統合失調症，HIV 感染症，糖尿病網膜症を合併した糖尿病患者の1 例

admin — Sun, 30 Oct 2011 15:23:20 +0000

1464（96あ）たらしい眼科Vol.28，No.10，20110910-1810/11/\100/頁/JC（O0P0Y）《第16回日本糖尿病眼学会原著》あたらしい眼科28（10）：1464?1467，2011cはじめに統合失調症患者においては糖尿病や耐糖能異常が一般の頻度よりも高く1），また治療薬である抗精神病薬の副作用にも糖尿病や脂質異常症がある2?6）．またヒト免疫不全ウイルス（HIV）感染症治療薬の副作用にも脂質異常症と糖尿病があり7?9），これらの疾患に糖尿病などのメタボリック・シンドロームが合併すると治療がむずかしくなる．今回，統合失調症・HIV感染症・糖尿病・脂質異常症・糖尿病網膜症を合併した症例を経験したので報告する．I症例患者：34歳（1965年生），男性．主訴：眼科的精査．初診：1999年8月27日．現病歴：1998年にHIV陽性が判明した．また1999年に前病院で血糖値が150mg/dlで要注意と指摘されたが，医師との折り合いが悪く通院中断となった．精査希望で当院エイズ治療・研究開発センターを受診し，眼科検査目的に初診となった．〔別刷請求先〕武田憲夫：〒162-8655東京都新宿区戸山1-21-1国立国際医療研究センター病院眼科Reprintrequests：NorioTakeda,M.D.,DepartmentofOphthalmology,Hospital,NationalCenterforGlobalHealthandMedicine,1-21-1Toyama,Shinjuku-ku,Tokyo162-8655,JAPAN統合失調症，HIV感染症，糖尿病網膜症を合併した糖尿病患者の1例武田憲夫中村洋介国立国際医療研究センター病院眼科ACaseofDiabetesMellituswithSchizophrenia,HIVInfectionandDiabeticRetinopathyNorioTakedaandYosukeNakamuraDepartmentofOphthalmology,Hospital,NationalCenterforGlobalHealthandMedicine統合失調症・ヒト免疫不全ウイルス（HIV）感染症・脂質異常症・糖尿病網膜症を合併した糖尿病患者の1例を報告する．症例は34歳，男性で，生活習慣改善ができず，受診中断が多く糖尿病のコントロールは不良であった．40歳時に食欲不振で血糖値と中性脂肪値が低下した．しかし以後，非定型抗精神病薬による治療開始および多剤併用療法の開始により血糖コントロールは再び不良となり，中性脂肪値も増加した．視力は良好であるが糖尿病網膜症は両眼とも福田分類A2で，黄斑症もみられた．医師-患者関係が不良で治療に対する十分な協力が得られず，また統合失調症とHIV感染症の治療薬の副作用および統合失調症の病状の変動により糖尿病の治療が困難であった．Acaseofdiabetesmellituswithschizophrenia,humanimmunodeficiencyvirus（HIV）infection,dyslipidemiaanddiabeticretinopathyisreported.Thepatientisa34-year-oldmalewithpoordiabeticcontrolwhocouldnotimprovehislifestyleandinterruptedhospitalvisitfrequentlyfromhisfirstvisit.Bloodsugarandtriglyceridelevelslaterdecreasedduetoanorexiaatage40,butafterinitiationoftherapywithatypicalantipsychoticsandhighlyactiveantiretroviraltherapy,diabeticcontroldeterioratedandbloodtriglyceridelevelagainincreased.Moderatenonproliferativediabeticretinopathyandmoderatediabeticmacularedemawerepresentinbotheyes,butvisualacuitywasgoodinbotheyes.Thelackofdoctor-patientrelationship,thepoorcooperationwithtreatment,thesideeffectsofthedrugsusedtotreattheschizophreniaandHIVinfection,andthechangeinthepatient’sconditionwithschizophreniamadethediabetesmellitustherapydifficult.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）28（10）：1464?1467,2011〕Keywords：糖尿病，統合失調症，HIV感染症，糖尿病網膜症，脂質異常症．diabetesmellitus,schizophrenia,HIVinfection,diabeticretinopathy,dyslipidemia.（97）あたらしい眼科Vol.28，No.10，20111465既往歴：小学生時に虫垂炎，喘息，22?23歳時頃に梅毒，30?31歳時頃に腹部?背部の帯状疱疹．1998年に顔面の粉瘤もしくは毛?炎とA型肝炎．社会歴：飲食店勤務で多量飲酒．同性間の性的接触．家族歴：父方祖父が高血圧・糖尿病．父方叔父がくも膜下出血．母方にも糖尿病の家族歴の疑い．緑内障．初診時眼科所見：異常はみられなかった．初診時内科所見：血糖値は184mg/dl，ヘモグロビン（Hb）A1C値は7.7％，中性脂肪値は172mg/dl，血圧は128/75mmHgであった．本人の申し出によると身長は180cm，体重は95kgであった．経過：HbA1C値と中性脂肪値の推移を図1，2に示す．腹部超音波検査では脂肪肝，胆?ポリープ，脾腫がみられた．2000年に口唇ヘルペス，2001年に足白癬，結膜炎に罹患した．またアルコール性肝障害もみられた．初診時以降2005年まで糖尿病に対しては食事療法を行ったが，生活習慣改善がみられず，また医師とのトラブルや受診中断が多く，HbA1C値は7.3?9.0％，中性脂肪値は224?699mg/dlであった．2005年には統合失調症の診断を受けた．この時点まで糖尿病網膜症はみられなかった．2006年に食欲不振・不眠・引きこもり・悪夢・幻聴が起こり，飲酒量は減少し，体重も10kg減少した．中断を経て受診したときのHbA1C値は6.1％，中性脂肪値は65mg/dlと低下していた．統合失調症に対しリスペリドン（リスパダールR）による薬物療法が開始された．2007年にHbA1C値は7.5％まで上昇し，右顔面帯状疱疹・口唇ヘルペス・尿酸値上昇・胆石・約半年前の転倒による頸椎症性神経根症・両眼の糖尿病網膜症（網膜出血，硬性白斑，福田分類A2）（図3）がみられた．またリスペリドン（リスパダールR）がオランザピン（ジプレキサR）に変更された．2008年にHbA1C値は9.1％まで上昇し，両眼底に硬性白斑の増加がみられた（図4）．2009年にはミグリトール（セイブルR）が糖尿病・代謝・内分泌科で開始されたが，医師との折り合いが悪く1カ月後に自己判断で中止となった．血圧も130?150/90?100mmHgと上昇した．しかし再度引きこもりとなりHbA1C値は6.8％まで低下した．年次1999.62000.12001.12002.12003.12004.12005.12006.12007.12008.12009.12010.12011.12011.41098765HbA1C値（％）図1HbA1C値の推移年次1999.62000.12001.12002.12003.12004.12005.12006.12007.12008.12009.12010.12011.12011.47006005004003002001000中性脂肪値（mg/dl）図2中性脂肪値の推移図32007年2月19日の眼底写真（左：右眼，右：左眼）1466あたらしい眼科Vol.28，No.10，2011（98）以後CD4陽性Tリンパ球数が233/μlまで低下したため，2010年にラミブジン・アバカビル硫酸塩（エプジコム配合錠R）・ホスアンプレナビル（レクシヴァR）とリトナビル（ノービア・ソフトカプセルR）による多剤併用療法が開始された．またオランザピン（ジプレキサR）がアリピプラゾール（エビリファイR）に変更された．HbA1C値は8.9％まで上昇し，10月にグリメピリド（アマリールR）がエイズ治療・研究開発センターで開始された．糖尿病・代謝・内分泌科を受診しておらず，整形外科とも折り合いが悪くなっている．2011年現在HbA1C値は8.0％であり，糖尿病網膜症は福田分類A2のままであるが，現在もなお経過観察中である．II考按統合失調症とメタボリック・シンドロームの関係について，渡邉ら10）は統合失調症患者では一般人口と比較してメタボリック・シンドローム発症のリスクが高くなると考えている．その理由として，統合失調症に罹患したことによって起こる脂肪摂取増加や運動量低下といった生活習慣の変化，視床下部-下垂体-副腎系の調節障害，統合失調症とメタボリック・シンドローム構成因子との間の共通の遺伝学的背景，内臓脂肪蓄積やインスリン抵抗性増大といった内分泌学的変化などの要因が，単独あるいは複合的に関与すると考えている．また金坂ら11）は統合失調症患者では，耐糖能異常と2型糖尿病のリスクが高まっていることは抗精神病薬出現以前から知られていたとしている．実際Subramaniamら1）は統合失調症患者においては糖尿病が16.0％，耐糖能異常が30.9％にみられ，一般の頻度より多かったと報告している．一方で抗精神病薬治療の副作用に糖代謝異常がある．フェノチアジン系のクロルプロマジンやブチロフェノン系のハロペリドールなどが定型抗精神病薬であり，日本では1996年に発売になったリスペリドン以降の第二世代の抗精神病薬が非定型抗精神病薬である．最近では非定型抗精神病薬がおもに使用されているが，耐糖能異常・2型糖尿病の発症や増悪・高血糖性ケトアシドーシスの発症が1990年に報告され，その後も非定型抗精神病薬内服中の糖代謝異常の報告が相次ぎ，世界中で統合失調症・抗精神病薬治療・糖尿病の関係が議論されるようになってきた11）．本症例は初診時飲食店勤務で多量飲酒などの生活習慣を改善できず，また医師との折り合いも悪く受診中断も多く，血糖コントロールは不良であった．以後統合失調症による食欲不振や引きこもりなどにより，血糖値および中性脂肪値はともに低下した．しかし非定型抗精神病薬であるリスペリドンによる治療開始とともに再度血糖コントロールは不良となった．リスペリドンと糖尿病について，関連があるとするもの3,4），関連はないとするもの2）などの報告がなされているが，明確でない．以後リスペリドンがオランザピンへと変更された．オランザピンは糖尿病に影響するとの報告2?5）が多く，特に50歳未満の患者において危険性が高い4），異常な高血糖がみられる5），コレステロール値上昇にも関与する5）との報告もある．本症例もHbA1C値のさらなる上昇がみられた．以後オランザピンはアリピプラゾールへと変更された．アリピプラゾールは糖尿病や脂質異常症に対して影響しないとされているが，長期にわたるデータがないため注意は必要である6）．これらの抗精神病薬の影響について金坂ら11）は，抗精神病薬治療と糖尿病リスク増大との関係は解明されていないが，インスリン抵抗性の増大など直接的な影響や，肥満など二次的な影響などが複雑に組み合わさっていると考えてい図42008年8月29日の眼底写真（左：右眼，右：左眼）（99）あたらしい眼科Vol.28，No.10，20111467る．本症例においては統合失調症の治療開始後に食欲不振や引きこもりなどの解消されたことに加え，抗精神病薬の影響で血糖コントロールが不良となった可能性もある．しかしオランザピンがアリピプラゾールへ変更となったのと同時にCD4陽性Tリンパ球数が低下し，プロテアーゼ阻害薬を含む多剤併用療法が開始された．プロテアーゼ阻害薬の副作用として糖尿病7,8）・脂質異常症8,9）があり，Carrら8）は耐糖能異常が16％，糖尿病が7％にみられたと報告している．本症例も多剤併用療法の導入によりさらなる血糖コントロールの悪化がみられた．しかも糖尿病・代謝・内分泌科を受診しておらず，エイズ治療・研究開発センターで糖尿病の治療を行っているのが現状である．その他整形外科とも折り合いが悪くなっている．糖尿病網膜症は現在福田分類A2で進行はしていないが，硬性白斑が中心窩周囲にみられ，今後糖尿病黄斑症により視力低下をきたす可能性がある．幸い眼科は定期的に受診しているが，今後とも関係各科と連携をとりつつ診療にあたる必要があり，当センターで行われている生活習慣病症例検討会などを活用していく予定である．本症例では医師-患者関係が不良で治療に対する十分な協力が得られないことや，統合失調症の病状の変動や，統合失調症とHIV感染症の治療薬の副作用により，糖尿病の治療が困難であった．統合失調症・HIV感染症・糖尿病・脂質異常症・糖尿病網膜症を合併した場合には治療がむずかしく，精神科・感染症科・糖尿病科・眼科などの連携によるチーム医療が必要となる．本研究は「平成23年度国際医療研究開発費（22指120）」によるものである．文献1）SubramaniamM,ChongS-A,PekE：Diabetesmellitusandimpairedglucosetoleranceinpatientswithschizophrenia.CanJPsychiatry48：345-347,20032）KoroCE,FedderDO,L’ItalienGJetal：Assessmentofindependenteffectofolanzapineandrisperidoneonriskofdiabetesamongpatientswithschizophrenia：populationbasednestedcase-controlstudy.BrMedJ325：243-245,20023）SernyakMJ,LeslieDL,AlarconRDetal：Associationofdiabetesmellituswithuseofatypicalneurolepticsinthetreatmentofschizophrenia.AmJPsychiatry159：561-566,20024）LambertBL,CunninghamFE,MillerDRetal：Diabetesriskassociatedwithuseofolanzapine,quetiapine,andrisperidoneinVeteransHealthAdministrationpatientswithschizophrenia.AmJEpidemiol164：672-681,20065）LindenmayerJ-P,CzoborP,VolavkaJetal：Changesinglucoseandcholesterollevelsinpatientswithschizophreniatreatedwithtypicaloratypicalantipsychotics.AmJPsychiatry160：290-296,20036）AmericanDiabetesAssociation,AmericanPsychiatricAssociation,AmericanAssociationofClinicalEndocrinologistsetal：Consensusdevelopmentconferenceonantipsychoticdrugsandobesityanddiabetes.DiabetesCare27：596-601,20047）JustmanJE,BenningL,DanoffAetal：ProteaseinhibitoruseandtheincidenceofdiabetesmellitusinalargecohortofHIV-infectedwomen.JAcquirImmuneDeficSyndr32：298-302,20038）CarrA,SamarasK,ThorisdottirAetal：Diagnosis,prediction,andnaturalcourseofHIV-1protease-inhibitorassociatedlipodystrophy,hyperlipidaemia,anddiabetesmellitus：acohortstudy.Lancet353：2093-2099,19999）HeathKV,HoggRS,ChanKJetal：Lipodystrophy-associatedmorphological,cholesterolandtriglycerideabnormalitiesinapopulation-basedHIV/AIDStreatmentdatabase.AIDS15：231-239,200110）渡邉純蔵，鈴木雄太郎，澤村一司ほか：精神疾患とメタボリック・シンドローム．臨床精神薬理10：387-393,200711）金坂知明，藤井康男：非定型抗精神病薬と糖尿病．診断と治療95（Suppl）：387-390,2007＊＊＊

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