高度涙小管閉塞症に対する涙丘・結膜弁移動による結膜涙囊鼻腔吻合術の治療成績

admin — Fri, 30 May 2014 15:31:24 +0000

《第2回日本涙道・涙液学会原著》あたらしい眼科31（5）：759.762，2014c高度涙小管閉塞症に対する涙丘・結膜弁移動による結膜涙.鼻腔吻合術の治療成績廣瀬浩士服部友洋伊藤和彦佐久間雅史鬼頭勲田口裕隆津山孝之国立病院機構名古屋医療センター眼科EvaluationofConjunctivodacryocystorhinostomywithTranscaruncularPlacementbyCaruncularandConjunctivalPedicleFlapHiroshiHirose,TomohiroHattori,KazuhikoIto,MasashiSakuma,IsaoKito,HirotakaTaguchiandTakayukiTsuyamaDepartmentofOphthalmology,NationalHospitalOrganization,NagoyaMedicalCenter高度涙小管閉塞症に対し，種々の結膜有茎弁を用いた結膜涙.鼻腔吻合術を行い，それぞれの成績について後向きに検討を行った．2005年2月から2012年10月まで，術後6カ月以上経過観察可能であった25例28側（平均年齢64.3±12.2歳）を対象とした．術前後の涙液の他覚的評価として，通水試験，フルオレセイン染色スコア，tearmeniscusheight（TMH）を観察した．結膜有茎弁による移植法は，涙丘移動単独（I群：2例），涙丘・鼻側結膜移動（II群：8例），涙丘・下方円蓋部結膜移動（III群：18例）の方法で行った．吻合部狭窄例には，Jonesチューブ（JT）を留置した．II群の1例は閉塞し，他27例は通水陽性であったが，7例はJTを留置した．通水陽性であった全例でTMHは減少したが，TMHが軽度で，自覚的改善度が高かった症例は7例（JT4例）に留まった．術後，II群の7例，III群の1例で外転障害をきたした．結膜有茎弁と遊離した涙丘を涙.粘膜に縫合し，新涙道を裏打ちする結膜涙.鼻腔吻合術は，流涙の軽減が得られるが，JTの留置が必要な場合が多い．Thepurposeofthisstudywastoevaluateoutcomesofconjunctivodacryocystorhinostomy（CDCR）withthreetypesoftranscaruncularplacementbyconjunctivalpedicleflap.Duringa7-yearperiod,25patients（meanage64.3±12.2years）withsevereupperlacrimalsystemobstructionunderwent28CDCRsurgicalproceduresatNagoyaMedicalCenter.The28casesweredividedinto3groups：groupIwithcaruncularconjunctivalpedicleflap（2cases）,groupIIwithconjunctivaldoublevalvemethod（8cases）andgroupIIIwithcaruncularpedicleflapandfornicalconjunctivalflap（l8cases）.CaseswithstenosispostoperativelyunderwentJonestubeplacement.Improvementintearingwasachievedin27surgicalcases,including7casesofJonestubeplacement.Eyemovementdisturbancewasrecognizedin7casesofgroupIIand1caseofgroupIII.CDCRwithtranscaruncularplacementbycaruncularandconjunctivalpedicleflapresultedinpartialresolutionoftearinginmanycases,althoughJonestubeplacementwasrequiredinsomecases.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）31（5）：759.762,2014〕Keywords：結膜涙.鼻腔吻合術，Jonesチューブ，涙丘移動，結膜有茎弁，TS-1R，眼球運動障害．conjunctivodacryocystorhinostomy,Jonestube,transcaruncularplacement,conjunctivalpedicleflap,TS-1R,disturbanceofeyemovement.はじめにチューブ2）（JT）の留置は，高度涙小管閉塞症の標準的治療涙小管閉塞の原因として，外眼部炎症に続発する例，抗癌であるが，チューブの偏位，迷入，肉芽腫形成など合併症も剤など薬物に起因する涙小管閉塞症1）は，高度の閉塞例が多多く，また，チューブ脱落により容易に閉塞をきたし，術後く，シリコーンチューブ留置のみでは完治しがたい．Jones管理の大変さもあり，さまざまな変法3.5）が開発されてきた〔別刷請求先〕廣瀬浩士：〒460-0001名古屋市中区三の丸4-1-1国立病院機構名古屋医療センター眼科Reprintrequests：HiroshiHirose,M.D.,Ph.D.,DepartmentofOphthalmology,NationalHospitalOrganization,NagoyaMedicalCenter,4-1-1Sannomaru,Naka-ku,Nagoya460-0001,JAPAN0910-1810/14/\100/頁/JCOPY（133）759Ⅰ群：涙丘移動単独1．涙丘を結膜側より.離．2．涙丘・内眼角間を切開，トンネル形成．3．涙丘を移動し，鼻側端を総涙小管部の涙.粘膜に縫合．Ⅱ群：涙丘・鼻側結膜移動1．涙丘を結膜側より.離．2．涙丘とTenon.間を切開，トンネル作製鼻側結膜をTenon.から.離．3．トンネルの天井を涙丘，床を鼻側結膜で覆い，それぞれを涙.粘膜に縫合．Ⅲ群：涙丘・下方円蓋部結膜移動1．涙丘を結膜側より.離．2．涙丘とTenon.間を切開，トンネル作製．3．下方円蓋部結膜をTenon.から.離．4．トンネルの天井を涙丘，下方円蓋部結膜は床として覆い，涙.粘膜に縫合．図1結膜有茎弁による移植法が，根治的な治療法であるのにかかわらず，普及していない．JTを必要としない方法として，結膜筒状弁による結膜涙.鼻腔吻合術6,7）は，鼻汁の逆流が少なく，再建された涙760あたらしい眼科Vol.31，No.5，2014道にポンプ作用があるため，より生理的であるなど利点は多いが，健常結膜を利用することの是非や，手術操作の複雑さにより多くは行われていない．今回，筆者らは，高度の涙小管閉塞症例に対し，種々の結膜有茎弁を用いた結膜涙.鼻腔吻合術を行い，それぞれの成績について検討を行ったので報告する．I対象2005年2月から2012年10月まで，上下涙小管が強度の閉塞をきたした高度涙小管閉塞症例（矢部分類8）3度以上）で，インフォームド・コンセントが得られた25例28側，男性9例（10側），女性16例（18側）を対象とした．平均年齢は，64.3±12.2歳（21.81歳）で，術後6カ月以上の経過観察を行った．原因として，テガフール・ギメラシル・オテラシルカリウム（以下，TS-1R）使用後10例11側，眼瞼ヘルペス3例3側，外傷1例1側，その他11例13側であった．II方法術前後の涙液の他覚的評価として通水試験，Schirmer試験，フルオレセイン染色スコア，tearmeniscusheight（TMH）の観察によって行った．1.結膜有茎弁による移植法（図1）鼻外法により涙.切開後，逆行性に閉塞部位をさぐり，高度の涙小管閉塞であることを確認した．涙丘および結膜を切開後，結膜有茎弁を作製し，涙丘切開部より涙.の総涙小管部まで，クレッセントナイフにて水平に切開し，新涙道のトンネルとした．結膜有茎弁の作製にあたって，涙丘移動単独例2例をI群，涙丘・鼻側結膜移動例8例をII群，涙丘・下方円蓋部結膜移動例18例をIII群とした．I群：涙丘移動単独涙丘を鼻側で切開後，結膜側へ向かって.離し，涙丘結膜有茎弁とした．涙丘・内眼角間にトンネルを作製後，涙丘結膜弁をトンネル内に挿入し，鼻側端を総涙小管部の涙.粘膜に縫合した．II群：涙丘・鼻側結膜移動（結膜2重弁法）9）涙丘を耳側で切開し，涙丘全体を鼻側へ.離し，涙丘結膜有茎弁とした．涙丘・鼻側結膜間にトンネルを作製後，鼻側結膜を角膜輪部で切開し，台形上に切開．Tenon.膜は切除せず，そのままトンネル内に滑らせ，床とした．涙丘結膜弁も同様にトンネル内へ移動させ，天井とし，それぞれの弁を涙.の総涙小管部の開口部で縫合した．III群：涙丘・下方円蓋部結膜移動涙丘を結膜側より.離後，涙丘とTenon.間を切開し，トンネルを作製．下方円蓋部結膜をTenon.から.離後，トンネルの天井を涙丘，下方円蓋部結膜は涙丘外側では.離（134）表1他覚的検査表2自覚症状通水術後TMHJT留置JT後TMH＋.中等度軽度中等度軽度I群II群III群2711826112619154TMH中等度：0.3.0.4mm，軽度：0.1.0.2mm．せず，遠位端をトンネル内に移動，床として覆い，それぞれを涙.粘膜に縫合した．2.結膜涙.鼻腔吻合術骨窓作製後，鼻粘膜を鼻背に平行に切開し，前弁と後弁を作製後，後弁は切除した．網膜.離手術用強膜シリコーンスポンジ（マイラAU-506S，3×5mm，長さ100mm，楕円形）をステントとしてトンネル内から鼻腔に留置し，6-0吸収糸にて鼻粘膜前弁を涙.粘膜の前弁と縫合し，7-0ナイロン糸にて皮下，皮膚を縫合した．シリコーンスポンジは，7-0ナイロン糸にて内眼角部から突出しない程度に皮膚に固定した．術後，抗生剤，ステロイド，非ステロイド点眼剤とともに鼻内の抗炎症用としてステロイド点鼻薬を約3カ月間使用した．シリコーンスポンジは約2カ月後に抜去した．III結果閉塞の程度は，Grade3が5例5側，Grade4が20例23側であった．Grade4の1例1側が術後，再閉塞をきたしたが，他の27側は全例通水陽性であった．TS-1R使用例は，II群3例，III群8例であった．シリコーンスポンジ抜去後，通水があっても流涙が残存したり，新涙道が狭窄傾向を示した例にはJTを留置した（II群1側，III群9側，うちTS-1R使用例4側）．Schirmer試験は，再閉塞例を除き，全例減少した．最終的に通水陽性27側中，TMHが中等度（0.3.0.4mm）であったものが20側（I群2側，II群6側，III群12側，JT挿入例II群1側，III群5側），軽度（0.1.0.2mm）であったものは7側（II群1側，III群6側，JT挿入例III群4側）であった（表1，2）．全例でフルオレセイン染色スコアに変化はなかった．術後，外転制限を中心とした眼球運動障害がII群で7例，III群で1例認められた．II群の4例は，高度の外転運動障害であったため，結膜癒着.離および羊膜移植術を施行した．IV考按高度涙小管閉塞症に対する有効な方法として，JTを留置しない結膜2重弁による結膜涙.鼻腔吻合術9）が報告され，当院でも，今回，II群として報告したように積極的に手術を行った．他の涙道手術に比べ複雑な手技が必要だが，ステン流涙消失やや残存残存不変総計％28100310.71142.91342.913.5JT10154I群II群III群28（1）18（9）12（1）12（1）9（5）147（2）1（）は，Jonesチューブ挿入例数．トを必要とせず，JTに比べより生理的な導涙機構が構築されることで自覚症状も軽減し，大変有用な方法であると考えられた．ただし，術後，高頻度で内眼角部でのTenon.膜の癒着が起こり，眼球運動障害や複視が発症したため，結膜癒着.離，羊膜移植術を行わざるをえず，この点を改善する方法が必要と考えた．結膜2重弁法の導入前は，今回のI群で報告した涙丘移動のみの方法で行った．この方法は，連続した結膜組織による再建で自然な導涙機構の構築が可能であり，トンネル内から涙.粘膜までの移動は容易であるが，粘膜に覆われている部分は床のみであるため，通水は得られても吻合部は狭窄し，流涙は残存した．2001年から5例ほど施行したが，電子カルテ導入により5年前の紙カルテ破棄に伴い，経過観察が可能であった2側のみの登録となった．III群は，これらの点を改善するべく考案された．トンネル内の粘膜の裏打ちを天井，床に行い，術後の狭窄の軽減を期待した．また，下方結膜円蓋部の利用は，結膜筒状弁で使用する領域の半分ほどであり，涙丘付近での有茎弁のため，Tenon.を刺激することなく，結膜組織の移動が可能である．術後の癒着も改善され，1例に認めるのみであった．ただし，自覚症状の軽減は得られるものの残存例が多く，最終的にJTの留置が必要な場合が多かった．この原因として，TS-1Rの使用や高齢により眼瞼のポンプ機能が低下し10），有効な導涙機構が構築されていないことが考えられる．実際，III群のJT留置例で，TMH中等度の5例の平均年齢は68.6±4.7歳，減少例は4例では59±17歳と減少例で年齢が低い傾向がみられたが，明らかな結膜弛緩などの症例はなかった．III群による利点としては，原則的にJT挿入を必要としないが，必要な場合でも外来にて容易にJTの挿入が可能である，また，JTが脱落してもすぐに閉塞には至らず，再挿入が容易である，埋没例が少ないなどが挙げられる．JTにより自覚症状の改善は得られるが，普及に際しては，JTの安定的な供給とともに，ステントを必要としない新たな涙道再建術の考案が必要と考える．（135）あたらしい眼科Vol.31，No.5，2014761利益相反：利益相反公表基準に該当なし文献1）EsmaeliB,GolioD,LubeckiL：Canalicularandnasolacrimalductblockage：anocularsideeffectassociatedwiththeantineoplasticdrugS-1.AmJOphthalmol40：325327,20052）JonesLT：Conjunctivodacryocystorhinostomy.AmJOphthalmol59：773-783,19653）田邊吉彦，村上正建，柳田則夫：保存強膜を利用した眼形成手術（III）結膜涙.鼻腔吻合術への応用．臨眼33：14411445,19794）原吉幸，島千春，田上美和ほか：結膜涙.鼻腔吻合術鼻内法．臨眼62：1131-1133,20085）MombaertsI,CollaB：ModifiedJones’lacrimalbypasssurgerywithanangledextendedJones’tube.Ophthalmology114：1403-1408,20076）酒井成身，田邊博子，山中美和：結膜筒状弁による涙道再建術．眼科33：573-577,19917）矢部比呂夫：結膜筒状弁による結膜涙.鼻腔吻合術．臨眼51：800-801,19978）矢部比呂夫：涙小管閉塞．眼科診療プラクテイス19.外眼部の処置と手術．p204-211，文光堂，19959）新田安紀芳：新しい結膜涙.鼻腔吻合術：結膜2重弁法．眼科手術21：121-126,200810）KakizakiH,ZakoM,MiyaishiOetal：ThelacrimalcanaliculusandsacborderedbytheHorner’smuscleformthefunctionallacrimaldrainagesystem.Ophthalmology112：710-716,2005＊＊＊762あたらしい眼科Vol.31，No.5，2014（136）

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