ぶどう膜炎続発緑内障に対するナイロン糸による線維柱帯切開術（眼内法）の成績

admin — Sun, 30 Aug 2020 15:23:42 +0000

《第30回日本緑内障学会原著》あたらしい眼科37（8）：999.1002，2020cぶどう膜炎続発緑内障に対するナイロン糸による線維柱帯切開術（眼内法）の成績内海卓也丸山勝彦小竹修祢津直也水井理恵子後藤浩東京医科大学臨床医学系眼科学分野CSurgicalOutcomeofSutureTrabeculotomyAbInternoinEyeswithUveiticGlaucomaTakuyaUtsumi,KatsuhikoMaruyama,OsamuKotake,NaoyaNezu,RiekoMizuiandHiroshiGotoCDepartmentofOphthalmology,TokyoMedicalUniversityCぶどう膜炎続発緑内障に対し，ナイロン糸を用いた眼内法による線維柱帯切開術（単独手術）を施行し，術後C1年以上経過観察したC11例C11眼の眼圧調整成績と合併症の頻度を検討した．術後C1年目におけるC15CmmHg未満への眼圧調整成績は，眼圧下降薬の併用ありではC73％，併用なしではC36％となり，眼圧調整良好例の平均眼圧はそれぞれ11.3CmmHg，12.5CmmHgであった．術後合併症としてぶどう膜炎の再燃をC1眼で，洗浄を要した前房出血をC1眼で，1カ月以上遷延する眼圧上昇をC4眼で認め，2眼で濾過手術の追加を要した．また，眼圧調整良好例での検討では，線維柱帯の切開範囲と眼圧下降との間に有意な相関はなかった．以上より，ぶどう膜炎続発緑内障に対するナイロン糸による線維柱帯切開術（眼内法）は，一定の効果が期待できる術式と考えられる．CInthisstudy,weretrospectivelyanalyzed11eyesof11medicallyuncontrolleduveiticglaucomapatientswhounderwentCsutureCtrabeculotomyCabinterno（notCcombinedCwithCcataractsurgery）C.AtC1-yearCpostoperative,CtheCprobabilityofobtainingasuccessfulintraocularpressure（IOP）controlofunder15CmmHgwas73％withglaucomamedications,Cand36％CwithoutCglaucomaCmedications.CMeanCIOPCofCtheCmedicallyCcontrolledCandCuncontrolledCpatientswas11.3CmmHgand12.5CmmHg,respectively.Recurrenceofuveitispostsurgeryoccurredin1eye.Irriga-tionCofCtheCanteriorCchamberCforCmassiveChyphemaCwasCrequiredCinC1eye.CElevationCofCIOPClastingC1monthCwasCseenin4eyes,and2eyesrequiredre-operation.Simplecorrelationanalysisindicatedthattheextentoftheinci-sionindegreesoftrabecularmeshworkdidnotcorrelatewithIOPreduction.SuturetrabeculotomyabinternoisatreatmentoptionforthecontrolIOPinpatientswithuveiticglaucoma.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）C37（8）：999.1002,C2020〕Keywords：ぶどう膜炎，続発緑内障，線維柱帯切開術，眼内法，糸．uveitis,secondaryglaucoma,trabeculoto-my,abinterno,suture.Cはじめにぶどう膜炎続発緑内障では隅角や線維柱帯に器質的，機能的異常を生じていることが多く1），線維柱帯切開術では眼圧下降が得られにくいとする意見がある．一方，奏効例の報告もみられるが2），この報告は結膜を切開し，強膜弁を作製する眼外法による治療成績を検討したものであり，近年普及している眼内法による線維柱帯切開術の成績は十分検討されていない．そこで本研究では，ぶどう膜炎続発緑内障に対するナイロン糸を用いた線維柱帯切開術（眼内法）の眼圧調整成績と合併症の頻度を後ろ向きに検討した．CI対象および方法対象はC2016年C3月からC2年の間に，東京医科大学病院でナイロン糸を用いた線維柱帯切開術（眼内法）を施行し，術後C1年以上経過観察したぶどう膜炎続発緑内障（uveiticglaucoma：UG）症例C11例C11眼（男性C5例，女性C6例）である．なお，白内障との同時手術を行った症例は今回の調査〔別刷請求先〕内海卓也：〒162-0023東京都新宿区西新宿C6-7-1東京医科大学臨床医学系眼科学分野Reprintrequests：TakuyaUtsumi,DepartmentofOphthalmology,TokyoMedicalUniversity,6-7-1Nishi-shinjuku,Shinjuku-ku,Tokyo162-0023,JAPANC症例数（眼）090180270360切開範囲（°）図1線維柱帯の切開範囲の内訳平均C245C±69°（120.360°）．対象から除外した．対象の年齢はC47.0C±14.1歳（レンジC13.69歳），術前眼圧はC29.0C±6.5CmmHg（20.44CmmHg），術前の眼圧下降薬数はC5.1C±0.8本（4.6本）であった．全例で消炎目的に副腎皮質ステロイド点眼薬が使用されていたが，いずれも一度休薬，あるいは低力価のステロイドへの変更が試みられ，それでも眼圧下降を認めない症例であった．ぶどう膜炎の内訳は，Behcet病C2眼，サルコイドーシスC1眼，急性前部ぶどう膜炎C1眼，サイトメガロウイルス虹彩炎1眼，Fuchs虹彩異色性虹彩毛様体炎C1眼，結核性ぶどう膜炎C1眼で，残りのC4眼は同定不能だったが，いずれも術前は眼内に炎症を認めなかった．また，広範囲に周辺虹彩前癒着を生じていた症例はなく，全例が開放隅角機序によるCUGと考えられた．なお，4眼では白内障手術，1眼では硝子体手術の既往があった（重複あり）．術後の経過観察期間はC16.3C±8.4カ月（12.42カ月）であった．手術方法は以下のとおりである．点眼麻酔を行ったのち，耳側の角膜輪部にC2Cmmの切開創を作製し，前房内に粘弾性物質を充.した．続いて隅角鏡で観察しながらシンスキーフックで対側の線維柱帯に小切開を作製してCSchlemm管を開放し，同部位から前.鑷子で把持したC5-0ナイロン糸をSchlemm管内に挿入後，押し進め，進まなくなった時点で5-0ナイロン糸を引くことによって，そこまでの線維柱帯を切開した．12時方向とC6時方向で同様の操作を行い，同一の切開創からのアプローチで可能な限りの線維柱帯を切開した．切開範囲は平均C245C±69°（120.360°）であった（図1）．最後に粘弾性物質を吸引して手術を終了した．術後は抗菌点眼薬と副腎皮質ステロイド点眼薬を使用し，所見に応じて適宜漸減，中止した．また，眼圧上昇に対しても適宜眼圧下降薬を追加した．検討項目は以下のとおりである．まず，眼圧調整成績をKaplan-Meier法で解析した．眼圧調整の定義は術後の眼圧値がC18CmmHg未満，15CmmHg未満のC2つとし，3回連続でこれらの条件を満たさなかった場合はC1回目の時点で眼圧調整不良と判定し，さらに眼圧下降薬の併用あり，なしに分けて検討した．また，緑内障の再手術を要した場合も眼圧調整不良とした．つぎに，術中，術後合併症の頻度を調査し眼圧調整成績（％）100806040200期間（月）1612投薬あり99988生存数投薬なし44444図2眼圧調整成績（Kaplan.Meier法）実線：眼圧下降薬の投薬あり，点線：眼圧下降薬の投薬なし．眼圧調整の定義：術後眼圧値がC18CmmHg未満，15CmmHg未満のC2つ定め，3回連続でこれらの条件を満たさなかった場合はC1回目の時点で眼圧調整不良と判定，緑内障の再手術を行った場合も眼圧調整不良と判定した（いずれのカットオフ値でも結果は同様）．た．さらに線維柱帯の切開範囲と眼圧下降幅，ならびに眼圧下降率との関係を，眼圧調整良好例に限定して回帰分析で解析した．いずれもCp＜0.05の場合に統計学的に有意と判定した．CII結果眼圧調整成績を図2に示す．カットオフ値C18CmmHg，15CmmHgいずれの場合でも結果に変わりはなく，術後C1年目での眼圧調整成績は，眼圧下降薬の併用ありではC73％，併用なしではC36％であった．なお，眼圧調整良好例の平均眼圧は，投薬ありはC11.3C±3.5CmmHg（6.15CmmHg），投薬なしはC12.5C±1.8CmmHg（10.15mmHg）であった．術中，術後合併症の頻度を表1に示す．術後，ぶどう膜炎が再燃したCBehcet病の症例は，術後C2カ月でステロイド点眼薬を中止し経過観察していたが，術後C8カ月で眼圧上昇を伴わない炎症反応の再発を認め，ステロイド点眼薬の再開で消炎が得られた．なお，ステロイドの全身投与は不要であった．また，緑内障手術の再手術を要したC2症例には，経過中どちらも強い炎症反応はみられなかった．なお，術中に線維柱帯が切開できなかった症例や，術後低眼圧となった症例はなかった．さらに，術後C1年目での眼圧調整良好例（投薬あり）8眼を対象に調査したところ，線維柱帯の切開範囲と眼圧下降幅，ならびに眼圧下降率との間にはいずれも有意な相関はなかった（図3）．CIII考按本研究は，UGに対してナイロン糸を用いた線維柱帯切開表1術中，術後合併症の頻度項目頻度ぶどう膜炎の内訳術中前房出血術後前房出血の遷延＊一過性眼圧上昇†ぶどう膜炎の再燃緑内障手術の再手術100％9％36％9％18％Fuchs1眼，AAUC1眼，同定不能C2眼Behcet病C1眼CMV虹彩炎C1眼，サルコイドーシスC1眼重複あり．＊処置を要したもの．C†30CmmHg以上．Fuchs：Fuchs虹彩異色性虹彩毛様体炎，AAU：急性前部ぶどう膜炎，CMV虹彩炎：サイトメガロウイルス虹彩炎．術（眼内法）の術後成績を検討した初めての報告である．術線維柱帯の切開範囲（°）後C1年目での眼圧調整成績は，カットオフ値C18CmmHg，15mmHgいずれの場合でも，眼圧下降薬の併用ありではC73％，併用なしではC36％となり，眼圧調整良好例の平均眼圧はそれぞれC11.3CmmHg，12.5CmmHgであった．また，重篤な術中，術後合併症は認めなかった．さらに，眼圧調整良好例を対象とした検討では，線維柱帯の切開範囲と眼圧下降との間に有意な相関はなかった．UGに対する線維柱帯切開術の成績に関しては，眼外法についてはCChinら2）が，18眼（落屑緑内障C3眼，外傷性緑内障C1眼を含む）を対象にナイロン糸による全周の線維柱帯切開術（眼外法）単独手術を行った結果，眼圧C18CmmHg未満，かつ術前眼圧からの眼圧下降率C30％以上への眼圧調整成績は術後C1年でC89％であったと報告している．本報告で用いた眼内法による線維柱帯切開術は，結膜弁や強膜弁を作製せず，線維柱帯の切開範囲が必ずしも全周ではない点でCChinらの術式と異なるため，結果を単純に比較することはできないが，UGに対しても一定の割合で線維柱帯切開術が有効な症例が存在することが確認された．合併症に関しては，UGを対象としていることもあって，原発開放隅角緑内障（primaryCopenCangleglaucoma：POAG）とは頻度や内容が異なる可能性がある．しかし，今回の筆者らの検討では，一過性眼圧上昇（36％）や処置を要する前房出血（9％）の頻度は，POAG13眼，落屑緑内障C6眼を対象とした本報告と同様の術式のCSatoら3）の報告と類似していた（それぞれC24％，6％）．一方，緑内障手術が再度必要となった症例は，Satoらの報告では6％であるのに対し本報告ではC18％と高く，ぶどう膜炎の再燃をきたした症例もみられたことから，UGに対する本術式の効果は限定的と考えられた．ナイロン糸を用いた線維柱帯切開術では，眼内法，眼外法いずれの場合でも適切な線維柱帯の切開範囲は今のところ明確にはされていない．眼外法に関してはCPOAGや落屑緑内障を対象とした検討で，Manabeら4）が単独手術でも白内障眼圧下降率（％）眼圧下降幅（mmHg）0901802703600－10－20－30906030090180270360線維柱帯の切開範囲（°）図3線維柱帯の切開範囲と眼圧下降の関係（回帰分析）上：線維柱帯の切開範囲と眼圧下降幅との関係．眼圧下降幅＝.0.02×線維柱帯の切開範囲.12.51．相関係数＝0.25,Cp＝0.55．下：線維柱帯の切開範囲と眼圧下降率との関係．眼圧下降率＝0.03×線維柱帯の切開範囲＋51.57．相関係数＝0.17,Cp＝0.69．との同時手術でも線維柱帯の切開範囲と術後C1年目の眼圧値や眼圧下降幅との間に有意な相関はなかったと報告している．UGが対象ではあるが，今回検討した結果によれば眼内法でも同様の結果となり，必ずしも線維柱帯の全周切開にこだわる必要はないことが示唆された．本報告は経過観察期間が短く，少数例を対象とした単一施設での後ろ向き研究であり，結果の解釈には各種バイアスの影響を加味しなければならない．とくにステロイドの影響は留意すべきで，今回の対象は臨床経過から全例ステロイド緑内障が否定された症例ではあったが，部分的にはステロイドによる眼圧上昇が病態に関与していた可能性は否定できない．ステロイド緑内障に対する線維柱帯切開術の成績は良好であり5），今回の成績が過大評価されていることもありえるが，臨床的にはCUGとステロイド緑内障を厳密に鑑別できないことも多い．このようにいくつかの問題点はあるが，いわゆる難治緑内障といわれるCUGに対しても，小切開で施行可能で，結膜や強膜に瘢痕を残さない眼内法によるナイロン糸を用いた線維柱帯切開術は適応を考慮してもよい術式と考えられた．今後，多数例を対象とした，長期にわたる観察に基づいた検証が必要であろう．利益相反：利益相反公表基準に該当なし文献1）KulkarniCA,CBartonK：UveiticCglaucoma.In：Glaucoma.CMedicaldiagnosisC&therapy.EdbyShaarawyTM,Sher-woodMB,HitchingsRAed）C,2nded,al：Elsevier,Amster-dam,Cp410-424,C20152）ChinS,NittaT,ShinmeiYetal：Reductionofintraocularpressureusingamodi.ed360-degreesuturetrabeculoto-mytechniqueinprimaryandsecondaryopen-angleglau-coma：apilotstudy.JGlaucomaC21：401-407,C20123）SatoT,KawajiT,HirataAetal：360-degreesuturetra-beculotomyCabCinternoCtoCtreatCopen-angleglaucoma：C2-yearoutcomes.ClinOphthalmolC12：915-923,C20184）ManabeCS,CSawaguchiCS,CHayashiK：TheCe.ectCofCtheCextentCofCtheCincisionCinCtheCSchlemmCcanalConCtheCsurgi-caloutcomesofsuturetrabeculotomyforopen-angleglau-coma.CJpnJOphthalmolC61：99-104,C20175）IwaoK,InataniM,TaniharaH；JapaneseSteroid-InducedGlaucomaMulticenterStudyGroup：Successratesoftra-beculotomyforsteroid-inducedglaucoma：acomparative,multicenter,retrospectivecohortstudy.AmJOphthalmolC151：1047-1056,C2011＊＊＊

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