25ゲージ硝子体手術におけるアキュラス® とコンステレーション® の硝子体切除時間の比較

admin — Fri, 29 Jun 2012 15:36:45 +0000

《原著》あたらしい眼科29（6）：869.871，2012c25ゲージ硝子体手術におけるアキュラスRとコンステレーションRの硝子体切除時間の比較柳田智彦清水公也北里大学医学部眼科学教室ComparisonofVitrectomyTime,Using25-GaugeSystem,betweenAccurusRandConstellationRTomohikoYanagitaandKimiyaShimizuDepartmentofOphthalmology,KitasatoUniversitySchoolofMedicine25ゲージ硝子体手術で，アルコン社の硝子体手術装置であるアキュラスRと後継機種のコンステレーションRを用いて，硝子体切除に要する時間を2機種間で前向きに比較した．完全後部硝子体.離のある，黄斑上膜または黄斑円孔に対し白内障手術併用硝子体手術を施行した20例20眼を対象とした．それらをアキュラス群，コンステレーション群の2群に振り分け，硝子体切除の時間を計測し，術中，術後の合併症を調べた．硝子体切除に要した時間はアキュラス群が7分53秒±1分53秒（標準偏差），コンステレーション群が4分14秒±37秒（標準偏差）とコンステレーション群が有意に短かった．両群とも1例ずつ術中に医原性網膜裂孔を生じた．術後，特記すべき合併症はなかった．Theaimofthisstudywastoprospectivelycomparevitrectomytime,usinga25-gaugesystem,betweenAccurusRandConstellationR.The20patientsinvolvedinthestudy,dividedintotheAccurusgroupandtheConstellationgroup,underwentphacoemulsificationandvitrectomyforepiretinalmembraneandmacularholewithcompleteposteriorvitreousdetachment.Mainoutcomemeasureswerevitrectomytimeandincidenceofintraoperativeandpostoperativecomplications.Themeandurationofvitrectomywas7min53sec±1min53secintheAccurusgroupand4min14sec±37secintheConstellationgroup.ThevitrectomytimeoftheConstellationgroupwassignificantlyshorterthanthatoftheAccurusgroup.Onepatientineachgrouphadintraoperativeiatrogenicretinalbreaks.Therewerenopostoperativecomplicationsineithergroup.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）29（6）：869.871,2012〕Keywords：硝子体手術，25ゲージ，アキュラスR，コンステレーションR，硝子体切除時間．vitrectomy,25-gauge,AccurusR,ConstellationR,vitrectomytime.はじめに硝子体手術は25，23ゲージの小切開手術が主流になっているが，25ゲージシステムは器具の径口の細さのため，硝子体カッターの開口部が小さく，従来の20ゲージに比較すると吸引流量が少なく1.3），硝子体切除に要する時間も長い4）とされている．コンステレーションRビジョンシステムは2011年6月にアルコン社から発売された硝子体手術装置で，1997年から販売され広く普及しているアキュラスRの後継機である．新たな硝子体カッターの駆動方式と灌流制御のシステムを備えたことにより，硝子体切除の効率が向上し，手術時間が短縮した5）と報告されている．そこで硝子体切除に要する時間を，25ゲージシステムを用いてアキュラスRとコンステレーションRで比較した．I対象および方法1.対象2011年9月から10月までの間，北里大学病院において，術前に完全後部硝子体.離のある黄斑上膜またはGass旧分類でステージ4の黄斑円孔に対して同一術者が初回の白内障手術併用硝子体手術を施行した20例20眼を対象とした．〔別刷請求先〕柳田智彦：〒252-0374相模原市南区北里1-15-1北里大学医学部眼科学教室Reprintrequests：TomohikoYanagita,M.D.,DepartmentofOphthalmology,KitasatoUniversitySchoolofMedicine,1-15-1Kitasato,Minami-ku,Sagamihara,Kanagawa252-0374,JAPAN0910-1810/12/\100/頁/JCOPY（147）869硝子体手術に使用する装置は手術を予定した順に，アキュラス群とコンステレーション群で交互に振り分け，硝子体切除に要した時間と，硝子体切除時の合併症，術後1カ月での合併症を検討項目とし2群間で比較した．統計学的検討はFisherの直接確率計算，t検定，Mann-WhitneyU検定を用い，p＝0.05を有意水準とした．2.術式術前にすべての症例から手術についての同意を得た．麻酔は2％リドカイン2mlと0.5％ブピバカイン2mlを混和したものを，鼻側下方の位置で経Tenon.球後麻酔を行った．2.8mmの上方角膜切開から超音波乳化吸引術を行い，光学径6mmのスリーピースアクリルレンズ（興和社製アバンシイTMPU6）を.内に固定した．25ゲージトロカールシステムで角膜輪部から3.5mmの位置に3ポートを作製し，レンズリングを6時と12時の結膜に縫い付けた．硝子体カッターを右手に，ライトガイドを左手に持ち眼内に挿入し，平凹の硝子体レンズをのせ，眼内レンズ後方の前部硝子体の中央から硝子体切除を開始した．中央部の硝子体を切除しながら，後部硝子体膜の中央に孔を開け，それを拡大するように眼内レンズの辺縁付近まで切除した．硝子体切除が眼内レンズの辺縁を越えた段階で，30°プリズムレンズに交換し，術者の指でレンズを360°回しつつ，硝子体カッターとライトガイドは持ち替えずに，そのレンズで見える範囲を可及的に切除した．すべての硝子体切除は眼球を可能な限り正位に保って行った．黄斑上膜に対しては，内境界膜.離鑷子を用いて黄斑上膜を.離し，黄斑円孔に対しては，トリアムシノロンアセトニドを用い，円孔周囲，直径2乳頭径の範囲で内境界膜を.離した．上方2カ所のカニューラ周囲の硝子体を，硝子体基底部周辺の硝子体がカニューラ先端に嵌頓しない程度に切除した．周辺部の医原性網膜裂孔の有無を確認し，ガス置換を行わない黄斑上膜の症例では，上方2カ所のカニューラは灌流圧を0mmHgにして抜去し，35mmHgに上げて表1装置の設定値アキュラス群コンステレーション群灌流方式VGFIRIOPコントロール灌流圧35mmHg35mmHgカットレート2,500cpm5,000cpm吸引圧600mmHg650mmHgcpm：cutsperminute．表2硝子体切除の時間計測区分1.コア：平凹レンズで眼内レンズ辺縁の内側2.30°プリズム：眼内レンズ辺縁の外側.30°プリズムレンズで可及的切除3.総計時間：1と2を加えたもの870あたらしい眼科Vol.29，No.6，2012創口から眼内液の漏出がないことを確認した．インフュージョンカニューラは灌流圧35mmHgのまま素早く抜去した．黄斑円孔の症例では空気灌流圧30mmHgで液-空気置換し，すべてのカニューラを抜去後，100％の六フッ化硫黄1.2mlを毛様体扁平部から注入した．3.装置の設定値硝子体手術の灌流液は両群ともBSSPLUSR500（アルコン社）を使用した．装置の設定値は表1に示すとおりで，灌流は，アキュラス群がVGFIR（ventedgas-forcedinfusion）を用い，灌流ボトル内の液面の位置を眼球と同じ高さに合わせ，コンステレーション群はIOPコントロールに設定した．硝子体カッターはアキュラス群が25＋/2,500cpm（アルコン社），コンステレーション群はUltravitR25＋/5,000cpm（アルコン社）を用い，それぞれの最高カットレートと最高吸引圧に設定した．硝子体カッター作動時はフットスイッチを完全に踏み込み，最高の吸引圧ですべての硝子体切除を行った．4.硝子体切除の時間計測手術開始から終了までをデジタルビデオで録画し，実際に硝子体カッターが作動し硝子体切除を行っている時間のみを，10分の1秒まで計測した．表2に示すとおり，硝子体切除の時間を2つに区分した．1つは‘コア’とし，平凹レンズで，眼内レンズ辺縁から内側の硝子体をすべて切除するのに要した時間，もう1つは‘30°プリズム’とし，眼内レンズ辺縁を越えた部分から周辺の硝子体を30°プリズムで可及的に切除するのに要した時間で，‘コア’と‘30°プリズム’を加えた時間を総計時間とした．II結果2群の患者背景を表3に示す．アキュラス群，コンステレーション群それぞれ10例10眼ずつで，黄斑上膜と黄斑円孔の例数の比，年齢，男女比，術眼の左右比，眼軸長に差は表3患者背景アキュラス群コンステレーション群p値n1010内訳黄斑上膜8例8眼黄斑上膜8例8眼黄斑円孔2例2眼黄斑円孔2例2眼1.00a年齢（歳）平均±SD67.1±7.0963.2±5.020.17b範囲55.8255.69男/女6/45/51.00a右/左5/54/61.00a眼軸長（mm）平均±SD24.72±1.3224.85±2.060.87bSD：standarddeviation（標準偏差）．a：Fisherの直接確率計算．b：t検定．（148）表4硝子体切除に要した平均時間アキュラス群コンステレーション群p値1.コア3分21秒±49秒1分18秒±13秒p＜0.012.30°プリズム4分31秒±1分15秒2分55秒±27秒p＜0.013.総計時間7分53秒±1分53秒4分14秒±37秒p＜0.01Mann-WhitneyU検定．なかった．硝子体切除に要した平均時間を表4に示す．‘コア’‘30°プリズム’，総計時間で，コンステレーション群が有意に(，)短かった．両群とも1例ずつ，医原性網膜裂孔を生じた．術後1カ月の時点で特記すべき合併症はなかった．III考察アキュラス群とコンステレーション群の硝子体切除に要した時間の差は，中央部の硝子体切除の時間である‘コア’でみると2分3秒，コンステレーション群が短く，アキュラス群で要した時間の39％の時間で切除しており，周辺部の硝子体切除の時間である‘30°プリズム’では1分36秒，コンステレーション群が短く，アキュラス群で要した時間の65％の時間で切除していた．総計時間では3分39秒，コンステレーション群が短かった．また，標準偏差もコンステレーション群が小さく，症例によってばらつきが少ないことがいえる．RizzoらはアキュラスRとコンステレーションRで，眼内に最初に器具を挿入した時点から最後に抜き去るまでの硝子体手術の時間を，ストップウォッチで計測し比較している5）が，今回の筆者らの検討は実際の硝子体切除のみの時間を計測しており，2機種間の差をより正確に検出できたと思われる．硝子体切除の時間が大幅に短縮された理由として二つの点が考えられ，その一つとしては硝子体カッターの駆動方式が変わったことがあげられる．どちらも空気駆動式であるが，アキュラスRは開口部の閉鎖は空気圧で，開放時はばねの力で開いている．一方，コンステレーションRは開口部の閉鎖，開放とも空気圧で制御されている6）．それによりカッティングが精緻になり，5,000cpmの高いカットレートでも十分な吸引流量を保てるようになった．また，ばねを廃したことにより開口部の開閉速度が速くなり6），カッティングがより鋭利になっている．今回の結果では周辺部の硝子体切除の時間に比べ，中央部の硝子体切除の時間がより短縮しているが，これは後部硝子体膜の中央に孔を開ける際，硝子体カッターの鋭利なカッティングにより効率的に硝子体膜を切除できるようになったためと推察する．もう一つの理由として，灌流方式にIOPコントロールが導入されたことが考えられる．今回の検討で用いたアキュラスRのVGFIRは，灌流ボトルに空気圧をかけることによりボトル内の灌流液を押し出して，眼内に流し込む方式であるが，実際の圧が数字で表示される利点はあるものの，術中に眼圧が低下しても，それを補うように灌流量が増加することはない．よって吸引流量が灌流量を過度に上回った場合は眼球が虚脱することがある．今回の検討では最高の吸引圧を維持しても眼球虚脱を生じた症例はなかったが，硝子体切除中に吸引圧と灌流圧の細かな制御が必要になれば，その分，硝子体切除に時間がかかることが予測される．一方，コンステレーションRのIOPコントロールは，灌流チューブ内の圧を装置が感知し，それに応じて灌流量が変化するシステム6）である．これにより，眼球が虚脱することなく，高い吸引圧を維持したまま硝子体切除を行えるようになったことも時間が短縮された一因と考える．合併症に関して，両群とも硝子体切除時に医原性網膜裂孔を1例ずつ生じたが，症例数が少ないため比較はできない．今回の研究の限界として，サンプルサイズが小さい，2群間に振り分ける際に無作為化を行っていない，術前に後部硝子体.離がある症例のみを選択しており，術中に後部硝子体.離を作製した場合の硝子体切除に要する時間と合併症は不明である，という点があげられる．今後は硝子体切除時間の短縮によって得られる視機能の改善や合併症の低減に関して，長期的な評価を行う必要があると思われる．文献1）FangSY,DeBoerCMT,HumayunMS：Performanceanalysisofnew-generationvitreouscutters.GraefesArchClinExpOphthalmol246：61-67,20082）HubschmanJP,GuptaA,BourlaDHetal：20-,23-,and25-gaugevitreouscuttersperformanceandcharacteristicsevaluation.Retina28：249-257,20083）SatoT,KusakaS,OshimaYetal：Analysesofcuttingandaspiratingpropertiesofvitreouscutterswithhigh-speedcamera.Retina28：749-754,20084）KellnerL,WimpissingerB,StolbaUetal：20-gaugevs25-gaugesystemforparsplanavitrectomy：aprospectiverandomizedclinicaltrial.BrJOphthalmol91：945948,20075）RizzoS,Genovesi-EbertF,BeltingC：Comparativestudybetweenastandard25-gaugevitrectomysystemandanewultrahigh-speed25-gaugesystemwithdutycyclecontrolinthetreatmentofvariousvitreoretinaldiseases.Retina31：2007-2013,20116）CharlesS,CalzadaJ,WoodB：Constellationarchitecture.Vitreousmicrosurgery,fifthedition,p32-36,LippincottWilliams&Wilkins,Philadelphia,2011＊＊＊（149）あたらしい眼科Vol.29，No.6，2012871

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