糖尿病既往患者に対する小切開硝子体手術における術直前HbA1cの影響

admin — Thu, 29 Apr 2021 15:18:53 +0000

《第25回日本糖尿病眼学会原著》あたらしい眼科38（4）：449.453，2021c糖尿病既往患者に対する小切開硝子体手術における術直前HbA1cの影響佐藤孝樹大須賀翔河本良輔福本雅格小林崇俊喜田照代池田恒彦大阪医科大学眼科学教室CE.ectofPreoperativeHbA1cValueontheOutcomeofMicro-IncisionVitreousSurgeryinDiabeticPatientsTakakiSato,ShouOosuka,RyohsukeKohmoto,MasanoriFukumoto,TakatoshiKobayashi,TeruyoKidaandTsunehikoIkedaCDepartmentofOphthalmology,OsakaMedicalCollegeC緒言：糖尿病患者に対する小切開硝子体手術（MIVS）における術直前HbA1cの影響について後ろ向きに検討した．対象および方法：2014年C1月.2016年C12月に大阪医科大学附属病院にてCMIVSを施行した患者のうち，糖尿病を有するC289例C347眼を対象とした．MIVSの原因疾患が黄斑上膜など糖尿病網膜症（DR）以外であったC100例C104眼をDR以外群，原因疾患がCDRであったC189例C243眼をCDR群とした．さらに各群を術前のCHbA1c値により，HbA1c8％以上を不良群，8％未満を良好群に分けた．検討項目は視力変化，術後感染性眼内炎発症の有無に加えてCDR群については，再手術の割合，両眼手術の割合，血管新生緑内障（NVG）手術の有無も検討した．結果：視力はCDR群，DR以外群，良好群，不良群とも有意に改善を認めた．DR群の術前後の視力，再手術の割合，両眼手術の割合，NVG手術の有無は，不良群，良好群で有意差はなかった．術後感染性眼内炎発症は全例で認めなかった．考察：糖尿病患者に対するCMIVSにおいて，術直前のCHbA1c高値は術後成績に大きく影響しないと考えられる．CPurpose：ToCinvestigateCtheCe.ectsCofCHbA1cCimmediatelyCbeforeCmicroCincisionCvitreoussurgery（MIVS）inCdiabeticmellitus（DM）patients.Subjectsandmethods：Thisstudyinvolved347eyesof289patientswithahisto-ryofDMwhounderwentMIVSatOsakaMedicalCollegeHospitalbetweenJanuary2014andDecember2016.Inthose289cases,thecausativediseaseleadingtosurgerywasdiabeticretinopathy（DR）（189cases,243eyes）andnon-DR,CsuchCasCepiretinalmembrane（100Ccases,C104eyes）C,CandCtheCpreoperativeCHbA1cvalue［i.e.,CanCHbA1cCvalueCof8％Cormore（badgroup）C,CandCanCHbA1cCvalueCofClessCthan8％（goodgroup）］wasCretrospectivelyCcom-pared.WeexaminedtherelationshipbetweenpreoperativeHbA1cvalueandvisualacuity（VA）C,andtheincidenceofCpostoperativeCinfectiousCendophthalmitis.CWeCalsoCexaminedCtheCrelationshipCbetweenCtheCpreoperativeCHbA1cCandCtheCrateCofCreoperation,CtheCrateCofCsurgeryCinCbothCeyes,CandCrelationshipCwithCneovascularglaucoma（NVG）CsurgeryCinCDRCcases.CResults：PostCsurgery,CtheCVACimprovedCsigni.cantlyCinCbothCtheCDRCandCnon-DRCcasesCinCbothgroups.Therewasnosigni.cantdi.erencebetweenthetwogroupsinpre-andpostoperativevisualacuity,rateofreoperation,rateofsurgeryinbotheyes,andrelationshipwithNVGsurgeryinbothproliferativediabeticretinopathyCandCdiabeticCmacularCedema.CNoCpostoperativeCinfectiousCendophthalmitisCdevelopedCinCallCcases.CCon-clusion：InMIVS,ahighpreoperativeHbA1cvaluedidnotappeartosigni.cantlya.ectthepostoperativeresults.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）C38（4）：449.453,C2021〕Keywords：HbA1c，糖尿病合併，術前血糖コントロール，小切開硝子体手術．HbA1c,diabetescomplications,preoperativeglycemiccorrection,microincisionvitreoussurgery（MIVS）〔別刷請求先〕佐藤孝樹：〒569-8686大阪府高槻市大学町C2-7大阪医科大学眼科学教室Reprintrequests：TakakiSato,M.D.,Ph.D.,DepartmentofOphthalmology,OsakaMedicalCollege,2-7Daigaku-machi,Takatsuki,Osaka569-8686,JAPANCはじめに近年，小切開硝子体手術（microCincisionCvitreousCsur-gery：MIVS）の普及により手術侵襲は減少し，硝子体手術適応も拡大している．また，厚生労働省の平成C29年「国民健康・栄養調査」によると，わが国の成人で「糖尿病が強く疑われる者」の割合はC13.6％（男性C18.1％，女性C10.5％）であり，平成C9年以降増加傾向である1）．そのため，糖尿病患者に対し，糖尿病網膜症（diabeticretinopathy：DR）以外の疾患で硝子体手術を施行する機会は増えていると考えられる．しかし，現在のところ糖尿病患者に対する硝子体手術における術前CHbA1c値の基準は確立されていない．今回，筆者らは，DRおよびCDR以外の疾患でCMIVSを施行した糖尿病患者における術直前CHbA1cの影響について検討したので報告する．CI対象および方法2014年C1月.2016年C12月に，大阪医科大学附属病院眼科（以下，当院）にて硝子体手術を施行した患者のうち，半年以上経過観察可能であった糖尿病を有する患者C289例C347眼（男性C173例，女性C116例）を対象とした．手術は硝子体手術を専門とする熟達した術者が，25ゲージまたはC23ゲージのCMIVSで，シャンデリア照明を使用したC4ポートシステムで行った．検討項目は，全症例に対して術前C1カ月以内のCHbA1cと，血糖値高値に伴う合併症として術後感染性眼内炎発症の有無，術前後の視力，術前血糖コントロール入院の有無，DR以外の疾患で手術をした患者（DR以外群）については，DRの病期進行の有無，DRで手術をした患者（DR群）については，再手術の割合，両眼手術の割合，血管新生緑内障（neovascularglaucoma：NVG）に対する緑内障手術の有無とした．さらに術前のCHbA1c値C8％以上をコントロール不良群（不良群），8％未満をコントロール良好群（良好群）とし，2群に分けてレトロスペクティブに検討を行った．DR以外群の原因疾患は，網膜静脈閉塞症がC9例C9眼（良好群C8例C8眼，不良群C1例C1眼），網膜前膜（epiretinalmembrane：ERM）がC21例C22眼（すべて良好群），水晶体および偽水晶体脱臼がC15例C16眼（良好群C14例C15眼，不良例C1例C1眼），裂孔原性網膜.離（rhegmatogenousCretinaldetachment：RRD）および黄斑円孔網膜.離がC21例C21眼（良好群C15例C15眼，不良群C6例C6眼），黄斑円孔（macularhole：MH）がC9例C9眼（すべて良好群），その他疾患がC25例27眼（良好群23例25眼，不良群2例2眼）であった．DR群では，糖尿病黄斑浮腫（diabeticCmacularedema：DME）が33例44眼（良好群28例39眼，不良群5例5眼），増殖糖尿病網膜症（proliferativeCdiabeticretinopathy：PDR）がC156例C199眼（良好群C111例C135眼，不良群C45例64眼）だった（表1）．視力は，既報2,3）を参考にして，指数弁はClogMAR換算1.85，手動弁はClogMAR換算C2.30，光覚ありはClogMAR換算C2.80，光覚なしはClogMAR換算C2.90として統計学的処理を行った．対応のないC2群間での比較はCt-testを用いて検定し，群間での頻度の比較はCChi-squaretestもしくはCFisherCexacttestを用いて検定した．p＜0.05で有意差ありと判定した．CII結果全例において術後感染性眼内炎の発症は認めなかった．DR以外群におけるCDRの病期は，糖尿病網膜症なし（noCdiabeticretinopathy：NDR）がC84例C87眼（良好群C77例C80眼，不良群C7例C7眼），単純糖尿病網膜症（simpleCdiabeticretinopathy：SDR）8例C8眼（全例良好例），増殖前糖尿病網膜症（pre-proliferativeCdiabeticretinopathy：PPDR）8例C9眼（良好群C5例C5眼，不良例C3例C4眼）であった．logMAR視力は，不良群において術前C1.00，術後C0.32（p＝0.047），良好群において術前C0.84，術後C0.40（p＜0.001）と両群とも有意に視力改善を認めた．術前後においてCDRの病期が進行したものは認めなかった．術前血糖コントロール入院については，コントロール入院を行った症例はすべてCDR群の症例で，不良群の症例であった．術前血糖コントロールの方法としては，手術前にC2週間程度内科血糖コントロール入院を行った．コントロールに一定の基準はなく，内科より必要といわれ，硝子体手術に緊急性がない場合に施行された．DR群の不良群C50例C69眼のうち，術前血糖コントロール入院が行われたのはC17例C24眼（DME1例C1眼，PDR16例C23眼）であった．logMAR視力は，コントロール入院あり群で術前C1.31，術後C0.45，コントロール入院なし群で術前C1.40，術後C0.54とコントロール入院の有無に関係なく，両群とも有意（p＜0.001）に視力は改善し，術前（p＝0.607）術後（p＝0.548）の視力はC2群間に有意差を認めなかった．DR群の患者背景（表2）は，年齢，インスリンの使用の有無，DME，PDRの割合について，不良群，良好群で，有意差を認めた．不良群は良好群に比べ，より若年であり，インスリンの使用が多く，硝子体手術となった状況はCDMEよりPDRによるものが有意に多かった．両眼手術となった割合は，良好群でC139例中C35例（25.1％），不良群でC50例中C19例（38％）と有意差は認めなかった（p＝0.09）．logMAR視力は，PDRは不良群で術前C1.40，術後C0.51，良好群で術前1.34，術後C0.55と術前（p＝0.55），術後（p＝0.68）とも2群間に有意差なかった．DMEでも不良群は術前C0.91，術後0.45，良好群で術前C0.76，術後C0.52で術前（p＝0.41），術後（p＝0.82）ともC2群間に有意差は認めなかった．複数回硝子体手術を要した割合は不良群でC69眼中C13眼（18.8％），良表1MIVSの原因疾患疾患全体良好群不良群網膜静脈閉塞症9（9）8（8）1（1）網膜前膜21（22）21（22）C0（偽）水晶体（亜）脱臼15（16）14（15）1（1）網膜.離21（21）15（15）6（6）（裂孔原性，黄斑円孔）黄斑円孔9（9）9（9）C0その他25（27）23（25）2（2）糖尿病黄斑浮腫33（44）28（39）5（5）増殖糖尿病網膜症156（199）111（135）45（64）計289（347）229（268）60（79）症例数（眼数）表3DR群のうち再手術を要した割合複数回手術を手術回数2回以上1回要した割合（％）不良群（69眼中）C13C56C18.8良好群（174眼中）C21C153C12.1C不良群C18.8％，良好群C12.1％とC2群間に有意差を認めなかった．好群C174眼中C21眼（12.1％）と有意差を認めなかった（p＝0.17）（表3）．NVGで緑内障手術を要した割合は，243眼中17眼（7.0％）だった．良好群でC174眼中C11眼（6.3％），不良群でC69眼中C6眼（8.7％）とC2群間に有意差を認めなかった（p＝0.18）（表4）．CIII考按血糖コントロール不良例では創傷治癒遅延や易感染性が懸念されるが，術後眼内炎の危険因子であるかどうかは不明である．須藤ら4）は，白内障手術症例においてCHbA1c9％以上とC9％以下で術前結膜.細菌検出率に差がなかったが，糖尿病患者は非糖尿病患者よりメチシリン耐性コアグラーゼ陰性ブドウ球菌の検出率は有意に高かったとしている．MIVSの場合，結膜上からトロッカールを刺入して手術創を作製するため，結膜.からの菌検出率の高い糖尿病患者では，感染のリスクが高くなる可能性は否定できないと考える．今回の検討では，全症例において術後感染性眼内炎の発症は認めなかったが，硝子体術後感染性眼内炎の発症率はCShimadaら5）の報告ではC25ゲージでC0.0299％であることを考慮すると，より多数例での検討が必要であると考える．また，硝子体手術は，2002年頃よりCMIVSが普及したことで手術時間は短縮し，侵襲は著明に低下したと考えられる．それに伴い，手術適応も変化してきている．硝子体手術病変の対象となった原疾患の内訳について，1993年に鬼怒表2DR群の患者背景良好群不良群（139例174眼）（50例69眼）p値男女比（男：女）79：6027：230.73年齢（歳）C59.53C54.280.003血液透析あり11例（7.9％）3例（6％）0.66インスリン使用53例（38.1％）34例（68％）＜0.001CDME39眼（22.4％）5眼（7.2％）CPDR135眼（77.6％）64眼（92.8％）0.006不良群は良好群に比べて，平均年齢が若く，インスリンの使用が多く，MIVSの原因疾患はCDMEよりCPDRが有意に多かった．表4DR群のうちNVGで緑内障手術を要した割合NVG手術例（％）不良群（6C9眼中）C6C8.7良好群（1C74眼中）C11C6.3計C17C7.0良好群C6.3％，不良群C8.7％とC2群間に有意差を認めなかった．川ら6）は，増殖硝子体網膜症C34.7％，PDR19.1％，ERM7.5％，MH4.5％，その他C34.2％と報告している．2015年には田中ら7）は，RRD33.3％，ERM21.4％，DR（DME含む）13.8％，MH12.7％，その他C18.8％と重症例の比率が減少し硝子体手術適応が拡大していると報告している．糖尿病患者において硝子体手術の対象となった原疾患の内訳について，堀ら8）は，DRがC48.9％（DME6.2％，PDR35.7％），RRD15.4％，ERM9.7％，MH6.2％，その他C19.8％としている．今回の検討では，DRがC65.3％（DME11.4％，PDR53.9％）であり，過去の報告よりCDR症例が多く，とくにCPDR症例が多かった．理由としては，既報の施設は眼科専門病院であり，当院のような大学病院との特性の違いが要因であると考えられる．このように，硝子体手術における重症例の比率が減少し硝子体手術適応が拡大しているという報告がある一方で，糖尿病患者がCDR以外の疾患で硝子体手術を受けた場合に，術前のCHbA1cが手術成績に及ぼす影響を検討した報告は，調べた限り認めない．糖尿病患者における白内障手術前のCHbA1cについての検討は多数報告がある．岩瀬ら9）はCHbA1c9％以上であることが白内障手術後のCDRの増悪因子の一つであるとしている．森脇ら10）は，DRの悪化を避けるためにはCHbA1c7％台が理想であるとしている．中西ら11）は，罹病期間の長いものは有意にCDRの悪化がみられ，HbA1cとCDRの進行には有意に相関がみられ，HbA1cはC7.9％以下に保つことが望ましいとしている．以上のデータから，旧来より当院で白内障手術において基準としていたCHbA1c8％を，今回はC2群に分ける基準として検討を行った．しかし，これらの報告はC1992年以前の報告である．現在，MIVSは切開幅約C3Cmmから，さらに切開幅の小さいC1.8.2.4Cmmの極小切開白内障手術となった．加えて手術器械の進歩もあり，白内障手術はより安全に侵襲の少ない手術が可能となってきているため，白内障手術基準も変化してきていると考える．最近の報告では，須藤らは，血糖不良例で施行しても術後CDRの悪化は認めなかった12）とし，10％未満であれば手術可能であるだろうとしている．しかし，DR病期が前増殖期であると，術前C3カ月間に急速に血糖コントロールし，HbA1cがC3％以上低くなった群において，有意にCDRおよびCDMEの悪化率が高い13）とし，術前の急激な血糖コントロールには注意を要すると報告している．今回の硝子体手術症例では，白内障手術と違い手術を待てないものもあり，術直前に厳格な血糖コントロールがなされた症例はなかった．また，入院による術前血糖コントロールをされた症例も，術直前にC2週間程度の入院によるコントロールであり，HbA1cをC3％以上急激にコントロールされた症例はなかった．DR以外群にもCSDR，PPDR眼が含まれていたが，術後に明らかなCDR病期の進行を認めなかった．また，術前血糖コントロール入院は行われていなかったが，両群とも有意に視力の回復を認めた．DR群は，DRやCDMEの術後悪化がCHbA1cによるものかどうかを評価するのは困難ではあるが，術前血糖コントロール入院の有無に関係なく有意に視力回復を認めており，少なくとも術前血糖コントロール入院は視力回復には影響は認めないと考えられた．DRに対する硝子体手術後の予後因子についてはさまざまな報告があるが，全身的な因子としては，松本ら14）は，若年，罹病期間がC20年以上，インスリンによる治療を必要とし腎症や神経症を合併している症例では術後視力不良であるとしている．笹野ら15）は，高度腎性貧血症例では，貧血治療が視力予後改善に有効であるとしている．NVG発症については，小田ら16）は，血中ヘモグロビン低値，BUN高値，蛋白尿といった腎機能障害が強くかかわっているとし，臼井ら17）は，NVGを合併するCPDRでは視力予後に腎機能障害が影響している可能性があるとしている．このように，DRには多因子が影響しており，一元的には評価が困難であるが，術前のCHbA1cは少なくともCDRの悪化および視力回復には影響しないと思われた．また，疫学研究18,19）では，血糖コントロールを厳格に行った群において，DRの進展，DMEの発生，汎網膜光凝固の必要性が有意に抑制されたと報告されるなど，糖尿病罹病期間および血糖コントロールがDRの発症発展には大きく影響すると考える．しかし，今回の検討では後ろ向き検討のため罹病期間が不明のものが多く，罹病期間の影響を検討することが困難であった．今回，HbA1c8％以上と未満のC2群に分けて検討を行い，すべての症例において，術直前のCHbA1c高値は，術後感染性眼内炎発症に影響せず，術後の視力回復への影響も認めなかった．DR以外群の疾患において，術後CDR病期の進行を認めなかった．DRにおいては，HbA1c高値は再手術のリスク，緑内障手術が必要となるコントロール不良なCNVGの発症のリスクとはならないと考えられた．また，DR群においてCDME，PDRに分けて検討を行い，硝子体手術となった状況は不良群においてCDMEよりCPDRによるものが有意に多いが，視力はCPDR，DMEとも術前後に有意差を認めず，有意に視力回復を認めた．以上を考慮すると，術直前に手術のための血糖コントロールは必ずしも必要ではないように思われる．しかし，硝子体術直前の血糖コントロールは不要という訳ではなく，長期的にCDRを安定させるためには血糖コントロールは不可欠であると考える．硝子体手術はCMIVSとなり，手術時間も短縮し，術後炎症も軽減していることから，術直前のCHbA1cのコントロールは白内障手術と同程度の基準で考えてもよいのではないかと思われた．本要旨は，第C25回日本糖尿病眼学会にて報告した．利益相反：利益相反公表基準に該当なし文献1）厚生労働省：平成C29年国民健康・栄養調査報告．厚生労働省，2018（https://www.mhlw.go.jp/stf/seisakunitsuite/bunya/kenkou_iryou/kenkou/eiyou/h29-houkoku.html）2）Schulze-BonselCK,CFeltgenCN,CBurauCHCetal：VisualCacu-ities“handCmotion”and“countingC.ngers”canCbeCquan-ti.edCwithCtheCfreiburgCvisualCacuityCtest.CInvestCOphthal-molVisSciC47：1236-1240,C20063）GroverS,FishmanGA,AndersonRJetal：Visualacuityimpairmentinpatientswithretinitispigmentosaatage45yearsorolder.OphthalmologyC106：1780-1785,C19994）SutoCC,CMorinagaCM,CYagiCTCetal：ConjunctivalCsacCbac-terialC.oraCisolatedCpriorCtoCcataractCsurgery.CInfectCDrugCResistC5：37-41,C20125）ShimadaH,NakashizukaH,HattoriTetal：Incidenceofendophthalmitisafter20and25gaugevitrectomy：causesandprevention.OphthalmologyC115：2215-2220,C20086）鬼怒川雄一，志村雅彦，小林直樹ほか：東北大学眼科における硝子体手術件数の年次的推移．眼臨90：10-13,C19967）田中宏樹，堀貞夫，小林一博ほか：地域の眼科単科病院における硝子体手術を施行した網膜硝子体疾患の頻度と特性．2015年の横断面調査．眼臨紀10：989-992,C20178）堀貞夫，井上順治，川添賢志ほか：硝子体手術を受けた糖尿病患者の手術適応となった網膜硝子体病変．臨眼C71：C545-550,C20179）岩瀬光：糖尿病網膜症におけるCIOL挿入術，眼科手術3：195-200,C199010）森脇裕平，能美俊典：糖尿病患者に対する人工水晶体手術，眼臨医86：1-4,C199211）中西堯朗，尾﨏雅博：糖尿病に併発した白内障手術成績．眼臨医86：2412-2417,C199212）SutoC,HoriS：RapidpreoperativeglycemiccorrectiontopreventCprogressionCofCretinopathyCafterCphacoemulsi.ca-tionindiabeticpatientwithpoorglycemiccontrol.JCata-ractRefractSurgC29：2034-2035,C200313）SutoC,HoriS：E.ectofperioperativeglycemiccontrolinprogressionofdiabeticretinopathyandmaculopathy.ArchOphthalmolC90：e237-e239,C201214）松本年弘，佐伯宏三，内尾英一ほか：糖尿病網膜症に対する硝子体手術予後の検討．臨眼48：1527-1531,C199415）笹野久美子，安藤文隆，鳥居良彦ほか：増殖糖尿病網膜症硝子体手術の視力予後への全身的因子の関与について．眼紀47：306-311,C199616）小田仁，今野公士，三井恭子ほか：糖尿病網膜症に対する硝子体手術─最近C5年間の検討．日眼会誌C109：603-612,C200517）臼井亜由美，木村至，清川正敏ほか：血管新生緑内障を合併する重症増殖糖尿病網膜症の治療成績と予後不良因子についての検討．眼臨紀7：928-933,C201418）TheCDiabetesCControlCandCComplicationsCTrial/Epidemiol-ogyCofCDiabetesCInterventionsCandCComplicationsCReserchGroup：RetinopathyCandCnephropathyCinCpatientsCwithCtype1diabetesfouryearsafteratrialofintensivethera-py.NEnglJMedC342：381-389,C200019）WhiteCNH,CSunCW,CClearyCPACetal：ProlongedCe.ectCofCintensiveCtherapyConCtheCriskCofCretinopathyCcomplicationCinCpatientsCwithCtypeC1Cdiabetesmellitus：10CyearsCafterCtheCDiabetesCControlCandCComplicationsCTrial.CArchCOph-thalmolC126：1707-1715,C2008＊＊＊

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