増殖糖尿病網膜症患者の受診背景と治療経過の関連

admin — Sun, 29 Sep 2013 15:34:08 +0000

《原著》あたらしい眼科30（9）：1330.1334，2013c増殖糖尿病網膜症患者の受診背景と治療経過の関連楠元美華平田憲沖波聡佐賀大学医学部眼科学講座ProliferativeDiabeticRetinopathy：RelationshipbetweenPatientClinicalBackgroundandClinicalCourseMikaKusumoto,AkiraHirataandSatoshiOkinamiDepartmentofOphthalmology,SagaUniversityFacultyofMedicine目的：定期的眼科受診の有無による糖尿病網膜症の臨床像，治療経過への影響を検討した．対象および方法：2009年1月から2011年12月までに増殖糖尿病網膜症に対し，佐賀大学医学部附属病院眼科で加療を行った175例を，受診までの眼科受診の有無をもとに，定期受診群，未受診群，受診中断群に分類し，臨床像および治療後経過を後ろ向きに検討した．結果：眼科定期受診群，未受診群，受診中断群はそれぞれ49，18，33％であった．患者年齢は未受診群および受診中断群で有意に低かった．ヘモグロビン（Hb）A1C値は未受診群が定期受診群に比して有意に高値であった．未受診群および受診中断群では牽引性網膜.離の割合が有意に高く，手術時間が有意に長かった．術後視力は3群間で差を認めなかった．結論：定期的な眼科受診は網膜症の進行，HbA1C値，牽引性網膜.離の頻度，手術時間に影響した．治療後視力には差を認めなかった．Toevaluatetheeffectofregularproliferativediabeticretinopathy（PDR）checkupsonclinicalfeaturesandvisualprognosis,175patientswhohadreceivedtreatmentforPDRatSagaUniversityHospitalfromJanuary2009toDecember2011wereretrospectivelyclassified,basedontheregularophthalmiccheckup,intocompliant,never-examinedornon-compliantgroups；theirclinicalfeaturesandvisualprognosiswerethencompared.Astopatientgrouping,49％belongedtothecompliantgroup,18％tothenever-examinedgroupand33％tothenon-compliantgroup.Patientmeanagewassignificantlyyoungerinthelattertwogroups,whichalsoshowedsignificantlyhighhemoglobinA1c（HbA1c）level,highincidenceoftractionalretinaldetachment（TRD）andprolongedoperationtime.ComplianceinregularPDRcheckupsaffectsPDRprogress,controlofbloodglucose,incidenceofTRDandoperationtime.Visualprognosisdidnotchangeamongthegroups.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）30（9）：1330.1334,2013〕Keywords：増殖糖尿病網膜症，硝子体切除，HbA1c，牽引性網膜.離．proliferativediabeticretinopathy,vitrectomy,HbA1c,tractionalretinaldetachment.はじめに糖尿病網膜症は現在でも眼科領域における重要な疾患の一つである．2006年の厚生労働省研究班の統計によれば，糖尿病網膜症は緑内障に続き中途失明原因の第2位に位置し，重大な社会的問題であることに変わりはない1）．増殖糖尿病網膜症（PDR）は牽引性網膜.離，硝子体出血，血管新生緑内障など，治療が不十分であると短期間に不可逆的な視力障害をきたす病態であり，早期の眼科受診が重要であることは言うまでもない．また，糖尿病網膜症の進行を予防するうえで，的確な血糖コントロールに加え，網膜光凝固をはじめとする早期の眼科的治療介入が重要である2）．一方，大学病院を受診する患者の多くは早期の治療介入の時期を逸した活動性の高いPDR症例が数多くみられる．糖尿病網膜症患者の早期眼科受診を促すうえで，眼科受診時の糖尿病の管理状況や大学病院受診までの眼科受診状況を把握することは，糖尿病網膜症の診療，特に病診連携を考えるうえで重要である．今回，筆者らは，佐賀大学医学部附属病院眼科（以下，当科）を受診したPDR患者において，大学病院受診までの眼〔別刷請求先〕平田憲：〒849-8501佐賀市鍋島5丁目1-1佐賀大学医学部眼科学講座Reprintrequests：AkiraHirata,M.D.,DepartmentofOphthalmology,SagaUniversityFacultyofMedicine,5-1-1Nabeshima,Saga849-8501,JAPAN133013301330あたらしい眼科Vol.30，No.9，2013（130）（00）0910-1810/13/\100/頁/JCOPY科および内科における受診状況と，受診状況別にみた治療予後との関連について検討した．I対象および方法2009年1月から2011年12月の間に当科を受診したPDR患者のうち，加療を行った全症例175例（男性115例，女性60例），平均年齢60.9±12.9歳を対象とし，後ろ向きに調査した．片眼のみが治療対象であればその眼について，両眼ともに治療対象であった場合，最初に加療した眼を対象眼とした．診療録の記載から当科受診までに複数回の定期的な眼科受診歴がある患者を定期受診群，当科受診直前の近医受診以外に一度も眼科受診歴のない患者を未受診群，過去に1年以上の受診中断歴のある患者を受診中断群と分類した．検討項目として，1.当科受診までの眼科受診状況と内科受診状況との関連，2.眼科受診状況の地域差，3.眼科受診状況ごとの臨床所見，4.眼科受診状況ごとの治療内容の差，5.眼科受診状況ごとの初診時と最終受診時の視力を調査した．当科受診時の臨床所見の比較項目として平均年齢，ヘモグロビン（Hb）A1C値（JapanDiabetesSociety：JDS値）眼底所見（黄斑浮腫，硝子体出血，牽引性網膜.離，血管新(，)生緑内障の有無）を用いた．治療内容の比較項目は汎網膜光凝固術単独療法，硝子体切除術，線維柱帯切除術，ベバシズマブの硝子体腔内注射，トリアムシノロンのTenon.下注射の施行割合を用い，さらに硝子体手術については硝子体手術時間も調査した．統計学的検定は，眼科受診状況別の内科受診状況，各臨床像の割合および治療内容はchi-squaretestを，佐賀県内各地域の眼科受診状況はFisher’sexacttestを，平均年齢，HbA1C値および硝子体手術時間はANOVA（analysisofvariance）を，術前後の視力変化はMann-Whitneytestを，群間の視力の比較はKruskal-Wallistestを用いて検定した．有意差の基準はp値0.05未満を採用した．II結果1.当科受診までの眼科受診状況と内科受診状況との関連当科受診に至るまでの眼科および内科受診状況を表1に示す．全症例175例のうち当科受診までに他院で眼科診察を定期的に受けていた定期受診群は85例（49％），一度も眼科受診歴がない未受診群が32例（18％），当科受診までに1年以上の眼科受診中断歴がある受診中断群が57例（33％）であった．一方，内科受診状況は，当科受診までに定期的な内科受診歴がある患者が144例（82％），一度も内科受診歴がない患者が13例（8％），一度は内科受診歴があるものの1年以上の受診中断歴がある患者が18例（10％）であった．内科受診状況を眼科の受診歴の違いにより調査すると，眼（131）表1佐賀大学医学部附属病院受診患者の眼科および内科の受診状況の内訳定期受診群未受診群受診中断群p値症例数853258性別（M/F）患眼（R/L）内科受診状況（％）定期受診未受診受診中断56/2943/4282（96）03（4）23/915/1718（56）11（34）3（10）26/2223/3544（76）2（3）12（21）0.22†0.44†＜0.0001‡†Fisher’sexacttest,‡chi-squaretest．EBCDAFG定期受診群の割合（％）A：唐津地区14/22（64％）B：佐賀市地区29/56（52％）C：鳥栖・三養基・神埼地区3/7（43％）＊D：伊万里・有田地区3/15（20％）＊E：小城・多久地区14/31（45％）F：武雄・杵島地区11/19（58％）G：嬉野・鹿島・太良地区13/22（59％）図1患者の居住地区別にみた定期受診群の割合＊：定期受診群の最も高い地域（A：唐津地区）に比べ定期受診群の割合が有意に低かった．科定期受診群では内科定期受診が82例（96％），受診中断3例（4％）で，内科定期受診例が大多数であるのに対し，眼科未受診群では内科定期受診18例（56％），未受診11例（34％），受診中断3例（10％）と内科未受診例の割合が高くなり，眼科受診中断群では内科定期受診44例（76％），未受診2例（3％），受診中断12例（21％）と内科受診中断例の割合が高くなった（p＜0.0001，chi-squaretest）．あたらしい眼科Vol.30，No.9，201313312.眼科受診状況の地域差眼科受診状況の地域差の有無について，佐賀県内の患者の居住地区別にみた眼科受診状況の割合を図1に示す．居住地を図のように7つの地区（唐津地区／佐賀市地区／鳥栖・三養基・神埼地区／伊万里・有田地区／小城・多久地区／武雄・杵島地区／嬉野・鹿島・太良地区）に分類し，各々の地域における未受診群および受診中断群の割合を比較した．図1のごとく，地域により定期受診群の割合は20％から64％と2倍以上の開きを示した．眼科的受診の最も低い地区は上位の地区に比べ有意に低かった．3.眼科受診状況ごとの臨床所見眼科受診状況各群の平均年齢および血糖コントロールの指標であるHbA1Cの平均値を表2に示す．平均年齢は定期受診群が63.8±12.1歳，未受診群が59.2±11.7歳，受診中断群が58.0±13.8歳と未受診群および受診中断群は定期受診群に比べ有意に低かった（p＝0.023,ANOVA）．各患者のHbA1C値は当科初診時の紹介状に記載されていた他院での採血結果，もしくは当科で初診時に施行した採血結果の値を採用した．定期受診群が7.4±1.8％，未受診群が8.4±2.1％，受診中断群が8.0±2.0％と3群間で有意な差を認め（p＝0.020,ANOVA），特に未受診群は定期受診群に比べ有意に高値であった（p＜0.05,Turkey’smultiplecomparisontest）．眼底に黄斑浮腫，硝子体出血，牽引性網膜.離，血管新生緑内障を認めた症例の割合を眼科受診状況別に評価した（表2）．所見が重複する場合はそれぞれ独立して数えた．黄斑浮腫の有無は光干渉断層計（NIDEK社製RS-3000）で中心窩網膜厚を計測し，350μmを超えるものを黄斑浮腫とした．黄斑浮腫を認めた症例は定期受診群が29例（34％），未受診群が12例（38％），受診中断群が17例（29％）であった．牽引性網膜.離を認めた症例は定期受診群が4例（5％），未受診群が4例（13％），受診中断群が11例（19％）であり，未受診群，受診中断群が定期受診群に比べ有意に高い割合を示した（p＝0.025，Fisher’sexacttest）．同様に硝子体出血を認めた症例は定期受診群が44例（52％），未受診群が18例（56％），受診中断群が28例（48％）であり，血管新生緑内障を認めた症例は定期受診群が6例（7％），未受診群が0例，受診中断群が5例（9％）であった．黄斑浮腫，硝子体出血，血管新生緑内障では定期受診群，未受診群，受診中断群間に有意差を認めなかった（表2）．4.眼科受診状況ごとの治療内容の差眼科受診状況別に汎網膜光凝固術，硝子体切除術，線維柱帯切除術，ベバシズマブの硝子体腔内注射またはトリアムシノロンのTenon.下注射を施行した症例を調査した．複数の治療を行った場合，それぞれ独立して数えた．結果を表3に示す．汎網膜光凝固術を施行した症例は定期受診群が781332あたらしい眼科Vol.30，No.9，2013表2眼科受診状況ごとの臨床所見定期受診群未受診群受診中断群p値年齢（歳）63.8±12.159.2±11.758.0±13.80.023＊HbA1C（％）7.4±1.88.4±2.18.0±1.90.020＊眼底所見（％）黄斑浮腫29（34）12（38）17（29）0.706‡牽引性網膜.離4（5）4（13）11（19）0.025†硝子体出血44（52）18（56）28（48）0.766‡血管新生緑内障6（7）05（9）0.250†年齢およびHbA1Cは平均±標準偏差で表示した．＊ANOVA,‡chi-squaretest,†Fisher’sexacttest．表3眼科受診状況ごとの治療内容の比較定期受診群未受診群受診中断群p値汎網膜光凝固術（％）78（92）32（100）57（98）0.073†硝子体切除術（％）67（79）28（88）43（74）0.398†線維柱帯切除術（％）5（6）1（3）2（3）0.720†IVB,TA-STI（％）12（14）6（19）8（14）0.790‡IVB：ベバシズマブ硝子体内注射，TA-STI：トリアムシノロンアセトニドTenon.下注射．‡chi-squaretest,†Fisher’sexacttest．例（92％），未受診群が32例（100％），受診中断群が57例（98％），硝子体切除術を施行した症例は定期受診群が67例（79％），未受診群が28例（88％），受診中断群が43例（74％），線維柱帯切除術を施行した症例は定期受診群が5例（6％），未受診群が1例（3％），受診中断群が2例（3％），ベバシズマブの硝子体腔内注射またはトリアムシノロンのTenon.下注射を施行した症例は定期受診群が12例（14％），未受診群が6例（19％），受診中断群が8例（14％）であった．未受診群で線維柱帯切除術を施行した1例は原発開放隅角緑内障を合併しており血管新生緑内障には至っていなかった．すべての治療において3群間に差はなかった．硝子体手術を施行した138例中，同一術者で硝子体手術を行った108例において眼科受診状況別に手術時間を比較した．手術時間は診療録の麻酔記録から硝子体切除術のみ（ポート作製から創閉鎖）の時間を用いた．定期受診群（48例）の平均手術時間は38.6±12.0分であるのに対し，未受診群（24例）および受診中断群（36例）では平均手術時間がそれぞれ51.1±18.6分，50.0±22.9分と，3群間で有意な差を認めた（p＝0.0035,ANOVA）．特に未受診群および受診中断群は定期受診群に比べ有意に長時間であった（いずれもp＜0.05,Turkey’smultiplecomparisontest）．5.眼科受診状況ごとの初診時と最終受診時の視力治療前後（外来受診時および最終受診時）の視力経過を，全症例，定期受診群，未受診群，受診中断群に分け図2に示した．全症例では治療前相乗平均視力0.11から治療後相乗（132）ab110.010.010.0010.0010.0010.010.110.0010.010.11治療前視力治療前視力cd11治療後視力0.1治療後視力0.1治療後視力0.1治療後視力0.10.010.010.0010.001治療前視力0.010.1図2治療前後の視力変化0.00110.001治療前視力0.010.11当科初診時視力を治療前視力，最終受診時視力を治療後視力としてa：全症例，b：定期受診群，c：未受診群，d：受診中断群ごとに表示した．指数弁/5cm以下の視力を0.001として表示した．平均視力0.39，定期受診群では治療前視力0.09から治療後0.33，未受診群では治療前0.11から治療後0.47，受診中断群では治療前0.13から治療後0.43といずれの群も有意に視力改善を認めた（おのおのp＜0.0001,p＜0.0001,p＜0.0001,p＝0.0002,Mann-Whitneytest）．3群間で術前，術後視力いずれにおいても差は認めなかった（おのおのp＝0.449,p＝0.070，Kruskal-Wallistest）．III考按当科で加療を行った増殖糖尿病網膜症患者のうち51％は定期的な眼科受診を行っていないという結果であった．植木らは硝子体手術を施行した増殖糖尿病網膜症194例のうち71例（約36.5％）が眼科受診をせずに放置していたと報告しており3），Itoh-Tanimuraらは硝子体手術をした増殖糖尿病網膜症128眼を眼科受診状況別に分類し，未受診群，受診中断群を合わせると79％であったと報告している4）．今回の報告では定期的眼科受診が行われていない割合は他施設と同程度であることがわかる．また，今回検討した患者の約35％は定期的に内科を受診しているものの，眼科の受診状況は（133）不良であった．眼科受診状況別に内科受診状況を比較すると，眼科未受診群では内科未受診の割合が高く，眼科受診中断群では内科受診中断の割合が高いという傾向がみられた．内科-眼科間の連携が良好であると考えられる一方，定期的受診の必要性の啓蒙が今後も必要であると考える．佐賀県内の眼科受診状況の地域差について検討を行い眼科的受診の最も低い地区は上位の地区に比べ有意に低いという結果であった．各地域の施設数，眼科医および内科医の数，配置などが影響しているとも考えられるが，県内の医療体制の整備の不均衡の是正が急がれる．過去の結果では増殖糖尿病網膜症を増悪させる因子として糖尿病罹患期間が長期間であること，HbA1Cの高値，高血圧があげられた5.7）．またBrownらは，早期の糖尿病診断と，より厳格な血糖管理，血圧管理が糖尿病網膜症の発症を遅らせると報告している8）．今回の結果でも定期受診群は患者の平均年齢が高く，HbA1Cの値は低値であった．定期的に眼科を受診している患者はより良好な血糖コントロールを得られており，その結果増殖糖尿病網膜症への進行を遅らせあたらしい眼科Vol.30，No.9，20131333ることが示唆される．眼底所見では眼科未受診群，受診中断群において牽引性網膜.離の発生率が高かった．血管新生緑内障や比較的急激に視力低下をもたらす硝子体出血・黄斑浮腫の発生率は差がみられなかった．Itoh-Tanimuraらは定期的に眼科受診している増殖糖尿病網膜症患者は黄斑部牽引性網膜.離の発生率が低く，黄斑部牽引性網膜.離を伴わない硝子体出血の発生率が高かったと報告しており4），対象群に黄斑浮腫例が除外されているため筆者らの結果とは厳密な比較はできないが，同様の結果といえよう．今回の検討では眼科受診状況と治療内容に有意な差は認められなかったが，同一術者で行った硝子体手術時間には有意な差を認めた．牽引性網膜.離例や硝子体の付着が強い例など手術手技が煩雑な症例が，未受診群，受診中断群に多いことが示唆される．一方，視力経過は3群間で有意差はみられなかった．術後視力については有意差を認めないものの，定期受診群が他の群に比して悪い傾向がみられた．理由として，定期受診群が他の群に比べやや高齢であることや，いずれの群も黄斑浮腫を主体とする症例が含まれており，治療後に大きな視力改善が得られなかった症例が一定の割合で含まれること，さらには紹介元の病医院から当科に紹介される段階で症例の選別がはかられ，一定の重症度以上の症例が当科に集まっていることが考えられる．硝子体手術が早急に行える施設であるため，術後視力が良好となる症例が多く含まれることも，術後視力に差が生じなかった理由であるとも考えられる．しかしながら，手術時間の差や眼底所見の差が明確であること，さらに今回提示しなかったが，当科受診時にすでに他眼が失明している割合が眼科未受診群で高いことを考えると，眼科定期受診の重要性は今後も周知されるべきである．文献1）厚生労働科学研究費補助金難治性疾患克服研究事業．網脈絡膜・視神経萎縮症に関する研究．平成17年度総括・分担研究報告書，p263-267,20062）池田恒彦：糖尿病網膜症：最近の動向増殖糖尿病網膜症．眼科52：163-171,20103）植木麻理，佐藤文平，大西直武ほか：硝子体手術に至った糖尿病網膜症患者背景の検討．眼紀55：479-482,20044）Itoh-TanimuraM,HirakataA,ItohYetal：Relationshipbetweencompliancewithophthalmicexaminationspreoperativelyandvisualoutcomeaftervitrectomyforproliferativediabeticretinopathy.JpnJOphthalmol56：481-487,20125）HenricssonM,NissonA,GroopLetal：Prevalenceofdiabeticretinopathyinrelationtoageatonsetofthediabetes,treatment,durationandglycemiccontrol.ActaOphthalmolScand74：523-527,19966）Ismail-BeigiF,CravenT,BanerjiMAetal：Effectofintensivetreatmentofhyperglycaemiaonmicrovascularoutcomesintype2diabetes：ananalysisoftheACCORDrandomizedtrial.Lancet376：419-430,20107）KleinR,KnudtsonMD,LeeKEetal：TheWisconsinEpidemiologicStudyofDiabeticRetinopathy：thetwenty-five-yearprogressionofretinopathyinpersonswithtype1diabetes.Ophthalmology115：1859-1868,20088）BrownJB,PedulaKL,SummersKH：Diabeticretinopathy：contemporaryprevalenceinawell-controlledpopulation.DiabetesCare26：2637-2642,2003＊＊＊1334あたらしい眼科Vol.30，No.9，2013（134）

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