処方施設より提示されたCL 取り扱い法を遵守している健常な若年CL 装用者に生じた真菌性角膜炎の2 例

admin — Mon, 29 Sep 2025 15:23:22 +0000

《原著》あたらしい眼科42（9）：1185.1190，2025c処方施設より提示されたCL取り扱い法を遵守している健常な若年CL装用者に生じた真菌性角膜炎の2例吉田真由佐々木香る石本敦子髙橋寛二今井尚徳関西医科大学附属病院眼科CTwoCasesofFungalKeratitisinYoungHealthyContactLensWearersMayuYoshida,KaoruAraki-Sasaki,AtsukoIshimoto,KanjiTakahashiandHisanoriImaiCDepartmentofOphthalmology,KansaiMedicalUniversityC.C目的：装用時間厳守の若年ソフトコンタクトレンズ（SCL）装用者による真菌性角膜炎を報告する．症例：症例C1はC36歳，女性，1日ディスポーザブルCSCL（DSCL）装用者．症例C2はC51歳，女性，頻回交換型CSCL（FRSCL）装用者．CL処方施設提示の装用時間とマルチパーパスソリューション（MPS）洗浄を遵守していた．初診時，充血と表層性の角膜潰瘍を呈したが，前房蓄膿や後面プラークは認めなかった．角膜擦過物の塗抹検鏡から糸状菌が検出され，それぞれCFusariumCsp，Purpureocilliumlilacinumが同定された．考案：装用時間と洗浄方法を厳守していても，若年者のCSCL装用者に真菌性角膜炎は生じる．手指衛生やケースの管理含め，さらに詳細な指導が必要と思われた．また，真菌でも表層性の病巣を呈する場合があり，抗菌薬に無効の場合は積極的な塗抹検鏡が必要と考えられた．CPurpose：Toreporttwocasesoffungalkeratitisinyoungandhealthysoft-contact-lens（SCL）wearerswhostrictlyfollowedtheinstructionsofuse.Cases：Case1involveda36-year-oldfemalewhowore1-daydisposableSCLs.CCaseC2CinvolvedCaC51-year-oldCfemaleCwhoCworeCfrequent-replacementCSCLs.CAtCpresentation,Cslit-lampCexaminationrevealedsuper.cialcornealabscesswithnohypopyonorretrocornealplaqueinbothcases.AlthoughbothCcasesCadheredCtoCtheCmanufacturer’sCwearingCtimeCandCmultipurposesolution（MPS）cleaningCrecommenda-tions,CsmearCexaminationsCofCcornealCspecimensCrevealedC.lamentousfungi（i.e.,CFusariumCsp.CandCPurpureocilliumClilacinum,respectively）C.CConclusions：FungalCkeratitisCcanCoccurCinCyoungCandChealthyCSCLCwearersCevenCwhenCwearingtimeandcleaningmethodsarestrictlyfollowed,thusillustratingthatdetailedinstructiononhandhygieneandcasemanagementisnecessary.Moreover,fungalkeratitiscansometimesappearwithnon-speci.csuper.cial.ndings,soasmearofcornealspecimensisrecommendedwhenantimicrobialagentsareine.ective.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）C42（9）：1185.1190,C2025〕Keywords：真菌性角膜炎，ソフトコンタクトレンズ，レンズケア，マルチパーパスソリューション，糸状真菌．Cfungalkeratitis,softcontactlens,lenscare,multipurposesolution（MPS）C,.lamentousfungi.CI緒言コンタクトレンズ（contactlens：CL）による感染性角膜炎の代表的な原因微生物は，緑膿菌とアカントアメーバであるとされ，真菌によるものはまれとされる1）．これらの微生物がCCLを介して角膜炎を生じる原因には，CLの装用方法や取り扱い方法が適切でないことが報告されている2）．たとえば，ディスポーザブルソフトCCL（disposableCsoftCL：DSCL）はC1日で破棄すること，装用前には手指洗浄を行うこと，頻回交換型CSCL（frequentCreplacementSCL：FRSCL）においては，洗浄保存液で洗浄保管すること，こすり洗いを行うことなどが大切といわれている．さらに，レンズケースそのものの汚れにも注意し，ケース保存液を破棄すること，乾燥させること，定期的に交換することなどが肝要とされている1）．多くのCCL装用による角膜感染症では，明らかにこれらの事項を守らず，連続装用や期限を超えての使用など3），ずさんな取り扱いをしている若者が多く，しっかり取り扱っている健常者では，まず真菌性角膜炎は考えにく〔別刷請求先〕吉田真由：〒573-1191大阪府枚方市新町C2丁目C3-1関西医科大学附属病院眼科Reprintrequests：MayuYoshida,M.D.,DepartmentofOpthalmology,KansaiMedicalUniversity,2-3-1Shimmachi,Hirakatacity,Osaka573-1191,JAPANCいとされる．しかし，角膜はCCL装用により低酸素環境におかれる4）ことになり，CL装用そのものが一種の免疫抑制状態とも考えられる．そのため，健常若年者であっても，そして装用時間や洗浄方法を守っていても，まれにCDSCL装用者に真菌性角膜炎が生じることが報告されている5）．一般的にCCLによる真菌性角膜炎の代表的な起因菌は酵母菌であるカンジダとされており，糸状菌のうちFusariumについては，海外でC2006年にCMPSによるアウトブレイクがあったが6），通常，糸状菌は植物の表面や土壌に生息し，第一次産業従事者などで外傷を契機に発症することが多い．今回，SCLをCL処方施設の指示通りに使用していた健常な若年女性に生じた糸状菌による真菌性角膜炎をC2例経験したので，その所見とともに報告する．CII症例［症例1］患者：36歳，女性．主訴：左眼の疼痛，充血，羞明．現病歴：数年前からCDSCLを使用していた．202X年CY月CZ日に上記主訴を自覚し，3日後に近医を受診した．受診時に角膜上皮欠損があり，オフロキサシン眼軟膏，ヒアルロン酸CNa点眼を処方され，経過をみられていたが，上皮欠損の拡大を認めたためセフメノキシム点眼を追加され，発症10日後に当院に紹介となった．既往歴：なし．家族歴：祖母が胃癌・糖尿病，父親が高血圧，母親が高血圧．職歴：学校教師．CL使用状況：処方施設の指示どおりに，装用前の手指消毒や装用時間，破棄の規則を厳守していた．眼科の定期受診については不明であった．初診時所見：視力・眼圧は測定せず．前眼部所見では傍中心部に角膜浅層に限局した浸潤，毛様充血，微細な角膜後面沈着物を認めた（図1a）．やや羽毛状ではあったが，Des-cemet膜雛襞や角膜後面プラークはなく，周囲の角膜は軽度の浮腫のみで，比較的透明で前房蓄膿はなかった．前眼部光干渉断層計（opticalcoherencetomograph：OCT）では，潰瘍は角膜実質C3分のC1層までに限局しており，深層への進展はなかった（図1b）．初診時に角膜掻爬を行い，擦過物を塗抹に提出したところ，塗抹検鏡から糸状菌が観察された（図2）．真菌による感染性角膜炎と判断し，ボリコナゾール（自家調整1％）点眼C1時間ごと，同内服C400mg/日，同結膜下注射（2mg/ml，0.3Cml），ピマリシン眼軟膏C1日C3回から治療を開始した．その後の漸減含め，詳細については図3に示す．治療経過中に薬剤透過性亢進と壊死産物を除去する目的にて，4回の角膜掻爬を行った．当院初診時よりC9日目には，培養にてFusarium属が同定された．治療を継続し，約C1カ月半で充血や角膜潰瘍については軽快し，その後，抗真菌薬の点眼は，約C4カ月かけて漸減中止したが，中止後も再燃を認めなかった．初診時より約C6カ月後，左眼の矯正視力はC1.2となった（図1c）．［症例2］患者：51歳，女性．主訴：左眼の充血．現病歴：数年前からCFRSCLを使用していた．202X年CY月CZ日に上記主訴を自覚し，近医を受診した．角膜浸潤に対し，ガチフロキサシン点眼，フルオロメトロン点眼を処方されたが，浸潤の拡大を認めたため，アカントアメーバ角膜炎を疑われて当院に紹介となった．既往歴：なし．家族歴：なし．職歴：事務職．CL使用状況：CL処方施設で提示されたとおりの装用前の手指消毒や装用時間は厳守していた．また，CLは毎日洗浄していたが，定期受診の有無やCCLケースの乾燥や交換時期については不明であった．初診時所見：左眼視力（1.2C×sph.7.25D（cyl.0.50DAx170°），眼圧は20mmHgであった．細隙灯顕微鏡所見では，2時方向に角膜浅層に限局した浸潤を認めた（図4a）．やや羽毛状であったが，角膜後面プラークや前房蓄膿はなく，周辺角膜は透明であった．また，該当する部位の上眼瞼にマイボーム腺機能不全を認めた．臨床経過：初診時の角膜の所見から，CLあるいは黄色ブドウ球菌によるアレルギー性角膜浸潤も疑われ，ガチフロキサシン点眼C1日C2時間毎，トブラマイシン点眼C1日C2回と0.1％フルオロメトロン点眼C1日C2回，さらにクラリスロマイシンC400Cmg/日内服を開始した．初診時からC2日後にCCLの保存液を培養に，潰瘍底の角膜擦過物を塗抹検鏡にそれぞれ提出した．事務処理のトラブルにより，塗抹検鏡の確認が遅れ，初診時からC14日後に真菌が確認され（図5），「カンジダ疑いであるが，糸状菌の可能性もあり」と報告された．そのため，ボリコナゾール（自家調整C1％）点眼C1時間ごと，同結膜下注射（2Cmg/ml，0.3Cml），同全身投与C400Cmg/日およびピマリシン眼軟膏C1日C2回を開始した．27日目にはCCL保存液からCPurpureocilliumlilacinumが同定された．治療を継続し，約C1カ月で充血や角膜潰瘍は軽快した．治療内容の詳細については図6に示す．抗真菌薬の点眼は約C5カ月かけて漸減中止し，初診時より約C5カ月後には淡い混濁を残すものの，矯正視力はC1.2となった（図4b）．図1症例1の初診時前眼部所見a：傍中心部に角膜浅層に限局した浸潤を認めた．やや羽毛状であるが，前房蓄膿や角膜後面プラークは認めない．b：症例C1の前眼部COCT．潰瘍は角膜実質C3分のC1層までに限局している．Cc：症例C1の初診時より約C6カ月後，淡い混濁は残すものの左眼の矯正視力は（1.2）を得た．III考按一般的に糸状真菌による角膜炎は第一次産業従事者などのツキ目や免疫抑制状態が背景にあることが多く，高齢者での発生が多い．しかし，筆者らが経験したC2症例とも健常な若年女性であった．いずれも，植物を触る機会はない事務職や教職の女性で，基礎疾患・ステロイド点眼の使用歴はなかった．定期受診やCCLケースの洗浄方法についての実際の確認はできなかったが，CL処方施設から指示されたとおりの装用時間を厳守し，少なくとも期限を超えての使用や夜間装用はなく，手指衛生やCCL洗浄を注意して行っていた患者における発症であった．真菌は日常環境に存在する微生物であり，今回の経験から，定期受診を積極的に促して来院の都度取り扱い方法について指導する必要が再認識された．CL取り扱いの説明については，手指衛生・装用時間の厳守だけではなく，FRSCLの場合，CLケースの洗浄・乾燥やC1.3カ月での交換を含めて，詳細に患者に指導すべきであると思われた．加えて，近年は医師の処方を受けない例や，インターネットでの購入が増えており，適切な指導を受けずに装用している例も多く7），さらに広く行き渡る注意喚起が必要であると考えられた．日本コンタクトレンズ学会では，一般の使用者に向けて，各販売会社のCSCLの正しいケア方法を掲載して啓発に取り組んでいる（http://www.clgakkai.jp/gener-al/scl_care.html）．このような資材を積極的に装用者に案内することも処方施設の使命と考える．一方で，筆者ら眼科医も，「健常で取り扱い遵守のCCL装用者だから真菌感染の可能性は少ない」との思い込みで，真図2症例1の角膜擦過物の塗抹検鏡写真（グラム染色）分節をもつ細長い菌糸が確認できる．Bar：20Cμm.菌性角膜炎を除外診断してはいけないことが示唆された．今回経験したC2症例の臨床所見の共通点としては，やや羽毛状ではあるものの，角膜浅層に限局した浸潤で，周辺の角膜は透明あるいは軽度浮腫のみであり，糸状菌による角膜炎の典型所見とされる辺縁不整の羽毛状の角膜病変や角膜後面プラーク，前房蓄膿は認めなかった．角膜真菌症における感染病巣の深さは，原因糸状菌の温度による発育性によって，「全層型」と「表層型」の二つの病型に分けられるとされ，FusariumやCPupureocilliumは全層型に分類される8,9）．これまでにも，今回と同様にCFRSCL装用の若年者におい塗抹検鏡にて真菌Fusarium同定02691416212837（日）角膜掻爬VRCZ結注1時間ごと/日VRCZ点眼3回/日PMR点眼PMR眼軟膏3回/日1回/日VRCZ内服（400mg/日）GFLX点眼3回/日AT点眼1回/日2時間ごと/日2回/日VRCZ：ボリコナゾール，PMR：ピマリシン，GFLX：ガチフロキサシン，AT：アトロピン．図3症例1の治療経過図4症例2の初診時前眼部所見a：2時方向の眼瞼と接する部位に，角膜浅層に限局した浸潤を認めた．やや羽毛状であるが，前房蓄膿や後面プラークは認めない．b：症例C2の初診時より約C5カ月後の前眼部写真．淡い混濁を残すものの，矯正視力はC1.2となった．てまれな真菌性角膜炎が報告されている10）．NGSを用いた真菌性角膜炎の研究では，colletorichumの検出率が既報と比較して高かったとされており，実際の発生率は過去の報告より高いのかもしれない11）．一方，今回深層型のはずのCFusariumまで表層型であったことに関してはとくに注意が必要と考える．詳細な機序は不明であるが，緑膿菌感染においてCCL装用例でのみ鋸歯状の病巣が確認された報告12）などから，CL装用により臨床所見が修飾された可能性がある．したがって，抗菌薬点眼に不応な場合，迅速に塗抹検鏡を施行することが重要と思われた．症例C2で観察された塗抹像では，図5のように楕円形の菌体が多く観察され，酵母菌との鑑別が困難であった．しかし，ところどころ脱色されて白抜き状態の菌糸が見えるため，糸状菌として矛盾はないと判図5症例2の塗抹検鏡写真（グラム染色）楕円形の菌体が多く観察されるが，一部白抜き状態の菌糸（→）が確認できる．Bar：20Cμm.塗抹検鏡にて真菌Paecilomyceslilacinum同定C0C2C5C121416C23C30C37（日）角膜掻爬VRCZ結注VRCZ点眼5回/日1時間ごと/日PMR眼軟膏2回/日VRCZ内服（400mg/日）VRCZ点滴（400mg/日）TOB点眼2回C/日5回C/日3回C/日GFLX点眼3回C/日C2時間ごとC/日3回C/日OFLX眼軟膏3回C/日CAM内服（C400mg/日）FLM点眼2回/日TOB：トブラシン，CAM：クラリスロマイシン，FLM：フルマリン図6症例2の治療経過断された．糸状菌による角膜真菌症C7症例に関しての過去の文献では，Purpureocilliumlilacinum（本文では旧名：Pae-cilomyceslilacinusで記載）のC3症例とも，塗抹検査で酵母菌を疑われたと報告されている13）．Purpureocillium属の塗抹画像は一般的に，分生子枝が不規則に枝分かれし，先が細くボーリングのピンのような形をしたフィアライドをつけるのが特徴的である．酵母菌と糸状菌では抗真菌薬の薬剤感受性が異なることも多く，Purpureocillium属の塗抹画像の判定には注意が必要であると思われた．一般的に真菌の培養は時間を要することが多く，今回も，培養の結果判明までの期間は，それぞれC9日・27日であった．早期発見のためには，培養のみでなく，塗抹検査が不可欠であると思われた．今回検出されたCFusarium属およびCPurpureocillium属の起源については不明であるが，地球温暖化の影響から，熱帯地域だけではなく温帯地域でも，日常的に糸状菌感染の発生が増加している14）．とくに今回，DSCLにおいてCFusariumが検出されたことから，感染経路としては，緑膿菌やアカントアメーバ同様に着脱する水回り環境による汚染1）が推測されると思われた．今後，従来型CSCLやCFRSCLのみならずDSCL装用者においても，真菌性角膜炎の増加に注意しておく必要があると考えられた．CIV結語CL取り扱いに注意を払っている健常若年者であっても，抗菌薬に不応の場合は，真菌も疑い，早期に角膜擦過物の塗抹検鏡を行うことが重要であると再認識された．（109）謝辞：本論文の作成にあたりご指導ご助言を賜りました大阪大学臨床検査部・砂田淳子先生，関西医科大学臨床検査医学センター・釼祐一郎先生，杠祐樹先生に感謝申し上げます．利益相反：利益相反公表基準に該当なし文献1）宇野敏彦，福田正彦，大橋裕一ほか：重症コンタクトレンズ関連角膜感染症全国調査．日眼会誌115：107-115,C20112）StapletonF,NaduvilathT,KeayLetal：RiskfactorsandcausiveCorganismsCinCmicrobialCkeratitisCinCdailyCdispos-ablecontactlenswear.PLOSOneC12：0181343,C20173）AlfonsoCEC,CCantu-DibilboxCJ,CMunirCWMCetal：Insur-genceCofCFusariumCkeratitisCassociatedCwithCcontactClensCwear.ArchOphthalmolC124：941-947,C20064）糸井素純：コンタクトレンズと酸素不足．日コンタクトレンズ会誌C50：39-45,C20085）ChoiCDM,CGoldsteinCMH,CSaliernoCACetal：FungalCkerati-tisCinCDailyCDisposableCSoftCContaceCLensCWearer.CCLAOCJC27：111-112,C20016）BernalMD,AcharyaNR,LietmanTMetal：OutbreakofFusariumCkeratitisCinCsoftCcontactClensCwearersCinCSanCFrancisco.ArchOpthalmolC124：1051-1053,C20067）川村洋行，西村知久，駒井潔ほか：コンタクトレンズによる眼障害（重症）アンケート調査の集計結果報告（令和C4年）．日本の眼科95：210-215,C20248）宮本仁志：眼科領域の検査と微生物の特徴．日本臨床微生物学会34：91-101,C20249）ShiraishiCT,CAraki-SasakiCK,CMitaniCACetal：Clinicalあたらしい眼科Vol.42，No.9，2025C1189CharacteristicsCofCKeratitisCDueCtoCColletotrichumCgloeo-sporioides.JOculPharmacolandTherC27：487-491,C201110）YildizCEH,CAilaniCH,CHammersmithCKMCetal：AlternariaCandCPaecilomycesCkeratitisCassociatedCwithCsoftCcontactClenswear.CorneaC29：564-568,C201011）WangCW,CGongCH,CYangCXCetal：ColletotrichumCkerati-tis：anCimportantCfungalCinfectionCofCnineChumanCeyes.CDiagnMicrobiolInfectDisC110：116540,C202412）IshikawaE,SuzukiT,YamaguchiSetal：Serratedmar-ginsCinCpseudomonasCaeruginosaCkeratitis.CCaseCRepCinCOpthalmolC4：12-15,C201313）棚町千代子，橋本好司，矢野知美ほか：糸状菌を起炎菌とした角膜真菌症のC7症例の解析．日環境感染会誌C24：271-278,C200914）LingJYM,YeungSN,ChanCCetal：TrendsandclinicaloutcomeCofCfungalCkeratitisCinCanada：aC20-yearCRetro-spectiveCMulticentreCStudy.CAmCJCOptalmolC265：147-155,C2024C＊＊＊

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