糖尿病透析患者における『糖尿病眼手帳』の利用ならびに記入状況（第2 報）

admin — Sun, 30 May 2021 15:20:24 +0000

《第25回日本糖尿病眼学会原著》あたらしい眼科38（5）：579.583，2021c糖尿病透析患者における『糖尿病眼手帳』の利用ならびに記入状況（第2報）大野敦＊1,2粟根尚子＊1入江康文＊2松下隆哉＊1＊1東京医科大学八王子医療センター糖尿病・内分泌・代謝内科＊2三愛記念病院内科CUseandEntryStatusoftheDiabeticEyeNotebookinDiabeticDialysisPatients─2ndReportAtsushiOhno1,2）C,NaokoAwane1）,YasufumiIrie2）andTakayaMatsushita1）1）DepartmentofDiabetology,EndocrinologyandMetabolism,HachiojiMedicalCenterofTokyoMedicalUniversity,2）SanaiMemorialHospitalC目的：糖尿病透析患者における『糖尿病眼手帳』（以下，眼手帳）の利用・記入状況をC2005年に調査し報告したが，今回同一施設でC2018年に再度調査したので，両年の結果を比較検討した．方法：対象は，三愛記念病院の糖尿病外来に定期受診中の糖尿病透析患者C2005年C42名，2018年C34名で，原則C2005年C9.11月，2018年C11.12月の外来受診時の眼手帳の最新の記入内容を調査し，両年の結果を比較した．結果：次回受診予定時期はC2018年が有意に長かった．白内障の術後の患者の比率が，2018年は有意に高かった．糖尿病網膜症は，全項目中唯一両年とも記入率がC100％であった．福田分類の記入率はC2005年C80.9％，2018年C55.9％で両年とももっとも低かった．糖尿病黄斑症は，ありの回答がC2005年に比べてC2018年は減少傾向を認めた．次回受診予定時期は，増殖網膜症を除いてC2018年のほうが有意に長かった．結論：眼手帳の「受診の記録」の項目のうち，福田分類以外はC2018年のほうがC2005年よりも記入率が高く，かかりつけ眼科医の内科・眼科連携への意識の高さがうかがえる．CPurpose：WepreviouslyinvestigatedandreportedontheuseandentrystatusoftheDiabeticEyeNotebook（EyeNotebook）indiabeticdialysispatientsin2005.Inthisstudy,wesurveyedtheEyeNotebookuseandentrystatusatthesamefacilityin2018,andthenexaminedandcomparedtheresultsofbothyears.Methods：Thesub-jectswerediabeticdialysispatientsundergoingregularoutpatientvisitsatSanaiMemorialHospital,Chiba,Japan（2005：42patients；2018：34patients）.WesurveyedthelatestentriesintheEyeNotebook,andthencomparedtheCresultsCofCbothCyears.CResults：TheCnextCscheduledCvisitCwasCsigni.cantlyClonger,CandCtheCproportionCofCpost-cataractCpatientsCwasCsigni.cantlyChigher,CinC2018.CForCdiabeticCretinopathy,CtheCentryCrateCwas100％CinCbothyears；i.e.,CtheConlyCitemCamongCallCitemsCexamined.CTheCentryCrateCforCtheCFukudaCclassi.cationCwas80.9％CinC2005,yet55.9％in2018,thelowestinthetwoyears.Comparedto2005,therewasadownwardtrendinthenum-berofdiabeticmaculopathyrespondentsin2018.Exceptforproliferativeretinopathy,thenextscheduledvisitwassigni.cantlyClongerCinC2018.CConclusions：OfCtheCitemsCinCthe“RecordCofCmedicalCexamination”inCtheCEyeCNote-book,theentryrate,exceptfortheFukudaclassi.cation,washigherin2018thanin2005,thusindicatingthattheawarenessofcooperationininternalmedicineandophthalmologyamongthefamilyophthalmologistswashigh.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）C38（5）：579.583,C2021〕Keywords：糖尿病透析患者，糖尿病眼手帳，福田分類．diabeticdialysispatients,diabeticeyenotebook,Fukudaclassi.cation.Cはじめに1997年に内科医と眼科医が世話人となり糖尿病治療多摩懇糖尿病診療の地域医療連携を考える際に重要なポイントの話会を設立させ，内科と眼科の連携を強化するために両科の一つが，内科と眼科の連携である．東京都多摩地域では，連携専用の「糖尿病診療情報提供書」を作成し地域での普及〔別刷請求先〕大野敦：〒193-0998東京都八王子市館町C1163東京医科大学八王子医療センター糖尿病・内分泌・代謝内科Reprintrequests：AtsushiOhno,M.D.,Ph.D.,DepartmentofDiabetology,EndocrinologyandMetabolism,HachiojiMedicalCenterofTokyoMedicalUniversity,1163Tate-machi,Hachioji-city,Tokyo193-0998,JAPANCを図った1）．また，この活動をベースに，筆者（大野）は2001年の第C7回日本糖尿病眼学会での教育セミナー「糖尿病網膜症の医療連携.放置中断をなくすために」に演者として参加した2）が，ここでの協議を経て，2002年C6月に日本糖尿病眼学会より『糖尿病眼手帳』（以下，眼手帳）が発行されるに至った3）．眼手帳の利用状況についての報告4.7）は散見されるが，維持血液透析施行中の糖尿病患者（以下，糖尿病透析患者）での利用状況の報告は筆者らの検索した限り認めなかった．そこで糖尿病透析患者における眼手帳の利用状況をC2005年にC■1カ月後■2～3カ月後■4～6カ月後■12カ月後2005年（未記入2名）記入率95.2％2018年記入率100％（人）102532214c2検17定p＜0.00110%20%40%60%80%100%図1次回受診予定時期■A0■A1■A2■A3■A4■A5B1B2B3B4B52005年（未記入8名）記入率80.9％2018年（未記入15名）記入率55.9％（人）527941222c2検定p＜0.1012212110%20%40%図2福田分類60%80%100%2005年（未記入7名）記入率83.3％■なし■あり（人）2018年（未記入2名）記入率94.1％0%20%40%60%80%100%図3糖尿病黄斑症580あたらしい眼科Vol.38，No.5，2021調査し報告した8,9）が，今回同一施設でC2018年に再度眼手帳の利用・記入状況を調査したので，両年の結果を比較検討した．CI対象および方法対象は，糖尿病専門医である筆者（大野）が非常勤医師として週C1回当直勤務している三愛記念病院（千葉市中央区）の糖尿病外来（毎週水曜日午前）に定期受診中の糖尿病透析患者C2005年C42名，2018年C34名で，原則C2005年C9.11月，2018年C11.12月の外来受診時の眼手帳の最新の記入内容を調査し，両年の結果を比較した．調査した記入項目は，次回受診予定時期，矯正視力，眼圧，白内障，糖尿病網膜症，変化，福田分類，糖尿病黄斑症であるが，左右眼で記入内容に差を認める場合には，矯正視力はより良好な眼，眼圧はより高い眼，白内障と網膜症はより重症な眼，変化はより悪い変化の眼，福田分類と黄斑症はより重症な眼のデータを各々採用した．また，糖尿病網膜症のレベルと指定された次回受診予定時期との関係が適切であるか，眼手帳の精密眼底検査の目安を参考にして検討した．矯正視力と眼圧の成績は，平均値±標準偏差で表示し，群間の比較には，Mann-WhitneyのCU検定（SPSSCStatisticsver.25）ならびにCc2検定（Statcel3）を用い，危険率（p値）0.05未満をもって統計学的有意差があると判定した．CII結果1.次回受診予定時期（図1）次回受診予定時期はC2005年「2.3カ月後」，2018年「4.6カ月後」が最多で，2018年が有意（Cc2検定p＜0.001）に長かった．記入率は，95.2％からC100％に上昇していた．C2.矯.正.視.力矯正視力の平均はC2005年C0.71C±0.37，2018年C0.77C±0.42で，両年間に有意差は認めなかった（p＝0.41）．記入率は，97.6％からC100％に上昇していた．C3.眼圧眼圧の平均はC2005年C14.4C±3.2CmmHg，2018年C14.8C±3.9mmHgで，両年間に有意差は認めなかった（p＝0.86）．記入率は，80.9％からC100％に上昇していた．C4.白内障眼手帳の改訂に伴い白内障の記載様式が変化したため直接の比較は困難であるが，比較可能な術前後で検討してみると，2005年は術前C25名，術後C14名，2018年は術前C10名，術後C24名と，術後の患者の比率がC2018年は有意（Cc2検定p＝0.003）に高かった．記入率は，92.9％からC100％に上昇していた．C5.糖尿病網膜症2005年とC2018年における糖尿病網膜症は，なしC7名Cvs7（100）表1網膜症のレベルと次回受診予定時期の関係網膜症のレベル【精密眼底検査の目安】年度（人数）1カ月後2.3カ月後4.6カ月後12カ月後Cc2検定p値網膜症なし2005年（C7）C3C3C0C1＜C0.05【6.1C2カ月にC1回】2018年（C7）C0C1C5C1単純網膜症2005年（C14）C3C10C0C1＜C0.01【3.6カ月にC1回】2018年（C10）C0C3C7C0増殖前網膜症2005年（C3）C3C0C0C0＜C0.05【1.2カ月にC1回】2018年（C3）C0C2C1C0増殖網膜症2005年（C16）C1C12C3C0C0.56【2週間.1カ月にC1回】2018年（C14）C2C8C4C0名，単純網膜症C15名Cvs10名，増殖前網膜症C3名Cvs3名，増殖網膜症C17名Cvs14名で，両年とも増殖，単純の順に多く，両年間に有意差は認めず（Cc2検定p＝0.93），全項目中唯一両年とも記入率がC100％であった．C6.変化2005年とC2018年における変化は，改善C2名Cvs1名，不変34名vs29名，悪化3名vs2名，未記入者3名vs2名で，両年とも「不変」の回答が大多数を占め，両年間に有意差を認めなかった（Cc2検定p＝0.89）．記入率は，92.9％から94.1％に上昇していた．C7.福田分類（図2）福田分類の記載内容において，2005年はバリエーションに富み悪性網膜症（B）もC20％認めたが，2018年はCA3の回答がC60％以上を占め，BはCB1のC1名にとどまった．記入率はC80.9％からC55.9％まで低下し，両年とも全項目のなかでもっとも低かった．C8.糖尿病黄斑症（図3）糖尿病黄斑症は，ありの回答がC2005年に比べてC2018年は減少傾向（Cc2検定p＝0.052）を認めた．記入率は，83.3％からC94.1％に上昇していた．C9.網膜症のレベルと次回受診予定時期の関係（表1）次回受診予定時期は，増殖網膜症を除いてC2018年のほうが有意に長かった．「眼科受診のススメ」の精密眼底検査の目安よりも，網膜症なしと単純網膜症ではC2005年で短く，増殖前網膜症ではC2018年で長く，増殖網膜症では両年とも長かった．C10.記入率のまとめ（表2）眼手帳の「受診の記録」の項目のうち，福田分類以外は2018年のほうがC2005年よりも記入率が高かった．CIII考按今回のような調査の場合に，その施設の糖尿病透析患者全員を対象に調査するべきであるが，マンパワーの関係で全員表2記入率のまとめ受診の記録の項目名2005年C42名2018年C34名次回受診予定時期95.2％100％矯正視力97.6％100％眼圧80.9％100％白内障92.9％100％糖尿病網膜症100％100％変化92.9％94.1％福田分類80.9％55.9％糖尿病黄斑症83.3％94.1％調査は困難であった．そこで両年とも，筆者のC1人が週C1回行っている糖尿病外来に定期受診中の糖尿病透析患者を対象に調査しており，バイアスのかかったデータといえる．しかし，その点を考慮に入れたとしても，ほぼC100％の眼手帳の利用率は高値といえる．その背景として，眼手帳の発行を内科医から積極的に行ったこと（1名のみが眼科医からの発行で，残りはすべて内科医が発行した），眼手帳の「受診の記録」の下段にある「診察メモ」に糖尿病の治療方針ならびに血糖コントロール状況（月C1回測定のグリコアルブミン値）を外来受診ごとに記入し，患者と眼科医に眼手帳を通じて内科の情報提供を行ったこと10）などが考えられる．糖尿病透析患者においては，腎不全に関する定期の臨床検査データなどを記入する「透析管理手帳」を利用する患者は少なくないが，腎不全保存期まで使用していた「糖尿病連携手帳」は，透析導入後も糖尿病外来に継続通院しない限り，利用しなくなることが多い．糖尿病連携手帳の利用率が低下する糖尿病透析患者において，糖尿病治療への関心を保ちながら眼科への定期受診を継続させるには，糖尿病連携手帳の利用にこだわらず，むしろ眼手帳に「糖尿病の治療方針」や「血糖コントロール状況」を記入し，内科・眼科連携と患者への情報提供を行うほうがよいと考え実践してきた10）．一方，糖尿病透析患者における眼科への定期受診に関する筆者らの調査では，2001年C53.0％11），2005年C63.5％12）であった．この眼科への定期受診率がC10％増加した背景には，2002年に発行された眼手帳を糖尿病外来の受診者には積極的に配布し，眼科への定期受診を促したことも少なからず関与していると考えられ，上記の筆者らの取り組みは眼科受診の放置・中断の予防効果も期待できる．眼手帳の記入状況をみると，まず「次回受診予定時期」は2018年が有意に長かったが，その背景として白内障の術後の患者の比率が有意に高かったこと，福田分類で悪性網膜症の比率が低下していたこと，糖尿病黄斑症ありの回答が減少傾向を認めたことなどが考えられる．記入率はC95.2％から100％に上昇していたが，眼科受診放置を防ぐためには，まず次回の受診時期を患者本人および内科主治医に知らせることは重要であり，この記入率は満足のできる結果であった．「白内障」においてC2018年に手術後の割合が増えた背景には，対象患者の高齢化も予想されるがC2005年の集計時に年齢をチェックしておらず両年の比較ができなかった．一方で，13年の間に白内障手術はより非侵襲化されて，透析患者でも日帰りで手術が可能になったため，より早期に施行されるようになった可能性も考えられる．今回の対象患者の多くが隣接するCI病院の眼科で定期管理されており，三愛記念病院に入院しながら非透析日に白内障手術を日帰り手術の形で施行できる利便性が，さらに早期に手術に踏み切れた要因の一つと思われる．「糖尿病網膜症」は，「なし」と「単純網膜症」を合わせると両年ともC50％以上を占め，糖尿病透析患者の結果としては網膜症の重症者が少ない印象を受けるが，糖尿病腎症以外の原疾患で透析導入となり，導入後に糖尿病を併発した患者も含まれているためと思われる．「福田分類」の記入率はC2005年がC81％，2018年がC56％でC25％の低下を認めたが，その背景としては眼手帳第C2版から第C3版への改訂時に削除されたことが考えられる．ただし記入率が減少したにしてもC50％台を維持した理由として，2014年に第C3版に改訂後も三愛記念病院の糖尿病外来に第2版のストックがかなり残っており，実際に第C3版に切り替わった時期がかなり遅れたことがあげられる．「糖尿病黄斑症」はありの比率がC20％以上減少傾向を示したが，蛍光眼底造影検査の実施しにくい透析患者において光干渉断層計（opticalCcoherencetomography：OCT）により積極的に早期診断し，透析条件の変更や抗血管内皮増殖因子（vascularCendothelialCgrowthfactor：VEGF）薬による早期介入を行ってきた結果と思われる．網膜症のレベル別に次回受診予定日をみてみたが，網膜症なしと単純網膜症でC2005年に精密眼底検査の目安よりも短かった理由としては白内障の術前患者が多く，白内障管理のために受診間隔が短くなっていたためと思われる．増殖前網膜症ではC2018年に長かったが，2018年に糖尿病黄斑症が減少傾向を示したことも一因と考えられる．また増殖網膜症で両年とも長かった背景には，増殖停止網膜症患者の比率が高く，眼科主治医の判断で間隔をあけていると思われる．眼手帳の「受診の記録」における各項目の記入率の報告はほとんどみられないが，筆者らは総合新川橋病院（神奈川県川崎市）に定期通院中の非透析糖尿病患者C110名を対象に記入率をC2005年に報告した13）．その結果は，次回受診予定時期C85.5％，矯正視力C100％，眼圧C100％，白内障C93.6％，糖尿病網膜症C100％，変化C81.8％，福田分類C62.7％，糖尿病黄斑症C89.1％で，福田分類の記入率がもっとも低く，福田分類を除いてC80％以上をキープしている点は今回の結果と一致していた．今回の結果において，2005年は「糖尿病網膜症」のみであった記入率C100％がC2018年にはC5項目まで増え，福田分類以外はC2005年よりも記入率が高く，かかりつけ眼科医の内科・眼科連携への意識の高さがうかがえる．まとめ糖尿病専門医が非常勤で週C1回かかわっている透析専門病院の糖尿病外来に定期受診中の糖尿病透析患者を対象に，眼手帳の利用・記入状況をC2005年とC2018年に調査した．その結果，「受診の記録」の項目のうち，福田分類以外はC2018年のほうがC2005年よりも記入率が高く，かかりつけ眼科医の内科・眼科連携への意識の高さがうかがえた．糖尿病透析患者は日々の透析治療に追われて眼科受診の中断リスクは高いが，両科の連携に熱心な眼科医を見つけて，眼手帳の利用による定期受診システムを構築することは，眼科受診の中断防止につながると思われる．本論文の要旨は，第C25回日本糖尿病眼学会総会（2019年C9月28日）において発表した．利益相反：利益相反公表基準に該当なし文献1）大野敦，植木彬夫，馬詰良比古ほか：内科医と眼科医の連携のための糖尿病診療情報提供書の利用状況と改良点．日本糖尿病眼学会誌7：139-143,C20022）大野敦：糖尿病診療情報提供書作成までの経過と利用上の問題点・改善点．眼紀53：12-15,C20023）大野敦：クリニックでできる内科・眼科連携─「日本糖尿病眼学会編：糖尿病眼手帳」を活用しよう．糖尿病診療マスター1：143-149,C20034）善本三和子，加藤聡，松本俊：糖尿病眼手帳についてのアンケート調査．眼紀5：275-280,C20045）糖尿病眼手帳作成小委員会：船津英陽，福田敏雅，宮川高一ほか：糖尿病眼手帳．眼紀56：242-246,C20056）船津英陽：糖尿病眼手帳と眼科内科連携．プラクティスC23：301-305,C20067）船津英陽，堀貞夫，福田敏雅ほか：糖尿病眼手帳のC5年間推移．日眼会誌114：96-104,C20108）大野敦，植木彬夫，入江康文ほか：糖尿病透析患者における糖尿病眼手帳の利用ならびに記入状況．日本糖尿病眼学会誌12：79,C20079）大野敦，植木彬夫，入江康文ほか：糖尿病透析患者における糖尿病眼手帳の利用ならびに記入状況．ProgMed27：C2105-2110,C2007C10）大野敦，粟根尚子，入江康文ほか：糖尿病透析患者における糖尿病眼手帳を利用した内科・眼科連携の試み（第C2報）．透析会誌52（Suppl-1）：446,201911）大野敦，植木彬夫，入江康文ほか：透析専門施設の糖尿病維持透析患者における眼科の受診状況に関するアンケート調査．プラクティス20：457-461,C200312）大野敦，植木彬夫，樋宮れい子ほか：透析専門施設の糖尿病透析患者における眼科のフォロー状況に関するアンケート調査─2001年度とC2005年度の調査結果の比較─．透析会誌40（Suppl-1）：461,200713）大野敦，林泰博，川邉祐子ほか：当院における糖尿病眼手帳の記入状況．川崎市医師会医学会誌22：48-53,C2005＊＊＊

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糖尿病透析患者における『糖尿病眼手帳』の利用ならびに 記入状況（第2 報）

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