD（dB）150050100RNFL厚（μm）b：下方視野障害群1505－5－15－25－35TD（dB）5－5－15－25－35図2RNFL厚とTD＋，細線：DCT収縮期眼圧○，太線：DCT収張期眼圧25155515GAT値（mmHg）DCT拡張期，収縮期眼圧（mmHg）25図3健常眼のGAT値とDCT拡張期眼圧，収縮期眼圧5040302010001020304050点眼後DCT値（mmHg）点眼前DCT値（mmHg）a：上方視野障害群5040302010001020304050点眼後DCT値（mmHg）点眼前DCT値（mmHg）b：下方視野障害群○，太線：ラタノプロスト＋，細線：チモロール○，太線：ラタノプロスト＋，細線：チモロール図4点眼前後のDCT値824あたらしい眼科Vol.27，No.6，2010（110）薄い傾向にあり，特に上方視野障害群は健常眼より有意に低値であった．視野障害様式による有意差はなかった（表1）．上下視野障害別に緑内障点眼前後のDCT値を図4に示した．上方視野障害群の無点眼下での平均DCT値は21.6±0.4mmHgであり，ラタノプロスト点眼後は18.3±0.4mmHg，チモロール点眼後は20.1±0.4mmHgに有意に下降した（2剤間の有意差あり）．下方視野障害群の無点眼下での平均DCT値は23.2±0.8mmHgであり，ラタノプロスト点眼後は19.2±0.5mmHg，チモロール点眼後は20.4±0.7mmHgに有意に下降した（2剤間の有意差あり）．上方視野障害群で，ラタノプロストは点眼前DCT値が18mmHg以下，チモロールは22mmHg以下の症例において，点眼前後のDCT値に有意差はなかった．対して下方視野障害群では，ラタノプロストは点眼前DCT値が17mmHg以下，チモロールは18mmHg以下の症例において，点眼前後のDCT値に有意差はなかった．さらにDCT拡張期眼圧とDCT収縮期眼圧について，平均眼圧下降率を検討した．DCT拡張期眼圧は，上方視野障害群でラタノプロスト14.3±1.5％，チモロール5.8±1.7％（2剤間の有意差あり），下方視野障害群でラタノプロスト15.7±1.9％，チモロール11.1±1.6％（2剤間の有意差あり）であった．DCT収縮期眼圧は，上方視野障害群でラタノプロスト14.1±1.4％，チモロール5.6±1.7％（2剤間の有意差あり），下方視野障害群でラタノプロスト15.7±1.8％，チモロール11.1±1.5％（2剤間の有意差あり）であった．特にチモロール点眼によるDCT収縮期眼圧の下降率は，上方視野障害群よりも下方視野障害群で有意に高かった．点眼前後のOPAを図5に示した．無点眼下での平均値は2.8±0.1mmHgであったが，上方視野障害群のラタノプロスト点眼後は2.5±0.1mmHg，チモロール点眼後は2.8±0.1mmHg（2剤間の有意差あり）に，下方視野障害群のラタノプロスト点眼後は2.4±0.1mmHg，チモロール点眼後は2.5±0.1mmHg（2剤間の有意差なし）に変動を認めた．上方視野障害群のチモロール点眼後のみ，点眼前後の有意差を認めなかった．図6に，対象となった症例について，左右眼の視野障害様式を示した．同一症例でも左右眼で視野障害様式が上方視野障害と下方視野障害の異なるものが6％存在した．III考按健常眼の検討でGAT値はDCT拡張期眼圧ともDCT収縮期眼圧とも同程度に強く相関した．すなわち，通常得られるGAT値は，DCTから得られる細分化された値のいずれをもより反映することはないようである．これは，実際の計測手順を考慮すれば仕方のないことであろう．上下の視野障害様式によるGAT値，DCT値，OPAおよび中心角膜厚の有意差は認めなかった．症例の除外診断においては，視野欠損の自覚を得やすいと思われる下方視野に相当する上方の黄斑部網膜が明らかに局所性の循環障害で菲薄化した症例があり，過去においてNTGとされた症例にこのような症例が混在することで解析を混乱させた可能性があ点眼後OPA（mmHg）点眼前OPA（mmHg）64200246a：上方視野障害群点眼後OPA（mmHg）点眼前OPA（mmHg）64200246b：下方視野障害群○，太線：ラタノプロスト＋，細線：チモロール○，太線：ラタノプロスト＋，細線：チモロール図5点眼前後のOPA39％上-健下-健上：上方視野障害眼健：健常眼下：下方視野障害眼進：視野障害進行眼上-上上-進上-下下-進下-下25％15％6％6％2％7％図6対象緑内障眼の左右視野障害様式の内訳（111）あたらしい眼科Vol.27，No.6，2010825る．いまや緑内障の解析に網膜三次元画像診断は必須といえる．視野障害様式に関わりなく，DCT値下降作用ならびにOPA下降作用はチモロールよりラタノプロストが優位であった．特に上方視野障害群においては，ラタノプロストに比べてチモロールの効果が得られにくく，点眼前DCT値が22mmHg以下の症例（GAT値平均14.8mmHg以下）でよりその効果は認められなかった．下方視野障害群に関しては，下降度の有意差を示す作用点としてのDCT値は，ラタノプロストとチモロールにそれほどの違いはなかった．眼圧下降のみを主眼とするなら，上方視野障害を有する正常眼圧緑内障眼には，問題なくラタノプロストが第一選択といえる．ただし，実際の視野障害進行防止効果については長期的な解析が必要である．このように，視野障害様式によりb遮断薬に対する反応性が異なることが明らかになった．Nicolelaら15）は緑内障および高眼圧症患者にラタノプロストとチモロールを各々投与し，カラードップラーを用いて点眼後の球後血流への影響を比較している．そこでラタノプロストは球後血流に変化を及ぼさなかったが，チモロールは血流速度の低下を認めたと報告している．今後同様の検討を視野障害様式ごとに分類して行うことで，網膜血流と視野障害の関連について新たな考察が可能となるかもしれない．筆者らは以前に，OPAとDCT値の相関は決して高くないこと（健常眼r＝0.31，緑内障眼r＝0.26）を明らかにした10）．すなわちDCT値に伴いOPAも変動するが，必ずしもその程度は同様ではない．眼圧下降によって緑内障の視野障害進行を阻止できることは示されている8,9）．OPAは眼圧の一部である一方で，脈絡膜循環を反映するともいわれている13）．OPAの低下が視野に関して与える影響については，今後OPAの値自体を分類の指標とし解析する必要がある．同一症例で視野障害様式が左右異なる場合があった．視野障害様式の決定は，眼球自体の要素がより強く関わるのかもしれない．文献1）日本緑内障学会緑内障診療ガイドライン作成委員会：緑内障診療ガイドライン第2版．日眼会誌110：777-814,20062）堀純子，相原一，鈴木康之ほか：正常眼圧緑内障と原発開放隅角緑内障の中.末期における視野障害様式の比較．日眼会誌98：968-973,19943）CaprioliJ,SearsM,MillerJM：Patternsofearlyvisualfieldlossinopenangleglaucoma.AmJOphthalmol103：512-517,19874）ChausenBC,DranceSM,DouglasGRetal：Visualfielddamageinnormal-tensionandhigh-tensionglaucoma.AmJOphthalmol108：636-642,19895）LiuJH,KripkeDF,TwaMDetal：Twenty-four-hourpatternofintraocularpressureintheagingpopulation.InvestOphthalmolVisSci40：2912-2917,19996）BlumenthalM,BlumenthalR,PeritzEetal：Seasonalvariationinintraocularpressure.AmJOphthalmol69：608-610,19707）HarringtonDO：Thepathogenesisoftheglaucomafield：Clinicalevidencethatcirculatoryinsufficiencyintheopticnerveistheprimarycauseofvisualfieldlossinglaucoma.AmJOphthalmol47：477-482,19598）CollaborativeNormal-TensionGlaucomaStudy：Comparisonofglaucomatousprogressionbetweenuntreatedpatientswithnormal-tensionglaucomaandpatientswiththerapeuticallyreducedintraocularpressures.AmJOphthalmol126：487-497,19989）CollaborativeNormal-TensionGlaucomaStudy：Theeffectivenessofintraocularpressurereductioninthetreatmentofnormal-tensionglaucoma.AmJOphthalmol126：498-505,199810）山口泰孝，梅基光良，木村忠貴ほか：DynamicContourTonometerによる眼圧測定と緑内障治療．あたらしい眼科26：695-699,200911）KaufmannC,BachmannLM,ThielMA：ComparisonofdynamiccontourtonometrywithGoldmannapplanationtonometry.InvestOphthalmolVisSci45：3118-3121,200412）冨山浩志，石川修作，新垣淑邦ほか：DynamicContourTonometer（DCT）とGoldmann圧平眼圧計，非接触型眼圧計の比較．あたらしい眼科25：1022-1026,200813）TrewDR,SmithSE：Postualstudiesinpulsatileocularbloodflow：II.Chronicopenangleglaucoma.BrJOphthalmol75：71-75,199114）AjtonyC,BallaZ,SomoskeoySetal：Relationshipbetweenvisualfieldsensitivityandretinalnervefiberlayerthicknessasmeasuredbyopticalcoherencetomography.InvestOphthalmolVisSci48：258-263,200715）NicolelaMT,BuckleyAR,WalmanBEetal：Acomparativestudyoftheeffectsoftimololandlatanoprostonbloodflowvelocityoftheretrobulbarvessels.AmJ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