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眼部帯状疱疹から同側眼に急性網膜壊死，対側眼に虹彩炎を発症した1 例

admin — Sat, 29 Apr 2023 15:21:48 +0000

《第58回日本眼感染症学会原著》あたらしい眼科40（4）：539.543，2023c眼部帯状疱疹から同側眼に急性網膜壊死，対側眼に虹彩炎を発症した1例安達彩＊1,2,3髙橋元＊2佐々木香る＊2山田晴彦＊2髙橋寛二＊2＊1東北医科薬科大学眼科学教室＊2関西医科大学眼科学教室＊3東北大学眼科学教室CACaseofHerpesZosterOphthalmicuswithAcuteRetinalNecrosisintheIpsilateralEyeandIritisintheContralateralEyeAyaAdachi1,2,3）C,GenTakahashi2）,KaoruAraki-Sasaki2）,HaruhikoYamada2）andKanjiTakahashi2）1）DepartmentofOphthalmology,TohokuMedicalandPharmaceuticalUniversity,2）CMedicalUniversity,3）DepartmentofOphthalmology,TohokuUniversityCDepartmentofOphthalmology,Kansai緒言：眼部帯状疱疹は，免疫能の低下した高齢者に多く，多彩な前眼部と外眼部炎症所見を生じるが，網脈絡膜炎に至ることはまれとされる．今回，眼部帯状疱疹発症後，同側眼に急性網膜壊死（ARN）を認め，続いて対側眼に虹彩炎を認めた症例を経験したので報告する．症例：78歳，女性．末梢性CT細胞リンパ腫のため抗癌剤，予防としてステロイド，アシクロビルを不定期に投与中．前額部の発疹を伴う左眼部帯状疱疹を認め，受診した．抗ウイルス薬の点眼，内服加療により前眼部所見は改善したが強膜炎が遷延化し，再発C1カ月後に飛蚊症が出現した．硝子体混濁，周辺部黄白色滲出斑，血管白線化を認め，前房水から水痘帯状疱疹ウイルスが検出されたためCARNと診断し，抗ウイルス薬の投薬とその後の硝子体手術にて消炎した．しかし，ARN診断C192日目に対側眼に虹彩炎を認めた．考按：近年，水痘ワクチン定期接種の影響により，帯状疱疹の重症化が懸念されている．眼部帯状疱疹においても，眼底検査を励行することが重要である．CPurpose：HerpesCzosterophthalmicus（HZO）frequentlyCoccursCinCimmunocompromisedCelderlyCpatientsCandCcausesavarietyofanteriorocularmanifestations,butrarelyleadstoretinochoroiditis.WereportacaseofocularherpesCzosterCfollowedCbyCacuteCretinalnecrosis（ARN）inCtheCipsilateralCeyeCandCiritisCinCtheCcontralateralCeye.CCasereport：A78-year-oldfemalepatientdevelopedocularshinglesdevelopedintheregionofthe.rstbranchofthetrigeminalnerve.ShehadbeentreatedwithanticancertherapyforperipheralT-celllymphomaandirregu-laradministrationofsteroidsandacyclovirasaprophylaxisforsidee.ects.Fortreatment,antiviraleyedropsandoralmedicationwasadministered,andtheanteriorocular.ndingsimproved.However,therewasprolongedscleri-tis,CandC1CmonthClater,CsheCbecameCawareCofC.oaters.CVitreousCopacity,CperipapillaryCyellowish-whiteCexudativeCspots,andvascularwhitelineationwereobserved,andvaricella-zosterviruswasdetectedintheanteriorchamberaqueoushumor,resultinginadiagnosisofARN.Thepatientwassuccessfullytreatedwithantiviraldrugs,steroids,andvitrectomy.However,at192daysaftertheonsetofARN,iritiswasobservedinthecontralateraleye.Conclu-sion：Sinceconcernshaverecentlyaroseabouttheseverityofherpeszosterduetotheweakeningoftheboostere.ectCcausedCbyCroutineCvaccinationCwithCtheCvaricellaCvaccine,CaCfundusCexaminationCisCrecommendedCinCtheCfol-low-upofHZOcases.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）C40（4）：539.543,C2023〕Keywords：帯状疱疹ウイルス，眼部帯状疱疹，急性網膜壊死，PCR検査，前房関連免疫偏位．varicella-zostervi-rus,helpeszosterophthalmicus,acuteretinalnecrosis,polymerasechainreaction,anteriorchamberassociatedim-munedeviation.C〔別刷請求先〕安達彩：〒983-8536宮城県仙台市宮城野区福室C1-15-1東北医科薬科大学眼科学教室Reprintrequests：AyaAdachi,DepartmentofOphthalmology,TohokuMedicalandPharmaceuticalUniversity,1-15-1Fukumuro,Miyagino-ku,SendaiCity,Miyagi983-8536,JAPANCはじめに急性網膜壊死（acuteretinalnecrosis：ARN）は，1971年に浦山らによって桐沢型ぶどう膜炎として初めて報告されたウイルス性壊死性網膜炎である1）．ARNについての報告が国内外で増えるにつれ，病因として単純ヘルペスウイルスや水痘帯状疱疹ウイルス（varicella-zostervirus：VZV）が同定されるようになった．VZVによる眼科領域の疾患として眼部帯状疱疹がよく知られている．眼部帯状疱疹は，通常幼少期に初感染し全身に水痘を引き起こしたCVZVが三叉神経節などに潜伏し，加齢や免疫低下などにより三叉神経第一枝領域に再活性化することで発症する．これに対し，ARNは通常は一般的な細胞性免疫や液性免疫にまったく異常を認めない健常人の網膜に突然発症することもある．このようにARNと眼部帯状疱疹はともにCVZVにより生じることがあるにもかかわらず，両者の合併は多くない．現在までに，眼部帯状疱疹に続いて同側眼にCARNを生じた例や対側眼に生図1皮膚科受診時所見鼻尖部を含む左顔面三叉神経第一枝領域に発疹を認めた．じた例はいくつか報告されている2.9）が多くはなく，そのため眼部帯状疱疹の経過観察において眼底観察を怠りがちである．今回，眼部帯状疱疹発症後，同側眼にCARNを認め，続いて対側眼に虹彩炎を認めた患者を経験したため報告する．CI症例患者：78歳，女性．全身既往歴：末梢性CT細胞性リンパ腫にてC5年前からプレドニゾロンC100Cmg5日間併用のCCHOP療法を毎月実施されており，それに伴い，スルファメトキサゾール・トリメトプリム錠，アシクロビル錠の予防投与が継続されていた．眼科既往歴：2年ほど前から複数回，左眼角膜上皮に偽樹枝状あるいは棍棒状の病変を生じており，アシクロビル眼軟膏，バラシクロビル内服投与にて加療されていた．毎回アシクロビル眼軟膏による高度薬剤性角膜炎を生じ，難治であったが最近C10カ月ほどは安定していた．現病歴：左前額部違和感，発疹発症を自覚し，発疹発症C4日目に，左眼の腫脹，眼脂，充血を主訴に関西医科大学附属病院（以下，当院）眼科を受診した．受診時の視力は右眼（1.0），左眼（1.0），眼圧は右眼C18mmHg，左眼C14mmHgであった．左眼眼球結膜の軽度充血，角膜偽樹枝状病変を認め，アシクロビル眼軟膏をC2回処方したが，副作用のためC2日間で自己中断した．発疹発症C7日目，鼻尖部を含む左顔面三叉神経第一枝領域に発疹を認めたため当院皮膚科を受診し，ファムシクロビルC250Cmg，6錠がC7日処方された（図1）．発疹発症後C14日目の眼科再診時，左眼充血に対しアシクロビル眼軟膏をC1日C1回再開したが，発疹発症後C21日目には，左眼角膜偽樹枝状病変の再発，軽度微細な角膜後面沈着物（keraticprecipitates：KP）を認め（図2a），アシクロビル眼軟膏をC1日C2回に増量し，0.1％フルオロメトロン点眼C1日C1回を開始した．しかし，発疹発症後C35日目に，左図2眼科受診時所見a：発疹発症後C21日目の左眼前眼部写真．角膜偽樹枝状病変の再発，軽度の微細な角膜後面沈着物を認めた．Cb：発疹発症後C35日目の左眼前眼部写真．結膜充血，6時方向の角膜実質浮腫，白色角膜後面沈着物の増悪を認めた．Cc：発疹発症後C49日目の左眼眼底写真．網膜周辺部黄白色滲出斑，網膜血管白線化を認めた．発疹発症後日数前眼部所見治療内容の概要021354249以下ARN治療開始後日数三叉神経第1枝帯状疱疹発症偽樹枝状病変・充血角膜実質炎発症角膜所見改善するも，強膜炎悪化急性網膜壊死発症～～対側眼虹彩炎発症アシクロビル眼軟膏ステロイド点眼加療PEA＋IOL＋PPV＋SO注入SO抜去10～～161192図3全経過のまとめ前眼部所見と治療の概要を示す．CPEA＋IOL＋PPV＋SOSO抜去術ARN発症後日数010152950161ACV-IVVACV-IVAMNVACV750mg3回/日1000mg1回/日200mg2錠/日200mg1錠/日ベタメタゾンプレドニゾロン30mg/日から漸減ACV：アシクロビルリン酸エステルNa-IVVACV：バルガンシクロビル6mg1回/日AMNV：アメナメビルIV：静脈内注射図4急性網膜壊死（ARN）に対する治療内容抗ウイルス薬およびステロイドの全身投与により加療した．経過途中C29日目に腎機能悪化により抗ウイルス薬を変更した．眼結膜充血，KPの増悪，同部の角膜高度浮腫を認めたため（図2b），フルオロメトロン点眼をC0.1％デキサメタゾン点眼1日C4回に変更し，継続した．発疹発症後C42日目には，左眼角膜偽樹枝状病変，角膜浮腫，KPなどはすべて改善傾向であったが，強膜炎は全周に及び，高度に増悪した．さらに発疹発症後C49日目には，左眼に飛蚊症が出現し，前房細胞に加えて眼底がかろうじて透見できる程度の硝子体混濁を認めた．そこで発疹発症後初めて散瞳のうえ，眼底検査を実施したところ，硝子体混濁，周辺部黄白色滲出斑，部分的な血管白線化を認めた（図2c）．前房水PCRにてVZVが7C×105コピー/ml検出され，ARNと診断した．アシクロビル250CmをC1日C3回，ベタメタゾンリン酸エステルナトリウム6Cmg点滴静注を開始し，網膜.離はなかったものの，ARN治療開始後C10日目には予防的に超音波乳化吸引術（phacoemulsi.cationandaspiration：PEA）および眼内レンズ挿入術（intoraoculaarlens：IOL）併用硝子体手術（parsplanaCvitrectomy：PPV）およびシリコーンオイル（siliconeoil：SO）注入術を実施した．ARN治療開始後C15日目に，抗ウイルス薬をバラシクロビルC1,000Cmgに，ステロイドをプレドニゾロンC30Cmgに変更し，その後ステロイドは漸減しC50日で中止とした．ARN治療開始後C29日目にバラシクロビルによる腎機能悪化を認めたため，内科の指示で抗ウイルス薬をアメナメビルC200Cmg2錠に変更し継続投与した．術後速やかに消失し経過良好であったため，ARN治療開始後C51日目にアシクロビルC200Cmg1日C1錠の予防投与に変更し，以後，当院腫瘍内科にてアシクロビルC1日C1錠の予防投与を継続した．ARN治療開始後C161日目にはCSOを抜去し，左眼視力は（0.7），眼圧はC18CmmHgを得た．その後，再燃なく落ち着いていたが，ARN治療開始後C192日目に対側眼に前房内細胞と微細な色素性角膜後面沈着物を伴う非肉芽種表1眼部帯状疱疹から急性網膜壊死（ARN）を生じた既報のまとめ既報性別年齢同側CARN発症時期同側眼前房水CVZV-PCR対側眼CARN発症時期対側眼前房水CVZV-PCR全身状態本症例C78FC6WC7×105C24W（.）免疫抑制（コピー）（虹彩炎）ChambersCetCal,C39MC3WC3W免疫抑制C1989CLito.etal,1990C40CF発症なしC3CW免疫抑制松尾ら，1990C26FC3WC3W妊娠中C20FC3W発症なしネフローゼC29MC3W発症なし免疫抑制CYeoetal,1986C33MC3W発症なし不明C59F発症なしC6WCBrowningCetCal,C43CFC2CW発症なし不明C1987C74MC1W発症なしC78M発症なしC8WC性の虹彩炎を認めた．対側眼の虹彩炎発症時，眼底に異常は認めなかったが対側眼のCARN発症を鑑別するために，前房水CPCRを実施した．VZVを含む各種ウイルスは検出されず，虹彩炎はC0.1％デキサメタゾン点眼C1日C4回にて消炎した．全経過のまとめを図3に，ARN発症からの治療内容を図4に示す．CII考察眼部帯状疱疹とCARNは，ともにヘルペスウイルス群により生じるにもかかわらず，両者の合併は少ない．現在までに13例が合併症例の既報として報告されている（表1）．13例のうち，同側眼にCARNが発症したものはC7例で，発症時期までの平均はC2.6週間であった4,6.8）．対側眼にCARNが発症したものはC8例で，発症時期までの平均はC6.3週間であった2.9）．また，同側，対側眼ともにCARN発症したものはC2例であった4,6）．13例のうち，1例の健常人2），5例の不明例7,8）を除き，いずれも免疫不全状態であった．今回の筆者らの症例は既報と同様に免疫不全状態であるが，同側眼のARN発症まではC6週間，対側眼の虹彩炎発症まではC24週間とやや長期間を要していた．本症例にはアシクロビルの予防投与やステロイドの定期投与がなされていたことも関係するかもしれない．原因ウイルスの同定のためにCPCR検査が実施されていたものは，鈴木ら2），中西ら3），正ら9）の3例で，そのうちCPCRからCVZVが検出されたのは，鈴木ら2），中西ら3）のC2例のみであった．中西らの報告は前房水から，鈴木らの報告は涙液から，それぞれCVZVが検出されていたが，コピー数の記載はなかった．鈴木らの報告は，前房水および硝子体液はCPCRを実施したにもかかわらずCVZVは検出されず，原因ウイルスがCVZVと判定することは困難であると記載されている．一方，正らの報告は術中採取した眼内液にCPCR検査を実施したところ，ヘルペスウイルスは陰性であったが，硝子体液中のCVZVIgG抗体価が上昇しており，それぞれCVZVの硝子体液中CIgG量，血清抗体価，血清CIgG量によりCVZV抗体率を算出することで抗体率C25と高値であったため原因ウイルスと同定している．今回の筆者らの例では，PCR検査で前房水から比較的多量（7C×105コピー/ml）のCVZVが検出されていたが，眼部帯状疱疹からCARNを発症した既報では，まだCPCRが普及していない時期の報告も多く，必ずしもCVZV量が多いとも断定できなかった．眼部帯状疱疹において，多発性角膜浸潤や強膜炎が発症した場合に遷延化しやすく，これらの病態ではウイルス量が多いという報告10）もあるが，今回の検討により眼部帯状疱疹によるCVZVのウイルス量とCARN発症機序の関連性は明らかにはできなかった．ARNでは水痘皮内反応の陰性例が多く，細胞性免疫能の低下がCARNの重症化に関与していると報告されており11），その発症には，前房関連免疫偏位（anteriorchamberassoci-atedCimmunedeviation：ACAID）の関与が知られている．つまり，前房という閉鎖空間においては，VZVなどのウイルス特異的に免疫抑制が生じることで炎症を惹起しにくいが，本来正常に機能しなければいけないウイルス排除機能も作用しなくなり，VZVの眼内増殖が助長される可能性があるとされている．通常，眼部帯状疱疹の動物モデルでは，ACAIDにより前房内に投与されたウイルスは同側眼にはCARNを生じないと報告されており12），実際の臨床でも眼部帯状疱疹からのARN発症は多くはない．しかし，本症例のように免疫不全状態が極度の場合は，増殖助長されたウイルスにより，眼部帯状疱疹から同側眼にCARNを生じると推測される．本症例ではCCHOP療法に伴う定期的なステロイド投与という高度の免疫抑制状態に定期的にさらされており，同側眼にCARNが生じたと推測する．もともと眼科既往歴にある複数回の偽樹枝状あるいは棍棒状の角膜所見も，VZVによるものであった可能性が高いと考える．また，対側眼に網膜炎を生じる機序として，vonSzilyのモデルでは，前房内ウイルス→毛様体神経節→動眼神経→CEdinger-Westphal核→視交叉上核→対側視神経→対側網膜という経路が報告されている12）．筆者ら症例における対側眼の虹彩炎に関しては，元来対側眼の神経節に潜伏していたCVZVの再活性化により免疫反応として虹彩炎が生じた可能性も否定はできないが，vonSzilyのモデルの経路のように，眼部帯状疱疹から逆行性に対側眼へと進行したウイルスへの免疫反応が生じたとも推測できる．また，他科から不定期・予防的に投与されている抗ウイルス薬やステロイドも発症時期や機転に関係した可能性があると考える．本症例では発疹発症後C4日目に眼科を受診し診療を受けたにもかかわらず，皮膚科受診がC7日目であった．これは眼科医師が眼科受診時に皮膚科受診を促す，あるいはその時点で内服投与すべきであったと考える．過去に筆者らが眼部帯状疱疹を検討した際，発疹発症後に眼科を受診しているにもかかわらず，皮膚科受診あるいは全身投与までの日数が迅速ではないことが判明している13）．全身投与が遅れた場合，よりヘルペス後神経疼痛が重症になることが懸念されており14），眼科医による早期診断と，速やかな皮膚科への紹介の啓発が必要だと考える．また，眼部帯状疱疹では結節性強膜炎が遷延化することも筆者らは報告した13）．今回の症例についても結節性強膜炎が遷延化することは想定範囲内であったが，偽樹枝状病変や角膜浮腫が明らかに改善しているにもかかわらず，結節性であった強膜炎が発症後C42日目に全周に拡大したことに違和感を覚えた．患者が飛蚊症を訴えたことが眼底検査の契機となったが，おそらく強膜炎が悪化した時点ですでにウイルスは後眼部に波及しつつあったのではないかと考える．患者の訴えを真摯に受け止めることや日ごろの治癒過程との相違点に気づくことが大切だと改めて認識された．2014年に水痘ワクチンの定期接種が開始され，小児における水痘の減少，それに伴ったブースター効果の減弱により近年CVZVによる感染症の重症化が懸念されている13,15）．眼部帯状疱疹患者の経過観察において，とくに免疫不全患者の場合，両眼ともにCARNが発症する可能性があることを念頭におき，毎回の両眼眼底観察を怠ってはならないと考えられる．文献1）浦山晃，山田西之，佐々木徹郎ほか：網膜動脈周囲炎と網膜.離を伴う特異な片眼性急性ブドウ膜炎について．臨眼C25：607-619,C19712）鈴木智，池田恒彦，西田幸二ほか：ヘルペス性角膜炎の僚眼に発症した桐沢型ぶどう膜炎のC1例．あたらしい眼科C14：1821-1824,C19973）NakanishiF,TakahashiH,OharaK：Acuteretinalnecro-sisCfollowingCcontralateralCherpesCzosterCophthlmicus.CJpnCJOphthalmolC44：561-564,C20004）ChambersCRB,CDerickCRJ,CDavidorfCFHCetal：Varicella-zosterCretinitisisCinChumanCimmunode.ciencyCvirusCinfec-tiontotheeditor.ArchOphthalmolC107：960,C19895）Lito.CD,CCatalanoRA：HerpesCzosterCopticCneuritisCinChumanimmunode.ciencyvirusinfectioncasereport.ArchOphthalmolC108：782,C19906）松尾俊彦，小山雅也，梅津秀夫ほか：水痘の合併症つぃての桐沢型ぶどう膜炎．臨眼C44：605-607,C19907）YeoJH,PeposeJS,StewartJAetal：Acuteretinalnecro-sissyndromefollowingherpeszosterdermatitis.Ophthal-mologyC93：1418-1422,C19868）BrowningCDJ,CBlumenkranzCMS,CCulbertsonCWWCetal：CAssociationCofCvaricellaCzosterCdermatitisCwithCacuteCreti-nalCnecrosisCsyndorome.COphthalmologyC94：602-606,C19879）正健一郎，松島正史，安藤彰ほか：眼部帯状ヘルペス後に他眼に発症した桐沢型ぶどう膜炎．臨眼C53：1895-1899,C199910）InataCK,CMiyazakiCD,CUnotaniCRCetal：E.ectivenessCofCreal-timeCPCRCforCdiagnosisCandCprognosisCofCvaricella-zosterviruskeratits.JpnJOphthalmolC62：425-431,C201811）毛塚剛司：水痘帯状疱疹ウイルスによる眼炎症と免疫特異性．日眼会誌C108：649-653,C200412）VannVR,AthertonSS：NeuralspreadofherpessimplexvirusCafterCanteriorCchamberCinoculation.CInvestCOphthal-molVisSciC32：2462-2472,C199113）安達彩，佐々木香る，盛秀嗣ほか：近年の眼部帯状ヘルペスの臨床像の検討．あたらしい眼科C39：639-643,C202214）漆畑修：帯状疱疹の診断・治療のコツ．日本医事新報4954：26-31,C201915）白木公康，外山望：帯状疱疹の宮崎スタディ．モダンメディアC60：251-264,C2020＊＊＊

眼窩先端部症候群を合併した眼部帯状疱疹の1例

admin — Wed, 30 Oct 2019 15:25:22 +0000

《原著》あたらしい眼科36（10）：1326.1329，2019c眼窩先端部症候群を合併した眼部帯状疱疹の1例川端真理子＊1,2福岡秀記＊1向井規子＊1,3奥村峻大＊1,3岩間亜矢子＊1外園千恵＊1＊1京都府立医科大学眼科学教室＊2京都市立病院眼科＊3大阪医科大学眼科学教室CACaseofOrbitalApexSyndromewithHerpesZosterOphthalmicusMarikoKawabata1,2）,HidekiFukuoka1）,NorikoMukai1,3）,TakahiroOkumura1,3）,AyakoIwama1）andChieSotozono1）1）DepartmentofOphthalmology,KyotoPrefecturalUniversityofMedicine,2）DepartmentofOphthalmology,KyotoCityHospital,3）DepartmentofOphthalmology,OsakaMedicalCollegeC症例はC68歳，男性．左眼部帯状疱疹と眼球運動障害を発症した．水痘帯状疱疹ウイルス血清抗体価の上昇と，磁気共鳴画像法ガドリニウム造影検査にて動眼神経および滑車神経の炎症と視神経周囲炎を認めたため，眼窩先端部症候群と診断した．帯状疱疹に対する治療は新規作用機序の抗ヘルペスウイルス薬であるアメナメビル内服を使用し，さらにステロイドミニパルス療法（125Cmg/日）に加え大量ステロイドパルス療法（1,000Cmg/日）を施行することで発症C2カ月で改善を得た．本症例では適切な検査とステロイドパルス療法を行ったことにより，早期の眼合併症状改善と早期の社会復帰につなげることができた．CPurpose：ToCreportCaCrareCcaseCofCorbitalCapexCsyndromeCwithCherpesCzosterophthalmicus（HZO）.CCaseReport：A68-year-oldmalepresentedwithHZOontheleftsideofhisfaceandophthalmoplegiainhislefteye.UponCexamination,ChisCserumCvaricella-zostervirus（VZV）antibodyCtiterCwasCincreased,CandCmagneticCresonanceCimagingshowedgadoliniumenhancementintheleftopticperineuritis,oculomotornerve,andpulley-liketrochlea.HeCwasCdiagnosedCasCorbitalCapexCsyndromeCsecondaryCtoCHZO.CAfterCaC2-monthCsystemicCtreatmentCwithCame-namevir,CaCnovelCantiviralCagentCagainstCVZVCandCherpesCsimplexCvirus,CandCsteroidCpulseCtherapy,CtheCpatient’sCconditionCimproved.CConclusions：WeCconcludeCthatCophthalmoplegiaCsecondaryCtoCHZOCshowedCearlyCimprove-mentviatheproperchoiceofexaminationsandsubsequenttherapy.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）36（10）：1326.1329,C2019〕Keywords：眼部帯状疱疹，眼球運動障害，視神経周囲炎，眼窩先端部症候群，アメナメビル．herpesCzosterCoph-thalmicus,ophthalmoplegia,opticperineuritis,orbitalapexsyndrome,amenamevir.Cはじめに帯状疱疹とは水痘帯状疱疹ウイルス（varicella-zostervirus：VZV）が原因となるウイルス感染症であり，一次感染によって神経節に潜伏していたCVZVが，なんらかの原因で再活性化されることで発症する．そのなかでも眼部帯状疱疹は，三叉神経節に潜伏したCVZVが再活性化し，三叉神経第C1枝支配領域の帯状疱疹として発症する．眼部帯状疱疹は眼瞼を含む広範な皮疹に加えて角膜炎，虹彩炎・ぶどう膜炎や結膜炎などを認めることが多いが，ほかにも動眼神経，外転神経，滑車神経麻痺による外眼筋麻痺を引き起こすこともある．まれではあるが中枢神経内感染などによる神経症の合併も報告されている1）．帯状疱疹の治療薬としては長年，抗ヘルペスウイルス薬であるアシクロビル，バラシクロビル塩酸塩，ファムシクロビルが用いられてきたが，2017年より新規作用機序をもつアメナメビルが処方可能となった．既報では，帯状疱疹による外眼筋麻痺に対して，従来の抗ヘルペスウイルス薬に加えてステロイド内服や静脈投与での加療が中心に行われているが，その治療方針は確立するに至っていない．今回，眼窩先端部症候群を合併した眼部帯状疱疹に対し，アメナメビルとステロイドパルス療法により著明な改善を得た症例を経験したので報告する．〔別刷請求先〕川端真理子：〒604-8845京都市中京区壬生東高田町C1-2京都市立病院眼科Reprintrequests：MarikoKawabata,M.D.,DepartmentofOphthalmology,KyotoCityHospital,1-2Higashi-Takada,Mibu,Nakagyo-ku,Kyoto604-8845,JAPANC1326（104）図19方向眼位左眼は外転方向以外の運動障害を認める．図2初診時前眼部写真およびフルオレセイン染色（左眼）毛様充血と，5時からC8時にかけての角膜周辺部に浮腫と上皮障害を認める．I症例68歳，男性．特記すべき既往歴はなし．左眼痛と充血を自覚し前医を受診した．点状表層角膜炎および虹彩炎と診断され，0.1％フルオロメトロン左眼C4回/日点眼を開始された．2病日に左顔面に皮疹を認めたため，近医皮膚科を受診し，帯状疱疹の診断にてアメナメビル内服とレボフロキサシン左眼C4回/日点眼を開始された．また，同日頃より複視も自覚しはじめた．7病日には左眼の眼圧上昇（33CmmHg）を認めたためドルゾラミド点眼左眼3回/日，アセタゾラミド500Cmg内服を開始されたが，高眼圧の改善なく，11病日に当院紹介となった．当院初診時の検査では，右眼矯正視力C1.2，左眼矯正視力0.3，右眼眼圧C14CmmHg，左眼眼圧C28CmmHgであった．左前頭部，左眼瞼，鼻尖部といった三叉神経第C1枝領域に痂皮化した皮疹を認め，軽度左眼瞼下垂を認めた．眼位は右眼正位，左眼外転位であり，著明な左眼内転，上転，下転運動障害を認めた（図1）．瞳孔径は右眼C3Cmm，左眼C6Cmmと左眼は散瞳固定しており，対光反射が消失していた．左眼には毛様充血を認め，角膜周辺部に上皮障害と角膜浮腫を認め，前房内炎症を認めた（図2）．中心フリッカ値は右眼C39CHz，左眼C35CHzであった．図3MRI画像（ガドリニウム造影）左眼窩部（1）視神経周囲炎，（2）動眼神経，（3）滑車神経に炎症を示す造影効果を認める．左眼ヘルペス角膜炎およびヘルペス虹彩炎，左動眼神経麻痺と診断し，アシクロビル眼軟膏左眼C5回/日点入，ベタメタゾンリン酸エステルナトリウム左眼C6回/日点眼，レボフロキサシン左眼C6回/日点眼，ドルゾラミド塩酸塩チモロールマレイン酸塩液（コソプトCR）左眼C2回/日点眼で治療開始した．14日目には，左眼の角膜上皮障害，浮腫ともに改善を認め，前房内炎症も消失し，左眼圧C11CmmHgと低下した．abcd図4HESS試験a：当院初診時C11病日．Cb：ステロイドパルス開始前C53病日．Cc：ステロイドパルス終了後C60病日．Cd：81病日．眼球運動の改善を認める．図581病日前眼部写真（左眼）毛様充血や角膜上皮の状態は改善し，散瞳状態も改善傾向にある．しかし，左眼痛と左動眼神経麻痺は改善を認めなかったため，メチルプレドニゾロンコハク酸エステルナトリウム125Cmg点滴を投与したあとに，プレドニゾロン（PSL）30mg/日をC3日間，また同時にアメナメビルC400Cmg/日をC4日間内服し，点眼薬はベタメタゾンリン酸エステルナトリウム左眼C4回/日へ減量し，その他は継続とした．18病日には，角膜上皮はさらに改善したが，依然，眼痛と動眼神経麻痺は改善を認めなかった．その後もCPSLの投与量を漸減したが，眼球運動障害は改善なく，左眼視力も矯正C0.7以上の改善が乏しいため，25病日に脳神経内科に対診を依頼した．血液検査でCVZV抗体価：IgM1.20（基準値：0.80未満）IgG367（基準値：2.0未満）と高値でありCVZVによる感染初期と考えられ，また磁気共鳴画像法（MRI）ガドリニウム造影検査で，左視神経周囲炎および動眼神経（第CIII脳神経），滑車神経（第CIV脳神経）の炎症を示す造影効果を認めたため（図3），左眼窩先端部症候群と診断された．髄液検査ではリンパ球の増加を認めるもののCVZV-PCRではCDNAを検出しなかったため，髄膜炎への移行のリスクは低いと判断し，54病日よりステロイドパルス療法（メチルプレドニゾロンC1,000mg/日をC3日間）を入院にて施行し，その後にCPSL50Cmg/日の内服を開始し徐々に漸減した．60病日には眼球運動と矯正視力ともに急激に改善し退院となった（図4）．その後もCPSLを漸減するも再発は認めず，左眼散瞳状態は時間経過により徐々に改善傾向である（図5）．CII考按眼窩先端部症候群とは，眼窩深部や海綿静脈洞の病変により，視神経（第CII脳神経）と，動眼神経（第CIII脳神経），滑車神経（第CIV脳神経），三叉神経（第CV脳神経），外転神経（第CVI脳神経）が障害される複合神経麻痺であり，主症状は視力低下と眼球運動障害，眼痛である．眼窩深部から海綿静脈洞にかけては，非常に狭い範囲に第CIII.VI神経が走行しており，どの神経が障害されるかによって上眼窩裂症候群や海綿静脈洞症候群とよばれるが，これらに第CII神経障害が加わった場合，眼窩先端部症候群と診断される2）．本症例では，眼瞼下垂，瞳孔散大，眼球運動障害を認め，初診時にはヘルペス角膜炎およびヘルペス虹彩炎による視力低下と考えていたが，それらが治癒したあとも視力低下が遷延したことにより，眼窩先端部症候群を疑った．さらに造影CMRI検査にて視神経周囲炎（第CII脳神経）と，動眼神経（第CIII脳神経），滑車神経（第CIV脳神経）の造影効果があったことにより確定診断に至った．Marshらは眼部帯状疱疹の合併症について，頻度の高いものでは，結膜炎（75％），眼瞼浮腫（68％），虹彩炎（54％）があるが，精査すればC29％に眼球運動障害を認め，それらは動眼神経，外転神経，滑車神経の順に多いと報告している1）．一方，眼球運動障害のC29％に比して，視神経障害は0.4.1.9％と報告されており1,3）本症例のように眼球運動障害に加えて視神経障害を合併する眼窩先端症候群の例はきわめてまれである4.7）．治療に関しては，皮疹に対しては抗ヘルペスウイルス薬の内服投与，神経合併症がある場合は点滴静注を行うとされている．眼球運動障害を合併した既報では，ステロイドは内服投与が中心であり，投与量はC30.60Cmgと体重C1Ckg当たりCPSL1Cmg量から開始されることが多いが，ステロイドミニパルス（PSL500Cmg/日をC3日間）やステロイドパルスを施行した報告もあるなかで，佐藤らの報告では，発症後C3カ月で眼球運動の改善を認めたが8），西谷らの報告は発症後C24カ月でも眼球運動の改善は得られなかった9）．本症例における眼球運動障害は，125Cmgステロイドミニパルスで十分な改善が得られなかったため，さらに大量ステロイドパルスを追加することで，治療開始からC1.5カ月で著明な改善を得ることができた．本症例では前医からアメナメビル内服にて加療されていた．従来の抗ヘルペスウイルス薬のアシクロビルやバラシクロビルが核酸類似体であるのに対して，アメナメビルはヘリカーゼ・プライマーゼ複合体として新規作用機序として抗ヘルペスウイルス活性をもつ．VZVへの活性が高いとされており腎排泄性でないことから，腎機能の低下した患者に使用しやすい薬剤となっている．本症例ではアメナメビルで加療を行ったが，眼合併症に対してアメナメビルで加療した既報にはなく，十分な検討はなされておらず，今後のさらなる臨床応用が待たれる．眼球運動障害の自然寛解率は76.5％，2週間からC1.5年（平均C4.4カ月）を要するとされている10）．自然寛解が多いとされながらも，眼球突出を伴う全眼筋麻痺や虚血性乳頭炎などのように閉塞性血管炎が疑われる場合はステロイドの全身投与が推奨される2）．血管炎が進行し虚血性変化が高度になったことにより眼球癆となった全眼筋麻痺を伴う症例も報告されており11），不可逆な虚血性変化が起こる前に迅速なステロイドの全身投与が必要であるといえる．一方でステロイドの全身投与は，ヘルペス脳炎や髄膜炎への移行，免疫抑制作用による合併症の懸念もあるため，全身状態の評価や投与後の全身管理が重要となる．今後，免疫抑制薬の使用やヒト免疫不全ウイルス（humanCimmunode.ciencyvitus：HIV）感染などにより免疫不全状態の患者が増加すると考えられる．これらは眼部帯状疱疹発症の高いリスク因子であり，なおかつ合併症が強く顕在化しやすいため，その治療と全身管理にはよりいっそうの注意が必要となる12）．本症例ではステロイドパルス加療前に，感染症検査および髄液検査を施行し，髄膜炎移行リスクが低いことを確認して治療へと踏み切った．本症例では適切な検査とステロイドパルス療法を行ったことにより，早期の眼合併症状改善と早期の社会復帰につなげることができたといえる．CIII結論眼窩先端部症候群を合併した眼部帯状疱疹に対し，ステロイドパルス療法により著明な改善を得た．適切な時期のステロイドパルス療法は早期の眼合併症状改善と早期の社会復帰を可能とした．文献1）MarshCRJ,CDulleyCB,CKellyV：ExternalCocularCmotorCpal-siesCinCophthalmiczoster：ACreview.CBrCJCOphthalmolC61：677-682,C19772）藤田陽子，吉川洋，久冨智朗ほか：眼窩先端部症候群の6例．臨眼59：975-981,C20053）KahlounCR,CAttiaCS,CJellitiCBCetal：OcularCinvolvementCandCvisualCoutcomeCofCherpesCzosterophthalmicus：CreviewCofC45CpatientsCfromCTunisia,CNorthCAfrica.CJCOph-thalmicIn.ammInfect：4-25,C20144）ArdaH,MirzaE,GumusKetal：OrbitalapexsyndromeinCherpesCzosterCophthalmicus.CCaseCReportsCinCOphthal-mologicalMedicine：854503,C20125）青田典子，平原和久，早川和人ほか：眼窩先端部症候群をともなった眼部帯状疱疹のC1例．臨皮C62：220-223,C20086）曺洋喆，国分沙帆，竹内聡ほか：眼部帯状疱疹に続発した眼窩先端部症候群が疑われたC1例．あたらしい眼科C31：453-458,C20147）岡本真奈，細谷友雅：眼部帯状疱疹に合併した眼窩先端部症候群．目のまわりの病気とその治療，（外園千恵，加藤則人編），p153-155，学研メディカル秀潤社，20158）佐藤里奈，山田麻里，玉井一司：眼部帯状疱疹に続発した全眼筋麻痺．臨眼C62：1223-1227,C19849）西谷元宏，児玉俊夫，大橋一夫ほか：眼部帯状疱疹に続発した海綿静脈洞症候群のC1例．眼紀C53：898-903,C200210）LeeCY,TsaiHC,LeeSSetal：Orbitalapexsyndrome：CanCunusualCcomplicationCofCherpesCzosterCophthalmicus.CBMCInfectDisC15：33,C201511）土屋美津保，輪島良平，田辺譲二ほか：全眼筋麻痺および眼球突出をきたした眼部帯状ヘルペスのC2例．眼臨C81：C855-858,C198712）GhaznawiN,VirdiA,DayanAetal：Herpeszosteroph-thalmicus：diseasespectruminyoungadults.MiddleEastAfrJOphthalmolC18：178-182,C2011

眼部帯状疱疹における角膜炎発症の関連因子

admin — Sun, 29 Jun 2014 15:25:45 +0000

《第50回日本眼感染症学会原著》あたらしい眼科31（6）：879.881，2014c眼部帯状疱疹における角膜炎発症の関連因子齋藤勇祐亀井裕子三村達哉五嶋摩理松原正男東京女子医科大学東医療センター眼科RiskFactorofKeratitisinHerpesZosterYusukeSaito,YukoKamei,TatsuyaMimura,MariGotoandMasaoMatsubaraDepartmentofOphthalmology,TokyoWomen’sMedicalUniversityMedicalCenterEast2011年4月.2013年2月までに当院を初診した三叉神経領域の帯状疱疹患者69人について疱疹の発生部位，眼炎症の発生頻度と種類，また患者背景との関連について診療録をもとに後ろ向きに検討を行った．疱疹の部位は前額部のみが21例で最も多く，前額部から眼瞼に及ぶものが18例，前額部から眼瞼，鼻梁に及ぶものが14例であった．眼炎症は24例に認めた．偽樹枝状角膜炎のみを生じた患者は15例，偽樹枝状角膜炎，角膜実質炎および虹彩炎を認めた患者が5例，角膜実質炎および虹彩炎を認めた患者が3例，虹彩炎のみを認めた患者が1例であった．全身疾患を有する患者は29例で，このうち糖尿病が8例であった．糖尿病の患者は眼炎症の発生するオッズ比が高かったが有意差はみられなかった．65歳以上の患者はそれ以外の患者と比較し眼炎症の発生するオッズ比が高く有意差がみられた．男女，また高血圧の有無で有意差はみられなかった．Thisretrospectivestudywasperformedonpatientsaffectedwithvaricella-zostervirusinthetrigeminalnerveareawhoweretreatedatourhospitalfromApril2011toFebruary2013.Weinvestigatedskinlesions,ocularcomplicationsandsystemicbackgrounds.Ofthe69patients,skinlesionswereforeheadonlyin21patients,foreheadanduppereyelidin18patients,andbridgeofthenoseinadditiontoallthesein14patients.Inflammationsoftheeyewereseenin24patients,15patientshadpseudodendritickeratitisonly,5patientshadkeratitisparenchymatosa,iridocyclitisandpseudodendritickeratitis,3patientshadkeratitisparenchymatosaandiridocyclitis,and1patienthadiridocyclitisonly.Patients65andoverweresignificantlycomplicatedwithocularinflammation,comparedtothoseunder65（oddsratio3.32）.Patientswithdiabeteswerealsolikelytobeassociatedwithocularsymptoms（oddsratio2.35）.Nosignificantdifferenceswerefoundbetweensexes.Hypertensionwasnotasignificantriskfactor.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）31（6）：879.881,2014〕Keywords：水痘帯状疱疹ウイルス，眼部帯状疱疹，糖尿病，偽樹枝状角膜炎．varicella-zostervirus,herpeszosterophthalmicus,diabetesmellitus,pseudodendritickeratitis.はじめに日常診療において眼炎症を伴う眼部帯状疱疹はしばしば経験する疾患の一つである1,2）．しかし，その具体的な頻度や臨床所見，さらに関連する危険因子の具体的な検討報告は，わが国では少ない3.6）．眼病変の診断，早期治療開始は重症化を防ぐ観点からも重要であり，そのためには危険因子や臨床症状の実際を把握しておくことが肝要となる．今回，筆者らは眼部帯状疱疹がどのような臨床症状を呈し，また眼炎症を発症するにあたり欧米での報告と差異がみられるのかを調査した．また，免疫系に関与する疾患の代表例として糖尿病を，その他の疾患として高血圧を取り上げ，眼炎症の発生に関連があるかを診療録をもとに後ろ向きに調査し，疾患集積性がみられるのか，また具体的にどの程度の関与がみられるのかに関する検討を行った．また，日常診療においては高齢者および女性の患者が多い印象があるが，実際に眼炎症の発生率にも差異があるのかに関して同時に検討を行った．I方法本研究は，東京女子医科大学倫理委員会の承認を得て行った．対象は東京女子医科大学東医療センター眼科を平成23〔別刷請求先〕齋藤勇祐：〒116-8567東京都荒川区西尾久2-1-10東京女子医科大学東医療センター眼科Reprintrequests：YusukeSaito,DepartmentofOphthalmology,TokyoWomen’sMedicalUniversityMedicalCenterEast,2-1-10Nishiogu,Arakawa,Tokyo116-8567,JAPAN0910-1810/14/\100/頁/JCOPY（105）879年4月1日.平成25年2月28日までの間に初診し，かつ初診時診療録に帯状疱疹の病名登録がある症例のうち，すでに皮膚科で確定診断のついた69例とし，診療録をもとに患者背景と初診時点での臨床所見を後ろ向きに調査検討した．患者背景として性別，年齢（65歳以上，65歳未満）ならびに糖尿病，高血圧を含む全身疾患の有無を，臨床所見として帯状疱疹の発生部位（前額部，眼瞼，鼻梁）と眼炎症の種類を検討項目とした．眼炎症は偽樹枝状角膜炎，角膜実質炎，虹彩炎の発生を調査し，結膜炎のみの症例に関しては検討対象から除外した．患者背景についてそれぞれ頻度の多かったリスク因子の有無，また年齢，性差によるリスクをオッズ比にて比較検討し，さらに統計解析ソフトSPSSR，MicrosoftExcelR2010を用いたc2検定を利用し有意差を評価した．II結果調査対象は男性27例，女性42例の合計69例で平均年齢は61.4歳であった．このうち65歳以上の患者は36名，65歳未満の患者は33名であった．全身疾患を有する者は29例（42％）で，高血圧19例，糖尿病8例，ほかにアトピー前額部のみ前額部＋眼瞼21例（30％）18例（26％）眼瞼のみ6例（9％）前額部＋眼瞼＋鼻梁14例（20％）眼瞼＋鼻梁6例（9％）鼻梁のみ4例（6％）（n＝69）図1皮疹の分布疱疹の部位は前額部のみが21例（30％）で最も多く，前額部から眼瞼に及ぶものが18例（26％），前額部から眼瞼，鼻梁に及ぶものが14例（20％）であった．表1眼炎症と性別，年齢との関係（N＝69）男性女性65歳以上65歳以下眼炎症あり915177眼炎症なし18271926性別と眼炎症との間には関連がなかった．65歳以上の患者では眼炎症を発生する比率が有意に高かった（オッズ比3.32，p＝0.044）．（n＝65）880あたらしい眼科Vol.31，No.6，2014や関節リウマチがみられた．疱疹は前額部のみに分布したものが21例（30％）で最も多く，前額部から眼瞼に及ぶものが18例（26％），前額部から眼瞼，鼻梁に及ぶものが14例（20％）であった（図1）．前額部のみに皮疹を認める症例で眼炎症を起こしている症例は，今回の検討ではみられなかった．患者集団の眼炎症の発症は24例（35％）であった．また，鼻部に皮疹を認めた症例では眼炎症を有するものが17例，眼炎症のないものが7例であり，鼻部に皮疹がない患者集団（眼炎症あり7例，なし38例）と比較し有意に眼炎症の発生が多かった（p＜0.001）．眼炎症の内訳は偽樹枝状角膜炎のみのものが15例（22％）で最も多く，偽樹枝状角膜炎，角膜実質炎および虹彩炎を合併した症例が5例（7.2％），角膜実質炎に虹彩炎を合併した症例が3例（4.3％），虹彩炎のみ認めた症例が1例（1.4％）であった（図2）．性別と眼炎症との間には関連がなかった（p＝0.955）．65歳以上の患者では眼炎症を発生するオッズ比が高く有意差がみられた（オッズ比3.32，p＝0.044）（表1）．糖尿病患者では眼炎症の発生するオッズ比が高かったものの有意差はみられなかった（オッズ比2.35，p＝0.46）．高血圧と眼炎症には有意差はみられなかった（オッズ比偽樹枝状角膜炎のみ15例（22％）眼炎症なし45例（65％）（n＝69）図2眼炎症の種類と内訳眼炎症の発症は24例（35％）で，そのうち偽樹枝状角膜炎が15例（22％）で，偽樹枝状角膜炎＋角膜実質炎＋虹彩炎5例（7.2％），角膜実質炎＋虹彩炎3例（4.3％），虹彩炎が1例（1.4％）であった．表2眼炎症と患者のもつ疾患との関連偽樹枝状角膜炎＋角膜実質炎＋虹彩炎5例（7.2％）角膜実質炎＋虹彩炎3例（4.3％）虹彩炎のみ1例（1.4％）糖尿病あり糖尿病なし高血圧あり高血圧なし眼炎症あり417815眼炎症なし4401126糖尿病の患者では眼炎症の発生するオッズ比が高かったが有意差は得られなかった（オッズ比2.35，p＝0.46）．高血圧と眼炎症との関連はオッズ比1.26であり有意差はみられなかった（p＝0.90）．（糖尿病に関する検討はn＝65，高血圧はn＝60にて検討）（106）1.26，p＝0.90）（表2）．III考察皮疹の分布領域は前額部のみに分布するものが最も多く，前額部から眼瞼に及ぶもの，前額部から眼瞼，鼻梁に及ぶものと続いた．過去の文献ではHutchinson領域の皮疹の分布を主体として検討したものが多く，臨床での3領域の分布を検討したものは少ない．前額部に皮疹が出現することが多いことが示されたが，やはりよく知られているとおりHutchinson領域を含む鼻梁の皮疹が眼炎症に関与していることが改めて確認される結果となった．臨床において以前より指摘されているように6），鼻の皮疹のある症例には改めて注意が必要であるといえる．眼部に発生する帯状疱疹は女性のほうがやや多いという報告が散見される5,7）が，眼部帯状疱疹集団の中での眼炎症の発生の性差に関しての検討を行った文献は少ない．今回の症例集団においては男女間で発生の有意差は検出されなかった．帯状疱疹の発症率とは異なり，帯状疱疹患者集団の中での眼炎症の発症率と性差には相関がないことがうかがえる結果となった．男女にかかわらず帯状疱疹患者を診察した際には，眼炎症発生に注意が必要であるということが改めて示された．年齢と眼炎症との関連に関しては，年齢が上昇するにつれ眼炎症の発生率が上昇するという報告がみられる8）．Borkarらは，65歳以上の患者で眼部帯状疱疹における眼炎症の発生確率は65歳未満の発生率の5倍であったと報告している9）．今回の検討でも同様に，有意差をもって高齢者での発生率が高いことが示された．高齢者は若年者に比べて免疫機能が低いと考えられ，このことが発症率の違いに関与していると考えられる．高齢の帯状疱疹患者を診察する際にはより一層の注意を必要とすることが確認された．全身疾患との合併に関して，今回の調査では糖尿病と高血圧のみを取り扱った．今回の検討の中では症例数が不足したこともあり，統計学的に有意差を出すには至らなかったが，糖尿病合併帯状疱疹患者で眼炎症の発生が高くなるという傾向があった．また，その一方で高血圧患者との相関はみられず，複数の疾患をもっている患者において眼炎症が多く発生するというより，免疫応答に関連する疾患に眼炎症が関与していることが改めて確認された．今回の調査期間中には急性網膜壊死などの重篤な合併症に至った症例や，帯状疱疹のリスクとして認知されているエイズウイルス陽性例や骨髄移植患者などの重傷免疫不全症例7）には遭遇しなかったが，さらに症例数を重ねることでこれらとの関連に関しても調査を進められると考えられる．文献1）Pavan-Langston：Herpeszosterophthalmicus.Neurology45：50,19952）SeversonEA,BaratzKH,HodgeDOetal：HerpeszosterophthalmicusinOlmstedcounty,Minnesota：havesystemicantiviralsmadeadifference?ArchOphthalmol121：386,20033）TomkinsonA,RoblinDG,BrownMJ：Hutchinson’ssignanditsimportanceinrhinology.Rhinology33：180-182,19954）三井啓司，秦野寛，井上克洋：眼部帯状ヘルペスの統計的観察皮膚病変と眼合併症との関連．眼臨医報79：603608,19855）安藤一彦，河本ひろ美：眼部帯状疱疹の臨床像．臨眼54：385-387,20006）松尾明子，松浦浩徳，藤本亘：三叉神経領域におけるHutchinson徴候：35例の検討．川崎医会誌34：291-295,20087）PuriLR,ShresthaGB,ShahDNetal：Ocularmanifestationsinherpeszosterophthalmicus.NepalJOphthalmol3：165-171,20118）LiesegangTJ：Herpeszosterophthalmicusnaturalhistory,riskfactors,clinicalpresentation,andmorbidity.Ophthaimology115：S3-S12,20089）BorkarDS,ThamVM,EsterbergEetal：Incidenceofherpeszosterophthalmicus：resultsfromthepacificocularinflammationstudy.Ophthalmology120：451-456,2013＊＊＊（107）あたらしい眼科Vol.31，No.6，2014881

眼部帯状疱疹に続発した眼窩先端部症候群が疑われた1例

admin — Sun, 30 Mar 2014 15:36:27 +0000

《原著》あたらしい眼科31（3）：453.458，2014c眼部帯状疱疹に続発した眼窩先端部症候群が疑われた1例曺洋喆＊1国分沙帆＊1竹内聡＊1水木信久＊2＊1横須賀共済病院眼科＊2横浜市立大学大学院医学研究科眼科学教室ASuspectedCaseofOrbitalApexSyndromeAssociatedwithHerpesZosterOphthalmicusYangcheulCho1）,SahoKokubu1）,SatoshiTakeuchi1）andNobuhisaMizuki2）1）DepartmentofOphthalmology,YokosukaKyosaiHospital,2）DepartmentofOphthalmologyandVisualScience,YokohamaCityUniversityGraduateSchoolofMedicine症例は78歳，男性で，左眼眼部帯状疱疹後に全眼筋麻痺を発症した．血清中の水痘帯状ヘルペスウイルス（VZV）抗体価の上昇，髄液検査での細胞数と蛋白の上昇から，眼部帯状疱疹に全眼筋麻痺を合併した眼窩先端部症候群が疑われた．抗ウイルス薬の全身投与は全身合併症のため中止し，その後は副腎皮質ステロイドの局所投与のみで発症3カ月後には眼筋麻痺は改善した．しかし，視神経障害により視力は改善しなかった．本症例はVZVによる三叉神経の炎症が眼窩先端部に波及し，多発脳神経麻痺となったものと考えられた．A78-year-oldmalewithvaricellazostervirus（VZV）infectionontheleftsideofhisfacedevelopedtotalophthalmoplegia2monthsafteronset.HisserumVZVantibodytilterwasincreased；pleocytosisandincreasedproteinwerefoundinthecelebrospinalfluid.Hewassuspectedoforbitalapexsyndrome,totalophthalmoplegiasecondarytoalesionintheorbitalapex.Localtreatmentwithcorticosteroidandantiviralagentwasfollowed3monthslaterbyimprovedocularmotility.Trigeminalnerveinflammationmayhavespreadtomultiplecranialnervesintheorbitalapex.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）31（3）：453.458,2014〕Keywords：眼部帯状疱疹，眼筋麻痺，眼窩先端部症候群．herpeszosterophthalmicus,ophthalmoplegia,orbitalapexsyndrome.はじめに三叉神経第一枝領域の帯状疱疹は眼部帯状疱疹といわれ，眼合併症を半数に伴うといわれる1）．眼合併症としては結膜炎（75％），眼瞼浮腫（68％），虹彩炎（54％）などの頻度が高いが1），眼筋麻痺も29％にみられる2）．このたび，眼部帯状疱疹に全眼筋麻痺と視神経症を合併した稀な症例を経験したので報告する．本症例は，今回の発表にあたって患者本人の自由意志による同意を得ている．I症例患者：78歳，男性．主訴：左眼痛．既往歴：帯状疱疹と慢性腎不全について前医療機関の腎臓内科を定期受診していた．2010年7月から腹膜透析が導入されていたが，2010年10，11月には感染性腹膜炎を発症し，2011年1月に意欲低下や傾眠傾向が認められていた．家族歴：特になし．現病歴：2011年4月に左眼痛と食欲低下を自覚して前医療機関の腎臓内科を受診し，帯状疱疹による眼痛が疑われたため腎臓内科に入院した．前医療機関入院3日目に左三叉神経第1枝領域に水疱が出現し，帯状疱疹と診断された．アシクロビル点滴165mg（2.4mg/kg/日）が開始され，前医療機関の眼科と併診したところ，左眼に眼圧上昇（38mmHg），角膜浮腫，結膜充血を認め，帯状疱疹に伴う二次性高眼圧症とされた．グリセオールR点滴，カルテオロール塩酸塩（ミケランRLA）左眼1回/日点眼，塩酸ドルゾラミド（トルソプトR）左眼3回/日点眼，アシクロビル（ゾビラックスR）眼軟膏左眼5回/日外用を開始された．しかし，入院5日目に意識障害が出現し，アシクロビル脳症が疑われたためアシクロビル点滴，アシクロビル眼軟膏は中止された．その後，意〔別刷請求先〕曺洋喆：〒250-8558神奈川県小田原市久野46番地小田原市立病院眼科Reprintrequests：YangcheulCho,DepartmentofOphthalmology,OdawaraMunicipalHospital,46Kuno,Odawara-shi,Kanagawa250-8558,JAPAN0910-1810/14/\100/頁/JCOPY（149）453図1左眼Goldmann視野検査（初診時からA：3週後，B：5週後，C：3カ月後）左眼の盲点中心暗点を認め，軽快したものの，中心暗点は残存した．識障害は徐々に改善し，左眼眼圧も20mmHg前後でコントロールされていたが，視力検査は意識障害もあり施行できなかった．入院6週後にVS＝（0.07），同日眼圧38mmHgで左眼虹彩新生血管がみられたため，血管新生緑内障の診断を受けて汎網膜光凝固術を開始された．しかし，入院7週後に454あたらしい眼科Vol.31，No.3，2014もVS＝（0.01），左眼眼圧38mmHgと左眼の高眼圧とそれに伴う眼痛・頭痛が改善しないため，入院8週後の7月（皮疹発症から60日目）に横須賀共済病院（当院）眼科に紹介受診となった．当院初診時の矯正視力はVD＝0.3（0.6×Sph＋3.0D（cyl.0.75DAx80°），VS＝手動弁（矯正不可），眼圧は右眼16mmHg，左眼28mmHgであった．痂皮化した皮疹を左前頭部，前額部，上眼瞼，鼻尖部に認めた．瞼裂幅は右眼11mm，左眼5mmと左眼瞼下垂を認めた．Hertel眼球突出計で右眼14mm，左眼18mmと左眼眼球突出がみられた．眼位は正位であったが，全方向に眼球運動制限があり，全眼筋麻痺を発症していた．瞳孔径は右眼3mm，左眼5mmと左眼瞳孔は軽度散大しており，対光反射は右眼では直接は正常，間接は消失で，左眼では直接は消失，間接は正常であった．交互点滅対光反射試験では左眼の間接Marcus-Gunn瞳孔がみられた．中心フリッカー値は測定不可能であった．左眼前眼部には毛様充血を認め，角膜は浮腫混濁を呈し，角膜知覚は低下，前房には少数の炎症性細胞を認めた．角膜後面沈着物は認められなかった．また，前医でみられたとされる虹彩新生血管は認められなかった．中間透光体は両眼に老人性白内障を認めた．眼底は角膜浮腫の影響で詳細不明であったが，視神経乳頭陥凹の拡大は認めなかった．血液生化学検査では，腎機能障害以外の異常は認めなかった．免疫血清学検査では蛍光抗体法で水痘帯状ヘルペスウイルス抗体価128倍以上であった．髄液検査では細胞数軽度上昇，蛋白質軽度上昇と軽度の炎症所見が認められたが，発熱，髄膜刺激症状などは認めず，感染徴候はなかった．すでに処方されていた眼圧下降薬点眼に加えて，帯状疱疹による虹彩炎に対して，ベタメタゾンリン酸エステルナトリウム（リンデロンR）左眼4回/日の点眼を開始した．前医でのアシクロビル点滴の際，アシクロビル脳症が疑われていたため，アシクロビル眼軟膏は使用しなかった．腹膜透析による腹膜炎の既往があり，感染増悪の危険が大きいと考えてステロイドの内服や点滴は行わなかった．初診から1週後には角膜浮腫や前房内炎症は軽快し，VS＝（0.01）まで改善，左眼眼圧も24mmHgまで低下した．中心フリッカー値は左眼24Hzであった．初診から3週後には角膜浮腫や前房内炎症は消失し，VS＝（0.05）まで改善，左眼眼圧も18mmHgまで低下した．中心フリッカー値は左眼30Hzであった．Goldmann視野検査では左眼盲点中心暗点を認め（図1A），Hess検査で全方向に眼球運動制限がみられた（図2A）．初診から4週後にはVS＝（0.09）まで改善，左眼眼圧も12mmHgまで低下した．中心フリッカー値は左眼29Hzで全眼筋麻痺や眼瞼下垂は継続していた（図3）．頭部magneticresonanceimaging（MRI）ではT2強調像で左眼窩内に淡（150）図2左眼Hess検査（初診時からA：3週後，B：5週後，C：3カ月後）左眼全眼筋麻痺が軽快，消失した．（151）あたらしい眼科Vol.31，No.3，2014455図3左眼9方向眼位の写真（初診時から4週後）第一眼位での左眼眼瞼下垂と，全方向の眼球運動制限が認められた．図4頭部MRIT2強調像（初診時からA：4週後，B：3カ月後）左眼窩内に淡い高信号域が認められた（矢印）が，軽快した．い高信号域を認め（図4A），何らかの炎症が疑われた．fluidattenuatedinversionrecovery（FLAIR）やdiffusionweightedimage（DWI）では眼窩内の異常所見はなかった．MRIで視神経病変の存在は確認できなかったが，Goldmann視野検査で左盲点中心暗点を呈し，続発緑内障以外の視神経障害が認められていたことに加えて，全眼筋麻痺を伴うことから，左眼窩先端部症候群を疑った．初診時から5週後の視力はVS＝（0.1），左眼眼圧は7mmHgで，眼圧下降薬点眼を中止した．Goldmann視野検査では左眼中心暗点は残るものの縮小した（図1B）．Hess456あたらしい眼科Vol.31，No.3，2014検査では眼球運動障害はわずかに改善していた（図2B）．瞳孔径は4mm，瞼裂幅は左眼7mmと眼瞼下垂はやや改善した．ステロイドの全身投与はできなかったため，トリアムシノロン（ケナコルトR）のTenon.下注射を施行した後，ステロイド点眼を漸減中止した．頭部MRIではT2強調像spectralpresaturationinversionrecovery（SPIR）で，左眼窩内の高信号域と外眼筋腫脹を認め，やはり左眼窩内の炎症が疑われた（図5）．蛍光眼底造影検査ではフルオレセイン蛍光眼底造影では左眼視神経乳頭の過蛍光が認められたが，インドシアニングリーン蛍光眼底造影では異常所見を認めなかった．（152）初診から3カ月後，視力はVS＝（0.1）と大きく改善しなかったが，左眼眼圧は11mmHgと正常化した．皮疹は消失し，瞼裂幅は右眼11mm，左眼10mm，Hertel眼球突出計で右眼14mm，左眼16mmと左眼瞼下垂と眼球突出も改善した．Goldmann視野検査では縮小した左盲点中心暗点が残存した（図1C）．Hess検査で眼球運動障害は正常化し（図2C）．正面眼位は正位であり，複視は認めなかった．頭部MRIではT2強調像で認めた左眼窩内の淡い高信号域は軽快していた（図4B）．瞳孔径は右眼3.5mm，左眼4.0mmと左眼軽度瞳孔散大は残存，中心フリッカー値は左眼28Hzで，左眼対光反射は消失したままであった．眼底には視神経乳頭陥凹の拡大はなかったものの視神経萎縮が認められた．II考按帯状疱疹は神経向性ウイルスのひとつであるvaricellazostervirus（VZV）感染症であり，水痘感染時に皮膚から末梢神経を伝わって神経節に入り込み，潜伏したウイルスが何らかの契機に再活性化して末梢知覚神経を下降して皮膚に感染したものである．三叉神経第1枝領域の帯状疱疹は肋間神経領域についで多く，眼合併症を約半数に伴う．Marshらの報告1）では眼部帯状疱疹の眼合併症は，炎症によるもの，神経障害によるもの，組織障害によるものに大別される．このMarshらの報告1）によれば，本症例で認められた所見の頻度はそれぞれ結膜炎（75％），眼瞼浮腫（68％），虹彩炎（54％），眼筋麻痺（29％），角膜浮腫（5％），視神経症（0.4％）であった．本症例の左眼の視力障害は角膜浮腫，虹彩炎，視神経症によるもの，眼圧上昇は虹彩炎によるものと考えられた．Marshら2）は，詳細な検査を行った結果29％に外眼筋麻痺を見出し，それは動眼神経，外転神経，滑車神経の順に多かった．このMarshらの報告2）では眼筋麻痺をきたした眼部帯状疱疹58例中，複視については42例で認めたが，全眼筋麻痺は4例のみであった．本症例では左眼視力が悪かったためか複視はみられなかったものの全眼筋麻痺がみられた．全眼筋麻痺の出現は皮疹の出現から2日3），1週4.6），2週7.9），16日10），19日11）という報告などがあるが，5週後が多いとされている．本症例は皮疹発症から60日目，当科初診時に全眼筋麻痺を発症していた．麻痺の改善については1カ月後というもの5），2カ月後というもの8），5カ月後というもの3,6）などあるが，3カ月後からというもの2,4,11.13）が多い．本症例の全眼筋麻痺は出現した当科初診時から5週後から改善し始め，3カ月後には消失した．今回みられた全眼筋麻痺はMarshらの報告2）では神経障害が原因としているが，帯状疱疹の神経合併症の発生機序としては，①ウイルスの直接的細胞毒作用が周囲神経組織に作用するもの，②ウイルスに対する中枢神経系のアレルギー反（153）図5頭部MRIT2強調像SPIR（初診時から5週後）左眼窩内の高信号域と外眼筋腫脹（矢印）が認められた．応（脱随作用），③ウイルスによる閉塞性血管炎に基づくもの，④中枢神経内の他の潜伏向神経親和性ウイルスを賦活化して障害するものがあげられる2）．しかし，筋自体の筋炎または筋の虚血による障害とする説もある14）．本症例では頭部MRIでは眼窩内に炎症所見があり，眼球運動障害の改善には3カ月かかったことから，神経障害があったと考えられ，眼窩先端部において三叉神経から動眼神経，外転神経，滑車神経，視神経まで帯状疱疹ウイルスの直接伝播または血管炎の波及が起こったものと考えられた．上眼窩裂症候群は動眼神経，滑車神経，三叉神経第1枝，外転神経が障害されたもの，眼窩先端部症候群はそれに加えて視神経が障害されたもの，また海綿静脈洞症候群は上眼窩裂症候群に加え，三叉神経第2枝が障害されたものである．本症例での全眼筋麻痺の鑑別疾患は，海綿静脈洞での障害，すなわち海綿静脈洞症候群として，①内頸動脈海綿静脈洞瘻については初診から4週後のMRI（図6）やmagneticresonanceangiography（MRA）（図7）で海綿静脈洞部の血管陰影の増強がみられないこと，②Tolosa-Hunt症候群については初診から4週後のMRI（図6）で左海綿静脈洞内の異常軟部組織像を認めないこと，③海面静脈洞内内頸動脈瘤については初診から4週後のMRA（図7）で内頸動脈瘤を認めないことから否定的であった．その他に上眼窩裂症候群，眼窩先端部症候群が鑑別にあがるが，今回は全眼筋麻痺に加え視力低下，盲点中心暗点，視神経乳頭陥凹の拡大のない視神経萎縮があり，Marcus-Gunn瞳孔や中心フリッカー値の低下もみられたため，眼窩先端部症候群が疑われた．本症例では全身状態不良のために施行できなかったが，頭あたらしい眼科Vol.31，No.3，2014457図6頭部MRIT2強調像（初診時から4週後）海綿静脈洞部（矢印）に血管陰影の増強や異常軟部組織像は認められなかった．部MRI検査においてガドリニウム（Gd）造影を行うと海綿静脈洞部の肥厚，増強効果がみられ，診断に有用であるとの報告がある4,7,11）．本症例のMRI画像において，FLAIRやDWIでは異常所見はなかったもののT2強調像SPIRでは眼窩内の高信号域と外眼筋腫脹が認められており，眼窩内の炎症が疑われた．Gd造影ができない場合は脂肪抑制法を考慮してもよいと思われる．眼球突出を伴う全眼筋麻痺や虚血性乳頭炎などのような閉塞性血管炎にはステロイドの治療適応があるとされる2）．本症例でも全眼筋麻痺に加えて視神経症所見を認めており，ステロイドの治療適応はあったが，全身状態のリスクが高いため，局所投与を行った．全身状態のリスクが高くなければ，ステロイドの全身投与による治療適応はあったと考えられる．また，知覚神経にとどまらない運動神経への広範囲なウイルス伝播または炎症の波及はヘルペス脳炎や髄膜炎への移行にも注意を要する．眼部帯状疱疹に視神経障害と全眼筋麻痺とを合併した稀な症例を経験した．眼部帯状疱疹においては眼窩先端部にも炎症が波及する事例があることを意識して，視力障害の他に眼球運動も注意深く観察する必要がある．利益相反：利益相反公表基準に該当なし文献1）MarshRJ,CooperM：Ophthalmicherpeszoster.Eye7：458あたらしい眼科Vol.31，No.3，2014図7頭部MRA（初診時から4週後）海綿静脈洞部の血管陰影の増強や内頸動脈瘤は認められなかった．350-370,19932）MarshRJ,DulleyB,KellyV：Externalocularmotorpalsiesinophthalmicherpeszoster：areview.BrJOphthalmol61：677-682,19773）ArdaH,MirzaE,GumusKetal：Orbitalapexsyndromeinherpeszosterophthalmicus.CaseRepOphthalmolMed2012：854503,20124）中澤徹，大村眞，杉田礼児：全眼筋麻痺を伴った眼部帯状疱疹の1例．臨眼52：1933-1937,19985）青田典子，平原和久，早川和人ほか：眼窩先端部症候群を伴った眼部帯状疱疹の1例．臨皮62：220-223,20086）鈴村弘隆，中野栄子，山本和則ほか：全眼筋麻痺を伴った眼部帯状ヘルペスの1例．眼臨85：771-775,19917）西谷元宏，児玉俊夫，大橋裕一ほか：眼部帯状疱疹に続発した海綿静脈洞症候群の1例．眼紀53：898-903,20028）藤原幹人，小田代政美，溝口弘美ほか：汎発性皮疹を伴う眼部帯状疱疹に全眼筋麻痺を合併した1例．麻酔39：248252,19899）土屋美津保，輪島良平，田辺譲二ほか：全眼筋麻痺および眼球突出をきたした眼部帯状ヘルペスの2例．眼臨81：855-858,198710）KurimotoT,TonariM,IshizakiNetal：Orbitalapexsyndromeassociatedwithherpeszosterophthalmicus.ClinOphthalmol5：1603-1608,201111）佐藤里奈，山田麻里，玉井一司：眼部帯状疱疹に続発した全眼筋麻痺．臨眼62：1279-1283,200812）加地正英，後藤俊夫，新宮正巳ほか：高齢者の帯状ヘルペスに伴う遅発性発症の眼筋麻痺および片麻痺の二例．臨と研65：1223-1227,198313）伊地知紀子，重松昭生，田中孝夫ほか：上眼窩裂症候群と小脳症状を呈した三叉神経第1枝帯状疱疹の1例．ペインクリニック5：381-386,198414）GrimsonBS,GlaserJS：Isolatedtrochlearnervepalsiesinherpeszosterophthalmicus.ArchOphthalmol96：12331235,1978（154）

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