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内眼手術後1年半で生じた両眼悪性緑内障に隅角癒着解離術併用irido-zonulo-hyaloid vitrectomyを行った1例

admin — Wed, 30 Jul 2025 15:24:05 +0000

《原著》あたらしい眼科42（7）：904.909，2025c内眼手術後1年半で生じた両眼悪性緑内障に隅角癒着解離術併用irido-zonulo-hyaloidvitrectomyを行った1例小林栞綸＊1根元栄美佳＊1角野晶一＊1泉谷祥之＊1大須賀翔＊1河本良輔＊1,2小嶌祥太＊3喜田照代＊1＊1大阪医科薬科大学眼科学教室＊2河本眼科クリニック＊3市立ひらかた病院眼科CACasethatUnderwentIrido-Zonulo-HyaloidoVitrectomywithGoniosynechialysisforBilateralMalignantGlaucomathatOccurred18MonthsAfterIntraocularSurgeryKarinKobayashi1）,EmikaNemoto1）,AkikazuSumino1）,YoshiyukiIzutani1）,ShouOosuka1）,RyohsukeKohmoto1,2）,ShotaKojima3）andTeruyoKida1）1）DepartmentofOphthalmology,OsakaMedicalandPharmaceuticalUniversity,2）KohmotoEyeClinic,3）HirakataCityHospitalDepartmentofOphthalmologyC目的：術後C1年半で生じた両眼悪性緑内障に隅角癒着解離術（GSL）併用Cirido-zonulo-hyaloidCvitrectomy（IZHV）を施行した症例報告．症例：78歳，女性．X-2年C8月に左眼硝子体黄斑牽引症候群に対し白内障手術併用硝子体手術，右眼白内障手術．2週間前からの両眼霧視でCX年C2月C6日前医受診，右眼眼圧C54CmmHg，左眼眼圧C63CmmHgであり同日当科紹介．右眼視力（0.8×sph.3.50D（cyl.0.75DAx90°），左眼視力（0.7×sph.3.00D（cyl.1.25DAx75°）と近視化し，浅前房，毛様体前方回旋と毛様溝消失，水晶体.の前方圧排を認めた．眼軸長は右眼C21.67Cmm，左眼21.76Cmm．両眼悪性緑内障と診断，薬物・レーザー治療を行うも両眼とも再発したためCGSL併用CIZHVを施行し，眼圧下降を得た．結論：悪性緑内障は術後数年して生じることがあり危険因子があれば注意を要する．この症例に対する治療としてCIZHVが有効であった．CPurpose：ToCreportCaCcaseCthatCunderwentCirido-zonulo-hyaloidovitrectomy（IZHV）withCgoniosynechialysis（GSL）forCbilateralCmalignantCglaucomaCthatCoccurredC18CmonthsCafterCintraocularCsurgery.CCase：AC78-year-oldCfemaleunderwentvitrectomycombinedwithcataractsurgeryforvitreomaculartractionsyndromeinherlefteyeandcataractsurgeryinherrighteye.At18-monthspostoperative,shevisitedanoutsideclinicforblurredvisioninCbothCeyes,CandCwasCreferredCtoCourCdepartmentCdueCtoCbilateralCreducedCvisualCacuityCandCelevatedCintraocularpressure（IOP）.CUponCexamination,CsheCwasCdiagnosedCwithCbilateralCmalignantCglaucoma,CandCpharmacotherapyCandYAG-lasercapsulotomywasperformed.However,theconditionrecurredinbotheyes,soIZHVwithGSLwasperformedCinCbothCeyesCandCtheCIOPCloweredCandCtheCpostoperativeCcourseCwasCfavorable.CConclusions：InCthisCcase,CIZHVCwithCGSLCwasCe.ectiveCforCbilateralCmalignantCglaucomaCthatCoccurredCseveralCyearsCafterCintraocularCsurgery,thusillustratingthatpatientswithsimilarriskfactorsshouldbecarefullyfollowed.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）42（7）：904.909,C2025〕Keywords：悪性緑内障，短眼軸長，白内障手術，硝子体手術．aqueousmisdirection,irido-zonulo-hyaloidvitrec-tomy（IZHV）,shorteraxiallength,cataractsurgery,vitreoussurgery.Cはじめにた1）．発症機序は毛様体で産生された房水が前房へ流出せず悪性緑内障はC1869年にCvonGraefeによって初めて報告に後房から硝子体側へおもに流れるようになり（aqueousされた病態で，周辺虹彩切除術後に浅前房を伴う高眼圧がみmisdirection），硝子体腔への房水の貯留により水晶体，虹られ，通常の緑内障治療では予後不良の症例として報告され彩が前方移動し，浅前房と隅角閉塞をきたすと推測されてい〔別刷請求先〕小林栞綸：〒569-8686大阪府高槻市大学町C2-7大阪医科薬科大学眼科学教室Reprintrequests：KarinKobayashi,M.D.,DepartmentofOphthalmology,OsakaMedicalandPharmaceuticalUniversity,2-7Daigakumachi,Takatsuki-City,Osaka569-8686,JAPANC904（120）る2）．近年，aqueousmisdirectionの解除のために硝子体切除のみでなく，虹彩，Zinn小帯，前部硝子体膜の切除を併用するCirido-zonulo-hyaloidCvitrectomy（IZHV）が有効であることが報告されている3,4）．今回，術後C1年半で生じた両眼の悪性緑内障に，隅角癒着解離術（goniosynechiolysis：GSL）併用CIZHVを施行したC1例を経験したので報告する．CI症例患者：78歳，女性．主訴：両眼の霧視．既往歴：脂質代謝異常，腎.胞，胃癌（術後）家族歴：特記すべきことなし．現病歴：X-2年C8月，他院にて左眼硝子体黄斑牽引症候群に対して白内障手術併用硝子体手術と右眼白内障手術を施行された．X年C2月C6日にC2週間前からの両眼霧視にて前医を受診．右眼眼圧C54CmmHg，左眼眼圧C63CmmHgと両眼ともに眼圧が上昇しており，トラボプロスト/チモロールマレイン酸塩配合点眼液を処方のうえ，精査加療目的に同日に大阪医科薬科大学病院（以下，当院）に紹介となった．初診時所見：視力は右眼C0.3（0.8C×sph.3.50D（cyl.0.75CDAx95°），左眼0.1p（0.7C×sph.3.00D（cyl.1.25DCAx75°）で，眼圧は右眼C35mmHg，左眼C54mmHgであった．細隙灯顕微鏡検査では，両眼とも中央の前房深度は保たれているが，周辺の前房は消失していた（図1a）．前房内に落屑物質は認めなかった．静的隅角検査では両眼とも全周で閉塞しており，動的隅角検査では下方の線維柱帯がわずかに観察できた（図1b）．前眼部光干渉断層計（opticalCcoherencetomography：OCT）で全周閉塞隅角，中央前房深度は右眼2.170Cmm，左眼C2.207Cmmであった（図1c）．超音波生体顕微鏡（ultrasoundbiomicroscope：UBM）で両眼ともに毛様体の前方回旋と毛様溝の消失，水晶体.の前方への圧排を認めた（図1d）．眼底所見として視神経乳頭陥凹は両眼ともC/D比C0.5で拡大は認めなかった．眼軸長は右眼C21.67mm，左眼C21.76mmと短眼軸眼で，平均角膜曲率半径は右眼7.10Cmm，左眼C7.23Cmmであった．中心角膜厚は右眼C517μm，左眼C511Cμm，角膜内皮細胞数は右眼C2,596個/mmC2，左眼C2,571個/mmC2であった．経過：両眼の悪性緑内障と診断した．高張浸透圧薬の点滴を施行し，両眼にアトロピン硫酸塩水和物点眼と炭酸脱水酵素阻害薬の内服を開始した．X年C2月C10日，右眼眼圧C19mmHg，左眼眼圧C26CmmHg，薬物療法は効果不十分と判断し，両眼ともCYAGレーザーによる後.および前部硝子体膜切開を施行した．レーザー治療後，前眼部COCTにて隅角は一部開大し，中央前房深度は右眼C2.765mm，左眼C2.796Cmmと改善（図2a），UBMにて両眼とも毛様体の前方回旋が一部改善しており，右眼眼圧C13CmmHg，左眼眼圧C22CmmHgと下降した（図2b）．X年3月4日左眼眼圧33mmHgと再度上昇を認め，悪性緑内障の再発と診断し，X年C3月C8日に左眼CGSL併用CIZHVを施行した．硝子体手術後であったが前部硝子体皮質が残存していたため，25CG硝子体手術で前部硝子体皮質を周辺部まで可及的に切除した．硝子体カッターにてC11時の周辺虹彩を切除し，25CGVランスにて角膜から周辺虹彩切除で作成した虹彩穴へ向け穿刺し，同創より硝子体カッターを挿入して周辺虹彩切除部よりCZinn小帯を切除することで前後房の交通路を作成した．これにより前後房の圧格差が解消され，前房深度は改善を認めた．そののち隅角を確認し，9.12時に虹彩前癒着（peripheralCanteriorsynechia：PAS）の形成を認めたため，GSLを併施した．右眼はCX年C6月C9日にアトロピン硫酸塩水和物点眼を中止したところ眼圧上昇を認めたため悪性緑内障再発と診断し，X年C7月C30日に右眼CGSL併用CIZHVを施行した．25CG硝子体手術で最周辺まで硝子体を可及的に切除，硝子体カッターにてC2時の周辺虹彩を切除した．硝子体側より硝子体カッターにて周辺虹彩切除部のCZinn小帯を切除することで前後房の交通路を作成した．前後房の圧格差は解消され前房深度は改善した．その後，隅角を確認し4.7時にCPASの形成を認めたためCGSLを併施した．その後，術後C3年の現在まで両眼とも悪性緑内障の再発はなく経過している．視力は右眼（1.2CpC×sph.0.25D（cyl.0.75DAx95°），左眼（1.2C×cylC.1.75DAx90°）と近視化は改善しており，眼圧は右眼C12mmHg，左眼C13CmmHg．IZHVによる周辺虹彩切除を両眼とも鼻上側に認める（図3a）．隅角は開大しており（図3b），中央前房深度は右眼C2.85mm，左眼C3.62mmである（図3c）．CII考按悪性緑内障は，房水の前房への流出が阻害されるCaqueousmisdirectionにより生じると考えられている2）．発症には解剖学的要因があることが既報で示唆されており，短眼軸眼，狭隅角やプラトー虹彩は危険因子とされる5,6）．発症の男女比はC3：11と女性に多く，その解剖学的な要因として，女性では水晶体が男性よりも前方にあり，前房がC4％浅いだけでなく水晶体の赤道部と毛様体の間も狭いためにCaqueousmisdirectionが生じやすいとされる2）．本症例は女性，短眼軸眼であり既報の危険因子を有していた．悪性緑内障の発症により近視化することが報告されている7）．近視化はCaque-ousmisdirectionによる眼内レンズ（intraocularlens：IOL）の前方偏位によると考えられるが，今回の症例でもC.3D程度に近視化していた．短眼軸眼ではCIOL度数計算のずれにより術後に遠視化することが多いと報告されている8）．術後の近視化は，浅前房化や閉塞隅角の進行と同様に悪性緑内障を疑うに矛盾しない指標であるといえる．ab右眼左眼cd右眼左眼図1初診時の所見a：細隙灯顕微鏡所見．両眼とも中央の前房深度は保たれているが周辺の前房は消失．Cb：隅角所見．静的隅角検査では全周閉塞．動的隅角検査では下方のみ線維柱帯がわずかに観察できた．Cc：前眼部COCT所見．両眼とも閉塞隅角．中央前房深度は右眼C2.17Cmm，左眼C2.207Cmm．Cd：UBM所見．両眼ともに毛様体前方回旋と毛様溝の消失，水晶体.の前方への圧排を認めた．悪性緑内障の誘因となる内眼手術は閉塞隅角緑内障の周辺術後C1年半で両眼ともに悪性緑内障を発症した．左眼は硝子虹彩切除のほか，濾過手術，レーザー虹彩切開術，白内障手体術後に悪性緑内障を発症しており，前部硝子体皮質の切除術などさまざまな報告があり，もっとも頻度が高いのは急がなされていなかったことが関与している可能性があると考性・慢性閉塞隅角緑内障の濾過手術後でC2.4％，白内障術える．後の発症はC0.1％程度である9,10,11）．硝子体術後にも悪性緑内悪性緑内障の治療は，まず薬物療法が第一選択となる．ア障が発症した報告があり，残存前部硝子体皮質が収縮し前方トロピン硫酸塩水和物点眼や炭酸脱水酵素阻害薬内服，高張移動することで水晶体後面と癒着を生じ，房水の前房への流浸透圧薬点滴，緑内障薬（房水産生抑制作用）点眼を行い，れを障害したことで発症したとされる11,12）．今回の症例は，毛様体を弛緩させて水晶体を後方へ移動させること，房水産ab図2YAGレーザー後の所見a：前眼部COCT所見．両眼とも隅角は一部開大し，中央前房深度は右眼C2.765Cmm，左眼C2.796Cmm．Cb：UBM所見．両眼とも一部で毛様体の前方回旋が改善している．生を抑制することで眼圧を下降させる．しかし，薬物治療のみではC20％しか悪性緑内障は解消されず13），またほぼC100％再発したという報告もある14）．薬物療法が奏効しない場合は次段階としてCYAGレーザーによる後.および前部硝子体膜の切開があるが，こちらの再発率はC75％程度と報告されており14），観血的治療が必要となる場合が多い．本症例でも薬物治療とCYAGレーザーによる後.および前部硝子体膜切開では再発し，観血的治療を要した．観血的治療としては，有水晶体眼であれば水晶体再建術・水晶体.切開，単純硝子体切除などがあげられるが，aqueousmisdirectionの解除のために硝子体切除のみでなく，虹彩，Zinn小帯，前部硝子体の切除を行うことで前房と硝子体腔に交通を作製するIZHVが有効であると報告されており3,4），再発率は周辺のshavingを伴わない単純硝子体切除術ではC75％程度，IZHVではC0.10％とされる14,15）．また，IZHVにおいて前部硝子体の切除のみでは，術後に前方移動してきた硝子体により前後房の交通路がブロックされて悪性緑内障を再発することがあり，硝子体をすべて切除することの重要性が報告されている14）．本症例では，両眼とも最周辺部まで硝子体切除を行なったCIZHVにて悪性緑内障の改善が得られ，術後C3年の間で再発は認めない．悪性緑内障により狭隅角の状態が続くとPASが形成され，悪性緑内障の原因であるCaqueousCmisdi-rectionを解除できたとしても眼圧のコントロールが困難となる可能性があるため，早期に診断し治療することが重要である．本症例では，長期経過中にCPASが形成された可能性を考慮し術中に隅角の確認を行い，両眼ともC1/4周のCPASの形成を認めた．PASの形成が半周以上ではなかったが，より確実な眼圧コントロールのためにCGSLを併施とした．本症例は女性，短眼軸眼であり既報の悪性緑内障の危険因子を有していた．悪性緑内障は手術から発症まで数時間から数年と幅があり，危険因子を有する場合は術後の経過に注意が必要である．本症例に対してCIZHVは有効であった．本症例は，第C35回日本緑内障学会で発表した．ab右眼左眼図3現在の所見a：細隙灯顕微鏡所見．IZHVによる周辺虹彩切除を両眼とも鼻上側に認める．Cb：隅角所見．隅角は開大している．c：前眼部COCT所見．隅角は開大．中央前房深度は右眼C2.85mm，左眼C3.62mm．利益相反：利益相反公表基準に該当なし文献1）vonCGraefeA：BeitrageCzurCpathologieCundCtherapieCdesCglaucomas.ArchOphthalmolC15：108-252,C18692）GrzybowskiCA,CKanclerzP：AcuteCandCchronicC.uidCmis-directionsyndrome：pathophysiologyCandCtreatment.CGraefesArchClinExpOphthalmolC256：135-154,C20183）LoisCN,CWongCD,CGroenewaldC：NewCsurgicalCapproachCinCtheCmanagementCofCpseudophakicCmalignantCglaucoma.COphthalmologyC108：780-783,C20014）FaisalCAA,CKamaruddinCMI,CTodaCRCetal：SuccessfulCrecoveryCfromCmisdirectionCsyndromeCinCnanophthalmicCeyesCbyCperformingCanCanteriorCvitrectomyCthroughCtheCanteriorchamber.IntophthalmolC39：347-357,C20195）ZarnowskiT,Wilkos-KucA,Tulidowicz-BielakMetal：CE.cacyCandCsafetyCofCaCnewCsurgicalCmethodCtoCtreatCmalignantCglaucomaCinpseudophakia.CEye（Lond）C28：C761-764,C20146）PrataCTS,CDorairajCS,CDeCMoraesCCGCetal：IsCpreopera-tiveCciliaryCbodyCandCirisCanatomicalCcon.gurationCaCpre-dictorofmalignantglaucomadevelopment?ClinExpOph-thalmolC41：541-545,C20137）VarmaDK,BelovayGW,TamDYetal：Malignantglau-comaaftercataractsurgery.JCataractRefractSurgC40：1843-1849,C20148）KamiyaK,HayashiK,TanabeMetal：Nationwidemulti-centreCcomparisonCofCpreoperativeCbiometryCandCpredict-abilityCofCcataractCsurgeryCinCJapan.CBrCJCOphthalmolC106：1227-1234,C20229）Krix-JachymCK,CZarnowskiCT,CRekasCMCetal：RiskCfac-torsCofCmalignantCglaucomaCoccurrenceCafterCglaucomaCsurgery.JOphthalmolC2017：1-6,C201710）ShuteTS,VarmaDK,TamDetal：SeasonalvariationintheCIncidenceCofCmalignantCglaucomaCafterCcataractCsur-gery.JOphthalmicVisRes14：32-37,C201911）MassiccotteEC,SchumanJS：Amalignantglaucoma-likesyndromefollowingparsplanavitrectomy.OphthalmologyC106：1375-1379,C199912）植木麻理：硝子体手術後に生じた悪性緑内障のC1例．眼科43：1715-1718,C200113）RajCS,CThattaruthodyCF,CJoshiCGCetal：TreatmentCout-comesCandCe.cacyCofCparsCplanaCvitrectomy-hyaloidoto-my-zonulectomy-iridotomyCinCmalignantCglaucoma.CEurJOphthalmolC31：234-239,C202114）DebrouwereCV,CStalmansCP,CVanCCalsterCJCetal：Out-comesCofCdi.erentCmanagementCoptionsCforCmalignantglaucoma：aCretrospectiveCstudy.CGraefesCArchCClinCExpCOphthalmolC250：131-141,C201215）AlCBinCAliCGY,CAl-MahmoodCAM,CKhandekarCRCetal：COutcomesofparsplanavitrectomyinthemanagementofrefractoryCaqueousCmisdirectionCsyndrome.CRetinaC37：C1916-1922,C2017C＊＊＊

硝子体手術後の低眼圧により中心性漿液性脈絡網膜症を発症した2症例

admin — Fri, 30 May 2025 15:26:14 +0000

《原著》あたらしい眼科42（5）：630.634，2025c硝子体手術後の低眼圧により中心性漿液性脈絡網膜症を発症した2症例宮良安宣今永直也寺尾信宏大城綾乃山内遵秀古泉英貴琉球大学大学院医学研究科医学専攻眼科学講座CTwoCasesofCentralSerousChorioretinopathyTriggeredbyHypotonyafterVitrectomyYasunoriMiyara,NaoyaImanaga,NobuhiroTerao,AyanoOshiro,YukihideYamauchiandHidekiKoizumiCDepartmentofOphthalmology,GraduateSchoolofMedicine,UniversityoftheRyukyusC目的：25ゲージ硝子体手術後の低眼圧により中心性漿液性脈絡網膜症（CSC）を発症したC2例を報告する．症例：症例C1はC61歳，男性．裂孔原性網膜.離眼のシリコーンオイル抜去術後にCCSCを発症した．症例C2はC47歳，男性．眼内レンズ脱臼に対して硝子体手術と強膜内固定術後にCCSCを発症した．両眼とも術前の光干渉断層計（OCT）で脈絡膜肥厚，脈絡膜外層血管の拡張が確認されていた．硝子体術後に低眼圧をきたし，術後C4日目のCOCTで，脈絡膜はさらに肥厚し，漿液性網膜.離（SRD）を認め，蛍光眼底造影で多数の漏出点と脈絡膜血管透過性亢進が確認された．症例C1は漏出点に対する網膜光凝固術を施行，症例C2は経過観察の方針となった．両眼とも術後C2週間で眼圧は正常化し，脈絡膜厚は術前と同程度まで減少し，SRDは寛解した．結論：硝子体手術後の低眼圧は脈絡膜血流を増加させ，CSCの発症リスクを高める可能性がある．CPurpose：ToCreportC2CcasesCofCcentralCserouschorioretinopathy（CSC）inducedCbyClowCintraocularCpressure（IOP）followingC25-gaugeCparsCplanavitrectomy（PPV）.CCases：CaseC1CinvolvedCaC61-year-oldCmaleCwhoCdevel-opedCSCaftersiliconeoilextractionforarhegmatogenousretinaldetachmenteye.Case2involveda47-year-oldmaleCwhoCdevelopedCCSCCafterCPPVCandCintrascleralC.xationCforCintraocularClensCdislocation.CPreoperativeCopticalCcoherencetomography（OCT）showedpachychoroidinbotheyes.AfterPPV,IOPdecreasedinbothpatients,andOCTat4-dayspostoperativeshowedfurtherthickeningofthechoroidandserousretinaldetachment（SRD）.Fluo-resceinandindocyaninegreenangiographyrevealedmultipleleakyspotsandincreasedchoroidalvascularhyper-permeability.At2-weekspostoperative,theIOPinbotheyeshadnormalized,thechoroidhadthinnedtothesamedegreeCasCbeforeCsurgery,CandCtheCSRDCwasCinCremission.CConclusion：LowCpostoperativeCIOPCafterCPPVCmayCincreasechoroidalblood.ow,leadingtoCSC.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）42（5）：630.634,C2025〕Keywords：中心性漿液性脈絡網膜症，硝子体手術，低眼圧，パキコロイド，光干渉断層計．centralserouschorio-retinopathy,parsplanavitrectomy,hypotony,pachychoroid,opticalcoherencetomography.Cはじめに中心性漿液性脈絡網膜症（centralCserousCchorioretinopa-thy：CSC）は，おもに中年男性に多く発症する疾患であり，漿液性網膜.離（serousCretinaldetachment：SRD）を特徴とする1）．CSCは約半数の患者で自然治癒することが知られているが，再発や慢性化，あるいは脈絡膜新生血管を発症する患者が存在し，そのような症例は視機能予後に大きな影響を与える．近年，眼科領域におけるマルチモーダルイメージングの発達により，CSCの病態生理が明らかになってきている．光干渉断層計（opticalCcoherencetomography：OCT）において眼球後極から渦静脈周辺部までの広範囲の脈絡膜肥厚，脈絡膜大血管や渦静脈の拡張などの所見2）が，インドシアニングリーン蛍光造影（indocyanineCgreenangiography：IA）〔別刷請求先〕宮良安宣：〒903-0215沖縄県中頭郡西原町字上原C207琉球大学大学院医学研究科医学専攻眼科学講座Reprintrequests：YasunoriMiyara,DepartmentofOphthalmology,GraduateSchoolofMedicine,UniversityoftheRyukyus,207Uehara,Nishihara-cho,Nakagami-gun,Okinawa903-0215,JAPANC630（130）abc図1症例1の中心性漿液性脈絡網膜症発症時の眼底写真と蛍光造影画像61歳，男性．右眼の裂孔原性網膜.離を発症し，経毛様体扁平部硝子体手術とシリコーンオイル置換術を受けた．3カ月後にシリコーンオイル抜去術を施行された．術翌日の眼圧はC7CmmHg，術後C4日目の眼圧はC6CmmHgと低眼圧を認めた．術後C4日目に中心性漿液性脈絡網膜症（CSC）を発症した際の眼底写真と蛍光造影画像．a：右眼の眼底写真．黄斑部から耳下側にかけて漿液性網膜.離を認めた．b：造影初期のフルオレセイン蛍光造影（FA）．黄斑部に多数の蛍光漏出を認めた（▲）．c：造影中期のインドシアニングリーン蛍光造影（IA）．FAでの漏出を含む広範囲にCCVHを認めた（.）．では，脈絡毛細血管板の充盈遅延，脈絡膜血管拡張，脈絡膜血管透過性亢進（choroidalCvascularhyperpermeability：CVH）などの所見3）が示され，CSCの発症機序の理解を飛躍的に向上させた．これらの脈絡膜異常はパキコロイドと呼称され1），CSCや加齢黄斑変性の一部の発症や，進行に深くかかわることが注目されてきた．また，パキコロイドの主病態は渦静脈流出路障害と考えられており2），CSCではこの渦静脈流出路障害に加えて，交感神経の亢進，ステロイド投与，ストレスなどの発症要因が加わることで，SRDが発症する可能性が指摘されている6）．これまで内眼手術後にCCSCを発症した報告は複数あるが，その発症メカニズムは十分に解明されていない．今回筆者らは，経毛様体扁平部硝子体手術（parsCplanavitrectomy：PPV）施行後の低眼圧を契機にCCSCを発症したと考えられるC2例を経験したので報告する．CI症例症例1患者：61歳，男性．主訴：右眼視力低下．既往歴：サルコイドーシス．現病歴：右眼の裂孔原性網膜.離（rhegmatogenousreti-naldetachment：RRD）を発症し，PPVとシリコーンオイル置換を施行された．術後C3カ月でシリコーンオイル抜去術を施行する方針となった．術前所見：右眼矯正視力（0.5），右眼眼圧C19CmmHg，眼軸長はC24.27Cmmであった．前眼部に特記すべき所見はなかった．眼内レンズが挿入されており，硝子体腔はシリコーンオイルで置換されていた．網膜は復位しており，網膜前膜や増殖性変化は認めなかった．OCTでは脈絡膜肥厚が認められ，術前の中心窩下脈絡膜厚（subfovealCchoroidalCthick-ness：SCT）はC358Cμmであった．経過：25ゲージ硝子体手術システムを用いてシリコーンオイル抜去を行った．閉創時にC25CGポート部から漏出のあった創口はC8-0吸収糸で縫合し，眼灌流液で手術を終了した．術翌日の眼圧はC7mmHgで，術後C4日目の眼圧はC6mmHgと低眼圧であった．ポート部からの漏出はなく追加の縫合は行わなかった．術後C4日眼には黄斑から耳下側にかけてCSRDを認め，OCTでは脈絡膜肥厚，脈絡膜皺壁，網膜色素上皮.離，網膜下液を認め，SCTはC530Cμmに増加していた．原因裂孔とCSRDとの交通は認めなかった．SRD出現時の右眼矯正視力は（0.1）であった．フルオレセイン蛍光造影（.uoresceinangiography：FA）では，黄斑部に多数の漏出点が認められ，IAではCCVHが確認された（図1）．これらの所見に基づき，PPV後に発症したCCSCと診断した．裂孔との交通によるCRRDの再発が危惧されたため，すべての漏出点に対して網膜光凝固術（出力C80.100CmW，凝固サイズC100Cμm，照射時間C0.1秒）を施行した．術後C11日目に眼圧C17CmmHgまで回復し，OCTでCSCTはC396Cμmに減少，SRDも改善した．経過のCOCTを図2に示す．右眼矯正視力は最終的に（0.7）となった．症例2患者：47歳，男性．主訴：視力低下．既往歴：RRDに対してCPPVの既往，僚眼にCCSCの既往．現病歴：右眼眼内レンズ脱臼の診断で，右眼CPPVと眼内図2症例1の経過中のOCT画像a：シリコーンオイル抜去術前のCOCT画像．脈絡膜肥厚，脈絡膜血管拡張を認めるが，網膜.離は認めなかった．b：術後C4日目のCCSC発症時のCOCT画像．脈絡膜肥厚と脈絡膜血管拡張がさらに顕著となり，網膜色素上皮.離，網膜下液の出現を認めた．c：術後C11日目の網膜光凝固術後のCOCT画像．脈絡膜厚は術前と同程度まで減少し，網膜色素上皮.離，網膜下液は改善傾向がみられる．図3症例2の中心性漿液性脈絡網膜症（CSC）発症時の眼底写真と蛍光造影画像47歳，男性．右眼の眼内レンズ脱臼のため，PPVと眼内レンズ強膜内固定術を施行された．術翌日の眼圧はC5CmmHgと低眼圧を認めたが，術後C4日目の眼圧はC13CmmHgと改善していた．術後C4日目にCCSC発症した際の眼底写真と蛍光造影．a：右眼の眼底写真．黄斑部に漿液性網膜.離を認めた．b：フルオレセイン蛍光造影（FA）画像．黄斑部に蛍光漏出を認めた（▲）．c：インドシアニングリーン蛍光造影画像．FAでの漏出に一致する部位に脈絡膜血管透過性亢進を認めた（.）．図4症例2の経過中のOCT画像a：術前のCOCT画像．脈絡膜肥厚，脈絡膜血管拡張を認めるが，網膜.離は認めなかった．b：術後C4日目，中心性漿液性脈絡網膜症発症時のCOCT画像．脈絡膜肥厚，脈絡膜血管拡張がわずかに増悪し，新しく網膜色素上皮.離，網膜下液の出現を認めた．c：術後C13日目，経過観察後のCOCT画像．脈絡膜厚は術前と同程度まで減少し，網膜下液は改善傾向である．レンズ強膜内固定術の方針となった．術前所見：右眼矯正視力（1.0），右眼眼圧C17CmmHg，眼軸長はC24.06Cmmであった．前眼部に特記すべき所見はなかった．眼内レンズは硝子体腔に脱臼しており，網膜.離は認めなかった．OCTでは脈絡膜肥厚が認められ，術前のCSCTはC411Cμmであった．経過：25ゲージ硝子体手術システムを用いてCPPV，眼内レンズ強膜内固定を行った．閉創時に強角膜切開創からの漏出は認められなかったが，25CGポート部からの漏出があり，創口をC8-0吸収糸で縫合し，眼灌流液で手術を終了した．術翌日の眼圧はC5mmHgで，術後C4日目には眼圧がC13mmHgに回復したが，OCTで脈絡膜肥厚，網膜色素上皮.離，網膜下液が認められ，SCTはC444Cμmに増加していた．SRD出現時の右眼矯正視力は（0.2）であった．ポート部や主創からの漏出はなく追加の縫合は行わなかった．FAでは蛍光漏出が確認され，IAではCCVHが認められた（図3）．これらの所見に基づき，PPV後に発症したCCSCと診断した．SRDは限局していたため，経過観察の方針となった．その後，術後C13日目には眼圧がC17mmHgに上昇し，OCTでSCTはC384Cμmに減少，網膜色素上皮.離，網膜下液は自然に消退した．経過のCOCTを図4に示す．右眼矯正視力は最終的に（0.6）となった．CII考按PPV後に発症したCCSCのC2症例を報告した．いずれの症例も眼軸長はC24Cmm程度で，術前のCOCTにて脈絡膜肥厚がみられ，症例C2においては僚眼にCCSCの既往があった．術翌日の眼圧は低く，術後C4日目のCOCT所見において脈絡膜の肥厚がみられ，FAでは黄斑部に多数の漏出点があり，IAではCFAの蛍光漏出点を含む領域にCCVHがみられた．どちらの症例も眼圧の上昇とともに脈絡膜厚は薄くなり，SRDは消失した．PPVの術後合併症として，低眼圧は一定の確率で生じることが知られている．Bamonteらは，今回筆者らが使用した機材と同様のアルコン社製C25ゲージ硝子体手術システムにおける術後低眼圧症を検討し，術後眼圧がC5CmmHg以下の低眼圧がC13.1％の症例で認められたことを報告した7）．加えて危険因子として，ガスタンポナーデを行わなかった症例，偽水晶体眼，再手術症例をあげている．また，Issaらはシリコーンオイル抜去後の合併症としてC12.9％で低眼圧が生じると報告しており，症例によっては慢性的な低眼圧が持続する可能性を指摘している8）．30CG針を使用した山根法での眼内レンズ強膜内固定術では，2％と低い割合ではあるが，術後に低眼圧となる可能性が報告されている9）．今回の症例1は偽水晶体眼，再手術症例，シリコーンオイル抜去眼であり，症例C2は眼内レンズ強膜内固定眼，再手術症例で，両眼ともガスタンポナーデは行わず眼灌流液で終了した．これらのリスク要因が術後の低眼圧を惹起したと考えられる．眼球が一時的な低眼圧になると，脈絡膜血流はどうなるのだろうか．脈絡膜は眼灌流圧（＝血圧-眼圧）の変化に対してある程度の自己調節能力を示す．しかし，レーザードップラーを用いた脈絡膜血流の検討では，脈絡膜血流と動脈圧との間には相関関係がない一方で，脈絡膜血流と眼圧との間には有意な負の相関がみられることが報告されており10），脈絡膜循環の調節メカニズムは，血圧よりも眼圧の変化に対して調節能力が脆弱であるようである．また，暗室でのうつぶせ試験による検討では，眼圧の上昇と中心窩領域の脈絡膜厚に負の相関がみられること，ベースラインの脈絡膜が厚いほど脈絡膜厚の変化が生じることが報告されている11）．同様に，レーザースペックルフローグラフィーを用いた検討においても，眼圧の低下は脈絡膜血流を増加させ，脈絡膜の管腔を増加させることが指摘されている12）．これらの検討から，低眼圧は眼灌流圧の増加を招き，脈絡膜血流を増加させ，脈絡膜を厚くさせると考えられる．そして，これらの検討は，短時間での脈絡膜変化を観察しており，術後の急激な低眼圧による脈絡膜灌流変化は，比較的短時間で起こりうることに留意すべきである．実際に筆者らの症例でも，低眼圧が持続した術後C4日時点で脈絡膜が明らかに肥厚しており，そののち眼圧の改善とともに脈絡膜厚が減少していることが観察された．近年，CSCでは脈絡膜肥厚，脈絡膜血管拡張，短眼軸，厚い強膜などが解剖学的な発症リスク因子であり，さらに別の要因が加わることにより，CSCが発症することが示唆されている6）．これまで，内眼手術を契機にCCSCを生じた報告はいくつかあり13.18），手術からCCSCの発症までは，多くの症例で術後C1日.2週間程度である．CSC発症の原因として，手術自体の精神的・身体的ストレス，内境界膜.離による網膜への物理的ストレス，周術期のステロイド投与，術中の眼圧変動があげられており，とくに線維柱帯切除術後にCSCを発症した症例では，術後の低眼圧が原因と言及されている．今回の症例C1と症例C2はCCSCの既往やパキコロイドを有しており，このようなCCSC発症素因がある眼において，硝子体手術後の低眼圧が重なったことで，脈絡膜血流が短時間で急激に増加し，CSCを発症した可能性がある．術後の低眼圧が持続すると脈絡膜血流，脈絡膜厚が増加し，網膜色素上皮が障害されることでCSRDが生じる．一方で，眼圧が改善すると，脈絡膜血流，脈絡膜厚が正常化することでSRDが消失したと考えられる．先に述べたように，内眼手術は術中術後の短時間の眼圧変動，低眼圧により脈絡膜循環の変化が起こる可能性がある．CSCの解剖学的な発症リスク因子をもつ症例において術後にCSRDが発症した場合は，術中術後の低眼圧によるCCSC発症を鑑別疾患として留意する必要があろう．この場合は，速やかにCFAやCIAなどの蛍光眼底造影検査を行い，CSCの診断をつけることが重要である．また，術後CCSCの治療に関して，症例C1では網膜光凝固術を施行したが，症例C2では経過観察のみで低眼圧の改善に伴いCCSCも改善した．既報においても経過観察でCSRDが消失したという報告が約半数であり12.17），SRDが寛解しない症例では網膜光凝固や光線力学的療法が行われていた．CSCは自然寛解することが多く，視力予後も比較的良好であるとされているが，一方でCSRDの再発を繰り返す症例や遷延する症例では視力予後が悪化する．そのため，術後CCSCの治療としては，まず低眼圧となっている原因を突き止め，可能なら低眼圧に対する処置を行い，しばらく経過観察を行うという方針が望ましいと思われる．毛様体機能低下が疑われる場合，ステロイド投与を検討したくなるが，CSCが疑われる場合の安易なステロイドの増量はCCSCの遷延化を招く危険性があり，避けるべきであろう．低眼圧が持続する可能性が高い場合や長期間CSRDが持続する場合，また，RRDの原因裂孔にCSRDが交通することでCRRDの再発につながる場合などは，早めに網膜光凝固術や光線力学的療法を検討する必要があると考える．今回は硝子体手術後の低眼圧により脈絡膜肥厚を伴い，続発的にCCSCを発症したC2例を経験した．術後低眼圧に伴う脈絡膜の肥厚と脈絡膜血流の増加がCCSC発症の一因となったと考えられた．パキコロイドを有する患者における術後のSRDの出現は，CSCの発症を考慮する必要がある．利益相反：利益相反公表基準に該当なし文献1）GassCJD：PathogenesisCofCdisciformCdetachmentCofCtheCneuroepithelium.CAmCJCOphthalmolC63（Suppl）：1-139,C19672）YangCL,CJonasCJCB,CWeiW：ChoroidalCvesselCdiameterCinCcentralCserousCchorioretinopathy.CActaCOphthalmolC91：Ce358-e362,C20133）IidaT,KishiS,HagimuraNetal：PersistentandbilateralchoroidalCvascularCabnormalitiesCinCcentralCserousCchorio-retinopathy.RetinaC19：508-512,C19994）WarrowCDJ,CHoangCQV,CFreundKB：PachychoroidCpig-mentepitheliopathy.RetinaC33：1659-1672,C20135）SpaideCRF,CGemmyCCheungCCM,CMatsumotoCHCetal：CVenousCoverloadchoroidopathy：aChypotheticalCframe-workforcentralserouschorioretinopathyandallieddisor-ders.ProgRetinEyeResC86：100973,C20226）HirookaCK,CSaitoCM,CYamashitaCYCetal：ImbalancedCcho-roidalCcirculationCinCeyesCwithCasymmetricCdilatedCvortexCvein.JpnJOphthalmolC66：14-18,C20227）BamonteCG,CMuraCM,CStevieCTanH：HypotonyCafterC25-gaugeCvitrectomy.CAmCJCOphthalmolC151：156-160,C20118）IssaCR,CXiaCT,CZarbinCMACetal：SiliconeCoilremoval：post-operativeCcomplications.CEye（Lond）C34：537-543,C20209）YamaneCS,CSatoCS,CMaruyama-InoueCMCetal：FlangedCintrascleralCintraocularClensC.xationCwithCdouble-needleCtechnique.OphthalmologyC124：1136-1142,C201710）PolskaE,SimaderC,WeigertGetal：Regulationofcho-roidalCbloodC.owCduringCcombinedCchangesCinCintraocularCpressureCandCarterialCbloodCpressure.CInvestCOphthalmolCVisSciC48：3768-3774,C200711）WangCYX,CJiangCR,CRenCXLCetal：IntraocularCpressureCelevationCandCchoroidalCthinning.CBrCJCOphthalmolC100：C1676-1681,C201612）AkahoriT,IwaseT,YamamotoKetal：Changesincho-roidalblood.owandmorphologyinresponsetoincreaseinCintraocularCpressure.CInvestCOphthalmolCVisCSciC58：C5076-5085,C201713）佐藤圭子，池田誠宏，岩崎哲也ほか：濾過手術後に中心性漿液性網脈絡膜症様病変を生じたC1例．臨眼48：1176-1177,C199414）ImasawaCM,COhshiroCT,CGotohCTCetal：CentralCserousCchorioretinopathyCfollowingCvitrectomyCwithCintravitrealCtriamcinoloneacetonidefordiabeticmacularoedema.ActaOphthalmolScandC83：132-133,C200515）Moreno-LopezCM,CPerez-LopezCM,CCasas-LleraCPCetal：CPersistentsubretinal.uidd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腎性貧血を伴う増殖糖尿病網膜症が進行したため硝子体手術を施行した1例

admin — Thu, 30 Jan 2025 15:24:43 +0000

《原著》あたらしい眼科42（1）：124.128，2025c腎性貧血を伴う増殖糖尿病網膜症が進行したため硝子体手術を施行した1例山本まゆ＊1,2大須賀翔＊1大里崇之＊3児玉昂己＊1石郷岡岳＊1,4水野博史＊1喜田照代＊1＊1大阪医科薬科大学眼科学教室＊2大阪暁明館病院眼科＊3高槻病院眼科＊4大阪医科薬科大学三島南病院眼科VitrectomyforProgressiveProliferativeDiabeticRetinopathywithRenalAnemia：ACaseReportMayuYamamoto1,2）,ShouOosuka1）,TakayukiOhsato3）,KoukiKodama1）,GakuIshigooka1,4）,HiroshiMizuno1）andTeruyoKida1）1）DepartmentofOphthalmolgy,OsakaMedicalandPharmaceuticalUniversity,2）DepartmentofOphthalmolgy,OsakaGyoumeikanHospital,3）DepartmentofOphthalmolgy,TakatsukiHospital,4）DepartmentofOphthalmolgy,OsakaMedicalandPharmaceuticalUniversityMishima-MinamiHospitalC目的：腎性貧血を伴う増殖糖尿病網膜症が進行したため，硝子体手術を施行した症例を経験したので報告する．症例：58歳，男性．X年C4月に当院腎臓内科より糖尿病網膜症精査目的に紹介となった．初診時視力（1.0）と良好だが眼底に網膜出血と軟性白斑を認めた．蛍光造影検査では両眼網膜無灌流域があり右眼網膜新生血管を認め，両眼汎網膜光凝固術を開始した．糖尿病腎症C4期で腎性貧血があり，ダルベポエチンを投与し透析が開始された．経過中，右眼網膜前出血（PRH）が出現し，右眼視力（0.03）と低下，急速に増殖性変化が進行したためCX年C7月右眼水晶体再建術・硝子体手術を施行した．術後硝子体出血が遷延し，眼底の視認性改善目的に再度硝子体手術・シリコーンオイル（SO）注入術を施行，3カ月後にCSOを抜去した．X年C11月に左眼（0.1）と低下あり，左眼CPRHを認め，急速に増殖性変化が進行したため，X年C12月左眼水晶体再建術・硝子体手術を施行．術後経過良好で，最終視力は右眼（1.0），左眼（1.2）．結論：糖尿病患者では腎性貧血などの全身状態も考慮し糖尿病網膜症の診察を行う必要がある．CPurpose：ToCreportCaCcaseCofCprogressiveCproliferativeCdiabeticCretinopathyCwithCrenalCanemiaCthatCrequiredCvitrectomyCsurgery.CCase：ThisCstudyCinvolvedCaC58-year-oldCmaleCwithCstageC4CdiabeticCnephropathyCandCrenalCanemia.Uponinitialexamination,visualacuity（VA）inbotheyeswas（1.0）,butretinalhemorrhageandsoftexu-datesCwereCobservedCinCtheCfundusCofCbothCeyes.CFundusC.uoresceinCangiographyCrevealedCextensiveCretinalCnon-perfusionareasinbotheyesandneovascularizationinhisrighteye,sobilateralpanretinalphotocoagulation（PRP）Cwasperformed.DuringthecourseofthePRP,preretinalhemorrhageappearedinbotheyesandtheproliferativechangerapidlyprogressed,soparsplanavitrectomywasperformed.Postsurgery,VAimprovedto（1.0）ODand（1.2）OS.Conclusion：InCdiabeticCpatientsCwithCrenalCanemia,CstrictCfollow-upCisCnecessary,CasCtheCprogressionCofCproliferativediabeticretinopathycanoccur.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）42（1）：124.128,C2025〕Keywords：糖尿病網膜症，腎性貧血，硝子体手術，血液透析，糖尿病性腎症．diabeticretinopathy,renalanemia,vitrectomy,hemodialysis,diabeticnephropathy.Cはじめに圧，脂質異常症，急激な血糖コントロール，妊娠などがあげ糖尿病の慢性合併症である糖尿病網膜症は現在わが国の中られている1）．一般に網膜症と糖尿病性腎症はCmicroangiop-途失明原因の一つである．網膜症の悪化の原因として，高血athyが原因の主体を占めるため大きく関連がある．糖尿病〔別刷請求先〕山本まゆ：〒554-0012大阪市此花区西九条C5-4-8大阪暁明館病院眼科Reprintrequests：MayuYamamoto,DepartmentofOphthalmolgy,OsakaGyoumeikanHospital,5-4-8,Nishikujo,Konohana-ku,Osaka554-0012,JAPANC124（124）患者では透析導入に至る腎症があれば網膜症も重症であり，5.8割が増殖糖尿病網膜症（proliferativeCdiabeticCretinopa-thy：PDR）であると報告されている2）．また，手術を要するほどの網膜症であれば腎症もある程度進行しており，貧血をきたす割合も高いと考えられる．貧血が網膜症に及ぼす影響に関してはこれまでにも指摘されている3）．腎性貧血を伴うPDRの硝子体手術成績は不良であり，腎性貧血に対する治療を行うことで手術成績が向上する可能性がある4）．今回，筆者らは腎性貧血を伴うCPDRが進行したため，硝子体手術を施行した症例を経験したので報告する．CI症例患者：58歳，男性．初診：X年C4月．主訴：既往歴：高血圧，脂質異常症，高尿酸血症．10年以上前に糖尿病と診断され，インスリン治療中であったが血糖値の変動が大きくCHbA1c10％台で血糖コントロール不良であった．眼科最終通院歴はCX-1年C5月で，単純糖尿病網膜症（simpleCdiabeticretinopathy：SDR），糖尿病黄斑浮腫，右眼動眼神経麻痺と診断されていたが，以後眼科受診は途絶していた．現病歴：X年C3月ごろより両側下腿浮腫を認め，血清クレアチニンC6.59Cmg/dl，eGFR8Cml/分/1.73CmC2と腎機能の低下があり糖尿病性腎症C4期で透析導入を検討されていた．そのときのCHbA1CcはC7.9％であった．透析導入目的にCX年C4月大阪医科薬科大学病院（以下，当院）腎臓内科に入院となった．入院時の血圧はC153/103CmmHg，血液検査にて赤血球C3.35C×106/μl，Hb10.0Cg/dl，ヘマトクリットC30.4％，血小板C1.79万/μlと腎性貧血を呈しており，透析導入が検討されていた．4月C15日に当院腎臓内科より網膜症精査目的に，当院眼科（以下，当科）を紹介受診となった．初診時眼所見：視力は右眼C0.15（1.0C×sph.4.0D），左眼0.1（1.0C×sph.4.0D）．眼圧は右眼C11.7mmHg，左眼C11.7mmHg．両眼とも軽度白内障を認め，虹彩隅角新生血管なし．眼底所見で両眼に網膜出血や軟性白斑が散在していた（図1）．光干渉断層計（opticalCcoherencetomography：OCT）では両眼ともに黄斑浮腫を認めなかった．そのときの蛍光造影検査（.uoresceinangiography：FA）では両眼ともに広範囲な網膜無灌流領域（nonperfusionarea：NPA）がみられ，右眼には網膜新生血管を認めた（図2）．経過：右眼増殖糖尿病網膜症（proliferativeCdiabeticCreti-nopathy：PDR），左眼増殖前糖尿病網膜症（preproliferativediabeticretinopathy：PPDR）と診断した．4月C15日の血液検査でCHb9.5Cg/dlと低値であり週C1回ダルベポエチンアルファC20Cμgを投与し透析開始された．4月C16日より両眼に汎網膜光凝固術（panretinalphotocoagulation：PRP）を開始した．経過中，脳梗塞を発症するなど体調不良のため，受診中断もあり，6月には合計右眼C898発，左眼C843発と少なめの照射数であった．PRP施行中，右眼網膜前出血（prereti-nalhemorrhage：PRH）の出現，消退を複数回繰り返した．しかし，X年C7月右眼CPRH再発後，出血は増大し，視力は（0.03）と低下した．また，眼底所見では急速に増殖性変化が進行したため（図3），右眼経毛様体扁平部硝子体切除術（parsplanaCvitrectomy：PPV）および白内障手術を施行した．術中所見では，上方の線維血管増殖膜の癒着が強固で出血も認めたため，ジアテルミーで止血しながら可能な限り増殖膜を切除した．網膜全体に網膜光凝固術（photocoagula-図1初診時眼底写真図2初診時右眼蛍光造影写真図3両眼PRH出現時図4術後眼底写真tion：PC）をC511発を追加し液空気置換ののち，空気によるガスタンポナーデを行い手術終了となった．術後は眼圧上昇を認め，前房出血もあったことから術C3日目に前房穿刺を施行したが，硝子体出血（vitreoushemorrhage：VH）が遷延しており，術C5日目に眼底の視認性改善目的に液空気置換を施行した．その後もCVHの改善がみられないため，術C11日目に再度CPPVを施行した．前房洗浄を行い，上方の網膜新生血管からの出血があり，双手法で可及的に膜処理を行った．最後にシリコーンオイル（siliconeoil：SO）を注入し手術を終了した．その後，右眼はCVHの再発なく経過は良好であった．X年C11月に今度は左眼の視力低下を自覚し再診となった．左眼視力（0.1）と低下，左眼にもCPRHが出現しており，硝子体出血，線維血管増殖膜を認めた（図3）．その後，左眼視床出血を発症し，全身状態が安定したのちのCX年C12月，左眼CPPVおよび白内障手術を施行した．右眼同様，線維血管増殖膜を広範に認め，後極部のCVHを除去し，双手法で増殖膜を処理した．上方の新生血管をジアテルミーで焼灼し，周辺部にCPCをC479発追加しタンポナーデなしで手術を終了した．術後経過良好であった．その後CX＋1年1月，SO抜去目的に右眼CPPVを施行した．術中所見ではCSOを抜去しブリリアントブルーCGを散布すると網膜血管とepicenterの癒着が強固であった．可能な限り膜を.離し，新生血管をジアテルミーで焼灼し手術終了となった．術後両眼ともに硝子体出血を認めず経過は良好（図4）で，最終矯正視力は右眼（1.0），左眼（1.2）である．X＋1年C2月時点のHbA1cはC6.1％と血糖コントロールも良好であり，ダルベポエチン投与後，ヘモグロビンはC10.12Cg/dlで推移している．CII考察糖尿病網膜症の悪化の原因として，高血圧，脂質異常症，急激な血糖コントロール，妊娠，貧血など多数あげられている1）．そのうち貧血の影響についてこれまでに多くの報告があり，XinらはC2型糖尿病患者C1,389名を対象とした横断研究において，貧血のみを有する患者では，貧血と腎症のどちらも有しない患者と比べてC3.7倍，貧血と糖尿病腎症の両方を有する患者ではC10倍以上にCPDRのリスクは上昇すると報告している5）．EarlyCTreatmentCDiabeticCRetinopathyStudy（ETDRS）report＃186）においても，ベースラインからC2年以内に高リスクCPDRに至るリスク要因の一つとしてヘマトクリットの低値をあげており，Shorbら7）は，貧血を合併したことにより網膜症が急激に進行しCPDRとなりCPRPと硝子体手術が必要になった症例を報告している．貧血が糖尿病網膜症を悪化させる機序としては，糖尿病による著明な微小循環障害が広範な網膜虚血状態をきたして血管内皮増殖因子（vascularendothelialgrowthfactor：VEGF）などの血管新生因子の産生を促進し，新生血管の増悪を引き起こし，その結果，増殖膜形成へとつながり，重症CPDRの発症や進展に関与することがあげられる．さらに貧血により赤血球の産生能力が悪化し赤血球の数が減ることにより血液に酸素運搬能が低下し，網膜が虚血状態になり，より低酸素状態を助長し，その結果虚血の亢進につながっていると考えられる．腎機能の低下のある糖尿病患者では腎性貧血を引き起こしうる．腎性貧血は腎臓の機能低下によりヘモグロビンの低下に見合った十分量の造血ホルモンであるエリスロポエチンが産生されないことによって起こる．日本透析医学会が発表したC2015年版「慢性腎臓病患者における腎性貧血治療のガイドライン」では，腎性貧血治療の開始基準はヘモグロビン10Cg/dl未満とされている8）．治療薬としては遺伝子組み換えヒトエリスロポエチン（recombinantChumanCerythropoie-tin：rHuEPO）製剤や赤血球造血刺激因子製剤（erythropoie-sisstimulatingCagent：ESA）などがあり，近年では血中濃度半減期が長時間にわたる持続性CESAとしてダルベポエチンアルファが広く使用されている．この製剤はエリスロポエチン受容体への結合を介して骨髄中の赤芽球系造血前駆細胞に作用し，赤血球への分化と増殖を促進し腎性貧血を改善させる作用がある．現在，ESA，低酸素誘導因子プロリン水素化酵素（HIF-PH）阻害薬，鉄剤などを中心に用いて慢性腎臓病患者の貧血治療が行われている．糖尿病網膜症に対する硝子体手術の予後は，術前の網膜症の重症度だけでなく，全身的な因子にも影響を受ける．その中でも高度の貧血は網膜神経組織の虚血，低酸素状態をさらに助長すると考えられ，手術予後と相関するとの報告があり9,10），腎性貧血を伴う増殖糖尿病網膜症の硝子体手術成績については笹野ら4）はCHb11.0Cg/dl以下，ヘマトクリット値30％未満の症例で視力悪化例が多かったと報告している．高度腎性貧血に対して治療後に硝子体手術を行った患者では，術後視力が比較的安定する患者が多く硝子体手術成績を向上させる可能性が示唆されている11,12）．糖尿病網膜症の硝子体手術に際して，周術期の血糖コントロールや人工透析療法を含めた全身管理が重要である．透析による糖尿病網膜症の影響としては，透析導入に至る糖尿病患者では，網膜症も同様に進行し，透析導入時にC37.85％の患者でCPDRを合併し，また視力C0.1以下の高度視力障害はC47.54％の患者でみられるとの報告がある13）．透析導入後の網膜症変化としては，吉富ら14）が透析導入後経過を追えたC10例C20眼について，透析導入直後からC6カ月間は網膜症の活動性が高くなりやすく，急速な網膜症の進行例が多いと報告している．また，それ以降も石井ら13）は導入後C1年以内に約C10％の網膜症で悪化がみられC3年以内にさらに約C10％が悪化するとの報告もあるが，全体的には血液透析導入後のCPDRの悪化率は低下するようである．近年では，透析導入前よりレーザー治療や硝子体手術などを施行するなど網膜症に対する治療が進歩したことによると考えられる．透析患者では全身状態の悪化などで通院が不規則になりやすく，治療介入のタイミングが非常にむずかしい患者が多いが，透析導入後に網膜症が悪化する例もあり定期的な眼科受診が重要であると考えられる．本症例は当科初診時に蛍光造影検査で両眼CNPA，右眼に新生血管を認め，すでに右眼CPDR，左眼CPPDRの状態であった．また，糖尿病腎症C4期で腎性貧血を伴っていた．本症例ではCPRPを施行したが，経過中にCPRHなどが出現し，急速に増殖性変化が進行した．この要因として，コントロール不良の糖尿病に加えて腎症による腎性貧血があり，PDRの増殖性変化が急速に進行したと考えられた．眼科初診時C2日目より腎性貧血に対してダルベポエチンの投与を開始し透析導入となった．また，活動性が高い網膜症に対してCPRPの照射数が少なく，PRH出現時に追加凝固ができなかったことも要因になったのではないかと反省している．右眼は網膜症が悪化しやすいと過去に報告されている透析導入直後から6カ月以内の時期に急速に増殖性変化が進んだが，左眼は導入C6カ月以降に網膜症が悪化した．強い増殖性変化に対して両眼硝子体手術を施行したが，術前より透析が導入されており，腎性貧血に対しても治療介入されていた．そのため腎性貧血はダルベポエチン投与後C4カ月でヘモグロビンC10.12g/dl，ヘマトクリット値C32.35％と推移しており，術後経過としては良好であった．糖尿病網膜症は腎性貧血や透析などさまざまな因子が関与しており，血糖値やCHbA1cだけでなく，貧血などの全身状態も考慮したうえで，総合的に経過観察していく必要がある．なお本症例は，第C29回日本糖尿病眼学会で発表した．文献1）別所建夫：網膜症の進行，抑制に関する眼局所状態．眼科診療プラクティスC20，糖尿病眼科診療（田野保雄編），p174-177，文光堂，19952）徳山孝展，池田誠宏，石川浩子ほか：血液透析症例における糖尿病網膜症．あたらしい眼科11：1069-1072,C19943）難波光義：糖尿病眼合併症予防の内科的対策．眼紀C48：C28-31,C19974）笹野久美子，安藤文隆，長坂智子ほか：増殖糖尿病硝子体手術成績と腎性貧血との関連について．眼紀C44：1152-1157,C19935）WangJ,XinX,LuoWetal：AnemiaanddiabetickidneydiseaseChadCjointCe.ectConCdiabeticCretinopathyCamongCpatientsCwithCtypeC2Cdiabetes.CInvestCOphthalmolCVisCSciC61：14-25,C20206）DavisMD,FisherMR,GangmnREetal：Riskfactorsforhigh-riskCproliferativediabeticretinopathyCandCsevereCvisualloss：EarlyTreatment.DiabeticRetinopathyStudyReport#18.InvestOphthalmolVisSciC39：233-252,C19987）ShorbSR：AnemiaCandCdiabeticCretinopathy.CAmCJCOph-thalmolC100：434-436,C19858）日本透析医学会：2015年版慢性腎臓病患者における腎性貧血治療のガイドライン．透析会誌49：89-158,C20169）笹野久美子，安藤文隆，長坂智子ほか：増殖糖尿病硝子体手術成績と腎性貧血との関連について．眼紀C44：1152-1157,C199310）AndoF,NagasakaT,SasanoKetal：Factorsin.uencingsurgicalresultsinproliferativediabeticretinopathy.GerJOphthalmolC2：155-160,C199311）笹野久美子，安藤文隆，長坂智子ほか：エリスロポイエチンによる高度腎性貧血治療後の糖尿病網膜症硝子体手術成績．あたらしい眼科11：1083-1086,C199412）笹野久美子，安藤文隆，鳥居良彦ほか：増殖糖尿病硝子体手術の視力予後への全身的因子の関与について．眼紀C47：C306-312,C199613）石井晶子，馬場園哲也，春山賢介ほか：糖尿病透析患者における網膜症の年次的変化．糖尿病C45：737-742,C200214）吉富健志，石橋達朗，山名泰生ほか：透析療法中の糖尿病患者の網膜症について．臨眼37：1179-1184,C1983＊＊＊

琉球大学病院における小児外傷性黄斑円孔の臨床転帰

admin — Fri, 29 Sep 2023 15:25:41 +0000

《原著》あたらしい眼科40（9）：1244.1248，2023c琉球大学病院における小児外傷性黄斑円孔の臨床転帰愛知高明今永直也北村優佳山内遵秀古泉英貴琉球大学大学院医学研究科医学専攻眼科学講座CClinicalOutcomesofPediatricTraumaticMacularHoleCasesSeenattheUniversityoftheRyukyusHospitalTakaakiAichi,NaoyaImanaga,YukaKitamura,YukihideYamauchiandHidekiKoizumiCDepartmentofOphthalmology,GraduateSchoolofMedicine,UniversityoftheRyukyusC目的：琉球大学病院における小児外傷性黄斑円孔の臨床転帰を報告する．対象および方法：対象はC2000.2020年に当科を受診したC18歳以下の外傷性黄斑円孔C17例C17眼（男性C16例，女性C1例，平均年齢C12.5±3.1歳）．初診時視力，最終視力，光干渉断層計（OCT）による黄斑円孔の形態を後ろ向きに検討した．結果：自然閉鎖例がC7眼，硝子体手術症例がC10眼で，最終的に全例で円孔閉鎖した．平均ClogMAR視力は初診時C1.06±0.30から最終受診時C0.33±0.33と有意に改善した（p＜0.01）．初診時からC1カ月時点で最小円孔径や円孔底径が有意に縮小している症例では経過観察が選択されていた（291.6Cμmvs.83.6Cμm，p＜0.05，449.1CμmCvs.189.3Cμm，p＜0.05）．一方，手術症例は初診時から1カ月時点で最小円孔径が有意に拡大していた（363.6CμmCvs.552.9Cμm，p＜0.05）．結論：円孔径が縮小している症例には経過観察が選択され，縮小を認めない症例には手術が選択されていた．最終的に全例で円孔閉鎖し，視力の改善が得られていた．CPurpose：Toreporttheclinicaloutcomesofpediatrictraumaticmacularhole（MH）casesseenattheUniver-sityCofCtheCRyukyusCHospital.CSubjectsandMethods：ThisCretrospectiveCobservationalCcaseCseriesCstudyCinvolvedC17eyesof17traumaticMHcases（16malesand1female,18yearsoldoryounger［meanage：12.5±3.1years］）CseenCbetweenC2000CandC2020.CInCallCcases,Cbest-correctedCvisualacuity（BCVA）atCbothCinitialCandC.nalCvisitCandCopticalCcoherenceCtomographyC.ndingsCwereCevaluated.CResults：InCallC17Ceyes,CtheCMHclosed（spontaneousCclo-sure：n＝7eyes；closureCpostCvitrectomysurgery：n＝10eyes）.CMeanBCVA（logMAR）signi.cantlyCimprovedCfrom1.06±0.30atbaselineto0.33±0.33at.nalfollow-up（p＜0.01）.Inthe7spontaneousMHclosurecases,themeanCMHCminimumCdiameterCandCtheCmeanCMHCbasalCdiameter,Crespectively,CatC1CmonthCwasCsigni.cantlyCdecreasedcomparedwiththoseattheinitialvisit（p＜0.05）.Inthe10eyesthatunderwentsurgery,themeanMHminimumdiameterat1monthwassigni.cantlyincreasedcomparedwiththatattheinitialvisit（p＜0.05）.Conclu-sions：InpediatrictraumaticMHcases,theeyeswithdecreasingMHdiametersat1monthaftertheinitialvisittendedCtoChaveCspontaneousCMHCclosure,CwhileCthoseCwithCincreasingCMHCdiametersCtendedCtoCrequireCsurgicalCtreatment.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）40（9）：1244.1248,C2023〕Keywords：外傷性黄斑円孔，小児，硝子体手術，光干渉断層計，黄斑円孔径．traumaticmacularhole,pediatric,parsplanavitrectomy,opticalcoherencetomography,macularholediameter.Cはじめに外傷性黄斑円孔は，眼外傷によって黄斑に網膜全層または分層円孔を生じたものである1）．特発性黄斑円孔はC60歳以上の女性に多くみられるが，外傷性黄斑円孔は若年者に多く発症し，小児での発症報告も少なくない2,3）．小児の外傷性黄斑円孔は成人と同様に，自然閉鎖が認められる場合があり，かつ小児は成人よりも自然閉鎖率が高く1），硝子体手術のリスクが高いため，受傷後しばらくは経過観察されることが多い．一方で，過去の報告では受傷から硝子体手術までの期間が長かった症例は，早期に手術を受けた症例よりも円孔〔別刷請求先〕愛知高明：〒903-0215沖縄県中頭郡西原町字上原C207琉球大学大学院医学研究科医学専攻眼科学講座Reprintrequests：TakaakiAichi,DepartmentofOphthalmology,GraduateSchoolofMedicine,UniversityoftheRyukyus,207Uehara,Nishihara-cho,Nakagami-gun,Okinawa903-0215,JAPANC1244（122）が閉鎖しにくい可能性が指摘されており4），過度の経過観察は恒久的な視機能低下につながる可能性がある．このように，現状では小児の外傷性黄斑円孔の手術時期については適切な手術時期は定まっていない3）．また，視力予後についても網膜.離の合併，網膜震盪，脈絡膜破裂，網膜色素上皮の損傷，経過中の網膜下脈絡膜新生血管や線維化など，外傷による網膜の損傷を合併するため，機能的な予後は不明なことが多いことが示唆されている1）．今回筆者らは，琉球大学病院（以下，当院）を受診した小児の外傷性黄斑円孔患者における，視力予後と円孔閉鎖にかかわる因子に関して，文献的考察を加え検討したので報告する．CI対象および方法2000.2020年の間に当院において外傷性黄斑円孔と診断され，6カ月以上経過観察可能であったC18歳以下の患者（17例C17眼）を対象とした．対象症例の受傷機転，自然閉鎖あるいは手術までの日数，初診時視力，最終視力，光干渉断層計（opticalCcoherencetomography：OCT）による黄斑円孔の形態（最小円孔径と円孔底径）について，診療録をもとに後ろ向きに検討した．自然閉鎖例および手術を要した代表症例のCOCT経過を，それぞれ図1,2に示す．本検討はヘルシンキ宣言に則り行い，琉球大学の人を対象とする医学系倫理審査委員会によって承認された．後ろ向き研究のため，研究内容を琉球大学のホームページに掲載し，オプトアウトの機会を提供した．図116歳，男性：ペットボトルで受傷a：初診時のCOCT．最小円孔径はC512Cμm，円孔底径はC522Cμmであった．Cb：初診時からC1カ月後のCOCT．最小円孔径はC192μm，円孔底径はC288Cμmで縮小傾向を認めた．Cc：最終受診時のOCT．受傷C58日後に黄斑円孔は閉鎖したが，網膜萎縮，脈絡膜損傷のため，最終視力は（0.6）であった．図213歳，男性：野球ボールで受傷a：初診時のCOCT．最小円孔径はC362Cμm，円孔底径はC1,580Cμmであった．Cb：初診時からC1カ月後のCOCT．最小円孔径はC551Cμm，円孔底径はC1,080Cμmと拡大傾向を認め，受傷C43日後に硝子体手術を施行し，黄斑部耳側の内境界膜を半周.離し円孔上に被覆した．Cc：術後C1カ月時点でのCOCT．円孔は閉鎖せず，受傷後C78日に再手術を施行し，鼻側の内境界膜を被覆した．Cd：最終受診時のCOCT．術後，黄斑円孔は閉鎖し，最終視力は（0.6）であった．表1全症例の臨床的特徴と転機初診時最終受傷から自受傷から初診時初診時症例年齢性別受傷原因経過然閉鎖まで手術まで最小円孔径円孔底径合併症視力視力の日数の日数（μm）（μm）1C7男野球バットC0.1C1.2経過観察C8C128C408C2C16男ペットボトルC0.04C0.6経過観察C58C512C522網膜振盪/網膜下出血/脈絡膜破裂3C18男交通外傷C0.06C0.2経過観察C38C232C417網膜振盪4C12男サッカーボールC0.2C0.6経過観察C42C247C480網膜振盪5C11男サッカーボールC0.2C0.9経過観察C29C316C480C6C12男野球バットC0.15C0.9経過観察C59C190C246網膜振盪7C11男野球ボールC0.05C0.4経過観察C32C416C991C8C14男野球ボールC0.15C0.3硝子体手術C99C316C917網膜下出血/脈絡膜破裂9C16男野球ボールC0.15C0.8硝子体手術C50C0C1,044脈絡膜破裂10C13男野球ボールC0.1C0.5硝子体手術C94C328C1,153C11C14男サッカーボールC0.03C0.2硝子体手術C106C530C980網膜振盪12C13男野球ボールC0.03C0.6硝子体手術C43C221C4,262網膜振盪/網膜下出血/脈絡膜破裂13C14男野球ボールC0.1C0.7硝子体手術C116C480C993網膜振盪14C14男野球ボールC0.15C0.5硝子体手術C120C664C1,762網膜振盪15C14男野球ボールC0.2C0.6硝子体手術C132C362C1,580網膜振盪/網膜下出血/再手術16C9女野球ボールC0.03C0.6硝子体手術C98C410C1,125C17C5男テニスボールC0.08C0.05硝子体手術C120C325C1,540網膜振盪/脈絡膜破裂II結果全症例の特徴と転機を表1に示す．性別は男性C16例，女性C1例，平均年齢はC12.5C±3.1歳（5.18歳）であった．受傷原因の内訳は野球ボールがC9例，サッカーボールがC3例，野球バットがC2例，テニスボールがC1例とスポーツに関する外傷がC83.3％であった．全症例のうち，円孔が自然閉鎖した症例がC7例で，受傷から円孔閉鎖までの平均期間はC43.0C±27.1日，硝子体手術を施行した症例はC10例で，受傷から手術までの平均期間はC97.8C±31.3日であった．手術後C1例は円孔閉鎖が得られず，再手術により円孔閉鎖し，最終的には全例が円孔閉鎖した．全例における初診時の平均ClogMAR視力はC1.07C±0.06で，円孔閉鎖後の平均ClogMAR視力はC0.33C±0.33と有意に改善した（p＜0.01）．自然閉鎖群の初診時平均ClogMAR視力はC1.02±0.29，円孔閉鎖後の平均ClogMAR視力はC0.22C±0.26，手術群の初診時平均ClogMAR視力はC1.08C±0.32，円孔閉鎖後の平均ClogMAR視力はC0.40C±0.36であり，両群間で初診時および円孔閉鎖後の視力において有意差はなかった．OCTで測定した最小黄斑円孔径および黄斑円孔底径は，自然閉鎖群では初診時の最小黄斑円孔径はC291.6C±133.7μm，黄斑円孔底径はC449.1C±109.0Cμm．手術群では初診時の最小黄斑円孔径はC363.6C±179.9Cμm，黄斑円孔底径は1,535.6±1,001.6Cμmであり，最小黄斑円孔径では有意差はなかったが，黄斑円孔底径は手術群で有意に大きかった（p＜0.01）．受傷後C2週間では，自然閉鎖群および手術群ともに，最小黄斑円孔径や黄斑円孔底径の有意な変化は認めなかった．受傷後C1カ月時点で，自然閉鎖群は最小黄斑円孔径C83.6±81.8Cμm，黄斑円孔底径C189.3C±131.8Cμmであり，有意に円孔径は縮小傾向であった（p＜0.05）が，手術群では最小黄斑円孔径C552.9C±153.8μm，黄斑円孔底径C1,188.4C±675.0Cμmであり，最小黄斑円孔径が有意に拡大していた（p＜0.05）．自然閉鎖群と手術群それぞれの最小黄斑円孔径と黄斑円孔底径の経過を図3に示す．CIII考按外傷性黄斑円孔は眼球前方からの瞬間的な外力で眼球が圧排され，黄斑を含む網膜全体が遠心方向に牽引されることで生じると考えられている5）．外力による黄斑部の進展によって生じるため，後部硝子体.離が生じていない若年者では，黄斑部網膜に接着した硝子体皮質が黄斑部と一緒に遠心方向に牽引され，外傷性黄斑円孔が生じやすい2,5）．また，自然閉鎖の報告も多数あり，どの程度経過観察を行い硝子体手術に踏み切るかは，術者や施設に委ねられているのが現状である．成人を含めた外傷性黄斑円孔の自然閉鎖率は，既報ではabμmｐ＜0.05μmｐ＜0.056001,2005001,00040080030060020040010020000初診時2週4週8週初診時2週4週8週症例1症例2症例3症例4症例1症例2症例3症例4症例5症例6症例7症例5症例6症例7cμmｐ＜0.05dμm9008007006005004003002001004,5004,0003,5003,0002,5002,0001,5001,0005000初診時2週4週8週0初診時2週4週8週症例8症例9症例10症例11症例12症例8症例9症例10症例11症例12症例13症例14症例15症例16症例17症例13症例14症例15症例16症例17図3自然閉鎖群と硝子体手術群の最小黄斑円孔径と黄斑円孔底径の経過a：自然閉鎖群の最小黄斑円孔径．初診時からC4週で有意に円孔が縮小した．Cb：自然閉鎖群の黄斑円孔底径．初診時からC4週で有意に円孔が縮小した．Cc：硝子体手術群の最小黄斑円孔径．初診時からC4週で有意に円孔が拡大した．Cd：硝子体手術群の黄斑円孔底径．円孔径に有意な変化はなかった．25.0.66.7％2,3,6,7）とかなりばらつきがあるが，小児の外傷性黄斑円孔ではC34.5.50％2,4,6,8）であり，成人とほぼ同等の自然閉鎖率である．筆者らの検討でも，41.2％の症例で自然閉鎖しており，既報と同等の結果であった．受傷から閉鎖までの期間は，既報ではC39.63日程度2,4）であり，本検討でも自然閉鎖群は平均C43日で円孔閉鎖を得られており，自然閉鎖はC2カ月前後に得られることが多い．一方，小児例においては，手術時に全身麻酔を必要とし，人工的な後部硝子体.離作製や水晶体温存での手術など，成人と比較し手術難度が高いことが問題となる．小児の外傷性黄斑円孔では自然閉鎖例が存在する以上，経過観察による円孔閉鎖を期待したくなるが，Millerら4）は受傷後C3カ月を超えた症例は硝子体手術の閉鎖率が低下することを報告している．また，過度の経過観察が弱視を惹起し，恒久的な視機能低下リスクになることが指摘されており2,8），受傷後C2.3カ月時点で円孔閉鎖が得られない場合は，小児であっても硝子体手術に踏み切る必要がある．小児外傷性黄斑円孔における硝子体手術は，成人に対する特発性黄斑円孔と同様に，円孔周囲の内境界膜.離を併用した硝子体手術が標準的な術式である．成人の外傷性黄斑円孔の閉鎖率は初回手術でC90％以上を達成した報告が多いが9,10），以前は小児外傷性黄斑円孔に対する硝子体手術は，後部硝子体と内境界膜の癒着が成人と比べて強く11），完全な後部硝子体.離を人工的に作製することは困難であり，網膜損傷，視野障害，硝子体出血が生じやすく，年齢が若い患者ほど手術成績が悪いことが指摘されていた5）．しかし，近年では，Liuら2）は受傷後平均C13日の手術で，初回手術による閉鎖率はC14/18眼（77.8％），最終的に全例の円孔閉鎖を達成しており，Brennanら8）は受傷後平均C147日で内境界膜.離を併用した硝子体手術を施行し，初回閉鎖率C12/13眼（92.3％）を達成した．本検討でも内境界膜.離を併用した硝子体手術により，初回円孔閉鎖率はC9/10眼（90％），最終円孔閉鎖率はC100％であった．近年は黄斑円孔手術において，巨大円孔や陳旧性黄斑円孔のような難治性の黄斑円孔に，内境界膜翻転を併用した硝子体手術が考案され，円孔閉鎖率の大幅な改善がみられている12）．本検討でも難治性症例では内境界膜翻転を併用していた．他にプラスミン併用硝子体手術13）やCbloodCcoating2）などの報告もあり，小児における外傷性黄斑円孔の治療成績も向上している．このことからも自然閉鎖の見込みが低いと考えられる場合は，積極的な硝子体手術を行い円孔の閉鎖を試みる価値があると思われる．一方で，どのような患者が黄斑円孔の自然閉鎖となるかは議論の余地がある．Chenら3）は初診時の円孔径が小さいこと，網膜内.胞がない症例は自然閉鎖する可能性が高いことを報告しているが，Liuら2）は円孔径がC400Cμm以上の症例でも，縮小傾向なら自然閉鎖の可能性があると指摘している．Millerら5）は同様に円孔径が縮小傾向なら自然閉鎖率が高いことを報告しており，初診時の円孔径は自然閉鎖とは関連しないと結論している．筆者らの検討では，初診時の時点では，最小円孔径は自然閉鎖群と手術群で有意差はなかったが，自然閉鎖群は初診時と比べて受診からC1カ月時点での最小黄斑円孔径や黄斑円孔底径が有意に縮小しており，逆に手術群では初診時と比べて受診からC1カ月時点での最小黄斑円孔径が有意に拡大していた．このことは，LiuやCMillerらの指摘と合致する．しかし，初診時と受診からC2週間時点での円孔径では，自然閉鎖群も手術群も円孔径は有意差がなかった点からは，少なくともC1カ月以上の経過観察が妥当と考えられる．しかし，受傷からC1カ月時点で黄斑円孔径が拡大傾向にあるのであれば，手術のリスクとベネフィットや患者の希望を考慮したうえで，手術時期を検討すべきであろう．今回の検討では，視力予後については自然閉鎖群と手術群で有意差はなく，どちらの群も初診時と比べて視力は改善しており，手術群でもC7/10眼（70.0％）で最終小数視力（0.6）以上を達成していた．過去の報告においても手術を要した症例でも術後は初診時より視力が改善し2,4,6,8），自然閉鎖群と視力予後は差がなかった2,6）ことが報告されている．Azevedoら14）は小児外傷性黄斑円孔の視力予後において，早期硝子体手術は安全で効果的な選択であり，手術のリスク/ベネフィット比は経過観察よりも優れていることを指摘した．一方で，外傷性黄斑円孔においては，外傷によるCellipsoidzoneや脈絡膜の損傷，網膜震盪や網膜.離の合併が，視力不良と関連することが知られており2,5），筆者らの検討でも最終小数視力が（0.3）以下の症例は，全例で網膜震盪や脈絡膜損傷を合併していた．解剖学的な黄斑円孔閉鎖が得られたとしても視力不良の患者が存在することは念頭に置くべきである．今回，当院における若年者外傷性黄斑円孔の臨床転帰を呈示した．成人の外傷性黄斑円孔と同じく，小児でも硝子体手術による黄斑円孔閉鎖によりある程度良好な視力が得られる可能性がある．自然閉鎖例もあり手術時期の判断はむずかしいが，硝子体手術による円孔閉鎖で視機能維持が期待できる場合も多数あるため，OCTによる黄斑円孔の形状変化を見逃さず，円孔の拡大があれば硝子体手術に踏み切る必要がある．文献1）Budo.CG,CBhagatCN,CZarbinMA：TraumaticCmacularhole：diagnosis,CnaturalChistory,CandCmanagement.CJCOph-thalmol2019；2019：58378322）LiuCJ,CPengCJ,CZhangCQCetal：Etiologies,Ccharacteristics,Candmanagementofpediatricmacularhole.AmJOphthal-molC210：174-183,C20203）ChenH,ChenW,ZhengKetal：Predictionofspontane-ousCclosureCofCtraumaticCmacularCholeCwithCspectralCdomainCopticalCcoherenceCtomography.CSciCRepC5：12343,C20154）MillerJB,YonekawaY,EliottDetal：Long-termfollow-upCandCoutcomesCinCtraumaticCmacularCholes.CAmCJCOph-thalmolC160：1255-1258Ce1,C20155）MillerJB,YonekawaY,EliottDetal：Areviewoftrau-maticmacularhole：diagnosisandtreatment.IntOphthal-molClinC53：59-67,C20136）YamashitaCT,CUemaraCA,CUchinoCECetal：SpontaneousCclosureCofCtraumaticCmacularChole.CAmCJCOphthalmolC133：230-235,C20027）ChenCHJ,CJinCY,CShenCLJCetal：TraumaticCmacularCholestudy：amulticentercomparativestudybetweenimmedi-ateCvitrectomyCandCsix-monthCobservationCforCspontane-ousclosure.AnnTranslMedC7：726,C20198）BrennanCN,CReekieCI,CKhawajaCAPCetal：Vitrectomy,CinnerClimitingCmembraneCpeel,CandCgasCtamponadeCinCtheCmanagementCofCtraumaticCpaediatricCmacularholes：aCcaseseriesof13patients.OphthalmologicaC238：119-123,C20179）KuhnF,MorrisR,MesterVetal：Internallimitingmem-braneCremovalCforCtraumaticCmacularCholes.COphthalmicCSurgLasersC32：308-315,C200110）BorC’iCA,CAl-AswadCMA,CSaadCAACetal：ParsCplanaCvit-rectomywithinternallimitingmembranepeelingintrau-maticmacularhole：14％p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発症から2 カ月で自然解除された硝子体黄斑牽引症候群の 1 例

admin — Thu, 30 Mar 2023 15:25:22 +0000

《原著》あたらしい眼科40（3）：415.419，2023c発症から2カ月で自然解除された硝子体黄斑牽引症候群の1例髙岡秀輔日榮良介井田洋輔日景史人大黒浩札幌医科大学医学部眼科学講座CACaseofVitreomacularTractionSyndromethatSpontaneouslyImprovedatTwoMonthsPostOnsetShusukeTakaoka,RyosukeHiei,YosukeIda,FumihitoHikageandHiroshiOhguroCDepartmentofOphthalmology,SchoolofMedicine,SapporoMedicalUniversityC症例はC63歳，女性．1カ月前からの左眼の歪視および視力低下を自覚し眼科を受診．初診時，視力は右眼（1.5），左眼（0.6），両眼に軽度の白内障，左眼の黄斑部に硝子体黄斑牽引症候群による網膜牽引を認めた．左眼の硝子体黄斑牽引症候群に伴う視力低下と診断され，初診からC1カ月後に硝子体手術予定となった．しかし，手術前日の診察時に左眼の視力改善，自覚症状消失，左黄斑部の網膜牽引が改善していた．そのため手術は中止となった．硝子体黄斑牽引症候群は長期に牽引が持続することで不可逆的な視力低下をきたす可能性があるため手術適応であるが，本症例では発症からC2カ月の経過中に自然解除が生じ，視力低下や変視の自覚症状が完全に消失した．硝子体黄斑牽引症候群は数カ月程度の期間であれば後遺症なく自然解除される可能性があるため，手術の直前まで病状を確認することが重要であると思われた．CPurpose：ToCreportCtheCcaseCofCvitreomaculartraction（VMT）syndromeCthatCspontaneouslyCimprovedCatC2Cmonthspostonset.Casereport：A63-year-oldfemalepresentedwiththecomplaintofdistortedvisioninherlefteyefor1month.Uponexamination,opticalcoherencetomography（OCT）revealedVMTinherlefteye,andcata-ractswereobservedinbotheyes.Shewasdiagnosedwithdecreasedvisualacuity（VA）duetoVMTsyndromeinherlefteyeandwasscheduledtoundergosurgeryinourhospital.However,onthedaybeforesurgery,theVAinherCleftCeyeCwasCimproved,CtheCsubjectiveCsymptomsCdisappeared,CandCtheCmacularCtractionCimageCimprovedConCOCT.Thus,thesurgerywascanceled.Conclusion：AlthoughVMTsyndromeisanindicationforsurgery,sponta-neousresolutionmaybeobservedduringfollow-up.Thus,incaseswherespontaneousresolutionislikelytooccur,observingthe.ndingsbyOCTuntiljustbeforesurgeryisimportant.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）C40（3）：415.419,C2023〕Keywords：硝子体黄斑牽引症候群，硝子体黄斑癒着，硝子体手術，自然解除．vitreomaculartractionsyndrome,vitreomacularadhesion,parsplanavitrectomy,spontaneousresolution.Cはじめに硝子体黄斑牽引症候群（vitreomaculartraction：VMT）は特発性黄斑円孔，黄斑前膜とともに網膜と硝子体の境界面を病変の場とする網膜硝子体界面症候群の一つである1,2）．眼球の内腔は硝子体とよばれる透明なゲル状の組織で満たされているが，硝子体は加齢によりゲルが液化，収縮し眼底から.離する．これが後部硝子体.離（posteriorCvitreousdetachment：PVD）である．PVDの進行が黄斑近傍で停止すると，後部硝子体ポケットの後壁にある薄い硝子体皮質が黄斑部を前後方向に牽引する．この慢性的な牽引により黄斑.離や.胞様黄斑浮腫が生じ，変視や視力低下をきたすのがVMTである2.4）．VMTの治療は硝子体手術が第一選択であり，過去の多くの研究では，高い割合での術後の視力改善が報告されている1.5）．VMTのなかでも網膜と硝子体の接着面積が広い場合は自然経過で黄斑円孔が生じたり，手術のタイミングが遅〔別刷請求先〕髙岡秀輔：〒060-8543札幌市中央区南C1条西C16丁目C291番地札幌医科大学医学部眼科学講座Reprintrequests：ShusukeTakaoka,DepartmentofOphthalmology,SchoolofMedicine,SapporoMedicalUniversity,16-291Nishi,Minami1Jo,Chuo-Ku,Sapporo060-8543,JAPANCれることで.胞様黄斑浮腫が黄斑円孔に至る場合もあることが報告されている5）．一方で，網膜と硝子体の接着面積が狭いものでは症状の変化が少なかったり，自然解除に至る場合もあるため6），自然解除が期待される場合は手術をせずに経過観察するのが望ましいと考えられる．しかし，経過観察期間に関して一定の見解はない．今回筆者らは，VMTで手術を予定していたが，発症から2カ月後に自然解除が起こり，視力低下および変視の自覚症状が完全に消失した患者を経験したので報告する．CI症例患者：63歳，女性．主訴：左眼の歪視および視力低下．既往歴：とくになし．現病歴：1カ月前からの左眼の歪視および視力低下を主訴にC2021年C3月（X日）に近医眼科を受診した．近医受診時，矯正視力は右眼0.5（1.5C×sph＋2.75D（cyl.0.75DCAx90°），左眼C0.3（0.6C×sph＋2.50D（cyl.1.00DAx70°），眼圧は右眼C14mmHg，左眼C15mmHgであった．両眼にCnuclearCsclerosisgrade1.1.5の白内障を認め，光干渉断層計（opti-calCcoherencetomography：OCT）では左眼の黄斑部にVMTによる網膜牽引を認めた（図1）．そのほかに眼底所見では明らかな網膜.離，出血を認めなかった．左眼の矯正視力の低下，OCTでCVMTによる網膜牽引が認められ，黄斑部に.胞様黄斑浮腫や線維化，慢性的な網膜.離，網膜.離がなく，硝子体手術による視力改善，歪視の軽減が期待できると判断したため，硝子体手術目的でC1カ月後に当院に紹介となった．経過：当院初診時（X＋33日），矯正視力は右眼C0.8（1.25C×sph＋2.75D（cyl.1.25DCAx100°），左眼C0.8（1.25C×sph＋2.00D（cyl.1.00DCAx75°）と前医受診時と比較して左眼視力改善を認め，患者の自覚症状も消失していた．OCTでは左眼黄斑部にごくわずかな.胞性変化を認めたが，後部硝子体による黄斑部の牽引は認めなかった（図2）．眼底検査でも病的所見を認めなかったため，手術は不要となった．当院初診時からC17日後（X＋50日）に撮像されたCOCTでは.胞性変化は消失しており（図3），その後も左眼の視力は良好に推移している．CII考按網膜硝子体界面症候群は，網膜と硝子体の境界面に発生する疾患の総称であり，VMTの他に硝子体黄斑癒着（vitreo-macularadhesion：VMA），黄斑円孔（macularhole：MH），黄斑上膜（epiretinalmembrane：ERM），黄斑偽円孔（macularpseudohole：PH），分層黄斑円孔（lamellarCmacularhole：LMH）を含む6）．これら網膜硝子体界面症候群のなかでもCVMAとCVMTの定義は曖昧で，明確な診断基準が示されていなかったことから，過去の論文のなかには両病名を混同して用いている論文も散見される．しかし，2013年にCInternationalCVitreomacularCTractionCStudy（IVTS）GroupによってCOCT所見に基づいたCVMAとVMTの疾患の定義が定められた6）．それによれば，VMAとCVMTはともに後部硝子体が網膜面から不完全に.離し，後部硝子体が黄斑部との接着を保った状態，すなわち傍中心窩の後部硝子体.離（posteriorCvitreousdetachment：PVD）が起こった状態（perifovealPVD）であるとされている．この黄斑部の接着により黄斑部の構造に変化がきたしたものがVMT，きたしていないものがCVMAと定義される．VMAとCVMTの鑑別は治療方針の決定に重要である．その理由は，VMAは正常な加齢変化として起こるCPVDの一段階であるので，VMTやCMHへの進行，ERMの形成がなければ基本的に治療を必要とせず，経過観察で問題ない7）．それに対して，VMTに対しては黄斑部への硝子体牽引を解除する目的で硝子体手術が行われる7）．しかし，硝子体手術の明確な適応基準は定まっておらず，施設や術者によって異なるのが現状である．したがって，VMTに対しては黄斑構造の変化をCOCTで観察しつつ，視力や患者の自覚症状を考慮して手術の時期を決定する必要がある．本症例の場合は，図1に示すようにCOCT上で黄斑部に後部硝子体による牽引が生じ，構造の変化をきたしていたことからCVMTと診断し，矯正視力の低下および患者の歪視の自覚症状が強かったため，発症早期から手術を予定することとなった．VMTに対する硝子体手術の効果に関して，術前のCOCT所見で.胞様黄斑浮腫や線維化，慢性的な網膜.離，網膜.離が生じている症例では視力改善効果が制限される8）とされており，これらの変化が生じる前の手術が望ましい．本症例の場合も黄斑部の牽引は認めるものの，これら黄斑浮腫や繊維化などの変化は生じておらず，手術により視力向上，自覚症状の改善が期待できると考えられた．実際，自然軽快後には自覚症状は消失した．VMTの自然解除はこれまでにも報告されている，Hikichiら6）は，VMTのC53眼中C6眼（11％）で経過中に自然解除が起こり，診断から解除までの中央値はC15カ月であったことを報告している．そのほかにもCOCTを用いたCVMTの自然解除の報告はあり9.14），VMT患者のうち一定の割合で経過中に自然解除が生じることは間違いない（表1）．そうすると，VMT患者のうちどのような場合に自然解除が起こりやすいかが問題となるが，IVTSGroupは硝子体と黄斑網膜の接着部の直径がC1,500Cμm以下のものをCfocal，1,500Cμmより広いものをCbroadと定義し，focalのほうが自然解除されやすいこと，broadのCVMTでは硝子体の接着が強く，黄斑部の肥厚，網膜分離，.胞様黄斑浮腫，網膜血管漏出をきたab図1前医初診時（X日）のOCT画像a：黄斑部が後部硝子体に牽引されている（N：鼻側，T：耳側，S：上側，I：下側）．b：黄斑部を拡大し，網膜と硝子体の接着部分を測定したところC87Cμmであった．図2当院初診時（X＋33日）のOCT画像図3当院初診時から17日後（X＋50日）のOCT画像前医初診時のCOCTと比較すると黄斑部にごくわずかな.胞性変.胞性変化は消失し，黄斑浮腫も認めない．化を認めるものの，後部硝子体による黄斑部の牽引が解除されている．しやすく，視力低下や変視症，小視症を起こしやすいことを報告しており，牽引の自然解除は直径と負の関係にあると述報告した6）．また，Theodossiadisら10）は，接着部の直径がべている．本症例の初診時のCOCTで黄斑表面と硝子体の接400Cμm以上の患者は有意に自然解除の可能性が低かったと着部の直径はC87CμmとC400Cμmよりはるかに小さく，IVTS表1OCTを用いた硝子体黄斑牽引症候群の自然解除に関する既報報告者Odrobinaら9）Theodossiadisら10）Codenottiら11）Almeidaら12）症例数19眼46眼26眼61眼フォローの平均期間C8±4.4カ月記載なしC12.9±4.8カ月自然解除のない例はC10.0C±6.6カ月自然解除例はC13.7C±11.4カ月自然解除率47.37％26.09％23.01％34.43％自然解除までの平均期間記載なしC8.75±6.06カ月C7.3±3.1カ月記載なし網膜内層障害のみの例や自然解除に関する記載記載なし記載なし記載なし抗CVEGF薬硝子体内注射の既往例では自然解除しやすい手術選択黄斑円孔への移行記載なし7眼が手術施行11眼が手術施行記載なし報告者Stalmansら13）Erreraら14）症例数203眼183眼フォローの平均期間10.9カ月（中央値C6.9カ月）C17.4±12.1カ月自然解除率22.66％19.67％自然解除までの平均期間記載なしC15±14カ月自然解除に関する記載自然解除例のC69.6％は180日以内に解除記載なし手術選択黄斑円孔への移行52眼が手術施行視力はC35.7％が改善，1C4.3％が低下11眼が黄斑円孔へ移行15眼が手術施行し視力改善23眼が黄斑円孔へ移行し視力悪化Groupの分類ではCfocalに分類された（図1）．そのため，本症例はもともと黄斑と後部硝子体の接着が自然解除されやすいケースであったと思われる．過去の報告ではCVMTの自然解除までの期間は表1に示すようにC7.3カ月.15カ月であり，本症例と比較すると比較的長かった．これは過去の自然解除が起こった症例のなかには視機能障害が残存したもの，回復したものが混在しているためと考えられた．さらに表1に示すように，VMTの自然経過を観察した報告では，手術後も視力が改善しなかったものや，黄斑円孔に移行したものも少なくない．これらはCVMT発症から手術に至るまでの期間が術後の視機能障害残存に影響を及ぼすことを示唆している．また，VMTの術後視力回復は解除時の黄斑部障害の程度に依存する8）とされており，症状が出現してから手術までの期間が短いほど術後視力の改善が良いことも報告されている15）ため，自然解除を待つべきか早期に手術するべきか判断がむずかしい場合も多い．TheodossiadisらはCVMT発症から自然解除するまでに平均でC8.75C±6.06カ月かかり，VMT解除後の視機能はCVMT出現前よりも悪化していたことを報告した10）．本症例では初診時より歪視が強く，手術を予定していたが，手術直前にCVMTが改善，後遺症を残さずに治癒した．本症例の場合，初診時のCOCTで後部硝子体と黄斑部の接着部の直径が小さく，自然解除の可能性が高かったことが示唆された．このような後部硝子体膜と黄斑部の接着の小さい症例は自然解除が期待できる．これらのことから，VMTの手術時期，および手術適応に関しては統一した見解は示されておらず，個々の症例に対して術者が判断してC418あたらしい眼科Vol.40，No.3，2023いる．本症例ではCM-CHARTSによる変視の評価やコントラスト感度の測定は行っていない．そのため，より精密に検査を行うと，本症例でも発症前と自然解除後で視機能に差が出ている可能性がある．しかし一般的な視力検査およびCOCTでは自然解除後に異常所見を認めず，自覚症状の訴えもなくなった．本症例の経験と，前述のCTheodossiadisの報告から，発症からC2カ月間は経過観察しても自覚症状が残存することなく改善すると思われた．利益相反：利益相反公表基準に該当なし文献1）McDonaldHR,JohnsonRN,SchatzH：SurgicalresultsintheCvitreomacularCtractionCsyndrome.COphthalmologyC101：1397-1402,C19942）MassinCP,CErginayCA,CHaouchineCBCetal：ResultsCofCsur-geryofvitreomaculartractionsyndrome.JFrOphthalmolC20：539-547,C19973）RouhetteH,GastaudP：Idiopathicvitreomaculartractionsyndrome.CVitrectomyCresults.CJCFrCOphthalmolC24：496-504,C20014）KoernerCF,CGarwegJ：VitrectomyCforCmacularCpuckerCandCvitreomacularCtractionCsyndrome.CDocCOphthalmolC97：449-458,C19995）WitkinCAJ,CPatronCME,CCastroCLCCetal：AnatomicCandCvisualCoutcomesCofCvitrectomyCforCvitreomacularCtraction（136）syndrome.COphthalmicCSurgCLasersCImagC41：425-431,C20106）HikichiT,YoshidaA,TrempeCL：Courseofvitreomacu-larCtractionCsyndrome.CAmCJCOphthalmolC119：55-61,C19957）DukerCJS,CKaiserCPK,CBinderCSCetal：TheCInternationalCVitreomacularCTractionCStudyCGroupCclassi.cationCofCvit-reomacularCadhesion,Ctraction,CandCmacularChole.COphthal-mologyC120：2611-2619,C20138）MelbergCNS,CWilliamsCDF,CBallesCMWCetal：VitrectomyCforvitreomaculartractionsyndromewithmaculardetach-ment.RetinaC15：192-197,C19959）OdrobinaCD,CMichalewskaCZ,CMichalewskiCJCetal：Long-termCevaluationCofCvitreomacularCtractionCdisorderCinCspectral-domainCopticalCcoherenceCtomography.CRetinaC31：324-331,C201110）TheodossiadisGP,GrigoropoulosVG,TheodoropoulouSetal：Spontaneousresolutionofvitreomaculartractiondem-onstratedCbyCspectral-domainCopticalCcoherenceCtomogra-phy.AmJOphthalmolC157：842-851,C201411）CodenottiCM,CIulianoCL,CFogliatoCGCetal：ACnovelCspec-tral-domainCopticalCcoherenceCtomographyCmodelCtoCesti-matechangesinvitreomaculartractionsyndrome.GraefesArchClinandExpOphthalmolC252：1729-1735,C201412）AlmeidaDR,ChinEK,RahimKetal：Factorsassociatedwithspontaneousreleaseofvitreomaculartraction.RetinaC35：492-497,C201513）StalmansP：ACretrospectiveCcohortCstudyCinCpatientsCwithCtractionalCdiseasesCofCtheCvitreomacularCinterface（ReCoVit）.GraefesArchClinExpOphthalmolC254：617-628,C201614）ErreraMH,LiyanageSE,PetrouPetal：AstudyofthenaturalChistoryCofCvitreomacularCtractionCsyndromeCbyCOCT.OphthalmologyC125：701-707,C201815）SonmezCK,CCaponeCACJr,CTreseCMTCetal：VitreomacularCtractionsyndrome：impactofanatomicalcon.gurationonanatomicalCandCvisualCoutcomes.CRetinaC28：1207-1214,C2008C＊＊＊

継続通院困難な糖尿病黄斑症患者に対して硝子体手術と黄斑部への外科的介入が奏効した1 例

admin — Mon, 30 Jan 2023 15:21:43 +0000

《第27回日本糖尿病眼学会原著》あたらしい眼科40（1）：95.100，2023c継続通院困難な糖尿病黄斑症患者に対して硝子体手術と黄斑部への外科的介入が奏効した1例岩根友佳子＊1今井尚徳＊1,2曽谷育之＊1山田裕子＊1大石麻利子＊2中村誠＊1＊1神戸大学大学院医学研究科外科系講座眼科学＊2真星病院眼科CACaseofDiabeticMaculopathySuccessfullyTreatedwithParsPlanaVitrectomywithCystotomyandSubretinalHardExudateExtractionfromanIntentionalMacularHoleYukakoIwane1）,HisanoriImai1,2）C,YasuyukiSotani1）,HirokoYamada1）,MarikoOishi2）andMakotoNakamura1）1）DivisionofOphthalmology,DepartmentofSurgery-Related,KobeUniversityGraduateSchoolofMedicine,2）DepartmentofOphthalmology,MahoshiHospitalC糖尿病黄斑浮腫診療においては，治療抵抗例のみならず，継続的な通院加療が困難な患者をいかに治療するかも重要な課題である．今回筆者らは，両眼に発症した糖尿病黄斑症に対して，硝子体手術および黄斑部への外科的介入が奏効したC1例を報告する．患者は，精神発達遅滞のあるC55歳，女性．両眼ともに糖尿病黄斑症による矯正視力低下を認め，右眼（0.15），左眼（0.8）であった．右眼は中心窩下硬性白斑，左眼は.胞様黄斑浮腫が顕著であった．精神発達遅滞のため，継続的な通院加療が困難と判断し，全身麻酔下で，両眼ともに硝子体手術を施行した．右眼は中心窩下硬性白斑除去，左眼は.胞様腔内壁切開術を併用した．術C6カ月後，両眼ともに黄斑症の再燃はなく，矯正視力は右眼（0.7），左眼（0.8）と改善維持された．抗CVEGF治療を中心とした継続的な通院加療が困難な症例に対しては，患者の状況に合わせて治療を工夫することが重要である．CPurpose：Inthetreatmentofdiabeticmaculopathy（DM）C,thespeci.cmethodsappliedtotreatnotonlytreat-ment-resistantcases,butalsocasesinwhichundergoingcontinuousoutpatienttreatmentisdi.cult,isanimpor-tantissue.HerewereportacaseofDMsuccessfullytreatedwithvitrectomywithcystotomyandsubfovealhardexudateextractionfromanintentionalmacularhole.Casereport：A55-year-oldfemalewithmentalretardationpresentedCafterCbecomingCawareCofCdecreasedCvisualCacuity.CUponCexamination,CherCbest-correctedCdecimalCvisualacuity（BCVA）was0.15ODand0.8OSduetosubfovealhardexudateinherrighteyeandcystoidmacularede-mainherlefteye.Duetomentalretardation,shehaddi.cultyundergoingcontinuousoutpatienttreatment.Thus,weperformedvitrectomywiththeremovalofsubfovealhardexudateinherrighteyeandwithcystotomyinherlefteye.Overthe6-monthfollow-upperiodpostsurgery,therehasbeennorecurrenceofDMinbotheyesandherBCVAhasbeenimprovedandwellmaintainedat0.7ODand0.8OS.Conclusion：The.ndingsinthisstudyrevealCthatCwhenCtreatingCpatientsCwithCDM,CitCisCimportantCtoCselectCtheCproperCtreatmentCbasedConCtheCback-groundofthepatient.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）C40（1）：95.100,2023〕Keywords：糖尿病黄斑症，中心窩硬性白斑，中心窩下硬性白斑除去術，硝子体手術，.胞様腔内壁切開術．dia-beticmaculopathy,subfovealhardexudates,subfovealhardexudateextraction,vitrectomy,cystotomy.Cはじめにと硬性白斑が黄斑部に沈着し，著明な視力低下をきたすこと糖尿病黄斑浮腫（diabeticCmacularedema：DME）は，糖がある2）．尿病網膜症による視力障害の原因の主要な病態の一つであ近年は抗血管内皮増殖因子（vascularCendothelialCgrowthる1）．糖尿病網膜症の病期にかかわらず発症し，慢性化するfactor：VEGF）治療を中心とした網膜光凝固，ステロイド〔別刷請求先〕今井尚徳：〒650-0017兵庫県神戸市中央区楠町C7-5-2神戸大学医学部附属病院眼科医局Reprintrequests：HisanoriImai,M.D.,Ph.D.,DivisionofOphthalmology,DepartmentofSurgery,KobeUniversityGraduateSchoolofMedicine,7-5-2Kusunoki-cho,Chuo-ku,Kobe,Hyogo650-0017,JAPANC眼局所注入，そして硝子体手術を組み合わせた集学的治療によって，多くの場合，治療可能となった3）．しかし，一部に抗CVEGF治療に抵抗するCDMEが存在することが報告されている4）．また，抗CVEGF治療は，定期的な通院が必要であるため，経済的負担，身体的負担が大きく，そのために治療継続することが困難な患者が存在することも問題となっている．近年，抗CVEGF治療を中心とした集学的治療に抵抗する難治CDMEおよび中心窩下硬性白斑に対して，計画的Cbal-ancedsaltsolution（BSS）注入術5），.胞様腔内壁切開術6,7），.胞様腔内フィブリノーゲン摘出術8），そして意図的黄斑円孔からの中心窩下硬性白斑除去術9,10）などの新しい手術術式が開発され，良好な成績が報告11）されている．今回筆者らは，精神発達遅滞のため継続した通院加療が困難な患者に対して，硝子体手術に上記の新規外科治療を組み合わせて加療施行し，良好な結果を得た経験を報告する．CI症例患者：55歳，女性．現病歴：両眼に発症した糖尿病網膜症に対して，前医にて経過観察されていた．しかし，糖尿病黄斑症に伴う視力低下が進行したため，加療目的に神戸大学医学部附属病院紹介初診となった．既往歴：2型糖尿病（HbA1c7.2％），精神発達遅滞（グループホーム入所中）．家族歴：特記すべき事項なし．初診時所見：視力は右眼C0.05（0.15C×.0.25D（cyl.1.00DCA×105°），）．°90×1.00DA.cyl（0.25D×.左眼0.3（0.8眼圧は右眼C11mmHg，左眼C11mmHg．細隙灯所見として前眼部は特記すべき異常所見はなし．水晶体にCEmery分類GradeI程度の白内障を認めた．眼底所見として右眼に汎網膜光凝固後の網脈絡膜瘢痕．広範囲の中心窩下硬性白斑沈着を認めた（図1a）．左眼に汎網膜光凝固後の網脈絡膜瘢痕．.胞様黄斑浮腫を認めた（図1b）．光干渉断層計（opticalCcoherencetomography：OCT）所見として右眼に中心窩下の硬性白斑沈着による高輝度像を認めた．外境界膜ライン，ellipsoidCzoneは途絶していた（図1c）．左眼に.胞様腔内が高輝度に描出される.胞様黄斑浮腫を認めた．外境界膜ラインは連続しているものの，ellip-soidzoneは途絶していた（図1d）．経過：眼底所見上，糖尿病網膜症に続発する糖尿病黄斑症と，右眼は硬性白斑の網膜下沈着，左眼は.胞様黄斑浮腫を認めた．OCT所見上，両眼ともに網膜外層障害が著明であった．無治療で放置した場合，視力低下は免れない状況であり，視力改善は困難ではあるものの視機能維持目的に治療を導入する必要があると考えられた．定期的な抗CVEGF治療および毛細血管瘤直接光凝固が適応と考えられたが，既往歴として精神発達遅滞があり，制御困難な体動などによる合併症が懸念されるため，局所麻酔下に行われる抗CVEGF治療を含む継続した通院加療は困難な状況であった．患者および家族と相談し，全身麻酔下に手術を施行した．患者背景を考慮し両眼同時手術とした．右眼については，術後体位保持に対する患者の理解度および家族のサポートは十分と判断し，意図的黄斑円孔からの硬性白斑除去を施行した．術式の詳細は後述する．術後，右眼網膜下硬性白斑は著明に減少し，経過中も徐々に減少した（図2a,c）．左眼黄斑浮腫は術直後から消失し，経過観察期間中は再発なく維持された（図2b,d）．術後C6カ月時点での矯正視力は，右眼（0.7），左眼（0.8）である．CII術式両眼ともに，通常の広角観察システム（Resight；CarlCZeissMeditec）を用いたC27ゲージ経毛様体扁平部硝子体手術および白内障手術を施行した．手術器械はコンステレーションビジョンシステム（Alcon社）を使用した．トリアムシノロンアセトニド（マキュエイド）を用いて硝子体を可視化して郭清したのち，汎網膜光凝固の追加および毛細血管瘤直接光凝固をそれぞれ施行した．術終了時にトリアムシノロンアセトニド（ケナコルト-A）Tenon.下注入（40Cmg）を施行した．右眼は，上記施行後，術前の眼底所見およびCOCT所見から同定した中心窩位置を，拡大レンズ（ディスポCtype5d，HOYA）下に，内境界膜鑷子（グリスハーバーCDSP，Alcon社）で把持し意図的黄斑円孔を作製した．同部位から眼内灌流液（BSSPLUS，Alcon社）の水流を吹き付け，中心窩下硬性白斑を可及的に除去した．術終了時に，内境界膜翻転法およびC20％CSFC6ガスの硝子体内充.を施行した（図3）．左眼は上記施行後，内境界膜.離を施行した．その後，内境界膜鑷子を用いて.胞様腔内壁を把持して切開し，.胞様腔内滲出液を硝子体腔に誘導した（図4）．CIII考按多くのCDMEが，抗CVEGF治療を中心とした集学的治療によって治療可能となった3）．しかし，これらの治療に抵抗する難治CDMEをいかに治療するか，またこれらの治療を受ける機会を得られない患者をいかに治療するかは，現在の課題の一つであり，それらに対する新規治療の開発や治療指針の策定が渇望される現状である．近年，難治CDMEおよび糖尿病黄斑症に対する外科治療の有用性が報告されている5.14）．Toshimaらは，抗CVEGF治図1初診時眼底写真と光干渉断層計画像（水平断）a：汎網膜光凝固後の網脈絡膜瘢痕と広範囲の中心窩下硬性白斑沈着を認めた．Cb：汎網膜光凝固後の網脈絡膜瘢痕，網膜下硬性白斑，.胞様黄斑浮腫を認めた．Cc：中心窩下の硬性白斑沈着に一致した高輝度像を認めた（△）．外境界膜ライン，ellipsoidzoneは途絶していた．Cd：.胞様腔内が高輝度に描出される.胞様黄斑浮腫を認めた（＊）．外境界膜ラインは健常であるものの，ellip-soidzoneは途絶していた．cd図2術後6カ月時点での眼底写真と光干渉断層計画像（水平断）a：網膜下硬性白斑は著明に減少した．Cb：網膜下硬性白斑は著明に減少し.胞様黄斑浮腫は消失した．c：中心窩下の硬性白斑沈着による高輝度像は消失した．外境界膜ライン，ellipsoidzoneは途絶したままである．Cd：.胞様黄斑浮腫は消失した．外境界膜ラインは保たれているが，ellip-soidzoneは途絶したままである．図3右眼手術画像a：トリアムシノロンアセトニドを用いて硝子体を可視化して郭清した（Resight下画像）．b：内境界膜（.）を下方のC2象限をC2乳頭径の範囲で.離し，上方は翻転用に.離せずに温存した（拡大レンズ下画像）．c：汎網膜光凝固の追加および毛細血管瘤に対する直接光凝固を施行した（Resight下画像）．d：血管走行より中心窩位置（.）を同定し，内境界膜鑷子で把持し意図的黄斑円孔を作製した（拡大レンズ下画像）．Ce：同部位（.）からCBSSを網膜下の硬性白斑に吹き付け，中心窩下硬性白斑を可及的に除去した（Resight下画像）．f：術終了時に，内境界膜（.）を中心窩（.）上方より翻転し，20％CSFC6ガスの硝子体内充.を施行した（拡大レンズ下画像）．療に抵抗する難治CDME14眼に対して，計画的網膜下CBSS注入術を施行し，6カ月の経過観察期間にて，中心窩網膜厚そして矯正視力ともに有意に改善した結果を報告している5）．また，筆者らは，抗CVEGF治療を中心とした集学的治療に抵抗する難治CDME30眼に対して，.胞様腔内壁切開術および.胞様腔内フィブリノーゲン摘出術を施行し，12カ月の経過観察期間にて，中心網膜厚そして矯正視力ともに有意に改善した結果を報告した7）．さらに，中心窩下硬性白斑沈着に対する硝子体手術は，1999年にCTakagiらによって初めて報告され12），その有用性が多く追試されている13,14）．Avciらは，11眼を対象としてC3年間の長期経過において，全例で黄斑下硬性白斑は完全に消失し，手術施行群では，無治療群と比較して，有意に矯正視力を維持できることを報告している13）．これらの結果は，DMEおよび糖尿病黄斑症が難治化した場合には，従来の治療のみにこだわることなく，これらの新規外科治療をも組み合わせて工夫することで，患者の視機能を温存しうる可能性を示している．今回筆者らは，難治化はしていないものの，抗CVEGF治療を中心とした集学的治療を十分に受ける機会を得られない患者に対して，硝子体切除，内境界膜.離，網膜光凝固，および術終了時のトリアムシノロンCTenon.下注入に加え，上記の新規外科治療も組み合わせて施行することで，良好な結果を得た．本症例のように，継続した通院加療が困難で治療機会を十分に得られない場合は，通常の治療指針にこだわることなく，一期的に施行可能な治療をすべて施行することも選択肢として考慮する必要があると考える．とくに，上記の新規外科治療は，難治CDMEのみならず，抗CVEGF治療を中心とした通常の治療を受ける機会を得られない患者にも有効である可能性があり，今後検討が必要である．本症例の右眼においては，意図的黄斑円孔を作製し，中心窩下硬性白斑を除去する工夫を取り入れた．2020年にKumagaiらによって，38CG針を用いて網膜下にCBSSを注入し，意図的に黄斑円孔を作製し，そこからCBSSを網膜下硬性白斑に吹き付けることで硬性白斑を除去し，有意な矯正視力改善が得られることが報告されている9）．Takagiらによって報告された従来の術式は，中心窩耳側に意図的網膜裂孔を作製する必要があるため，傍中心暗点の出現に対する懸念は解決されていない15）．さらに網膜下へ鉗子を挿入し硬性白斑自体を把持し摘出するため，操作中に網膜に障害を加える可能性があり，難度は高い．Kumagaiらによって報告された図4左眼手術画像a：トリアムシノロンアセトニドを用いて硝子体を可視化して郭清した（Resight下画像）．b：汎網膜光凝固の追加および毛細血管瘤に対する直接光凝固を施行した（Resight下画像）．c：内境界膜（.）を中心窩（.）からC2乳頭径の範囲で.離した（拡大レンズ下画像）．d：内境界膜鑷子を用いて，中心窩（.）にて.胞様腔内壁（.）を把持して切開した（拡大レンズ下画像）．図5術後6カ月時点でのGoldmann視野検査a：左眼，中心暗点の発生はなく，傍中心の比較暗点を認めるのみであった．Cb：右眼，中心暗点の発生はなく，傍中心の比較暗点を認めるのみであった．意図的黄斑円孔からの中心窩下硬性白斑除去は，傍中心暗点が出現しない点で従来の術式と比較し利点がある可能性がある9）．本症例では，中心窩下硬性白斑が分厚く，BSS注入にて黄斑円孔が発生するか不明であったため，直接網膜を把持し意図的黄斑円孔を作製したが，傍中心暗点の発生はなく（図5），矯正視力は改善した．このように，中心窩に意図的黄斑円孔を作製する本法は，BSSを注入する方法および中心窩を直接把持する方法のいずれにおいても，傍中心暗点の発生を予防できる点で利点が大きい可能性がある．一方で，意図的黄斑円孔を作製した際には，黄斑円孔が開存してしまう懸念がある．筆者らは，黄斑円孔の開存を予防するために内境界膜翻転法を併用し，良好な円孔閉鎖を得た．Kumagaiらの報告では内境界膜翻転を併用せず，全例で円孔閉鎖を得ており9），今後は，本法を施行する際に内境界膜翻転を行うべきか，多数例での検討が必要と考える．CIV結論継続通院治療が困難なCDMEに対して，硝子体手術および意図的黄斑円孔からの中心窩下硬性白斑除去術，.胞様腔内壁切開術を併用し，良好な結果を得た症例を経験した．抗VEGF治療が全盛の現在においても，それが叶わない場合には，通常の治療指針にこだわらず，患者の状況に合わせて，治療を工夫することが重要である．文献1）DasCA,CMcGuireCPG,CRangasamyS：DiabeticCmacularedema：pathophysiologyCandCnovelCtherapeuticCtargets.COphthalmologyC122：1375-1394,C20152）SigurdssonCR,CBeggIS：OrganisedCmacularCplaquesCinCexudativeCdiabeticCmaculopathy.CBrCJCOphthalmolC64：C392-397,C19803）瓶井資弘，石垣泰，島田朗ほか：糖尿病網膜症診療ガイドライン（第C1版）．日眼会誌C124：955-981,C20204）WellsCJA,CGlassmanCAR,CAyalaCARCetal：A.ibercept,bevacizumab,orranibizumabfordiabeticmacularedema.NEnglJMedC372q：1193-1203,C20155）ToshimaCS,CMorizaneCY,CKimuraCSCetal：PlannedCfovealCdetachmenttechniquefortheresolutionofdiabeticmacu-larCedemaCresistantCtoCanti-vascularCendothelialCgrowthCfactortherapy.RetinaC39：S162-S168,C20196）TachiCN,CHashimotoCY,COginoN：CystotomyCforCdiabeticCcystoidCmacularCedema.CDocCOphthalmolC97：459-463,C19997）ImaiH,TetsumotoA,YamadaHetal：Long-terme.ectofcystotomywithorwithoutthe.brinogenclotremovalforrefractorycystoidmacularedemasecondarytodiabet-icretinopathy.RetinaC41：844-851,C20218）ImaiH,OtsukaK,TetsumotoAetal：E.ectivenessofenblocCremovalCofCfibrinogen-richCcomponentCofCcystoidClesionforthetreatmentofcystoidmacularedema.RetinaC40：154-159,C20209）KumagaiK,OginoN,FukamiMetal：RemovaloffovealhardCexudatesCbyCsubretinalCbalancedCsaltCsolutionCinjec-tionCusingC38-gaugeCneedleCinCdiabeticCpatients.CGraefesCArchClinExpOphthalmolC258：1893-1899,C202010）井坂太一，岡本芳史，岡本史樹ほか：意図的黄斑円孔を介した糖尿病性黄斑下硬性白斑除去術．眼臨紀C13：526-529,C202011）IwaneCY,CImaiCH,CYamadaCHCetal：RemovalCofCsubfovealCmassiveChardCexudatesCthroughCanCintentionalCmacularCholeCinCpatientsCwithCdiabeticmaculopathy：aCreportCofCthreecases.CaseRepOphthalmolC13：649-656,C202212）TakagiH,OtaniA,KiryuJetal：NewsurgicalapproachforCremovingCmassiveCfovealChardCexudatesCinCdiabeticCmacularedema.OphthalmologyC106：249-257,C199913）AvciCR,CInanCUU,CKaderliB：Long-termCresultsCofCexci-sionCofCplaque-likeCfovealChardCexudatesCinCpatientsCwithCchronicCdiabeticCmacularCoedema.Eye（Lond）22：1099-1104,C200814）NaitoT,MatsushitaS,SatoHetal：Resultsofsubmacu-larsurgerytoremovediabeticsubmacularhardexudates.JMedInvestC55：211-215,C200815）竹内忍：（田野保雄，大路正人編），後極部意図的裂孔作成の功罪．眼科プラクティス30，p158-159，文光堂，C2009C＊＊＊

良好な視力経過をたどったStaphylococcus lugdunensis による白内障術後眼内炎の1 例

admin — Mon, 30 May 2022 15:19:04 +0000

《第57回日本眼感染症学会原著》あたらしい眼科39（5）：644.648，2022c良好な視力経過をたどったCStaphylococcuslugdunensisによる白内障術後眼内炎のC1例佐藤慧一竹内正樹石戸みづほ岩山直樹岡﨑信也山田教弘水木信久横浜市立大学大学院医学研究科眼科学教室CARareCaseofEndoophthalmitisCausedbyStaphylococcuslugdunensisCafterCataractSurgeryCKeiichiSato,MasakiTakeuchi,MiduhoIshido,NaokiIwayama,ShinyaOkazaki,NorihiroYamadaandNobuhisaMizukiCDepartmentofOphthalmologyandVisualScience,YokohamaCityUniversitySchoolofMedicineC目的：硝子体検体からCStaphylococcusClugdunensis（S.lugdunensis）が培養された良好な視力経過をたどった白内障術後眼内炎のC1例を報告する．症例：64歳，女性．左眼白内障手術施行後C8日目に霧視を自覚し前医を受診し，当院紹介となった．左眼矯正視力はC20Ccm手動弁まで低下しており，前房蓄膿と硝子体混濁を認め，左眼白内障術後眼内炎と診断した．霧視出現の翌日に眼内レンズ抜去と硝子体切除術を施行し，術後に硝子体検体からCS.lugudunensisが培養された．培養されたCS.lugudunensisはセフタジジムとバンコマイシンに感受性を示し，レボフロキサシンに中間耐性を示した．術後経過は良好であり，左眼矯正視力は（1.2）まで改善した．結語：眼内炎の起因菌として，S.lugu-dunensisも考慮する必要がある．早期の硝子体手術と抗菌薬の硝子体注射により眼内炎の予後は良好となりうる．CPurpose：ToreportararecaseofendophthalmitispostcataractsurgerycausedbyStaphylococcuslugdunen-sis（S.lugdunensis）inCwhichCaCgoodCvisualCoutcomeCwasCobtained.CCaseCreport：AC64-year-oldCfemaleCpresentedCwithCblurredCvisionCinCherCleftCeyeC8CdaysCafterCundergoingCphacoemulsi.cationCandCaspirationCcataractCsurgeryCwithCintraocularlens（IOL）implantation.CUponCexamination,Cvisualacuity（VA）inCthatCeyeCwasChandCmotionCatC20Ccm,andhypopyonandvitreousopacitywereobserved.Shewassubsequentlydiagnosedaspostoperativeendo-phthalmitis,andparsplanavitrectomy（PPV）andIOLexplantationwereimmediatelyperformedthefollowingday.ACcultureCtestCofCanCobtainedCvitreousChumorCspecimenCshowedCpositiveCforCS.lugdunensis,CwithCsusceptibilityCtoCceftazidimeandvancomycin,yetnotlevo.oxacin.Posttreatment,thebest-correctedVAinherlefteyeimprovedtoC20/16.CConclusion：Inthisrarecase,agoodvisualoutcomewasobtainedviaearlyPPVcombinedwithintravit-realantibioticadministration,andcliniciansshouldbestrictlyawarethatendophthalmitiscausedbyS.lugdunensisCcanoccurpostcataractsurgery.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）39（5）：644.648,C2022〕Keywords：Staphylococcuslugdunensis，白内障手術，術後眼内炎，硝子体手術．Staphylococcuslugdunensis,cat-aractsurgrery,endopthalmitis,postoperativeendophthalmitis,parsplanavitrectomy.Cはじめに術後眼内炎は白内障手術の重大な合併症である．起炎菌としては，コアグラーゼ陰性ブドウ球菌（coagulase-negativestaphylococci：CNS）が半数を占め，とくにCStaphylococcusepidermidisが多い．StaphylococcusClugdunensis（S.lug-dunensis）はCCNSに含まれる皮膚常在菌の一つであり，軟部組織感染や菌血症，心内膜炎などの原因菌として近年報告されているが1.3），眼内炎の起因菌としての報告はまだ少ない．抗血管内皮増殖因子薬硝子体内注射後の眼内炎は犬塚らの報告がわが国でもされているが4），白内障術後眼内炎の起因菌となった症例はわが国ではまだ報告がない．今回，StaphylococcusClugdunensisによる白内障術後眼内〔別刷請求先〕佐藤慧一：〒236-0004神奈川県横浜市金沢区福浦C3-9横浜市立大学大学院医学研究科眼科学教室Reprintrequests：KeiichiSato,DepartmentofOphthalmologyandVisualScience,YokohamaCityUniversitySchoolofMedicine,3-9Fukuura,Kanazawa-ku,Yokohama,Kanagawa236-0004,JAPANC644（94）図1初診時所見a：前眼部写真．前房蓄膿と前房内フィブリン析出を認める．Cb：超音波断層検査像．硝子体混濁を認める．明らかな網膜.離は認めない．炎を生じ，良好な経過をたどったC1例を経験したので報告する．CI症例患者：64歳，女性．主訴：左眼視力低下．既往歴：左眼白内障，右眼眼内レンズ（intraocularlens：IOL）挿入眼．その他特記事項なし．糖尿病罹患歴なし．現病歴：左眼白内障の進行により近医にて左超音波乳化吸引術とCIOL挿入術を施行された．術後点眼として，モキシフロキサシンC4回，ベタメタゾンC4回，ブロムフェナクC2回の点眼が行われていた．手術C8日後，外来診察にてCVS＝（1.0）であり，診察上感染兆候はみられなかったが，同日帰宅後に左眼霧視を自覚した．手術C9日後，起床時から左眼視力低下を自覚し，近医受診し，同日横浜市立大学附属病院（以下，当院）紹介受診となった．当院受診時所見：視力は左眼C20Ccm手動弁であり矯正不能であった．眼圧は左眼C11CmmHg，右眼C17CmmHgであった．左眼前眼部には前房蓄膿に加え，多数の炎症細胞とフィブリン析出，虹彩癒着を認めた．左眼CIOLは.内固定されており，左眼底は透見不可能であった．右眼は特記すべき異常はみられなかった．Bモード断層超音波検査では左眼の硝子体混濁を認め，明らかな網膜.離はみられなかった（図1）．以上の病歴と所見より白内障術後感染性眼内炎と診断した．同日硝子体手術およびCIOL摘出術を施行し，術中の灌流液にバンコマイシン（VCM）10Cmg/500Cmlおよびセフタジジム（CAZ）20Cmg/500Cmlを混注した．術中所見では濃厚な硝子体混濁と，網膜の全象限に網膜出血と浸潤病巣が観図2術中眼底写真硝子体混濁に加え，網膜に出血と浸潤病巣が観察される．察された．網膜.離はみられなかった（図2）．経過：術直後からセフトリアキソン（CTRX）1Cg/日の点滴を開始した．また，当院では硝子体手術後術後に追加治療としての硝子体内注射を行っており，術後C2日目とC5日目にCVCM2.0Cmg/0.2CmlとCCAZ4.0Cmg/0.2Cmlの連続した硝子体注射を行った．点眼としてガチフロキサシン（GFLX）6回，ベタメタゾンC6回，ブロムフェナクC2回を開始した．術後翌日から前房蓄膿は消失した．術後C6日目，術中の硝子体検体からCS.lugdunensisが培養され，眼底透見も改善傾向であった．本症例で培養されたCS.lugdunensisの薬剤感受性結果は，CAZとCVCMに感受性を示し，レボフロキサシ表1薬剤感受性試験結果ン（CLVFX）に中間耐性を示していた（表1）．感受性確認後，薬剤MIC（Cμg/ml）判定CCTRXの点滴からセファレキシン（CCEX）C750Cmg/日内服へPCGC≦0.06CSC抗菌薬を変更し，退院とした．CGFLX点眼は術後感染予防目ABPCC≦1CSC的に退院後も継続した．術後C16日目には，CVS＝（C0.5C×IOLCMPIPCC0.5CSC×sph＋5.50D（cyl.0.75DAx5°）まで改善し，前眼部は炎CEZCCMZC≦1C≦4CSCSC症細胞を軽度認め，眼底には線状硝子体混濁がわずかに残るIPM/CSC≦1CSCが，網膜色調は良好であり，白斑や変性巣はみられなかっSBT/ABC≦2CSCた．術後C1カ月後にはCVS＝（C1.0C×IOL×sph＋5.00（cylCGMC≦1CSC.0.50DAx165°）の視力が得られた．術後C2カ月で点眼をABKCEMC≦1C≦0.25CNACSC終了した．術後C5カ月の時点で硝子体混濁は消失し，CIOL二CLDMC≦0.25CSC次挿入を施行した．術後C11カ月の時点でCVS＝（C1.2C×IOL×MINOC≦1CSCsph.1.50（cyl.0.50）の最終視力が得られ，経過は非常にCAZC1CSC良好であった．CLVFXC2CICVCMC0.5CSCII考按TEICC≦1CSCDAPC≦0.25CSCS.lugdunensisは皮膚常在菌であり，CNSの一つである．STC≦0.5CSC皮膚感染症に加え，脳膿瘍，膿胸，軟部膿瘍，心内膜炎，FOMCRFPC≦4C≦0.5CSCSC敗血症，腹膜炎，人工関節周囲感染の原因菌としても知られLZDC1CSCている．他のCCNSに比べ病原性が高く，皮膚感染症や整形MUPC≦256CS外科疾患の領域ではCStaphylococcusaureus（CS.aureus）と臨PCG：ベンジルペニシリン，ABPC：アンピシリン，MPIPC：オ床上同等に扱われている2,3）．キサシリン，CEZ：セファゾリン，CMZ：セフメタゾール，IPM/S.lugdunensisに起因する白内障術後眼内炎のこれまでのCS：イミペネム/シラスタチン，SBT/AB：スルバクタム/アンピ報告ではCLVFXに対して感受性をもつ株が培養されているシリン，GM：ゲンタマイシン，ABK：硫酸アルベカシン，EM：が5,6），本症例では感受性をもたなかった．エリスロマイシン，CLDM：クリンダマイシン，MINO：ミノサイクリン，CAZ：セフタジジム，LVFX：レボフロキサシン，2007年のChiquetらの報告では，白内障術後のS.VCM：塩酸バンコマイシン，TEIC：テイコプラニン，DAP：ダlugdunensis眼内炎C5例のうち，4例について硝子体切除術プトマイシン，ST：スルファメトキサゾール・トリメトプリム合を施行し，3例については術後網膜.離を発症し最終矯正視剤，FOM：ホスホマイシン，RFP：リファンピシン，LZD：リネゾリド，MUP：ムピロシン．力は手動弁以下であり，網膜.離を発症しなかった残りC1例CX－8日X日X＋1日X＋1カ月X＋2カ月X＋5カ月PEA＋IOL挿入発症初診S.lugdunensis検出PPV＋IOL摘出IOL二次挿入VCM＋CAZ（I.V.）CTRX（div）CEX（p.o.）GFLX（点眼）矯正視力1.00.1図3治療経過PEA：水晶体乳化吸引術，IOL：眼内レンズ，PPV：経毛様体扁平部硝子体手術，VCM（I.V.）：バンコマイシン硝子体注射（2.0Cmg/0.2Cml），CAZ（I.V.）：セフタジジム硝子体内注射（4.0Cmg/0.2Cml），CTRX（div）：セフトリアキソン経静脈投与（1Cg/日），CEX（p.o.）：セファレキシン内服（750Cmg/日），GFLX（点眼）：ガチフロキサシン点眼（6回/日）．表2Staphylococcuslugdunensisによる白内障術後眼内炎の報告報古者発症から発症から受診時最終年齢術後受診まで手術まで治療合併症（報告年）の日数の日数矯正視力矯正視力827日2日5日硝子体手術Cm.m.C0.5特記なしCChiquetら（C2007）C8478696日5日12日不明不明不明C7日4日N/A硝子体手術C硝子体手術C硝子体注射Cs.L（＋）Cs.l.（＋）C0.2Cm.m.s.1.（.）1.0術後網膜.離C術後網膜.離C特記なしC647日不明5日硝子体手術Cm.m.Cn.d.術後網膜.離6810日不明CN/A硝子体注射Cn.d.C0.7特記なしGaroonらC757日1日CN/A硝子体注射Cn.d.C0.5特記なし（2018）C7321日不明2週間硝子体手術Cn.d.C0.2特記なし本症例（2021）C648日1日1日硝子体手術Cm.m.C1.0特記なしN/A：手術未施行につき該当なし，m.m.：手動弁，n.d.：指数弁，s.I.：光覚弁．は最終矯正視力はC0.5であった．いずれも受診時の視力は手動弁以下であり，発症から手術までの期間はC4.7日であった．1例については受診時矯正視力がC0.2と良好であり，硝子体注射による治療で最終矯正視力C1.0が得られている5）．またCGaroonらの報告では白内障術後のCS.lugdunensis眼内炎C3例のうち，硝子体手術を施行した症例はC1例で，発症から手術まではC2週間が経過しており，最終矯正視力はC0.2であった．残りC2例は硝子体内注射で治療が行われ，最終矯正視力はそれぞれC0.7とC0.5であった（表2）．Garoonらは硝子体手術には術後網膜.離のリスクが伴い，硝子体手術を施行しなかった症例に比べて視力予後が悪いとして，S.lugdu-nensis眼内炎に対する硝子体手術治療については懐疑的な提言をしていた6）．しかし，本症例では矯正視力が手動弁からC1.0まで回復した．本症例では発症C1日以内と早期に手術治療を行ったことが過去の症例と異なっており，発症後早期に手術加療を行った場合は高い治療効果が期待できる可能性があると考える（表2）．また，網膜全象限に浸潤病巣が出現していたが，網膜.離は生じておらず，網膜.離が生じる前に硝子体手術を完了できたことも治療効果につながった可能性がある．今回の症例では前房蓄膿が生じていたが，前述したCChi-quetらとCGaroonらのC8例の報告においても，Chiquetらの硝子体注射のみで治療を行ったC1例を除き，すべての症例で前房蓄膿を合併していた5,6）．また，Cornutらの報告でもS.lugudunensis白内障術後眼内炎における前房蓄膿はその他のCCNS術後眼内炎による前房蓄膿に比べ丈が高いことが報告されている7）．他科領域でもCS.lugdunensisによる人工関節周囲感染症は高率で膿瘍を合併することが知られており2），眼内炎の際に前房蓄膿の合併が多いことはCS.lugdu-nensis眼内炎の特徴の一つであると考えられる．先に述べた白内障術後眼内炎の報告において，発症から手（97）術まで数日以上経過している原因として，EndophtalmitisVitrectomyCStudy（EVS）の影響が考えられる．EVSでは1990.1995年にかけて白内障術後眼内炎に対する硝子体手術の治療効果を検討し，光覚弁まで低下している患者に対しては硝子体茎離断術の利益が考えられるが，手動弁以上の視力がある症例には必ずしも硝子体茎離断術は必要でないと提言している8）．2013年のCEuropeanCSocietyCofCCataractCandCRefractiveSurgeon（ESCRS）のガイドラインでは，まず前房穿刺を行い，初期治療としてはクラリスロマイシンの経口投与が提言されている．硝子体手術は前房水の培養とCPCRで感染が確認された場合に検討し，その際抗菌薬の硝子体注射と併用することが提言されている．また，手術の際も初回はCIOL摘出を行わず，後.切開を伴う硝子体切除に留めるとされている9）．当院においては術後眼内炎発症時は早期に初期治療として硝子体切除術と硝子体検体の培養検査を施行し，その後数回の硝子体注射を施行している．IOL摘出術については必ずしも視力予後に寄与しないという報告もあるが10），今回は施行した．S.lugdunensis感染症は組織破壊性が高く，とくに心内膜炎の起因菌としてはCS.aureusと比べても死亡率が高いため，積極的な手術治療の必要性が論じられている11,12）．S.lugdu-nensisに起因する心内膜炎のみならず，眼内炎についても，早期の手術治療の必要性について論じる余地があると考える結果であった．今回はわが国でこれまで報告のなかったCS.lugdunensisによる白内障術後眼内炎を経験した．S.lugdunensisは発症早期に硝子体手術を行い，硝子体培養によって適切な抗菌薬を選択することが予後につながると考えられた．あたらしい眼科Vol.39，No.5，2022C647C文献1）FrankKL,PozoJLD,PatelR：FromclinicalmicrobiologytoCinfectionpathogenesis：HowCdaringCtoCbeCdi.erentCworksforStaphylococcuslugdunensis.,ClinMicrobiolRev21：111-133,C20082）Lourtet-HascoeJ,Bicart-SeeA,FeliceMPetal：Staphy-lococcusClugdunensis,CaCseriousCpathogenCinCperiprostheticjointinfections：comparisontoStaphylococcusCaureusCandCStaphylococcusCepidermidis,IntCJCInfectCDisC51：56-61,C20163）桜井博毅，堀越裕歩：小児のCStaphylococcuslugdunensisによる市中感染症と院内感染症の臨床像と細菌学的検討，小児感染免疫31：21-26,C20194）犬塚将之，石澤聡子，小澤憲司ほか：StaphylococcusClug-dunensisによる抗血管内皮増殖因子薬硝子体内投与後眼内炎のC1例．眼科61：1535-1540,C20195）ChiquetCC,CPechinotCA,CCreuzot-GarcherCCCetal：AcuteCpostoperativeCendophthalmitisCcausedCbyCStaphylococcusClugdunensis.JClinMicrobiolC45：1673-1678,C20076）GaroonCRB,CMillerCD,CFlynnCHWJr：Acute-onsetCendo-phthalmitisCcausedCbyCStaphylococcusClugdunensis.AmJOphthalmolCaseRepC9：28-30,C20187）CornutCPL,CThuretCG,CCreuzot-GarcherCCCetal：RelationC-shipCbetweenCbaselineCclinicalCdataCandCmicrobiologicCspectrumCinC100CpatientsCwithCacuteCpostcataractCendo-phthalmitis.RetinaC32：549-557,C20128）EndophthalmitisCVitrectomyCStudyGroup：ResultsCofCtheCEndophthalmitisVitrectomyStudy.ArandomizedtrialofimmediateCvitrectomyCandCofCintravenousCantibioticsCforCtheCtreatmentCofCpostoperativeCbacterialCendophthalmitis.CArchOphthalmolC113：1479-1496,C19959）BarryCP,CCordovesCL,CGardnerS：ESCRSCguidelinesCforCpreventionCandCtreatmentCofCendophthalmitisCfollowingCcataractsurgery：Data,CdilemmasCandCconclusions.Cwww.Cescrs.org/endophthalmitis/guidelines/ENGLISH.pdf,201310）望月司，佐野公彦，折原唯史：硝子体手術を施行した白内障術後急性眼内炎の起炎菌と手術成績の推移．日眼会誌C121：749-754,C201711）KyawCH,CRajuCF,CShaikhAZ：StaphylococcusClugdunensisCendocarditisCandCcerebrovascularaccident：ACsystemicCreviewCofCriskCfactorsCandCclinicalCoutcome.CCureusC10：Ce2469,C201812）AngueraI,DelRioA,MiroJMetal：Staphylococcuslug-dunensisCinfectiveendocarditis：descriptionCofC10CcasesCandCanalysisCofCnativeCvalve,CprostheticCvalve,CandCpace-makerleadendocarditisclinicalpro.les.Heart（Britshcar-diacsociety）91：e10,C2005＊＊＊

白血病治療が硝子体手術予後に影響したと考えられる増殖糖尿病網膜症の1 例

admin — Fri, 29 Apr 2022 15:20:39 +0000

《第26回日本糖尿病眼学会原著》あたらしい眼科39（4）：491.495，2022c白血病治療が硝子体手術予後に影響したと考えられる増殖糖尿病網膜症の1例延藤綾香＊1,2小林崇俊＊2河本良輔＊2大須賀翔＊2佐藤孝樹＊2喜田照代＊2池田恒彦＊3＊1北摂総合病院眼科＊2大阪医科薬科大学眼科学教室＊3大阪回生病院眼科CACaseofProliferativeDiabeticRetinopathyinwhichLeukemiaTreatmentPossiblyA.ectedthePrognosisofVitrectomyAyakaNobuto1,2）C,TakatoshiKobayashi2）,RyosukeKomoto2）,SyoOsuka2）,TakakiSato2）,TeruyoKida2）andTsunehikoIkeda3）1）DepartmentofOphthalmology,HokusetsuGeneralHospital,2）DepartmentofOphthalmology,OsakaMedicalandPharmaceuticalUniversity,3）DepartmentofOphthalmology,OsakaKaiseiHospitalC目的：白血病を合併した糖尿病網膜症は増悪しやすいことが報告されている．今回，白血病治療が硝子体手術予後に影響したと考えられる増殖糖尿病網膜症（proliferativediabeticretinopathy：PDR）のC1例を経験したので報告する．症例：47歳，男性．左眼視力低下で初診．左眼は虹彩炎と硝子体出血で眼底透見不良．右眼はCPDRによる眼底出血と線維血管性増殖膜，Roth斑を認めた．内科で糖尿病，慢性骨髄性白血病（chronicmyeloidleukemia：CML）と診断された．左眼は牽引性網膜.離を認め，化学療法開始後早期のCCML寛解前に経毛様体扁平部硝子体切除（parsCplanavitrectomy：PPV）を施行した．術中増殖膜と出血の処理に苦慮し，術後に再出血を認めたため再手術を施行したが前眼球癆となった．右眼は汎網膜光凝固術を施行し，CMLの寛解後，硝子体出血と牽引性網膜.離に対しCPPVを施行した．術後経過は良好で矯正視力はC0.7に改善した．結論：CMLを合併したCPDRに対するCPPV施行の際は，CMLに対する内科的治療による全身状態改善のうえで手術を施行したほうが良好な手術成績が期待できる可能性がある．CPurpose：ToCreportCaCcaseCofCproliferativeCdiabeticretinopathy（PDR）inCwhichCleukemiaCtreatmentCpossiblyCa.ectedtheprognosisofvitrectomy.CaseReport：A47-year-oldmalepresentedwiththeprimarycomplaintofvisuallossinhislefteye.Uponexamination,hislefteyehadiritisinwhichthefunduswasnotvisibleduetovitre-oushemorrhage.Hisrighteyehadretinalhemorrhage,.brovascularmembrane,andRothspots.Hewasdiagnosedwithdiabetesandchronicmyeloidleukemia（CML）C.Parsplanavitrectomy（PPV）wasperformedpreCMLremis-sionCdueCtoCtractionalCretinaldetachment（TRD）inChisCleftCeye.CDueCtoCintraoperativeCdi.cultyCinCtreatingCtheC.brovascularmembraneandhemorrhage,postoperativere-bleedingoccurred,soreoperationwasperformed.How-ever,CphthisisCbulbiCoccurred.CPPVCwasCperformedCinChisCrightCeyeCafterCpanretinalCphotocoagulationCandCCMLCremissionCdueCtoCvitreousChemorrhageCandCTRD,CandCtheCvisualCacuityCultimatelyCrecoveredCtoC0.7CpostCsurgery.CConclusion：InCPDRCcasesCcomplicatedCwithCCML,CitCmayCbeCpossibleCtoCobtainCbetterCsurgicalCoutcomesCifCPPVCsurgeryisperformedpostCMLremission.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）C39（4）：491.495,C2022〕Keywords：慢性骨髄性白血病，増殖糖尿病網膜症，寛解，硝子体手術，硝子体出血．chronicmyeloidleukemia,proliferativediabeticretinopathy,remission,vitrectomy,vitreoushemorrhage.C〔別刷請求先〕延藤綾香：〒569-8686大阪府高槻市大学町C2-7大阪医科薬科大学眼科学教室Reprintrequests：AyakaNobuto,DepartmentofOphthalmology,OsakaMedicalandPharmaceuticalUniversity,2-7Daigaku-machi,Takatsuki-City,Osaka569-8686,JAPANCはじめに糖尿病と白血病はともに網膜出血や軟性白斑，漿液性網膜.離などの眼病変を生じる疾患であり，それぞれの眼病変に関する報告は多数みられる1）．しかし，糖尿病網膜症（dia-beticretinopathy：DR）に白血病を合併した増殖糖尿病網膜症（proliferativeCdiabeticretinopathy：PDR）に関しての報告は少なく，内科的治療と硝子体手術の関係や，手術後の視力予後についてはあまり明らかになっていない．今回筆者らは，白血病治療の状況が硝子体手術の予後に影響したと考えられるCPDRのC1例を経験したので報告する．CI症例患者：47歳，男性．初診：2016年C4月．主訴：両眼のかすみ，左眼視力低下．既往歴：2型糖尿病（未加療），慢性骨髄性白血病（chronicmyeloidleukemia：CML），橋本病，高尿酸血症．家族歴：特記すべきことなし．現病歴：2014年の会社検診で高血糖を指摘されていたものの放置していた．2016年C3月下旬に両眼のかすみと左眼視力低下を自覚し，近医を受診したところ，左眼硝子体出血と右眼の散在性の網膜内出血，Roth斑様所見を認めた．典型的なCDRの所見ではなかったため内科受診を指示され，4月上旬に大阪医科薬科大学附属病院（以下，当院）血液内科での採血でCCMLが疑われ，HbA1c11.7％とコントロール不良のC2型糖尿病も認めた．4月中旬の近医眼科再診時に左眼視力が指数弁まで低下しており，左眼眼圧C38CmmHgと高値で血管新生緑内障を認めたため，4月下旬に当院眼科（以下，当科）紹介受診した．初診時採血結果：白血球数C156.4C×103/μl，赤血球数C454C×104/μl，ヘモグロビン量C11.9Cg/dl，血小板数C470C×103/μl，白血球分画は芽球C2.0％，前骨髄球C1.0％，骨髄球C26.5％，後骨髄球C3.5％，桿状核好中球C32.5％，分葉核好中球17.0％，単球C0.5％，好酸球C2.5％，好塩基球C9.5％，リンパ球C5.0％であり，白血球の著明な増多と幼若化，血小板の増加を認めた．また，HbA1c11.7％と高値でクレアチニン0.75Cmg/dl，血中尿素窒素C9Cmg/dl，eGFR91Cml/min/1.73Cm2と腎機能障害は認めなかった．初診時眼所見：視力はCVD＝0.06（0.2C×sph.7.00D（cylC.1.00DAx180°），VS＝30Ccm/m.m（n.c.）で，眼圧は右眼15CmmHg，左眼C33CmmHgであった．前眼部は右眼に軽度白内障を認め，左眼は軽度白内障に加えて虹彩炎，虹彩新生血管を認めた（図1）．眼底はCDRには非典型的なCRoth斑を伴う散在性の眼底出血を認め，左眼は硝子体出血により透見不良であったが，増殖性変化を認めた（図2）．また，術前超音波検査CBモードでは，左眼に後部硝子体腔の出血と下方に扁平な牽引性網膜.離を疑う像を認め（図3），術前蛍光造影（fluoresceinangiography：FA）では，左眼は硝子体出血のため撮影できなかったが，右眼は上鼻側・下鼻側を中心に新生血管を認め，網膜全体に無灌流領域も認めた（図4）．経過：翌日に血液内科でCCMLの確定診断となり，内科治療が開始された．当科初診時は白血病のコントロールは不良であったため，まず左眼の血管新生緑内障に対して抗血管内皮増殖因子（vascularendothelialgrowthfactor：VEGF）薬治療施行予定としたが，本人の費用負担困難のため消炎目的にステロイド結膜下注射を施行した．徐々に消炎し眼圧下降も認めたが，左眼硝子体出血は残存していたため，5月に経毛様体扁平部硝子体切除術（parsplanaCvitrectomy：PPV）および白内障手術を施行した．術中は増殖膜の範囲が広く，とくに鼻側は癒着が強固で，双手法での膜処理中に多数の医原性裂孔を生じた．また，術中の出血が易凝血性でその処理にも苦慮した．術中網膜.離が胞状に拡大したため，液体パーフルオロカーボンで網膜を伸展し，人工的後部硝子体.離作製および増殖膜処理を続行したが，赤道部から周辺側は硝子体が残存した．気圧伸展網膜復位術後に裂孔周囲と後極を除く網膜全体に汎網膜光凝固を施行し，最後にシリコーンオイルタンポナーデを行い，手術を終了した．術後は眼圧上昇を認め，計C4回の前房穿刺を施行したが，眼圧コントロール不良であり，大量の前房出血もきたしていたため，6月にC2度目の左眼CPPVを施行した．まず前房洗浄とシリコーンオイル抜去を行い，眼内レンズは下方に脱臼していたため摘出した．眼底は網膜前面に厚い黄色調の凝血塊を広範囲に認めたが，癒着が強固であったため双手法でも完全に除去することは困難であり，周辺部の人工的後部硝子体.離作製も不完全なまま，最後にシリコーンオイルを再注入し手術を終了した．しかし，その後もシリコーンオイル下で出血が持続し，前房出血と角膜染血症のため眼底透見不能となった．3回目の手術も考慮したが，患者がこれ以上の手術治療を希望しなかったため，経過観察とした．その後左眼は前眼球癆の状態となった．右眼は計C3回の網膜光凝固術を施行（合計C1,000発照射）し経過をみていたが，7月に硝子体出血を認めた．内科治療に関してはC7月時点でCCMLは寛解となり，糖尿病もCHbA1c5.7％とコントロール良好となっていた．血液検査結果は白血球数C5.64C×103/μl，赤血球数C474C×104/μl，ヘモグロビン量C12.3Cg/dl，血小板数C191C×103/μl，白血球分画は芽球0％，前骨髄球C0％，骨髄球C0％，後骨髄球C0％，桿状核好中球C0％，分葉核好中球C67.5％，単球C8.0％，好酸球C0.5％，好塩基球C0.5％，リンパ球C23.5％であり，左眼初回手術時よりも改善していた．右眼硝子体出血は改善を認めなかったため，PPVを施行した．左眼同様に線維血管性増殖膜を広範囲に認め，左眼同様鼻側を中心に後部硝子体は未.離かつ癒図1初診時前眼部写真a：右眼．軽度白内障を認める．明らかな炎症初見は認めない．Cb：左眼．軽度白内障，虹彩炎を認める．Cc：左眼虹彩．虹彩新生血管を認める．Cab図2初診時眼底写真a：右眼．糖尿病網膜症には非典型的なCRoth斑を伴う散在性の眼底出血（△）を認める．Cb：左眼．硝子体出血により透見不良であるが，増殖性変化を認める．図3左眼術前超音波検査Bモード硝子体出血，網膜.離を疑う像を認める．図4右眼術前蛍光造影写真上鼻側・下鼻側を中心に新生血管を認め，網膜全体に無灌流領域を認める．b図5右眼術後画像a：眼底写真．汎網膜光凝固術を施行し，再出血は認めなかった．Cb,c：網膜光干渉断層写真．術後経過良好であり，矯正視力はC0.7まで改善した．着が強固であったため，双手法で慎重に膜処理を行った．術中の出血は左眼のように易凝血性ではなく，比較的処理しやすく，術中医原性裂孔も形成しなかった．人工的後部硝子体.離作製は周辺部までほぼ完遂でき，汎網膜光凝固を追加し，タンポナーデなしで手術を終了した．その後の経過も良好で，右眼矯正視力はC0.7に改善した（図5）．II考按白血病における眼病変は，白血病細胞の直接浸潤によるもの，貧血，血小板減少，白血球増多などの造血障害によるもの，中枢神経白血病に二次的に生じるもの，に大別される．白血病細胞の直接浸潤による眼病変としては，網膜浸潤による大小さまざまな網膜腫瘤2）や，脈絡膜への浸潤による二次的な網膜色素上皮障害の結果生じた漿液性網膜.離3,4）や，血管周囲への浸潤による静脈周囲の白鞘化5）などがみられることがある．そのほか造血障害により網膜出血，Roth斑，軟性白斑，網膜血管の拡張・蛇行，毛細血管瘤，新生血管，網膜静脈閉塞症，硝子体出血などが2,3,6）生じることがあり，中枢神経白血病により二次的に乳頭浮腫や視神経萎縮などの視神経症が生じることもある5）．また，前眼部病変としては，結膜充血や虹彩実質の菲薄化，虹彩異色，虹彩腫脹，偽前房蓄膿など多彩な病変をきたすことがある7）．治療は内科的な白血病治療が主体であり，眼病変は全身状態と相関することも多いことから，治療や再発の指標となることが多いとされている8）．DRと白血病の合併に関しては，DRに白血病が合併した場合，網膜症が増悪しやすいことが報告されている1,9.11）．ChawlaらはCCMLを合併したC6例を報告し，3例は糖尿病発症時にCCMLの診断がついていたが，3例はCPDRの診断後にCCMLが判明したとしている．そして，6例C12眼ともにCPDRに進行し，うちC4眼が血管新生緑内障を併発し予後不良であったとしている1）．Figueiredoらは糖尿病とCCMLを合併したC55歳，男性が，良好な血糖コントロールにもかかわらず，中等度の非CPDRから急速に両眼のCPDRおよび血管新生緑内障に進行したと報告している9）．Melbergらはインスリン依存性の糖尿病をC9年間患っていたC16歳，女性が，急性リンパ性白血病を併発した後，6カ月という短期間に重度のCPDRへと進行し，失明に至ったと報告している10）．網膜症増悪の原因としては，糖尿病，白血病ともに微小血管障害を生じるため，合併した場合に血管閉塞が増悪し，さらに貧血による組織の低酸素状態が関連すると考えられている．したがって，糖尿病の血糖コントロールに見合わないDRの急速な進行を認めた場合には，採血などによる全身精査を行い，白血病を伴う場合には，内科・眼科双方からの迅速かつ積極的な治療介入が視力の維持に重要となる．今回の症例では，コントロール不良の糖尿病に加えてCMLを合併し，明らかな貧血は認めなかったものの，PDR，白血病性網膜症の双方により重症の増殖性変化が生じたと考えられた．左眼は化学療法開始後早期のCCML寛解前に二度のCPPVを施行したが，増殖性変化が強く，術中の医原性裂孔形成や出血の処理に苦慮した結果，複数回の再手術を要し，最終的に前眼球癆となった．一方，右眼は眼底透見可能であったため，PPV前に汎網膜光凝固術を施行することができ，さらにCCMLと糖尿病の内科的コントロールを行った後に硝子体手術を行い，術後矯正視力がC0.7まで改善した．Raynorらはコントロール不良の糖尿病に加えて，CMLを合併したC61歳，男性が，わずかC1年の間に単純網膜症からCPDRへと急激に進行したが，光凝固治療に加えて，白血病に対する化学療法が，全身状態の改善とともに網膜症の進行抑制にも奏効した可能性を報告している11）．これらのことより，初診時の網膜症重症度の左右差や，右眼では術前に汎網膜光凝固術を施行できたことも視力予後が良好となった一因と考えられる．CMLを合併したCPDRに対して硝子体手術を施行する際には，内科的治療により血液検査所見および全身状態を改善させたうえで手術を施行したほうが，良好な手術成績が期待できる可能性が示唆された．文献1）ChawlaCR,CKumarCS,CKumawatCDCetal：ChronicCmyeloidCleukaemiaacceleratesproliferativeretinopathyinpatientswithCco-existentdiabetes：ACriskCfactorCnotCtoCbeCignored.EurJOphthalmolC31：226-233,C20192）原雄将，嘉村由美，及川亜希ほか：両眼視力低下を契機に診断された小児慢性骨髄性白血病のC1例．日眼会誌C114：459-463,C20103）渡辺美江，西岡木綿子，川野庸一ほか：漿液性網膜.離を初発症状とした急性骨髄性白血病のC1例．あたらしい眼科C14：1567-1570,C19974）KincaidCMC,CGreenWR：OcularCandCorbitalCinvolvementCinleukemia.SurvOphthalmolC27：211-232,C19835）柳英愛，高橋明宏，加藤和男ほか：慢性骨髄性白血病に伴う網膜症のC1例．眼臨82：735-757,C19886）大越貴志子，草野良明，山口達夫ほか：血液疾患における眼底所見について．臨眼43：239-243,C19907）若山美紀，稲富勉：白血病細胞による虹彩浸潤病巣．あたらしい眼科22：337-338,C20058）木村和博，園田康平：内科医のための眼科の知識．日本臨床内科医会会誌26：242-245,C20119）FigueiredoCLM,CRothwellCRT,CMeiraD：ChronicCmyeloidCleukemiaCdiagnosedCinCaCpatientCwithCuncontrolledCprolif-erativeCdiabeticCretinopathy.CRetinCCasesCBriefCRepC9：C210-213,C201510）MelbergCNS,CGrandCMG,CRupD：TheCimpactCofCacuteClymphocyticCleukemiaConCdiabeticCretinopathy.CJCPediatrCHematolOncolC17：81-84,C199511）RaynorCMK,CCloverCA,CLu.AJ：LeukaemiaCmanifestingCasCuncontrollableCproliferativeCretinopathyCinCaCdiabetic.Eye（Lond）C14：400-401,C2000＊＊＊

毛様体扁平部挿入型バルベルト緑内障インプラント手術後に発症した網膜剝離に対してシリコーンオイル注入を行った1 例

admin — Sat, 30 Oct 2021 15:20:53 +0000

《原著》あたらしい眼科38（10）：1216.1220，2021c毛様体扁平部挿入型バルベルト緑内障インプラント手術後に発症した網膜.離に対してシリコーンオイル注入を行った1例雲井美帆＊1松田理＊1松岡孝典＊1橘依里＊1辻野知栄子＊1大鳥安正＊1木内良明＊2＊1独立行政法人国立病院機構大阪医療センター眼科＊2広島大学大学院医系科学研究科視覚病態学CACaseofSiliconeOilInjectionforRetinalDetachmentthatOccurredPostParsPlanaBaerveldtImplantSurgeryMihoKumoi1）,SatoshiMatsuda1）,TakanoriMatsuoka1）,EriTachibana1）,ChiekoTsujino1）,YasumasaOtori1）andYoshiakiKiuchi2）1）DepartmentofOphthalmology,NationalHospitalOrganizationOsakaNationalHospital,2）DepartmentofOphthalmology,HiroshimaUniversityGraduateSchoolofBiomedicalandHealthSciencesC目的：バルベルト緑内障インプラント手術後に発症した網膜.離に対してシリコーンオイル注入が有用であった例を報告する．症例報告：53歳，女性．1999年（35歳時）に糖尿病網膜症による硝子体出血，血管新生緑内障を発症し，両眼に複数回の硝子体手術，線維柱帯切除術を施行された．右眼眼圧コントロールが不良のため，2013年にバルベルト緑内障インプラント手術（毛様体扁平部挿入型）を施行された．2017年C6月右眼の視力が急激に低下し，大阪医療センター眼科を受診した．右眼の視力はC50Ccm手動弁，眼圧C5CmmHgで黄斑まで及ぶ網膜.離を認め，硝子体茎離断術，シリコーンオイル注入を行った．術後，網膜は復位しており眼圧はC15CmmHg以下で推移している．術後C2年半まで再.離や眼圧上昇，シリコーンオイル漏出の合併症なく経過している．結論：バルベルト挿入眼にもシリコーンオイル注入が可能であったが，眼圧上昇やシリコーンオイル漏出の可能性があり，注意深い経過観察が必要である．CPurpose：ToreportacaseofsiliconeoilinjectionforretinaldetachmentthatoccurredpostBaerveldtGlauco-maImplant（BGI）（Johnson&JohnsonVision）surgery.Casereport：A53-year-oldAsianfemalepresentedwiththecomplaintofseverevisonlossinherrighteye.In2013,shehadundergoneparsplanBGIsurgeryinherrighteyeduetopoorcontrolofintraocularpressure（IOP）.In2017,retinaldetachmentwasoccurredinherrighteye,andCparsplanaCvitrectomy（PPV）andCsiliconeCoilCinjectionCwasCperformed.CResults：ForC2.5-yearsCpostoperative,CtheIOPinherrighteyehasremainedunder15CmmHg,withnoapparentleakageorrecurrenceofretinaldetach-ment.Conclusion：PPVcombinedwithsiliconeoilinjectionwasfoundusefulforretinaldetachmentthatoccurredinaneyepostBGIsurgery,however,strictfollow-upisrequiredinsuchcases.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）38（10）：1216.1220,C2021〕Keywords：バルベルト緑内障インプラント，網膜.離，増殖糖尿病網膜症，硝子体手術，シリコーンオイル．Baer-veldtCglaucomaCimplant,CretinalCdetachment,CproliferativeCdiabeticCretinopathy,CparsCplanaCvitrectomy,CsiliconeCoil.Cはじめに続発緑内障，血管新生緑内障，角膜移植後などで線維柱帯切除術が困難な症例や，線維柱帯切除術による眼圧下降が不十分な難治性緑内障，結膜瘢痕が強い症例ではチューブシャント手術が必要となる．チューブシャント手術は，チューブからプレートへ房水を漏出させ，プレート周囲の線維性の被膜により濾過胞を形成し眼圧を下降させる．チューブの留置位置により前房型，毛様体扁平部型があり，術者，症例により使い分けられている1）．わが国で使用可能なロングチューブシャントにはバルブのあるもの（アーメド緑内障バルブ），〔別刷請求先〕雲井美帆：〒540-0006大阪府大阪市中央区法円坂C2-1-14独立行政法人国立病院機構大阪医療センター眼科Reprintrequests：MihoKumoi,M.D.,DepartmentofOphthalmology,NationalHospitalOrganizationOsakaNationalHospital,2-1-14Hoenzaka,ChuoKu,OsakaCity,Osaka540-0006,JAPANC1216（84）バルブのないバルベルト緑内障インプラント（Baerveldtglaucomaimplant：BGI）がある．硝子体手術の既往がある場合には毛様体扁平部型を使用する例が増加しているが2），それに伴いチューブシャント手術後の網膜硝子体疾患の合併症例も増加している3）．なかでも網膜.離はC6％と報告されている4）．難治網膜.離に対してはシリコーンオイル（siliconeoil：SO）注入が必要になる可能性があるが，チューブへのCSOの迷入，眼圧上昇などの危惧があり5）世界でも報告は少なく，わが国ではCBGI留置眼へのCSO注入の報告は確認できなかった．今回毛様体扁平部挿入型CBGI手術後に網膜.離を合併し，SO注入をした症例を経験したので報告する．CI症例53歳，女性．1999年（35歳時）に糖尿病網膜症による両眼の硝子体出血，血管新生緑内障を発症した．右眼はC1999年C4月に初回の線維柱帯切除術，6月に硝子体茎離断術，白内障同時手術を施行された．眼圧コントロール不良のため，その後線維柱帯切除術・濾過胞再建術を合計C8回行われ，2013年C1月にCBGIを用いたチューブシャント手術（毛様体扁平部挿入型）を下耳側に施行された．左眼も複数回の硝子体手術，線維柱体切除術を施行されたがC2002年に失明状態となった．2017年C6月，右眼の急激な視力低下を自覚し大阪医療センター眼科受診した．視力低下時の右眼視力はC50Ccm手動弁，左眼は光覚弁で眼圧は右眼C5CmmHg，左眼C25CmmHgであった．右眼の結膜は全周が瘢痕化しており下耳側にCBGIが留置されていた．前眼部に帯状角膜変性があり透見性が不良であったが，下方網膜に裂孔を原因とする網膜.離を認めた．角膜内皮細胞密度は右眼C518個/mm2であった．光干渉断層計（opticalCcoherencetomography：OCT）でも黄斑部にまで及ぶ網膜.離があり（図1a），硝子体手術を施行した．術中所見（図2）結膜は非常に癒着が強い状態であった．結膜を切開しCBGIを露出すると，房水の漏出が確認された．BGIのチューブをC6-0バイオソルブで結紮し，輪部から13Cmmの位置に輪状締結術（＃240）を施行した．BGI部分では後方のプレートの上から留置した．その後硝子体茎離断術（parsplanaCvitrectomy：PPV）を行った．BGIのチューブ先端は硝子体腔内にあり，周囲に網膜.離や増殖膜はなかCb図1黄斑部光干渉断層計所見a：.離時，b：術後C3カ月．図2術中所見a：全周に結膜瘢痕があった．b：下耳側にCBGIのチューブを確認した．被膜に覆われており，切開により房水の漏出があった．c：輪状締結術を行った．d：全体に増殖膜があり，下方にC6カ所の裂孔があった．Cab図3動的視野検査所見a：手術C6カ月前，b：術後C1カ月．硝子体手術前後で，V-4イソプターに著明な変化はなかった．眼圧（mmHg）1412108642000.511.5術後日数（年）図4術後眼圧経過術後C2年半まで眼圧はC15CmmHg以下で経過している．22.53った．網膜は後極から周辺部にかけて増殖膜が強く張っており下方に牽引性の裂孔をC6カ所確認した．可能なかぎり増殖膜を除去し，牽引が除去できない部位は網膜切開を追加した．最後にCSOを注入して終了した．経過：術翌日，SOの割合はC9割程度であった．術後眼圧はC10CmmHg程度で推移した．術後C1カ月後の動的視野検査では網膜.離発症のC6カ月前の視野検査と比較すると，黄斑部の.離のため視野の感度低下はあるがCV-4イソプターでは著明な変化はなかった（図3）．術後C3カ月の時点で黄斑部の網膜は復位していた（図1b）．術後C2年半経過時にも眼圧は緑内障点眼なしでC15CmmHg以下で経過している（図4）．周辺部の増殖組織は完全な除去が困難であり，SO抜去によって眼球癆になる可能性があるため，SOは抜去せずに経過を観察している．帯状角膜変性の増強はあるが，右眼視力は0.01（0.01C×sph＋1.5D（cyl.1.5DAx180°），であった．細隙灯顕微鏡検査で確認できるようなCSOの漏出はないが，硝子体腔のCSOはC7割程度に減少していた．CII考按近年，難治性緑内障に対しチューブシャント手術が行われる症例が増加してきており6），毛様体扁平部に留置されたBGI手術後に発症する網膜.離はC6％4），その他のチューブシャント手術も含めたものではC3％との報告がある7）．チューブシャントによって房水柵機能が破綻され眼内に増殖因子が分泌されるため4），糖尿病網膜症が落ち着いていない状況でCBGIを挿入すると網膜症が悪化する可能性があると報告されている7）．本症例はCBGI手術後C4年C5カ月で牽引性網膜.離を発症しており，増殖糖尿病網膜症の悪化やCBGI留置が網膜.離の原因になった可能性がある．糖尿病網膜症や血管新生緑内障の患者にチューブシャント手術を行う場合はとくに増殖膜の形成や網膜.離に注意する必要がある．チューブシャント手術後の網膜.離については，硝子体手術が有効であるとの報告があり，Benzらによると，初回からCPPVを施行したものでは全例術後再.離は起こらなかったとしている8）．それに対してCPPVを行わずに網膜復位術や気体網膜復位術を行ったC3例では全例再.離を起こしPPVが必要になった8）．治療についてはCPPVを選択し，網膜復位が困難な例ではCSO注入も検討する必要がある．本症例では周辺部に増殖膜による牽引性網膜.離を発症しており，すべての増殖膜除去が困難であったため輪状締結とPPV，SO注入を行ったが，術後C2年半まで再.離なく経過している．チューブシャント手術眼へのCSO注入ではオイルの漏出が問題となる．チューブにCSOが閉塞し眼圧が上昇するとさら漏出を起こしやすくなるため，チューブシャント手術後でSOの漏出によって再手術が必要になった例が今までにも報告されている．FribergらはCBGI（無水晶体眼，前房型，上方）でチューブからのCSOの漏出と眼圧上昇のためオイル抜去が必要になった症例を報告している9）．Chanらは上方のBGI留置後に増殖糖尿病網膜症・網膜.離を発症し，SO注入を行ったC5カ月後の漏出を経験しているが，その際下方にチューブを移動させ再漏出を防いだと報告している10）．SOは房水より比重が軽いため，チューブからの漏出を予防するにはCSOとの接触を減少させる下方へのチューブ設置が有利と思われる．本症例では下耳側の毛様体扁平部挿入型CBGI留置眼にCSOがC9割程度注入された．現在術後C2年半経過しており，SOはC70％程度に減少している．SOの減少は睡眠中などの臥位での漏出が疑われるが，チューブが下方に留置されていることから比較的脱出しにくくなっていると考えられる．結膜下にCSOが漏出している可能性はあるが，眼圧上昇や再.離，漏出による眼球運動障害，結膜腫脹はなく，検眼鏡的に確認できるようなCSOの貯留所見はない．しかしながら，Moralesら11），Nazemiら12）は下方に留置されたチューブ眼でも，シリコーン漏出や閉塞による眼圧上昇のため再手術が必要になった例を報告しており，今後も注意深い経過観察が必要と思われる．場合によっては毛様体の光凝固やマイクロパルスなどチューブシャント手術以外の眼圧下降方法も検討が必要である7）．BGI硝子体腔留置術後の網膜.離に対してCSOを使用した硝子体手術は有効な選択肢であるが，長期予後については不明であるため，術後のCSO減少や眼圧上昇については注意する必要がある．利益相反：利益相反公表基準に該当なし文献1）千原悦夫：チューブシャント手術の適応とチューブの選択．緑内障チューブシャント手術のすべて，メジカルビュー社，p16-19，20132）GandhamCSB,CCostaCVP,CKatzCLJCetal：AqueousCtube-shuntCimplantationCandCparsCplanaCvitrectomyCinCeyesCwithCrefractoryCglaucoma.CAmCJCOphthalmolC116：189-195,C19933）LuttrullCJK,CAveryCRL,CBaerveldtCGCetal：InitialCexperi-enceCwithCpneumaticallyCstentedCbaerveldtCimplantCmodi.edforparsplanainsertionforcomplicatedglaucoma.OphthalmologyC107：143-150,C20004）SidotiCPA,CMosnyCAY,CRitterbandCDCCetal：ParsCplanaCtubeCinsertionCofCglaucomaCdrainageCimplantsCandCpene-tratingCkeratoplastyCinCpatientsCwithCcoexistingCglaucomaCandcornealdisease.OphthalmologyC108：1050-1058,C20015）NguyenCQH,CLloydCMA,CHeuerCDKCetal：IncidenceCandCmanagementCofCglaucomaCafterCintravitrealCsiliconeCoilCinjectionforcomplicatedretinaldetachments.Ophthalmol-ogyC99：1520-1526,C19926）ChenCPP,CYamamotoCT,CSawadaCACetal：UseCofCanti-.brosisCagentsCandCglaucomaCdrainageCdevicesCinCtheCAmericanCandCJapaneseCGlaucomaCSocieties.CJCGlaucomaC6：192-196,C19977）LawSK,KalenakJW,ConnorTBJretal：Retinalcompli-cationsCafterCaqueousCshuntCsurgicalCproceduresCforCglau-coma.ArchOphthalmolC114：1473-1480,C19968）BenzCMS,CScottCIU,CFlynnCHWCJrCetal：RetinalCdetach-mentCinCpatientsCwithCaCpreexistingCglaucomaCdrainagedevice：anatomic,CvisualCacuity,CandCintraocularCpressureCoutcomes.RetinaC22：283-287,C20029）FribergCTR,CFanousMM：MigrationCofCintravitrealCsili-coneoilthroughaBaerveldttubeintothesubconjunctivalspace.SeminOphthalmolC19：107-108,C200410）ChanCCK,CTarasewiczCDG,CLinSG：SubconjunctivalCmigrationCofCsiliconeCoilthroughCaCBaerveldtCparsCplanaCglaucomaimplant.BrJOphthalmolC89：240-241,C200511）MoralesJ,ShamiM,CraenenGetal：Siliconeoilegress-ingCthroughCanCinferiorlyCimplantedCahmedCvalve.CArchCOphthalmolC120：831-832,C200212）NazemiPP,ChongLP,VarmaRetal：Migrationofintra-ocularsiliconeoilintothesubconjunctivalspaceandorbitthroughCanCAhmedCglaucomaCvalve.CAmCJCOphthalmolC132：929-931,C2001＊＊＊

残存水晶体囊が再発性硝子体出血の原因と思われた1例

admin — Thu, 30 Jan 2020 15:19:01 +0000

《第24回日本糖尿病眼学会原著》あたらしい眼科37（1）：89?93，2020?残存水晶体?が再発性硝子体出血の原因と思われた1例西野智之山本学河野剛也本田茂大阪市立大学大学院医学研究科視覚病態学RecurrentVitreousHemorrhageduetoaContractionofResidualLensCapsuleTomoyukiNishino,ManabuYamamoto,TakeyaKohnoandShigeruHondaDepartmentofOphthalmologyandVisualSciences,OsakaCityUniversityGraduateSchoolofMedicine再発性硝子体出血（VH）の一因が白内障手術後に残存した水晶体?の収縮と思われた増殖糖尿病網膜症（PDR）の1例を報告する．症例は57歳，男性．他院で右眼外傷性白内障のため15歳時に水晶体?外摘出術，34歳時に眼内レンズ（IOL）縫着術，また両眼ともPDRに対し汎網膜光凝固術の既往がある．右眼の再発性VHのため大阪市立大学附属病院眼科を受診．初診時右眼視力は（0.15），IOLの耳下側偏位と水晶体?の残存がみられた．経過中にVHの再発を繰り返したため，初診時より3カ月後に右眼硝子体手術を施行した．初回手術後もVHは再発・消退を繰り返し，初回手術より1年後に前房出血を伴い視力は手動弁に低下，眼圧も58mmHgと上昇したため，硝子体手術を再施行し，残存水晶体?の切除を行った．術後右眼視力は（0.2）と改善，眼圧も10mmHgと低下し，VHの再発はなく，IOL偏位も不変であった．今回の症例では，残存水晶体?が初回手術を契機に線維化・収縮を生じ，再発性VHの増悪を引き起こしたと考えた．Wereportacaseofproliferativediabeticretinopathy（PDR）withrecurrentvitreoushemorrhage（VH）likelyduetoacontractionoftheresiduallenscapsuleaftercataractsurgery.A57-year-oldmalepresentedwiththepri-marycomplaintofrecurrentVHinhisrighteye.Hehadpreviouslyundergoneanextracapsularcataractextrac-tionfortraumaticcataractinhisrighteyeatage15,followedbytranssclerallysuturedintraocularlensimplanta-tionatage34andsubsequentpanretinalphotocoagulationforbilateralPDR.SincetheVHrecurredfrequently,weperformedvitrectomyonhisrighteyeat3-monthsaftertheinitialexamination.Postsurgery,theVHrelapsedandoccasionallydisappeared,yetat1-yearpostoperative,severehyphemaoccurredandintraocularpressure（IOP）increasedto58mmHg.Thus,weonce-againperformedvitrectomyandremovedaresiduallenscapsule.Afterthesecondoperation,theIOPinthepatient’srighteyedecreasedto10mmHgandnorecurrenceofVHwasobserved.Inthispresentcase,wetheorizethatthecontractionoftheresiduallenscapsuleresultedintheexacer-bationoftherecurrentVH.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）37（1）：89?93,2020〕Keywords：糖尿病網膜症，硝子体手術，水晶体?収縮，前部硝子体線維血管増殖．diabeticretinopathy,vitrecto-my,capsularcontractionsyndrome,anteriorhyaloidal?brovascularproliferation.はじめに増殖糖尿病網膜症（proliferativediabeticretinopathy：PDR）は，糖尿病の晩期眼合併症であり，世界的にも重篤な視力低下の原因の一つとされる1,2）．その増殖期の特徴としては，硝子体出血（vitreoushemorrhage：VH）や牽引性網膜?離（tractionalretinaldetachment：TRD），虹彩血管新生を引き起こし，進行すると神経網膜を障害し失明に至る．進行したPDRに対する唯一の治療法は硝子体手術であるが，再手術を必要とする割合は低くない．再手術の原因としてはVH，TRD，血管新生緑内障，前部硝子体線維血管増殖（ante-riorhyaloidal?brovascularproliferation：AHFVP）によるとされる3,4）．また，近年の白内障手術後の合併症として，水晶体?が原因で引き起こされる水晶体?収縮（capsularcontractionsyn-drome：CCS）がある5?11）．CCSに伴う合併症として，眼内レンズ（intraocularlens：IOL）の偏位や毛様体?離の報告〔別刷請求先〕山本学：〒545-8585大阪市阿倍野区旭町1-4-3大阪市立大学大学院医学研究科視覚病態学Reprintrequests：ManabuYamamoto,M.D.,Ph.D.,DepartmentofOphthalmologyandVisualSciences,OsakaCityUniversityGraduateSchoolofMedicine,1-4-3Asahi-machi,Abeno-ku,Osaka545-8585,JAPANも見受けられる．今回は，再発・遷延性VHの原因が過去のIOL縫着術時に残した水晶体?の収縮によるものであったPDRの症例を報告する．I症例患者：52歳，男性．既往歴：糖尿病罹病期間20年，腎不全により透析導入，脳梗塞．眼科既往歴：16歳時に右眼外傷性白内障に対して水晶体?外摘出術，34歳時に右眼IOL縫着術を施行．この頃より両眼糖尿病網膜症（diabeticretinopathy：DR）を認め，右眼VHのため前医で汎網膜光凝固術の治療歴あり．家族歴：特記すべき事項なし．現病歴：前医で両眼のDR，右眼のVHに対し治療が行われていたが，2016年よりVHは再発・消退を繰り返すようになったため，精査加療目的に2017年3月に大阪市立大学附属病院眼科を紹介受診となった．図1初診時眼底写真a：右眼，b：左眼．両眼ともに汎網膜光凝固瘢痕を密に認めた．図2初回手術時の術中所見と術後翌日の前眼部写真手術中，眼底に増殖膜や網膜新生血管は認めなかった（a）．内境界膜?離を施行し（b），眼内レーザーを追加施行し終了した（c）．残存水晶体?はIOLの固定の悪化を招く可能性を考え温存した（d）．初診時所見：右眼視力＝0.15（矯正不能），左眼視力＝0.6（0.8×sph?2.25D（cyl?0.50DAx100°），右眼眼圧＝17mmHg，左眼眼圧＝19mmHgであった．右眼前眼部はIOLの耳下側偏位と残存水晶体?を認め，左眼は異常を認めなかった．当科初診時には右眼VHは認めなかった．眼底は両眼とも全周に光凝固瘢痕を認めた（図1）．経過：初診時より2週間後に右眼はVHを再発し，視力低下を自覚したが，その1週間後には消退し，視力はVD＝（0.15×sph?0.5D）と回復していた．さらに2カ月後に右眼VHが再発し，視力は10cm/指数弁（矯正不能）まで低下していた．このため，初診より3カ月後に硝子体手術を施行した．手術は27Gコンステレーション?ビジョンシステム（アルコン社）を使用した．術中，眼底に増殖膜や明らかな網膜新生血管は認めなかった．残存水晶体?はIOL縫着の偏位もあり，固定の悪化を招く可能性を考え温存した（図2）．術後，右眼VHの再発なく，右眼視力も0.1（矯正不能）まで改善した．しかし，術後19日目に右眼VHが再発し，右眼眼圧30mmHgと上昇を認めた．ドルゾラミド塩酸塩およびチモロールマレイン酸塩液を処方し経過をみたところ，術後26日目に眼圧は正常化し，術後2カ月でVHは吸収された．術後4カ月で右眼VHは再発し，右眼視力1m/手動弁（矯正不能），右眼眼圧32mmHgと視力低下および眼圧上昇がみられた．ビマトプロスト点眼液，リパスジル塩酸塩水和物点眼液を追加処方した．術後5カ月でVHは吸収され，眼圧も15mmHgと低下した．この数カ月の間に，残存水晶体?縁は直線化し瞳孔の中央部への移動を認めていた（図3）．術後10カ月で右眼の前房出血を伴うVHの再発がみられ，眼圧は58mmHgに上昇した．このため，前房洗浄術と硝子体手術を施行した．術中，収縮した残存水晶体?の付着部を中心に血塊を認めたため，水晶体?を硝子体カッターで切除・除去した．IOLの偏位は不変であった（図4）．眼底には明らかな増殖性変化は認めなかった．2回目の硝子体手術以降，VHはみられず，IOLの偏位の悪化もみられなかった．a図3初診時と初回手術5カ月後の前眼部写真初診時（a）にみられた残存水晶体?縁は瞳孔縁に沿って弯曲していたが，初回手術5カ月後（b）には直線化し，瞳孔中央へ偏位している．下（a＇およびb＇）はその模式図を表す．bcd図4再手術直前の前眼部写真と再手術時の術中所見術前，前房内に多量の出血を認める（a）．硝子体手術にて残存水晶体?を切除・除去した（b）．残存水晶体?の付着部位には多量の出血塊を認めた（c）．眼内レーザーを追加施行し手術終了とした．図5再手術1カ月後（初回手術11カ月後）のフルオレセイン蛍光眼底造影a：右眼，b：左眼．両眼とも無血管野や網膜血管新生はみられず，汎網膜光凝固瘢痕も密に認めた．再手術より1カ月後（初回手術より11カ月後）の右眼視力は（0.15）と改善した．また，確認のために行ったフルオレセイン蛍光眼底造影では両眼ともに無血管野や網膜新生血管を認めなかった（図5）．II考按PDRが進行しVHを発症する機序としては，おもに網膜血管の虚血により網膜や虹彩毛様体に血管新生が生じることによる1）．血管新生の予防にはレーザー光凝固や，最近では抗血管内皮増殖因子薬（抗VEGF薬）が有効とされる．しかしながら，VHを発症した場合，遷延することが多く，その治療には硝子体手術が有効とされる．硝子体手術後に再発を繰り返すVHの原因としては，残存増殖膜の存在，TRD，隅角新生血管が主であるが，AHFVPを形成しているものもある3,4）．また，今回の症例では残存水晶体?はIOLの前面にあり，水晶体?が膨隆したことによって，虹彩との物理的接触が起こり，出血を増悪させた可能性も否定はできない．一方，白内障手術後に水晶体?が原因で引き起こされるCCSは，従来連続前?切開を施行した白内障手術後に起こるとされ，そのリスク因子として，加齢，強度近視，落屑症候群，ぶどう膜炎，網膜色素変性，硝子体手術の既往，糖尿病の関連がいわれている6?11）．組織学的検討では，水晶体上皮細胞の変性により起こるとされる．今回の症例でも，水晶体上皮細胞は水晶体?に残存しており，CCSと同様の機序で線維化を伴う変性が起こり?収縮を引き起こしていたと思われる．糖尿病の既往があり，硝子体手術を施行していることも，CCSを発症する高リスクであった可能性がある．今回の症例を総合すると，初回および再手術時に，増殖膜やTRD，隅角新生血管は認めなかったこと，初回手術後に残存水晶体?の収縮がみられ，その後高眼圧を伴うVHを再発したこと，残存水晶体?を切除することでVHの再発がみられなくなったことより，以下の考察を行った．つまり，20年近く以前のIOL縫着術の際に残した残存水晶体?が徐々に収縮し，（手術顕微鏡では検出困難であった毛様体新生血管が牽引されて）再発性VHが生じた．初回の硝子体手術をきっかけとして?収縮や膨隆が誘発され，さらに高眼圧を伴うVHを引き起こし，再手術における水晶体?の除去によって牽引が解除され，状態が治まったものと考えた．本症例はPDRの管理において，白内障手術後の水晶体?の収縮にも注意を払う必要性を示唆するものと思われる．文献1）CheungN,MitchellP,WongTY：Diabeticretinopathy.Lancet376：124-136,20102）SivaprasadS,GuptaB,Crosby-NwaobiRetal：Preva-lenceofdiabeticretinopathyinvariousethnicgroups：aworldwideperspective.SurvOphthalmol57：347-370,20123）YorstonD,WickhamL,BensonSetal：Predictiveclinicalfeaturesandoutcomesofvitrectomyforproliferativedia-beticretinopathy.BrJOphthalmol92：365-368,20084）LewisH,AbramsGW,WiliamsGA：Anteriorhyaloidal?brovascularproliferationafterdiabeticretinoathy.AmJOphthalmol104：607-615,19875）AssiaEI,AppleDJ,BardenAetal：Anexperimentalstudycomparingvariousanteriorcapsulectomytechniques.ArchOphthalmol109：642-647,19916）HayashiH,HayashiK,NakaoFetal：Anteriorcapsulecontractionandintraocularlensdislocationineyeswithpseudoexfoliationsyndrome.BrJOphthalmol82：1429-1432,19987）DavisonJA：Capsulecontractionsyndrome.JCataractRefractSurg19：582-589,19938）SudhirRR,RaoSK：Capsulorhexisphimosisinretinitispigmentosadespitecapsulartensionringimplantation.JCataractRefractSurg27：1691-1694,20019）MatsudaH,KatoS,HayashiYetal：Anteriorcapsularcontractionaftercataractsurgeryinvitrectomizedeyes.AmJOphthalmol132：108-109,200110）KatoS,OshikaT,NumagaJetal：Anteriorcapsularcon-tractionaftercataractsurgeryineyesofdiabeticpatients.BrJOphthalmol85：21-23,200111）HayashiY,KatoS,FukushimaHetal：Relationshipbetweenanteriorcapsulecontractionandposteriorcap-suleopaci?cationaftercataractsurgeryinpatientswithdiabetesmellitus.JCataractRefractSurg30：1517-1520,2004◆＊＊