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低加入度数分節型眼内レンズの囊内固定方向の違いによる立体視機能の比較

admin — Wed, 29 Nov 2023 15:24:16 +0000

《原著》あたらしい眼科40（11）：1491.1495，2023c低加入度数分節型眼内レンズの.内固定方向の違いによる立体視機能の比較福田莉香子蕪龍大岩崎留己松本栞音古島京佳竹下哲二上天草市立上天草総合病院眼科CComparisonofStereopsisbyDi.erenceinIntracapsularFixationDirectionafterBi-aspheric,Segmented,RotationallyAsymmetricIntraocularLensImplantationRikakoFukuda,RyotaKabura,RumiIwasaki,KanonMatsumoto,KyokaFurushimaandTetsujiTakeshitaCDepartmentofOphthalmology,KamiamakusaGeneralHospitalC低加入度数分節型眼内レンズであるレンティスコンフォートおよび同トーリック（以下，LC，LCT）の.内固定方向の違いによる立体視機能について比較検討した．両眼ともCLCまたはCLCTを挿入したC49例C98眼を術翌日に散瞳し，前眼部解析装置OPDScanIIIの徹照像でトーリックレンズ軸が60.120°だった28例56眼を縦群，30°以下および150°以上だった21例42眼を横群とした．StereoCFlyTest（以下，Fly）で立体視機能を測定し，Flyの視差は対数変換（log秒）して，WelchC’sCttestを用いたC2群間比較を行った．5Cm矯正片眼視力は縦群と横群で有意差はなかった．遠見矯正下C40Ccm片眼視力も両群で有意差はなかった．遠見矯正下C40Ccm両眼視力は縦群が有意に良好だった（p＜0.01）．Flyは縦群がC1.94C±0.33（87秒），横群がC2.16C±0.45（145秒）で縦群は横群よりも良好だった（p＜0.05）．LC・LCTは両眼に挿入した場合，横方向に固定した場合よりも縦方向に固定した場合のほうが立体視が良好だった．CPurpose：TocomparethepostoperativestereoscopicfunctionofLentisComfortandLentisComfortToric（LC/LCT）intraocularlens（IOL）implantedCeyesCwithCdi.erentCintracapsularC.xationCdirections.CSubjectsandMeth-ods：ThisCstudyCinvolvedC98CeyesCofC49patients（verticalgroup［VG］：28patients；horizontalgroup［HG］：21patients）whounderwentcataractsurgeryandIOLimplantationfrom2018to2022.Postimplantation,stereopsiswasCmeasuredCusingCtheCStereoCFlyTest（Fly）C.CResults：ThereCwasCnoCsigni.cantCdi.erenceCinCmonocularCvisualCacuityat40CcmunderdistancecorrectionbetweentheVGandtheHG,andbinocularvisualacuityat40Ccmunderdistancecorrectionwasnotsigni.cant；Fly：1.94C±0.33（logseconds）fortheVGand2.16±0.45fortheHG（p＜0.05）C.CConclusion：ThestereopsisoftheimplantedLC/LCTwasbetterintheVGthanintheHG,anddi.erencesinnearstereopsiswereobserveddependingonthedirectionofintracameral.xationofthelens.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）C40（11）：1491.1495,C2023〕Keywords：レンティスコンフォート，立体視，低加入度数分節型眼内レンズ．LentisComfort,stereopsis,bi-aspheric-segmented-rotationallyasymmetricintraocularlens.Cはじめに近年，明視域を拡張させる眼内レンズ（intraocularlens：IOL）が次々と開発され，白内障手術は屈折矯正および老視矯正としての意味合いが強くなった1）．2019年発売のレンティスコンフォート（モデル名：LS-313MF15，参天製薬，以下CLC）は光学部上部が遠用部，下方に＋1.50ジオプトリー（D）を加入した低加入度数分節型CIOLである．2020年には乱視矯正効果も併せもつレンティスコンフォートトーリック（モデル名：LS-313MF15T1-3，以下CLCT）が発売となり，幅広い症例に適用できるようになった．LC・LCTはループをもたないプレートハプティクス型IOLで，国内で保険診療適用のCIOLには類似した形状と光学特性をもつものはない2）．トーリックモデルを含む単焦点IOLや回折型多焦点CIOLなど，同心円形状のレンズの場合は，.内固定の方向による収束点の位置に変化はない．LCTは弱主経線（軸マーク）が縦方向にあり，角膜倒乱視眼〔別刷請求先〕福田莉香子：〒866-0293熊本県上天草市龍ヶ岳町高戸C1419-19上天草市立上天草総合病院眼科Reprintrequests：RikakoFukuda,DepartmentofOphthalmology,KamiamakusaGeneralHospital,1419-19RyugatakemachiTakado,Kamiamakusa,Kumamoto866-0293,JAPANCノントーリックor直乱視右眼遠用部左眼加入度数部倒乱視右眼【加入度数部同側パターン】加入度数部【加入度数部両鼻側パターン】加入度数部左眼図1LCおよびLCTの.内固定方向のイメージノントーリックモデルまたは角膜直乱視眼の場合，加入度数部を下方にした縦方向に.内固定するのが一般的だが，角膜倒乱視眼ではIOLの軸マークが縦方向にあるため水平方向に倒した状態に固定する．その際，加入度数部の位置が左右同側のパターンと両耳側，または両鼻側のパターンが生じる．では水平に固定して乱視矯正を行う（図1）ため，加入度数部の位置が患者ごとに異なる．過去の報告で固定方向の違いによる視力へ影響はないとしたが3），視力が良好であるにもかかわらず日常視の違和感から不満を訴える患者も一定数存在する4）．両眼CIOL挿入の際，立体視を含む両眼視機能の改善は患者満足度の向上につながる5）．多焦点CIOLは単焦点CIOLよりも立体視は良好であり，満足度も高い6）．一方で両眼多焦点CIOLであっても近用焦点の異なるCIOLインプラントの場合は立体視が低下するとの報告があり，両眼とも同じ光学設計であることが術後立体視を改善する要因となる7）．しかし，LCTの場合，両眼の近用焦点が同程度であっても左右眼の.内固定方向の違いによって網膜像の遠用部と加入度数部の収束点の位置に違いが生じることになり，それが立体視機能にどのように影響するか疑問のあるところである．LCの.内固定方向の違いによる術後立体視機能の影響について比較検討した．CI対象および方法対象はC2018年C12月.2022年C5月に上天草総合病院で白内障手術を行い，両眼ともCLC・LCTを挿入したC49例C98眼（男性C15例，女性C34例，72.4C±4.7歳：平均C±標準偏差，以下同様）．術翌日散瞳し，前眼部解析装置COPDCScanIII（ニデック）の徹照画像でIOLの固定方向がC60.120°だったC28例56眼を縦群，30°以下およびC150°以上だったC21例42眼を横群とし，後ろ向きに情報収集した．術後C3カ月以上経過観察し，視力検査（5Cmの片眼裸眼および片眼矯正，70Ccm，50Ccmの片眼遠方矯正下，40Ccmの片眼遠方矯正下および両眼遠方矯正下），自覚的屈折検査（乱視矯正は乱視表を用いた雲霧法），他覚的屈折検査（TONOREFII：ニデック），術後満足度のアンケートを行った．5Cm視力は単点灯式CLandolt環字づまり視標（イナミ）を用い，70Ccm，50Ccm，40Ccm視力はCCランドルト近距離・中距離視力表（テイエムアイ）をハロゲン球のペンライトMini-cCliplampe（HEINE社）で照射し測定した．術後の近見眼位検査で顕性の眼位ずれがないことを確認した後，StereoCFlyTest（STEREOOPTICAL社：以下，Fly）を用いて近見立体視の測定を行った．検査距離は40Ccmを保ち，circle視標のみを使用し，遠方矯正下にて測定した．表1対象者背景および群別比較（術後）縦群横群変数（28例56眼）（21例42眼）p値年齢（歳）C73.4±3.9C71.4±5.2C0.94性別男性C8/女性C20男性C7/女性C14C1.005Cm裸眼視力（logMAR）C.0.06±0.04C.0.04±0.09C0.135Cm矯正視力（logMAR）C.0.07±0.02C.0.06±0.04C0.3270Ccm視力C※（logMAR）C0.02±0.12C0.06±0.13C0.1250Ccm視力C※（logMAR）C0.10±0.15C0.18±0.16C0.0640Ccm視力C※（logMAR）C0.18±0.17C0.21±0.15C0.44両眼C40Ccm視力C※（logMAR）C0.05±0.09C0.18±0.14＜0.01自覚等価球面値（D）C.0.04±0.31C.0.11±0.33C0.34他覚等価球面値（D）C.0.76±1.09C.0.73±0.45C0.87C※70cm，50cm，40cm，両眼C40Ccm視力は遠方矯正下．平均値±標準偏差性別以外CWelch’st検定性別のみCFisher’s正確検定術後アンケートは白内障患者の生活の質の評価尺度であるCCatquest-9SF8）（英語版）を用いて，日常生活に関する項目である「新聞・読書」「値札・ラベル」「裁縫等」の満足度について評価した．回答は「満足」「やや不満」「そこそこ不満」「大変不満」のC4件法とした．満足度の高い順に最大C4点からC1点ずつ減じたスコアの平均値でした．視力は小数視力表で測定し，統計解析の際は小数視力値をlogMARに変換した．自覚屈折値および他覚屈折値は球面度数から円柱度数（絶対値）のC2分のC1を引いた等価球面値（sphericalequivalent：SE）で解析した．近見立体視の視差は対数（log秒）に変換して統計解析を行った．統計解析はCRおよびCRコマンダーの機能を拡張した統計ソフトウェアのCEZRVer1.54を使用した9）．Shapiro-Wilk検定にて正規性を確認し，Welch’st検定を用いて評価した．両眼視力値と立体視の相関分析にはCPearsonの関率相関係数を用いた．統計学的有意水準は5％未満（両側検定）とした．本研究は，上天草総合病院の倫理審査委員会の承認（承認番号C2021-001，2021/5/14）を得たのち，ヘルシンキ宣言10）に準拠して実施した．CII結果対象者の群別基本属性は縦群C73.4C±3.9歳（男性8名，女性C20名），横群C71.4C±5.2歳（男性C7名，女性C14名）で年齢（p＝0.94）および性別（p＝1.00）に有意差はなかった．5m片眼視力は縦群，横群の順に裸眼がC.0.06±0.04，C.0.04±0.09（p＝0.13），矯正がC.0.07±0.02，C.0.06±0.04（p＝0.32）でいずれも有意差はなかった．遠方矯正下のC70Ccm片眼視力はC0.02C±0.12，0.06C±0.13で有意差はなかった（p＝0.12）．同じく遠方矯正下のC50cm片眼視力はC0.10C±0.15，0.18C±0.16で有意差はなかった（p＝0.06）．さらに遠方矯正下の40Ccm片眼視力はC0.18C±0.17，0.21C±0.15でこれも有意差は（log秒）p＜0.05＊2.752.502.252.001.751.50図2術後立体視機能の群別比較グラフの縦軸はCFly（秒）を対数換算した（log秒）．立体視は数値が低いほど良好となる．縦群はC1.94C±0.33（87.1秒），横群はC2.16±0.45（144.5秒）となり，縦群のほうが有意に良好な成績となった．なかった（p＝0.44）．遠方矯正下のC40Ccm両眼視力はC0.05C±0.09，0.18C±0.14で縦群のほうが有意に良好だった（p＜0.01）．屈折値は縦群，横群の順に自覚CSEはC.0.04±0.31D，C.0.11±0.33D（p＝0.34），他覚CSEはC.0.76±1.09D，C.0.73C±0.45D（p＝0.87）で有意差はなかった（表1）．Flyは縦群がC1.94C±0.33（87.1秒），横群がC2.16C±0.45（144.5秒）で縦群のほうが有意に良好だった（p＜0.05）（図2）．両眼視力（logMAR）と立体視（log秒）の間には縦群で有意な相関を認め，視力がよいほど立体視も良好だった．横群では相関を認めなかった（全例；r＝0.44，p＜0.01，図3a，縦群；r＝0.62，p＜0.01，図3b，横群；r＝.0.11，p＝0.72，図3b）．日常生活満足度は縦群，横群の順に，「新聞・読書」はC3.40±0.68，3.38C±0.87（p＝0.96），「値札・ラベル」はC3.90縦群横群Welch’st検定a－0.1b－0.1000.10.10.30.3全例横群0.4r＝0.440.4r＝－0.11p＜0.01p＝0.720.50.52.752.251.751.252.752.251.751.25（log秒）（log秒）縦群横群縦群横群Pearsonの関率相関検定r：相関係数図3立体視機能と視力の相関a：縦群および横群の全例の結果を示す．両眼視力が良好になるほど立体視機能も良好となる．Cb：群別の相関を示す．縦群は両眼視力と立体視機能との相関を認めたが，横群は有意とはならなかった．■縦群■横群ったと考えられる．疋田ら12）は同心円状屈折型多焦点CIOL（点）p＝0.96p＝0.14p＜0.05＊によるC70Ccm，50Ccm，30Ccmの両眼加算視力は単眼視と比C4logMARlogMAR0.20.2較し平均C2段階良好となったと報告した．本研究の縦群40Ccm両眼視力も同様に，小数視力換算でC2段階程度良好となった．LCTの場合，参天製薬が公開しているトーリック21Welch’st検定図4日常生活満足度アンケートスコアの比較アンケートスコアが高いほど満足度も高い．文字視認である「新聞」や「値札・ラベル」では有意差は認めなかったが，奥行き知覚が必要な「裁縫等」では縦群の満足度が高かった．C±0.31，3.69C±0.48（p＝0.14）で有意差はなかったが，「裁縫等」はC3.60C±0.50，3.00C±1.15（p＜0.05）で縦群の満足度が高かった（図4）．CIII考按LC・LCTは横固定よりも縦固定のほうが両眼視力および立体視が良好だった．LCの.内固定方向に根拠を示した報告はないが，LCの場合は縦方向に固定することが一般的である11）．LC・LCTを両眼とも縦固定した場合，同時視の際には遠用部，加入度数部それぞれから投影される網膜像の収束点の位置はほぼ同じになり，左右眼で重なり（オーバーラップ）が生じることから視力の両眼加算効果が得られる．そのため縦群のほうが横群よりも両眼C40Ccm視力が良好だカリキュレーターでは，加入度数部が水平より下方になる向きに挿入するよう表示される．角膜乱視が倒乱視の場合は加入度数部が耳側や鼻側に大きく傾くケースが発生する．たとえば予定軸が片眼C1°，僚眼179°のような場合，加入度数部が両耳側もしくは両鼻側となる．そのため同時視をすると片眼の遠用部と僚眼の加入度数部の網膜像が重なり，不同視様状態となることから，両眼加算の有無が両眼視力に影響を与えたと推察する．両眼加算の有無は立体視機能にも影響を与えたと考えられる．立体視の成立条件は視力の左右差がないこと，不等像視がないことがあげられている13）．LCの立体視について言及している報告は調べた範囲ではなかったが，多焦点CIOLでは明視域拡張によってもたらされる近方視力の向上により立体視もおおむねC80秒以上と報告されている14）．本研究では縦群で類似した結果が得られた．LCTは縦群，横群の片眼視力には差がなかったものの，横群では網膜像のオーバーラップがなく両眼加算が得られなかったため立体視は劣っていたと思われる．これは「裁縫等」の奥行き知覚を必要とする日常生活動作の満足度が縦群のほうが良好だったことにも表れている．近方の立体視作業が必要な倒乱視の症例の場合は，同心円型の多焦点CIOLを選択するか，レンティスコンフォートを挿入したのちに近用眼鏡を処方する必要があるかもしれない．とはいえ，横群でも遠見矯正下でのC40Ccm両眼視力は小数視力換算でC0.66，立体視は秒換算でC144秒と，従来の単焦点CIOLに劣ることなく日常生活に影響はないと考える．筆者らは，LCおよびCLCT挿入後の慣れや満足度は若年層のほうが俊敏であると報告した4）．若年層では角膜直乱視の割合が高いため，LCTの適応であっても縦方向へ.内固定する場合が多い．しかし，高齢者では加齢に伴う倒乱視化15）によって横方向に固定する例が多くなる．今回の研究では縦群と横群の年齢に有意差がなかったため，若年層のほうが見え方の慣れが早く満足度が高い理由が固定方向の違いによるものなのかは判断できなかった．両眼視力と立体視能について縦群では視力が良いほど立体視能も良いという相関が得られたのに対し，横群では相関がみられなかった．今回固定角度が30°以下およびC150°以上だった場合を横群としたが，そのなかには加入度数部が同方向（両眼とも右方もしくは左方）の症例と異方向（両耳側もしくは両鼻側）の症例が混在している．加入度数部の位相によって視力良好例と立体視良好例が異なる可能性がある．また，先述のように，両眼視力や立体視能が網膜像のオーバーラップに依存するのであれば，横群であっても加入度数部を同方向に挿入した場合は縦群と同等の両眼視力や立体視が得られるかもしれない．その場合，倒乱視症例では加入度数部の方向は上下よりも左右を優先すべきとなる．今回は症例数が少なかったため，横群での加入度数部位相の影響については検討できなかった．今後症例を増やして再検討する必要がある．分節状屈折型CIOLであるCLC・LCTは両眼に挿入した場合，横方向に固定した場合よりも縦方向に固定した場合のほうが立体視が良好だった．文献1）神谷和孝：眼内レンズ度数計算の現状と今後．視覚の科学C42：39-43,C20212）OshikaT,AraiH,FujitaYetal：One-yearclinicalevalu-ationofrotationallyasymmetricmultifocalintraocularlenswith＋1.5dioptersnearaddition.SciRepC9：13117,C20193）川下晶，岩崎留己，蕪龍大ほか：低加入度数分節型トーリック眼内レンズの術後成績．あたらしい眼科C39：118-122,C20224）蕪龍大，川下晶，岩崎留己ほか：レンティスコンフォートR挿入後における満足度に影響する因子の検討．CIOL&RSC35：623-631,C20215）大木伸一，ビッセン宮島弘子，中村邦彦ほか：回折型多焦点眼内レンズ挿入眼後の立体視．IOL&RSC23：371-374,C20096）VaronCC,CGilCMA,CAlba-BuenoCFCetal：Stereo-acuityCinCpatientsCimplantedCwithCmultifocalCintraocularlenses：isCthechoiceofstereotestrelevant?CurrEyeResC39：711-719,C20147）ZhuCM,CFanCW,CZhangG：StereopsisCandCvisualacuity：CBilateralCtrifocalCversusCblendedCextendedCdepthCofCfocusCandCdi.ractiveCbifocalCintraocularClenses.CFrontCMed（Lausanne）C9：1042101,C20228）LundstromCM,CPesudovsK：Catquest-9SFCpatientCout-comesquestionnaire：nine-itemCshort-formCRasch-scaledCrevisionCofCtheCCatquestCquestionnaire.CJCCataractCRefractCSurgC35：504-513,C20099）KandaY：InvestigationCofCtheCfreelyCavailableCeasyCto-useCsoftware‘EZR’CforCmedicalCstatistics.CBoneCMarrowCTransplantC48：452-458,C201310）WorldCMedicalCAssociation,CWorldCMedicalCAssociation,CDeclarationCofHelsinki：EthicalCprinciplesCforCmedicalCresearchCinvolvingChumanCsubjects.CJAMAC27：2191-2194,C201311）井上康：低加入度数分節眼内レンズ・レンティスコンフォートR．眼科グラフィックC8：257-264,C201912）疋田朋子，清水公也，藤澤邦俊ほか：多焦点眼内レンズ挿入眼の視機能評価．IOL&RSC20：43-47,C200613）矢ヶ崎悌司：立体視検査法の問題点．神経眼科C23：416-427,C200614）ChangDF：ProspectivefunctionalandclinicalcomparisonofCbilateralCReZoomCandCReSTORCintraocularClensesCinCpatients70yearsoryounger.JCataractRefractSurgC34：C934-941,C200815）NambaCH,CSuganoCA,CNishiCKCetal：Age-relatedCvaria-tionsincornealgeometryandtheirassociationwithastig-matism：TheYamagataCStudy（Funagata）C.CMedicine（Baltimore）C97：e12894,C2018＊＊＊

立体視応答速度における軽度乱視の影響

admin — Sat, 29 Sep 2018 15:28:39 +0000

《原著》あたらしい眼科35（9）：1295.1298，2018c立体視応答速度における軽度乱視の影響結城岳志＊1半田知也＊1,2岩田遥＊2飯田嘉彦＊3庄司信行＊3＊1北里大学大学院医療系研究科視覚情報科学＊2北里大学医療衛生学部視覚機能療法学＊3北里大学病院眼科CE.ectsofMildAstigmatismonResponseSpeedsofStereopsisTakashiYuuki1）,TomoyaHanda1,2）C,YoIwata2）,YoshihikoIida3）andNobuyukiShoji3）1）Master’sProgramofMedicalScience,KitasatoUniversityGraduateSchool,2）DepartmentofRehabilitation,OrthopticsandVisualScienceCourse,SchoolofAlliedHealthScience,KitasatoUniversity,3）DepartmentofOphthalmology,SchoolofMedicine,KitasatoUniversity軽度乱視が視機能の質に与える影響について立体視応答速度に着目して検討した．対象は軽度屈折異常以外に眼科的疾患を有さない健常青年C30名とした．立体視応答速度はC3DVisualFunctionTrainer-ORTe（JFC社）を用いて両眼視差C800，400，200，100，60秒の立体視標を提示し，立体視知覚した視標方向に十字キーを押下するまでの時間を立体視応答速度として評価した．完全屈折矯正下，および両眼に＋0.50から＋2.00Dの円柱レンズを人工的に負荷した乱視モデル（直乱視，倒乱視）を作成し比較検討した．立体視応答速度は乱視負荷量の増加に伴い徐々に低下し，0.75D以上の乱視にて有意差を認めた（p＜0.05）．0.75D以下の軽度乱視においても立体視応答速度の低下などの視機能の質の低下が生じる可能性が示唆された．CWeCexaminedCtheCin.uenceCofCmildCastigmatismConCqualityCofCvisualCfunction,CwithCtheCmainCfocusConCstereo-scopicresponsespeed.Atotalof30healthyadolescentswithnoophthalmologicdiseaseotherthanmildrefractiveerrorwererecruited.Theirstereoscopicresponsespeedwasmeasuredusing3DVisualFunctionTrainer-ORTeR（JFC）.Stereoscopicvisualtargetswithbinoculardisparitiesof800,400,200,100and60secondsofarcwerepre-sented.Thetimeelapsedbeforethecrosskeywaspressedinthedirectionofthestereoscopicallyperceivedvisualtargetwasrecordedasthestereoscopicresponsespeed.Wemadeastigmatismmodels（astigmatismwiththerule,astigmatismCagainstCtheCrule）inCwhichCcylindricalClensesCof＋0.50Cto＋2.00DCwereCmanuallyCloadedCunderCfullCrefractionCcorrection,CbothCeyesCwereCexaminedCandCcompared.CTheCstereoscopicCresponseCspeedCgraduallydecreasedCwithCincreaseCinCastigmaticCload；signi.cantCdi.erenceCwasCobservedCatCanCastigmatismCofC0.75DCorhigher（p＜0.05）C.Ourresultssuggestthatthequalityofvisualfunction,asre.ectedbydecreaseinthestereoscop-icresponsespeed,maydeteriorateevenatamildastigmatismof0.75Dorless.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）C35（9）：1295.1298,C2018〕Keywords：立体視，応答速度，軽度乱視，屈折矯正，3DVisualFunctionTrainer-ORTe．stereopsis,mildastig-matism,refractivecorrection,3DVisualFunctionTrainer-ORTe.Cはじめに眼内レンズやコンタクトレンズの進歩・普及により，患者は見え方の質を選ぶ時代となり，白内障手術およびコンタクトレンズ矯正において乱視矯正の重要性が高まっている．しかしながら軽度乱視においては，球面レンズの矯正のみで視力が良好ということが多く，日常生活において視覚の質（qualityofvision：QOV）の低下を自覚しがたい1）．しかしながら，自覚しがたい軽度乱視であっても未矯正による像のボケが生じており，軽度乱視によるCQOVの低下を鋭敏に評価できる視機能検査法が必要と考える．臨床的な視機能検査の多くは，視力，コントラスト感度に代表される空間分解能評価が中心である．実際の日常生活では，スポーツ，自動車運転など，対象物をいかに早く認識できるかといった時間分解能の能力も求められるが，臨床的検査に用いられることは少ない．そこで今回筆者らは，高次視機能検査である立体視検査に時間分解能評価を加えた立体視〔別刷請求先〕結城岳志：〒252-0373神奈川県相模原市南区北里C1-15-1北里大学大学院医療系研究科視覚情報科学Reprintrequests：TakashiYuuki,CO,Master’sProgramofMedicalScience,KitasatoUniversityGraduateSchool,1-15-1Kitasato,Minami-ku,Sagamihara,Kanagawa252-0373,JAPAN図13DVisualFunctionTrainer（ORTe）右図：実験風景，左図：立体視検査用視標．応答速度評価（立体視標をいかに早く認識できるか）を用い＊0.00て，軽度乱視がCQOVに与える影響について検討した．C0.50応答速度（秒）I対象対象は軽度屈折異常以外に眼科的疾患を有さない健常青年30名（男性C5名，女性C25名），平均年齢C21.4C±1.8歳である．1.001.502.00視力は完全屈折矯正下においてC1.2以上かつ近見，遠見立体視がC60秒未満（近見立体視はCTitmusCstereoCtest，TNOstereoCtest，遠見立体視はC3DCVisualCFunctionCTrainer-ORTeにて）であることを確認した．対象C30名の自覚屈折値（等価球面値）はC.2.14±2.40Dであり，遠見眼位（平均）はC2.3C±2.5Δであった．なお，本検討では人工的に乱視を作成するため，自覚的屈折値でC.0.50D以上の乱視を有する者は除外した．CII方法立体視応答速度評価にはCJFC社のC3DCVisualCFunctionTrainer-ORTe（以下，ORTe）2）に独自開発したプログラムを用いて，検査距離C5Cm（遠見立体視）にて行った．立体視検査視標はC4個の円形視標（図1）のC1個に交差性視差（ディスプレイ面より手前に飛び出して見える）をランダムに提示し，両眼視差C800，400，200，100，60秒（secofarc）にて立体視応答速度を測定した．被検者には，4個の指標のうちの一つに飛び出しを知覚できたら，その視標の位置に相当するコントローラーの十字キーを素早く押下するように指示した．立体視標を提示してから被検者が立体視知覚して十字キーを押下するまでの時間を測定し，立体視応答速度として評価した．測定は提示される両眼視差につきC5回実施し，5回中C3回以上の正答でCPassとし，正答した回数の応答速度の平均値を用いて評価した．立体視応答速度は，完全屈折矯正下，両眼に円柱レンズ（凸の円柱レンズ）を＋0.50，＋0.75，＋1.00，＋1.25，＋1.50，＋2.00Dを人工的に負荷して測定し，各条件下にて立両眼視差（secofarc）図2完全屈折矯正下における立体視応答速度立体視応答速度は両眼視差の減少に伴い低下した．＊：p＜0.05．C体視応答速度変化を検討した．円柱レンズの軸は90°とC180°（直乱視，倒乱視）のC2条件とした．自覚的屈折値には雲霧法を用いて，最良視力が得られるもっともプラスよりの球面，乱視の屈折値を完全屈折矯正として採用した．統計解析として，両眼視差量と立体視応答速度の関係については一元配置分散分析（ANOVA,Turkytest），完全屈折矯正下と各乱視負荷量の立体視応答速度および直乱視と倒乱視の比較にはCMann-WhitneyUtestを用い，有意水準5％未満を有意差ありとした．なお，本研究は北里大学病院倫理委員会の承認（B16-85）を受けて実施された．CIII結果完全屈折矯正下において，全例，両眼視差C60秒の立体視応答速度が知覚された．図2に完全屈折矯正下における各両眼視差量（800.60秒）の立体視応答速度を示す．立体視応答速度は両眼視差量の減少に伴って有意に延長した．両眼視差C800秒の応答速度はC0.96C±0.24，400秒にてC1.11C±0.42，200秒にてC1.30C±0.60，100秒にてC1.21C±0.49，60秒にてC1.46±0.75秒であり，両眼視差C800秒での立体視応答速度表1完全屈折矯正下および直乱視負荷に伴う立体視応答速度の変化乱視負荷量（D）視差（secofarc）C800C400C200C100C60応答速度（秒）p値応答速度（秒）p値応答速度（秒）p値応答速度（秒）p値応答速度（秒）p値C0C＋0.50C＋0.75C＋1.00C＋1.25C＋1.50C＋2.00C0.96±0.24C─C1.04±0.34C0.424C1.09±0.49C0.679C1.04±0.30C0.304C1.23±0.52C0.009C1.22±0.71C0.115C1.18±0.34C0.002C1.11±0.42C─C1.19±0.45C0.311C1.16±0.45C0.717C1.24±0.46C0.113C1.40±0.58C0.004C1.35±0.60C0.030C1.42±0.45C0.002C1.30±0.60C─C1.36±0.49C0.311C1.45±0.61C0.139C1.75±0.77C0.001C1.67±0.72C0.010C1.64±0.72C0.013C1.94±1.19C0.001C1.21±0.49C─C1.37±0.66C0.162C1.49±0.62C0.017C1.67±0.72＜C0.001C1.87±0.88＜C0.001C1.99±1.03＜C0.001C2.27±1.22＜C0.001C1.46±0.75C─1.60±0.62C0.1301.80±0.94C0.0302.03±1.23C0.0071.98±0.79＜C0.0012.25±1.14＜C0.0012.58±1.10＜C0.001表2完全屈折矯正下および倒乱視負荷に伴う立体視応答速度の変化乱視負荷量視差（secofarc）C（D）800C400C200C100C60応答速度（秒）p値応答速度（秒）p値応答速度（秒）p値応答速度（秒）p値応答速度（秒）p値C0C＋0.50C＋0.75C＋1.00C＋1.25C＋1.50C＋2.00C0.96±0.24C─C1.01±0.28C0.473C1.04±0.34C0.478C1.06±0.41C0.496C1.11±0.45C0.245C1.25±0.77C0.064C1.20±0.55C0.098C1.11±0.42C─C1.11±0.33C0.529C1.16±0.59C0.999C1.29±0.78C0.129C1.46±0.67C0.015C1.55±0.81C0.008C1.79±0.84＜C0.001C1.30±0.60C─C1.44±0.59C0.234C1.41±0.46C0.065C1.73±0.81＜C0.001C1.71±0.70C0.006C1.87±1.01C0.005C2.07±0.82＜C0.001C1.21±0.49C─C1.41±0.55C0.048C1.55±0.66C0.003C1.86±0.87＜C0.001C1.93±0.84＜C0.001C2.36±1.20＜C0.001C2.54±0.90＜C0.001C1.46±0.75C─1.71±0.74C0.0331.97±1.24C0.0242.11±1.14＜C0.0012.36±1.05＜C0.0012.62±1.09＜C0.0012.77±0.86＜C0.001に対し，両眼視差C60秒の立体視応答速度は有意に延長した（ANOVA,Turkytest,p＜0.05）．表1に完全屈折矯正下と＋0.50D.＋2.00Dの直乱視負荷に伴う立体視応答速度を示す．両眼視差C800秒では＋2.00D負荷，両眼視差C400秒では＋1.25D負荷以上，両眼視差C200秒では＋1.00D以上，両眼視差C100秒では＋0.75D以上，両眼視差C60秒では＋0.75D以上にて，完全屈折矯正下に比較して有意な立体視応答速度に低下が認められた（Mann-WhitneyUtest,p＜0.05）．表2に完全屈折矯正下と＋0.50D.＋2.00Dの倒乱視負荷に伴う立体視応答速度を示す．両眼視差C800秒においては直乱視量負荷に伴う立体視応答速度の有意な低下は認められなかった．両眼視差C400秒以下では直乱視負荷に伴う立体視応答速度が認められ，両眼視差C400秒では＋1.25D以上，両眼視差C200秒では＋1.00D以上，両眼視差C100秒では＋0.75D以上，両眼視差C60秒では＋0.50D以上にて，完全屈折矯正下に比較して有意な立体視応答速度に低下が認められた（Mann-WhitneyUtest,p＜0.05）．CIV考按乱視が視機能低下を及ぼすという報告はこれまでにも多数報告されている3.9）．乱視量が0DからC2Dに増加すると視力値（logMAR）はC.0.2からC0.2に低下4）し，乱視量C3D（倒乱視）を負荷するとC1.5からC0.3にまで低下し，コントラスト感度への影響は高周波数領域で大きく低下する5,6）と報告されている．本検討では，乱視（直乱視，倒乱視）が立体視応答速度に及ぼす影響について時間分解能の尺度を用いて検討し，乱視負荷量の増加に伴う立体視応答速度の低下が認められた．直乱視における円柱レンズ＋0.75D負荷の立体視応答速度は両眼視差100secCofCarcにて1.49C±0.62秒，両眼視差60secCofCarcにてC1.80C±0.94秒であり，倒乱視における円柱レンズ＋0.50D負荷の立体視応答速度は両眼視差C100secofCarcにてC1.41C±0.55秒，両眼視差C60CsecCofCarcにてC1.71C±0.74秒であり，立体視応答速度が有意に延長した．日常生活において自覚しがたいC0.50DやC0.75Dの軽度乱視においても立体視応答速度の低下，すなわち両眼視機能の質の低下が認められた．スポーツや自動車運転など注視物が高速で移動し良好な両眼視機能が求められる場合には，0.50.0.75Dの軽度乱視においても乱視矯正することで両眼視機能の質が向上する可能性が示唆された．本検討において両眼視差C60秒において，直乱視では0.75D，倒乱視ではC0.50Dで有意差が認められた．立体視（左右に両眼視差提示）は倒乱視が影響を受けやすく，直乱視は影響を受けにくいとされている7,8）．これは立体視標は左右に両眼視差を提示して作成されているため，水平方向に像のボケが生じる倒乱視は垂直方向にボケが生じる直乱視に比較して，立体視応答速度の低下が生じやすいためと考えられる．今回筆者らは，軽度乱視によるCQOVの低下を時間分解能の尺度を用いて評価した．日常臨床における視力，コントラスト感度などの自覚視機能検査は空間分解能の評価が中心である．一方，他覚的視機能検査は網膜電図（erectroretino-gram：ERG）や眼球電図（erectrooculogram：EOG），視覚誘発電位（visualCevokedCcorticalCpotential：VECP）といった電気生理学的検査では反応量とともに時間分解能評価が行われる．とくにCEOGのサッケードでは，潜時，持続時間，最大速度，振幅の評価を行い，速度の低下（slowCsaccade）や衝動運動の緩徐化（glissade），潜時の延長といった時間分解能尺度を加えることで，視診や画像では発見できない病態を評価している9）．本検討において，0.50，0.75D程度の軽度乱視においても有意な立体視応答速度の延長が認められた．今後，立体視だけでなく，視力，コントラスト，視野などの自覚的検査において時間分解能評価の尺度を加えることで，従来評価できなかった視機能低下やCQOV評価につながる可能性が推察される．文献1）塩谷浩：乱視矯正の適応と限界ソフトコンタクトレンズ．日コレ誌46：170-175,C20052）半田知也：日本発の次世代両眼視機能検査・訓練装置C3DVisualFunctionTrainer-ORTe．眼臨紀8：332-337,C20153）KobashiH,KamiyaK,ShimizuKetal：E.ectofaxisori-entationonvisualperformanceinastigmaticeyes.JCata-ractRefractSurg38：1352-1359,C20124）TrindateCF,COliveiraCA,CFrassonCM：Bene.tCofCagainst-the-ruleCastigmatismCtoCuncorrectedCnearCtheCacuity.CJCataractSurgC23：82-85,C19975）BradleyA,ThomasT,KalaherMetal：E.ectsofspheri-calandastigmaticdefocusonacuityandcontrastsensitiv-ity：aCcomparisonCofCthreeCclinicalCcharts.COptomCVisCSciC68：418-426,C19916）Wol.sohnCJS,CBhoqalCG,CShahCS：E.ectsCofCuncorrectedCastigmaticonvision.JCataractRefractSurgC37：454-460,C20117）ChenCSI,CHoveCM,CMcCloskeyCCLCetCal：TheCE.ectCofCmonocularlyCandCbinocularlyCinducedCastigmaticCblurConCdepthCdiscriminationCisCorientationCdependent.COptomCVisCSciC19：101-113,C20118）SavageCH,CRothsteinCM,CDavuluriCGCetCal：MyopicCastig-matismCandCpresbyopiaCtrial.CAmCJCOpthalmolC135：628-632,C20039）浅川賢，石川均：眼球電図（EOG）の利用と読み方．臨眼67：178-182,C2013＊＊＊

不同視弱視症例における視力と立体視の関係

admin — Thu, 29 Jul 2010 15:30:01 +0000

0910-1810/10/\100/頁/JCOPY（127）987《原著》あたらしい眼科27（7）：987.992，2010cはじめに弱視治療，特に不同視弱治療の目標は，眼鏡装用による弱視眼の視力向上と良好な両眼視機能の獲得である．不同視弱視の治療においては，眼鏡装用のみで視力が改善しない場合には，弱視眼視力の改善のため健眼遮閉を行うことが行われている．しかし遮閉を行うことにより両眼視機能に関してはその発達の妨げになるので，これが治療におけるジレンマとなっている．言うまでもなく弱視治療においては早期発見，早期治療が望ましく，治療開始時期が早いほど治療効果が高いことはすでに報告されている1.6）．不同視弱視，特に遠視〔別刷請求先〕勝海修：〒134-0088東京都江戸川区西葛西5-4-9西葛西井上眼科病院Reprintrequests：OsamuKatsumi,M.D.,NishikasaiInouyeEyeClinic,5-4-9Nishikasai,Edogawa-ku,Tokyo134-0088,JAPAN不同視弱視症例における視力と立体視の関係須藤真矢＊1渡邉香央里＊1小林薫＊2勝海修＊2宮永嘉隆＊1＊1西葛西井上眼科病院＊2西葛西井上眼科こどもクリニックRelationbetweenVisualAcuityandStereopsisinPatientswithHyperopicAnisometropicAmblyopiaMayaSudo1）,KaoriWatanabe1）,KaoruKobayashi2）,OsamuKatsumi2）andYoshitakaMiyanaga1）1）NishikasaiInouyeEyeHospital,2）NishikasaiInouyePediatricEyeClinic目的：遠視性不同視弱視症例において，健眼と弱視眼の視力の関係と立体視との相関について分析する．対象および方法：対象は西葛西井上眼科こどもクリニックを受診し，遠視性不同視弱視の診断のもとに通院，加療中の20名（男児8名，女児12名）であり，治療開始年齢は3歳.14歳3カ月（平均値61.6カ月），不同視の程度は平均4.29Dであった．治療方法は，屈折矯正眼鏡装用後，弱視眼の視力向上状態に応じ健眼遮閉を行った．その過程で定期的に立体視検査を行った結果から視力との相関関係を分析した．また経過観察中に不等像視の測定を眼鏡装用下で行い，立体視との関係についても分析を試みた．結果：弱視治療後に弱視眼の視力は全例1.2に到達し，そのうち13例（65％）が視力の改善後に40.60sec.arcの高度な立体視を獲得した．立体視を獲得するまでの期間は平均7.5カ月であった．健眼と弱視眼の視力差が2段階以内の場合に60sec.arc以上の立体視を獲得できた．結論：今回の分析結果より遠視性不同視弱視症例の治療過程では，弱視眼の視力改善後に，ある期間が経過してから，高度な立体視が確立される傾向があると考えられた．それ故，経過観察中に定期的に立体視検査を行うことの重要性が改めて再確認された．良好な立体視を獲得するためには，弱視眼と健眼の視力差を2段階以内にすることが重要ではないかと考えた．Purpose：Toanalyzethecorrelationbetweenbest-correctedvisualacuityandstereopsisinhyperopicanisometropicamblyopia.SubjectsandMethods：Subjectswere20children（8boys,12girls）withhyperopicanisometropiaamblyopia.Agesofinitialvisiontherapyrangedfrom3yearsoldtomorethan14yearsold（mean：61.6months）.Meananisometropiawas4.29D.Spectacleswereprescribedbeforeandafterobservingtheimprovementofvisionintheamblyopiceye,occlusiontherapywasadded.StereopsiswasmeasuredwithTitmusStereoTestsandaniseikoniawasmeasuredwithKatsumi’smethod.Result：Theamblyopiceyereachedtheacuityof1.2inallcaseandin65％,gainedgoodstereopsisof60sec.orhigher,whichoccurredwithanaverageof7.5monthsafter.Goodstereopsiswasobtainedwhentheintraoculardifferenceofvisualacuitywastwolinesorless.Conclusion：Inpatientswithhyperopicanisometropicamblyopia,stereopsisdevelopsafteramblyopiaistreated.Goodstereopsiswillbeobtainedwhentheacuitydifferenceisequaltoorlessthan2lines.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）27（7）：987.992,2010〕Keywords：不等像視，不同視，不同視弱視，立体視．aniseikonia,anisometropicamblyopia,hyperopia,stereopsis.988あたらしい眼科Vol.27，No.7，2010（128）性不同視弱視の治療においては，弱視眼の視力改善のみならず両眼視機能の獲得が重要であり，治療面においても両者のバランスを取ることが重要である．不同視弱視の症例はまず屈折麻痺下における他覚的屈折検査（主として検影法）の値を参考にして完全矯正眼鏡を装用し，短期間（通常2.3カ月）経過をみるのが一般的な治療開始法と思われる．今回は分析の対象となっていないが，完全矯正眼鏡を装用するだけで視力の改善をみる症例がかなり多くみられる．遮閉法は弱視眼の視力改善の程度が停止あるいは低下した時点で遮閉を開始するのが効果的と考えられる．弱視治療中は弱視眼の視力に検者の注意が集中し，立体視機能については，後回しになる場合が多い．今回筆者らはこのような弱視例において，健眼と弱視眼の視力差がどの程度であれば立体視が出はじめ，弱視眼の視力が1.0.1.2のレベルに到達した後，どれくらいの期間で良好な立体視が得られるかという2つの点について分析することを目的とした．また，今回は全例に不等像視測定も行い，その結果についても併記した．I対象および方法対象は，西葛西井上眼科こどもクリニックを受診した遠視性不同視弱視20名（男児8名，女児12名）である．図1は治療開始時の月齢を示したもので，3.14歳3カ月（月齢：36.171カ月，平均値±標準偏差：61.6±32.4カ月）である．今回の分析の対象となった20症例における眼位の内訳は外斜位13名，正位5名，内斜位1名，間欠性外斜視1名で，除外例としては顕性斜視を認めるもの，中間透光体および網膜に異常所見のある症例，以前にすでに弱視治療を他施設で行った症例である．また微小角斜視が疑われるものも除外した．これらの20症例における光学的矯正はすべて眼鏡により行われ，コンタクトレンズによる矯正を施された症例は含まれていない．西葛西井上眼科こどもクリニックにおける遠視性不同視弱視症例の治療方針は大体以下のごとくである．まず屈折麻痺下の他覚的屈折検査を基に完全矯正値の屈折矯正眼鏡を処方する．眼鏡の装用が可能となったうえで，眼鏡常用のみで弱視眼視力の改善状態を観察する．視力改善が不良な患児に対し遮閉法による1日1.2時間の健眼遮閉を家庭で行うよう指示する．その後，1.2カ月ごとの定期的視力検査を行い，眼鏡装用のみで視力の向上が良好な患児については，遮閉訓練を行わず3カ月程度の定期受診とした．受診時は全症例において視力検査，眼位検査，眼球運動検査，瞳孔反応検査などを含む眼科的諸検査を行い，また，定期的に立体視検査を行った．立体視検査にはTitmusStereoTests（StereoopticalCo.,USA）を使用した．そのなかのCircleの値をデータとして採用し，Circle5（100sec.arc）以上を「良好」な立体視，Circle7（60sec.arc）以上を「高度」な立体視とした．さらに今回は全症例について，両眼間の知覚網膜像の大きさの差である不等像視を測定し，立体視との関係を調べた．不等像視の検査には，粟屋らによるNewAniseikoniaTests（NAT）の考えをもとに勝海らが開発した測定機器を用いた7）．不等像視測定方法は両眼視を赤-緑フィルターにより分離して，測定するいわゆる直接法である7,8）．視力の検定は得られた視力を最小分離角に変換し，さらにlogMAR（logarithmicminimumangleofresolution）として検討した．立体視の計算は視力と同様に立体視の値の逆数を常用対数として，統計計算を行った．立体視検査においてCircle1（800sec.arc）が認識できなかった場合には，便宜上1,000sec.arcとしてグラフ上に表記したが，立体視の統計計算のときにはこれは除外した．今回のデータの分析については，立体視値の経過観察中の変化についてはANOVAone-way法を使用し，F検定で有意であったときに，ScheffeのPostHoc検定を行い，p＜0.05の場合に統計学的に有意とした．視力差と立体視，視力差と不等像視の検定についてはChi-square検定法（Yatesの補正を含んだ）を使用し，同じくp＜0.05の場合に統計学的に有意とした．視力，立体視，そして不等像視測定の前には，両親にこれらの検査法について十分に説明し，了解を得てから行った．II結果図2は初診時における健眼および弱視眼の矯正視力を示すものである．健眼の視力は0.7.1.2（平均1.0，logMAR＝0）であり，弱視眼のそれは0.1.0.7（平均0.25，logMAR＝0.405）であった．健眼および弱視眼の矯正視力の差は4段階（視力1.2と0.7，logMARにて0.23の差）.9段階（視力1.0と0.1，logMARにて1.00の差），（平均値±標準偏差：6.80±1.82段階）に分布していた．121086420症例数n＝2036～4748～5960～7172～8384～9596～107108以上治療開始年齢（月）図1治療開始時の月齢分布縦軸は症例を数示したもので，横軸は治療開始時の月齢を示す．（129）あたらしい眼科Vol.27，No.7，2010989図3は初診時または数日後に行った調節麻痺下の他覚的屈折検査による健眼と弱視眼の屈折度，および不同視の程度（健眼と弱視眼の屈折度数の差）を示すものである．健眼の屈折値は等価球面度数（sphericalequivalence：SE）にて.0.75.＋3.75Dに分布し，平均値±標準偏差値は1.45±1.21Dであった．一方の弱視眼の屈折値は等価球面度数にて＋1.13.＋7.88Dに分布し，平均値±標準偏差値は5.45±1.21Dであった．そして不同視の程度は2.13.7.00Dであり，平均値は4.29±1.73Dであった．図4は治療初期における立体視を示す．立体視はCircle8（50sec.arc）の症例から（1例），立体視が検出できない（Circle1が識別できない）症例まで認められた（4例）．治療初期における立体視の平均値および中央値はそれぞれ239sec.arcと170sec.arcであった．図5は今回の分析対象の20症例における，立体視の向上していく推移を示したものである．弱視眼の視力は全症例が1.2に到達し，そのうち13例（65％）が，視力の向上後にCircle7（60sec.arc）以上の立体視を獲得した．獲得するまでの期間の平均値は7.46±4.86カ月であった．弱視眼の視力が1.2に到達した時点における立体視の平均値（および中央値）はそれぞれ96.5sec.arc（74.6sec.arc）であり，約6カ月後における立体視の平均値（および中央値）はそれぞれ72.8sec.arc（59.2sec.arc）であった．視力改善後約1年後においては平均値（および中央値）は55.7sec.arc（70.2sec.arc）と，立体視値が改善する傾向が認められたが，しかしながらこの立体視値の改善は統計的に有意ではなかった（ANOVAonewaytest,Ftest＝1.699,p＝0.125）．図6に示した20症例において，経過観察中に立体視を測定して，健眼と弱視眼の視力の差と立体視との関連を示している．この図では視力の差を段階で示しているが，視力測定には通常の視標が代数学的配列の視力表を使用しているために，視力1段階の差は0.047.0.079logunitと若干異なる．健眼と弱視眼との視力差から分析すると，視力差が2段階以0.20－0.2－0.4－0.6－0.8－1.0－1.2視力値（logMAR）1234567891011121314151617181920症例番号○：健眼●：患眼n＝20図2治療開始前の矯正視力縦軸は視力を小数点表示したもので，横軸は症例を示す．視力を識別しやすくするために，視力の表記は小数点表記とした．2019181716151413121110987654321症例番号－50＋5＋10＋15屈折度（D）（不同視＝□＋■）不同視＝■－□（）□：健眼■：患眼n＝20図3不同視の程度の分布横軸は不同視の程度を示したもので，単位はdiopterである．縦軸は各症例を示し，それぞれの近視眼そして遠視眼屈折を示す．棒に長さが不同視の程度を示す．その症例番号は図1と一致する．543210症例数40506080100140200400800＞800立体視（sec.arc,TST）図4治療開始前の立体視縦軸は症例数を，横軸は立体視値を示す．立体視値はTitmusStereoTest（TST）のCircleの値とそれに対応する実際値（sec.arc）を示す．96.572.855.71,0001001006経過期間（月）立体視（秒）12図5弱視眼の視力正常化した後の立体視の推移縦軸は立体視の値を対数表記したものであり，横軸は弱視眼視力正常化後の経過観察期間（単位：月）を示している．990あたらしい眼科Vol.27，No.7，2010（130）下ではCircle7（60sec.arc）以上の高度な立体視を示した症例が5症例であったのに対し，立体視がCircle6（80sec.arc）以下であったものは6症例であった．一方，視力差が3段階以上の場合には高度な立体視を示した症例はなく，9症例全例がCircle6（80sec.arc）以下であった．今回症例数は少ないが，図5から少なくとも，健眼と弱視眼の視力の差が2段階以内の場合には良好な立体視を得ることが可能であると考えられた（TotalChisquarevalue＝5.455，p＝0.020）．図7は経過観察中に不等像視を測定し，立体視との関係を示したものであるが，ほとんどの症例で眼鏡による矯正後の不等像視は0.3％の範囲であり（平均値±標準偏差：0.90±0.87％），3％を超えるものは認められなかった．不等像視が2％以内の症例は16症例（80％）であり，そのうちCircle7（60sec.arc）以上の立体視を示したのは12症例（60％）であった．一方，不等像視が2％以上のものは4症例認められたが，そのうち3症例がCircle7（60sec.arc）以上の高い立体視を示した．不等像視と立体視の間には統計学的な有意な関連性は認められなかった（TotalChisquarevalue＝0.159，p＝0.69）．図8は当クリニックで経過を観察できた1例の視力，および立体視を経時的に示したものである．〔症例〕6歳1カ月，男児．現病歴：3歳児検診で右眼の視力不良が発見され精査目的で受診となった．家族歴・既往歴：特記すべきことなし．初診時の屈折検査にて右眼の視力不良と不同視が疑われたため，数日後に調節麻痺屈折検査を施行した．その結果，屈折値は等価球面度数にて右眼＋5.0D，左眼＋1.75Dで，右眼の遠視性不同視弱視と診断された．ただちに矯正眼鏡を処方し，常用を指示した．しかしながらつぎの来院時の視力検査で右眼の矯正視力が0.4と不良であったため，1日1.2時間の健眼遮閉を開始した．図5に示すとおり，治療開始直後から弱視眼の視力が急速に向上し，その後は徐々に推移して治療開始から約11カ月で矯正視力1.2に到達した．立体視検査は約6カ月ごとに行い，治療初期はCircle1（800sec.98765立体視機能（Circle,TST）不等像視（％）4321040506080100140200400800＞80000.51.01.52.02.53.04.0図7不等像視と立体視との相関縦軸は勝海法にて測定した不等像視（％）を表し，横軸は立体視［TitmusCircleの値とそれに対応する実際値（sec.arc）］を表す．白丸（○）は立体視値が100sec.arc以上の症例で，灰色の丸（●）は立体視値が140sec.arc以下の症例を示す．1（1.0）2（0.9）3（0.8）4（0.7）5（0.6）6（0.5）7（0.4）98765立体視機能（Circle,TST）視力の差（％）4321040506080100140200400800＞800図6健眼と弱視眼の視力の差を段階で示した値と立体視との相関縦軸は視力の差を表し，横軸は立体視［TitmusStereoTestのCircleの値とそれに対応する実際値（sec.arc）］を表す．白丸（○）は立体視値が100sec.arc以上の症例を示し，灰色の丸（●）は立体視値が140.400sec.arc，そして黒丸（●）は800sec.arc以下の症例を示す．8001006080501.02.00.3980.699－0.1760.0790.010.11.00.20.30.40.50.82.01.2424854月齢（Age,Months）視力視力（logMAR）6066図8症例1の治療経過縦軸は視力，縦軸左は視力を対数表示したもの，右は視力をlogMAR表示している．横軸は経過観察期間（月）を示す．白丸（○）は健眼視力，黒丸（●）は弱視眼視力を示し，四角（■）は立体視値を示す．不等像視の測定は最終検査で行われている（矢印）．（131）あたらしい眼科Vol.27，No.7，2010991arc）であったが，弱視眼の視力が0.6となった約半年後はCircle5（100sec.arc），1.2に到達した時点でCircle6（80sec.arc）と改善した．視力が両眼とも1.2になってから，6カ月後にCircle7（60sec.arc），そして1年後にCircle8（50sec.arc）と改善した．III考按良好な立体視を獲得するためには，まず弱視眼の視力の向上が必要であることは，多くの臨床的経験からも理解できることである．今回の分析により，立体視の獲得は弱視眼の視力，特に健眼と弱視眼の視力の関係に大きく影響されることがわかった．弱視眼の矯正視力が低い場合（たとえば0.3.0.6くらい）には健眼と弱視眼との中心窩における網膜像の質の差が大きいと思える，すなわち，弱視眼のそれはまだぼけた状態であり，両眼間における良好な立体視の確立はむずかしい．立体視の良好なレベルは以前より粟屋によってCircle5（100sec.arc）以上といわれている．今回は粟屋の考えを取り入れ，Circle5（100sec.arc）以上を“良好”な両眼視機能，Circle7（60sec.arc）以上を“高度”な立体視と考えた．高度な立体視に到達する条件（健眼と弱視眼の視力差）を調べたところ，健眼と弱視眼の視力の差が少なくとも2段階以下であることが示唆された．今回筆者らの使用した視力表の各指標は代数学的配列をしており，各段階の視力差は一定ではない．今回の検討では健眼が1.2で弱視眼が0.9以上の場合（logMAR値に換算すると視力差は0.176以内）にCircle7（60sec.arc）以上の高度の立体視が得られた．このことにより，弱視眼視力を速やかにこのレベルにもっていくことが第一の目標と考えてよいと思われる．今回の症例では60sec.arc以上の立体視を示したのは5症例であったが，それらはすべて視力差が2段階以内であった．しかし視力差が2段階以下であっても立体視がCircle6（80sec.arc）以下の症例も6例あった．これは立体視を測定した時期の問題であると考える．立体視がCircle6（80sec.arc）以下の症例も経過観察中にCircle7（60sec.arc）以上に改善することもあると考える．すなわち，眼鏡装用した期間が短ければ立体視の発達はまだ十分でなく，装用期間が長ければ立体視はより良好になると思われる．つぎに，今回の分析でさらに明らかになったことは弱視眼が正常視力に到達してからも，高度な立体視はすぐ出現せず，一定の期間を経過してから良好な値を示すということである．結果中の症例で示したように，40.60sec.arcの“高度”な立体視を得たのは，弱視眼の視力が1.2に到達してから1年近く経過した後であった．その機序としては眼鏡装用と遮閉訓練により弱視眼の視力が向上していく過程で，両眼の中心窩に明瞭な網膜像が得られるようになったこと，これによって融像可能となる機会が増え，徐々に立体視が発達してきたためと考えられる．この1年という経過は，いわば，視力の向上という2次元的機能から3次元的機能（立体視の獲得）への移行期間と考えられる．池淵9）の報告によれば，弱視眼の視力が0.2から0.4に達したときに，立体視（.）であったものが突然200sec.arcの立体視を得る症例もあったと報告している．このレベルの立体視は両眼の視力レベルがそろわなくても獲得できることが示されているが，今回筆者らが明らかにしたように，左右の視力レベルが揃ってもすぐに高度な立体視が得られるわけではないことを考慮し，弱視眼があるレベルの視力に達しても継続的に立体視を測定する必要があると考える．両眼視が成立するための条件として，不等像視の有無を調べることも欠かせない．今回，全例で不等像視を測定したが，立体視が“良好”あるいは“高度”なときはほとんど，不等像視の値が3％以内であり，これはKatsumiらの実験結果と一致する10）．遠視性不同視例では，矯正眼鏡装用下における不等像視値がより少ないことは，増田らによりすでに報告されている8）．これは，遠視性不同視症例ではKnappの法則が成立しているということである11）．今回の分析結果では，ほとんどの症例の不等像視が1％以下であった．この結果より，不同視と不等像視の相関を求めることはできなかったが，良好な立体視を得るためには不等像視が存在しないか，最大でも3％以下であることが必要条件であると思われる．不同視症例で両眼視力が良好なのにもかかわらず立体視が不良な場合は，不等像視が残存していることが考えられ，その結果により矯正度をもう一度見直す必要があると考えられる．最後に筆者らの呈示した症例であるが，この症例は比較的弱視眼の視力の改善が順調であった症例と考えられる．この症例では，両眼の視力の差がかなり大きいときに，池淵9）が報告したように200.800sec.arcの低いレベルの立体視が出現しはじめるが，60sec.arc以上のような高度な立体視が得られるのは，両眼の視力が1.2に達してから1年近く経過してからであるという事実である．このような傾向については他の症例でも多く認められた．このことより，200.800sec.arcという低いレベルの立体視と60sec.arc以上の高い立体視とはその成立条件はかなり異なっていると考えられる．文献1）KivlinJD,FlynnJT：Therapyofanisometropicamblyopia.JPediatrOphthalmolStrabismus18：47-56,19812）野村代志子，熊谷和久，田中謙剛ほか：不同視弱視の遮蔽法の治療効果．眼紀39：643-650,19883）KutschkePJ,ScottWE,KeechRV：Anisometropicamblyopia.Ophthalmology98：258-263,19914）LithanderJ,SjostrandJ：Anisometropicandstrabismicamblyopiaintheagegroup2yearsandabove：apro992あたらしい眼科Vol.27，No.7，2010（132）spectivestudyoftheresultsoftreatment.BrJOphthalmol75：111-116,19915）新田順福，藤田聡，三田真理子ほか：岩手医科大学における不同視弱視に対する遮閉治療の検討．眼紀54：205-210,20036）StewartCE,MoseleyMJ,StephensonDAetal：Treatmentdose-responseinamblyopiatherapy：themonitoredocclusiontreatmentofamblyopiastudy.InvestOphthalmolVisSci45：3048-3054,20047）粟屋忍，菅原美幸，堀部福江ほか：新しい不等像視検査表“NewAniseikoninaTests”の開発とその臨床的応用について．日眼会誌86：217-222,19828）増田麗子，勝海修，福嶋紀子ほか：遠視性不同視弱視症例における不等像視の測定．日本視能訓練士協会誌36：37-43,20079）池淵純子：弱視治療における視力の向上と立体視との関係．日本視能訓練士協会誌27：65-72,199910）KatsumiO,TaninoT,HiroseT：Effectofaniseikoniaonbinocularfunction.InvestOphthalmologyVisSci26：601-604,198611）KnappH：Theinfluenceofspectaclesontheopticalconstantsandvisualacutenessoftheeye.ArchOphthalmolOtol1：377,1869＊＊＊

立体視を応用した視野検査の試み

admin — Tue, 30 Jun 2009 10:32:53 +0000

———————————————————————-Page1（129）8530910-1810/09/\100/頁/JCLSあたらしい眼科26（6）：853856，2009cはじめに現在までに視野異常検出のためにさまざまな視野検査機器が開発され臨床応用されているが，大半は片眼ずつの測定である．しかし，検査時間が長いうえに検査中常に一点の固視灯を注視していなければならず，視野検査は被検者に大きな負担を強いる検査となっており，その検査時間の長さゆえ検査の信頼度の低下なども問題となる．一方，日常診療において，下方視野に異常のある患者では，階段の特に下りにおいて立体感が得られにくく怖いという訴えや，机の上に置いてある文房具の距離感がおかしいなどの訴えがあることから，立体視を応用することで視野障害を検出することが可能ではないかと考えた．立体視とは，それぞれの眼の網膜に映る像の差（＝視差）に基づいて得られる奥行き感のことで1），立体視の成立する条件として，①両眼の視力の差が小さいこと，②各眼の網膜に映る像の大きさの違い（＝不等像視）が小さいこと，③斜視がないこと，④各眼の中心窩がそれぞれ共通した位置づけの感覚をもった関係であること（＝正常網膜対応），⑤後頭葉視中枢において両眼視細胞が発達していることが必要である2）．よって，緑内障によりどちらか一方の視野のある部位に異常がある場合，両眼の網膜像の重なり合いが必要な立体視に関しては得られない可能性がある．そこで今回，二次元（2D）の映像をリアルタイムに三次元（3D）の映像に変換する装置を利用し，さらに偏光フィルターやシャッター眼鏡を装用せずに両眼それぞれに視差のついた映像を投影できるモニターを使用することにより，正常若〔別刷請求先〕望月浩志：〒228-8555相模原市北里1-15-1北里大学医療系研究科臨床医科学群眼科学Reprintrequests：HiroshiMochizuki,DepartmentofOphthalmology,GraduateSchoolofKitasatoUniversity,1-15-1Kitasato,Sagamihara,Kanagawa228-8555,JAPAN立体視を応用した視野検査の試み望月浩志＊1庄司信行＊1,2太田有紀＊2五味梓＊2須賀美幸＊2＊1北里大学医療系研究科臨床医科学群眼科学＊2北里大学医療衛生学部視覚機能療法学専攻ExperimentonaStereoVisualFieldTestHiroshiMochizuki1）,NobuyukiShoji1,2）,YukiOota2）,AzusaGomi2）andMiyukiSuga2）1）DepartmentofOphthalmology,GraduateSchoolofKitasatoUniversity,2）OrthopticsandVisualScienceCourse,SchoolofAlliedHealthSciences,KitasatoUniversity筆者らは2D映像をリアルタイムに3D映像に変換する装置と裸眼両眼開放下で立体映像を得られるモニターを用いて，視野異常を立体視の低下あるいは欠如として検出できるかどうかを調べた．対象は正常若年者13名で，上下左右の半盲4パターンと右上・右下・左上・左下の1/4盲4パターンの計8パターンの模擬視野異常を作成し，視野異常と自覚的な見え方の一致率（＝正答した人数/全対象の人数）を算出した．その結果，半盲4パターンでは一致率は平均76.9％，1/4盲4パターンでは一致率は平均67.3％で，合計8パターンでは一致率は平均73.7％であった．部位別にみると，他の部位と比べて鼻側および下方視野の一致率が悪かった．今回の検討結果から，立体視を利用することで視野障害を検出できる可能性が示唆された．Wedevelopedanewsimplestereo-perimeterthatmakesuseofstereopsis,andinvestigateditsclinicaluseful-nessasavisualeldtest.Testsubjectscomprised13normalvolunteers.Inthisstudyweinvestigatedthecoinci-denceoftestresultsusingthestereo-perimeterandND（neutraldensity）lter-simulatedscotomacomprising4patternsofhemianopiaand4ofquadrantanopia.Thecorrectanswerpercentagesforhemianopiaandquadrantano-piawere76.9％and67.3％,respectively（averageof8patterns：73.7％）.Theratioofcoincidenceinthenasalandlowervisualeldswasinferiortothatinthetemporalandupperelds.Theseresultssuggestthatscotomascanbedetectedwiththisnewmethod,usingstereopsis.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）26（6）：853856,2009〕Keywords：視野，視野検査法，立体視，スクリーニング．visualeld,perimetry,stereopsis,screening.———————————————————————-Page2854あたらしい眼科Vol.26，No.6，2009（130）年者に模擬視野異常を作成した場合，立体視を用いて裸眼両眼開放下で視野異常を検出できるかどうかを検討した．I対象および方法1.対象対象は，屈折異常以外に眼疾患を認めない正常若年者13名（平均年齢22.6±2.8歳）で，平均屈折値は3.14±3.36Dであった．事前に，全員に近見立体視検査であるTitmusstereotestsにて一般的に正常値といわれている100secofarc.よりも良好な立体視機能を有していることを確認した．2.立体視野検査機器の構成今回試作した立体視野検査機器は，パーソナルコンピュータ，ダウンスキャンコンバータ，2Dの映像をリアルタイムに3Dに変換する装置である3DMAVE（株式会社マクニカ）および裸眼3D液晶モニターLL-151D（シャープ株式会社）で構成されている（図1）．パーソナルコンピュータから出力された解像度1,280×768ピクセル（WXGA）の映像をダウンスキャンコンバータにてS-VIDEO方式に変換し，3DMAVEにて色の濃淡などの奥行き情報をもとに2Dの映像からリアルタイムに3D映像を構築し，視差バリアを利用して左右眼それぞれに視差のついた別々の映像を投影することができる裸眼3D液晶モニターに入力することで立体映像を得た．このモニターは偏光フィルターやシャッター眼鏡などの特別なフィルターや眼鏡を用いずに立体像が得られるため，より自然な日常両眼視の状態で簡便な検査が可能となる35）．3.検査画面（図2）提示する映像については，事前にコンピュータグラフィックス・風景・アニメなどさまざまな映像で検討したが，3D変換装置の特性上色の濃淡などから奥行き情報を得ているため，カラフルな映像や動画では大きな立体感を感じづらかった．そこで，今回の映像は背景が灰色でそこに白と黒の円が交互に並んでいるような幾何学的な静止映像とした．中央に小さな赤い円を置き固視標とした．白と黒の円は視差のついていない立体感のない映像であっても白い円が浮き上がって見えてしまうという錯覚が起こる．この錯覚の影響を避けるため，黒い円が背景よりも飛び出して見え，白い円が沈んで見えるよう3D変換装置を設定した．4.測定の手順全員，遠見完全屈折矯正度数の検眼レンズを装用し，検査内容について十分説明を行い，一般的な視野検査と同様に中央の固視標から視線を動かさず注視したとき，立体感が得られる部分・得られない部分がある場合はその部分を答えてもらうこととした．検査距離は，裸眼3D液晶モニターの最適距離である60cmとした．視差バリア方式の裸眼3Dモニターは視差バリアとよばれる垂直方向の細長いスリットの開口部の裏面に，適当な間隔で左右眼の映像を交互に配置して，特定の位置から見たときに左右映像がそれぞれに分離して見えるという方式であるため，画面からの最適距離が固定されており，さらに視点移動して自由に見ることが不可能であり，指定の距離において真正面から画面を見ることが重要である35）．そのため，必ず検査前に指定の位置で立体感のある映像が得られていることを確認した．測定条件を統一するために検査時間は全員一定の1回につき30秒とした．模擬視野異常は，眼科検査および治療時に人為的に視力を落とす目的で使われる半透明のNDフィルター（neutraldensitylter）を検眼レンズに貼り付けることで作成した．模擬視野異常は，鼻側，耳側，上，下半盲の4パターンと鼻ダウンスキャンコンバータ裸眼3D液晶モニターLL-151DPC図1機器の概略本機器は，PC（WindowsXP），ダウンスキャンコンバータ，3DMAVE（2Dの映像をリアルタイムに3Dに変換する装置），裸眼3D液晶モニターの4つの装置からなる．図2今回使用した映像灰色の背景に白（○）と黒（●）の円が交互に配置されており，固視標として中央に小さな赤い円（）を配置した．黒い円が背景よりも浮き上がって見え，白い円が背景より沈んで見えるよう設定した．———————————————————————-Page3あたらしい眼科Vol.26，No.6，2009855（131）上，鼻下，耳上，耳下1/4盲の4パターンの合計8パターンとし，被検者1人につき8パターンをランダムに提示した．検眼レンズにて視野異常を作成する場合，検眼レンズと網膜が共役ではないため正確な半盲および1/4盲を作成することはむずかしいが，今回は臨床応用の前段階として正常若年者においての検討であり，正常者に人為的に正確な視野異常を作成することが困難であるため上記の方法を用いた．また，日常両眼視の状態で，なるべく擬似視野異常を自覚させないためにhole-in-cardtestにて決定した非優位眼すなわち，利き目ではないほうの目に擬似視野異常を作成することとした．なお，擬似視野異常を測定する際には，固視点と一致すべき部位のフィルターに小さな赤い点を描き，その点と画面中心の固視標を重ねてもらうことで，センタリングを行った．5.検討項目最初に遠見完全屈折矯正度数の検眼レンズを装用した状態で，検査画面全体にわたって黒い円が白い円に比して浮き上がって見えることを確認した．その後，模擬的に作成した視野異常の部位と，自覚的に立体感の消失している部位がどの程度一致するかを検討した．被検者の回答が，模擬視野異常を作成した範囲に完全一致もしくは内包されている場合を正答とした．そして，一致率＝正答した人数/全対象の人数として計算した．統計学的検定には，t検定を用い，有意水準が5％未満の場合を有意差ありとした．II結果（図3）まず，13名全員において，今回用いた装置でモニター画面全体にわたって立体画像を得ることが可能であった．模擬視野異常作成下における視野異常と自覚的な見え方の平均一致率は，半盲作成時は，鼻側半盲61.5％，耳側半盲92.3％，上半盲84.6％，下半盲69.2％であった．1/4盲作成時は，上鼻側53.8％，下鼻側69.2％，上耳側76.9％，下耳側69.2％であった．半盲4パターンでの平均一致率は76.9％，1/4盲4パターンでの平均一致率は67.3％，すべての模擬視野異常での平均一致率は73.7％であり，1/4盲作成時に比べ半盲で一致率がよい結果となった．鼻側半盲は耳側半盲に比べ有意に一致率が低かった（t検定p＝0.04）．III考察立体視は網膜神経節細胞のP細胞系を選択的に刺激するといわれている6）．P細胞系は一般的に余剰性が高いと考えられているが，立体視機能に関しては，病期が初期であっても有意に低下し，さらには明度識別視野検査において緑内障性視野異常が出現していなくても立体視機能は有意に低下するという報告もみられる79）．したがって，立体視を利用することにより，通常の明度識別視野に比べ，より早期から視野異常を検出できる可能性が考えられる．模擬視野異常を作成した正常若年者において，一致率は平均73.7％（53.892.3％）とおおむね良好な一致率が得られたが，なかには立体感が小さくわかりづらいという意見もあり，より小さな視野異常（半盲に比べ1/4盲）で一致率が低下するという結果になった．緑内障性視野異常では，今回の模擬視野異常のようなはっきりとした絶対暗点ばかりではなく，孤立暗点や比較暗点などのように小さな範囲のわずかな感度低下が出現することも多いため，実際に緑内障患者に現在の視標で検査を行うと，一致率が低下する可能性が考えられる．また，スリットの開口部を利用して特定の位置から見たときに左右の画像がそれぞれ左右眼に分離して投影する方式であるため，あまり視聴距離を変えたり視線移動をして見ることができない．真正面から見ることで一番大きな立体視が得られるため，画面の周辺部では中心部に比べ立体感が得づらいという欠点がある35）．網膜各部位における立体視は中心から離れるに従って低下し，特に中心から3°離れるだけで急激に感度低下が起こると報告されており10），より周辺の立体視を測定するためには，視標の視差についてさらに検討する必要がある．今回使用した裸眼3D液晶モニターは，画面のサイズが15型（縦21.4cm×横28.5cm）であり，画面の機能的に最適な視聴距離が画面から60cmと固定されているため，今回の装置では，縦10.1°×横13.4°の視野を測定していることになる．臨床応用のためには，緑内障性視野障害の出現しやすいブエルム（Bjerrum）領域や鼻側周辺部も測定できる大きさのモニターが必要となる．本研究を行っている時点では15型を超える3Dモニターは高価であったため，入手しやすい15型を用いたが，今後の研究のために，大型の3Dモニターがより安価で入手できるようになることを期待したい．耳側鼻側一致率：84.6％一致率：69.2％一致率：92.3％＊一致率：61.5％一致率：53.8％一致率：69.2％一致率：76.9％一致率：69.2％図3それぞれの模擬視野異常作成時の一致率半盲作成時（一致率：76.9％）に比べ1/4盲作成時（一致率：67.3％）に一致率が低下していた．鼻側半盲は耳側半盲に比べ有意に一致率が低かった．t検定＊p＜0.05．———————————————————————-Page4856あたらしい眼科Vol.26，No.6，2009（132）視野検査では，信頼性の高い結果を得ることが重要であり，そのためには固視を確認しながら検査を行うことが多い．しかし，今回の装置では他覚的な固視確認の方法がなく，検査前に十分な説明をして，検査中は声掛けをしながら被検者の眼を観察するという方法をとった．信頼性の高い検査を目指すには固視の確認は必要不可欠であるため，今後固視監視の方法について検討してゆきたい．耳側に比べ鼻側の一致率が低いという結果が得られ，鼻側の立体視機能は耳側に比べ低いことが示唆された．鼻側網膜（耳側視野）および耳側網膜（鼻側視野）の視機能について，ヒトでは生後23カ月までの視運動性眼振（optokineticnystagmus：OKN）や視野の発達・広さ，視細胞や神経節細胞の分布，神経結合の相対的な強さ，視力（特に網膜中心窩から20°以上離れた周辺視野）で鼻側網膜（耳側視野）優位と報告されている11）．これらの優位性は，網膜から大脳視覚野に至る交叉性経路（耳側網膜から大脳視覚野への経路）と非交叉経路（耳側網膜から大脳視覚野への経路）の発達的な違いや神経結合の違いによって説明されているがいまだ不明な点も多い．立体視に関しても鼻側視野に比べ耳側視野で一致率が高く，OKNや視力などと同様に立体視機能においても耳側視野で優位であることがわかった．緑内障性視野異常において，特に鼻下方視野の障害では立体視機能が著明に低下するため12），立体感が得づらく階段などの段差がわかりにくいので独りでの外出が億劫になるといわれており，緑内障性視野異常はqualityoflife（QOL）を著しく低下させる原因となる13,14）．緑内障の有病率が40歳以上の5.0％と非常に高いと報告され一般的に緑内障への関心が高まってきた現在，より検出率が高く手軽な視野のスクリーニング法が開発されることで早期発見・早期治療が可能となり，緑内障によるQOLの低下を防止することが可能になると思われる．今回使用した装置では視差の調整ができないことや測定範囲が狭いことなど，解決すべき問題は多いものの，模擬的に作成した大きな視野異常に関しては，立体視の欠如として検出しうることが示唆された．この結果を足がかりにして，視標や装置を改良することでより良好な一致率を目指し，立体視を用いた視野異常の検出方法が視野障害の早期発見の一助となるよう，今後も検討を重ねたい．文献1）日本視覚学会：視覚情報処理ハンドブック．p283-310，朝倉書店，20002）丸尾敏夫，粟屋忍：視能矯正学改訂第2版．p190-201，金原出版，19983）畑田豊彦：立体視機構と3次元ディスプレイ．日本視能訓練士協会誌16：19-29,19884）金谷経一，星野美保，吉居正一：めがねなし3Dディスプレイと医療応用．視覚の科学16：90-92,19955）奥山文雄：三次元画像と眼：原理と装置．眼科40：153-159,19986）大平明彦：両眼視機能．眼科診療プラクティス17：246-250,19957）BassiCJ,GalanisJC：Binocularvisualimpairmentinglau-coma.Ophthalmology98：1406-1411,19918）EssockEA,FechtnerRD,ZimmermanTJetal：Binocularfunctioninearlyglaucoma.JGlaucoma5：395-405,19969）GuptaN,KrishnadevN,HamstraSJetal：Depthpercep-tiondecitsinglaucomasuspects.BrJOphthalmol90：979-981,200610）中西史憲，二唐東朔：網膜各部位における深径覚感度の相違─心理物理学的計測─．岩手医誌47：441-448,199511）本田仁視：視覚交叉経路と非交叉経路の機能差─皮質下視覚機能の行動学的・心理物理学的研究─．心理学評論46：597-616,200312）重冨いずみ，原道子，倉田美和ほか：緑内障性視野異常と立体視機能．日本視能訓練士協会誌29：197-202,200113）NelsonP,AspinallP,PapasouliotisOetal：Qualityoflifeinglaucomaanditsrelationshipwithvisualfunction.JGlaucoma12：139-150,200314）浅野紀美江，川瀬和秀，山本哲也：緑内障患者のQualityofLifeの評価．あたらしい眼科23：655-659,2006＊＊＊

急性内斜視の2症例

admin — Sun, 31 Aug 2008 03:23:19 +0000

———————————————————————-Page1（127）11730910-1810/08/\100/頁/JCLSあたらしい眼科25（8）：11731176，2008cはじめに急性内斜視は，複視の自覚とともに突然発症する共同性の内斜視として知られており，比較的まれな内斜視の一つである．vonNoordenは急性内斜視を人工的な融像の遮断により発症するTypeⅠ（Swantype）と，発症原因が不明のTypeⅡ（Burian-Franceschettitype），頭蓋内病変によるTypeⅢの3つに分類している1）．Burianらも急性内斜視を3つに分類している．1型は融像を人工的に中断させて起こるもの，2型（Franceschettietype）は明らかな原因は不明のもの，3型（Bielschowskytype）は5.00D以上の近視を伴うものである2）．治療法は原因を除去し，プリズム矯正にて斜視角を減少させ，やがてプリズムなしでも融像できる大きさまで改善することもあるが，多くは手術療法の適応となることが多い．発症原因はさまざまな報告があるが，今回，筆者らは手術療法を施行し経過良好な急性内斜視の2症例を経験したので報告する．I症例〔症例1〕18歳，男性．初診：平成17年2月8日．主訴：平成17年1月から全方向で複視を訴え，近医受診し外直筋麻痺の疑いで紹介受診．家族歴：特記すべきことなし．既往歴：特記すべきことなし．初診時所見：視力は右眼1.2（矯正不能），左眼1.2（id×＋0.50D）で，前眼部，中間透光体，眼底に異常はなかった．突然発症した内斜視に対し，調節性内斜視と鑑別するために〔別刷請求先〕新井田孝裕：〒324-8501栃木県大田原市北金丸2600-1国際医療福祉大学保健医療学部視覚機能療法学科Reprintrequests：TakahiroNiida,M.D.,DepartmentofOrthopticsandVisualScience,TheSchoolofHealthScience,InternationalUniversityofHealthandWelfare,2600-1Kitakanemaru,Otawara-city,Tochigi324-8501,JAPAN急性内斜視の2症例松田英里子＊1山田徹人＊1,2三柴恵美子＊1,2新井田孝裕＊1,2菊池通晴＊1＊1国際医療福祉大学病院眼科＊2国際医療福祉大学保健医療学部視覚機能療法学科TwoCasesofAcuteAcquiredComitantEsotropiaErikoMatsuda1）,TetsutoYamada1,2）,EmikoMishiba1,2）,TakahiroNiida1,2）andMichiharuKikuchi1）1）DepartmentofOphthalmology,InternationalUniversityofHealthandWelfareHospital,2）DepartmentofOrthopticsandVisualScience,TheSchoolofHealthScience,InternationalUniversityofHealthandWelfare手術療法を行った急性内斜視の2症例を報告する．症例1は18歳，男性．突然の複視とともに内斜視を認めた．眼球運動に制限はなく，生理学的・神経学的検査でも異常は認められなかった．発症後，徐々に斜視角は増加し遠見・近見ともに40Δの内斜視を認めた．症例2は10歳，女児．学校検診で内斜視を指摘された．発症後，Fresnel膜プリズム装用にて正位を保っていたが，斜視角は増加し再び複視を自覚した．2症例ともに発症6カ月後に手術療法を行い，術後複視は消失し良好な眼位を維持している．しかし，両眼視機能の結果は両者において差がみられた．Wereport2casesofacuteacquiredcomitantesotropia（AACE）whounderwentsurgery.Therstcase,an18-year-oldmale,experiencedsuddenhorizontaldiplopia.Ductionswerenormal,neurologicaltestwasnegativeandhisesotropicangleincreasedto40prismdiopter.Thesecondcasewasa10-year-oldfemaleinwhomaschooldoctorhaddiscoveredesotropia.Sheunderwentprismaticcorrection,butheresotropicangleincreasedandsheexperiencedhorizontaldiplopia.Bothpatientsunderwentsurgeryat6monthsafteronsetandbothachievednor-malbinocularsinglevisionwasachieved,butbinocularfunctiondieredinthe2cases.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）25（8）：11731176,2008〕Keywords：急性内斜視，プリズムアダプテーションテスト，フレネル膜プリズム，手術，立体視．acuteacquiredcomitantesotropia,prismadaptationtest,Fresnel’sprism,surgery,stereopsis.———————————————————————-Page21174あたらしい眼科Vol.25，No.8，2008（128）1％塩酸シクロペントレート（サイプレジンR）点眼後の屈折値を測定したところ，右眼は（1.2×＋0.50D（cyl0.50DAx180°），左眼は（1.2×＋0.50D（cyl0.50DAx10°）であった．眼位はsingleprismcovertest（以下，SPCT）で遠見25Δ，近見2530Δの内斜視で＋3D負荷にて眼位測定を行ったが斜視角に変化はなく，固視交代可能であった．大型弱視鏡による立体視は良好であり，プリズムによる融像幅は正常範囲内であった．特に開散方向は21Δと良好であった．眼筋麻痺との鑑別のため，眼球運動検査を行ったがひき運動で制限はみられず，遠見や側方視で斜視角は変わらず衝動性運動速度の低下もみられなかった．眼窩および頭部CT（コンピュータ断層撮影）・MRI（磁気共鳴画像）でも異常は認められなかった．重症筋無力症との鑑別のためテンシロン試験を施行したが変化はみられなかった．以上の結果より急性内斜視と診断した．経過：発症後，徐々に斜視角は増加し発症5カ月後の眼位はSPCTにて遠見・近見ともに45Δの内斜視を認めた．開散訓練を中心とする視能訓練と同時にFresnel膜プリズムを装用させたが斜視角の減少がみられなかったことから，平成17年8月18日，両内直筋5mm後転術を施行した．術後の眼位はalternateprismcovertest（以下，APCT）で近見・遠見ともに4Δの内斜位を保ち，複視は消失した．近見立体視はTitmusstereotest（以下，TST）でy（＋），animal（3/3），circle（9/9），TNOtest（以下，TNO）の結果は60secまでpassと良好な両眼視を保持している．〔症例2〕10歳，女児．初診：平成17年9月1日．主訴：平成17年の学校検診で眼位異常を指摘され，紹介受診．家族歴：特記すべきことなし．既往歴：小学校3年生より近視の眼鏡を装用．発症2年前に視力改善目的で購入した多孔ピンホール眼鏡を1週間装用していたことがあった．紹介状によると以前より内斜位であり，時折複視は自覚していたが，明らかな内斜視は認めなかったとのことである．初診時所見：視力は右眼（1.2×5.50D（cyl0.50DAx140°），左眼（1.2×5.00D（cyl0.75DAx165°），眼鏡による視力は右眼（0.7p×4.50），左眼（0.8×4.25）で前眼部，中間透光体，眼底に異常はなかった．トロピカミド（ミドリンPR）点眼後の他覚的屈折検査では変化はなかった．眼位はSPCTにて遠見25Δ，近見18Δの内斜視で右方視，左方視それぞれのむき眼位による斜視角に変化はみられず，右固視のときが多かったが固視交代は可能であった．つぎに眼筋麻痺との鑑別のため眼球運動検査を行ったが，ひき運動で制限はみられず，遠見や側方視で斜視角は変わらず，衝動性運動速度の低下もみられなかった．大型弱視鏡による融像幅は15°＋20°（base＋20°），立体視はブランコのような大きな視差の視標で片面のみ可能であった．発症年齢や性別を考慮し心因性を疑いGoldmann動的視野計にて視野検査を行ったが，両眼ともに正常範囲であった．上記より急性内斜視と診断した．経過：初診時より1カ月後，Fresnel膜プリズムを装用し斜視角の減少を試みたが，装用当初は複視を自覚しなかったものの，装用2カ月後では遠見にてときどき複視を訴えた．Prismadaptationtest（以下，PAT）にて50Δbaseoutを装用させ30分後に眼位の再検査を行ったところ，遠見・近見ともに正位を保ち，斜視角に変化はみられなかったため，平成18年3月30日両内直筋6mm後転術を施行した．術後の眼位はAPCTにて近見0Δ，遠見6Δの内斜位を保ち，複視は消失した．近見立体視はTSTでy（＋），animal（3/3），circle（3/9）で，TNOではスクリーニング用のPlateⅠⅢは可能であったが，定量用のPlateⅤ以降は不可であった．Bagolini線条レンズ法，大型弱視鏡では正常対応であった．II考按急性内斜視の分類についてはさまざまな提唱があるが，vonNoordenは急性内斜視を人工的な融像の遮断により発症するTypeⅠと，発症原因が不明のTypeⅡ（Burian-Fran-ceschettitype），頭蓋内病変によるTypeⅢの3つに分類している1）．最も多く遭遇するTypeⅠは外傷や弱視治療後に起こるとされ，片眼遮閉による融像の中断によって潜伏していた内方偏位が顕性化するといわれている．TypeⅡは複視の自覚で始まり，比較的大きな偏位角がある．遮閉の既往はなく，原因不明であるが，元来不十分な融像幅が精神的・身体的ストレスで緊張が失われた影響の結果起こるともされている．Burianらも急性内斜視を3つに分類している．1型は融像を人工的な中断により起こるものとしている．2型（Franceschettietype）は明らかな原因は不明であるが，精神的・身体的ストレスが考えられるもの．3型（Bielschowskytype）は5.00D以上の近視を伴い，遠見時に内斜視で同側性複視，近見時には融像を保てるため複視は訴えないもので，わずかに外転制限はあるが眼球運動に麻痺の兆候はないものである2）．両者共通するものとしては，人工的な融像遮断と原因不明であるがストレスによる誘因が認められることがあげられる．症例1は，発症当時18歳で大学受験を控え精神的ストレスにより発症したと考えられた．複視の自覚とともに発症し，術前眼位は45Δと比較的大きな斜視角を認めている点においても一致している．症例2については，原因に不明な点が多い．以前より眠たくなると複視を自覚していたが，発症2年前にピンホール眼鏡を装用しており，その後少しして，母親が内斜視に気づき眼位が顕性化したことがあった———————————————————————-Page3あたらしい眼科Vol.25，No.8，20081175（129）が，一時的なものでしばらくすると眼位は以前のように戻ったため，あまり気にしていなかったそうである．民間療法として孔の多数開いたいわゆるマルチプルピンホール眼鏡は遠視，近視ともに完全矯正下では視力，コントラスト感度が低下するという報告3）もあることから多孔ピンホール眼鏡による一時的な融像遮断の既往があった．しかし，急性内斜視の発症には一眼の融像遮断が起因となるためピンホール眼鏡装用が直接的に関与するかは不明であるが，強い開散により内斜位を保っていたが両眼視を妨げられたことにより，内斜視となったとも考えられる．5.00D以上の近視によるBiel-schowskytypeと考えられるが，症例2の場合，遠見・近見ともに内斜視となり複視の自覚もあり，眼球運動も正常であった．最近では，Bielschowskytypeは開散麻痺との鑑別がむずかしいとされ，急性内斜視の分類に含まれない傾向にある．急性内斜視の診断には調節性を除外するための眼科的検査や，頭蓋内病変によるTypeⅢと眼筋麻痺との鑑別のため神経学的検査が必要である1,3）．しかし症例2に対し神経学的検査を行わなかった理由については，発症後2年間ほとんど症状に変化がみられず，明確な遮閉の既往があったためである．急性内斜視の治療法は，ストレスにより発症したTypeⅡで問題の解決とともに自然軽快した5）という報告がある．プリズム矯正にてコントロールされ，やがてプリズムがなくても融像できる大きさまで回復することができる5）という報告もあるが，一般的には手術の適応となることが多い．治験中ではあるがbotulinumtoxin療法を施行6）しているという報告もある．今回2症例いずれも複視が消失した最小の斜視角であるFresnel膜プリズムを装用させ斜視角減少を試みたが，斜位にもち込むことができなかったため両内直筋後転術を施行した．膜プリズムで12Δ以上は視力に影響7）するため，長期間の装用は行わなかった．斜視角の評価にはPATの必要性を強く主張する報告もある5,8）．Gustaveらは，急性内斜視の患者にPATを行ったところ，すべてに斜視角の増加がみられたとしている．PATにて安定した角度が得られたことで，術後3カ月で全例が遠見・近見ともに正位になったと報告されている8）．本症例においても，症例2の場合，特に開散方向の融像幅が広く，初診時より斜視角の増加はほとんどみられないが，PATでは50Δを認め，手術時の筋移動量の評価に重要であった．手術治療効果についてはTypeⅡ（Burian-Franceschettitype）は，発症以前はほぼ正常の両眼視機能を有しているため，通常の内斜視に比べ低矯正手術を施行しても良好な結果が得られる9）という報告もある．治療開始時期と予後についても一貫した見解が得られていない．Langらは弱視や抑制を防ぐため発症6カ月以内に手術療法を行うべき10）という説の一方，Ohtsukiらは両眼視のある場合，治療開始時期を6カ月以内，724カ月以内，25カ月以上の3群に分け治療開始時期と術後の立体視を比較したが，両者に相関関係はみられない11）という報告もある．しかしLangらは発症年齢平均3歳8カ月（110歳）を，Ohtsukiらは発症年齢平均12歳4カ月（328歳）を対象に検討しており両眼視機能の発達段階に差がみられる．Burkeらも，両眼視のある場合，治療の開始時期と術後の立体視の発達は関係ないとしている．感覚の維持が不安定な若年者にとって，プリズムによる早期治療や手術は調節に伴う偏位が突然起こり，網膜異常対応の発達や抑制をひき起こす5）と報告している．vonNoordenは視覚的に十分発達している子供や成人では抑制や弱視の発達のリスクは存在しないが，5歳以下に発症した急性内斜視は手術治療を数カ月以上延期すべきではない1）としている．Spiererらは，成人（平均年齢38±18.6歳）を対象に検討しており術後良好な両眼視が得られたのはほとんどが平均屈折値4.1±3.2D（＋2.08.5D）の近視であり，発症25年後に手術が施行されても良好な立体視を獲得しているため，成人の急性内斜視は特異的な分類とすべきだとしている12）．このことから，視覚の感受性期間内であれば視覚は未熟であり治療期間の遅延により両眼視機能に影響が現れるが，十分な両眼視を獲得した後に発症した場合の治療開始時期は術後の立体視に影響しないと考えられる．立体視機能は手術前後ではほとんど変わらない傾向にあるという報告6,13）もある．助川らは8歳で発症し，6カ月後に手術療法を施行したが，遠見・近見ともに正位を保っているにもかかわらず，立体視機能は発症以前の140secと同程度であったとしている．手術時期が遅かったので両眼視機能が損なわれたのではなく，発症以前から両眼視機能はやや劣っていたと報告している13）．今回，症例1は発症時年齢18歳，症例2は8歳であった．発症年齢でのみ検討するとどちらも視覚の感受性期間は過ぎており，術後立体視は治療期間に影響されない1,5,6,11,13）ことになる．しかし，症例1の術後立体視はTSTにて40sec，症例2は400secであった．症例1は発症から治療期間も短く，術前の大型弱視鏡による立体視はピエロのような小さな視差の視標でも両面可能で，術後の立体視も良好であった．しかし，症例2は術前の大型弱視鏡による立体視は良好とはいえず，その理由としてもともと立体視機能が劣っていたからか，複視を自覚し始めた頃より治療期間が長かったからかは不明である．1例報告ではあるが石畠らは，複視の自覚と内斜視を指摘され，数日たつと複視は消失し正位となることを数回くり返した8歳，女児について，内方偏位が顕性化したため手術療法を施行したが，術後の両眼視機能は良好とはいえない原因として発症以前より立体視機能がやや劣っていたからと報告している15）．また，網———————————————————————-Page41176あたらしい眼科Vol.25，No.8，2008（130）膜対応異常をもつ症例は術後，微小斜視となっている例が多い．山本らは，二次性微小斜視7例で視力低下が軽度であるにもかかわらず，他の微小斜視に比べて立体視が悪かったのは，二次性微小斜視のため術前の眼位ずれの状態が関与しているからだと述べている16）．症例2の場合，弱視の既往はないため，視力による立体視不良は考えにくく，今後さらに眼位や網膜対応を含め検討していく必要性があると思われる．今回，急性発症した内斜視について手術療法を行い，術後良好な眼位を獲得した2症例を報告した．しかし，両者ともに術後両眼視機能は良好とはいえず，不明な点も多い．今後，症例数を増やし検討していく必要があると思われる．文献1）vonNoordenGK：BinocularVisionandOcularMotility.p338-340,CVMosby,StLouis,19852）BurianHM：Comitantconvergencestrabismuswithacuteonset.AmJOphthalmol45（part2）：55-64,19583）國澤奈緒子，阿曽沼早苗，松田育子ほか：マルチプルピンホールの視力，コントラスト感度に及ぼす影響．日視会誌28：117-121,20004）LegmannSimonA,BorchertM：Etiologyandprognosisofacute,late-onsetesotropia.Ophthalmology104：1348-1352,19975）岩本英子，野上貴公美，古嶋正俊ほか：急性内斜視の1例．眼臨95：263-265,20016）BurkeJP,FirthAY：Temporaryprismtreatmentofacuteesotropiaprecipitatedbyfusiondisruption.BrJOphthalmol73：787,19957）高谷匡雄，大庭間正裕，中川喬：急性内斜視11例の検討．眼紀51：85-88,20008）不二門尚，齋藤純子：プリズムと斜視．p31-43，文光堂，19989）SavinoG,ColucciD,RebecchiMTetal：Acuteonsetcon-comitantesotropia：sensorialevaluation,prismadaptationtest,andsurgeryplanning.JPediatrOphthalmolStrabis-mus53：342-348,200510）福田美子，井崎篤子，三村治：急性内斜視（franceschettitype）の手術治療効果．眼臨88：952-954,199411）LangJ：Criticalperiodforrestorationofnormalstereoa-cuityinacute-onsetcomitantesotropia.AmJOphthalmol119：667-668,199512）OhtsukiH,HasebeS,KobashiRetal：Criticalperiodforrestorationofnormalstereoacuityinacute-onsetcomitantesotropia.AmJOphthalmol118：502-508,199413）SpiererA：Acuteconcomitantesotropiaofadulthood.Ophthalmology110：1053-1056,200314）助川俊介，齋藤友護：発症以前より検査を行った急性内斜視の1症例．眼科38：1391-1395,199615）石畠弘恵，沼田このみ，福尾吉史ほか：急性発症した内斜視の1例．眼臨88：949-951,199416）山本節，文順永：網膜対応異常と二次性微小斜視．眼科25：133-138,1983＊＊＊

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