看護上問題の多い糖尿病網膜症患者の看護のあり方

admin — Fri, 27 Feb 2015 15:26:21 +0000

294あたらしい眼科Vol.5102，22，No.3（00）294（122）0910-1810/15/\100/頁/JCOPY《第19回日本糖尿病眼学会原著》あたらしい眼科32（2）：294.298，2015cはじめに糖尿病が強く疑われている成人男女が約950万人に上ることが，厚生労働省の「2012年国民健康・栄養調査結果の推進」で明らかになった1）．また，糖尿病が強く疑われる者のうち，現在治療を受けている者の割合は，男性65.9％，女性64.3％であり，未治療の糖尿病患者は少なくない．糖尿病は自覚症状がなく進行し，自覚症状が現れるころには多様な合併症が出現しているため，入院中は全身状態の観察がより求められる．今回，重度な糖尿病網膜症にて，突然硝子体出血を起こし西葛西・井上眼科病院（以下，当院）に救急搬送され，硝子体手術を受け，手術後は経過良好であったが，退院日の早朝に脳出血を発症した症例を経験した．本症例を患者の心理面と看護展開の看護の視点を重ね合わせながら振り返ることにより，看護上問題の多い糖尿病網膜症患者〔別刷請求先〕篠田歩：〒134-0088東京都江戸川区西葛西5-4-9西葛西・井上眼科病院Reprintrequests：AyumiShinoda,NishikasaiInouyeEyeHospital,5-4-9Nishikasai,Edogawa-ku,Tokyo134-0088,JAPAN看護上問題の多い糖尿病網膜症患者の看護のあり方篠田歩＊1兼子登志子＊1井出明美＊1酒井美智子＊1武田美知子＊1大音清香＊2土田覚＊1堀貞夫＊1井上賢治＊2＊1西葛西・井上眼科病院＊2井上眼科病院ViewsonNursingDiabeticRetinopathyPatientsWhoImposeGreaterCareBurdenAyumishinoda1）,ToshikoKaneko1）,AkemiIde1）,MichikoSakai1）,MichikoTakeda1）,KiyokaOhne2）,SatoruTuchida1）,SadaoHori1）andKenjiInoue2）1）NishikasaiInouyeEyeHospital,2）InouyeEyeHospital目的：両眼の硝子体出血に対して硝子体手術施行後10日目に脳出血を発症し，総合病院へ搬送した増殖糖尿病網膜症患者の1例を看護の観点から検討し報告する．症例：53歳，男性．25歳時に2型糖尿病と診断されたが治療は中断を繰り返し，眼科治療も中断を繰り返した．53歳時に両眼の硝子体出血をきたし手術目的で西葛西・井上眼科病院へ入院した．患者は入院当初苛立ちが強かったが，術後見えるようになると徐々にコミュニケーションが図れるようになった．バイタル値・治療管理は問題なかったが急変した．退院日の早朝，異常呼吸がみられ，冷汗あり，呼びかけに反応なく当直医に報告，脳外科病院に搬送し，脳出血と診断された．結論：糖尿病の合併症をもつ患者がいる眼科病棟では，視機能の変化のみならず，患者の背景や病識の理解度を把握し，合併症の症状が悪化したり，新たに出現するおそれがあるため全身状態の観察が重要である．そのため，状態を把握できる糖尿病チェックシートを作成し，チーム医療による全身状態の観察と情報共有をして個々の患者支援を実施する必要がある．Purpose：Toreportacaseofproliferativediabeticretinopathythatreceivedvitrectomyandsufferedfromcerebralhemorrhage10dayspostsurgery,andtodiscussadequatenursingcareataprivateeyehospital.CaseReport：A53-year-oldmalehadbeendiagnosedastype2diabetesattheageof25,buthadnotreceivedappro-priatemedicalcarefromtheinternist.Hewasreferredtoourhospitalfortreatmentofvitreousbleedingduetoproliferativediabeticretinopathyinbotheyes.Thesurgerywassuccessful；best-correctedvisualacuityof0.3wasachievedinbotheyes.Duringhospitalization,hehadnotshownabnormalvitalsignsunderpropermonitoringbynurses,havingHbA1Cvalueof7.0％andFBSof135mg/dl.However,hesufferedcerebralhemorrhagewithhyper-tensionof202/95mmHgatpostsurgeryday10,whendischargehadbeenscheduled.Conclusions：Nursesshouldtakeadequatecarenotonlyofvisualfunction,butalsoofthepatient’sgeneralcondition,withunderstandingofdiabetesmellitusandotherunderliningdiseases.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）32（2）：294.298,2015〕Keywords：糖尿病網膜症患者の看護，視機能障害の心理，糖尿病患者のチェックシート．nursingofthediabetesretinopathy,psychologyofthevisualdisorder,diabeticchecksheet.（00）294（122）0910-1810/15/\100/頁/JCOPY《第19回日本糖尿病眼学会原著》あたらしい眼科32（2）：294.298，2015cはじめに糖尿病が強く疑われている成人男女が約950万人に上ることが，厚生労働省の「2012年国民健康・栄養調査結果の推進」で明らかになった1）．また，糖尿病が強く疑われる者のうち，現在治療を受けている者の割合は，男性65.9％，女性64.3％であり，未治療の糖尿病患者は少なくない．糖尿病は自覚症状がなく進行し，自覚症状が現れるころには多様な合併症が出現しているため，入院中は全身状態の観察がより求められる．今回，重度な糖尿病網膜症にて，突然硝子体出血を起こし西葛西・井上眼科病院（以下，当院）に救急搬送され，硝子体手術を受け，手術後は経過良好であったが，退院日の早朝に脳出血を発症した症例を経験した．本症例を患者の心理面と看護展開の看護の視点を重ね合わせながら振り返ることにより，看護上問題の多い糖尿病網膜症患者〔別刷請求先〕篠田歩：〒134-0088東京都江戸川区西葛西5-4-9西葛西・井上眼科病院Reprintrequests：AyumiShinoda,NishikasaiInouyeEyeHospital,5-4-9Nishikasai,Edogawa-ku,Tokyo134-0088,JAPAN看護上問題の多い糖尿病網膜症患者の看護のあり方篠田歩＊1兼子登志子＊1井出明美＊1酒井美智子＊1武田美知子＊1大音清香＊2土田覚＊1堀貞夫＊1井上賢治＊2＊1西葛西・井上眼科病院＊2井上眼科病院ViewsonNursingDiabeticRetinopathyPatientsWhoImposeGreaterCareBurdenAyumishinoda1）,ToshikoKaneko1）,AkemiIde1）,MichikoSakai1）,MichikoTakeda1）,KiyokaOhne2）,SatoruTuchida1）,SadaoHori1）andKenjiInoue2）1）NishikasaiInouyeEyeHospital,2）InouyeEyeHospital目的：両眼の硝子体出血に対して硝子体手術施行後10日目に脳出血を発症し，総合病院へ搬送した増殖糖尿病網膜症患者の1例を看護の観点から検討し報告する．症例：53歳，男性．25歳時に2型糖尿病と診断されたが治療は中断を繰り返し，眼科治療も中断を繰り返した．53歳時に両眼の硝子体出血をきたし手術目的で西葛西・井上眼科病院へ入院した．患者は入院当初苛立ちが強かったが，術後見えるようになると徐々にコミュニケーションが図れるようになった．バイタル値・治療管理は問題なかったが急変した．退院日の早朝，異常呼吸がみられ，冷汗あり，呼びかけに反応なく当直医に報告，脳外科病院に搬送し，脳出血と診断された．結論：糖尿病の合併症をもつ患者がいる眼科病棟では，視機能の変化のみならず，患者の背景や病識の理解度を把握し，合併症の症状が悪化したり，新たに出現するおそれがあるため全身状態の観察が重要である．そのため，状態を把握できる糖尿病チェックシートを作成し，チーム医療による全身状態の観察と情報共有をして個々の患者支援を実施する必要がある．Purpose：Toreportacaseofproliferativediabeticretinopathythatreceivedvitrectomyandsufferedfromcerebralhemorrhage10dayspostsurgery,andtodiscussadequatenursingcareataprivateeyehospital.CaseReport：A53-year-oldmalehadbeendiagnosedastype2diabetesattheageof25,buthadnotreceivedappro-priatemedicalcarefromtheinternist.Hewasreferredtoourhospitalfortreatmentofvitreousbleedingduetoproliferativediabeticretinopathyinbotheyes.Thesurgerywassuccessful；best-correctedvisualacuityof0.3wasachievedinbotheyes.Duringhospitalization,hehadnotshownabnormalvitalsignsunderpropermonitoringbynurses,havingHbA1Cvalueof7.0％andFBSof135mg/dl.However,hesufferedcerebralhemorrhagewithhyper-tensionof202/95mmHgatpostsurgeryday10,whendischargehadbeenscheduled.Conclusions：Nursesshouldtakeadequatecarenotonlyofvisualfunction,butalsoofthepatient’sgeneralcondition,withunderstandingofdiabetesmellitusandotherunderliningdiseases.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）32（2）：294.298,2015〕Keywords：糖尿病網膜症患者の看護，視機能障害の心理，糖尿病患者のチェックシート．nursingofthediabetesretinopathy,psychologyofthevisualdisorder,diabeticchecksheet.の看護のあり方について検討し，糖尿病網膜症患者の糖尿病チェックシート作成まで至ったので報告する．I症例患者：53歳，男性．主訴：両眼が見えないために生活ができない．現病歴：41歳時に糖尿病網膜症の治療目的で当院を紹介受診した．視力は右眼0.09（1.0），左眼0.09（0.7）でレーザー光凝固術を受け，8カ月間は通院したが，その後中断した．3年経過した後に右眼硝子体出血のため受診し，46歳までは通院した．その後7年間通院を中断していたが，53歳時（2012年4月）に左眼が見えなくなり受診した．両眼硝子体出血を繰り返し，3カ月後，突然の両眼視力低下を自覚して救急車で来院し，両眼硝子体出血を認め手術目的で入院となった．既往歴：25歳時に2型糖尿病を指摘された．他病院内科に糖尿病コントロール目的の入退院を繰り返し，35歳時にインスリン療法を開始した．32歳時に高血圧に対して内服治療を開始した．43歳時に大腸癌のため人工肛門を造設し，49歳時より左下腿蜂窩織炎を繰り返した．51歳時に週3回の血液透析を導入し抗凝固薬も内服していた．うっ血性心不全，アルコール性肝炎，高度肥満症の治療も受けていた．キーパーソン：無．緊急時は会社の同僚が連絡先となっている（未婚，独居．両親は死亡，妹は関西に在住するが疎遠）．職業：会社役員．入院時所見：視力は右眼0.01（n.c.），左眼0.01（n.c.），眼圧は右眼16mmHg，左眼13mmHg．前眼部は両眼虹彩まで新生血管を認め，眼底は両眼硝子体出血のため透見できなかった．入院時血圧168/93mmHg，脈拍84回/分，体温35.8℃，体重94.4kg,空腹時血糖135mg/dl．入院時採血データにてHb（ヘモグロビン）A1C値が7.0％であった．II入院経過と看護展開入院経過と看護展開を3場面に分け，看護展開は表にしてSOAPでまとめて記していく．＜入院当日から左眼手術まで＞（表1）本症例では，緊急入院のため持参薬はなく，同僚が持参した．当院では持参薬は初め薬剤師が内服薬の内容と内服方法を確認する．その後，看護師に情報が提供され看護師管理か患者管理か判断を行うことにしている．患者は残薬が多く，自宅で内服管理ができていたか不明であった．両眼が見えないため生活ができないと訴えがあり，まず内服は看護師管理とした．人工肛門（以下，ストマ）のパウチ交換はどの程度の手伝いが必要か質問すると「わからない！」と強い口調で答え（123）た．その後，インスリンやストマのパウチ交換など介助を要する援助に関しては根気よく聞き出すことで，患者は口を開き手順を説明した．それ以外の話題はなく，会話は続かなかった．ストマのパウチ交換時は全裸になって行うなど患者独自のスタイルがあり，手順を間違えると声を荒げて看護師を怒鳴っていた．インスリン注射時では，針が少ししか入っていないためしっかり針を入れるように指導すると，「見えないんだから」と強い口調で話した．空腹時はとくに苛立ち，「腹が空いているんだよ」と怒鳴りながら，かきこむように摂取した．血液透析は3回/週行っていた．入院3日後，左眼硝子体手術を行った．＜左眼手術翌日から3日間＞（表2）左眼手術後，視力は0.04（0.3）まで回復した．食事を配膳し，インスリンを打つ準備を促すと「お願いします」と返事があった．退院後は一人で行うため，今からインスリン注射は自分で行うよう説明した．患者は無言でインスリンの単位合わせを音で行い，促すと単位確認させてくれた．刺入まで時間がかかり，看護師が手を添えると払いのけ，「そういうのが一番恐いんだ」と声を荒げ，その後ゆっくり刺入し「入っているか」と看護師に確認していた．左眼の手術後退院予定であったが，本人の強い希望により右眼の手術を行った．＜左眼手術後8日目（右眼術後1日目）から退院まで＞（表3）インスリンの単位を見やすくするため拡大鏡を提供した．「こんなのあるんだ．見えるよ」と話し，拡大鏡を使用し始めた．血糖測定にて訪室した際，自分でインスリンを準備していた．拡大鏡で単位は見やすくなったのか問うと，「見やすくなった」とぼそっと返答があり，拡大鏡使用後インスリン注射は自立できた．「明後日退院ですね」と声掛けすると，「ここの料理はおいしいね．ずっと入院していたいよ．ここで働きたいな」と穏やかに会話した．退院日の早朝，看護師が巡回時，患者が鼾をしているが呼名反応がない状態を発見し，当直医の指示にて救急搬送された．そのときの血圧は202/95mmHgだった．搬送先の脳外科病院で脳出血と診断された．III考按1.視機能の障害と患者の心理面患者の見えないという障害は，食事療法，内服・インスリン管理，透析の継続，人工肛門の管理，蜂窩織炎の治療など，見えていなければ全身状態の管理が行えず死に直結する生命危機の障害であった．患者は独居であり，キーパーソンが近くにおらず，看護師の援助が必要であった．入院当日から手術までの時期は威圧的な言動と苛立ちが強く，非協力的で看護師の援助を受け入れずコミュニケーションをとるのもあたらしい眼科Vol.32，No.2，2015295表1入院時の看護展開S（主観情報）O（客観情報）A（アセスメント）P（計画）「まったく見えない」顔色優れず．不安な表情で口数少ない．診察室へは車椅子で，トイレまでは伝え歩きで行く．食事はメニュー説明し時間をかけて自力摂取．視機能の障害によりセルフケア能力が低下している．日常生活行動に介助が必要．看護目標1見えている部分を自覚でき，自分で行えることは行うことができる．「うるさい」日常生活状況を確認するため尋ねると声を荒げ，その後口を閉ざす．両眼が突然見えなくなり，心の整理がつかず，不安が生じているためコミュニケーションがとれない．看護目標2不安が軽減され，思いを表現できコミュニケーションがとれるようになる．「朝はインスリンをやっていたが夜はやってない．夜は付き合いだってあるんだ」会社の同僚が自宅から持参薬を持ってくる．インスリンが48本（期限切れのインスリンが28本含む）・残薬の合わない大量の内服薬が入っている．視機能が障害される以前から内服・インスリン管理ができていない．透析が導入されて，蜂窩織炎も生じていることから三大合併症も進行しており，全身状態が悪いと考えられる．現在の治療状況を確認し，全身状態を管理する必要がある．看護目標3治療が理解でき，指示どおり管理を行うことで，合併症の悪化なく過ごせる．表2左眼手術後の看護展開S（主観情報）O（客観情報）A（アセスメント）P（計画）「見えるよ」「ごはんがおいしいね」「はい！でもインスリンは無理です」「内服薬が見えない」・食事，移動，清潔ケア自立．・左眼視力0.04（0.3）・食事時，穏やかに話す．・「一人で歩けるでしょう」と医師の声掛けに左記発言．・食後薬を取ろうとせず，手のひらを出して待っている．視力改善し，食事を味わうことができている．見守り，支援を行い，自立できることは行ってもらう．看護目標1を修正する．看護目標1見え方を確認し，できる範囲で日常生活行動を自己にて行える．表3退院日決定後の看護展開S（主観情報）O（客観情報）A（アセスメント）P（計画）「手術してよかった．覚悟を決めて手術したかいがあったよ」右眼視力0.02（0.3）左眼視力0.02（0.3）配薬箱を提供し，内服は自己管理となる．両眼手術が終わり精神的に落ち着いている．退院後独居，インスリン療法は安全性が高い自己管理方法が必要．看護目標1をプラン修正する．看護目標1退院後，一人でインスリン・内服管理ができ，術後の注意点も理解できる．困難であった．これは，患者が見えなくなったことで，一人で行えたことが行えなくなり，生命危機を感じ強度の不安に陥ったことで危機に至り，コミュニケーション能力や思考が阻害されていたからと考える．小島2）は，『危機とは，不安の強度の状態で，喪失に対する脅威，あるいは喪失という困難に直面してそれに対処するには自分のレパートリー（知識や経験などのたくわえ）が不十分で，そのストレスを処理するのにすぐに使える方法をもっていないときに体験するものである．』と述べている．このことから，キーパーソンのいない突然の視機能の障害では患者の心理面を理解した危機回避の看護が必要であると感じた．そのため眼科単科病院は精神科や臨床心理士との協力を得て患者の心理面をサポートできる体制を整えるのが今後の課題である．不安の危機回避として，「症状の緩和」があり，今回の患者では視力の回復が症状の緩和に値した．患者は見えるようになると食事を味わい，看護師の存在を意識し援助を受け入れ，コミュニケーションがとりやすく穏やかに会話をするようになった．このことから，見えるという機能は安全を確保する生活情報を得るだけでなく心のゆとりも得ていると感じた．看護師は患者に恐怖心や苦手意識を抱きながらも，患者が手術により見えるようになるまで，常に変わらない態度で患者に寄り添い，患者の感情をすべて受（124）糖尿病網膜症・入院時チェックシート入院時の関わりから緊急度の高い情報整理チェックⅠ～Ⅳに当てはまる番号に○を記入してください。チェックⅠ入院時の患者情報１．血圧が高い血圧（）内服□有□無２．血糖が高い血糖（）内服・インスリン□有□無３．HbA1cが高い数値（％、採血日／）４．低血糖を起こしやすい頻度（回／月）５．インスリンの単位を自己判断で調整している６．診療情報提供書を持参していない７．理解力□有□無８．内服管理ができていない□抗血栓薬のみ休薬指示であったが、持参薬を全て中止していた（前より中止中）□その他（）９．10．障害の部位を記入チェックⅡ社会資源１．障害者手帳（級）□有□無２．糖尿病手帳□有□無※上記1～3が一つでも当てはまる場合※上記1～10が一つでも当てはまる場合担当医にすみやかに報告する□術後の管理に注意が必要です。再度、術後感染・急変のリスク説明をお願いします。（説明対象者はチェックⅢ参照）≪術後管理への注意必要≫【より術後管理への注意が必要】用紙NO2へ糖尿病網膜症チェックリスト用紙活用⇒プライマリー導入備考欄チェックⅢ特に注意すべき既往１．高血圧２．脳血管疾患３．心疾患４．腎障害透析□有□無シャント□右□左５．呼吸疾患６．パーキンソン７．認知症８．精神疾患（）９．チェックⅣご本人と家族の状況１．一人暮しキーパーソン□有□無２．家族と同居カンファレンス実施時期：□入院時□15:30リーダー+メンバー+責任者（最低3人以上）1．観察項目・看護項目2．糖尿病指導□必要□不要医師の指示内容キーパーソン□夫□妻□子□その他□説明は家人と一緒が好ましい図1当院における糖尿病網膜症・入院時チェックシートけ止めていた．そのうえで，失明に対する不安の危機回避でていたいよ．ここで働きたいな」という患者の言葉から，看ある「基本的欲求の充足」「環境整備」を行い，安楽をもた護師は患者の入院生活に安楽を提供できたと考える．らせるよう日常生活援助を行った．退院前，「ずっと入院し（125）あたらしい眼科Vol.32，No.2，20152972.看護上問題の多い糖尿病網膜症患者の看護患者は持参薬の残薬が合わず，また28本の期限切れのインスリンを所持していた．さらに血液透析が導入され，左下腿には蜂窩織炎を伴っていることから，糖尿病の自己管理ができていなかったことが疑われる．今回両眼の視機能障害のため緊急入院となり，内科医の指示に沿った治療を再開することとなった．看護師は入院当初から「現在の治療状況を確認し，全身状態を管理する必要がある」と患者の全身管理・全身観察に関した看護問題から看護目標3をあげ，看護展開を行っていた．だが，患者の視機能の回復具合と退院日が近づいていくにつれ，看護目標3は評価されず，看護目標1の患者への自立支援・ロービジョンケアを中心に看護展開がされている．しかし，この症例では自立支援やロービジョンケアの介入の他に，看護目標3の全身観察の看護が常に求められていたと考える．この看護意識が薄れた要因として，突然見えなくなり危機を感じて混乱していたが，視機能の回復により穏やかになっていった患者の姿に看護師が注目していたため，糖尿病の管理を自己判断で行っていた，病気に関する認識の低い患者に対しての看護展開が疎かになっていたことが考えられる．そのため糖尿病合併症を併発している患者について，糖尿病チェックシートを作成し，視機能障害に対する看護だけでなく常に全身観察の重要性を意識して取り組んでいく必要がある．そこで，糖尿病の治療内容だけであった当院のチェックシートに入院時の患者情報，社会資源，既往歴，本人と家族の状況などを盛り込んで，どのスタッフにも糖尿病患者の管理状態を把握できるようにした．当院は眼科単科病院であるため救急科がなく，急変が起きた場合は提携している救急病院に患者を搬送して対応している．よって，患者の異常にいち早く気付ける観察力・アセスメント能力が看護師に求められる．今後，このチェックシートが看護にどう活用されるか評価が必要である．IV結論本事例では，糖尿病の三大合併症を有し，硝子体出血により失明するのではないかという強度の不安から，緊急入院時点ではコミュニケーションがむずかしかった．術後，視力は改善傾向にあったが，糖尿病合併症の併発から視機能以外の合併症が悪化した．入院中，ロービジョンケアや自立支援を中心に看護展開を優先して行っていた．また，スタッフにより，病気に関する認識の低い患者の全身状態の観察に差があったことがわかった．糖尿病の合併症をもつ患者がいる眼科病棟では，視機能の変化のみならず，合併症の症状の悪化や新たに出現するおそれがあるため，患者の背景や病識の理解度を把握し全身状態の観察が重要である．そのため，状態を把握できる糖尿病チェックシートを作成し，チーム医療による全身状態の観察と情報共有をして個々の患者支援を実施する必要である．利益相反：利益相反公表基準に該当なし文献1）厚生労働省：平成24年「国民健康・栄養調査」の結果．2013http://www.mhlw.go.jp/stf/houdou/0000032074.html2）小島操子：看護における危機理論・危機介入．p6，金芳堂，20133）稲垣喜三：術前・術中・術後における麻酔のアセスメント丸わかりレクチャー．OPEnursing27：689,2012＊＊＊（126）

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