英国の運転免許の視野基準をそのまま日本に取り入れることができるか？　─眼瞼挙上術と視野の関係から推察─

admin — Mon, 30 Jun 2008 07:30:52 +0000

———————————————————————-Page1（141）8910910-1810/08/\100/頁/JCLS《原著》あたらしい眼科25（6）：891894，2008c〔別刷請求先〕加茂純子：〒400-0034甲府市宝1-9-1甲府共立病院眼科Reprintrequests：JunkoKamo,M.D.,DepartmentofOphthalmology,KofuKyoritsuHospital,1-9-1Takara,Kofu,Yamanashi400-0034,JAPAN英国の運転免許の視野基準をそのまま日本に取り入れることができるか？─眼瞼挙上術と視野の関係から推察─加茂純子＊1佐久間静子＊1矢崎三千代＊1星野清司＊2＊1甲府共立病院眼科＊2巨摩共立病院眼科CantheBritishVisualFieldStandardforDriversbeAdoptedtoAs-IsTotheJapaneseStandard─SpeculatedfromtheEectonVisualFieldofSurgeryforElderlyPtosisJunkoKamo1）,ShizukoSakuma1）,MichiyoYazaki1）andSeijiHoshino2）1）DepartmentofOphthalmology,KofuKyoritsuHospital,2）DepartmentofOphthalmology,KomaKyoritsuHospital：英国ではEstermantestまたはGoldmannⅢ4の両眼合わせた水平視野が120°あることを運転免許の視野基準としている．また中心から20°以内に連続した暗点があると不適格と判定される．目的：眼瞼挙上術の手術の結果，英国の基準に達するかを判定した．対象および方法：2005年8月から2007年6月の間に甲府共立病院で行った老人性眼瞼弛緩，および顔面神経麻痺後の眼瞼下垂に対する眼瞼挙上術のうち29眼は術前術後に視野を測ることができた．男性12眼，女性17眼で平均年齢は72.6歳（5691歳）．V4とI4の平均からⅢ4を推測し，英国の合格基準に達するかを調べた．結果：両眼合わせた水平視野（°）は術前V4e120±25，Ⅲ4e98±29，術後はV4e143±18，Ⅲ4e125±17で各イソプター間には有意な差があった．垂直視野（°）の平均は術前でV4e23.1±10，Ⅲ4e20.2±9.7，術後でV4e34±11.5，Ⅲ4e30.2±9.8．両眼水平視野が術前120°以上あるものは，V4で60％，Ⅲ4で20％，術後はV4で80％，Ⅲ4で45％であった．垂直の中心から20°以上あるものは術前V4で55.1％，Ⅲ4では51.7％，術後ではV4が86.2％，Ⅲ4で82.7％であった．結論：眼瞼下垂の手術は，統計的に日本人の視野を広げるが，高齢の日本人に，英国の基準Ⅲ4eをそのまま適応とするのは厳しすぎるかもしれない．多施設で多くの症例を集め，日本の標準視野を作る必要がある．Background：TheBritishvisualeldstandardfordriversisbinocular（botheyesopen）visualeldof120°inthehorizontalmeridianand20°intheuppermeridianwithGoldmannⅢ4eortheEstermantest.Purpose：TodeterminewhethertheBritishvisualeldstandardfordriverscanbeadoptedtotheJapanesestandardbymea-suringthevisualeldbeforeandaftersurgeryforptosis.Subjectandmethod：FromAugust2005toJune2007weoperatedon63elderlywithblepharoptosisandafterfacialnerveptosis.Ofthese,visualeld（GoldmannV4,I4）couldbemeasuredin29eyesbeforeandaftersurgery（male：12sides,female：17sides.averageage：72.6years（5691years）.Weusedpairedt-analysistoevaluatehorizontalandverticalmeridianslatitudebeforeandaftersurgery.Theratiosbeforeandafterwerecalculatedtoeachmeridian.Ⅲ4wasestimatedfromtheaverageofV4eandI4e.WecalculatedthepercentageofpassingratefortheBritishstandard.Result：Thehorizontallatitude（degree）beforesurgerywasV4e：120±25,Ⅲ4：98±29,aftersurgeryitwas：V4e143±18,Ⅲ4e125±17.TheverticalvisualeldbeforesurgerywasV4e：23.1±10,Ⅲ4e：20.2±9.7；aftersurgeryitwasV4e：34±11.5,Ⅲ4e：30.2±9.8.Eachbecamesignicantlywider（p＜0.05）.Thepercentageover120°inthehorizontalmeridianbeforesurgerywas45％forV4,20％forⅢ4；aftersurgeryitwas80％forV4and60％forⅢ4.Thepercentageover20°intheuppermeridianwas55.1％forV4and51.7％forⅢ4,aftersurgeryitwas86.2％forV4and82.7％forⅢ4.Conclusion：Inadditiontothecosmeticeect,thewideningofbothupperandhorizontalmeridianswasstatisticallyconrmed.ForJapanese,however,theBritishstandardmightbetoostringent.Moredataisneeded.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）25（6）：891894,2008〕Keywords：運転免許，標準視野，眼瞼下垂手術．driverslicense,standardvisualeld,ptosissugery.———————————————————————-Page2892あたらしい眼科Vol.25，No.6，2008（142）III対象および方法2005年8月から2007年6月の間に甲府共立病院で行った老人性眼瞼弛緩，および顔面神経麻痺後の眼瞼下垂に対する眼瞼挙上術は63眼あった．眼科的に正常というクライテリアはJaeらの論文3）を少し改変し表1のように定めた．表1を満たした患者には同意を得て20人29眼は，術前術後にテープや前頭筋を使わず，ありのままの視野を測ることができた．また，挙筋機能は7mm以上のものとした．術前の挙筋機能は男性9±1.5mm，女性9.1±2.1mmであっI背景2008年から高齢者に視野検査をするという情報がある（http://www.mainichi.co.jp/universalon/clipping/200704/015.html毎日新聞4月1日）が，眼科医には通達されていない．診断計は顔を固定し，30cm離れた地点から発せられた赤い光を感知できるかを測る．光は上下左右から出て，上方向に60°，下方向に70°，左右に90°までの視野を測ることができるというものである．しかし，どこをカットオフ値にするかについての記載がない．筆者らは，網膜色素変性症で両眼の視力が良いために，普通免許，大型免許をパスし，夜や暗いところで見えず，事故にあって初めて眼科を受診し，その病気に気づくという例を報告した（第8回日本ロービジョン学会，2007年9月発表）．海外には医学雑誌に，視野と交通事故について多くの論文（2007年8月時点でのPubMed検索結果113）が出版されており，問題意識も高い．さらに，英国，EU（欧州連合）諸国では視野の規定がある．英国の車両と運転免許の機関（Driv-ersandVehicleLicensingAgency：DVLA）ではGold-mann視野Ⅲ4eまたはEstermantestで両眼合わせた水平方向視野の120°以上が基準となっている．中心から半径20°以内に有意な欠損があると免許不適格になる（http://www.dvla.gov.uk/）．EUの基準（EUproject：I-TRENE3200/7/SI2.282826）もこれに準ずるが，コントラスト感度やグレアなど付加的な要素も検討されつつある．また2006年のWorldOcularCongressではColenbranderらが中心となって，‘VisionRequirementforDrivingSafety’をまとめている．http://www.icoph.org/standards/drivingexec.htmlには世界の運転基準，米国の各州の運転基準が表としてまとめられ，世界的標準の推奨が述べられており，やはり，ヨーロッパと同じ，Goldmann視野Ⅲ4eまたはEstermantestを用い，水平は120°を採択する方向になっている．先に筆者らは，眼瞼挙上術前後29眼（20人）の8主経線の緯度につき術前後で対応のある平均の差のt検定を行った．前後比も計算した．緯度はV4eで上方（鼻上：術前35.9°が40.9°と1.26倍，真上は23.1°が34.0°と1.25倍，耳上は28.4°が43.75°と1.74倍）が改善するのみならず，水平方向（鼻側は52.9°が57.0°と1.09倍，耳側は58.6°が70.1°と1.31倍）にも有意に広がることを示した（p＜0.05）1）．II目的老人性眼瞼下垂または顔面神経後の眼瞼下垂に対する眼瞼挙上術前後に，Goldmann視野のV4eとI4e視標の垂直と耳側の緯度の平均からⅢ4eを推測し2），欧米の運転免許の基準である水平120°と中心から垂直上方20°に達するかを調べた．表1視野に影響を及ぼす眼疾患がないことを調べるチェックリストの眼の対がで（）がないこと視が上でとに視野に影響を及ぼすよながないことがでで下でることの対視野両眼合た視野に影響を及ぼすよな眼の疾患がないこと視野にを及ぼすよなの疾患がないこと図1術前後の垂直と耳側水平経線の変化上段左は術前で右が術後．下段は，術前後の左と右の視野（GoldmannV4e）を示す．内側が術前で，外側が術後，一番外側は身障者の基準の視野を参考のために示した．垂直は各眼で測り，水平視野は各眼の耳側の経線の緯度を加えることで，両眼の水平視野とした．術前術後baa+b=両眼開放時の水平視野術前術後———————————————————————-Page3あたらしい眼科Vol.25，No.6，2008893（143）Ⅲ4eの水平両眼の120°という基準は術後ですら45％しかクリアしないことから，高齢（平均73歳）日本人には厳しすぎる．術後のV4eならば，ようやく術後で80％がクリアすることから日本人にはちょうどよいかもしれない．しかし，症例数が限られているために偏りがあるかもしれない．多くの施設で，V4e，Ⅲ4e，I4eの輝度で眼瞼の手術前後の視野を測っていただき，日本人の年齢別の標準を作る必要があることた．患者の内訳は男性12眼，女性17眼で，平均年齢は72.6歳（5691歳）であった（図1）．IV結果術前の瞼裂幅は5.46±1.42mm，術後の瞼幅は7.5±0.72mmと有意に広がった．両眼水平視野が術前120°以上あるものは，術前Ⅲ4eで20％，術後で45％であった（図2a）．V4eでは術前45％，術後80％であった（図2b）．一方，中心から20°以内に有意な欠損がないという英国の規定を，真上の緯度が20°以上あるものとして調べると，パスする割合はⅢ4eでは術前51.7％に対し，術後は82.7％になる（図3a）．V4eでは術前に55.1％であったものが，術後には86.2％になる（図3b）．水平視野の平均は術前でV4e：120±25°，Ⅲ4e：98±29°，術後はV4e：143±18°，Ⅲ4e：125±17°で，各イソプター間には有意な差があった（表2）．垂直視野の平均は術前でV4e：23.1±10.4°，Ⅲ4e：20.2±9.7°，術後でV4e：34±11.5°，Ⅲ4e：30.2±9.8°で，各イソプター間には有意な差があった（表3）．V考按眼瞼の手術は日本人の視野を有意に改善する．今回のことで初めて視野検査を受けた高齢者であるが，学習効果を鑑みても有意に改善した．図2aⅢ4eに換算した水平視野の変化─英国の基準120°を超える割合（平均年齢73.1±8.2歳）160140120100806040200術前術後20％45％（?）図2bV4eの両眼水平視野の変化─120°を超える割合（平均年齢73.1±8.2歳）術前術後180160140120100806040200（?）60％80％術前6～40?術後17～45?50454035302520151050（?）51.7％82.7％図3aⅢ4eに換算した垂直視野の変化─英国の基準20°を超える割合（平均年齢72.6±7.1歳）術前7～37?術後16～52?6050403020100（?）86.2％55.1%図3bV4eの垂直視野の変化─20°を超える割合（平均年齢72.6±7.1歳）表2眼瞼挙上術前後の水平視野─平均年齢73.1±8.2歳，20人の平均─術前平均（°）術後平均（°）V4Ⅲ4V4Ⅲ4120±2598±29143±18125±17p＜0.05p＜0.05表3眼瞼挙上術前後の垂直視野（中心から真上）─平均年齢72.6±7.2歳，29側の平均─術前平均（°）術後平均（°）V4Ⅲ4V4Ⅲ423.1±10.420.2±9.734±11.530.2±9.8p＜0.05p＜0.05———————————————————————-Page4894あたらしい眼科Vol.25，No.6，2008年輩者が増えるなか，日本独自の基準を眼科医が中心になって作る必要がある．欧米の基準そのままでは，排除される年輩者が増えてしまい，自立を妨げる．外来に訪れた，車を運転する加齢性の眼瞼下垂の患者には，このようなデータを見せて手術を勧め，術前後に視野検査をして，日本人の標準視野のデータを作成していく必要があるかと考えられた．これに，運転での問題点，事故歴などの質問票を調べれば，実際の運転の安全性を評価していけるし，qualityoflifeの質問票もつけて，相関を調べれば身体障害者の基準視野の基礎にもなりうると考えられた1）．本論文は第49回日本産業・労働・交通眼科学会において口演した．文献1）加茂純子，海野明美，矢崎三千代ほか：加齢および顔面神経麻痺による眼瞼下垂への手術の視野面積と緯度への影響．臨眼62：269-273,20082）vanRijnLJ：Binocularvisualeldmeasurementfordriv-ingassessment：comparisonofEstermanandGoldmanntechniques.In：vandenBergTJTP,vanRijnLJ,GrabnerG,WilhelmH（eds）：Assessmentofvisualfunctionofdriving-licenseholders.JointresearchprojectsupportedbytheEuropeanCommissionI-TRENE3200/7/SI2.282826.p61-80,20033）JaeGJ,AlvaradoJA,JusterRP：Age-relatedchangesofthenormalvisualeld.ArchOphthalmol104：1021-1025,19864）NetzerO,PayneVG：Eectsofageandgenderonfunc-tionalrotationandlateralmovementsoftheneckandback.Gerontology39：320-326,1993（144）が示唆された．また，標準が作られたとしても，カットオフ値で切ってしまうのではなく，地方で，公共の交通機関がなく運転ができないと生活ができないなどの場合には，地域限定免許とか，昼間限定免許などの個々に応じた対応が必要になると考えられる．加齢によって，首の後屈も含めた可動性が制限される4）．そうすると，首を曲げないでまっすぐ見て運転していた場合に，視野が上方にX°あったとして，何mまで近づいてしまうと地上から上方5mにある信号機を，地上から約1mにある運転手の眼が見落とす可能性があるかを，タンジェント（tan）を用いて計算してみた（図4）．上方に30°見える人は7m，英国やEUの基準である20°では10.5m，10°では22.6m，7°では32.59mですでに信号が眼に入らない可能性がある．高齢者で信号無視が多いのは，意識的に無視しているというよりも，眼瞼下垂によって眼に入らなかった可能性がある．少子高齢化が進み，かなり高齢になっても車を必要とする視線をまっすぐで見える上方視野θ°5m1m4mtan10?=4/x0.17=4/xX=22.69mXmtan7?=4/x0.12=4/xX=32.59m信号tan30?=4/x0.57=4/xX=7mtan20?=4/x0.38=4/xX=10.5m図4Xmまで近づくと眼瞼下垂の眼に信号が入らなくなるか＊＊＊

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