あたらしい眼科オンラインジャーナル » 結膜蝗竃E

貯留囊胞が疑われた非典型的な結膜封入囊胞の症例

admin — Mon, 30 Jan 2023 15:26:26 +0000

《原著》あたらしい眼科40（1）：122.124，2023c貯留.胞が疑われた非典型的な結膜封入.胞の症例南出みのり＊1,2横井則彦＊1外園千恵＊1＊1京都府立医科大学大学院視機能再生外科学＊2京都市立病院眼科CAnAtypicalCaseofConjunctivalEpithelialInclusionCystSuspectedasRetentionCystMinoriMinamide1,2）,NorihikoYokoi1）andChieSotozono1）1）DepartmentofOphthalmology,KyotoPrefecturalUniversityofMedicine,2）DepartmentofOphthalmology,KyotoCityHospitalC結膜封入.胞は，結膜上皮が結膜実質中に迷入，増殖し，上皮の杯細胞から分泌される粘液が貯留する疾患であり，結膜.胞の多くを占める．今回，貯留.胞様の所見を呈した非典型的な封入.胞の症例を経験した．患者はC46歳，女性．幼少期より右眼の結膜.胞を指摘され，経過観察されていたが，整容面での手術希望があり京都府立医科大学附属病院紹介となった．初診時，右眼鼻側の球結膜に上眼瞼結膜と連続する.胞病変を認めた．耳側の上眼瞼結膜に瘢痕があり，結膜炎の既往が疑われた．また，前眼部光干渉断層計で.胞内に高反射の内容物を認めた．本症例では，当初，.胞の存在部位や結膜炎の既往から貯留.胞が疑われたが，病理組織学的検査で結膜封入.胞と診断された．結膜.胞では，所見が非典型的な例も存在するため，術前に病歴や臨床所見から診断を予想するとともに，鑑別診断には病理組織学的検査が不可欠であると考えられた．CAconjunctivalepithelialinclusioncyst（CEIC）isadiseaseinwhichtheconjunctivalepitheliummigratesintotheCparenchymaCandCproliferates,CbeingCaccompaniedCbyCaCretentionCofCmucusCsecretedCbyCtheCgobletCcellsCofCtheCmigratedCepithelium.CHereinCweCreportCtheCcaseCofCaC46-year-oldCfemaleCwithCanCatypicalCCEICCinCherCrightCeyeCpresentingCwithCaCretentionCcyst-likeC.nding.CTheCpatientChadCbeenCawareCofCtheCcystCsinceCchildhood,CandCwasCreferredtoourclinicduetoherrequestofsurgeryforcosmeticreasons.Inthe.rstvisit,therewasaconjunctivalcystonthenasalbulbarconjunctivathatwascontiguouswiththeupperpalpebralconjunctiva,andascaronthetemporalupperpalpebralconjunctiva.Inthiscase,aretentioncystwassuspectedbasedonthelocationofthecystandthepatient’shistoryofconjunctivitis,yettheresultsofapathologicaldiagnosisrevealedthatshehadaCEIC.SinceCsomeCCEICCcasesCareCatypicalCinCtheirC.ndings,CaChistopathologicalCexaminationCisCessentialCforCaCdi.erentialCdiagnosis.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）40（1）：122.124,C2023〕Keywords：結膜封入.胞，貯留.胞，結膜.胞，前眼部光干渉断層計．conjunctivalepithelialinclusioncyst,re-tentioncyst,conjunctivalcyst,anteriorsegmentopticalcoherencetomography.Cはじめに結膜上皮細胞で被覆された腔内に液状内容物を有する.胞性病変を結膜.胞という．結膜.胞は，封入.胞，貯留.胞，リンパ.胞に分類され，その多くは封入.胞である．結膜.胞は特発性のものがほとんどであるが，手術，外傷，慢性炎症なども契機になる1）．封入.胞は結膜上皮が実質中に迷入，増殖し，上皮の杯細胞から分泌される粘液が貯留したもの，貯留.胞は涙腺の導管の閉塞により，.胞状に拡張した導管内に涙液が貯留したもの，リンパ.胞は結膜リンパ管が拡張し.胞様の外観をとるものである．今回，貯留.胞様の所見を呈した非典型的な結膜封入.胞の症例を経験したので報告する．CI症例患者：46歳，女性．既往歴：幼少期より右眼の内眼角部に結膜.胞を指摘されていたが，「奥のほうまであるので手術はできない」といわれて経過観察されていた．現病歴：2021年C8月，整容面で手術を希望され，前医を受診し，手術加療目的に京都府立医科大学附属病院紹介とな〔別刷請求先〕南出みのり：〒602-8566京都市上京区河原町通広小路上ル梶井町C465京都府立医科大学大学院視覚機能再生外科学Reprintrequests：MinoriMinamide,M.D.,DepartmentofOphthalmology,KyotoPrefecturalUniversityofMedicine,465Kajii-cho,Kamigyo-ku,Kyoto602-8566,JAPANC122（122）0910-1810/23/\100/頁/JCOPY（122）C1220910-1810/23/\100/頁/JCOPY図1初診時所見a：右眼の鼻側結膜に眼瞼結膜に連続する.胞（.）および耳側の上眼瞼結膜に瘢痕性変化を認める．Cb：前眼部COCTで.胞内に高反射の内容物を認める．図3切除された結膜.胞の病理組織所見.胞壁は杯細胞（.）を含む結膜様上皮である．※は.胞腔内を示す．（Hematoxylin-Eosin染色）．図2術前MRI所見a：右眼の鼻側結膜表面にCT1強調画像で低信号の病変（.）を認める．Cb：右眼の鼻側結膜表面にCT2強調画像で高信号の病変（.）を認める．Cc：右眼の鼻側結膜表面に脂肪抑制で抑制されない病変（.）を認める．図4術後所見手術のC2カ月後，.胞の再発なく経過している．った．初診時所見：視力は右眼C0.6（1.2C×sph＋1.75D），左眼C1.2（1.5C×sph＋0.75D），眼圧は右眼C12mmHg，左眼C10mmHgであった．右眼の鼻側結膜に眼瞼結膜に連続する.胞および耳側の上眼瞼結膜に瘢痕所見を認めた（図1a）．また，前眼部光干渉断層計（opticalCcoherencetomography：OCT）CSS-1000CASIA（トーメーコーポレーション）で.胞内に高反射の内容物を認めた（図1b）．全身検査所見：前医で結膜腫瘍が疑われたため，頭部MRIを撮像した．その結果，右眼の鼻側結膜表面にCT1強（123）あたらしい眼科Vol.40，No.1，2023C123調画像で低信号（図2a），T2強調画像で高信号（図2b），脂肪抑制で抑制されない病変（図2c）を認めた．臨床経過：手術で右眼の結膜.胞を切除する方針とした．まず，右眼の.胞性病変の内容液を注射器で吸引した．上眼瞼結膜の瘢痕の辺縁に沿って.胞を切除し，周囲の組織と癒着している部位を丁寧に.離したのち，結膜欠損部に羊膜移植を施行した．内容液の塗沫検査では炎症性残渣と一部に炎症細胞を認めた．病理組織学的検査（図3）で.胞壁は，杯細胞を含む結膜様上皮であり，結膜封入.胞と診断され，一部に腺管構造を含んでいた．手術C2カ月後まで再発なく経過している（図4）．CII考按結膜封入.胞は結膜上皮が結膜の実質中に迷入して増殖し，上皮の杯細胞から分泌される粘液が.胞内に貯留する疾患であり，結膜病変のC6.10％，結膜.胞性病変のC80％を占めるとされる2）．無症状の場合は経過観察でよいが，違和感がある場合や整容面で気になる場合は外科治療の対象となる．過去の報告では，60.70代の女性に好発し，特発性が多いが，手術や外傷に続発して発症する例もあると報告されている1）．また，鼻側に好発し，これは杯細胞が鼻側に多く存在することや閉瞼時に鼻下側方向に眼瞼圧がかかることが理由と考えられている1）．典型的な封入.胞は，球結膜に半透明のドーム状の隆起性病変として認められ，結膜下で.胞の可動性が確認できる1,3）．.胞壁は数層の扁平，立方，あるいは円柱上皮からなり，炎症細胞の浸潤を認めるものもある．約半数の症例で，.胞上皮内にPAS（periodicCacidSchi.）染色陽性の杯細胞を認め，PAS染色陽性の粘液成分が.胞内を占める．前眼部COCTでは.胞壁の輪郭を同定することができ，.胞内は不整な顆粒状の高反射を認める．これは.胞内の結膜上皮が含有するケラチンや杯細胞から分泌されたムチンを反映したものと考えられている1）．.胞を穿刺しても，被膜が残っている場合は数日で再発することがあるため，治療は被膜を残さずに全摘出することが望ましいとされる1）．貯留.胞，リンパ.胞は周囲組織と癒着しており，切除が必要であるが，封入.胞はスプリング剪刀やC18CG針で開けた小切開創から低侵襲的に引きずり出すようにして摘出できることが多く3），術式を選択するうえで，術前の前眼部COCTによる画像診断が有用である．また，MRIのCT1強調画像では筋に対して，低信号または等信号を示し，T2強調画像では筋に対して著明な高信号を示す4）．今回の症例で術前に疑われた貯留.胞は，涙腺の導管の閉塞により生じる.胞性病変である．涙腺は眼窩部と眼瞼部からなる主涙腺と，結膜下に存在する副涙腺に分類される．また，副涙腺には結膜円蓋部に存在するCKrause腺と瞼板と眼瞼結膜の間に存在するCWolfring腺のC2種類があり5），結膜下の副涙腺.胞の多くはCWolfring腺由来と考えられている．副涙腺.胞は平均発症年齢C39歳，上眼瞼発生がC73.9％と下眼瞼より多く6），外傷，感染，幼少期の強い結膜炎のあとに徐々に発症するという報告があり，慢性の炎症性結膜疾患に合併することが多いとされる6）．本症例は，右眼の上眼瞼結膜に瘢痕形成を認め，幼少期の結膜炎の既往が推察された．病理組織学的に今回の症例は，封入.胞と診断されたが，封入.胞として非典型的な点は，幼少期に結膜炎に続発して発症したと考えられた点，.胞が貯留.胞（とくに副涙腺.胞）のように眼瞼結膜に連続して存在した点，前眼部COCTで.胞の輪郭を結膜下に追うことができなかった点，周囲の組織との癒着があり手術で一塊に摘出できず切除を要した点である．MRIについては過去の報告と同様の典型的な所見を呈した．しかし，慢性結膜炎の経過観察中に結膜封入.胞を生じたという症例報告もあり8），非常にまれではあるが結膜炎も封入.胞の原因となることがあるといえる．封入.胞と周囲の組織の癒着は穿刺の既往がある症例で有意に多いという報告があり1），術前に穿刺の既往を確認することは，癒着の存在を予想する一助となるかもしれない．結膜.胞のなかには，今回ように非典型的な例が存在すると考えられ，術前の病歴や観察所見から癒着の存在を予想するとともに，鑑別診断には慎重な臨床検査と病理組織学的検査が不可欠であると考えられた．文献1）山田桂子，横井則彦，加藤弘明ほか：結膜封入.胞の臨床的特徴と外科的治療についての検討．日眼会誌C188：652-657,C20142）ShieldsCL,DemirciH,KaratzaEetal：Clinicalsurveyof1,643CmelanocyticCandCnonmelanocyticCconjunctivalCtumors.OphthalmologyC111：1747-1754,C20043）寺尾伸宏，横井則彦，丸山和一ほか：前眼部光干渉計を用いた結膜封入.胞の観察と治療．あたらしい眼科C27：353-356,C20104）HoCVT,CRaoCVM,CFlandersCAECetal：PostsurgicalCcon-junctivalCepithelialCcysts.CAJNRCAmCJCNeuroradiolC15：C1181-1183,C19945）小幡博人：眼瞼の解剖一副涙腺．眼科45：925-929,C20036）WeatherheadRG：WolfringCdacryops.COphthalmologyC99：1575-1581,C19927）鈴木佳奈江，沖坂重邦，中神哲司：結膜貯留.胞形成における炎症細胞浸潤の関与．日眼会誌104：170-173,C20108）LeeCSW,CLeeCSC,CJinKH：ConjunctivalCinclusionCcystsCinClong-standingCchronicCvernalCkeratoconjunctivitis.CKoreanCJOphthalmolC21：251-254,C2007＊＊＊（124）

塩化メチルロザニリン（ピオクタニンR）を用いた結膜蝗竃E摘出術

admin — Wed, 31 Mar 2010 09:18:50 +0000

———————————————————————-Page1（79）3570910-1810/10/\100/頁/JCOPYあたらしい眼科27（3）：357360，2010cはじめに結膜胞は，12層の非角化扁平上皮とgobletcellを有する被膜をもった良性腫瘍であり，眼球手術や眼外傷，眼表面の炎症を契機に発生することが多い1,2）．通常は無症状であるが，結膜胞の大きさによっては異物感や乱視を惹起する場合がある3,4）．治療は胞を穿刺し，内容液を排出する治療が行われるが，被膜が残存しているため数日で再発する3,5）．根治的治療として，トリクロロアセチル酸による化学的焼灼6）や液体窒素による凍結療法7），YAGlaserによる治療8）などの報告があるが，これらの治療方法は一般的ではなく，被膜を残さないように全摘出する方法が一般的である3,5,913）．しかし，被膜は非常に薄いため，術中に損傷することが多く3,913），結果として，内容液が流出し胞が虚脱するため，被膜を見失い全摘出が困難になることがある12）．そこで今回筆者らは，塩化メチルロザニリン（ピオクタニンR）を用いて被膜を染色することで，結膜胞の被膜と周囲組織との境界が明瞭になり，容易に全摘出が可能であった1例を経験したので報告する．I症例患者：55歳，男性．主訴：右側下眼瞼の異物感．既往歴・家族歴：特記すべきことなし．現病歴：2008年12月に右側下眼瞼に異物感を自覚した．〔別刷請求先〕木下慎介：〒509-9293岐阜県中津川市坂下722-1国民健康保険坂下病院眼科Reprintrequests：ShinsukeKinoshita,M.D.,DepartmentofOphthalmology,SakashitaHospital,722-1Sakashita,Nakatsugawa-shi,Gifu509-9293,JAPAN塩化メチルロザニリン（ピオクタニンR）を用いた結膜胞摘出術木下慎介＊1新里越史＊1雑喉正泰＊2岩城正佳＊2＊1国民健康保険坂下病院眼科＊2愛知医科大学眼科学講座UseofMethylrosaniliniumChloride（PyoktaninR）forConjunctivalCystExcisionShinsukeKinoshita1）,EtsushiShinzato1）,MasahiroZako2）andMasayoshiIwaki2）1）DepartmentofOphthalmology,SakashitaHospital,2）DepartmentofOphthalmology,AichiMedicalUniversity結膜胞の根治的治療では，被膜を確実に全摘出することが必要である．しかし，被膜は薄く，また，周囲の正常組織との境界が不明瞭であるため，被膜の全摘出が困難な場合がある．症例は55歳，男性で，主訴は右下眼瞼の異物感であった．皮膚側からの視診では右下眼瞼に有意な所見は認めなかったが，下眼瞼を反転すると円蓋部眼瞼結膜に結膜胞を認めた．被膜を染色するために，執刀に先立ち結膜胞内腔へ塩化メチルロザニリン（ピオクタニンR）を注入した．その結果，染色された被膜と周囲の正常組織との識別は明瞭になり，被膜のみを全摘出することは容易であった．したがって，結膜胞を摘出する場合，塩化メチルロザニリンを用いた被膜の染色は有用な方法であると考える．Curativeexcisionofaconjunctivalcystshouldinvolvecompletedecapsulation.However,completedecapsula-tionissometimesdicult,owingtopoorvisualizationofthethincystcapsule.A55-year-oldmalecomplainedofdiscomfortinhisrightlowereyelid,butocularinspectionrevealednoabnormality.Whenthelowereyelidwaseverted,however,aconjunctivalcystwasobservedinthelowerfornixofthepalpebralconjunctiva.Methylrosani-liniumchloride（PyoktaninR）wasinjectedintothecyst,tostainthecapsulebeforeexcision.Asaresult,thecapsulecouldbeeasilyvisualized,andcompletedecapsulationwasperformedwithnodiculty.Itisconcludedthereforethatcapsulestainingwithmethylrosaniliniumchloridemaybehelpfulinthecurativeexcisionofconjunctivalcyst.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）27（3）：357360,2010〕Keywords：結膜胞，根治的治療，被膜，塩化メチルロザニリン，ピオクタニンR．conjunctivalcyst,curativeexcision,cystcapsule,methylrosaniliniumchloride,PyoktaninR.———————————————————————-Page2358あたらしい眼科Vol.27，No.3，2010（80）近医を受診したところ，右側の下眼瞼円蓋部の隆起性病変を指摘され，2008年12月25日に愛知医科大学眼科へ治療目的で紹介受診となった．初診時所見：視力は右眼0.2（1.0），左眼0.5（1.2），眼圧は右眼16mmHg，左眼18mmHgであった．瞳孔，眼球運動，前眼部，中間透光体，眼底に異常は認められなかったが，右側下眼瞼を反転すると，円蓋部の眼瞼結膜下に黄色の隆起性病変を認めた（図1）．治療経過：視診から結膜胞と臨床診断を行い，2009年1月21日に局所麻酔下で結膜胞摘出術を施行した．手術は，執刀開始前に胞内腔へ0.2％塩化メチルロザニリンを30ゲージ針で結膜胞内腔に約0.05ml注入した後，下眼瞼皮膚側からデマル鈎を用いて，下眼瞼の反転を維持した状態で結膜側から施行した．塩化メチルロザニリンを注入する際は，結膜胞の内圧が上昇し，塩化メチルロザニリンが胞外へ流出することを予防する目的で，結膜胞内腔の内容液を吸引して，内圧が過度に上昇しないように調節しながら塩化メチルロザニリンを注入した（図2）．この内容液の吸引，塩化メチルロザニリンの注入は30ゲージ針を結膜胞へ刺入したまま一連の動作で施行した．術中，染色された被膜と周囲の正常組織との識別は容易であり，被膜のみを全摘出することが可能であった（図3）．術後3カ月で再発を認めていない．病理組織所見：胞は多数のgobletcellを含む扁平上皮細胞で裏打ちされていることから，病理組織学的に結膜胞と診断された．II考察結膜胞の根治的治療は被膜を確実に全摘出することである3,5,912）．これは，被膜を取り残すと再発するためである911）．成書には被膜の全摘出は容易であると記載されている5）が，被膜と周囲の正常組織との識別が困難であるため，全摘出に至らない場合がある12）．逆に，被膜を取り残さないように周囲の正常組織を含めて切除すると，組織欠損による瞼球癒着や眼球運動障害を生じる可能性がある5）．したがって，結膜胞を摘出する際には，被膜と周囲の正常組織を確実に識別することが重要であると考えられる．本症例では，結膜胞内腔へ塩化メチルロザニリンを注入し，被膜を染色することで，被膜と周囲の正常組織との識別は容易になり，被膜のみを全摘出することが可能であった．また，本症例では被膜を損傷することなく一塊に摘出できたが，本手術の最図1塩化メチルロザニリン注入前隆起性病変は結膜下に存在しており，結膜に被覆されているため，隆起性病変と周囲組織の境界は明瞭ではない（図の下方が眉毛側）．図3術中所見結膜胞を一塊に摘出した（矢印）．白色のガーゼを結膜胞切除部の円蓋部結膜下に置き，着色された被膜が残存していないことを確認した．結膜胞切除後の円蓋部結膜を介して上眼瞼の睫毛が確認できる．図2塩化メチルロザニリン注入後結膜胞内腔へ塩化メチルロザニリンを注入し，被膜を染色することで，周囲組織との境界は明瞭になった．塩化メチルロザニリンを注入する際に，結膜胞内腔の内容液を一部吸引しているため，塩化メチルロザニリン注入前と比べて，結膜胞は少し小さくなっている．———————————————————————-Page3あたらしい眼科Vol.27，No.3，2010359（81）終目的は，周囲の正常組織を切除することなく，かつ被膜を取り残さないことである．そのため，被膜を一塊に摘出できなかった場合であっても，塩化メチルロザニリンで染色されている部分のみを切除すれば，被膜の取り残しはないため，本手術の最終目的は達成される．したがって，塩化メチルロザニリンを用いた被膜の染色は，被膜を損傷した場合であっても，過不足なく被膜のみを切除できるため，非常に有用な方法であると考えられる．塩化メチルロザニリンは，トリフェニルメタン系の色素として1860年頃に合成され，1890年にStillingによって局所の殺菌，消毒薬として使用された14,15）．特にグラム陽性菌やカンジダに対して選択的に殺菌作用を示すため，これらの感染部位の治療薬として現在も使用されている14）．その一方で，色素として使用されることも多く，術野のマーキングやグラム染色などにも使用されている15,16）．塩化メチルロザニリンは低濃度で使用した場合は安全性の高い薬品であるが，高濃度のまま使用した場合，刺激症状を認めることがある14）．しかし，局所麻酔下で使用した場合，刺激症状の有無は不明であるため，本症例では術後に刺激症状が出現しないように，低濃度である0.2％塩化メチルロザニリンを使用した．実際に本症例では，局所麻酔薬の効果が消失しても刺激症状は認められなかった．また，本手術では染色された被膜をすべて切除するため，最終的に塩化メチルロザニリンが眼表面に残存しないことや，塩化メチルロザニリンは以前から眼科手術にマーキングとして使用されていること16）を考慮すると，本手術における塩化メチルロザニリンの使用は，長期的にも安全であると考えられる．被膜を染色する方法11）は，色素注入時に結膜胞が虚脱して色素が流出するため，被膜の染色が不十分になる傾向がある10）．その結果，被膜と結膜の識別が不明瞭になるため，被膜のみを結膜から切除することが困難であるとされている10）．これは，被膜を損傷してから染色を行っても，被膜を損傷した時点で結膜胞は虚脱しているため，色素を注入しても流出が多く，染色が不十分になる可能性を示唆している．そこで，今回筆者らは，執刀開始前に染色を行い，注入時に生じる注射針の穴からの塩化メチルロザニリンの流出を最小限に抑えるため，30ゲージ針を選択した．また，塩化メチルロザニリンを注入することで，結膜胞の内圧が上昇し，塩化メチルロザニリンを含んだ内容液が流出する可能性を考慮して，塩化メチルロザニリンを入れた注射器で内容液を吸引し，注射針を抜かず，そのまま塩化メチルロザニリンを注入した．その結果，結膜胞内腔からの塩化メチルロザニリンの流出はなく，被膜は確実に染色され周囲の正常組織との境界が明瞭になった．したがって，結膜胞内腔へ塩化メチルロザニリンを注入する際は，執刀開始前にできるだけ細い注射針を用いて，結膜胞の内圧を上昇させないように工夫することで，被膜を確実に染色することが十分に可能であると考えられる．近年の結膜胞摘出術は，結膜胞内腔をインドシアニングリーンやトリパンブルーで着色した粘弾性物質で置換した後に摘出する方法が主流である3,9,10）．この術式は，結膜胞内腔を着色した粘弾性物質で保持することで，結膜胞の虚脱を防ぎ，かつ被膜と周囲の正常組織が明瞭に識別できる利点がある．しかし，結膜胞は軽度虚脱していたほうが，周囲組織と被膜の間の離が容易になるためか，摘出は容易であるとされている5）．そのため，粘弾性物質を使用する場合，注入する粘弾性物質の量によっては，結膜胞が緊満した状態で保持され，摘出が困難になる可能性を考慮して，今回筆者らは，粘弾性物質を使用しなかった．なお，本症例では，術中操作によって，塩化メチルロザニリンを注入した注射針の穴から色素を含んだ内容液がにじむように流出したことで，結膜胞が徐々に虚脱状態になり，周囲組織と被膜の離を容易に行うことができた．したがって，着色した粘弾性物質を使用しなくても，被膜の染色のみで，結膜胞は容易に摘出が可能であると考えられる．本術式では，術中の牽引や圧迫によって，結膜胞内腔へ注入した塩化メチルロザニリンが結膜胞外へ流出し，周囲の結膜が染色される可能性がある．しかし，塩化メチルロザニリンは，0.001％まで希釈されると完全な無色透明の溶液になるため14），定期的に術野を洗浄すれば，被膜以外の部分が染色される可能性は非常に低いと考えられる．実際に，本症例では被膜以外の部分は染色されなかったが，介助者が不在で，定期的に術野の洗浄ができない場合は，周囲の結膜まで染色される可能性がある．この場合，被膜の染色を行った後，執刀開始前に結膜胞内腔の塩化メチルロザニリンを可及的に吸引することで，塩化メチルロザニリンの流出が回避できるため，定期的な術野の洗浄は不要になると考えられる．したがって，術前に塩化メチルロザニリンの適切な処理方法を決定することが重要であると考えられる．結膜胞内腔を塩化メチルロザニリンで染色することで，結膜胞の被膜と周囲の正常組織が明瞭に識別できるため，結膜胞を容易に全摘出することが可能であった．また，結膜胞内腔へ塩化メチルロザニリンを注入し，被膜を染色する手技は容易であった．したがって，塩化メチルロザニリンを用いた結膜胞摘出術は有用な手術方法である．文献1）GrossniklausHE,GreenWR,LuckenbachMetal：Con-junctivallesionsinadults.Aclinicalandhistopathologicreview.Cornea6：78-116,19872）後藤晋：結膜胞．眼科診療ガイド（眼科診療プラクティス編集委員編），p146-147，文光堂，2004———————————————————————-Page4360あたらしい眼科Vol.27，No.3，2010（82）3）ChanRY,PonqJC,YuenHKetal：Useofsodiumhyaluronateandindocyaninegreenforconjunctivalcystexcision.JpnJOphthalmol53：270-271,20094）SoongHK,OyakawaRT,IliNT：Cornealastigmatismfromconjunctivalcysts.AmJOphthalmol93：118-119,19825）八子恵子：結膜腫瘍．眼科診療プラクティス19,外眼部の処置と手術（丸尾敏夫編），p144-145,文光堂，19956）RosenquistRC,FraunfelderFT,SwanKC：Treatmentofconjunctivalepithelialinculusioncystswithtrichloroaceticacid.JOcularTherSurg4：51-53,19857）JohnsonDW,BartlyGB,GarrityJAetal：Massiveepithe-lium-linedinclusioncystsaftersclerabuckling.AmJOphthalmol113：439-442,19928）DeBustrosS,MichelsRG：Treatmentofacquiredepithe-lialinclusioncystsoftheconjunctivausingtheYAGlaser.AmJOphthalmol98：807-808,19849）KobayashiA,SugiyamaK：Successfulremovalofalargeconjunctivalcystusingcolored2.3％sodiumhyaluronate.OphthalmicSurgLaserImaging38：81-83,200710）KobayashiA,SugiyamaK：VisualisationofconjunctivalcystusingHealonVandTrypanblue.Cornea24：759-760,200511）KobayashiA,SaekiA,NishimuraAetal：Visualisationofconjunctivalcystwithindocyaninegreen.AmJOphthal-mol133：827-828,200212）原田純，井上新，藤井清美ほか：歯科用印象材を用いた結膜胞摘出術．眼科手術14：409-412,200113）ImaizumiM,NagataM,MatsumotoCSetal：Primaryconjunctivalepithelialcystoftheorbit.IntOphthalmol27：269-271,200714）大野静子，下野研一，船越幸代ほか：難治性褥創におけるピオクタニンの有用性．医療薬学32：55-59,200615）山田俊彦，小原康治，中村昭夫ほか：MRSAが示す塩化メチルロザニリンに対する強い感受性．医学のあゆみ192：317-318,200016）陳進輝：トラベクレクトミー再手術．眼科診療のコツと落とし穴1,手術─前眼部（樋田哲夫，江口秀一郎編），p154-157，中山書店，2008＊＊＊

前眼部光干渉断層計を用いた結膜封入蝗竃Eの観察と治療

admin — Wed, 31 Mar 2010 09:14:12 +0000

———————————————————————-Page1（75）3530910-1810/10/\100/頁/JCOPYあたらしい眼科27（3）：353356，2010cはじめにこれまで前眼部を詳細に観察する方法として，細隙灯顕微鏡が広く用いられてきているが，定量的な計測や半透明組織の断層像を得るには限界があった．光干渉断層計（opticalcoherencetomography：OCT）は，赤外線レーザーを光源とする組織断層の撮影装置であり，生体組織の断面を非侵襲的に精密に観察できる方法として，近年，著しい進歩をみせている1）．OCTは，眼科領域ではおもに眼底疾患，とりわけ黄斑部疾患の病変部の断層像の観察やその病態評価を目的にめざましい進歩をとげてきた．近年，その適用は前眼部にも拡大し，緑内障の領域においては隅角や術後の濾過胞の観察，およびそれらの定量的な解析2,3），角膜の領域では角膜厚の計測，角膜パーツ移植における移植片の評価4），あるいは，屈折矯正手術における術後のフラップ厚の計測5）に応用されている．その他，有水晶体眼内レンズの観察6），涙液メニスカスの評価7）などにも応用されている．しかし，前眼部OCTの結膜疾患への応用の報告は非常に限られている8）．これまで，結膜疾患の観察は，細隙灯顕微鏡検査などによ〔別刷請求先〕横井則彦：〒602-0841京都市上京区河原町通広小路上ル梶井町465京都府立医科大学大学院視覚機能再生外科学Reprintrequests：NorihikoYokoi,M.D.,DepartmentofOphthalmology,KyotoPrefecturalUniversityofMedicine,465Kajii-cho,Hirokouji-agaru,Kawaramachi-dori,Kamigyou-ku,Kyoto602-0841,JAPAN前眼部光干渉断層計を用いた結膜封入胞の観察と治療寺尾信宏＊1,2横井則彦＊2丸山和一＊2木下茂＊2＊1大阪府済生会中津病院眼科＊2京都府立医科大学大学院視覚機能再生外科学ObservationandTreatmentofConjunctivalEpithelialInclusionCystUsingAnteriorSegmentOpticalCoherenceTomographyNobuhiroTerao1,2）,NorihikoYokoi2）,KazuichiMaruyama2）andShigeruKinoshita2）1）DepartmentofOphthalmology,OsakaSaiseikaiNakatsuHospital,2）DepartmentofOphthalmology,KyotoPrefecturalUniversityofMedicine筆者らは，細隙灯顕微鏡下で診断し，点眼治療で改善が得られないために外科的治療が必要と判断した結膜胞7例7眼の病変部を前眼部opticalcoherencetomography（OCT）にて観察した後，小切開創を作り，そこから胞を摘出し，病理組織学的検討を行った．さらに，病巣部の術後の前眼部OCT像についても観察を行った．その結果，前眼部OCTにて，全例で結膜下にその輪郭を追うことができ，その内腔が顆粒状の高輝度として観察される胞性病変を認めた．治療では摘出中に破した1例を除き，胞は6例すべてで小さな切開創から一塊として摘出でき，病理組織学的に全例，封入胞と診断された．また，術後の胞の消失は，前眼部OCTでも確認され，術後平均12.1カ月の経過観察において全例で再発を生じていない．封入胞は前眼部OCTによって，診断できる可能性があり，低侵襲的に一塊として娩出可能であり，しかも，本法は再発がない治療法として期待できると考えられた．Sevencasesofconjunctivalcystsfrom7eyeswerediagnosedbyslit-lampbiomicroscopyandwereexaminedbyanteriorsegmentopticalcoherencetomography（ASOCT）.Thecystswereexcisedthroughtheuseofamini-mallyinvasivenesssurgery,andthenexaminedhistopathologically.ASOCTdisclosedthatallofthecystsappearedaswell-delineatedcystswithgranularreectioninsidethecysts.Withtheexceptionof1cystthatexperiencedruptureduringexcision,allcystscouldbesqueezedoutthroughthesmall,scissor-madeconjunctivalincisionplacednearthecysts.Accordingtothepathologicalexaminations,itwasdiagnosedthatallcystswereconjunctivalinclusioncysts.TotalremovalofeachcystwasconrmedpostoperativelybyASOCT,andnorecurrenceswereexperiencedafterexcisionduringthepostoperativefollow-upthataveraged12.1months.Theconjunctivalinclu-sioncystscanbediagnosedbyASOCTandremovedthroughaminimallyinvasivesurgerywithnorecurrence.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）27（3）：353356,2010〕Keywords：前眼部光干渉断層計，結膜胞，封入胞，低侵襲治療．anteriorsegmentopticalcoherencetomo-graphy,conjunctivalcyst,epithelialinclusioncyst,minimallyinvasivesurgery.———————————————————————-Page2354あたらしい眼科Vol.27，No.3，2010（76）って行われてきたが，本検査では，結膜下の微細な組織構造の変化や病変部の観察には限界があった．特に，結膜胞は，病理組織学的にはリンパ胞，封入胞，貯留胞に分けられるが，細隙灯顕微鏡検査のみでこれらを鑑別することは一般に困難である．そこで筆者らは，その鑑別診断において何らかの知見が得られるのではないかと考え，前眼部OCTの結膜胞の応用を試みた．また，その観察所見に基づき低侵襲的な外科治療を試みるとともに，摘出した胞に対して病理組織学的検討を行ったところ，確定診断を得るとともに興味ある知見を得たので報告する．I対象および方法対象は異物感を主訴に受診し，細隙灯顕微鏡検査にて結膜胞と診断され，瞬目時の摩擦の軽減を目的に人工涙液（ソフトサンティアR1日6回）の点眼，および，摩擦による非特異的炎症に対して低力価ステロイド点眼（フルメトロンR点眼液0.1％1日2回）を1カ月以上使用しても効果がなく，外科的治療が必要と判断した7例7眼〔女性7例7眼；平均年齢64.9歳（4278歳）〕である．これら7例に対してインフォームド・コンセントを得た後，前眼部OCT（VisanteTMOCT,CarlZeissMeditec社）にて胞部を観察し（図1），外科的治療を施行した．手術方法は，まず局所麻酔として塩酸オキシブプロカイン液（ベノキシールR点眼液0.4％），出血予防目的にエピネフリン液（ボスミンR液0.1％）を点眼後，血管を避けて，スプリング剪刀にて胞径程度の小切開創を作り，マイクロスポンジにて創口から胞を押し出すように移動させて摘出した（図2）．創口は無縫合にて放置し，レボフロキサシン（クラビットR点眼液0.5％）を滴下して手術を終了した．術後点眼としては，レボフロキサシン，0.1％ベタメタゾン（リンデロンR点眼・点耳・点鼻液0.1％）を各1日4回1週間点眼ののち，レボフロキサシン，0.1％フルオロメトロン（フルメトロンR点眼液0.1％）を各1日4回から始めて漸減しながら充血がとれるまで継続した．さらに摘出した胞に対して病理組織学的検討を行った．病理組織学的検討は，ヘマトキシリン・エオシン（HE）染色ならびに，PAS（periodicacid-Schi）染色を用いて行った．また，術後経過を前眼部OCTにて観察し，再発の有無を調べた．なお，本研究は，京都府立医科大学医学倫理審査委員会の承認を得たうえで実施した．II結果すべての検討症例において，前眼部OCTにて結膜下に全体の輪郭を追うことのできる一塊の胞性病変が観察され，その内腔に顆粒状の高輝度として観察される内容物の貯留を認めた．治療においては摘出中に破した1例を除き，胞は6例すべてで小さな切開創から一塊として摘出することができた（図1，2）．一方，病理組織学的検討においては，全例，胞壁は重層扁平上皮あるいは重層円柱上皮で構成されており，結膜上皮と考えられる胞壁からなる封入胞図1症例7の結膜病変部およびOCT所見左上：術前の病変部所見，右上：術4カ月後の病変部所見，左下：術前の病変部のOCT所見，右下：術4カ月後の病変部のOCT所見．右眼の鼻側球結膜に胞性病変が観察され（左上，矢頭），前眼部OCTにて内腔が顆粒状の高輝度を示す胞性病変が認められる（左下）．胞壁の輪郭を追うことができることがわかる．胞摘出4カ月後，再発や結膜瘢痕を認めず（右上），前眼部OCTでも胞の内腔は，わずかな空隙様所見はあるが，胞性病変の再発はみられない．図2手術方法（症例7）血管を避けかつ胞壁を傷つけないよう胞近傍の結膜を無鈎鑷子にて把持し，スプリング穿刀にて結膜に小切開創を作製（左上および右上）．無鈎鑷子で小切開創の縁の結膜を支え，創口から胞が圧出されるよう，逆方向から経結膜的にマイクロスポンジで胞に圧力を加えて創口から押し出し，マイクロスポンジに付着させて胞を摘出（左下および右下）．切開創は無縫合にて放置．———————————————————————-Page3あたらしい眼科Vol.27，No.3，2010355（77）（epithelialinclusioncyst）と診断された（図3）．またそのうち，3例では上皮内に杯細胞と考えられるPAS染色陽性細胞が散在性に観察された．術後の細隙灯顕微鏡による観察，および前眼部OCTによる詳細な観察によって，胞の消失が確認され，術後平均12.1カ月（616カ月）の経過観察においても全例で再発をみていない．なお，患者背景および胞の詳細を表1にまとめた．III考按結膜封入胞は球結膜にみられる半透明でドーム状の隆起性病変である．瞼結膜に生じることはまれであり，原因の明らかでない特発性のものと，外傷や手術後に生じる続発性のものとに分類される．その内容物は漿液性のものからゼリー状のものまでさまざまであることが知られている．結膜封入胞は，結膜上皮が結膜下の粘膜固有層内に陥入してできたものと考えられており，その確定診断は，一般に病理組織学的になされる9）．また，病理組織学的に，胞壁は，結膜上皮由来と考えられる非角化上皮から構成されるとともに，しばしばPAS染色陽性を示す杯細胞（gobletcell）が含まれ，胞内腔の内容物としては，ケラチンおよびムチンを含むことが報告されている10）．一方，封入胞の鑑別診断として，結膜のリンパ管の一部が拡張して胞状の形態を示すリンパ胞や，炎症性の結膜疾患にしばしば合併し，涙腺の導管開口部の閉塞に続発して涙液の貯留を示す貯留胞があり，これらの鑑別は，細隙灯顕微鏡による観察だけでは必ずしも容易ではない．さらに，治療においては，結膜胞は，しばしば鑑別されることなく，同一疾患として取り扱われ，穿刺がくり返し行われている例も多いのではないかと推察される．しかしながら，封入胞では，穿刺で一時的に胞が消失しても，再発をくり返すこともまれではない．今回用いた前眼部OCT（VisanteTMOCT，CarlZeissMeditec社）は，波長1,310nmの近赤外光を光源とするため光の拡散が少なく，820nmの光源を用いる従来のOCTに比べて組織深達性が高く，混濁部分を通しても解像度の高い画像を得ることができる．このことから角膜のみならず，隅角，虹彩，水晶体など前眼部の断面像の高精度の解析に応用されている11）．今回，筆者らは前眼部OCTを用いることにより，細隙灯顕微鏡では観察困難な結膜胞の全体像を詳細に捉えることができた．そして，検討した胞は，病理組織学的にすべて封入胞と診断されたが，これらは，前眼部OCTによる観察では，結膜とは区別されながら，その輪郭を追跡することのできる胞壁と顆粒状の高輝度を呈する内腔の像から構成されていた．これが，封入胞の一般的な特徴であるか否かは，今後の症例の積み重ねや，他の胞との比較検討を必要とするが，病理組織学的に封入胞の胞壁が結膜上皮由来と考えられる重層上皮で構成されることや，その内腔に，胞壁に散在する杯細胞から分泌されると考えられるムチンや結膜上皮に含有されるケラチンなどの成分が貯留していることを考慮すると，前眼部OCTは，これらの組織所見に一致図3症例1の前眼部所見，OCT所見および胞の病理組織所見右眼の耳側球結膜に胞性病変が観察され（左上），前眼部OCTにて結膜下に内腔が顆粒状の高輝度を示す胞性病変を認める（右上）．胞壁の輪郭も追うことができる．病理組織像では胞壁は異型の乏しい扁平上皮で構成され，被覆上皮にはPAS染色に濃染される杯細胞と思われる細胞（右下，矢頭）を認める．病理組織学的に封入胞と診断された（左下：弱拡大，右下：左下図の枠内の強拡大写真）．表1検討対象の背景と病理所見症例年齢（歳）性別左右分布分布状態内容物OCT所見胞壁の病理所見PAS染色陽性細胞の有無病理診断術後観察期間（月）178女性右耳側孤立性高輝度重層扁平＋封入胞14242女性右下方孤立性高輝度重層円柱封入胞15360女性右鼻側孤立性高輝度重層扁平封入胞16465女性左上方孤立性高輝度重層扁平＋封入胞15569女性左耳側孤立性高輝度重層扁平＋封入胞11677女性右鼻側孤立性高輝度重層扁平封入胞6763女性右鼻側孤立性高輝度重層扁平封入胞8———————————————————————-Page4356あたらしい眼科Vol.27，No.3，2010（78）した像を捉えているのではないかと思われる．実際，今回用いた前眼部OCTは，長波長であるため，組織深達度が高く，しかも，解像度が軸方向18μm，横方向60μmと非常に優れていることが，胞壁と結膜との区別を可能にしたのではないかと思われる．また，一般に，前眼部OCTでは，房水の観察像は，低輝度であることが知られている12）が，今回検討した封入胞の胞内腔はすべて高輝度を示していた．この理由として，封入胞はその内容物が水分を主体とするのではなく，粘性のある液体（ケラチンおよびムチンを含んだ液体）からなるためではないかと考えられる．このことは，今後，封入胞の内容物を検討し，その結果を病理組織像と照らし合わせることにより明らかにできると考えている．また，今回の観察所見が，他の胞には認められない結膜封入胞の特徴であるとするなら，結膜胞の鑑別診断において，前眼部OCTは，非常に有用であると考えられる．これについては，今後，他の胞を含めて検討する必要があると思われる．結膜胞の治療においては，その簡便性ゆえに，胞に対する穿刺が外来でよく行われるが，穿刺単独では，再発することが多い．原因として，穿刺のみでは，ほとんどの胞壁が残存するため，穿刺部が容易に修復されてしまい，内腔上皮からの分泌物が再貯留するためではないかと考える．このため，根治治療として，本報告のように，胞の全摘出が最良の方法であると推測する．今回，筆者らは前眼部OCTにて，結膜組織とは独立して孤立性に胞が存在するという所見を見出すことができたため，小切開創からの胞の押し出しを試み，出血をきたすことなく，7例中6例で低侵襲的に胞を一塊として摘出することができた．しかし1例では，一塊として，摘出不可能であった．摘出困難であった症例は以前に他院で穿刺を受けたあとの再発例であり，何らかの癒着が胞と結膜下組織の間に存在したことが，破の原因となったのではないかと推察される．さらに，今回の検討で，低侵襲治療後の胞の消失が前眼部OCTにて確認され，しかも，長期にわたって再発を経験していないことから，本術式は非常に有用な方法であると思われた．以上，今回の検討から，前眼部OCTを用いることで，簡便かつ非侵襲的に結膜封入胞を診断できる可能性が示されたとともに，封入胞は，穿刺の既往がなければ，低侵襲的に一塊として娩出可能であり，しかも本法は再発がない治療法である可能性が示された．また，前眼部OCTにより細隙灯顕微鏡では観察しえない結膜下の微細な組織構造の変化を視覚化できる可能性があり，今後，さまざまな結膜病変への診断および治療への応用が期待できると思われる．文献1）HuangD,SwansonEA,LinCPetal：Opticalcoherencetomography.Science254：1178-1181,19912）SunitaR,JasonG,DavidHetal：Comparisonofopticalcoherencetomographyandultrasoundbiomicroscopyfordetectionofnarrowanteriorchamberangles.ArchOph-thalmol123：1053-1059,20053）MandeepS,PaulT,DavidSetal：Imagingoftrabeculec-tomyblebsusinganteriorsegmentopticalcoherencetomography.Ophthalmology114：47-53,20074）DiPascualeMA,PrasherP,SchlecteCetal：CornealdeturgescenceafterDescementstrippingautomatedendothelialkeratoplastyevaluatedbyVisanteanteriorsegmentopticalcoherencetomography.AmJOphthalmol148：32-37,20095）RichardL,IqbalK：Anteriorsegmentopticalcoherencetomography：Non-contactresolutionimagingoftheante-riorchamber.TechniqueinOphthlalmology4：120-127,20066）GeorgesB：AnteriorsegmentOCTandphakicintraocu-larlenses：Aperspective.JCataractRefractSurg32：1827-1835,20067）SimpsonT,FonnD：Opticalcoherencetomographyoftheanteriorsegment.OculSurf6：117-127,20088）BuchwaldHJ,MullerA,KampmeierJetal：Opticalcoherencetomographyversusultrasoundbiomicroscopyofconjunctivalandeyelidlesion.KlinMonblAugenheilkd12：822-829,20039）WilliamsBJ,DurcanFJ,MamalisNetal：Conjunctivalepithelialinclusioncyst.ArchOphthalmol115：816-817,199710）GrossniklausHE,GreenWR,LuckenbachMetal：Con-junctivallesionsinadults：Aclinicalandhistopathologicreview.Cornea6：78-116,198711）神谷和孝：前眼部光干渉断層計（VisanteTMOCT,CarlZeissMeditec社）．IOL&RS21：277-280,200712）秋山英雄，木村保孝，青柳康二ほか：光学的干渉断層計OCTによる前眼部の観察所見．臨眼52：829-832,1998＊＊＊