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眼瞼基底細胞癌の治療方針の検討

admin — Wed, 28 Feb 2024 15:23:37 +0000

《原著》あたらしい眼科41（2）：223.228，2024c眼瞼基底細胞癌の治療方針の検討大沼貴哉高村浩公立置賜総合病院眼科CTreatmentStrategiesforBasalCellCarcinomaoftheEyelidTakayaOnumaandHiroshiTakamuraCDepartmentofOphthalmology,OkitamaPublicGeneralHospitalC目的：公立置賜総合病院における眼瞼基底細胞癌（BCC）に対して施行した治療法について検討すること．対象および方法：対象はC13年間に当眼科で治療した眼瞼のCBCCのC9例．5例は，腫瘍を安全域C2Cmmで真皮の深さで切除し，迅速病理検査で切除断端での腫瘍細胞陰性を確認後，皮膚欠損部をCV-Y前進皮弁（V-Yadvancement.ap）を用いて眼瞼前葉のみの眼瞼形成を行った．1例は同様の手順で腫瘍切除し，余剰皮膚を伸展させて再建した．もうC1例は，病変が瞼結膜まで浸潤していたため，眼瞼全層切除を行って瞼板結膜弁とCV-Y前進皮弁を用いて前葉・後葉を再建した．2例は生検の結果，BCCと判明したものの，さらなる治療を希望しなかったため経過観察とした．結果：腫瘍切除後に前葉のみの眼瞼形成を施行したC6例と，眼瞼の前葉・後葉の眼瞼形成を施行したC1例では，術後，整容的および機能的に問題なく経過した．生検のみを施行した症例は皮膚欠損部が肉芽形成で閉鎖し，もうC1例は腫瘍が自然退縮した．全例で再発はなく，腫瘍関連死もみられなかった．結論：BCCは瞼板まで浸潤していることは少ないので治療は眼瞼の前葉のみの切除および眼瞼形成で十分であると考えられた．ただし，術中迅速病理検査を行って切除断端に腫瘍細胞がないことを確認することが重要である．CPurpose：Toreviewthetreatmentmethodsimplementedatourhospitalforbasalcellcarcinoma（BCC）oftheeyelid.SubjectsandMethods：Thisstudyinvolved9casesofeyelidBCCtreatedattheDepartmentofOphthal-mologyofOkitamaGeneralPublicHospitalovera13-yearperiod.In5cases,thetumorwasexcisedatadepthoftheepidermiswithasafetymarginof2Cmm.Aftercon.rmingtheabsenceoftumorcellsthrougharapidpathologi-calCexamination,CeyelidCreconstructionCofCtheCanteriorClamellaConlyCwasCperformedCusingCaCV-YCadvancementC.apCfortheskindefect.In1case,thetumorwasremovedusingasimilarmethodandthesurplusskinwasstretchedandreconstructed.In1caseinwhichthelesionhadin.ltrateduptothepalpebralconjunctiva,full-thicknesseye-lidCexcisionCwasCperformedCandCtheCanteriorCandCposteriorClamellaeCwasCreconstructedCusingCaCtarsalCconjunctivalC.apandadvancement.ap.In2casesinwhichthebiopsycon.rmedBCC,wedecidedtosimplyobservetheprog-ress,asthepatientsrefusedtoundergofurthertreatment.Results：Inthe6casesthatunderwentanteriorlamellareconstructiononlyposttumorexcisionandthe1casethatunderwentbothanteriorandposteriorlamellarecon-struction,nofunctionaloraestheticcomplicationswereobservedpostsurgery.Inthe2casesinwhichonlyabiop-sywasperformed,theskindefectclosedduetogranulationinonecase,andthetumornaturallyregressedintheotherCcase.CInCallCcases,CthereCwereCnoCrecurrencesCorCtumor-relatedCdeaths.CConclusion：SinceCBCCCrarelyCin.ltratesuptothetarsus,weconcludedthattreatmentwithexcisionandanterior-lamella-onlyeyelidreconstruc-tionCisCgenerallyCsu.cient.CHowever,CitCisCcrucialCtoCcon.rmCtheCabsenceCofCtumorCcellsCatCtheCresectionCmarginsCduringsurgeryviaarapidpathologicalexamination.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）C41（2）：223.228,C2024〕Keywords：眼瞼基底細胞癌，腫瘍切除，眼瞼形成，眼瞼前葉．basalcellcarcinoma,tumorresection,eyelidre-construction,anteriorlamellaoftheeyelid.C〔別刷請求先〕大沼貴哉：〒992-0601山形県東置賜郡川西町西大塚C2000公立置賜総合病院眼科Reprintrequests：TakayaOnuma,M.D.,DepartmentofOphthalmology,OkitamaPublicGeneralHospital,2000Nishiotsuka,Nishikawa-machi,Higashiokitama-gun,Yamagata992-0601,JAPANCはじめに基底細胞癌（basalCcellcarcinoma：BCC）は，全身の皮膚悪性腫瘍のなかでもっとも頻度が高く，そのC80％が頭頸部に発生し，さらにそのC20％は眼瞼に発生する1.3）．眼瞼悪性腫瘍のなかでもわが国を含むアジア地域では，脂腺癌と並んでそれぞれC30.40％の発症頻度とされC1位，2位を占める4.7）．眼瞼悪性腫瘍の治療においては，外科的切除が第一選択とされ，その際には切除範囲を慎重に検討することが必要である．水平方向の切除範囲は安全域（safetymargin）を設定して決定するが，深度については腫瘍の深達度に応じて，眼瞼の前葉と後葉を含む全層切除を行うか，前葉のみ表層切除を行うかを決定する．全層切除と表層切除では腫瘍切除後の眼瞼再建方法の難易度が大きく変わってくる．BCCは，表皮から真皮内に限局して瞼板まで浸潤していることは少ないため前葉のみの切除で十分なことが多いとされる1,8）．この点を勘案しての公立置賜総合病院眼科（以下，当科）で治療した眼瞼CBCCの症例について検討したので報告した．CI対象および方法2010年C4月.2023年C3月に当科で眼瞼CBCCと診断されたのはC12例だった．そのうち，2例は患者の希望で他院へ紹介した．1例は手術を希望しなかった．これらのC3例を除いた残りのC9例を対象とした．これらの症例について，年齢，性別，部位，腫瘍のサイズ，腫瘍の臨床像，再発の有無，生存率について検討した．CII結果（表1）C1.年齢年齢はC62.88歳で平均C76.8C±7.9歳であった．C2.性別性別は，男性C6例，女性C3例であった．C3.患側と部位患側は右側C3例，左側C6例であった．部位は上眼瞼C2例，下眼瞼C7例であった．C4.腫瘍のサイズ腫瘍のサイズは，最小でC7C×4Cmm，最大でC10C×9mmであった．C5.腫瘍の臨床像全症例が結節・潰瘍型で，表在型や斑状・強皮症型，破壊型はなかった．C6.治療法症例C1.5は，腫瘍を水平方向は安全域C2Cmmで切除した．深度は真皮の厚さとした．水平方向と深部の切除断端に対して術中の迅速病理検査を施行した．深部断端については眼輪筋の半層を切除して迅速病理検査に提出した．すべての断端に腫瘍細胞が陰性であることを確認した後，皮膚欠損部は皮下茎皮弁を付けたCV-Y前進皮弁（V-YCadvancement.ap）を作製して表層のみの眼瞼形成を行った11）（図1b,c）．症例C6は腫瘍切除および術中病理検査を症例C1.5と同様に施行したが，再建には前進皮弁を作製しないで，切除範囲の上方の余剰皮膚の皮下組織を.離して表皮を伸展させて皮膚欠損部を被覆した（図2）．症例C7は病変が瞼縁を越えて瞼結膜までの浸潤がみられたので安全域C2Cmmで眼瞼全層切除を行った．眼瞼欠損部は健側の右下眼瞼から瞼板結膜弁を採取して後葉を形成し，前葉はCV-Y前進皮弁で形成した（図3）．症例C8とC9は生検を施行した（図4）．いずれも病理検査結果がCBCCだったのでさらなる切除および眼瞼形成を勧めたが，とくに症例C9は認知症が進行していたこともあり，2例ともさらなる治療を希望しなかったためそのまま経過観察となった．C7.平均観察期間9症例の平均経過観察期間はC46.7C±35.6カ月，最短経過観察期間はC19カ月，最長経過観察期間はC144カ月であった．C8.術後経過表層のみの切除・眼瞼形成を施行したC6例，眼瞼全層切除・眼瞼形成を施行したC1例はすべて整容的・機能的にも問題はなく経過している（図1～3）．結果的に生検のみで経過観察することになった症例C8は肉芽が形成されて皮膚欠損部は閉鎖した．生検のみを施行した症例C9は腫瘍が残存していたが，その後，病変は自然退縮した（図4）．C9.再発の有無，生存率全例において再発は認められず，腫瘍関連死はなかった．CIII考按眼瞼悪性腫瘍のなかでCBCCは欧米ではC90％程度と圧倒的に多いが，日本を含めたアジアではCBCCと脂腺癌がそれぞれC40％程度とほぼ同じ頻度である．残りのC10.20％に扁平上皮癌やCMerkel細胞癌などが含まれる4.6）．脂腺癌のほとんどは眼瞼の皮脂腺であるマイボーム腺が発生母地であり1,10），増殖速度が速く悪性度も高いため，いったん発症すると表皮側から瞼結膜側まで眼瞼の全層に浸潤することが多い．よって脂腺癌を切除するにあたっては広い安全域を設けて眼瞼を全層切除しなければならない5）．それに対してCBCCは皮膚の表皮の最下層にある基底細胞や，毛包を構成する細胞が発生母地で，その増殖は緩徐であり，病変は長期間表皮から真皮内に限局していることが多い．瞼板まで浸潤していることは少ないのでCBCCを切除するにあたっては真皮までの切除で十分であることが多い1,8）．腫瘍の切除にあたっては安全域が必要であるが，皮膚科的表1対象症例症例年齢性別局在サイズ長径×短径（mm）治療法経過観察期間（月）再発の有無C1C75男性左下眼瞼C13×5表層切除＋皮弁形成C52無C2C84女性右下眼瞼C7×6表層切除＋皮弁形成C24無（術後C6年後に肺炎で死亡）C3C77男性右下眼瞼C11×4表層切除＋皮弁形成C31無C4C80男性左下眼瞼C6×5表層切除＋皮弁形成C43無C5C83男性左下眼瞼C10×7表層切除＋皮弁形成C19無C6C76女性左上眼瞼C10×7表層切除＋皮膚伸展C22無C7C66女性左下眼瞼C9×6全層切除＋眼瞼形成C144無C8C62男性右上眉毛部C10×9生検のみC62無C9C88男性左下眼瞼C7×4生検のみC23無図1表層のみの腫瘍切除と眼瞼形成を施行した症例a：症例C1の術前所見．左下眼瞼の鼻側に不整形で黒色調の病変がみられる．Cb,c：症例C1の術中所見（図の上方が頭側）．腫瘍切除跡の耳側に皮弁をデザイン．皮下茎をつけたCV-Y前進皮弁を作製して切除痕へ移動．Cd：症例C1の術後C1週間の所見．Ce：症例C2の術前の所見．右下眼瞼の鼻側に色素に乏しい半球状の病変がみられる．Cf：症例C2の術後C11カ月後の所見．Cg：症例C3の術前の所見．右下眼瞼の中央に不整形で潰瘍形成を伴う病変がみられる．Ch：症例C3の術後C17カ月後の所見．Ci：症例C4の術前の所見．左下眼瞼耳側に黒色調の不整形の病変がみられる．Cj：症例C4の術後C1週間後の所見．創に血餅が付着しているが，外眼角部は形成されている．Ck：症例C5の術前の所見．左下眼瞼中央に比較的大型で不整形，潰瘍形成を伴う病変がみられる．Cl：症例C5の術後C1カ月後の所見．瞼縁にやや変形がみられるが，再発の徴候はない．図2症例6の術前・術後の所見a：術前の所見．左上眼瞼鼻側に潰瘍形成を伴う病変がみられる．Cb：腫瘍切除跡の上方の皮膚を伸展させて欠損部を被覆した．術後C3カ月後の所見．にはBCCで4Cmm以上2），悪性黒色腫ではC10.20Cmmとされているが，眼科的にはCBCCや扁平上皮癌ではC2.3Cmm，脂腺癌や悪性黒色腫ではC5Cmm程度というのが一般的である5,6,8,11）．実際，10Cmm程度までの腫瘤に対してはC2.3Cmmで切除しても追加切除が必要になることはほとんどないとされる11）．今回，当科では安全域はC2Cmmに設定した．眼瞼は，前葉と後葉の二つの部位から構成され，前葉は皮膚と眼輪筋，後葉は瞼板と眼瞼結膜からなる10,12）．腫瘍切除後の眼瞼形成は切除後の組織の欠損の範囲，皮膚のみか眼瞼全層かという深達度によって難易度が異なる．図3症例7の術前・術後の所見a,b：術前の所見．左下眼瞼に潰瘍形成を伴う病変がみられ，瞼結膜側まで病変が浸潤している．Cc：眼瞼を全層で切除し，後葉は健側の右下眼瞼から瞼板結膜弁を採取し，前葉はCV-Y前進皮弁で形成した．術後C12年後の所見．整容的に良好である．今回，当科でのCBCCの治療戦略として意図したのは，BCCが表皮から真皮に限局していることを前提にして腫瘍切除を皮膚のみの深さで行うことである．その際には術中迅速病理検査で切除断端（とくに眼輪筋側の深部断端）に腫瘍細胞がないことを確認することは必須である．腫瘍切除後の眼瞼形成は後葉の形成が不要であるので，欠損部の周囲の眼瞼や.部から皮弁を作製して前葉を形成するのでそれほど煩雑ではなく，術後の眼瞼変形なども少ない．局所麻酔での対応も可能である．今回の症例C1.6はこの方法で治療して全症例とも整容的にも機能的にも問題はなく，再発もなく，有図4生検のみを施行した症例a：症例C8の初診時所見．右眉毛部の鼻側にドーム状の病変がみられる．切除生検を施行した．Cb：症例C8の生検C1週間後の所見．皮下組織までに及ぶ欠損がみられる．Cc：症例C8の生検C18カ月後の所見．欠損部に肉芽が形成され，欠損は修復されている．Cd：症例C9の初診時の所見．左下眼瞼中央に潰瘍形成を伴う病変がみられる．切除生検を施行した．Ce：症例C9の生検C1週間後の所見．病変の残存がみられる．Cf：症例C9の生検C2カ月後の所見．病変は縮小している．用な方法と考えられた．症例C8は病変を核出したのみで，眼瞼形成も行わないとい症例C7は病変が瞼縁を越えて瞼結膜側まで進展していたたう経過になった．結果的には腫瘍を切除するのみで欠損部のめ，眼瞼全層切除を余儀なくされた．眼瞼全層切除後の眼瞼自然な肉芽形成と上皮化を待機するというCopenCtreatment形成は，欠損範囲が瞼裂の幅のC1/3未満であれば単純縫縮，となった．Opentreatmentは母斑や脂漏性角化症などの眼それ以上なら前葉は皮弁作製，後葉は硬い瞼板および粘膜で瞼良性腫瘍で多用されるが，血流が豊富で創傷治癒が良好なある結膜の代用品を他部位から移植して作製しなければなら内眼角付近のCBCCや脂腺癌にも応用したという報告もあない9）．後葉形成に硬口蓋粘膜8,13），鼻中隔軟骨，耳介軟骨なる1,11）．皮膚欠損に対して自然に肉芽の形成を待つ方法（lais-どを作製したり，Hughes法10,12.14）などのさまざまな術式がCsezfaire）もある12,15）．症例C8は経過観察中には再発など増あるが，いずれも手技は煩雑であり一定の経験，熟練を要す悪はみられていないが，腫瘍細胞が残存しているリスクはある．るので注意が必要である．症例C9は生検のみで終了したが，その後自然退縮した．神経芽腫，腎細胞癌，悪性黒色腫，リンパ腫，BCC，大腸癌，肺癌などの悪性腫瘍が自然縮小したという報告もあるが，それはC60,000.100,000例にC1例程度とされ，非常にまれな状況であるので最初から自然退縮を期待するという方針は適切ではないと思われる16.18）．今回，検討した症例は経過観察中の再発はなかった．基本的にCBCCは術中迅速病理検査で切除断端に腫瘍細胞がないことを確認することを条件にすれば眼瞼の前葉のみの操作で腫瘍のコントロールは可能であると考えられた．利益相反：利益相反公表基準に該当なし文献1）中山知倫，渡辺彰英：眼瞼の腫瘤：脂腺癌・基底細胞癌．あたらしい眼科34：1113-1118,C20172）帆足俊彦，石川雅士，上原治朗ほか：皮膚悪性腫瘍診療ガイドライン第C3版基底細胞癌診療ガイドラインC2021．日皮会誌131：1467-1496,C20213）ShiY,JiaR,FanX：Ocularbasalcellcarcinoma：abriefliteraturereviewofclinicaldiagnosisandtreatment.OncoTargetsTherC10：2483-2489,C20174）TakamuraCH,CYamashitaH：ClinicopathologicalCanalysisCofCmalignantCeyelidCtumorCcasesCatCYamagataCUniversityHospital：StatisticalCcomparisonCofCtumorCincidenceCinCJapanCandCinCotherCcountries.CJpnCJCOphthalmolC49：349-354,C20055）渡辺彰英：脂腺癌の臨床．あたらしい眼科C32：1717-1718,20156）林暢紹：基底細胞癌の臨床．あたらしい眼科C34：1743-1744,C20177）YuCSS,CZhaoCY,CZhaoCHCetal：ACretrospectiveCstudyCofC2228CcasesCwithCeyelidCtumors.CIntCJCOphthalmolC11：C1835-1841,C20188）大湊絢，尾山徳秀，張大行ほか：原発性上皮型眼瞼部悪性腫瘍の切除後の再建術についての検討．臨眼C67：C1295-1298,C20139）高村浩：眼瞼腫瘍切除と眼瞼形成．新CESCNOWCNo.2外来小手術外眼部手術達人への道．山本哲也，江口秀一郎，ビッセン宮島弘子ほか編，メジカルビュー社，p136-143,C201010）中山知倫：眼表面に配慮した眼瞼腫瘍切除再建術．あたらしい眼科38：33-41,C202111）古田実：眼瞼腫瘍切除術．あたらしい眼科C29：891-898,C201212）柿崎裕彦：眼にやさしい眼瞼腫瘍の切除後再建．臨眼C66：C1701-1708,C201213）福井歩美，渡辺彰英，中山知倫ほか：眼瞼脂腺癌の臨床像と再建術後合併症の検討．日眼会誌124：410-416,C202014）真島麻子，後藤浩，木村圭介ほか：眼瞼脂腺癌に対するHughes変法の治療成績．日眼会誌121：125-129,C201715）HarringtonJN：ReconstructionCofCtheCmedialCcanthusCbyCspontaneousgranulation（Laissez-Faire）：aCreview.CAnnOphthalmolC14：956-960,C963-966,C969-970,C198216）河北一誠，武田圭佐，田中友香ほか：自然消退した上行結腸癌のC1例．日消外会誌52：106-111,C201917）村西佑介，上島康生，長谷川浩一ほか：自然退縮がみられた肺多形癌のC1例．日呼吸誌1：498-501,C201218）眞鍋公，柏木孝之：Bowen病を思わせた表在型基底細胞上皮種のC1例および名寄市立総合病院皮膚科における基底細胞上皮種の統計的観察．名寄市病誌6：40-45,C1998＊＊＊

口蓋粘膜移植を用いた上眼瞼再建術後に生じた角膜炎の1 例

admin — Sat, 30 May 2020 15:23:30 +0000

《原著》あたらしい眼科37（5）：624.626，2020c口蓋粘膜移植を用いた上眼瞼再建術後に生じた角膜炎の1例中尾功江内田寛佐賀大学医学部眼科学講座CACaseofSevereKeratitisafterUpperEyelidReconstructionusingHardPalatalMucosalGraftsIsaoNakaoandHiroshiEnaidaCDepartmentofOphthalmology,FacultyofMedicine,SagaUniversityC目的：自己口蓋粘膜移植による上眼瞼再建後に生じた角膜炎のC1例を経験したので報告する．症例：80歳，男性．左上眼瞼基底細胞癌に対し，形成外科にて自己口蓋粘膜移植を用いた上眼瞼再建術が施行され，再建術後C1カ月の眼科受診時に著明な前房蓄膿を伴う角膜潰瘍を認めた．角膜擦過物の培養より口腔内常在菌であるCStreptococcusCanginosusが検出され，肺膿瘍の治療に準じて加療することで感染は鎮静化した．口蓋粘膜から持ち込まれた口腔内常在菌により生じた角膜炎と推測された．結論：自己口蓋粘膜移植による眼瞼再建術後は角膜障害が生じうる．また，口腔内常在菌による術後角膜感染症に注意する必要がある．CPurpose：Toreportacaseofseverekeratitisthatoccurredafterreconstructionoftheuppereyelidbyautolo-gousCpalatalCmucosalCtransplantation.CCase：AnC80-year-oldCmaleCpatientCunderwentCeyelidCreconstructionCusingCautologouspalatalmucosaltransplantationforupperlefteyelidbasalcellcarcinomabyplasticsurgery.At1-monthpostreconstruction,keratitiswithmarkedanteriorchamberabscesswasobserved.Streptococcusanginosus,anoralbacteria,wasdetectedfromthecultureofcornealscrapings.Despitetheadministrationofgati.oxacineyedrops,cefmenoximeCeyeCdrops,CtobramycinCeyeCdrops,CandCintravenousCampicillin/sulbactamCtheCocularC.ndingsCfailedCtoCimprove.CHowever,CkeratitisCimprovedCbyCinitiationCofCintravenousCceftriaxoneCandCclindamycinCaccordingCtoCtheCtreatmentCofCpulmonaryCabscess.CWeCpresumedCthatCtheCkeratitisCwasCcausedCbyCoralCbacteriaCbroughtCfromCtheCpalatalCmucosa.CConclusion：AfterCeyelidCreconstructionCbyCautologousCpalatalCmucosalCtransplantation,CattentionCshouldbepaidtocornealinfectionscausedbyoralbacteria.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）37（5）：624.626,C2020〕Keywords：眼瞼基底細胞癌，口蓋粘膜移植，角膜炎，口腔内細菌，日和見感染．eyelidbasalcellcarcinoma,hardpalatalmucosalgraft,keratitis,oralbacteria,opportunisticinfection.Cはじめに眼瞼悪性腫瘍が進行し，切除術により大きな組織欠損を生じる場合には再建術の併用が必要となる．一般に，眼瞼前葉は眼瞼，側頭，前額などからの皮弁で再建し，眼瞼後葉は自己口蓋粘膜や鼻中隔軟骨粘膜で再建される1.6）．術後の眼瞼腫脹が強い場合は眼球の診察が困難となる．今回，自己口蓋粘膜移植による上眼瞼再建術後に，口蓋粘膜から持ち込まれた口腔内常在菌によると思われる重篤な角膜炎を生じたC1例を経験したので報告する．I症例患者：80歳，男性．主訴：左眼瞼腫脹．既往歴，家族歴：特記事項なし．現病歴：2004年頃から左眼瞼腫脹を自覚．徐々に増大傾向だったためC2009年C8月，近医眼科を受診した．左上眼瞼〔別刷請求先〕中尾功：〒849-8501佐賀県佐賀市鍋島C5-1-1佐賀大学医学部眼科学講座Reprintrequests：IsaoNakao,M.D.,DepartmentofOphthalmology,FacultyofMedicine,SagaUniversity,5-1-1Nabeshima,Saga849-8501,JAPANC624（122）0910-1810/20/\100/頁/JCOPY（122）C6240910-1810/20/\100/頁/JCOPY腫瘍が疑われ，2009年C10月C23日当科へ紹介され初診となった．初診時所見：左上眼瞼瞼縁に内眼角から外眼角に至るC20C×9Cmmの腫瘍を認めた．睫毛はすべて脱落し，瞼縁には易出血性の潰瘍があり，一部黒色調の部分もみられた（図1）．所見より上眼瞼基底細胞癌が疑われた．腫瘍切除により上眼瞼全体が全層欠損となり広範囲な眼瞼再建術が必要になると考えたため，当院形成外科へ紹介した．経過：2009年C12月C7日，左上眼瞼腫瘍切除，眼瞼再建術が施行された．上眼瞼全体と内眼角部の皮膚びらんを含め上眼瞼を全層で切除し，眼窩外側からの皮弁で眼瞼前葉を再建し，眼瞼後葉には硬口蓋からC2C×3Ccmの粘膜骨膜弁を採取し移植した．摘出腫瘍の病理検査より基底細胞癌と診断された．2010年C1月C29日，腫瘍切除後の眼科的評価のため当科再診となった．眼痛の訴えはなく，左上眼瞼は腫脹し自己開瞼はできなかった（図2）．手指にて開瞼させると左眼角膜中央部に円形の潰瘍を認め，著明な前房蓄膿を伴っていた（図3）．角膜潰瘍擦過物の鏡検で多数のグラム陽性球菌とグラム陰性桿菌がみられ，グラム陽性球菌は白血球による貪食像を認めた．グラム陽性球菌が主要な起炎菌と考え，アンピシリン/スルバクタム点滴静注C1.5Cg，1日C1回，ガチフロキサシン点眼C1時間ごと，セフメノキシム点眼C1時間ごとを開始した．改善がみられないためアンピシリン/スルバクタム点滴静注をC1.5Cg，1日C2回に増量し，トブラマイシン点眼C1時間ごとを追加したが角膜潰瘍は変わらず，前房蓄膿はさらに悪化し前房内C2/3を占めるほどに増加した．真菌感染も疑いジフルカン点眼，ボリコナゾール点滴を追加するも改善は認められなかった．その後，培養の結果，口腔内常在菌であるCStreptococcusCanginosusのコロニーが多数検出された．また，Corynebacterium属，Peptostreptococcusmicros，CFusobacteriumnucleatumの少数のコロニーを認めた．これらはすべて口腔内常在菌であった．StreptococcusCanginosus図1初診時左眼前眼部写真左上眼瞼瞼縁全体に腫瘍を認める．睫毛はすべて脱落し，瞼縁に易出血性の潰瘍を認める．黒色調に変化した部分がある．図2眼瞼腫瘍切除，眼瞼再建術後1カ月眼瞼は腫脹し自己開瞼不可．図3眼瞼再建術後1カ月の左眼前眼部写真角膜中央に円形の角膜潰瘍，著明な前房蓄膿を認める．図4眼瞼再建術後3カ月の左眼前眼部写真角膜潰瘍，前房蓄膿は治癒した．（123）あたらしい眼科Vol.37，No.5，2020C625は口腔内常在菌ではあるが肺膿瘍など病勢の強い化膿性病変の原因になるため，肺膿瘍の治療に準じて，点滴加療をセフトリアキソンC1Cg，1日C2回，クリンダマイシンC600Cmg，1日C2回に変更した．その後，角膜潰瘍と前房蓄膿はともに徐々に改善し，点滴変更後約C1カ月で消失した（図4）．CII考按広範囲に浸潤した眼瞼悪性腫瘍の治療には，眼瞼全層切除が必要となる．眼瞼全層切除後の眼瞼再建術は眼瞼の前葉再建と後葉再建に分けて考える必要がある．眼瞼前葉の再建には局所皮弁や植皮が行われ，後葉の再建には瞼結膜と支持組織である瞼板の再建が必要となるため，口腔粘膜を含めた硬口蓋移植，耳介軟骨移植，鼻中隔軟骨粘膜移植，瞼板遊離弁移植などが行われる1.7）．口蓋粘膜移植は，粘膜を結膜の代用，骨膜を瞼板の代用として用い，それらを同時に比較的容易に採取できる有用な手技とされる．眼科的な術後合併症としては眼瞼拘縮や兎眼，眼異物感，流涙，粘液分泌が報告されている7.9）．このほかにも，口蓋粘膜移植後には粘膜上皮の角化が生じるとされ，眼表面を傷つける可能性がある．とくに上眼瞼再建においては眼表面が移植片から影響を受けやすく，口蓋粘膜移植では術後角膜障害がC13.3％にみられ，瞼板遊離弁移植では角膜障害がみられなかったという報告がある7）．術後角膜障害の予防のため，眼瞼後葉の再建には眼表面に接触する部分の平滑さが求められる．その点からは口蓋粘膜移植は眼瞼後葉再建に不向きであり，瞼板遊離弁移植が推奨される．口蓋粘膜移植後に生じた角膜感染症の報告はみられなかったが，今回の症例は潰瘍部の擦過鏡検で複数の菌が多数存在し，好中球によるグラム陽性球菌の貪食がみられたこと，培養で多くの口腔内常在菌がみられたことから，口蓋粘膜移植により持ち込まれた口腔内細菌により生じた角膜潰瘍であったと考える．常在菌による日和見感染は，宿主と常在菌叢のバランスが崩れることで生じる．免疫力の低下などでもともとの場所で増殖して病原性を発揮する場合と，本来とは違う場所に移ることで異常に増殖し病原性を発するタイプに分けられる．今回のケースは後者に当てはまる．また，このような感染では病原性の弱い菌が複数増殖して混合感染の形をとることが多い．今回の症例での角膜擦過物の鏡検，培養で多数種の菌がみられたこともこれを裏付ける．検出されたCStreptococcusanginosusは口腔内常在菌ではあるが，皮膚粘膜，腹腔，頭蓋内，呼吸器系，泌尿生殖器などさまざまな部位で病勢の強い難治性化膿性病変の原因になることが知られている10,11）．今回の症例も一般的なグラム陽性菌起因性角膜炎に対する治療では改善がみられず，膿胸の治療に準じて抗菌薬を長期間使用することで改善が得られた．形成外科の執刀医に確認したところ，口腔粘膜は赤黒く，通常より汚い印象だったので，念のためポビドンヨード液で拭いてから移植に使用したとのことだった．また，術後は生理食塩水点眼のみが使用されていた．患者が眼痛など眼科的異常を訴えなかったため術後の眼科受診が遅れ，受診時にはすでに重篤な角膜炎となっていた．口蓋粘膜移植により再建された眼瞼結膜面が不整である場合や，粘膜上皮に角化が生じれば角膜上皮障害が起こりうる．そこに多量の口腔内細菌が持ち込まれた結果，角膜炎に進展したと考えられる．口蓋粘膜移植を用いた上眼瞼再建術後は角膜障害に注意が必要であり，術後早期に眼科的精査を行う必要がある．また，口腔内常在菌が原因となる角膜炎の場合，通常の加療は奏効しないことがあり，適切な抗菌薬の選択が重要となる．文献1）兼森良和：眼瞼再建の実際．あたらしい眼科C20：1635-1640,C20032）柳澤大輔，岩澤幹直，加藤浩康ほか：口蓋粘膜移植を用いた眼瞼再建．日形会誌C33：402-409,C20133）土井秀明，小川豊：眼瞼再建への硬口蓋粘膜の使用．CSkinCanserC12：429-433,C19974）伊野法秋，奈良林定，土田幸英：耳介軟骨による下眼瞼再建．SkinCanserC6：431-434,C19915）石原剛，松下茂人，加口敦士ほか：巨大悪性腫瘍切除後の眼瞼再建法．SkinCanser20：19-22,C20056）MiyamotoJ,NakajimaT,NagasaoTetal：Full-thicknessreconstructionCofCtheCeyelidCwithCrotationC.apCbasedConCorbicularisCoculiCmuscleCandCpalatalCmucosalgraft；long-termCresultsCinC12Ccases.CJCPlastCReconstrCAesthetCSurgC62：1389-1394,C20097）LeibovitchCI,CMalhotraCR,CSelvaD：HardCpalateCandCfreeCtarsalCgraftsCasCposteriorClamellaCsubstitutesCinCupperClidCsurgery.OphthalmologyC113：489-496,C20068）KimCJW,CKikkawaCDO,CLemkeBN：DonorCsiteCcomplica-tionsofhardpalatemucosalgrafting.OphthalPlastRecon-strSurgC13：36-39,C19979）PelletierCR,JordanDR,BrownsteinSetal：Anunusualcomplicationassociatedwithhardpalatemucosalgrafts：CpresumedCminorCsalivaryCgrandCsecretion.COphthalCPlastCReconstrSurgC14：256-260,C199810）SinghCKP,CMorrisCA,CLangCSDCetal：ClinicallyCsigni.cantStreptococcusCanginosus（Streptococcusmilleri）infections：Careviewof186cases.NZMedJC101：813-816,C198811）FaziliCT,CRiddellCS,CKiskaCDCetal：StreptococcusCangino-susCgroupCbacterialCinfections.CAMCJCMedCSciC354：257-261,C2017C＊＊＊（124）