増殖糖尿病網膜症硝子体手術既往眼の血管新生緑内障に対するチューブシャント術の成績

admin — Wed, 30 Oct 2013 15:26:16 +0000

《第18回日本糖尿病眼学会原著》あたらしい眼科30（10）：1441.1444，2013c増殖糖尿病網膜症硝子体手術既往眼の血管新生緑内障に対するチューブシャント術の成績植木麻理小嶌祥太杉山哲也鈴木浩之佐藤孝樹石崎英介池田恒彦大阪医科大学眼科学教室AhmedTMGlaucomaValveImplantationforNeovascularGlaucomaafterVitrectomyforProliferativeDiabeticRetinopathyMariUeki,ShotaKojima,TetsuyaSugiyama,HiroyukiSuzuki,TakakiSato,EisukeIshizakiandTsunehikoIkedaDepartmentofOphthalmology,OsakaMedicalCollege目的：増殖糖尿病網膜症（PDR）硝子体手術（PPV）既往眼の血管新生緑内障（NVG）に対するAhmedTMglaucomavalve（PC-7）による経毛様体扁平部挿入型チューブシャント手術（シャント手術）の成績を報告する．対象および方法：大阪医科大学においてシャント手術を施行し6カ月以上経過観察できた6例6眼の視力・眼圧変化を検討する．結果：術前平均眼圧は37.0mmHgであったが，術後6カ月まで全例が21mmHg以下となり全期間において有意な眼圧下降が得られていた．2段階以上の視力低下があった2眼はシャント手術後に再増殖によりシリコーンオイル注入併用の硝子体手術が行われていた．結論：PC-7によるシャント手術はPDRに対するPPV後NVGの眼圧下降に少なくとも6カ月後までは有効である．Purpose：ToreportoutcomesofparsplanaAhmedTMvalve（PC-7）implantationforthemanagementofneo-vascularglaucoma（NVG）associatedwithproliferativediabeticretinopathy（PDR）aftervitrectomy.Methods：Theauthorsretrospectivelyreviewedtherecordsof6consecutiveNVGpatients（6eyes）withPDRaftervitrectomy,whounderwentPC-7implantationandwereobservedformorethan6months.Intraocularpressure（IOP）andvisualacuitywereevaluatedduringthefollow-upperiod.Results：MeanpreoperativeIOPwas37.0mmHgandIOPsigni.cantlyreducedtolessthan21mmHginallpatientsduringthepostoperative6months.Visualacuitydecreasedby2stepsin2caseswhounderwentvitrectomywithsiliconeoilinjectionduetore-proliferativemem-brane.Conclusions：PC-7implantationwase.ectiveforIOPreductioninpatientswithNVGassociatedwithPDRaftervitrectomy.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）30（10）：1441.1444,2013〕Keywords：増殖糖尿病網膜症，硝子体術後，血管新生緑内障，経毛様体扁平部チューブシャント手術．prolifera-tivediabeticretinopathy,aftervitrectomy，neovascularglaucoma,parsplanaAhmedTMvalveimplantation.はじめに血管新生緑内障（NVG）は，増殖糖尿病網膜症（PDR）に対する硝子体手術（PPV）後，3.10％に発症するとされており1.3），他の緑内障病型と比較して難治性で線維柱帯切除術（LET）による眼圧コントロ.ルも他の病型より困難である．LETに代表される濾過手術は房水を非生理的流出経路で結膜下に導く術式であり，結膜瘢痕化が著しい症例では不成功となることも多く，PPV後眼はLET成功の危険因子である4,5）．一方，チューブシャント手術は人工物の眼内挿入によって房水流出促進経路を確保し眼圧下降を図る手術で，結膜の瘢痕化が著しい症例においても濾過効果が期待される．わが国においてもBaerveldtRGlaucomaImplantによるチューブシャント手術が平成24年4月に認可された．筆者らは通常のLETが困難と思われる症例に対して，大阪医科大学倫理委員会の承認を得て，平成21年より〔別刷請求先〕植木麻理：〒569-8686高槻市大学町2-7大阪医科大学眼科学教室Reprintrequests：MariUeki,M.D.,DepartmentofOphthalmology,OsakaMedicalCollege,2-7Daigaku-cho,Takatsuki,Osaka569-8686,JAPAN0910-1810/13/\100/頁/JCOPY（97）1441AhmedTMglaucomavalveによるチューブシャント手術を行っており，無硝子体眼に対しては経毛様体扁平部挿入型AhmedTMglaucomavalve（PC-7）を挿入している．今回，PDRに対するPPV既往眼のNVGにおけるPC-7によるチューブシャント術の手術成績を報告する．I対象および方法平成22年1月から平成24年3月に大阪医科大学眼科においてPDRに対するPPV後のNVGに対し，経毛様体扁平部挿入型AhmedTMglaucomavalve（PC-7）によるチューブシャント術（以下，経毛様体チューブシャント術）を施行し，6カ月以上経過観察できた6例6眼を対象とした．男性4例4眼，女性2例2眼，年齢38.78（54.3±15.4）歳，経過観察期間7.33（23.0±9.1）カ月であった．術前，術後の視力，眼圧，抗緑内障薬スコアについてレトロスペクティブに検討した．統計学的検討にはWilcoxonの符号付順位検定を用いた．抗緑内障薬スコアは点眼1剤を1ポイント，内服は2ポイント，配合剤は2ポイントとした．PC-7による経毛様体チューブシャント術の基本術式は球後麻酔，fornixbaseにて結膜切開．6×6mm強膜半層弁作製．25ゲージ（G）のinfusion設置．直筋の間，輪部より8.10mmにてPC-7を赤道部強膜に縫着．毛様体クリップの位置を調整し，implanttubeを角膜輪部より2mm角膜側にて切短．輪部より3.5mmに23G針にて強膜穿刺し，implanttubeを挿入．強膜床に毛様体clipを10-0ナイロン糸にて固定．自己強膜弁にて毛様体クリップを覆い，10-0ナイロン糸にて6針縫合．結膜を8-0バイクリル糸にて端々縫合．PC-7はvalveを有するためチューブの結紮やripcord，ventingslitの作製などは行わなかった．本体挿入は症例1では耳下側，症例2.6では耳上側に行った．症例の背景については表1に示す．症例4，5は繰り返す硝子体出血を合併しており，経毛様体チューブシャント手術時にPPVにて硝子体出血の除去，強膜創新生血管を認めたため切除，焼灼を行った．症例3は有水晶体眼で白内障手術も同時に施行となった．症例1，4，5ではLETや濾過胞再建術が複数回施行されていた．II結果術前平均眼圧は37.0mmHgであったが，術1週間後は9.3mmHg，1カ月後16.3mmHg，3カ月後11.8mmHg，6カ月後14.0mmHg，および最終受診時までの全期間において有意な眼圧下降が得られていた（図1）．個々の症例では6眼中2眼に一過性眼圧上昇を認めたが，2眼とも内服・点眼の追加，インプラント挿入と，対側を強膜をゆっくりと圧迫する濾過手術後の眼球マッサージと同様に眼球マッサージを行うことによりコントロール可能であり，マッサージの継続により術後6カ月では点眼のみで21mmHgとなった．他の4眼は投薬なしでのコントロールが可能であった（図2）．視力については6眼中4眼で不変であったが症例4，5の2症例では2段階以上の低下があり，症例4では術後6カ月の時点で脳梗塞のため光覚なしとなっていた（図3）．この2眼は経毛様体チューブシャント手術施行後に硝子体出血を繰り返し，術後2カ月でシリコーンオイル注入術が必要となった．その際，シリコーンオイルのチューブを介した脱出を危惧し，硝子体挿入していたチューブを前房内に再挿入したがその後も眼圧は安定していた．角膜内皮細胞密度は術前1,733.8±680.9/mm2が術6カ月後で1,678.4±742.4/mm2であり，減少率は5.1％．統計学的に有意な変化はなかった（図4）．6例中5例が術前に炭酸脱水酵素阻害薬を内服しており，表1症例の背景初診時の眼底所見内眼手術既往年齢（歳）性別術前矯正視力術前眼圧（mmHg）PASindex（％）投薬スコア症例1PDR＋NVGPPV＋PEA＋IOL＋LETLET1回，濾過胞再建術2回77女性0.1281005症例2VH＋DME＋NVGPPV＋PEA＋IOL78男性0.0142705症例3EMTRD＋VHPPV38女性0.229305症例4MTRD＋VHPEA＋IOL＋PPVLET1回，濾過胞再建術41男性指数弁411005症例5MTRD＋VH＋NVGPEA＋IOL＋PPVPPV，LET2回43男性手動弁421005症例6EMTRDPEA＋IOL＋PPV49男性0.0123305投薬スコア：点眼1剤1点（合剤は2点），内服2点とした．PDR：増殖糖尿病網膜症，NVG：血管新生緑内障，VH：硝子体出血，EMTRD：黄斑外牽引網膜.離，MTRD：黄斑牽引網膜.離．PEA＋IOL：水晶体再建術（眼内レンズ挿入を含む），LET：線維柱帯切除術，PPV：硝子体手術，DME：糖尿病黄斑浮腫，PEA：水晶体乳化吸引術，IOL：眼内レンズ．1442あたらしい眼科Vol.30，No.10，2013（98）1.00.1眼圧（mmHg）視力0.01術前術後術後術後術後null1週1カ月3カ月6カ月術前術後術後術後経過期間1カ月3カ月6カ月経過期間図1平均眼圧の推移n＝6（平均±SD）．＊：p＜0.05（Wilcoxonの符号付順位検定）．図3視力変化指数弁手動弁光覚弁503,0002,5002,000角膜内皮細胞密度（cells/mm2）0術前術後眼圧（mmHg）4030201,5001,000500術前術後術後術後術後6カ月1週1カ月経過期間3カ月6カ月図4角膜内皮細胞密度の変化n＝6（平均±SD）．図2症例ごとの眼圧推移（Wilcoxonの符号付順位検定）．投薬スコアは術前3.2±1.8であったが，術後6眼中4眼は点眼なしで21mmHg以下に眼圧コントロールが可能であり，術6カ月後では投薬スコアが0.8±1.3となった．III考按今回の術後2眼において術1カ月後に点眼，内服にてもコントロール困難な眼圧上昇があったが，眼球マッサージを行うことで一時的な眼圧下降が得られ，術3カ月後には2眼とも点眼のみで21mmHg以下の眼圧となっていた．チューブシャント手術ではhypertensivephaseというチューブシャント手術後数週間.数カ月の早期に起こってくる眼圧上昇が約半数に認められるといわれている．機序として本体周囲の組織が術後炎症，浮腫の軽減により密度が高くなることで房水の流出抵抗が高くなり眼圧が上昇するとされている7,8）．術後1カ月くらいで発症してくることが多く，無治療時には30.50mmHgの高眼圧となる．どのタイプのインプラントでも報告があるが特にAhmedTMglaucomavalveで多いと（99）いわれており，発症率は56.82％とされている6.9）．炎症やうっ血の軽減で下降することがあるが，hypertensivephase自体が手術不成功のリスクファクターでもある．この時期には積極的に眼球マッサージを行うことで術後の点眼を減らすことができるとの報告もある9）が，今回の2症例では術後1カ月時では点眼，内服にても眼圧コントロール不良であった．しかし，眼球マッサージを行うことで3カ月後には内服を中止しても眼圧がコントロール可能となっており，hyper-tensivephaseでの眼球マッサージが眼圧維持に有効であることを示唆するものであった．チューブシャント手術はLETとの多施設比較試験において眼圧下降率では差がないものの合併症が少なく，点眼や内服を併用した症例も含めれば成功率が高いと報告された10）．前房内に挿入するインプラントでは浅前房，角膜内皮損傷，虹彩癒着などの合併症があるが，今回，使用した経毛様体扁平部挿入型インプラントはこれらの合併症を避けるように開発されたものである．NVGは緑内障のなかでも眼圧コントあたらしい眼科Vol.30，No.10，20131443ロールが困難な病型とされており，従来のLETの眼圧コントロール率はおおよそ60％程度とされている4,5）．それに比較して経毛様体チューブシャント手術のNVGに対する手術成績は1年後の眼圧コントロール率は90％近い良好な成績が報告されている11.13）．今回の症例でも6カ月間という短期間ではあるが全例において眼圧が21mmHg以下にコントロールされており，角膜内皮細胞数の減少率は5.1％．統計学的に有意な変化はなく，チューブによる重篤な合併症は認めなかった．毛様体チューブシャント手術の長期報告は現時点ではまだ少なく，今後もさらに長期にわたる経過観察が必要と思われるが，PDRに対するPPV後のNVGに対し有用な術式になりうると考えられた．利益相反：利益相反公表基準に該当なし文献1）HelbigH,KellnerU,BornfeldNetal：Rubeosisiridisaftervitrectomyfordiabeticretinopathy.GraefesArchClinExpOphthalmol236：730-733,19982）植木麻理：続発緑内障に対する手術治療─血管新生緑内障を中心に─．眼紀54：849-853,20033）光藤春佳，杉本琢二，辻川明孝ほか：虹彩隅角新生血管を伴う増殖糖尿病網膜症に対する硝子体術後の長期経過．眼紀50：637-640,19994）KiuchiY,SugimotoR,NakaeKetal：TrabeculectomywithmitomycinCfortreatmentofneovascularglaucomaindiabeticpatients.Ophthalmologica220：383-388,20065）TakiharaY,InataniM,FukushimaMetal：Trabeculecto-mywithmitomycinCforneovascularglaucoma：prog-nosticfactorsforsurgicalfailure.AmJOphthalmol147：912-918,20096）AyyalaRS,ZurakowskiD,SmithJAetal：AclinicalstudyoftheAhmedglaucomavalveimplantinadvancedglaucoma.Ophthalmology105：1968-1976,19987）AyyalaRS,ZurakowskiD,MonshizadehRetal：Compar-isonofdouble-plateMoltenoandAhmedglaucomavalveinpatientswithadvanceduncontrolledglaucoma.Oph-thalmicSurgLasers33：94-101,20028）Nouri-MahdaviK,CaprioliJ：Evaluationofthehyperten-sivephaseafterinsertionoftheAhmedGlaucomaValve.AmJOphthalmol136：1001-1008,20039）McllraithI,BuysY,CampbellRJetal：OcularmassageforintraocularpressurecontrolafterAhmedvalveinser-tion.CanJOphthalmol43：48-52,200810）GeddeSJ,Schi.manJC,FeuerWJetal：TubeVersusTrabeculectomyStudyGroup：Three-yearfollow-upofthetubeversustrabeculectomystudy.AmJOphthalmol148：670-684,200911）FaghihiH,HajizadahF,MohammadiSFetal：ParsplanaAhmedvalveimplantandvitrectomyinthemanagementofneovascularglaucoma.OphthalmicSurgLasersImaging38：292-300,200712）足立初冬，高橋宏和，庄司拓平ほか：経毛様体扁平部挿入型インプラントで治療した難治緑内障．日眼会誌112：511-518,200813）ParkUC,ParkKH,KimDMetal：Ahmedglaucomavalveimplantationforneovascularglaucomaaftervitrec-tomyforproliferativediabeticretinopathy.JGlaucoma20：433-438,2011＊＊＊1444あたらしい眼科Vol.30，No.10，2013（100）

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