あたらしい眼科オンラインジャーナル » 眼瞼下垂

Horner 症候群による片側性の眼瞼下垂を発症し肺癌縦隔転移の診断に至った症例

admin — Mon, 30 May 2022 15:26:08 +0000

《原著》あたらしい眼科39（5）：682.684，2022cHorner症候群による片側性の眼瞼下垂を発症し肺癌縦隔転移の診断に至った症例米田亜規子＊1上田幸典＊2外園千恵＊1＊1京都府立医科大学大学院医学研究科視覚機能再生外科学＊2聖隷浜松病院眼形成眼窩外科CACaseofUnilateralPtosisCausedbyHornerSyndromethatOccurredDuetoLungCancerMetastasisAkikoYoneda1）,KosukeUeda2）andChieSotozono1）1）DepartmentCofOphthalmologyandVisualSciences,KyotoPrefecturalUniversityGraduateSchoolofMedicine,2）SeireihamamatsuGeneralHospitalOphthalmicPlasticandReconstructiveSurgeryC目的：Horner症候群は片側性の眼瞼下垂，縮瞳，無汗症を主症状とする疾患で，脳幹梗塞や肺尖部・縦隔腫瘍など致命的な疾患を含むさまざまな原因に随伴して発症する．今回，肺癌治療後の患者において片側性の眼瞼下垂を認め，Horner症候群と診断し全身検索を行ったところ縦隔転移の診断に至った症例を経験したので報告する．症例：62歳，男性．肺腺癌の化学放射線療法後に寛解を得て呼吸器内科に定期通院中，片側性の眼瞼下垂を発症し紹介受診．同側の縮瞳も認め，1％アプラクロニジン点眼試験では眼瞼下垂の改善と同側の明所での散瞳を認めCHorner症候群と診断した．後日呼吸器内科で行った全身検索により肺腺癌の縦隔転移の診断に至った．右眼瞼下垂に対しては右眼瞼挙筋短縮術を施行し，眼瞼下垂の改善を得た．結論：片側性の眼瞼下垂をみた際にはCHorner症候群を念頭におき瞳孔所見や瞼裂にも注意し，Horner症候群と診断した場合には眼瞼下垂の治療のみならず原因疾患の検索も行うことが重要である．CPurpose：TopresentacaseofHornersyndromethatconsistedofunilateralptosis,miosis,andipsilateralfacialanhidrosis,CallCresultingCfromCdysfunctionCofCcervicalCsympatheticCoutput,Ci.e.,CbrainstemCinfarctionCandCaCtumorCofCtheClungCapexCorCmediastinum.CCaseReport：AC62-year-oldCmaleCwithCpulmonaryCadenocarcinomaCinCpartialCremissionCpresentedCwithCunilateralCptosis.CUponCexamination,CipsilateralCmiosisCwasCalsoCobserved,CandCpharmaco-logicCtestingCwith1％CapraclonidineCresultedCinCtheCdiagnosisCofCHornerCsyndrome.CFurtherCclinicalCexaminationCrevealedmediastinalmetastasisofthelungcancer.Conclusion：ThediagnosisofHornersyndromeshouldbecon-sideredCinCanyCpatientCwithCanisocoriaCandCunilateralCptosis,CandCwhenCHornerCsyndromeCisCdiagnosed,CtheCpatientCshouldundergofurtherclinicalexaminationtoidentifytheprimarydisease.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）39（5）：682.684,C2022〕Keywords：Horner症候群，眼瞼下垂，縮瞳，肺癌，縦隔腫瘍．Hornersyndrome,ptosis,miosis,lungcancer,mediastinaltumor.CはじめにHorner症候群は，眼や顔面への交感神経遠心路が障害されることで縮瞳，眼瞼下垂，眼瞼裂狭小，無汗症などの臨床所見を呈する症候群である1.3）．さまざまな原因により発症するが，延髄外側症候群（Wallenberg症候群）などの脳幹部の血管障害，内頸動脈解離，肺尖部腫瘍（pancoast腫瘍）や甲状腺癌，縦隔腫瘍といった致命的な疾患に随伴して発症していることも少なくないため，早期における原因疾患の診断が重要となる2,3）．今回，肺腺癌治療後の患者において片側性の眼瞼下垂を発症し，外眼部所見では眼瞼下垂に加えて同〔別刷請求先〕米田亜規子：〒602-0841京都市上京区河原町通広小路上ル梶井町C465京都府立医科大学大学院医学研究科視覚機能再生外科学Reprintrequests：AkikoYoneda,M.D.,DepartmentCofOphthalmologyandVisualSciences,KyotoPrefecturalUniversityGraduateSchoolofMedicine,465Kajii-choKamigyo-kuKyoto602-0841,JAPANC682（132）0910-1810/22/\100/頁/JCOPY（132）C6820910-1810/22/\100/頁/JCOPY側の縮瞳と瞼裂狭小も認め，1％アプラクロニジン塩酸塩（アイオピジン，日本アルコン）による点眼負荷試験を行いHorner症候群と診断し，全身検索により肺腺癌の縦隔転移の診断に至った症例を経験したので報告する．CI症例患者：62歳，男性．主訴：右眼瞼下垂．既往歴：肺腺癌（2019年C1月診断，化学放射線療法により寛解後）．家族歴：特記すべき事項なし．現病歴：2020年C5月頃からの右眼瞼下垂を自覚し，同年6月に呼吸器内科から聖隷浜松病院眼形成眼窩外科へ紹介受診となった．初診時所見：視力は右眼C0.3（1.2C×sph.1.50D），左眼C0.3（1.2C×sph.0.75D（cyl.1.25DAx15°），眼圧は右眼15mmHg，左眼C16CmmHgであった．外眼部所見では右眼瞼下垂を認め，瞼縁角膜反射距離（marginCre.exCdistance1：MRD1）は右眼0mm/左眼3mmであった．また，右瞼裂狭小（下眼瞼縁の上昇），瞳孔径にも軽度の左右差（右眼C2Cmm/左眼C2.5Cmm）を認め，眼球運動は正常であった．挙筋機能（右眼C11mm/左眼C11図1a初診時の点眼試験前右眼瞼下垂および右下眼瞼縁の上昇による眼瞼裂狭小，右縮瞳を認める．右眼瞼下垂の影響で右眉毛挙上（眉毛代償）を認める．mm）には左右差を認めなかった．前眼部所見では両眼に軽度の白内障を認めたが，中間透光体や眼底には特記すべき所見は認めなかった．経過：初診時所見および肺腺癌の既往からCHorner症候群を疑い詳細な問診を行ったところ，右顔面の無汗症も認めた．1％アプラクロニジン塩酸塩点眼による両眼への薬剤点眼試験を施行したところ，点眼C30分後には右眼瞼下垂・眼瞼裂狭小の改善，および明所において右眼瞳孔の散大（瞳孔径：右眼C3.5Cmm/左眼C2.5Cmm）を認めたため，Horner症候群と診断した（図1，写真掲載に対する同意取得ずみ）．その後，呼吸器内科での全身検索においてCPET-CTで肺腺癌の縦隔および骨への転移を認め，縦隔転移がCHorner症候群の原因と考えられた．縦隔転移および骨転移に対しては同科で化学療法が再開された．右眼瞼下垂については，化学療法再開からC1カ月後に眼瞼挙筋腱膜とCMuller筋をともに短縮する眼瞼挙筋短縮術を施行することで眼瞼下垂の改善を得た．右下眼瞼縁の上昇や縮瞳は眼瞼下垂術後も術前と同様に認め，肺腺癌の転移に対する化学療法再開後もこれらの症状に変化は認められなかった（図2）．化学療法再開からC4カ月後に全身状態の悪化により緩和治療へ移行したが，右眼瞼下垂術からC6カ月後の診察においても右眼瞼下垂の再発は認めなかった．CII考按Horner症候群は眼や顔面への交感神経遠心路のどこが障害されても発症するが，本症例では肺癌の縦隔転移により脊髄から出て星状神経節を通過し上頸部交感神経節に終わる節前線維が障害されて発症したと考えられる2）．Horner症候群による眼瞼下垂といわゆる退行性の眼瞼下垂との鑑別には，眼瞼下垂のみならず同側の縮瞳や眼瞼裂狭小4）といった眼所見を見逃さないことが重要である．その他の臨床所見として患側の虹彩異色症5），結膜充血，無汗症などを認める場合もある．また，本症例のように片側性で発症時期が比較的明確であることや，肺癌など全身疾患の既往を認める場合に図1b初診時の点眼試験後（点眼30分後）左眼と比較し右瞳孔の散大（瞳孔不同の逆転）に加えて，右眼瞼下垂と瞼裂狭小の改善を認める．右眉毛代償も改善している．図2眼瞼下垂術後2カ月右眼瞼下垂は改善している．Horner症候群自体が改善したわけではないため，右下眼瞼縁の上昇や右眼の縮瞳は術後も認めている．（133）あたらしい眼科Vol.39，No.5，2022C683もCHorner症候群の可能性を念頭において診察を進めるべきである．本症例では初診時に外眼部所見および肺癌の既往からHorner症候群を疑い，1％アプラクロニジン塩酸塩点眼による薬剤点眼試験を施行し診断に至った．5％コカインやC5％チラミンによる薬剤点眼試験もあるが，近年では簡便な方法としてC1％アプラクロニジン塩酸塩点眼による評価が行われる6,7）．一般にC1％アプラクロニジン塩酸塩点眼はレーザー虹彩切除術や後発白内障後.切開術後の眼圧上昇防止に使用されるCa2adrenergicCagonistである8）が，Horner症候群の場合は，瞳孔散大筋がCa1受容体の脱神経過敏性を獲得していることから同点眼の弱い刺激作用によっても散瞳し，一方，正常眼は点眼に反応しないことから瞳孔径の逆転が起こる9）．また，患側の眼瞼下垂および眼瞼裂狭小においても点眼後に改善が確認される．点眼試験ではC1％アプラクロニジン塩酸塩をC5分間隔を空けてC2回両眼に点眼し，1回目の点眼からC30分後に瞳孔径の評価を行い，瞳孔径の逆転が起きた場合に陽性と評価する10）．ただし乳幼児に対してはアプラクロニジン塩酸塩点眼後に傾眠傾向や反応低下などを生じたという報告があり11），小児や乳幼児に対してはコカインによる点眼試験がより望ましいとされている3）．Horner症候群による眼瞼下垂は，原因疾患に対する早期の治療が奏効した場合には症状が減弱することもあるが，消失しない場合は交感神経作動薬の開大作用を治療に用いたり12），外科的治療を行ったりする．本症例では患者本人が肺癌の縦隔転移を認める状況を鑑みて，化学療法による眼瞼下垂の改善を待たずに手術による可及的早期の眼症状改善を希望したため眼瞼下垂症手術（眼瞼挙筋短縮術）を施行した．眼瞼下垂症手術の術式には眼瞼挙筋腱膜のみを短縮する方法やCMuller筋のみを短縮する方法などがあるが，本症例では眼瞼挙筋腱膜とCMuller筋をともに短縮する術式を選択した．Horner症候群の眼瞼下垂は交感神経の障害により生じるため交感神経支配であるCMuller筋が弛緩しており13,14），これを短縮する必要があると考えられる．また，眼瞼を挙上させる際は，十分に作動しないCMuller筋を眼瞼挙筋で代償する必要があるため，眼瞼挙筋腱膜の短縮も必要と考える．本症例の術中所見では，通常，眼瞼挙筋腱膜の瞼板付着部にみられる眼窩隔膜と眼瞼挙筋腱膜の移行部（ホワイトライン）が頭側へ後退していたことから挙筋腱膜の退行性変化も起きており，眼瞼挙筋腱膜とCMuller筋をともに短縮することで眼瞼下垂の改善が得られた．このようにCHorner症候群に対する眼瞼下垂症手術を行う場合は，Muller筋および眼瞼挙筋腱膜の両者を短縮することが望ましいと考える．Horner症候群では眼瞼下垂や眼瞼裂狭小といった眼所見からまず眼科に受診することも珍しくなく，眼科で適切な診断を行うことにより原因疾患の検索から迅速な診断・治療につなげることができる．本症例では紹介元が肺癌治療を行った呼吸器内科であり，Horner症候群の原因として肺癌の再発転移が第一に疑われたため，内科での全身検索により縦隔転移の迅速な診断および治療に至ることができた．Horner症候群の原因には肺尖部や縦隔の腫瘍のほかにも生命に影響する重大な疾患の可能性が存在するため，眼所見からHorner症候群と診断した場合は，眼瞼下垂の治療のみならず，原因疾患の検索のため他科への適切なコンサルトを迅速に行うことが重要である．文献1）JoanFriedrichHorner：Onaformofptosis.KlinMonats-blAugenheilkdC7：193-198,C19692）原直人：Horner症候群CupCdate.CBrainCMedicalC24：C59-65,C20123）KanagalingamCS,CMillerNR：Hornersyndrome：clinicalCperspectives.EyeBrainC7：35-46,C20154）NielsenPJ：Upside-downCptosisCinCpatientCwithCHorner’sCsyndrome.ActaOphthalmolC61：952-957,C19835）DiesenhouseMC,PalayDA,NewmanNJetal：AcquiredheterochromiawithHornersyndromeintwoadults.Oph-thalmologyC99：1815-1817,C19926）KardonR：AreCweCreadyCtoCreplaceCcocaineCwithCapra-clonidineCinCtheCpharmacologicCdiagnosisCofCHornerCsyn-drome?JNeuroophthalmolC25：69-70,C20057）BremnerF：ApraclonidineCisCbetterCthanCcocaineCforCdetectionCofCHornerCsyndrome.CFrontCNeurolVol.10-55；C1-9,C20198）SugiyamaK,KitazawaY,KawaiK：Apraclonidinee.ectsonocularresponsestoYAGlaserirradiationtotherabbitiris.InvestOphthalmolVisSciC31：708-714,C19909）MoralesCJ,CBrownCSM,CAbdul-RahimCASCetal：OcularCe.ectsCofCapraclonidineCinCHornerCsyndrome.CArchCOph-thalmolC118：951-954,C200010）前久保知行：主訴と所見からみた眼科8-3）瞳孔異常．眼科60：1313-1317,C201811）WattsCP,CSatterfuekdCD,CLimMK：AdverseCe.ectsCofCapraclonidineCusedCinCtheCdiagnosisCofCHornerCsyndromeCininfants.JAAPOSC11：282-283,C200712）北川清隆，柳沢秀一郎，山田哲也ほか：ジピベフリンの点眼が有効であった眼瞼下垂のC1例．富山大医学会誌C17：C27-29,C200613）AndersonRL,BeardC：Thelevatoraponeurosis.Attatch-mentsCandCtheirCclinicalCsigni.cance.CArchCOphthalmolC95：1437-1441,C197714）KakizakiCH,CMalhotraCR,CSelvaD：UpperCeyelidCanato-my：anupdate.AnnPlastSurgC63：336-343,C2009＊＊＊（134）

眼瞼下垂に対する挙筋腱膜前転法とMüller筋タッキングの術後ドライアイの比較

admin — Thu, 30 May 2019 15:26:45 +0000

《原著》あたらしい眼科36（5）：694.698，2019c眼瞼下垂に対する挙筋腱膜前転法とMuller筋タッキングの術後ドライアイの比較林憲吾＊1～3林孝彦＊2,3小久保健一＊4小松裕和＊5水木信久＊3＊1横浜桜木町眼科＊2横浜南共済病院眼科＊3横浜市立大学眼科＊4藤沢湘南台病院形成外科＊5佐久総合病院地域ケア科CComparisonbetweenDryEyeafterLevatorAponeurosisAdvancementandafterMullerMuscleTuckforCorrectionofPtosisKengoHayashi1.3）,TakahikoHayashi2,3）,KenichiKokubo4）,HirokazuKomatsu5）andNobuhisaMizuki3）1）YokohamaSakuragichoEyeClinic,2）DepartmentofOphthalmology,YokohamaMinamiKyousaiHospital,3）COphthalmology,YokohamaCityUniversity,4）DepartmentofPlasticSurgery,FujisawaShounandaiHospital,5）DepartmentofDepartmentofCommunityCare,SakuCentralHospitalC目的：眼瞼下垂に対する挙筋腱膜前転法とCMuller筋タッキングの術後ドライアイについて比較した．対象および方法：2016年C8月.2017年C7月に上記の手術を施行し，3カ月以上の経過観察期間のある中等度以上（marginre.exdistance≦1.5Cmm）の眼瞼下垂症例を診療録から後ろ向きに調査した．術前に角膜上皮障害のある症例は除外した．術後の角膜上皮障害の指標としてフルオレセイン染色スコアで定量した．結果：挙筋腱膜前転法がC129名C235眼瞼，Muller筋タッキングがC106名C208眼瞼であった．術後C1週間，1カ月，3カ月の角膜上皮障害は，挙筋腱膜前転法で58％，32％，16％，Muller筋タッキングでC20％，4％，1％にみられた（いずれも有意差あり）．フルオレセイン染色スコアの各時点での平均値は，挙筋腱膜前転法でC0.80，0.40，0.17，Muller筋タッキングでC0.22，0.05，0.01であった（いずれも有意差あり）．同様に各時点でのドライアイの自覚症状は，挙筋腱膜前転法でC51％，24％，9％，Muller筋タッキングでC15％，4％，2％にみられた（いずれも有意差あり）．結論：眼瞼下垂術後早期の角膜上皮障害およびドライアイの自覚症状は，Muller筋タッキングより挙筋腱膜前転法に有意に多く認められた．CPurpose：TocomparedryeyeafterlevatoraponeurosisadvancementwiththatafterMullermuscletuckforcorrectionCofCptosis.CPatientsandMethods：WeCretrospectivelyCreviewedCtheCmedicalCrecordsCofCpatientsCwhoCunderwentlevatoraponeurosisadvancementorMullermuscletuckforthecorrectionofmoderatetosevereptosis（marginre.exdistanceC.1.5mm）fromOctober2016toJuly2017,withapost-operativefollow-upofC.3months.PatientsCwithCpre-existingCcornealCepithelialCdisordersCwereCexcluded.CPostoperativeCcornealCepithelialCdisordersCwereCassessedCviaC.uoresceinCstainingCscore.CResults：ThisCstudyCincludedC129patients（235eyelids）whoCunder-wentlevatoraponeurosisadvancementand106patients（208eyelids）whounderwentMullermuscletuck.Cornealepithelialdisordersat1week,1monthand3monthspostoperativelywereobservedin58％,32％and16％ofthelevatorCaponeurosisCadvancementCgroup,Cand20％,4％Cand1％CofCtheCMullerCmuscleCtuckCgroup,Crespectively（signi.cantCdi.erencesCatCallpoints）.TheCaverageC.uoresceinCstainingCscoresCatCtheCrespectiveCtime-pointsCwereC0.80,C0.40andC0.17inCtheClevatorCaponeurosisCadvancementCgroup,CandC0.22,C0.05andC0.01inCtheCMullerCmuscleCtuckgroup（signi.cantdi.erencesatallpoints）.Similarly,subjectivedryeyesymptomsatrespectivetime-pointswerereportedin51％,24％,and9％ofthelevatoraponeurosisadvancementgroup,and15％,4％and2％oftheMullermuscletuckgroup（signi.cantdi.erencesatallpoints）.Conclusions：CornealepithelialdisordersanddryeyeCsymptomsCinCtheCearlyCpostoperativeCperiodCwereCsigni.cantlyCmoreCcommonCinCtheClevatorCaponeurosisCadvancementgroupthanintheMullermuscletuckgroup.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）36（5）：694.698,C2019〕Keywords：眼瞼下垂，挙筋腱膜前転法，Muller筋タッキング，ドライアイ．eyelidptosis,levatoraponeurosisadvancement,Mullermuscletuck,dryeye.C〔別刷請求先〕林憲吾：〒231-0066神奈川県横浜市中区日ノ出町C1-200日ノ出サクアスC205横浜桜木町眼科Reprintrequests：KengoHayashi,YokohamaSakuragichoEyeClinic,Hinodesakuasu,C1-200Hinodecho,CNakaku,Yokohamacity,Kanagawa231-0066,JAPANC694（124）図1眼瞼下垂の術式の模式図と術中写真a：挙筋腱膜前転法の模式図（青線が挙筋腱膜）．b：挙筋腱膜前転法の術中写真：挙筋腱膜へ通糸．Cc：挙筋腱膜前転法の術中写真：2針で前転固定．Cd：Muller筋タッキングの模式図（赤線がCMuller筋）．Ce：Muller筋タッキングの術中写真：Muller筋へ通糸．Cf：Muller筋タッキングの術中写真：2針で前転固定．はじめに眼瞼下垂は，挙筋群の伸展や菲薄化，挙筋群の脂肪変性や欠損などが原因となり生じる．手術方法として，前転する部位別にみると，挙筋腱膜をターゲットとする挙筋腱膜前転法1），Muller筋をターゲットとするCMuller筋タッキング法2），経結膜CMuller筋結膜短縮術3），挙筋腱膜とCMuller筋の両者をターゲットとする挙筋短縮術4），前頭筋の動きを瞼板に連動させる前頭筋吊り上げ術などがある．挙筋短縮術は，挙筋腱膜とCMuller筋の両者を同時に前転する再建術であり，広く普及している術式である5）．ただし，Muller筋と瞼結膜との間を.離する必要があるため，手技がやや煩雑であり，術中の出血などが問題となる．挙筋腱膜とCMuller筋の間を.離し，挙筋腱膜のみ前転する挙筋腱膜前転法（図1a～c）と，Muller筋のみタッキングするCMuller筋タッキング（図1d～f），国内で比較的多く行われている術式である．眼瞼下垂術後に一時的にドライアイが発症するあるいは悪化することがあるが，眼瞼下垂手術後のドライアイについての報告は少なく，この二つの術式をドライアイの観点から比較した報告はない．筆者はおもな術式を挙筋腱膜前転法からMuller筋タッキングに切り替えた時期から，術後早期の角膜上皮障害が軽減し，同時に異物感などの自覚症状も減少することを経験した．そこで，同一術者で挙筋腱膜前転法とMuller筋タッキングの術後のドライアイの頻度と程度を後ろ向きに調査した．CI対象および方法本研究は，横浜南共済病院の倫理審査委員会の承認の下，診療録から後ろ向きに調査した．対象は，横浜南共済病院，横浜桜木町眼科で同一術者（KH）によってC2016年C8月.2017年C7月のC1年間で，術前にインフォームド・コンセントを得て挙筋腱膜前転法あるいはCMuller筋タッキングを施行後，3カ月以上の経過観察が可能であった眼瞼下垂の症例である．術前から睫毛内反症やドライアイによる角膜上皮障害のある症例，眼瞼下垂の手術歴のある症例は除外した．軽度の眼瞼下垂の場合，必要となる挙筋群の前転量は少なく，術後のドライアイへの影響が少ないことが予想されるため，一定量の挙筋前転が必要な中等度以上の眼瞼下垂を調査する目的で，術前のCmarginCre.exdistance（MRD：瞳孔中央から上眼瞼縁までの距離）がC1.5Cmm以下の中等度以上の眼瞼下垂で（MRDがC0.1.5Cmmを中等度，0Cmm未満を重度と規定した），術中定量でCMRDがC3Cmm以上と開瞼の改善が得られた症例を対象とした．術中の定量で矯正不足のため，挙筋短縮術へ変更となった症例は除外した．表1SPKの有無の比較術後1週間術後1カ月術後3カ月挙筋腱膜前転法C136C75C38（n＝235）（58％）（32％）（16％）＃p＜0.001＃p＜0.001＃p＜0.001Muller筋タッキングC42C9C3（n＝208）（20％）（4％）（1％）両群とも経過とともにCSPKは減少するが，全経過を通じて，挙筋腱膜前転法に有意に多く認められた．C#：c2検定術後の角膜上皮障害の評価として，術後C1週間，術後C1カ月，術後C3カ月の点状表層角膜炎（super.cialCpunctateCker-atitis：SPK）をフルオレセイン染色スコア（0.3点）で定量した．MiyataらによるCAD分類6）のCAreaを参考に，0点：点状のフルオレセイン染色を認めない，1点：角膜全体の面積のC1/3以下に点状のフルオレセイン染色を認める，2点：角膜全体の面積のC1/3.2/3に点状のフルオレセイン染色を認める，3点：角膜全体の面積のC2/3以上に点状のフルオレセイン染色を認める，と規定した．術後の自覚症状として，乾燥感，異物感，眼痛などのドライアイの症状の有無について調査した．また，術前および術後のCMRDの推移を調査した．なお，術後C1週間の時点でCSPKを認め，ドライアイの自覚症状がある場合，ヒアルロン酸点眼を使用している．手.術.手.技エピネフリン添加C2％リドカインで皮下の局所麻酔を行い，組織の切開.離はおもに高周波メスを使用した．挙筋腱膜前転法は，眼窩隔膜を切開し，挙筋腱膜前層を露出し，つぎに瞼板前組織（挙筋腱膜後層）を切開し，瞼板から.離し，挙筋腱膜とCMuller筋との間（postCaponeuroticspace）を.離し，下垂の程度に応じてCwhitelineを基準に挙筋腱膜の前転量を調整し，マットレス縫合で瞼板に固定した（図1b,c）．Muller筋タッキングは，宮田らの報告（ExtenedCMullerTucking法）7）に準じ，下垂の程度に応じて，10.12Cmm程度のタッキングを施行した（図1e,f）．両者とも，瞳孔中央にマーキングし，マーキングの鼻側と耳側で，6-0ナイロン糸を用いてC1針ずつ前転し，瞼板上縁からC2.3Cmm下の部位にC2カ所固定した．術中定量で，座位で開瞼状態を確認し，症例に応じてCMRD＝3.4Cmmとなるように調整した．瞼板から.離した瞼板前組織（挙筋腱膜後層）を用いて，internalC.xationsuture（挙筋腱膜と睫毛側の眼輪筋を埋没縫合）あるいはCexternalC.xationsuture（皮膚縫合時に挙筋腱膜にアンカリング縫合）で重瞼線を作製した8）．CII結果症例は挙筋腱膜前転法がC129例C235眼瞼，Muller筋タッキングがC106例C208眼瞼であった．平均年齢は挙筋腱膜前転法C66.7C±15.9歳（14.95歳）．Muller筋タッキングC70.5C±12.5歳（24.89歳）（p＝0.32,Mann-WhitneyU検定）で，2群間に有意差はなかった．術後C1週間，1カ月，3カ月のCSPKは，挙筋腱膜前転法で136眼瞼（58％），75眼瞼（32％），38眼瞼（16％），Muller筋タッキングでC42眼瞼（20％），9眼瞼（4％），3眼瞼（1％）にみられた（いずれもC2群間に有意差あり，p＜0.001：Cc2検定）（表1）．各時点でのCSPKのフルオレセイン染色スコアは，挙筋腱膜前転法でC0.80C±0.05，0.40C±0.04，0.17C±0.03，Muller筋タッキングでC0.22C±0.03，0.05C±0.02，0.01C±0.01であった（p＜0.001,p＜0.001,p＝0.004：Mann-WhitneyU検定，p＜0.001：repeatedmeasureANOVA）（図2）．いずれの時点でも，ドライアイの他覚的所見であるCSPKは，挙筋腱膜前転法のほうが有意に多く認められた．各代表例を図3,4に示す．同様に各時点での異物感などドライアイの自覚症状は，挙筋腱膜前転法でC120眼瞼（51％），57眼瞼（24％），20眼瞼（9％），Muller筋タッキングで32眼瞼（15％），8眼瞼（4％），4眼瞼（2％）にみられた（p＜0.001,p＜0.001,Cp＝0.002：Cc2検定）（表2）．ドライアイの自覚症状も，挙筋腱膜前転法のほうが有意に多くみられた．術前，術後C1週間，1カ月，3カ月のCMRDの推移については，挙筋腱膜前転法ではC0.54C±0.73Cmm，3.27C±0.85Cmm，C3.58±0.69Cmm，3.68C±0.65Cmmであり，Muller筋タッキングではC0.56C±0.68mm，3.29C±0.67mm，3.42C±0.53mm，3.46C±0.54Cmmであった．術前と術後C1週間の時点では両群間に有意差は認めず，術後C1カ月，術後C3カ月では挙筋腱膜前転法のほうが有意に高いという結果であった．（p＜0.001,p＜0.001：Mann-WhitneyU検定，p＜0.001：repeatedCmea-sureANOVA）（図5）CIII考按眼瞼下垂術後のCSPKの有無とその程度は，Muller筋タッキングと比較して挙筋腱膜前転法に有意に多いという結果であった．異物感などのドライアイの自覚症状の有無においても，挙筋腱膜前転法が有意に多く，SPKの有無と同様の結フルオレセイン染色スコア（点）10.80.60.40.20術前術後1週間術後1カ月術後3カ月観察期間＊：Mann-WhitneyUtest＃：repeatedmeasureANOVA図2両群のSPKの定量推移（フルオレセイン染色スコア）青線：Apo（挙筋腱膜前転法），赤線：Muller（Muller筋タッキング）．術後C1週間（p＜0.001），術後C1カ月（p＜0.001），術後C3図3挙筋腱膜前転法の症例（72歳，女性）カ月（p＝0.004）ともに有意差あり．全経過を通じて有意差ありCa：術前．Cb：術直後．Cc：術後C1週間．Cd：術後C1週間のフルオ（p＜0.001,repeatedmeasureANOVA）．レセイン染色：SPKが著明である．Ce：術後C1カ月．Cf：術後C1カ月のフルオレセイン染色：SPKが軽減しているが，残存している．表2ドライアイの自覚症状の有無の比較術後1週間術後1カ月術後3カ月挙筋腱膜前転法C120C57C20（n＝235）（51％）（24％）（9％）＃p＜0.001＃p＜0.001＃p＝0.002Muller筋タッキングC32C8C4（n＝208）（15％）（4％）（2％）両群とも経過とともにドライアイの自覚症状は減少するが，全経過を通じて，挙筋腱膜前転法に有意に多く認められた．C#：c2検定C5bMRD（mm）43210e－1術前術後1週間術後1カ月術後3カ月観察期間＊：Mann-WhitneyUtest＃：repeatedmeasureANOVA図4Muller筋タッキングの症例（70歳，女性）Ca：術前．Cb：術直後．Cc：術後C1週間．Cd：術後C1週間のフルオレセイン染色：SPKはみられない．Ce：術後C1カ月．Cf：術後C1カ月のフルオレセイン染色：SPKはみられない．図5術前後の開瞼状態MRDの推移青線：Apo（挙筋腱膜前転法），赤線：Muller（Muller筋タッキング）．術前と術後C1週間の時点では有意差なし．術後C1カ月（p＜0.001），術後C3カ月（p＜0.001）ともに有意差あり．全経過を通じて有意差あり（p＜0.001,repeatedmeasureANOVA）果であった．とくに有意な差がみられるのは術後C1週間の時点で，挙筋腱膜前転法では過半数の症例でCSPKがみられ，約半数の症例でドライアイの自覚症状が認められた．両者とも，術後経過とともに，SPKは軽減する傾向がみられ，3カ月後には両群間の差は減少した．術後C1週間でCSPKを認める場合，ヒアルロン酸点眼を処方しているため，1カ月以降の改善は点眼の影響も考えられる．眼瞼下垂手術後のドライアイの発生機序として，開瞼幅（涙液分布面積）の増加に伴う涙液の蒸発亢進あるいは閉瞼不全（兎眼）による蒸発亢進型ドライアイ，涙小管ポンプ機能の亢進による涙液減少型ドライアイが考えられる9）．開瞼幅の増加について，術前後のCMRDの推移は，術前と術後C1週間の時点では両群に有意差は認めず，術後C1カ月，術後C3カ月では挙筋腱膜前転法のほうが有意に大きいという結果であった．術後C1週間目のCMRDに有意差はないため，術後C1週間の早期CSPKの差は，開瞼幅の増加以外の要因が考えられる．閉瞼不全について，一般的に挙筋機能が悪い症例では前転量が多くなり，術中に閉瞼不全を生じることがある．術中の2Cmm程度の閉瞼不全は，術後の経過とともに軽減する．自験例においては，術中の閉瞼不全は硬く伸展性のない挙筋腱膜を前転する際に多くみられ，柔らかい伸展性のあるCMuller筋のタッキングでは少ない印象があるが，本研究では，閉瞼状態については測定していないため，閉瞼不全について両群を比較することはできない．術中および術後の閉瞼不全については，今後，前向き研究を行いたいと考えている．また，今回の挙筋腱膜前転法は，腱膜の外角（lateralhorn）を切離していないため，硬い腱膜の伸展に制限がかかる状態のまま前転している．そのため，前転量が多く必要な場合，閉瞼不全が残存した可能性がある．中等度以上の下垂に，挙筋腱膜の外角切離を併施した腱膜前転を施行すれば，術後のCSPKが減少する可能性が考えられる．涙液減少型ドライアイについて，Watanabeらは眼瞼下垂術後の涙液貯留量は有意に減少し，とくに術前の涙液量が多い症例ほど減少する傾向があること報告している10）．涙液量の減少する原因として，手術により開閉瞼の幅が改善するに伴いCHorner筋の張力増加し，瞬目に伴う上涙小管のポンプ機能が亢進する可能性が報告されている11）．本研究では，術前のCMRDと，術後C1週間のCMRDは，両群に有意な差はなく，両群とも開瞼は改善しているため，涙小管のポンプ機能は両群とも同様に亢進していることが予想される．眼瞼下垂術後早期のCSPKおよびドライアイの自覚症状は，Muller筋タッキングより挙筋腱膜前転法に有意に多く認められた．眼瞼下垂手術に際しては，術前後のドライアイを考慮する必要がある．文献1）AndersonRL,DixonRL：Aponeuroticptosissurgery.ArchOphthalmolC97：1123-1128,C19792）宮田信之，金原久治，岡田栄一ほか：COC2レーザーを使用したMuller筋タッキング法による眼瞼下垂手術．臨眼C60：2037-2040,C20063）PuttermanAM,UristMJ：Mullermuscle-conjuctivaresec-tion；techniquefortreatmentofblepharoptosis.ArchOph-thalmolC93：619-623,C19754）OlderrJJ：UpperlidblepharoplastyandptosisrepairusingaCtranscutaneousCapproach.COphthalCPlastCReconstrCSurgC10：146-149,C19945）NomaK,TakahashiY,LeibovitchIetal：Transcutaneousblepharoptosissurgery：simultaneousadvancementofthelevatorCaponeurosisCandCMuller’smuscle（LevatorCresec-tion）.OpenOphthalmolJC4：71-75,C20106）MiyataK,AmanoS,SawaMetal：Anovelgradingmeth-odCforsuper.cialpunctatekeratopathymagnitudeanditscorrelationwithcornealepithelialpermeability.ArchOph-thalmolC121：1537-1539,C20037）宮田信之：COC2レーザーを使用したCMuller筋牽引縫縮眼瞼下垂手術（ExtendedCMullerTucking法）．臨眼C70：689-693,C20168）McCurdyJAJr,JamSM：CosmeticSurgeryoftheAsianFace2nded.p8-41,ThiemePublishingGroup,20059）横井則彦：眼表面からみた眼瞼下垂手術の術前・術後対策．あたらしい眼科32：499-506,C201510）WatanabeCA,CSelvaCD,CKakizakiCHCetal：Long-termCtearCvolumeCchangesCafterCblepharoptosisCsurgeryCandCblepha-roplasty.InvestOphthalmolVisSciC56：54-58,C201411）柿崎裕彦：眼瞼から見た流涙症．眼科手術C22：155-159,C2009C＊＊＊

眼瞼下垂手術前後における涙液クリアランスの変化の検討

admin — Fri, 29 Jun 2018 15:25:17 +0000

《原著》あたらしい眼科35（6）：829.831，2018c眼瞼下垂手術前後における涙液クリアランスの変化の検討森本佐恵＊1,2渡辺彰英＊1後藤田遼介＊1横井則彦＊1山中行人＊1中山知倫＊1小泉範子＊1,2外園千恵＊1＊1京都府立医科大学大学院視覚機能再生外科学＊2同志社大学生命医科学CInvestigationofChangesinTearClearanceafterBlepharoptosisSurgerySaeMorimoto1,2）C,AkihideWatanabe1）,RyousukeGotouda1）,NorihikoYokoi1）,YukitoYamanaka1）,TomonoriNakayama1）,NorikoKoizumi1,2）CandChieSotozono1）1）DepartmentofOphthalmologyKyotoPrefecturalUniversityofMedicine,2）GraduateSchoolofLifeMedicalSciences,DoshishaUniversity目的：眼瞼下垂に対する挙筋短縮術前後の涙液クリアランスの変化について検討する．方法：挙筋短縮術を施行したC15例C19眼（平均年齢C79.8歳）を対象に，涙液メニスカス曲率半径（R），MarginRe.exDistance-1（MRD-1）の計測と，BSS点眼後C6分まで計C6回，涙液メニスカスの曲率半径（R）を測定する涙液クリアランステストを術前および術後1，3カ月の時点で施行した．結果：術後C1カ月での点眼2，3，4，5分後，術後C3カ月での点眼2，3，4，5，6分後におけるCclearancerateは，術前より有意に減少した（p＜0.05）．結論：眼瞼下垂手術によって涙液クリアランスは改善することが示唆された．CPurpose：Toassesschangesintearclearanceafterblepharoptosissurgery.Methods：19eyesof15patientswithacquiredblepharoptosiswereexamined.Allthepatientsunderwentlevatoradvancement.Tearclearancetestwasconductedusing20CμlCBSSophthalmicsolutionbymeasuringtearmeniscusradius（R）everyminuteuntil10minutesatpreoperativeandpostoperative1,3months.Results：Tearclearanceratesweresigni.cantlydecreased（p＜0.05）C.Conclusion：Tearclearanceimprovedafterblepharoptosissurgery.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）C35（6）：829.831,C2018〕Keywords：眼瞼下垂，挙筋短縮術，涙液クリアランス，ビデオメニスコメトリー，涙液メニスカス．blepharopto-sis,levatoradvancement,tearclearance,videomeniscometry,tearmeniscus.Cはじめに涙液に対する眼瞼の役割には，動的役割といえる瞬目による涙液の分配・クリアランスと，静的役割といえる瞼縁の涙液メニスカスによる涙液の保持がある．涙液クリアランスは涙液の動態を反映する重要なパラメータであり，クリアランスが高い場合，涙液は速やかに涙道内に排出される．涙液クリアランスが低い状態では涙液の流れが悪く，涙液の質的異常が起こりうる．涙液クリアランスが低下するとサイトカインの炎症性メディエーターが排出されず，また点眼液に含まれる防腐剤などの上皮障害性物質の影響を強く受け，角膜上皮障害が生じる1）．眼瞼下垂術後の涙液クリアランスの変化を検討した報告はこれまでないが，加齢性下眼瞼内反症手術におけるCWheeler変法久冨法併用術後にCSchirmerテストを行い，涙液クリアランスがC67％で改善したとの報告がある2）．この検討ではCSchirmer試験紙の交換頻度でクリアランスを検討し，定量的な検討ではなかった．以前，筆者らは後天性眼瞼下垂における眼瞼挙筋短縮術後6カ月までの涙液貯留量の評価を行い，術後に涙液貯留量は減少し，また長期にわたってその低下が持続することを示した3,4）．眼瞼下垂手術による涙液減少の効果は，術前の涙液貯留量が多いほど減少しやすいが，その原因が涙小管のポンプ機能，つまり涙液クリアランスの増強によるものかは，過去に眼瞼下垂術後の涙液クリアランスについての報告はなく，いまだ明らかではない．そこで今回筆者らは，眼瞼下垂手術施行症例に対してCBSS点眼液により一時的に涙液貯留量を増やし，点眼後の涙液量〔別刷請求先〕渡辺彰英：〒602-8566京都市上京区梶井町C465京都府立医科大学大学院視覚機能再生外科学Reprintrequests：AkihideWatanabe,M.D.,Ph.D.,DepartmentofOphthalmology,KyotoPrefecturalUniversityofMedicine.465Kajii-cho,Kamigyo-ku,Kyoto602-8566,JAPAN0910-1810/18/\100/頁/JCOPY（121）C829の時間経過割合をCclearanceCrate1）とし，涙液クリアランスの評価の指標とした．点眼直後の涙液量を計測するとメニスカスが凸面になるなど計測が困難であるため，点眼後C1分後の涙液貯留量を起点とした．眼瞼下垂手術による涙液クリアランスの変化について若干の知見を得たので報告する．CI対象および方法対象は，2015年4月25日.2016年12月31日に京都府立医科大学附属病院眼科にて，後天性眼瞼下垂に対して眼瞼挙筋短縮術を施行したC15例19眼（男性C1例，女性C14例，平均年齢C79.8C±10.5歳）である．眼瞼下垂の他に眼瞼疾患がなく，涙道通過障害のない症例のみを対象とした．眼瞼挙筋短縮術は，全例で皮膚切開からの挙筋腱膜単独の短縮術または挙筋腱膜とCMuller筋の短縮術を施行した．また，対象の患者には京都府立医科大学医学倫理審査委員会の承認を得たうえでインフォームド・コンセントを行い，同意を得て測定を行った．眼瞼下垂手術前後の開瞼程度は，瞳孔中央から上眼瞼縁までの距離であるCmarginCre.exCdistance-1（MRD-1）をCOPH-THALMIC-MEASURE（Inami製）により測定した．涙液貯留量は涙液メニスカスの曲率半径（R）をビデオメニスコメトリー法により測定したものを指標とした5）．Rは涙液貯留量と正の相関を示すため4），Rを涙液貯留量の指標とした．涙液クリアランスはCBSS点眼液をC20Cμl点眼し，1分ごとに計C6回，涙液メニスカスの曲率半径（R）をビデオメニスコメトリー法により測定したものを指標とした4）．また，点眼後Cn分後の涙液メニスカスの曲率半径をCRCnとした．また，n分後の涙液クリアランスの指標となるCclearancerate（CRCn）を以下に示す．CR1.RnCRn＝R1C×100（％）（Cn＝2.6）＊0.5＊0.4点眼直後の涙液貯留量CRはメニスカスが凸面になり計測しづらいことから，点眼C1分後を起点として検討した．涙液クリアランスを術前および術後C1カ月，術後C3カ月の時点で計測し，術前をコントロール群としたCSteel-Dwass法を用いて検討した．また，クリアランス試験時の瞬目回数は検討しなかった．CII結果眼瞼下垂手術前後のCRはそれぞれ術前においてC0.29C±0.15mm，術後C1カ月においてC0.23C±0.07Cmm，術後C3カ月においてC0.22C±0.14mmであった．術前と術後C1カ月，術後C3カ月においてCRは有意に減少した（p＜0.05）（図1）．平均MRD-1はそれぞれ術前においてC.0.63±1.01Cmm，術後C1カ月においてC3.34C±1.16Cmm，術後C3カ月においてC3.84C±1.04Cmmであった．術前と術後C1カ月，術後C3カ月においてRは有意に改善した（p＜0.01）（図2）．術前のCCRC2の平均値はC12.0（％），CRC3の平均値はC17.4（％），CRC4の平均値は24.5（％），CRC5の平均値はC28.3（％），CRC6の平均値はC31.8（％）であった．術後C1カ月時点でのCCRC2の平均値はC25.0（％），CRC3の平均値はC33.2（％），CRC4の平均値はC35.5（％）CR5の平均値はC40.8（％），CRC6の平均値は40.8（％）であっ，た．術後C3カ月時点でのCCRC2の平均値はC32.7（％），CRC3の平均値はC38.5（％），CRC4の平均値はC42.7（％），CRC5の平均値はC44.8（％），CRC6の平均値はC47.8（％）であった．術前と術後C1カ月時点を比較して術後C1カ月でのCCRC2，CRC3，CRC4，CCR5が有意に増加した．また，術前と術後C3カ月時点と比較して術後C3カ月でのCCRC2，CR3，CR4，CR5，CR6が有意に増加した（p＜0.05）（図3）．＊＊＊＊54R（mm）0.30.2MRD-1（mm）32100.1－10－2図1Rの推移図2MRD.1の推移Rは術後C1カ月，術後C3カ月時点において有意にMRDは術後C1カ月，術後C3カ月時点において有減少した（＊：p＜0.05，Holm法）．C意に改善した（＊＊：p＜0.01，Holm法）．C術前術後1カ月術後3カ月術前術後1カ月術後3カ月830あたらしい眼科Vol.35，No.6，2018（122）60＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊50＊＊＊＊＊＊403020100■術前■術後1カ月■術後3カ月図3Clearancerateの推移Clearancerateは術後C1カ月時点での点眼C2分後，3分後，4分後，5分後，術後C3カ月時点での点眼C2分後，3分後，4分後，5分後，6分後において有意に増加した（＊：p＜0.05，＊＊：p＜0.01，Holm法）．CIII考按涙液クリアランスの測定方法には，従来，Jones法，Fluo-rophotometry法，フルオレセンクリアランス試験などがあるが6.8），偽陽性率が高い，時間がかかる，測定が半定量であり比較的侵襲性があるなどの問題点があった1）．近年，前眼部COCTを用いた涙液クリアランステストが報告されており，高橋らは，生理食塩水C5Cμl点眼後からC30秒間における涙液メニスカスの変動を前眼部COCTで計測し，涙液クリアランス率を算出した9）．前眼部COCTを用いた涙液クリアランステストは，ある程度定量的で客観的な測定が行える利点がある．今回筆者らは，前眼部COCTと同様に，非侵襲で客観的な測定が可能であり，眼表面の涙液量と一次相関するパラメータであるビデオメニスコメトリー法5）を用いて，涙液クリアランスを定量的に評価した．これまでの筆者らの研究から，眼瞼下垂術後に涙液量が減少する理由として，瞬目時の開閉瞼程度が大きくなることで涙液ポンプ機能が増強し，涙液クリアランスが増加すると推測していた3,4,10）．涙液ポンプ作用以外の涙液クリアランスの改善の要因として，眼瞼下垂症の手術後に角膜の露出面積が大きくなるため，角膜露出面積の増加に伴う涙液分布面積の増加や涙液の蒸発が考えられるが，涙液貯留量の減少と術後のCMRD-1値，また術前後のCMRD-1の増加量に有意な相関関係はみられなかった3）．今回の検討結果で，挙筋短縮術術後に有意に涙液貯留量は減少し，clearancerateが増加したことから，挙筋短縮術により涙液の蒸発亢進よりも涙液ポンプ機能のほうが涙液量の減少に関与すると考えられる．導涙のメカニズムについて考えると，涙液排出量は開瞼時の眼輪筋の弛緩により涙小管に涙液を排出し，閉瞼時には眼輪筋の収縮により「瞬目時に涙道系に発生する陰圧CΔP」と「上下の涙液メニスカスにおける陰圧CΔp」の差に比例する11）．（123）CClearanrerate（%）2分後3分後4分後5分後6分後閉瞼時には眼輪筋，Horner筋が収縮し，涙.上部は膨張し，涙小管が圧平することで涙小管内の涙液が涙.へ流れ込み，開瞼時には眼輪筋，Horner筋が弛緩し涙.上部が収縮，涙小管が拡張し，涙点から涙液を吸引する．以前，筆者らは挙筋短縮術と余剰皮膚切除術が涙液量に与える影響を検討した．挙筋短縮術によって涙液貯留量が術後有意に減少したことに対して，余剰皮膚切除術では涙液貯留量が有意に減少しなかったこと4）から，挙筋短縮術後は上眼瞼挙筋の収縮および伸展が改善されるため，瞬目時の開瞼程度および閉瞼程度も大きくなり，開瞼時のCΔPの増加により涙液がより涙小管へ流れやすくなり涙液クリアランスが改善されると考えられる．今回の検討で，眼瞼下垂の治療法である挙筋短縮術によって，涙液クリアランスは改善することが示唆された．しかし，術後経過観察期間はC3カ月という短い期間であったため，長期にわたり涙液クリアランスの改善が維持されるかは不明である．今後症例数および経過観察期間を増やして検討することが必要であると考えられる．文献1）鄭暁東，小野眞史：前眼部COCT点眼負荷涙液クリアランス試験．あたらしい眼科31：1645-1646,C20142）西本浩之，向野和雄，春日井紘子ほか：加齢性下眼瞼内反症手術における視機能への影響について．眼科手術C20：C423-426,C20073）岡雄太郎，渡辺彰英，脇舛耕一ほか：眼瞼下垂手術後における涙液貯留量の変化．眼科手術28：624-628,C20154）WatanabeCA,CSelvaCD,CKakizakiCHCetCal：Long-termCtearCvolumeCchangesCafterCblepharoptosisCsurgeryCandCblepha-roplasty.InvestOphthalmolVisSciC56：54-58,C20155）横井則彦，濱野孝：メニスコメトリーとビデオメニスコメーター．あたらしい眼科17：65-66,C20006）JonesLT：Thecureofepiphoraduetocanaliculardisor-ders,traumaandsurgicalfailuresonthelacrimalpassag-es.TransAmAcadOphthalmolC66：506-524,C19627）WebberWR,JonesDP,WrightP：Fluorophotometricmea-surementsCofCtearCturnovcrCrateCinCnormalChealthyCper-sons：evidenceCforCaCcircadianCrhythm.CEye（Lond）C1：C615-620,C19878）XuKP,TsubotaK：Correlationoftearclearancerateand.uorophotometricassessmentoftearturnover.BrJOph-thalmolC79：1042-1045,C19959）高橋直巳，鄭暁東，鎌尾知行ほか：細隙灯顕微鏡による涙点関連所見と涙液クリアランスとの関係．あたらしい眼科32：876-882,C201510）WatanabeA,KakizakiH,SelvaDetal：Short-termchang-esCintearvolumeafterblepharoptosisrepair.Cornea33：C14-17,C201411）McDonaldCJE,CBrubakerCS：Meniscus-inducedCthinningCtear.lms.AmJOphthalmolC72：139-146,C1971あたらしい眼科Vol.35，No.6，2018C831

ポリテトラフルオロエチレン（Polytetrafluoroethylene （PTFE）：ゴアテックス人工硬膜MVP）シートを用いた前頭筋吊り上げ術施行例における材料の組織学的検討

admin — Sat, 29 Apr 2017 15:29:38 +0000

《原著》あたらしい眼科34（4）：585.588，2017cポリテトラフルオロエチレン（Polytetra.uoroethylene（PTFE）：ゴアテックス人工硬膜MVP）シートを用いた前頭筋吊り上げ術施行例における材料の組織学的検討渡邉佳子＊1,3林憲吾＊2,3水木信久＊3＊1国際親善総合病院眼科＊2横浜桜木町眼科＊3横浜市立大学医学部眼科学教室PathologicalFindingofSuspensionMaterialSheetinOperationofFrontalisSuspensionUsingPolytetra.uoroethyleneSheet（Gore-TexMVP）YoshikoWatanabe1,3）,KengoHayashi2,3）andNobuhisaMizuki3）1）DepartmentofOphthalmology,InternationalGoodwillGeneralHospital,2）YokohamaSakuragichoEyeClinic,3）DepartmentofOphthalmologyandVisualScience,YokohamaCityUniversitySchoolofMedicine緒言：重度の眼瞼下垂症に対する前頭筋吊り上げ術に使用する吊り上げ人工素材であるポリテトラフルオロエチレン（polytetra.uoroethylene：PTFE）シート「ゴアテックス人工硬膜MVP」（以下，PTFEシート）は，長期的に下垂の再発がなく良好な成績が報告されている．症例：30歳，男性．1年前に他院にて，両側の先天性眼瞼下垂症に対してPTFEシートを用いた前頭筋吊り上げ術を受けた．術後1年間で下垂の再発はみられなかったが，術直後より軽い開瞼でMRD（marginre.exdistance）-1が約1.2mm程度と若干低矯正であったため，本人の希望により吊り上げ材料の再調整を行った．眉毛上部よりPTFEシートを露出し，3mm短縮して前頭筋へ再固定した．術後，軽い開瞼でMRD-1が約3mm程度と改善し，兎眼や角膜上皮障害もみられず，自覚症状も改善した．術中の所見として，使用されていたPTFEシートは凹凸面と平滑面のある人工硬膜で，表面（凹凸面）は周辺組織と強く癒着しており，.離時に出血が多く，一方で平滑な裏面（平滑面）は周辺組織との癒着はなく，周囲との間にカプセルが形成されており，.離が容易であった．摘出したPTFEシート断端の病理組織を検査したところ，表面のマイクロポア内に線維組織が入り込んでおり，裏面には組織の侵入はみられなかった．結語：PTFEシートの前面のマイクロポア内に線維組織が侵入し癒着することが，長期的な吊り上げ効果の維持に関与している可能性が考えられる．Introduction：Polytetra.uoroethylene（PTFE：Gore-Tex）,whenusedasanarti.cialmaterialinfrontalissus-pensionsurgeryforsevereptosis,resultsinnoptosisrecurrencelong-term,andyieldspositivepostoperativeresults.Case：A30-year-oldmalehadreceivedfrontalissuspensionsurgeryusingPTFEsheetsoncongenitalpto-sisinbotheyesayearpreviouslyatanotherhospital.Ptosisdidnotrecurbuttheadjustmentwasinsu.cientimmediatelyfollowingtheoperation,asthemarginre.exdistance（MRD）-1wasonly1-2mm.Thepatientthere-forerequestedthattheprocedurebeperformedagain.AreadjustmentoperationwasperformedattheYokohamaSakuragichoEyeClinic.WeshortenedthePTFEsheetsby3mmandsuturedthemagaintothefrontalismuscle.Afterthesurgery,theMRD-1wasimprovedto3mmandtherewerenosidee.ectssuchaslagophthalmosorcor-nealepithelialinjury.Observingthesurgery,itwasfoundthatthefront（rough）surfaceofthePTFEsheetadheredstronglytothesurroundingtissue.Therewasconsiderablebleedingatthetimeofpeelingthefront（rough）PTFEsheeto.foradjustment.Theback（smooth）surfacedidnotadhere,andwaseasytopeelo..Weinspectedthepathologicaltissueofthesheetsandfoundthat.broustissuepermeatedintothesurfaceofthemicroporesonthefront（rough）sideofthesheets.Atthesametime,tissuedidnotpermeateintothesmoothbacksurfaceofthesheets.Conclusion：Thepermeationof.broustissueintothesurfaceofthePTFEsheetmicroporesmaymaintainthelong-terme.ectofsuspension.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）34（4）：585.588,2017〕〔別刷請求先〕渡邉佳子：〒245-0006神奈川県横浜市港南区港南台4-33-11Reprintrequests：YoshikoWatanabe,M.D.,DepartmentofOphthalmology,InternationalGoodwillGeneralHospital,1-28-1,Nishigaoka,IzumiWard,Yokohamacity,KanagawaPrefecture245-0006,JAPANKeywords：眼瞼下垂，先天眼瞼下垂，前頭筋吊り上げ術，ゴアテックス，ポリテトラフルオロエチレン．ptosis,congenitalptosis,frontalissuspension,Gore-tex,polytetra.uoroethylene.はじめに前頭筋吊り上げ術は，挙筋機能不良な重度の眼瞼下垂症に対して施行される手術である．吊り上げ術に使う材料としては，大腿筋膜が一般的である1）．移植筋膜は術後6カ月で平均15％収縮すると報告されており，術後吊り上げ量の予測が困難である2）．また，長期的に過矯正，兎眼，睫毛内反症となる場合があり，移植筋膜は周辺組織との癒着が強く摘出が困難である3,4）．人工材料として，ナイロン糸やシリコーン，ポリテトラフルオロエチレン（polytetra.uoroethylene：PTFE）などが使用されており，PTFE素材による術後の眼瞼下垂の再発率の低さは大腿筋膜に相当するといわれている5,6）．筆者らは以前，PTFEシート「ゴアテックス人工硬膜MVP」（以下，PTFEシート）の長期的良好な成績について報告した7）．今回，PTFEシートを用いた前頭筋吊り上げ術の術後低矯正症例に対して，矯正量の再調整のため，再手術を施行した．その臨床経過および摘出したPTFEシートの病理組織について報告する．I症例患者：30歳，男性．病名：両側の先天眼瞼下垂．既往歴：とくになし現病歴：幼少時より両側の先天眼瞼下垂で常に顎上げがあったが，視力良好であったため，手術は受けなかった（図1a）．1年前に他院にてPTFEシートを用いた前頭筋吊り上a：前医手術前b：前医手術1週間後最大開瞼通常開瞼閉瞼げ術を受けた．術後1年間で下垂の再発はみられなかったが，術直後より軽い開瞼でMRD（marginre.exdistance）-1が約1.2mmと若干低矯正であった（図1b）．開瞼幅の改善を希望し，横浜桜木町眼科を受診した．初診時所見：視力は，VD＝1.2（1.5×cyl.0.50D），VS＝1.2（1.5×cyl.0.50D）と良好であった．軽い開瞼でMRD-1が1.2mm程度のため，上眼瞼が瞳孔にかかり視野障害の自覚があった（図1c）．初回前頭筋吊り上げ術直後よりこの状態であり，下垂の再発はみられなかった．しかし，常に眉毛を強く挙上する必要があり，肩こり，頭痛を自覚していた．閉瞼に問題はなく角膜上皮障害は認めなかった．手術所見：眉毛上部の皮膚を切開し，PTFEシートを露出した．シート腹側にあたるに表面は周辺組織との強い癒着を認め，.離時に出血が多くみられた（図2a）．一方，シート背側にあたる裏面にはカプセルが形成されており，周辺組織との癒着は認めず，.離は容易であった（図2b）．PTFEシートを3mm牽引し再度前頭筋と眉毛下の真皮に固定し，残余部分のPTFEシートの断端を切除し，創部の皮膚を縫合した．術後経過：術後1カ月で軽い開瞼でMRD-1が約2.3mmと改善を認め，また最大開瞼時の前額部の皺も減少しており，頭痛，肩こりは消失した（図1d）．閉瞼も良好で角膜上皮障害を認めなかった．病理組織：摘出したPTFEシートを図に示す（図3）．上方が頭側，下方が睫毛側である．図3を切断した断面（図4）の顕微鏡像の図（図5a）とその拡大図（図6）を示す．腹側c：再手術前d：再手術後1カ月図1開閉瞼の経過上段：眉毛を拳上した最大開瞼時，中段：通常の軽い開瞼時，下段：閉瞼時．a：前医の初回手術前，b：前医の術後1週間，c：当院での再手術前，d：再手術後1カ月．図2術中所見a：PTFEシートの表面（凹凸面）（細矢印）が周辺組織と癒着している（太矢印）．b：PTFEシートの裏面（平滑面）（細矢印）はカプセルが形成されている（太矢印）．図3摘出したPTFEシート図4図3を切断した断面図6図5aの拡大図凹凸面のマイクロポア内に組織浸潤を認め（太矢印），平滑面には組織浸潤はみられない（細矢印）．にあたる表面は凹凸面であり，そのマイクロポア内には線維組織が侵入していた．背側にあたる裏面は平滑面で組織の侵入は認めなかった．II考按PTFE素材による前頭筋吊り上げ術における再発率の低さは大腿筋膜に相当するといわれている5,6）．PTFE素材のなかでも，糸状や紐状のものとシート状のものでは術式が異なる．糸や紐状のPTFE素材を用いる場合，眉毛上から眼瞼をループ状に通して埋没する方法が一般的で，再発率が高いという報告がある8）．一方，シート状のPTFE素材を使用する場合は，面状の大腿筋膜と同様に瞼板と前頭筋にシートを直接縫合し，固定する．筆者らは，先天眼瞼下垂の小児31名42眼瞼に対してPTFEシートを用いた前頭筋吊り上げ術を行い，平均観察期間33カ月で，下垂の再発がみられないことを報告した7）．同様に小久保らは，成人を含めた重度の先天眼瞼下垂97名130眼瞼に対して同素材を用いた同手術を行い，平均観察期間31カ月で下垂の再発がみられないことを報告している9）．本症例で使用したPTFEシートは3層構造で，術中の光の反射による眩しさを軽減するために表面には凹凸が作られており，組織と癒着を生じるため凹凸面を脳脊髄側に向けて使用することは禁忌とされている（図5b）．摘出したPTFEシートのマイクロポア内には線維性結合組織が侵入し，一方平滑面には線維性結合組織の侵入はみられなかった（図5a）．Neelらは，マイクロポアのあるPTFEは移植後に組織浸潤があり，周辺組織と癒着することを報告している10）．マイクロポア内に線維組織が侵入することで，結果的に癒着を生じ，術中定量の開瞼幅が維持し，長期的な吊り上げ効果に繋がっている可能性が考えられる．また，PTFEシートが通過するトンネルは，切開した眼窩隔膜から眼窩脂肪の中を通過して眼窩上縁に達し，眉毛上部へ繋がっているため，PTFEシートは瞼板に縫着し，眼窩隔膜内つまり眼瞼後葉を通過して眉毛上部の前頭筋に連結している．つまり前頭筋吊り上げ術は眼瞼後葉の牽引となる．仮に両面凸凹面のPTFEシートを使用した場合，そのデメリットは，凹凸面を背側にすると再手術時に背側面を.離することが非常に困難になることである．さらにPTFEシートが通過するトンネルの背側には挙筋腱膜があるため，挙筋群との癒着は，筋肉の作用の制限などの合併症が発生する可能性があり好ましくないと考える．2015年，国内で前頭筋吊り上げ術に使用する保険請求可能なPTFE素材のシートとして，サスペンダーが発売された．このシートは両面とも平滑面で，凹凸面はない．そのため，移植後にシート周辺にはカプセルが形成され，再調整や摘出は容易であることが予想される．また，下垂が術前のように著明に再発はしないと予想される．一方，シートと周辺組織との癒着が生じないため，術中定量の開瞼幅の長期的な維持については，今後検討する必要があると思われる．III結論前頭筋吊り上げ術で使用されたPTFEシート，ゴアテックス人工硬膜MVPの凹凸面は周辺組織との癒着が強く，平滑面には癒着がなくカプセルが形成されていた．ゴアテックス人工硬膜MVPのマイクロポア内に線維組織が侵入することが，長期的な吊り上げ効果の維持に関与している可能性が考えられる．文献1）TyersAG,CollinJRO：Browsuspension.ColourAtlasofOphthalmicPlasticSurgery.3rded,p197-207.Butter-worth-Heinemann,Oxford,20082）MatsuoK,YuzurihaS：Frontalissuspensionwithfascialataforseverecongenitalblepharoptosisusingenhancedinvoluntaryre.excontractionofthefrontalismuscle.JPlastReconstrAesthetSurg62：480-487,20093）林憲吾，嘉鳥信忠，笠井健一郎ほか：大腿筋膜による前頭筋吊り上げ術の合併症を来した3例の特徴と治療．日眼会誌117：132-138,20134）YoonJS,LeeSY：Long-termfunctionalandcosmeticout-comesafterfrontalissuspensionusingautogenousfascialataforpediatriccongenitalptosis.Ophthalmology116：1405-1414,20095）WassermanBN,SprungerDT,HelvestonEM：Compari-sonofmaterialsusedinfrontalissuspension.ArchOph-thalmol119：687-691,20016）BenSimonGJ,MacedoAA,SchwarczRMetal：Frontalissuspensionforuppereyelidptosis：evaluationofdi.erentsurgicaldesignsandsuturematerial.AmJOphthalmol140：877-885,20057）HayashiK,KatoriN,KasaiKetal：Comparisonsofnylonmono.lamentsuturetopolytetra.uoroethylenesheetforfrontalissuspensionsurgeryineyeswithcongenitalpto-sis.AmJOphthalmol155：654-663,20138）ZweepHP,SpauwenPH：Evaluationofexpandedpolytet-ra.uoroethylene（e-PTFE）andautogenousfascialatainfrontalissuspension.Acomparativeclinicalstudy.ActaChirPlast34：129-137,19929）KokuboK,KatoriN,HayashiKetal：Frontalissuspen-sionwithanexpandedpolytetra.uoroethylenesheetforcongenitalptosisrepair.JPlastReconstrAesthetSurg69：673-678,201610）NeelHB3rd：ImplantsofGore-tex.ArchOtolaryngol109：427-433,1983＊＊＊

眼瞼下垂におけるMargin Reflex Distance と上方視野と瞳孔との関係

admin — Sun, 27 Feb 2011 15:21:08 +0000

0910-1810/11/\100/頁/JCOPY（103）257《原著》あたらしい眼科28（2）：257.260，2011cはじめに高齢化社会において眼瞼下垂は増加傾向にあり，視力低下や上方視野狭窄によるqualityoflife（QOL）低下1）につながるため積極的に外科的治療が行われる．眼瞼下垂手術は整容的な目的のみならず，眼科領域では視機能，特に上方視野障害の改善を目的として手術が行われている2）．眼瞼下垂手術の術前術後の評価方法として，近年は単眼視下での角膜反射から上眼瞼縁までの距離の測定値であるmarginreflexdistance（MRD）3,4）を一般的に用いて評価が行われている．そこで，MRDと上方視野および瞳孔径の関係を検討したので報告する．I対象および方法2007年4月から2009年12月までに神奈川歯科大学附属横浜クリニック眼科に眼瞼下垂手術希望で来院した患者53名106眼のMRD測定および上方視野測定と瞳孔径測定を行〔別刷請求先〕原直人：〒221-0835横浜市神奈川区鶴屋町3-31-6神奈川歯科大学附属横浜クリニック眼科Reprintrequests：NaotoHara,M.D.,DepartmentofOphthalmology,KanagawaDentalCollegeYokohamaDentalandMedicalClinic,3-31-6Tsuruya-cho,Kanagawa-ku,Yokohama-city221-0835,JAPAN眼瞼下垂におけるMarginReflexDistanceと上方視野と瞳孔との関係小手川泰枝＊1原直人＊1鈴木裕美＊1大野晃司＊1望月浩志＊2君島真純＊1向野和雄＊1＊1神奈川歯科大学附属横浜クリニック眼科＊2北里大学大学院医療系研究科眼科学RelationsBetweenMarginReflexDistance,SuperiorVisualFieldandPupilDiameterinBlepharoptosisPatientYasueKotegawa1）,NaotoHara1）,HiromiSuzuki1）,KoujiOhno1）,HiroshiMochizuki2）,MasumiKimishima1）andKazuoMukuno1）1）DepartmentofOphthalmology,KanagawaDentalCollegeYokohamaDentalandMedicalClinic,2）DepartmentofOphthalmology,GraduateSchoolofMedicalScience,KitasatoUniversity角膜反射から上眼瞼縁までの距離であるmarginreflexdistance（MRD）は，眼瞼下垂の手術適応や手術効果の判定に用いられている．このMRDと上方視野および瞳孔径の関係を検討した．MRDおよび瞳孔径の測定はNONCONROBOPACHY（KONAN社製）の前眼部写真をもとに計算し，上方視野の測定はGoldmann視野計を用い上眼瞼挙上せず測定した．その結果，上方視野の値とMRDの測定値の間に正の相関が認められた．MRDが2.0～3.0mmで上方視野25～35°が得られることがわかり，眼瞼下垂の程度を上方の視野狭窄という機能障害として評価ができた．さらにMRDが小さくなると縮瞳する傾向がみられた．Marginreflexdistance（MRD）,whichisthedistancebetweenthepapillarylightreflexandtheuppereyelidmargin,itwasusingthedecisionsandtheefficacyofblepharoptosissurgery.WeevaluatedrelationshipbetweenMRD,uppervisualfieldandpupildiameter.WecalculatedMRDfortheanteriorsegmentphotographbyspecularmicroscopyandthesuperiorvisualfieldusingtheGoldmannperimeter,withoutelevationofupperlidandskin.ThesuperiorvisualfieldandMRDweresignificantlyrelated；miosiswascausedbyMRDdecrease.Thisreportshowsthatblepharoptosisisappreciablebyfunctionallesionforsuperiorvisualfielddefect,andrecognizedthat25to35degreesofsuperiorvisualfieldwasprovidedinMRDfrom2.0to3.0mm.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）28（2）：257.260,2011〕Keywords：眼瞼下垂，marginreflexdistance（MRD），上方視野，瞳孔径．blepharoptosis,marginreflexdistance（MRD）,superiorvisualfield,pupildiameter.258あたらしい眼科Vol.28，No.2，2011（104）った．上方視野の測定には，GoldmannPerimeter（HAAGSTREIT社製）（以下，Goldmann視野計）を用いた．片眼ずつガーゼ遮閉を行い，前頭筋の使用を抑制するため閉瞼した状態で顎台に顔を乗せ，額を額当てにつけた後に開瞼させ，上眼瞼の挙上および開瞼努力の指示は行わず，正面の黒い固視目標を固視させた．暗室でGoldmann視野計V-4e視標を用い周辺視野測定を行った．上方90°方向と耳側135°および45°と鼻側135°および45°のプロット位置の平均値をGoldmann視野計での上方視野測定値とした（図1）．固視目標が見えない場合は上方視野を0°とした．MRDの測定は，新しい試みとしてNONCONROBOPACHY（KONAN社製）の前眼部写真をもとに計算を行った．測定は400luxの室内で行い，上方視野測定時と同様に前頭筋の使用を抑制するように顎台に顎を乗せ，上眼瞼の挙上および開瞼努力の指示は行わずに，測定画面の中央部分に被験者の瞳孔が位置するように調整した．その後，内部の視標を固視させストロボ撮影を片眼ずつ行った．前眼部写真の角膜反射を瞳孔中心として上眼瞼縁までの距離を測定し，撮影した前眼部写真の3mmスケールからMRD（mm）を算出した．同様に角膜反射を通る瞳孔横径を3mmスケールから算出し瞳孔径（mm）とした（図2）．眼瞼下垂のため角膜反射が得られない場合と角膜反射を通る瞳孔横径が測定できなかった場合は，それぞれMRDを0mm，瞳孔径は測定不可とした．今回は，上眼瞼縁が撮影した前眼部写真から判定できなかった皮膚弛緩症症例については，対象から除外した．検定にはSpearmanの順位相関を用いて，MRDと上方視野，MRDと瞳孔径のそれぞれの相関関係を検定した．II結果全症例53名の平均年齢は63.7±10.7歳（21～82歳）で女鼻側135°＝38°上方90°＝30°耳側45°＝35°鼻側38°＋上方30°＋耳側35°3＝34.3°（上方視野測定値）図1上方視野の計算上方視野測定は暗室でGoldmann視野計のV-4e視標を用い行った．測定は片眼ずつ行い，得られた周辺視野の90°および135°，45°方向のプロット位置の平均値を上方視野測定値とした．また，正面の固視目標が見えない場合は上方視野を0°とした．MRDの計算式瞳孔径の計算式角膜反射から上眼瞼縁の距離（A）×3（mm）3mmスケールの写真上での実測値（B）角膜反射を含む角膜横径（C）×3（mm）3mmスケールの写真上での実測値（B）図2MRDと瞳孔径の計算方法NONCONROBOPACHY（KONAN社製）の前眼部写真の角膜反射から上眼瞼縁までの距離（A）（MRD）と角膜反射を通る瞳孔横径（C）と3mmスケールの実測値（B）を用いて，図に示す計算式でMRD（mm）と瞳孔横径（mm）を算出した．角膜反射の得られなかったものに関しては，MRDを0mmとした．また，同様に瞳孔横径も角膜反射が得られない場合もしくは角膜反射を通る左右の瞳孔縁が確認できない場合は測定不可とした．（105）あたらしい眼科Vol.28，No.2，2011259性47名，男性6名であった．症例のうち挙筋機能（levatorfunction：LF）の測定を行っていた41名82眼の平均LFは12.5±2.5mmであり，そのうちLFが10mm以下であったものは8名6眼であった．106眼の平均MRDは1.75±1.22mm（0～4.91mm），平均上方視野は25.5±12.1°（3.0～54.0°）であった．瞳孔横径が測定可能であった43名75眼の全平均瞳孔径は4.30±0.62mm（2.4～6.0mm）であった．MRDと上方視野には相関関係を認め（r＝0.925,p＝0.0001），MRDが大きくなると上方視野は広くなった（図3）．MRD0.5mm以下で上方視野10°以下，MRD1.0～1.5mmで上方視野約20～25°，MRD2.0～2.5mmで上方視野約30°，MRD3.0～3.5mm以上で上方視野35°以上であった（表1）．全症例のMRDと瞳孔径に相関関係を認め（r＝0.339,p＝0.002），MRDが小さくなると瞳孔径も小さくなる傾向を示した（図4）．III考察眼瞼下垂の術前評価方法としては，MRDを用いた評価方法5～7）が報告されている．MRDと瞳孔径に関しては，MRDが小さくなると瞳孔径も小さくなる傾向を示した．術前にMRDから上方視野が予測可能であることは有用であると考えられた．術前は，MRDから上方視野狭窄による視機能障害としての評価が可能になり，Goldmann視野計を用いていない施設においてもMRD測定値から眼瞼下垂手術前後の上方視野評価ができることは有用である．MRDと上方視野の研究には自動視野計とGoldmann視野計を用いたものがある．自動視野計での上方視野測定では手術後MRD3.5mm以上の場合で最も上方視野改善を示したとする報告8）や，MRD2.5mm以下になると上方視野はGoldmann視野計のIII4-e視標で12°，自動視野計の10dB視標で30％障害されることが報告されている1）．筆者らは，Goldmann視野計のV4-e視標で測定を行っており，過去の報告よりも明るい視標で上方視野を評価したため，MRD2.5mmで上方視野30°と，より広い上方視野結果となったと考える．一方でGoldmann視野計での上方視野測定の方法は，自動視野計に比べ短時間で検査手技も容易で高齢者にも適しており9），手術適応と手術効果の判定についてV4-e視標を用いて報告2）されていることからも，本研究における上方視野評価にGoldmann視野計を用いたことは，提示視標の選択に問題はなかったと考えられた．今回の症例のうち，皮膚弛緩症で前眼部写真より上眼瞼縁が判定できなかった症例を検討の対象から除外した．皮膚弛緩症例は，皮膚弛緩による見かけ上のMRDと真のMRDに差異があり，当然皮膚が弛緩していることにより見かけ上のMRDは小さく2），上方視野は障害されていることが考えら表1MRD別上方視野の平均値MRD（mm）平均上方視野（°）＜0.510.0±4.7（中央値：8.7）～1.019.4±4.5（中央値：18.3）～1.523.4±6.6（中央値：25.7）～2.027.0±5.5（中央値：27.8）～2.531.4±3.1（中央値：30.1）～3.038.5±3.5（中央値：38.3）～3.540.4±5.2（中央値：40.3）3.5＜45.7±4.6（中央値：46.0）Marginreflexdistance（mm）瞳孔径（mm）n＝75r＝0.339p＝0.00276543200.511.522.533.544.555.5図4MRDと瞳孔径53名106眼のうち瞳孔径が測定可能であった43名75眼のMRD（mm）と瞳孔径（mm）を示す．横軸がMRD（mm），縦軸が瞳孔径（mm）で，MRDが小さくなると瞳孔径は縮瞳する傾向を認めた（r＝0.339,p＝0.002）．60555045403530252015105000.511.522.5Marginreflexdistance（mm）上方視野（°）33.544.555.5n＝106r＝0.925p＝0.0001図3全症例におけるMRDと上方視野全53名106眼のMRD（mm）と上方視野（°）を示す．横軸がMRD（mm），縦軸が上方視野（°）で，MRDが小さくなると上方視野は有意に狭くなった（r＝0.925,p＝0.0001），おおよそ角膜反射が得られないMRD0.5以下の場合は上方視野が10°以下で，MRD1.0～1.5mmで上方視野20～25°，MRD2.0～2.5mmで上方視野30°，MRD3.0mm以上で上方視野35°以上であった．260あたらしい眼科Vol.28，No.2，2011（106）れる．今後，皮膚弛緩症患者における見かけ上のMRDと真のMRDで上方視野測定の検討が必要と考えられた．文献1）FedericiTJ,MeyerDR,LiningerLL：Corelationofthevision-relatedfunctionalimpairmentassociatedwithblepharoptosisandtheimpactofblepharoptosissurgery.Ophthalmology106：1705-1712,19992）西本浩之，北原美幸，堤瑛理ほか：眼瞼下垂手術におけるGoldmann視野計による視野評価とその有用性．眼科手術22：221-224,20093）川本潔：スムースな開瞼と閉瞼を意識した眼瞼下垂手術．眼科手術20：359-363,20074）MeyerDR,LinbergJV,PowellSRetal：Quantitatingthesuperiorvisualfieldlossassociatedwithptosis.ArchOphthalmol107：840-843,19895）RubinPA：Eyelidpositionmeasurement.Ophthalmology112：524,20056）EdwardsDT,BartleyGB,HodgeDOetal：EyelidpositionmeasurementinGraves’ophthalmopathy：Reliabilityofaphotographictechniqueandcomparisonwithaclinicaltechnique.Ophthalmology111：1029-1034,20047）CoombesAG,SethiCS,KirkpatrickWN：Astandardizeddigitalphotographysystemwithcomputerrizedeyelidmeasurementanalysis.PlastReconstrSurg120：647-656,20078）HackerHD,HollstenDA：Investigationofautomatedperimetryinevalutionofpatientsforupperlidblepharoplasty.OphthalmicPlastReconstrSurg8：250-255,19929）RiemannCD,HansonS,FosterJA：Acomparisonofmanualkineticandautomatedstaticperimetryinobtainingptosisfields.ArchOphthalmol118：65-69,2000＊＊＊

眼瞼下垂と眼球運動障害をくり返したサルコイドーシスの2例

admin — Thu, 30 Apr 2009 02:19:46 +0000

———————————————————————-Page1（115）5470910-1810/09/\100/頁/JCLS42回日本眼炎症学会原著》あたらしい眼科26（4）：547551，2009cはじめにサルコイドーシスは全身性肉芽腫性疾患で脳神経症状としては顔面・視神経障害の頻度が高く，動眼・滑車・外転神経障害の報告は少ない13）．今回筆者らは短期間に両眼瞼下垂をくり返したサルコイドーシスの2例を経験したので，その眼科的所見および臨床症状について報告する．I症例〔症例1〕33歳，男性．主訴：両眼瞼下垂．現病歴：2000年健診にて肺門部リンパ節腫脹（BHL）を指摘され，経気管支肺生検の結果サルコイドーシスと組織診断された．2007年6月中旬より左右の眼瞼下垂をくり返し，〔別刷請求先〕相馬実穂：〒849-8501佐賀市鍋島5丁目1番1号佐賀大学医学部眼科学講座Reprintrequests：MihoSoma,M.D.,DepartmentofOphthalmology,SagaUniversityFacultyofMedicine,5-1-1Nabeshima,Saga849-8501,JAPAN眼瞼下垂と眼球運動障害をくり返したサルコイドーシスの2例相馬実穂＊1石川慎一郎＊1平田憲＊1沖波聡＊1皆良田研介＊2＊1佐賀大学医学部眼科学講座＊2皆良田眼科TwoCaseofSarcoidosiswithFrequentRecurrenceofBlepharoptosisandOphthalmoplegiaMihoSoma1）,ShinichiroIshikawa1）,AkiraHirata1）,SatoshiOkinami1）andKensukeKairada2）1）DepartmentofOphthalmology,SagaUniversityFacultyofMedicine,2）KairadaEyeClinic緒言：眼瞼下垂と眼球運動障害をくり返したサルコイドーシスの2例を報告する．症例：症例1は33歳，男性，7年前にサルコイドーシスと診断された．左右の眼瞼下垂をくり返し近医受診．頭部磁気共鳴画像（MRI）に異常なく重症筋無力症も否定され，佐賀大学附属病院眼科を受診した．右眼瞼下垂を認めたが，両眼とも活動性炎症所見はなかった．プレドニゾロン（PSL）20mg内服開始後に下垂は改善したが，漸減に伴い左右下垂と動眼・滑車神経障害の再発をくり返した．症例2は64歳，女性，両眼ぶどう膜炎と左眼瞼下垂で紹介受診．胸部コンピュータ断層撮影（CT）で肺門部リンパ節腫脹（BHL）が判明した．PSL20mg内服，点眼加療後に下垂は改善，眼底所見も改善し内服を中止した．その後，左眼瞼下垂が再発したがミドリンRP点眼で下垂は改善，その後も左右眼瞼下垂と上転障害の再発をくり返したが点眼のみで改善した．結論：反復性の眼瞼下垂と眼球運動障害では，サルコイドーシスも原因疾患として検索を進める必要がある．Wereport2casesofsarcoidosiswithfrequentrecurrenceofblepharoptosisandophthalmoplesia.Case1,a33-year-oldmalewhohadhadsarcoidosisfor7years,noticedrecurrentblepharoptosis.Brainmagneticresonanceimaging（MRI）wasnormal.Myastheniagraviswasruledout.Hewasreferredtousforblepharoptosisoftherighteye.Therewasnoactiveintraocularinammation.Withoralprednisolone,theblepharoptosisdisappearedwithin2weeks.However,whentheprednisolonewasreduced,bilateralblepharoptosisrecurredandophthalmoplegia（CNIII,IVandVI）wasobserved.Case2,a64-year-oldfemale,wasreferredtousforblepharoptosisofthelefteyeanduveitisofbotheyes.Ocularmovementwasnormal.Chestcomputedtomography（CT）revealedbilateralhilarlymphadenopathy.Oralprednisoloneandeyedropsofbetamethasoneandmydriaticsresultedinimprovementofblepharoptosisandintraocularinammation,althoughtheblepharoptosisontheleftsiderecurredwithprednisolo-nediscontinuation；thiswastreatedwithmydriatics.Recurrentblepharoptosisandophthalmoplesiamaybecausedbysarcoidosis.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）26（4）：547551,2009〕Keywords：サルコイドーシス，眼瞼下垂，眼球運動障害．sarcoidosis,blepharoptosis,ophthalmoplesia.———————————————————————-Page2548あたらしい眼科Vol.26，No.4，2009（116）近医を受診．頭部磁気共鳴画像（MRI）にて異常なく，7月30日佐賀大学附属病院神経内科に紹介されるも重症筋無力症は否定され，8月6日眼科へ紹介となった．既往歴・家族歴：特記すべき事項なし．初診時所見（2007年8月6日）：視力は右眼0.1（1.5×2.5D（cyl1.0DAx165°），左眼0.15（1.5×2.0D（cyl1.0DAx165°）．眼圧は右眼13mmHg，左眼15mmHg．眼位，眼球運動，対光反応は異常なく，瞼裂幅は右3mm，左10mmと右眼瞼下垂を認め，挙筋作用は右5mm，左15mmと右がやや不良であった．前眼部は両眼cell（），フレア（），隅角鏡にて両眼にテント状周辺虹彩前癒着（PAS）を認めた．右眼眼底の下方に軽度硝子体混濁を認めたが，左眼眼底は異常がなかった．検査所見：一般血液学的には異常なく，内分泌学的には甲状腺刺激ホルモン（TSH）1.32μg/dl，f-T33.2ng/dl，f-T41.0ng/dl，抗アセチルコリンレセプター抗体0.2nmol/l，ヘモグロビンA1C（HbA1C）5.3％と正常であった．髄液検査では細胞数0/mm3，蛋白質22mg/dl，糖57mg/dlと正常であった．経過：サルコイドーシスの眼病変の既往があると思われたが，活動性の炎症所見は認めなかった．眼瞼下垂の原因としてサルコイドーシスを考え，同日よりプレドニゾロン（PSL）20mg（0.3mg/kg）の内服を2週間行ったところ右眼瞼下垂は改善したため，10mgを3日間，5mgを4日間内服し3週間後に中止した．内服中止から2週間後に左の眼瞼下垂が出現，3週間後に下垂は両眼性となり両眼の上転障害，右眼の内転・下転・内下転障害も認めた（図1）．その後眼瞼下垂・眼球運動障害とも寛解・再発をくり返した（図2）．9月20日に再検した頭部・眼窩MRIでは，右海綿静脈洞に軟部腫瘤様構造を認め，サルコイドーシスによる肉芽腫性病変が疑われたが病状とは一致しなかった．病変部位として動眼神経核の障害を考え，10月22日に脳幹部MRIを施行したが異常を認めなかった．鑑別として慢性進行性外眼筋麻痺を疑い精査を行った．筋電図では大腿四頭筋，前脛骨筋に低振幅波を認めたが，筋生左眼右眼図2症例1：2007年10月11日再診時Hessチャート瞼裂幅は右7mm，左9mmと右眼瞼下垂を認め，挙筋作用は右12mm，左15mmであった．右眼の内転・上転障害を認めた．左眼右眼図1症例1：2007年9月20日再診時Hessチャート瞼裂幅は右4mm，左4mmと両眼瞼下垂を認め，挙筋作用は右7mm，左7mmであった．両眼の上転障害，右眼の内転・下転・内下転障害を認めた．———————————————————————-Page3あたらしい眼科Vol.26，No.4，2009549（117）検では異常を認めなかった．以上の結果から眼瞼下垂の原因を神経サルコイドーシスと考え，2008年1月23日PSL20mg（0.3mg/kg）の内服が再開された．内服再開に伴い眼瞼下垂は速やかに改善したが，眼球運動障害は残存した．短期間の内服では再燃の可能性が高いと思われたため，PSL内服量は症状の軽快に合わせ20mgを13週間，15mgを2週間，10mgを3週間と漸減した．再開後4カ月を経過した現在，10mg内服中で眼瞼下垂・眼球運動障害とも改善傾向にある（図3）．〔症例2〕64歳，女性．主訴：右眼充血，左眼瞼下垂．現病歴：2006年12月22日より右眼充血，12月25日よ左眼右眼図3症例1：2008年6月13日再診時Hessチャート瞼裂幅は右9mm，左9mm，挙筋作用は右14mm，左15mmで両眼瞼下垂はほぼ消失している．右眼の上転・内転障害が残存し，正面視にて外斜している．左眼右眼図4症例2：2008年4月4日再診時Hessチャート瞼裂幅は右4mm，左6mmと右眼瞼下垂を認め，挙筋作用は右7mm，左11mmであった．右眼上転障害を認めた．———————————————————————-Page4550あたらしい眼科Vol.26，No.4，2009（118）り左眼瞼下垂があり近医を受診．12月27日精査・加療目的にて当科へ紹介となった．既往歴：高コレステロール血症，胆石にて内服中．家族歴：特記事項なし．初診時所見（2006年12月27日）：視力は右眼1.2（矯正不能），左眼1.2（矯正不能）．眼圧は右眼19mmHg，左眼20mmHg．眼位，眼球運動，対光反応は異常なく，瞼裂幅は右8mm，左2mmと左眼瞼下垂を認め，挙筋作用は右11mm，左4mmと左が不良であった．前眼部は両眼ともcell（），フレア（），隅角鏡にて両眼に結節，右眼にテント状PASを認めた．前部硝子体に右眼cell（3＋），左眼cell（2＋）で右眼に網膜静脈周囲炎と網膜滲出斑，左眼に数珠状硝子体混濁と網膜滲出斑を認めた．経過：初診時に施行したツベルクリン反応は陰性，血清アンギオテンシン変換酵素活性（ACE）・カルシウム値とも正常，胸部単純X線撮影ではBHLはないとのことであった．胸部コンピュータ断層撮影（CT）による再検で縦隔内・肺門部にリンパ節腫脹を指摘され呼吸器内科を紹介受診した．本人が生検を希望せず組織診断は行っていないが，サルコイドーシス（臨床診断群）の診断基準（2006年）を満たすことからサルコイドーシス（臨床診断群）と診断した．重症筋無力症は精査の結果，否定的とされている．眼炎症所見に対しPSL20mg（0.47mg/kg）を開始したところ，開始1週間後に左眼瞼下垂は改善，眼底所見も軽快したため，20mgを10日間内服した後，15mgを1週間，10mgを3週間，5mgを2週間と漸減し7週間後に中止となった．2007年4月に左眼瞼下垂を認めたが，自己判断にてトロピカミド（ミドリンRP）を点眼したところ軽快した．その後も7月・8月に右，10月・12月に左眼瞼下垂，2008年4月に右眼瞼下垂と右眼上転障害を認めた（図4）が点眼のみで寛解した（図5）．2007年11月に頭部・眼窩MRIを施行したところ，眼窩内に異常所見なく，動脈硬化による左動眼神経の圧排を認めたが病状とは一致しなかった．本人の希望もあり，現在も点眼のみで経過観察中である．II考按サルコイドーシスは全身性肉芽腫性疾患であり，眼球への浸潤は約25％といわれる．眼症状としてはぶどう膜炎によるものが一般的だが，その他眼球突出，眼瞼下垂，ドライアイ，複視も報告されている4）．神経サルコイドーシスの頻度は127％（日本では6.4％）で，脳神経症状としては顔面・視神経障害が最も多く，動眼・滑車・外転神経障害はまれである13）．サルコイドーシスに伴う眼瞼下垂は眼窩や眼付属器への明らかな肉芽の浸潤5）以外に病変が特定できない症例も報告されている6,7）．今回の2症例では，いずれも眼瞼下垂の原因として重症筋無力症は否定され，画像診断では眼筋の腫脹や眼窩内の肉芽左眼右眼図5症例2：2008年5月28日再診時Hessチャート瞼裂幅は右7mm，左7mm，挙筋作用は右11mm，左11mmで右眼瞼下垂と右眼上転障害はほぼ消失している．———————————————————————-Page5あたらしい眼科Vol.26，No.4，2009551（119）腫性病変は認めなかった．しかし症例1では受診時すでにサルコイドーシスと診断されていたこと，症例2では特徴的なぶどう膜炎症状を伴っていたことから眼瞼下垂の原因として神経サルコイドーシスが考えられた．神経サルコイドーシスの障害レベルとしては一般に末梢性の病変が多いとされ，その発生機序については髄膜炎による炎症，脳圧亢進による神経の圧迫，神経への肉芽腫の直接浸潤，肉芽腫による塞栓などが関与していると考えられており8），脳神経障害が伴う場合は一般にステロイドに良く反応し予後が良いといわれる．症例1の障害部位としては眼瞼下垂のほか両眼の上転障害，右眼の内転・下転・内下転障害を伴ったことより動眼神経核のレベルの異常を疑ったが，MRIでは異常所見は検出されなかった．症例2においては下垂側の上転障害を伴っており，対光反応は正常であったことから動眼神経上枝の障害が疑われたが，やはり画像上異常所見は検出されなかった．しかしいずれの症例もPSL20mgからの投与を行うことで，下垂は速やかに軽快した．Lukeらは神経サルコイドーシスの患者25例について検討・報告している9）．これによれば8例（32％）に110年間隔で14回の再発を認め，脳神経障害の再発・寛解をくり返したのは4例で，外眼筋麻痺のみをくり返した症例はなかったとしている．Pentlandらも神経サルコイドーシス10例を報告しているが，再発例3例中に脳神経障害の再発例を認めた症例はなかったとしている10）．今回の場合，症例1では発症から12カ月が経過しているが右3回，左2回の眼瞼下垂をくり返しており，PSL内服再開後は眼瞼下垂の再発は認めていない．症例2では発症から1年6カ月の経過観察中，右3回，左4回の眼瞼下垂をくり返している．筆者らの調べ得た限り，今回のように短期間に頻回の眼瞼下垂・眼球運動障害をくり返した神経サルコイドーシスの症例はわが国における2例の報告6,7）しかない．いずれもPSL60mgより内服を開始し，眼瞼下垂・眼球運動障害とも正常化している．今回の報告ではいずれもPSL20mgより内服を開始し眼瞼下垂は速やかに消失したが，症例1では眼球運動障害は改善したものの残存している．このことから眼瞼下垂単独の症状や動眼神経上枝レベルの眼瞼下垂と眼球運動障害であればPSL初期投与量は20mgでも十分効果を期待できるが，動眼神経核レベルの眼球運動障害であればさらに多量のPSL初期投与が必要と考えられた．症例2ではPSL内服を20mgから開始し7週間後に中止，その後に再発した眼瞼下垂に対してはミドリンRPの点眼加療により症状の寛解が得られた．これは点眼液中のフェニレフリン（アドレナリン作動薬）が交感神経系を介して上瞼板筋（Muller筋）に作用し眼瞼が挙上することで下垂症状が一時的に軽快したものと思われ，根本的治療になったとは考えにくい．しかしこの経過から，神経サルコイドーシスの症状が眼瞼下垂単独や動眼神経上枝レベルの眼瞼下垂と眼球運動障害として現れた場合は自然寛解の可能性があるとも考えられる．症例1がPSLの再開後に眼瞼下垂の再発を認めていないことに対し，症例2はPSL20mg投与中止後に計6回の眼瞼下垂の再発を認めていることから，やはり眼瞼下垂・外眼筋麻痺を症状とする神経サルコイドーシスにはPSL投与が有効であり，再発を少なくするためには中・長期間の内服が必要であると思われる．PSLの初期投与量・投与期間については今後もさらに検討が必要と思われる．眼科的にサルコイドーシスが疑われ，画像診断で肉芽腫は認めなかったものの両眼に交代性・反復性に眼瞼下垂をくり返す症例を経験した．器質的異常を伴わない眼瞼下垂を認めた場合，重症筋無力症のほかにサルコイドーシスも原因となる可能性があると思われた．文献1）SternBJ,KrumholtzA,JohnsCetal：Sarcoidosisanditsneurologicalmanifestation.ArchNeurol42：909-917,19852）SharmaOP,SharmaAM：Sarcoidosisofthenervoussys-tem.ArchInternMed151：1317-1321,19913）作田学：神経サルコイドーシス．日本臨牀52：1590-1594,19944）PrabhakaranVC,SaeedP,EsmaeliBetal：Orbitalandadnexalsarcoidosis.ArchOphthalmol125：1657-1662,20075）SneadJW,SeidensteinL,KnicRJetal：Isolatedorbitalsarcoidosisasacauseforblepharoptosis.AmJOphthal-mol112：739-740,19916）上古真理，安田斎，寺田雅彦ほか：頻回に眼筋麻痺を繰り返したサルコイドーシスの1例．臨床神経34：882-885,19947）植田美加，竹内恵，太田宏平ほか：交代性，反復性外眼筋麻痺を呈したサルコイドーシス．臨床神経37：1021-1023,19978）HeckAW,PhillipsLHII：Sarcoidosisandthenervoussystem.NeuroClin7：641-654,19899）LukeRA,SternBJ,KrumholzAetal：Neurosarcoido-sis：Thelong-termclinicalcourse.Neurology37：461-463,198710）PentlandB,MitchellJD,CullREetal：Centralnervoussystemsarcoidosis.QJMed220：457-465,1985＊＊＊

起床時の眼瞼下垂により発見された硬膜動静脈瘻の1例

admin — Thu, 31 Jul 2008 05:25:04 +0000

———————————————————————-Page1（135）10390910-1810/08/\100/頁/JCLSあたらしい眼科25（7）：10391042，2008cはじめに硬膜動静脈瘻（duralarteriovenousstula：duralAVF）は頭蓋内の動静脈シャントの1015％を占め，中高年の女性に好発するが，特に海綿静脈洞部では約80％が女性とされている1）．臨床症状はAVFの程度と局在によるが，どの静脈にドレナージされるのかによって多彩に分かれてくる．頭蓋内圧の亢進をきたした場合には重篤な状態を招くため早期の診断治療が望まれるものの，症状が一定でないため病因診断はときに困難である2,3）．今回筆者らは，数カ月前から幾つかの施設・診療科によって精密検査を受けたにもかかわらず診断に至ることがなかった患者で，起床時の眼瞼下垂を主訴とし眼科を受診したことがきっかけとなり硬膜動静脈瘻と診断され，的確な治療により改善した1例を経験したので報告する．I症例患者：51歳，女性．初診：平成18年5月11日．主訴：起床時の左眼眼瞼下垂．現病歴：平成18年2月20日から左眼痛と激しい嘔気が8〔別刷請求先〕橋本浩隆：〒305-0021つくば市古来530つくば橋本眼科Reprintrequests：HirotakaHashimoto,M.D.,TsukubaHashimotoOpticalClinic,530Furuku,Tsukuba-shi305-0021,JAPAN起床時の眼瞼下垂により発見された硬膜動静脈瘻の1例橋本浩隆＊1,2筑田眞＊2小原喜隆＊3＊1つくば橋本眼科＊2獨協医科大学越谷病院眼科＊3国際医療福祉大学視機能療法学科ACaseofDuralArteriovenousFistulawithMorningPtosisHirotakaHashimoto1,2）,MakotoChikuda2）andYoshitakaObara3）1）TsukubaHashimotoOpticalClinic,2）DepartmentofOphthalmology,DokkyoUniversitySchoolofMedicine,KoshigayaHospital,3）DepartmentofOrthopticsandVisualSciences,InternationalUniversityofHealthandWelfare眼瞼下垂で発見された硬膜動静脈瘻（duralAVF）の1例を報告した．症例は51歳，女性で，起床時の左眼眼瞼下垂を主訴として受診した．初診時，左眼の充血がみられるのみであったが，問診により長期間の嘔気，眼球突出，三叉神経第1枝領域の皮膚感覚異常，複視があったことから頸動脈海綿静脈洞瘻を疑った．諸症状に関し近医総合病院にてCT（コンピュータ断層撮影）とMRI（磁気共鳴画像）を事前に受けていたが診断がつかなかった経緯がある．提携病院の脳神経外科でMRA（磁気共鳴血管撮影）と選択的頭部血管造影を行いduralAVFの診断がついた．プラチナコイルによる経静脈的塞栓術が施行され，諸症状は改善された．本疾患のごとくCTやMRIでも診断がつきにくく，多角的な情報からの推察によってやっと診断に結びつく病態もある．詳しい問診や些細な所見の聴取，病診連携を密にするなど，診療科の敷居を設けない粘り強い診療姿勢が大切と考える．Wereportacaseofduralarteriovenousstula（duralAVF）withmorningptosis,inwhichbrainCT（computedtomography）andbrainMRI（magneticresonanceimaging）attheprevioushospitalhadshowednoremarkablechanges.Thepatient,a51-year-oldfemale,visitedTsukubaHashimotoOpticalClinicwithmorningptosis.Hypere-miawasseeninherlefteye.Weexpectedacarotid-cavernousstula（CCF）,inviewofthesymptoms：nausea,proptosis,sensoryabnormalityinthetrigeminalarea（n.ophthalmicus）anddoublevision.MRA（magneticreso-nanceangiography）andselectiveheadangiographywerecarriedoutattheneurosurgerysectionofthehospitalthathasatie-upwithouropticalclinic,duralAVFwasdiagnosed.Thepatientwastreatedsuccessfullywithtransvenousembolization.Carefulreviewsofclinicalhistoriesandexaminations,andcloserelationsbetweenhospi-talsareimportantformakingaccuratediagnoses.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）25（7）：10391042,2008〕Keywords：硬膜動静脈瘻，頸動脈海綿静脈洞瘻，眼瞼下垂，眼球突出，選択的頭部血管造影．duralarteriovenousstula（duralAVF）,carotid-cavernousstula（CCF）,ptosis,proptosis,selectiveheadangiography.———————————————————————-Page21040あたらしい眼科Vol.25，No.7，2008（136）視神経乳頭には変化はなかった（図2）．前医の検査ではHbA1c（ヘモグロビンA1c）値は9.0％であった．聴診器にて左眼窩部で拍動性雑音（bruit）の聴取はなく，耳鳴りなどの自覚症状もなかった．診察は午後の外来受診であったため，午後4時前後に行われた．経過：症状は起床時のみの眼瞼下垂という時間的限定があるため，外来診察時には消失していた．しかし，随伴する症状がすべて左眼窩に関連する神経血管系のものであり，激しい嘔気・嘔吐を伴う時間が長かったことから，初診時には頸動脈海綿静脈洞瘻（carotid-cavernousstula：CCF）を疑った．結膜の充血は局所性の炎症所見の可能性もあると考えたため，抗菌薬（0.3％オフロキサシン）と副腎皮質ステロイド薬（0.1％フルオロメトロン）の点眼を左眼に処方し経過観察を行った．A総合病院に精査内容について問い合わせたが，頸動脈海綿静脈洞瘻を疑う所見はなかった．同年5月22日の再診時には複視の不定期な発生，起床時の眼瞼下垂症状や頭部皮膚症状（三叉神経第1枝領域の感覚異常）の悪化を訴えていた．診察の際には，複視，眼位異常や眼球運動制限はなく，眼圧は右眼19mmHg，左眼18mmHgで拍動に左右日間続いたが沈静．続いて左前頭部の皮膚痛が出たため同年2月27日にA総合病院を受診し，皮膚科にて頭部皮膚の湿疹と診断される．神経内科にて頭部CT（コンピュータ断層撮影）を行ったが異常とはみなされず，また，糖尿病のため眼科も受診したが糖尿病網膜症の診断で経過観察となった．同年3月1日，再度激しい嘔気，頭痛と左眼痛をきたしたため近医B受診．近医Bより総合病院C救急部を紹介され，頭痛薬，制吐薬の投与を受け帰宅する．同年3月12日と14日に激しい嘔吐のため再度C総合病院救急部を受診するが，症状の改善がないためA総合病院を受診しそのまま入院精査となった．MRI（磁気共鳴画像）と内視鏡での上部消化管の検査が行われたが病因診断はつかず，その後，同年4月6日まで糖尿病の教育入院を行い退院となった．同年4月27日から左眼に起床時のみの眼瞼下垂（起床後数時間で改善）が発症するようになり，家族から左眼の眼球突出の指摘もあったため，同年5月11日つくば橋本眼科（以下，当院）の受診となった．既往歴：平成13年から糖尿病にてA総合病院内科に通院加療中．家族歴：特記すべきことなし．初診時所見：視力は右眼1.2（1.5×0.25D），左眼0.9（1.5×cyl0.50DAx40°）．眼圧は右眼18mmHg，左眼19mmHg．Hertel眼球突出計にて眼球突出度は両眼ともに13mmで左右差はなく，眼瞼下垂も両眼でみられなかった．左前眼部所見としては，左眼球結膜の内側から下方にかけて充血（血管怒張）を認めた（図1）．眼球運動制限は認めず，瞳孔は同大で，対光反応は両眼ともに異常はなかった．中間透光体には，両眼の初発白内障を認めた．眼底は両眼ともに糖尿病網膜症で新福田分類A-II程度の軽微な変化があったが，図1左眼内下方結膜にみられた充血（a：術前，b：術後）ab図2初診時眼底（a：右眼，b：左眼）糖尿病網膜症は軽度（新福田分類A-II）．両視神経乳頭にうっ血は認めず，静脈径や走行にも異常はない．ab———————————————————————-Page3あたらしい眼科Vol.25，No.7，20081041（137）された．術後経過は良好で諸症状も改善し，2週間後退院となった．平成18年11月28日当院再診時視力は，右眼0.9（1.5×0.25D（cyl0.50DAx90°），左眼0.9（1.5×cyl0.75DAx75°）．左眼の球結膜の血管怒張は改善していた（図1）．左の三叉神経第1枝領域の感覚異常は若干残っているものの，眼瞼下垂や眼球突出の自覚，嘔気の症状も改善し，経過は良好である．II考按頭蓋内の動静脈短絡をきたす疾患としては，脳動静脈奇形と硬膜動静脈瘻の頻度が高く，どちらも重篤な中枢神経系の障害をきたす可能性があることから，的確かつ早期の診断・治療が望まれる．その成因には静脈洞血栓症や外傷，ホルモンなどの諸説があるが，いまだ統一した見解はない．発生の頻度は虚血性病変のおおよそ1015％とされており，年齢的には4060歳代に多い．臨床上の問題として，視脳の皮質静脈や深部静脈への血液の逆流によって，灌流障害や静脈性梗塞，出血などを起こす危険性が指摘されている．海綿静脈洞での発症は女性に多いが，横静脈洞・S状静脈洞部では男女差はない．海綿静脈洞部duralAVFは特発性CCFともよばれている．症状として今回の海綿静脈洞部のものをあげると，眼球突出，結膜充血，眼圧上昇，拍動性雑音，外眼筋麻痺，頭痛，動眼神経麻痺，視力障害，が知られている4）．CTやMRIで上眼静脈の拡張を認めることもあるが，MRAでは頸動脈系からの流入血管描出をはっきり認めることができる5,6）．最終的な確定診断法は，血管造影であ差はなかった．結膜の充血は改善がまったくみられなかったため点眼薬の使用は中止とし，提携病院であるC総合病院の脳神経外科に頸動脈海綿静脈洞瘻の疑いで紹介した．C総合病院脳神経外科で，MRI，MRA（磁気共鳴血管画像），選択的頭部血管造影が行われた結果，両側性の海綿静脈洞部duralAVF（Barrowの分類：TypeC）の診断となった（図3，4）．平成18年6月19日手術目的にてD総合病院に紹介となり，プラチナコイルによる経静脈的塞栓術が施行図3MRA像矢頭：側頭葉前方を灌流する静脈の逆流．矢印短：上眼静脈（SOV）の逆流．矢印長：左内頸動脈後方に海綿静脈洞と思われる描出．図4選択的頭部血管造影像矢頭：外頸動脈造影，多数の流入動脈を認める.矢印：海綿静脈洞が描出されている．左側面像右側面像———————————————————————-Page41042あたらしい眼科Vol.25，No.7，2008である本例で第1枝領域のみに影響（前頭部痛）が出ていたのは，海綿静脈洞内での影響よりも頭蓋内の痛覚受容器の刺激を自覚していた可能性も考えられる．眼科診療においては日常脳神経に近い部位を観察することが多く，脳神経系疾患の発見の糸口をつかむことが多いが，専門科による精査が行われた場合にはそれ以上の精査は通常行われることは少ない．しかし，本疾患のごとくCTやMRIでも診断がつきにくく，多角的な情報からの推察によってやっと診断に結びつく病態もあることから，詳しい問診や些細な所見の聴取，病診連携を密にするなど，診療科の敷居を設けない粘り強い診療姿勢が大切と考える．稿を終えるにあたり，本報告に際し御指導を賜りました獨協医科大学越谷病院眼科の鈴木利根先生に深謝いたします．文献1）興梠征典，高橋睦正：画像診断：脳．臨床画像15：394-404,19992）安部ひろみ，本村由香，木許賢一ほか：うっ血乳頭で発見された硬膜動静脈瘻の1例．臨眼61：1455-1459,20073）deKeizerR：Carotid-cavernousandorbitalarteriovenousstulas：ocularfeatures,diagnosticandhemodynamicconsiderationsinrelationtovisualimpairmentandmor-bidity.Orbit22：121-142,20034）小西善史，塩川芳昭：硬膜動静脈瘻・奇形．脳神経57：757-765,20055）鈴木利根，瀬川敦，内野泰ほか：片側外転神経麻痺─海綿静脈洞付近の病変について─．神経眼科24：185-189,20076）BhattiMT,PetersKR：Aredeyeandthenareallyredeye.SurvOphthalmol48：224-229,20037）SergottRC,GrossmanRI,SavinoPJetal：Thesyndromeofparadoxicalworseningofdural-cavernoussinusarterio-venousmalformations.Ophthalmology94：205-212,19878）柴田俊太郎，近藤邦彦，島田賢ほか：著明なうっ血乳頭を呈した後頭蓋窩硬膜動静脈奇形の1例．眼臨86：1862-1866,19929）秋山朋代，松橋正和，小柳宏ほか：頭蓋内血管病変が原因のうっ血乳頭による高度視力障害．眼紀45：82-86,199410）柏井聡：良性頭蓋内圧亢進症とその治療について教えてください．あたらしい眼科21（臨増）：115-117,200411）富田斉，金上貞夫，松原正男：うっ血乳頭が唯一の所見であった特発性頭蓋内圧亢進症（偽脳腫瘍）の1例．臨眼60：357-361,2006（138）る．流入血管は各種の動脈より分枝した硬膜動脈群で，流出静脈は直接静脈洞に入るか，正常の場合に静脈洞に流入するそれぞれの頭蓋内静脈を逆流する1）．眼科の領域では，充血のため当初は結膜炎や強膜炎として治療されることが多い7）．また，うっ血乳頭により発見された報告例が近年いくつかあるが，予後として不幸な転機をとることも少なくない2,8,9）．眼科の日常診療においてはCTやMRIなどを使用する機会があまりないこともあり，本疾患では検眼鏡的な観察や詳しい問診などからの少ない情報から推察し診断へと導くことが必要となる．本症例の主訴は，起床時の眼瞼下垂であった．検眼鏡的所見ではうっ血乳頭も認めず左眼の鼻側結膜の充血のみであり，眼球突出も診察時にはなく，複視も不定期な出現で，他覚的所見に乏しい状況であった．診察の時間が夕方であったことから，主訴である眼瞼下垂も観察することはできなかった．本症例においてCCFを疑わせた所見の一つは，問診により得られた数カ月間続いた嘔気の症状であった．本症例は血糖コントロールがHbA1c値で9.0％程度と高く，血管の硬化が予想されたことと，激しい嘔吐による血圧の一過性異常上昇が危惧されたことから，当初はそれらが原因となり海綿静脈洞内での動脈血管の破綻をきたしCCF発症につながった可能性があると考えた．しかし，結果として選択的頭部血管造影において両側性のduralAVFの診断がついたことから，嘔気・嘔吐は発症の原因ではなく，本疾患からの頭蓋内圧亢進による症状であったことが判明した．頭蓋内圧亢進症状の継続は視機能にとっても悪影響を及ぼすため，不可逆性変化が起こる前に診断治療ができたことは幸いであった10,11）．頭蓋内圧亢進は早朝起床時に最も強くなる．すなわち，睡眠時には呼吸は抑制的であり換気が悪いため，脳血流の炭酸ガス分圧（Pco2）が増加することにより脳の血管が拡張し，脳の容積は増加する．起床直後はこのために頭蓋内圧は亢進しているが，覚醒後は換気が改善されるため，Pco2が低下し頭蓋内圧は低下する．起床時にのみ眼瞼下垂が発症したことは，この頭蓋内圧亢進が海綿静脈洞内で動眼神経に関与したものと推察される．また，頭蓋内テント上の病変により，痛覚受容器がある架橋静脈や脳底部の動脈，硬膜などに加わった刺激は，三叉神経第1枝を介して知覚されることが知られている．海綿静脈洞には三叉神経第1，2枝が走行しているが，テント上病変＊＊＊

ゴアテックスR を用いた眼瞼下垂手術（前頭筋吊り上げ術）

admin — Wed, 30 Apr 2008 05:02:13 +0000

———————————————————————-Page1（123）???0910-181008\100頁JCLS《原著》あたらしい眼科25（4）：545～548，2008?はじめに重度の先天眼瞼下垂や，動眼神経麻痺，重症筋無力症などによる眼瞼下垂は眼瞼挙筋機能が不良なため，前頭筋吊り上げ術が行われている．文献的には眼瞼挙筋機能が2～4mm以下の眼瞼下垂が適応とされている1,2）．その吊り上げ術の材料としては大腿筋膜や長掌筋腱のような自家組織からナイロン糸，シリコーン，ゴアテックス?のような人工素材が報告されているが，組織親和性の問題，下垂再発，感染などの合併症を総合的に考慮すると自家組織である大腿筋膜が最も良い吊り上げ術の材料であるとされている3～5）．前頭筋吊り上げ術における自家大腿筋膜移植の歴史は古く，1909年にPayrが先天眼瞼下垂の治療に用いたことがその始まりである6）．実際，大腿筋膜採取に伴う機能的障害はほとんどみられないが，ときに大腿部の採取部位の知覚異常や肥厚性瘢痕を生じることがある4）．また，大腿筋膜採取の手技は訓練されていない眼科医にとっては困難な手技であり，そのためにも他の素材の使用が試みられるようになった4）．生体組織としては保存大腿筋膜を用いた報告もみられた4）が，自家組織に比べると術後成績が悪く，未知なる感染症の発症の可能性もあり，次第に使用されなくなってきた．その代わり，人工素材としてはナイロン，ポリエステル，ポリプロピレンやシリコーンのようなさまざまなものが報告されるようになってきた2,7）．ゴアテックス?は1987年にSteinkoglerらが前頭筋吊り上げ術の材料として初めて用い，良好な術後成績が得られたと報告した8,9）．ゴアテックス?は1969年にW.L.ゴア社で開発されたフッ素樹脂であり，正式名はexpandedpolyte-tra?uoroethyleneである．ゴア社の資料10）によると血管外科，胸部心臓外科などさまざまな分野で現在までに1,200万例以上のゴアテックス?製品が臨床使用されている．筆者が使用しているものは1993年に販売が開始されたゴアテックス?人工硬膜である．これは従来の保存硬膜がJakob病の原〔別刷請求先〕兼森良和：〒653-0841神戸市長田区松野通2-2-34カネモリ眼科形成外科クリニックReprintrequests：?????????????????????????????????????????????????-?-??????????-????????????-????????????-???????????ゴアテックス?を用いた眼瞼下垂手術（前頭筋吊り上げ術）兼森良和カネモリ眼科形成外科クリニックFrontalisSuspensionforBlepharoptosiswithPolytetra?uoroethylene（Gore-Tex?）YoshikazuKanemori???????????????????ゴアテックス?人工硬膜を用いて9症例15眼瞼の眼瞼下垂手術（前頭筋吊り上げ術）を行い，その術後成績について検討した．術後，すべての症例において眼瞼下垂は改善した．創傷治癒遅延，感染およびアレルギー反応がみられた症例はなかった．1例2眼瞼のみ術後，眼瞼下垂の再発がみられた．ゴアテックス?人工硬膜は十分な眼瞼の挙上効果が得られたうえ，重大な合併症を生じることもなかったので，眼瞼下垂手術（前頭筋吊り上げ術）時の自家組織の代わりとして有用な医療材料であると考える．Frontalissuspensionsurgerywasperformedon9blepharoptosispatients（15eyes）,usingpolytetra?uoro-ethylene（Gore-Tex?）.Ineverycase,theblepharoptosisimprovedpostoperatively.Therewerenopostoperativecomplications,suchasdelayedwoundhealing,infectionorrejection.Only1patient（2eyes）su?eredblepharoptosisrecurrence3monthaftersurgery.Polytetra?uoroethylene（Gore-Tex?）isausefulmaterialforfrontalissuspensionsurgery,asitshowshighbiocompatibilityandgoodfunctionalresults.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）25（4）：545～548,2008〕Keywords：眼瞼，眼瞼下垂，前頭筋吊り上げ術，ゴアテックス?．eyelid,blepharoptosis,frontalissuspension,Gore-Tex?.———————————————————————-Page2———————————————————————-Page3あたらしい眼科Vol.25，No.4，2008???（125）ゴアテックス?を結ぶ術式では結び目による死腔が感染の原因になり，結び目が眉毛部皮膚への刺激となって露出の原因になる可能性がある．Wassermanら4）の報告でもゴアテックス?の露出は眉毛部で生じている．そのため筆者はゴアテックス?を帯状に用いて瞼板や前頭筋への固定はナイロン糸を用いて縫合する術式を用いている．さらに，上眼瞼を瞼板の1カ所のみで吊り上げた場合，三角形に吊り上がった眼瞼になり整容的に問題を生じることがあるので，筆者はゴアテックス?の下端を松葉状に加工し，2カ所で上眼瞼を挙上することにしている．まだ症例数は9症例15眼瞼と少なく，経過観察期間も平均9.6カ月と短いが，術後の感染や露出を生じた例はなく，安全で整容的にも優れた術式であると考える．さまざまな材料による吊り上げ術後の下垂の再発率についてはすでにいくつかの報告が行われている．Wassermanら4）によると102眼瞼の吊り上げ術後経過において自家大腿筋膜組織を用いた症例群では4％の再発がみられたが，ゴアテックス?を用いた症例群では再発率は0％であったと報告している．BenSimonら7）が164眼瞼の吊り上げ術後経過において自家大腿筋膜組織を用いた症例群の下垂再発率は22％に対してゴアテックス?を用いた症例では再発率は15％であったと報告しており，現在まで報告されたさまざまな吊り上げ術の材料のなかでゴアテックス?が唯一，自家大腿筋膜よりも術後再発が少ないと報告された材料である．筆者の今回の症例では，ゴアテックス?を用いた15眼瞼のうち下垂の再発は2眼瞼でみられた．再発率は13％であり，BenSimonら7）とほぼ同様の結果が得られた．ゴアテックス?は多孔性の組織であるので術後結合組織がゴアテックス?の中に入り込み，周囲の組織と癒着するため下垂の再発が少ない頭筋吊り上げ術の材料として厚さ0.3mmのゴアテックス?人工硬膜を使用した（図2）．シート状のゴアテックス?人工硬膜を1×5cm大の帯状に切り出した後，下方は縦に切れ目を入れて松葉状に加工した．2つに分かれた下端を6-0ナイロン糸で瞼板にそれぞれ縫合固定した（図3）．上端は?離した眼輪筋下のトンネルを通して眉毛上部の皮下真皮組織に4-0ナイロン糸で縫合固定した．固定の高さは努力開瞼により瞼縁が瞳孔中心より3mm上の高さになる位置とした．仮固定後，患者に閉瞼をしてもらい，角膜が露出する程度の閉瞼障害がみられたときは1mmほど瞼縁の位置を下げて再固定を行った．上端の余ったゴアテックス?人工硬膜は4～5mm程度を残して切除した．6-0ナイロン糸で眉毛上部と眼瞼の皮膚縫合を行い，手術を終了した．術後は創部に抗生物質入り眼軟膏を1日2回塗布し，術7日後に抜糸を行った．II結果すべての症例で術後MRD＋2mm以上の開瞼が得られた．術後創傷治癒の経過は治癒遅延，感染およびアレルギー反応を生じた症例はなかった．動眼神経麻痺による眼瞼下垂の1例2眼瞼のみ，術3カ月後，下垂の再発がみられた．代表的症例として片側眼瞼吊り上げ術症例と両側眼瞼吊り上げ術症例を図4と図5に示す．III考按ゴアテックス?を用いた吊り上げ術の術式であるが，今までの海外の報告では紐状のゴアテックス?を用いて眼瞼と前頭筋の間にループ状に通して結ぶ術式が主流である3,7,12）．そのループの形状によりsingleloop法7），pentagon法12）およびdoublepentagon法3）が報告されている．しかし，紐状の図4片側眼瞼吊り上げ術症例12歳，女児．右先天眼瞼下垂のため挙筋短縮術とナイロン糸による前頭筋吊り上げ術を受けたが，眼瞼下垂が残存し，術前の右MRDは－1mmであった．ゴアテックス?人工硬膜を用いた吊り上げ術後はMRDが＋3mmまで改善した．術後の閉瞼障害は認めない．なお，術前より右内斜視が存在した．左上：術前開瞼，左下：術前閉瞼，右上：術後開瞼，右下：術後閉瞼．図5両側眼瞼吊り上げ術症例15歳，男児．両先天眼瞼下垂のため挙筋短縮術を受けたが，———————————————————————-Page4???あたらしい眼科Vol.25，No.4，2008（126）あたらしい眼科24：547-555,20072）WagnerRS,MaurielloJAJr,NelsonLBetal：Treatmentofcongenitalptosiswithfrontalissuspension：acompari-sonofsuspensorymaterials.?????????????91：245-248,19843）CrawfordJS：Repairofptosisusingfrontalismuscleandfascialata：a20-yearreview.???????????????8：31-40,19774）WassermanBN,SprungerDT,HelvestonEM：Compari-sonofmaterialsusedinfrontalissuspension.????????????????119：687-691,20015）BajajMS,SastrySS,GhoseSetal：Evaluationofpolyte-tra?uoroethylenesutureforfrontalissuspensionascom-paredtopolybutylate-coatedbraidedpolyester.???????????????????32：415-419,20046）PayrE：PlastikMittelsfreierFaszientransplantationbeiPtosis.????????????????????35：822,19097）BenSimonGJ,MacedoAA,SchwarczRMetal：Frontalissuspensionforuppereyelidptosis：evaluationofdi?erentsurgicaldesignsandsuturematerial.???????????????140：877-885,20058）SteinkoglerFJ：Anewmaterialforfrontalslingoperationincongenitalptosis.?????????????????????????191：361-363,19879）SteinkoglerFJ,KucharA,HuberEetal：Gore-Texsoft-tissuepatchfrontalissuspensiontechniqueincongenitalptosisandinblepharophimosis-ptosiss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