https://www.atagan.jp Just another WordPress weblog Sat, 30 May 2026 15:23:40 +0000 ja hourly 1 http://wordpress.org/?v=3.1.3 https://www.atagan.jp/article/20260523.htm https://www.atagan.jp/article/20260523.htm#comments Sat, 30 May 2026 15:23:40 +0000 admin https://www.atagan.jp/?p=20267 《原著》あたらしい眼科43（5）：584.588，2026cVEXAS症候群に伴う続発緑内障に対して毛様体冷凍凝固術を施行した1例林咲良子＊1野村英一＊1桐野洋平＊2前田彩花＊2山中正二＊3江中牧子＊3澁谷悦子＊1水木信久＊1＊1横浜市立大学医学部眼科学教室＊2横浜市立大学大学院医学研究科幹細胞免疫制御内科学＊3横浜市立大学附属病院病理診断科病理部CACaseofSecondaryGlaucomaAssociatedwithVEXASSyndromeTreatedwithCyclocryotherapySakurakoHayashi1）,EiichiNomura1）,YoheiKirino2）,AyakaMaeda2）,ShojiYamanaka3）,MakikoEnaka3）,EtsukoShibuya1）andNobuhisaMizuki1）1）DepartmentofOphthalmology,YokohamaCityUniversity,2）DepartmentofStemCellandImmuneRegulation,GraduateSchoolofMedicine,YokohamaCityUniversity,3）DepartmentofDiagnosticPathology,YokohamaCityUniversityHospitalC目的：Vacuoles,E1enzyme,X-linked,Autoinflammatory,Somatic（VEXAS）症候群に伴う続発緑内障に対し毛様体冷凍凝固術が有効であったC1例を報告する．症例：57歳，男性．UBA1スプライス変異（c.118.1G＞C）によりVEXAS症候群と診断され，プレドニゾロン（prednisolone：PSL）30Cmg/日の内服が開始された．両眼の充血で横浜市立大学附属病院（当院）眼科を受診，両眼の強膜炎に対しステロイド点眼が開始された．PSL内服開始C17カ月後に左眼視力が（0.05）に低下し，左眼眼圧C32/55CmmHgであり，ぶどう膜炎続発緑内障およびステロイド緑内障と診断され緑内障点眼が開始された．治療開始後は眼圧良好であったがCPSL増量に伴い再度眼圧が上昇し，左眼選択的レーザー隅角形成術（SLT）を施行されたが，眼圧は下降せず，線維柱帯切開術（トラベクロトミー）が計画された．全身状態悪化に伴い当院内科に入院となり眼圧C50CmmHg以上となったが，貧血や抗凝固薬の内服のため出血リスクが高く両眼に毛様体冷凍凝固術が施行された．術後C24日目には左眼眼圧C15/13CmmHgまで改善した．結論：全身状態から内眼手術が困難なCVEXAS症候群の高眼圧に対し，毛様体冷凍凝固術は有効な選択肢となりうる．CPurpose：ToCreportCaCcaseCofCsecondaryCglaucomaCassociatedCwithVEXAS（vacuoles,CE1Cenzyme,CX-linked,Cautoinflammatory,somatic）syndromeCsuccessfullyCtreatedCwithCcyclocryotherapy.CCase：AC57-year-oldCmanCwasCdiagnosedwithVEXASsyndromeduetoaUBA1Csplice-sitevariant（c.118.1G＞C）andwasstartedona30Cmg/CdayCtreatmentCwithprednisolone（PSL）.CBilateralCscleritisCdeveloped,CandCheCwasCtreatedCwithCsteroidCeyeCdrops,Cwhichledtoelevatedintraocularpressure（IOP）,suggestiveofsteroid-inducedglaucoma.At17monthsaftertheinitiationofPSL,visioninhislefteyedeclinedto0.05withanIOPof32/55CmmHg,andsecondaryuveiticandste-roidglaucomawerediagnosed.AlthoughIOPwasinitiallycontrolledwithglaucomaeyedrops,PSLdoseescalationledCtoCIOPCelevation.CSelectiveCLaserCTrabeculoplastyCwasCine.ective,CandCtrabeculotomyCwasCplanned.CHowever,Cduetosystemicdeterioration,includinganemia,andanticoagulantuse,intraocularsurgeryposedtheriskofexten-siveCbleeding.CThus,CbilateralCcyclocryotherapyCwasCperformed,CandCIOPCwasCreducedCtoC15/13mmHgCatC24-daysCpostoperative.CConclusion：CyclocryotherapyCmayCbeCaCviableCoptionCforCsevereCglaucomaCinCVEXASCsyndromeCwhensystemicconditionsprecludeintraocularsurgery.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）43（5）：584.588,C2026〕Keywords：VEXAS症候群，毛様体冷凍凝固術，続発緑内障，ぶどう膜炎，ステロイド，VEXASsyndrome,cy-clocryotherapy,secondaryglaucoma,uveitis,steroid.C〔別刷請求先〕林咲良子：〒C236-0004神奈川県横浜市金沢区福浦C3-9横浜市立大学医学部眼科学教室Reprintrequests：SakurakoHayashi,DepartmentofOphthalmology,YokohamaCityUniversity,3-9,Fukuura,Kanazawa,Yokohama236-0004,JAPANC584（112）はじめにVEXAS症候群は，軟骨・皮膚・肺・関節・骨髄などの全身に重篤な炎症を起こす難治性疾患で，CUBA1というユビキチン化にかかわる蛋白質の後天的な遺伝子変異によって生じる疾患である．その特徴からVacuoles,CE1Cenzyme,CX-linked,CAutoinflammatory,Somatic（VEXAS）症候群とよばれている1,2）．本症例に関しては，前田ら3），桐野ら4）により国内からの症例報告がなされているが，本報告では新たに，VEXAS症候群に続発した難治性緑内障に対する治療経験について報告する．今回筆者らは，全身状態が不良なVEXAS症候群患者において続発緑内障を認め，毛様体冷凍凝固術（cyclocryotherapy）を施行し，眼圧の有意な下降を得たC1例を提示する．CI症例患者：57歳，男性．主訴：両眼の充血．既往歴：高血圧症．家族歴：父：高血圧症，糖尿病，母：高血圧症，妹：高血圧症，糖尿病．現病歴：20XX年C11月，高血圧症の精査目的で横浜市立大学附属病院（以下，当院）腎臓内科を紹介され受診した．初診時血圧C178/111mmHg，血液検査ではヘモグロビンCA1c（HbA1c）9.1％，血糖C168Cmg/dCl，ヘモグロビン量（Hb）C12.9Cg/dl，平均赤血球容積（meanCcorpuscularvolume：MCV）107.7CfLであり，糖尿病に加え大球性貧血も認められた．大球性貧血の原因となる葉酸，ビタミンCB12，亜鉛はそれぞれ葉酸C3.8ng/mCl，ビタミンB12C107pg/ml，亜鉛C63μg/dlと基準値以下であり，葉酸（フォリアミン錠C5Cmg）2錠分C2，メコバラミン（メチコバール錠C500Cμg）2錠分2，酢酸亜鉛水和物（ノベルジンC50Cmg）2錠分C2の内服を開始したものの貧血は改善されなかった．消化管出血の可能性も考慮されたが，前医で施行された上部消化管内視鏡検査では異常所見を認めず，当院消化器内科にて施行された下部消化管内視鏡検査でも異常所見は認められなかった．精査のため当院血液内科に併診され，骨髄異形成症候群（myelodysplas-ticsyndrome：MDS）の鑑別のため骨髄生検を施行された．骨髄は過形成を呈し，3系統の芽球に異形成を認め多系統異形成を伴う骨髄異形成症候群（MDSCwithCmultilineageCdys-plasia：MDS-MLD）に矛盾しない所見であった．また，骨髄球系（図1a）および赤芽球系前駆細胞の細胞質に空胞を有する細胞を認め（図1a,b），VEXAS症候群が疑われ遺伝子検査が施行された．その後，健診で施行された胸部CX線写真において異常陰影を指摘され，胸部造影CCTを施行したところ多発肺結節および多発リンパ節腫脹を認め，さらに皮疹がC1年前より出現していたことも確認された．遺伝子検査の結果，UBA1遺伝子変異（c.118C.1CG＞C）が明らかとなり，C20XX＋2年C2月にCVEXAS症候群と診断された．C20XX＋2年C2月に両眼の充血を主訴に当院眼科を受診した．視力は右眼C0.2p（1.2C×sph.2.00DCcyl.0.25CDAx80°），左眼C0.15（1.2C×sph.2.00D），眼圧は右眼C19mmHg，左眼15CmmHgであり，両眼の眼球結膜の充血および強膜充血を認め，眼瞼結膜に結膜濾胞および乳頭を認めた．両眼とも開放隅角であり，左眼C5時方向に一部周辺虹彩前癒着を認めた．両眼の網膜全体に点状出血，毛細血管瘤，軟性白斑を認め，糖尿病網膜症，貧血網膜症と考えられた．光干渉断層計（opticalCcoherencetomography：OCT）では右眼上方の網膜神経線維層の菲薄化を認めた．充血に対してはCVEXAS症候群に伴う結膜および強膜の炎症が示唆され，ベタメタゾンリン酸エステルナトリウムC0.1％（サンベタゾン眼耳鼻科用点眼溶液C0.1％）の点眼が開始された．点眼開始後に炎症所見は改善したものの，点眼開始C3カ月後の受診時に眼圧が右眼C20.5CmmHg，左眼C25.5CmmHgと上昇しておりステロイド緑内障が疑われた．その後にステロイド点眼を中止したところ眼圧が下降し，炎症の再燃はみられなかったため近医へ紹介となった．C20XX＋2年C3月より発熱，炎症反応の上昇が持続し，原疾患に対してCPSL30mg/日の内服が開始された．C20XX＋3年C8月，左眼の霧視を主訴に当院眼科を再受診した．視力は右眼（1.2），左眼（0.05）であり，眼圧は右眼32CmmHg，左眼C55CmmHgであった．左眼にはステロイドによる併発白内障があり，それに伴う視力低下がみられた．眼圧上昇のC2カ月前よりCPSL内服C60Cmg/日への増量が行われており，前眼部には明らかな炎症所見を認めないものの，原疾患が炎症性疾患でもあり，ぶどう膜炎続発緑内障およびステロイド緑内障として緑内障点眼治療〔ビマトプロスト（ルミガン点眼液C0.03％）両C1回，リスパジル塩酸塩水和物・ブリモニジン酒石酸塩（グラアルファ配合点眼液）両C2回，ブリンゾラミド・チモロールマレイン酸塩（アゾルガ配合懸濁性点眼液）両C2回〕が開始された．点眼治療開始後より眼圧が下降し，13.23CmmHgの範囲でコントロールされたため，20XX＋3年C11月に左眼併発白内障に対して水晶体再建術が施行された．術後C1カ月での左眼視力は（1.2）であった．C20XX＋4年C4月にCPSL内服増量に伴い再度左眼の霧視が出現し，左眼の眼圧はC40CmmHgまで上昇した．点眼および内服治療による十分な眼圧下降は得られず，アセタゾラミドの内服により腎機能の低下がみられた．左眼に選択的レーザー線維柱帯形成術（selectiveClasertrabeculoplasty：SLT）を施行されたが眼圧下降は得られず，線維柱帯切開術（トラベクロトミー）が計画された．20XX＋4年C8月，転倒による頭部外傷を契機に当院内科に緊急入院となった．入院時の検査においてCHb5.7Cg/dCl，血小板数C5,000/μCl，CRPC12.85Cmg/dl図1骨髄塗抹標本a：骨髄球系（）の細胞質に空胞を有する細胞を認めた．b：骨髄球系（）および赤芽球系前駆細胞（.）の細胞質に空胞を有する細胞を認めた．図2術後4カ月での動的視野検査a：左眼．b：右眼．左眼鼻下側に視野欠損がみられたが，両眼の視野は比較的保たれていた．と高度の貧血，血小板減少および炎症反応の上昇を認めたが，明らかな感染徴候は認められなかった．入院中は外来での診察が困難であったため，iCareIC200手持眼圧計（エムイーテクニカ）による眼圧測定が行われた．両眼の眼圧が50CmmHgを超える状態が持続していたが，脱水に伴うさらなる腎機能の悪化（クレアチニンC2Cmg/dl）を認め，アセタゾラミドの内服は中止された．もともとトラベクロトミーが予定されていたが，原疾患に伴う深部静脈血栓症に対する抗凝固薬（エドキサバントシル酸塩水和物）の内服や全身状態不良であることを考慮し，また，すでにC3カ月以上高眼圧の状態が持続していたことや退院のめどが立っていなかったことから，高眼圧による失明を回避するため両眼の毛様体冷凍凝固術が計画された．毛様体冷凍凝固術はC2％エピネフリン入りキシロカインのCTenon.下麻酔下にて，.65℃（炭酸ガス），90秒間，角膜輪部C2.3Cmmの位置で右眼C12.8時方向のC2/3周の範囲にC10カ所，左眼C4.12時方向のC2/3周の範囲にC9カ所施行された．術後C24日目に眼圧はC15/13CmmHgまで下降した．右眼の併発白内障が進行していたため，内科的な全身状態改善後，両眼とも眼圧C21CmmHg以下に保たれていたことから，術後C161日目に右眼の水晶体再建術が施行された．当初はトラベクロトミーとの同時手術も検討されたが，右眼視力（0.02）と低下しており，患者本人が早期の視力改善を希望され，また，当院においては手術までの待機期間がより短い白内障単独手術を希望されたため，白内障単独手術が選択された．術後C372日目の当院最終受診時の矯正視力は右眼（1.2×IOL×sph.2.50D），左眼（1.2×IOL×sph.2.50D），であり眼圧は右眼C15CmmHg，左眼C19.5CmmHgであった．術後C4カ月で施行した動的視野検査では，左眼鼻側に視野欠損がみられるものの，両眼の視野は比較的維持されていた（図2）．CII考按VEXAS症候群はCUBA1遺伝子の後天的な機能低下型体細胞変異により生じる症候群であり，遺伝子はCX染色体に存在しているため，通常男性にのみ発症する1,5）．標準的治療は確立されていないが，中等量から高用量のステロイドが有効とされている6）．しかし，本症例のように漸（mmHg）（mg/日）70706060眼圧5050403020100403020100PSL内服量1511202323274054425405856106396817237797968218418568778999089209279349419691,0041,0601,1921,269眼科初診日からの経過日数プレドニゾロン内服量（mg/日）右眼圧（mmHg）左眼圧（mmHg）図3プレドニゾロン内服量と眼圧の推移プレドニゾロン内服量と眼圧には一定の相関がみられた．入院期間以外はすべて非接触型眼圧計で眼圧測定を行い，初診日よりC899.955日目の入院期間は手持ち眼圧計（アイケアCIC200，エムイーテクニカ）での測定を行った．796日目に左眼選択的レーザー線維柱帯形成術（SLT）が施行され，918日目に毛様体冷凍凝固術が施行された．1,079日目に右眼の水晶体再建術が施行された．減中に再燃するのが一般的である．また，患者ごとに必要なステロイド量が異なり，経過中にステロイド必要量が変化するため，ステロイドの至適投与量や漸減方法も確立されていない7）．Beckらの報告によると，VEXAS症候群患者のC28％に眼科合併症が報告されており，おもに，結膜炎，ぶどう膜炎，強膜炎，虹彩炎の形で発症する1）．またC2020年の報告以降，眼窩炎症8），眼瞼浮腫9），眼窩筋炎10），涙腺炎，蜂巣炎11），多発性神経炎による眼筋麻痺12）なども報告されている．本症例は経過中に結膜炎および強膜炎を認め，眼圧上昇の原因としては，原疾患に伴う炎症自体による続発緑内障，またはステロイド緑内障の可能性が考えられた．また，一部周辺虹彩前癒着（peripheralCanteriorsynechia：PAS）を認めたが，開放隅角緑内障と判断された．通常，ぶどう膜炎に伴う続発緑内障に対しては，線維柱帯切除術（トラベクレクトミー，代謝拮抗薬併用）やチューブシャント手術を行うとされるが，ステロイド緑内障との鑑別がむずかしい場合には流出路再建術が選択される場合もある13）．本症例ではステロイドの全身投与と眼圧に一定の相関がみられたためにステロイド緑内障の要素が大きいと判断され（図3），トラベクロトミーが計画された．しかし原疾患に伴う貧血，血小板数の低下，深部静脈血栓症に対する抗凝固薬の内服もあり，周術期の前房出血，硝子体出血，脈絡膜出血などのリスクが高いと考えられ，眼内操作を伴わない毛様体冷凍凝固術が選択された．冷凍凝固を用いた毛様体破壊術の成績は14,15）は約C30.55％であり，眼球癆となった症例はC6.3.34％と頻度も高い．経毛様体光凝固術16）での治療成績はC73％，マイクロパルスレーザー17）での成績はC67％と高く，眼球癆となった症例も経毛様体光凝固術ではC1.9％，マイクロパルスレーザーでC2％と低いが，設備のない施設も少なくない．今回のように出血リスクの高い症例では，限られた設備下において毛様体冷凍凝固術が有用な選択肢となりうることが示唆された．また血小板減少，抗凝固薬の内服，炎症性疾患という出血リスク下においても，眼内操作を避けつつ早期に眼圧の改善を得た点は，VEXAS特有の全身状態に即した治療選択であると考えられた．おわりに今回，VEXAS症候群に続発緑内障を合併し，毛様体冷凍凝固術を施行し眼圧下降を得たC1例を経験した．VEXAS症候群はぶどう膜炎を併発し，それに伴う続発緑内障，またステロイド緑内障による高眼圧をきたすことがある．VEXAS症候群のように全身状態不良の高眼圧に対して内眼手術が困難な場合は，毛様体冷凍凝固術であれば比較的安全に施行できる可能性が示唆された．利益相反：利益相反公表基準に該当なし文献1）BeckCDB,CFerradaCMA,CSikoraCKACetal：SomaticCmuta-tionsCinCUBA1CandCsevereCadult-onsetCautoinflammatoryCdisease.NEnglJMedC383：2628-2638,C20202）TsuchidaCN,CKunishitaCY,CUchiyamaCYCetal：PathogenicCUBA1CvariantsassociatedwithVEXASsyndromeinJap-aneseCpatientsCwithCrelapsingCpolychondritis.CAnnCRheumCDis80：1057-1061,C20213）MaedaCA,CTsuchidaCN,CUchyamaCYCetal：E.cientCdetec-tionofsomaticUBA1CvariantsandclinicalscoringsystempredictingCpatientsCwithCvariantsCinCVEXASCsyndrome.Rheumatology（Oxford）C63：2056-2064,C20244）KirinoCY,CMaedaCA,CAsanoCTCetal：LowCremissionCratesCandChighCincidenceCofCadverseCeventsCinCaCprospectiveCVEXASsyndromeCregistry.CRheumatology（Oxford）C64：C3872-3878,C20255）Georgin-LavialleS,TerrierB,GuedonAFetal：FurthercharacterizationCofCclinicalCandClaboratoryCfeaturesCinCVEXASsyndrome：Clarge-scaleCanalysisCofCaCmulticentreCcaseCseriesCofC116CFrenchCpatients.CBrCJCDermatolC186：C564-574,C20226）KosterMJ,WarringtonKJ：VEXASwithinthespectrumofCrheumatologicCdisease.CSeminCHematolC58：218-225,C20217）HeibligM,PatelBA,GroarkeEMetal：Towardapatho-physiologyCinspiredCtreatmentCofCVEXASCsyndrome.CSeminHematol58：239-246,C20218）CiprianG：AdverseCreactionCtoCCOVID-19CmRNACvacci-nationCinCaCpatientCwithCVEXASCsyndrome.CCureusC14：Ce23456,C20229）FanloCP,CRomanCMLS,CFonollosaCACetal：EpiscleritisCandCperiorbitalCedemaCsecondaryCtoCVEXASCsyndrome.CArchSocEspOftalmol（EnglEd）C98：607-610,C202310）GoyalA,NarayananD,WongW,CLagaAetal：Tocili-zumabCforCtreatmentCofCcutaneousCandCsystemicCmanifes-tationsofvacuoles,E1enzyme,X-linked,autoinflammatory,somatic（VEXAS）syndromewithoutmyelodysplasticsyn-drome.JAADCaseRepC23：15-19,C202211）AbumanhalCM,CLeibovitchCI,CZisapelCMCetal：OcularCandCorbitalCmanifestationsCinCVEXASsyndrome.CEye（Lond）C38：1748-1754,C202412）DiproseWK,JordanA,AndersonNE：AutoinflammatorysyndromesCinneurology：CwhenCourC.rstClineCofCdefenceCmisbehaves.PractNeurolC22：145-153,C202113）日本緑内障学会緑内障診療ガイドライン改訂委員会：緑内障診療ガイドライン（第5版）．日眼会誌C126：85-177,C202214）山本哲也：毛様体冷凍凝固術の術後成績：生命表法による解析．眼臨医報C78：10-14,C198415）KrupinCT,CMitchellKB：CyclocryotherapyCinCneovascularCglaucoma.AmJOphthalmol86：24-26,C197816）MistlbergerCA,CLiebmannCJM,CTschidererCHCetal：DiodeClaserCtransscleralCcyclophotocoagulationCforCrefractoryCglaucoma.JGlaucomaC10：288-293,C200117）WilliamsCAL,CMosterCMR,CRahmatnejadCKCetal：ClinicalCe.cacyandsafetypro.leofmicropulsetransscleralcyclo-photocoagulationinrefractoryglaucoma.JGlaucoma27：C445-449,C2018C＊＊＊

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《原著》あたらしい眼科41（2）：213.216，2024c眼内レンズの.外偏位が原因と考えられた続発緑内障の1例安次嶺僚哉力石洋平新垣淑邦古泉英貴琉球大学大学院医学研究科医学専攻眼科学講座CACaseofSecondaryGlaucomaCausedbyExtracapsularFixationofIntraocularLensRyoyaAshimine,YoheiChikaraishi,YoshikuniArakakiandHidekiKoizumiCDepartmentofOphthalmology,GraduateSchoolofMedicine,UniversityoftheRyukyusC目的：眼内レンズ（IOL）の.外偏位が原因と考えられた続発色素緑内障を経験したので報告する．症例：45歳，男性．右眼水晶体再建術後に眼圧コントロール不良で紹介となった．初診時，右眼視力はC1.0，眼圧C60CmmHg，明らかなCIOL偏位はなく隅角に全周性色素沈着を認めた．色素緑内障と診断し線維柱帯切開術を施行した．術後一時的な眼圧下降を認めるも，再上昇をきたし線維柱帯切除術を施行した．眼圧は下降したが経過中に術眼を打撲，軽度浅前房と前房出血以外に異常所見なく経過観察とした．受傷C3日後に眼痛が出現し著明な浅前房とCIOL光学部の虹彩捕獲を認め，前房形成術とCIOL整復術を施行した．術中所見はCIOL支持部の一方が.外固定であった．術後前房深度，眼圧ともに安定した．結論：IOLの.外偏位が原因と考えられた続発色素緑内障を経験した．水晶体再建術後の色素沈着を伴う続発緑内障では術後早期でもCIOLの.外偏位が原因であることも考慮すべきである．CPurpose：ToCreportCaCcaseCofCsecondaryCpigmentaryCglaucomaCcausedCbyCintraocularlens（IOL）dislocation.CCaseReport：A45-year-oldmalewasreferredtousduetopoorintraocularpressure（IOP）controlpostcataractsurgery.Uponexamination,hisright-eyevisualacuityandIOPwas1.0and60CmmHg,respectively.Hewasdiag-nosedaspigmentaryglaucomaduetohyperpigmentationinthetrabecularmeshwork,andtrabeculotomywasper-formed.Postsurgery,theIOPwaspoorlycontrolled,sotrabeculectomywasperformed.Aftertrabeculectomy,theIOPdecreasedandwaswellcontrolled.At5-dayspostoperative,theoperatedeyewasseverelyinjured,andat3daysCpostCinjury,CtheCanteriorCchamberCdepthCbecameCveryCshallowCandCirisCcaptureCofCtheCIOLCopticsCwasCobserved.CTheCIOLCwasCthenCsurgicallyCguidedCintoCtheCcapsuleCandCanteriorCchamberCdepthCbecameCdeepened.CIntraoperative.ndingsshowedthatonesideoftheIOLhapticswaslocatedoutofthecapsule.Conclusion：Sec-ondarypigmentaryglaucomaearlypostcataractsurgerymaybecausedbyIOLdislocation.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）C41（2）：213.216,C2024〕Keywords：続発緑内障，眼内レンズ，.外固定．secondaryglaucoma,intraocularlens,extracapsular.xation.はじめに色素緑内障は，線維柱帯への色素沈着により眼圧上昇をきたす疾患である1）．原因の一つとして，眼内レンズ（intraocu-larlens：IOL）支持部と虹彩後部が接触することで，虹彩上皮から色素が過剰に遊離し，線維柱帯の流出路が障害されることにより生じると考えられている2）．IOL.外固定による続発色素緑内障の発症時期は術後約C13カ月やC22カ月と，おおむね術後C1年以上と報告されている3,4）．今回，筆者らは水晶体再建術後C9日目と比較的早期に発症した，IOL.外偏位が原因と考えられた続発色素緑内障のC1例を経験したため報告する．CI症例45歳，男性．家族歴や既往歴に特記事項なし．X年C3月に前医で右眼水晶体再建術（HOYAisert255，度数不明）を施行．術翌日の右眼眼圧がC42CmmHgと上昇，高張浸透圧薬の点滴および抗緑内障点眼治療にて下降した．術後C3日目の右眼矯正視力はC1.5，眼圧はC13CmmHgであった．術後C9日目に右眼の霧視と視力低下を主訴に前医受診，右眼矯正視力はC0.3，眼圧はC40CmmHg，角膜浮腫と前房内に虹彩色素を〔別刷請求先〕安次嶺僚哉：〒903-0215沖縄県中頭郡西原町字上原C207琉球大学大学院医学研究科医学科専攻眼科学講座Reprintrequests：RyoyaAshimine,DepartmentofOphthalmology,GraduateSchoolofMedicine,UniversityoftheRyukyus,207Uehara,Nishihara-cho,Nakagami-gun,Okinawa903-0215,JAPANC図1当院初診時の右眼前眼部写真角膜浮腫とCIOL上に色素沈着を認める．認めた．前述の点滴・点眼を使用するも眼圧コントロール不良のため，術後C10日目に琉球大学附属病院（以下，当院）へ紹介となった．初診時所見はCVD＝0.1（1.0C×sph.3.00D（cyl.1.00DAx160°），VS＝0.03（1.0C×sph.4.75D（cylC.1.00DAx5°）であり，眼圧は右眼60mmHg，左眼18mmHgであった．右眼角膜浮腫とCIOL上の色素沈着を認めた．散瞳検査は未施行でありCIOL光学部までしか観察はできず，明らかなCIOL光学部の偏位や動揺はなかった（図1）．隅角鏡検査にて右眼優位の線維柱帯への全周性色素沈着を認めた．周辺虹彩前癒着は認めなかった．眼底に特記所見は認めなかった．CII経過線維柱帯への高度な色素沈着と眼圧上昇より，術後早期の続発色素緑内障と診断し，受診日当日に線維柱帯切開術を施行した．術後眼圧はC20CmmHg以下に下降したが術後C5日目に右眼視力低下のため外来受診，右眼矯正視力はC0.08，眼圧はC55CmmHgと再上昇を認めた．炭酸脱水酵素阻害薬内服および抗緑内障点眼使用にても眼圧コントロール不十分であったため，線維柱帯切開術施行C10日後に線維柱帯切除術を施行した．術後眼圧はC15CmmHg程度にコントロールされた．線維柱帯切除術後C5日目，ベッドの手すりで右眼を打撲した．前房出血があり，右眼眼圧C7CmmHgとやや低下あるものの，中心前房深度はC3.4角膜厚と保持されていたため予定どおり退院とした．退院C3日後に眼痛，嘔気を主訴に予約外受診，眼圧はC12CmmHgであったが中心前房深度はC0.5角膜厚と高度な浅前房とCIOL光学部の虹彩捕獲を認めたため，外来処置室にてオキシグルタチオン（BSS）を用いてCIOL光学部を虹彩後方に整復した．しかし，翌日診察時には再度浅前房およびCIOLの虹彩捕獲を認めた（図2）．眼圧はC3CmmHgであった．細隙灯顕微鏡検査にて周辺虹彩切除部から前.上に図2打撲後，予約外診時の右眼前眼部写真a：高度な浅前房化を認める．Cb：IOL光学部の虹彩捕獲を認める．IOL支持部が観察された．この所見よりCIOL支持部.外偏位による続発色素緑内障と診断した．同日粘弾性物質を用いて，IOL支持部の水晶体.内への整復術と前房形成術を施行した．術中所見では連続円形切.（continuousCcurvilinearcapsulorhexis：CCC）径はC7Cmm程度で上方支持部は.外に偏位しており，下方支持部は.内に固定されていた．術後，IOL偏位はなかったが中心前房深度はC2.3角膜厚と浅前房化しており，右眼眼圧はC4CmmHgと低眼圧であったため過剰濾過と判断し，IOL整復術後C5日目に強膜弁を追加縫合した．その後前房形成および眼圧コントロール良好で経過している．CIII考察Changら2）はCIOLを毛様溝に挿入後に発症した続発色素緑内障について，平均発症時期は初回水晶体再建術後C21.9C±17.1カ月と報告している．一方，Micheliら3）は.内固定されたCIOLの片側が経過中に.外へ脱出したことにより術後C27日目と比較的早期に続発色素緑内障を発症した症例を報告しており（表1），支持部が脱出した要因としてCCCCが表1水晶体再建術後に続発色素緑内障を発症した期間とIOLの種類UySHetal4）CChangSHetal2）CMicheliTetal3）本症例平均発症期間C13.0±9.6カ月C21.9±17.1カ月27日9日CIOLアクリル，1ピース9眼：アクリル，1ピース1眼：シリコーンアクリル，1ピースアクリル，1ピース症例数20眼10眼1眼1眼眼圧（mmHg）図3本症例の治療と眼圧の経過7Cmmと大きかったためとしている．本症例においてもCIOL整復術中の所見で，7Cmm程度と大きめのCCCCを認めており，既報と同様，水晶体再建術後早期に片側のCIOL支持部が.外偏位し，虹彩と接触することにより色素散布が起こり眼圧上昇した可能性が考えられた．しかし，前医からの追加情報として前医の術中灌流・吸引（I/A）ハンドピース抜去時にCIOLの下方支持部が虹彩上に脱出し，整復を施行したこと，および当院でのCIOL支持部の整復術中所見では上方支持部は.外，下方支持部は.内に固定されていた所見から，前医でのCI/A抜去時にCIOL支持部は上下ともに.外へ脱出し，整復の際にCIOL上方支持部が十分に.内に戻らず.外に固定されたままであった可能性も考えられた．また，.外固定と比較して片側のCIOL支持部が脱出した場合のほうが虹彩と支持部の接触する角度がついて，より色素散布が強く起こり，早期に眼圧が上昇する可能性が考えられた．IOL支持部の偏位時期に関しては，眼球打撲時の可能性も否定できないが，受傷後の診察でも明らかなCIOL支持部の偏位は認めなかったため打撲の影響ではなく前医の術中，もしくは術後早期のCIOL支持部の.外偏位の可能性が高いと考えられた．IOLによる続発色素緑内障は虹彩とCIOLの接触が原因であるため，治療は早期に虹彩とCIOLの接触を解除することである．その後も眼圧下降が不十分な場合はレーザー線維柱帯形成術や流出路再建術，濾過手術を施行する4,5）．本症例では濾過手術とCIOL整復術後，眼圧の大きな変動はなく安定した．今回は未施行だったが，既報では超音波生体顕微鏡（UBM）での虹彩とCIOL前面の接触所見は診断に有用6）とあり，術後早期の色素沈着を伴う続発緑内障ではCIOLが原因の可能性も考慮して，前眼部の画像検査が重要であると考えられた．CIV結論水晶体再建術後早期にCIOLの.外偏位が原因と考えられた続発色素緑内障の症例を経験した．水晶体再建術後早期の色素沈着を伴う続発緑内障ではCIOLの.外偏位が原因であることも考慮すべきである．利益相反：利益相反公表基準に該当なし文献1）SugarCHS,CBarbourFA：PigmentaryCglaucoma；aCrareCclinicalentity.AmJOphthalmolC32：90-92,C19492）ChangCSH,CWuCWC,CWuSC：Late-onsetCsecondaryCpig-mentaryCglaucomaCfollowingCfoldableCintraocularClensesCimplantationCinCtheCciliarysulcus：aClong-termCfollow-upCstudy.BMCOphthalmolC13：Articlenumber22,20133）MicheliCT,CLeanneCMC,CSharmaCSCetal：AcuteChaptic-inducedCpigmentaryCglaucomaCwithCanCAcrySofCintraocu-larlens.JCataractRefractSurgC28：1869-1872,C20024）UyHS,ChanPS：Pigmentreleaseandsecondaryglauco-maCafterCimplantationCofCsingle-pieceCacrylicCintraocularClensesCinCtheCciliaryCsulcus.CAmCJCOphthalmolC142：330-332,C20065）LeBoyerRM,WernerL,SnyderMEetal：Acutehaptic-inducedCciliaryCsulcusCirritationCassociatedCwithCsingle-pieceCAcrySofCintraocularClenses.CJCCataractCRefractCSurgC31：1421-1427,C20056）Detry-MorelML,AckerEV,PourjavanSetal：AnteriorsegmentimagingusingopticalcoherencetomographyandultrasoundCbiomicroscopyCinCsecondaryCpigmentaryCglau-comaCassociatedCwithCin-the-bagCintraocularClens.CJCCata-ractRefractSurgC32：1866-1869,C2006＊＊＊

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《第26回日本糖尿病眼学会原著》あたらしい眼科39（3）：354.357，2022c病因別血管新生緑内障に対する線維柱帯切除術の長期成績上杉康雄徳田直人山田雄介豊田泰大塚本彩香塚原千広佐瀬佳奈北岡康史高木均聖マリアンナ医科大学眼科学教室CLong-TermOutcomesofTrabeculectomyforEtiologicalNeovascularGlaucomaYasuoUesugi,NaotoTokuda,YusukeYamada,YasuhiroToyoda,AyakaTsukamoto,ChihiroTsukahara,KanaSase,YasushiKitaokaandHitoshiTakagiCDepartmentofOphthalmology,StMariannaUniversitySchoolofMedicineC目的：血管新生緑内障（NVG）に対する線維柱帯切除術の術後長期成績について原因別に検討する．対象および方法：NVGに対して線維柱帯切除術を施行し，術後C36カ月経過観察可能であったC35例C39眼を対象とした．NVGの原因別に手術成績について検討した．結果：NVGの原因は糖尿病網膜症C22例C26眼（DR群），網膜中心静脈閉塞症（CRVO）13例C13眼（CRVO群）であった．眼圧はCDR群では術前C36.6CmmHgが術後C36カ月でC12.4CmmHg，CRVO群ではC36.0mmHgがC13.0CmmHgと両群ともに有意に下降した．Kaplan-Meier法による累積生存率は術後C36カ月でDR群C73.1％，CRVO群C83.9％であった．術後合併症はCDR群で硝子体出血がC5例存在した．結論：NVGに対する線維柱帯切除術は長期的に有効な術式だが，DR症例では眼圧コントロールが良好であっても硝子体出血を生じる患者が存在する．CObjective：Toinvestigatethelong-termpostoperativeoutcomesoftrabeculectomyforetiologicallyneovascu-larglaucoma（NVG）.SubjectsandMethods：Thisstudyinvolved39eyesof35patientswhounderwenttrabecu-lectomyforNVGandwhowerefollowedupfor36-monthspostoperative.Results：ThecausesofNVGweredia-beticretinopathy（DR）in26eyesof22cases（DRgroup）andcentralretinalveinocclusion（CRVO）in13eyesof13cases（CRVOgroup）.IntheDRandCRVOgroups,themeanintraocularpressure（IOP）signi.cantlydecreasedfrom36.6CmmHgand36.0CmmHg,respectively,preoperative,to12.4CmmHgand13.0CmmHg,respectively,postopera-tive.At3-yearspostoperative,thecumulativesurvivalratesintheDRandCRVOgroupwere73.1％Cand83.9％,respectively.CPostoperativeCcomplicationsCincludedCvitreousChemorrhageCinC5CpatientsCDRCgroupCpatients.CConclu-sion：TrabeculectomyCforCNVGCwasCfoundCe.ectiveCoverCtheClong-termCperiodCpostCsurgery,Chowever,CvitreousChemorrhageoccurredinsomeDRpatientsdespitewell-controlledIOP.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）39（3）：354.357,C2022〕Keywords：血管新生緑内障，線維柱帯切除術，糖尿病網膜症，網膜中心静脈閉塞症，続発緑内障．neovascularCglaucoma,trabeculectomy,diabeticretinopathy,centralretinalveinocclusion,secondaryglaucoma.Cはじめに血管新生緑内障（neovascularglaucoma：NVG）は糖尿病網膜症（diabeticretinopathy：DR）や網膜中心静脈閉塞症（centralCretinalCveinocclusion：CRVO）など網膜虚血性疾患が原因となり発症する続発緑内障である．低酸素誘導され硝子体中に分泌された血管内皮増殖因子（vascularendothe-lialgrowthfactor：VEGF）などの液性血管新生因子により隅角新生血管が形成され，房水流出抵抗が増加し眼圧上昇が生じる．治療法として線維柱帯切除術1），VEGF阻害薬投与2），緑内障チューブシャント手術3）などが行われ，その有効性が報告されている．線維柱帯切除術はCNVGに汎用される術式であるが，NVGの病因により術後経過が影響されるかについての検討は少ない．本研究ではCDRとCCRVOに続発したCNVGの術後経過を比較し，NVGに対する線維柱帯〔別刷請求先〕徳田直人：〒216-8511神奈川県川崎市宮前区菅生C2-16-1聖マリアンナ医科大学眼科学教室Reprintrequests：NaotoTokuda,M.D.,Ph.D.,DepartmentofOphthalmology,StMariannaUniversitySchoolofMedicine,2-16-1Sugao,Miyamae-ku,Kawasaki-shi,Kanagawa216-8511,JAPANC354（92）0910-1810/22/\100/頁/JCOPY（92）C3540910-1810/22/\100/頁/JCOPY切除術の手術経過が病因により影響されるかについて検討した．CI対象および方法本研究は診療録による後ろ向き研究である．対象はC2011年C3月.2017年C5月のC7年間に当院でCNVGと診断され線維柱帯切除術を施行され，術後C36カ月経過観察可能であった連続症例C35例C39眼である．平均年齢C66.1C±12.3歳であった．NVG群の原因疾患がCDRであったC22例C26眼をCDR群，原因疾患がCCRVOであったC13例C13眼をCCRVO群とし，両群の術前後の眼圧推移と薬剤スコアの推移，術後合併症について比較検討した．薬剤スコアは，抗緑内障点眼薬C1成分1点，緑内障配合点眼薬C2点，炭酸脱水酵素阻害薬内服C2点とした．また，Kaplan-Meier法による生存分析も行った．死亡の定義は，術後眼圧がC2回連続してC21CmmHg以上またはC5CmmHg未満を記録した時点，緑内障再手術を施行した時点，光覚喪失となった時点とした．術後経過観察期間中に抗緑内障点眼薬の追加となった症例も存在するが，その時点では死亡として扱わず生存とした．NVGに対する濾過手術の選択基準としては，線維柱帯切除術を基本とし，硝子体出血による視力低下を併発している症例のみ硝子体手術を併用した緑内障チューブシャント手術を選択した．線維柱帯切除術は全例円蓋部基底結膜弁で行った．結膜弁作製後，浅層強膜弁を作製しC0.04％マイトマイシンCCを結膜下に塗布し（作用時間は症例によって調整）生理食塩水100Cmlで洗浄，その後深層強膜弁を作製しCSchlemm管を同定し，深層強膜弁を切除，続いて線維柱帯を切除し周辺虹彩切除を行い，浅層強膜弁を縫合（4.7本）し，結膜を縫合し手術終了とした．全例同一術者（N.T.）により施行した．なお，2014年C2月以降に施行した症例については術前にベバシズマブの硝子体内注射（intravitrealbevacizumab：IVB）を施行した．IVBについては適応外使用につき聖マリアンナ医科大学生命倫理委員会C2566号で承認を受け，患者への説明と同意のもと行われた．統計学的な検討は対応のあるCt検定，Mann-WhitneyCUtest，chi-squaretestを使用し，p＜0.05をもって有意差ありと判定した．CII結果表1に対象の背景について示す．年齢については，DR群はCCRVO群よりも有意に若かった（Mann-WhitneyCUCtestp＜0.01）．その他，術前眼圧，薬剤スコア，隅角所見（peripheralanteriorsynechia：PASindex），PASindex75％以上をCNVGの閉塞隅角期とした場合の割合，硝子体手術の既往，IVB実施のいずれにおいても両群間に有意差はなかった．図1にCDR群およびCCRVO群の術前後の眼圧推移を示す．眼圧は両群ともに術前と比較して有意に下降した（対応のあるCt検定p＜0.01）．図2にCDR群およびCCRVO群の術前後の薬剤スコアの推移を示す．薬剤スコアは両群ともに術前と比較して有意に下降した（対応のあるCt検定p＜0.01）．図3にCDR群およびCCRVO群のCKaplan-Meier生存分析による累積生存率を示す．術後C3年の累積生存率は，DR群でC73.1％，CRVO群でC83.9％であり両群間に有意な差は認められなかった（LoglankCtestCp＝0.43）．なお，術前IVB実施の有無で累積生存率を検討した結果，DR群についてはCIVB無群でC68.8％，IVB有群でC80.0％（Loglanktestp＝0.56），CRVO群についてはCIVB無群でC88.9％，IVB有群でC75.0％（LoglankCtestCp＝0.62）と有意な差は認められなかった．表2に術後合併症について示す．術後合併症は，硝子体出血がCDR群でC5眼（19.2％），水疱性角膜症がCCRVO群でC1眼（7.7％），眼球癆がCDR群でC1眼（3.8％）に認められた．硝子体出血を生じたCDR群のC5眼うちC3眼は硝子体手術を要した．術後C2段階以上の視力低下が生じた症例は，表1対象の背景DR群CRVO群22例26眼13例13眼p値年齢（歳）C61.2±12.2C76.0±4.0C0.0001＊術前矯正視力C0.36±0.5C0.30±0.4C0.27＊術前眼圧（mmHg）C37.4±10.9C36.4±5.7C0.84＊術前薬剤スコア（点）C4.5±0.6C4.6±0.5C0.46＊PASindex（％）C46.2±17.9C43.9±20.2C0.46＊閉塞隅角期（PASindex≧75％）（％）C11.5C15.4C0.87＊＊硝子体手術の既往（％）C19.2C23.1C0.89＊＊線維柱帯切除術前CIVB（％）C57.7C69.2C0.73＊＊PAS：peripheralanteriorsynechia,IVB：intravitrealbevacizumab.＊：Mann-Whitneytest，＊＊：chi-squaretest.（93）あたらしい眼科Vol.39，No.3，2022C355眼圧（mmHg）5040302010術前術後3カ月6カ月12カ月18カ月24カ月30カ月36カ月観察期間54321薬剤スコア（点）観察期間図2血管新生緑内障に対する線維柱帯切除術後の薬剤スコアの推移各群ともに術前と比較し術後有意な薬剤スコアの減少を示した．抗緑内障点眼薬1剤C1点，緑内障配合点眼薬C2点，炭酸脱水酵素阻害薬内服C2点．エラーバー：標準偏差．合併症表2術後合併症DR群CRVO群（n＝26）（n＝13）p値DR群0.673.1％Loglanktestp＝0.435眼0眼C0.09＊＊硝子体出血（19.2％）（0％）0眼1眼C0.15＊＊水疱性角膜症（0％）（7.7％）1眼0眼C0.47＊＊C061218243036眼球癆（3.8％）（0％）2段階以上の4眼3眼観察期間（カ月）視力低下（15.4％）（23.1％）C0.56＊＊累積生存率図3Kaplan.Meier生存分析PDR群で硝子体出血を生じたC5眼中C3眼は硝子体手術を要した．死亡定義：眼圧が2回連続して21mmHg以上または＊＊：chi-squaretest.4CmmHg未満を記録した時点，または緑内障再手術となった時点．（94）DR群でC4眼（15.4％），CRVO群でC3眼（23.1％）認められた．CIII考按本研究は経過観察期間C36カ月という比較的長期の経過を検討している．同様に長期経過観察を行っているCTakiharaらの報告1）では，1，2，5年後の手術成功率がそれぞれ62.6％，58.2％，51.7％であった．また，Higashideらの報告2）ではベバシズマブを併用し，平均経過観察期間C45カ月でC1，3，5年後の手術成功率がそれぞれC86.9％，74.0％，51.3％であった．本研究ではC3年後生存率がCDR群C73.1％CRVO群C83.9％でCHigashideらの報告に近い結果となった．これはDR群15眼（57.7％），CRVO群9眼（69.2％）にVEGF阻害薬を併用して隅角新生血管の活動性を低下させてから線維柱帯切除術を行っていることが要因と考えられた．また，当院では，線維柱帯切除術を狩野らの報告4）と同様に強膜二重弁を作製し深層強膜弁を切除する方法で行っているが，NVGについてはCSchlemm管同定後，深層強膜弁をさらに角膜側まで進めてから強角膜片切除を行うようにしている．この方法によりCPASが生じているCNVG症例に対しても術後に前房出血を生じることが少なくできるため，手術成績の向上に貢献した可能性があると考える．DR群とCCRVO群の背景を比較してみると，年齢はCDR群のほうがCCRVO群のよりも有意に若くなっていたが，これはCCRVOが動脈硬化を生じやすい高齢者に多いことが影響したものと考える．眼圧，薬剤スコア，PASindexについては両群で有意差を認めなかったことから，術前のCNVGの活動性に大差はなかったと考えられる．また，ベバシズマブ使用率にも差はなく，術後眼圧推移，術後薬剤スコア推移とも両群で同様の推移を示した．つまり原因疾患が異なっていても筆者らが行ったCNVGに対する線維柱帯切除術は眼圧下降効果，持続性ともに有効であったことが示唆される．一方術後合併症に関しては，DR群で硝子体出血が多くみられ，再手術症例，眼球癆に至った症例もみられた．DR群では房水流出にかかわる前眼部には十分な濾過効果が得られたにもかかわらず，硝子体出血を生じた理由としては，血糖コントロールの悪化が影響したと考える．線維柱帯切除術後に硝子体出血をきたした症例は，術後しばらくしてから血糖コントロールが再度悪化し，その後硝子体出血を発症している．DRに続発したCNVGでは術後も血糖管理が重要であることを再確認する結果となった．また，これはあくまで推測の域を出ないが，CRVOでは発症からCNVGに至る経過は短期間であり，眼底に血管増殖膜や硝子体出血などの重篤な変化が生じる前に緑内障手術となることが多い印象がある．それに対して，DR群ではCNVGに至る時点ですでに線維血管増殖や牽引性.離など眼底に重篤な病変を形成していることも多い．このような症例では緑内障術後，眼圧下降により眼底虚血はある程度改善されたとしても，術前から存在する不可逆性の眼底病変が術後血糖コントロール不良などを引き金に再燃する可能性が残っている．つまり，NVGに至るまでの背景の違いが術後合併症の差につながったとも考えられる．本研究は少数例の後ろ向き研究であり，より多数例での検討が必要である．また，DR群とCCRVO群に年齢に有意差があり，CRVO群のなかに眼虚血症候群の症例が存在していた可能性はあるが，眼底病因にかかわらずCNVGに対して線維柱帯切除術は有効であることが示唆された．近年ではVEGF阻害薬治療をCNVGの初期治療として行うことがVENERA/VEGA試験により有効であることが示され，単独治療でも眼圧コントロールができる症例が報告されている5,6）．本研究が行われた時期では，こうした比較的軽度な患者も手術対象となっていたと考えられる．また，DRやCRVOに関しては以前よりもCVEGF阻害薬で黄斑浮腫治療を行う場合が多くなり，NVGに至る病態は以前と異なってきている可能性がある．VEGF阻害治療のみでコントロールできない重篤な患者においても，病因によって術後経過に差異がないかなど今後の検討を要する点である．利益相反：利益相反公表基準に該当なし文献1）TakiharaY,InataniM,FukushimaMetal：Trabeculecto-myCwithCmitomycinCCCforCneovascularglaucoma：prog-nosticfactorsforsurgicalfailure.AmJOphthalmolC147：C912-918,C20092）HigashideCT,COhkuboCS,CSugiyamaK：Long-termCout-comesandprognosticfactorsoftrabeculectomyfollowingintraocularCbevacizumabCinjectionCforCneovascularCglauco-ma.PLoSOneC10：e0135766,C20153）ParkCUC,CParkCKH,CKimCDMCetal：AhmedCglaucomaCvalveCimplantationCforCneovascularCglaucomaCafterCvitrec-tomyCforCproliferativeCdiabeticCretinopathy.CJCGlaucomaC20：433-438,C20114）狩野廉，桑山泰明，水谷泰之：強膜トンネル併用円蓋部基底トラベクレクトミーの術後成績．日眼会誌C109：C75-82,C20055）InataniCM,CHigashideCT,CMatsushitaCKCetal：IntravitrealCa.iberceptCinCJapaneseCpatientsCwithCneovascularCglauco-ma：TheVEGArandomizedclinicaltrial.AdvTher38：C1116-1129,C20216）InataniM,HigashideT,MatsushitaKetal：E.cacyandsafetyCofCintravitrealCa.iberceptCinjectionCinCJapaneseCpatientsCwithCneovascularglaucoma：OutcomesCfromCtheCVENERAstudy.AdvTherC38：1106-1115,C2021（95）あたらしい眼科Vol.39，No.3，2022C357

]]> https://www.atagan.jp/article/20220321.htm/feed 0 https://www.atagan.jp/article/20220222.htm https://www.atagan.jp/article/20220222.htm#comments Sun, 27 Feb 2022 15:22:02 +0000 admin http://www.atagan.jp/?p=16203 《原著》あたらしい眼科39（2）：239.243，2022c全層角膜移植を施行したAxenfeld-Rieger症候群の4例島優作内野裕一三田村浩人片山泰一郎平山オサマ根岸一乃榛村重人慶應義塾大学医学部眼科学教室CPenetratingKeratoplastyinFourCasesofAxenfeld-RiegerSyndromeYusakuShima,YuichiUchino,HirotoMitamura,TaiichiroKatayama,OsamaHirayama,KazunoNegeshiandShigetoShimmuraCDepartmentofOphthalmology,KeioUniversitySchoolofMedicineCAxenfeld-Rieger症候群（ARS）は前眼部形成異常を特徴とする先天疾患であり，臨床上は治療抵抗性の緑内障や水疱性角膜症（BK）による視力低下が問題となる．今回，ARS患者に生じたCBKに対して，全層角膜移植（PKP）を施行したC4症例C5眼の長期経過を報告する．症例は平均年齢C57C±4.0歳，観察期間はC7カ月からC20年．全例で緑内障を発症し，緑内障手術を施行した．5眼中C4眼でCPKP後にCBKが再発し，複数回のCPKPを施行した．全例でCPKP術後は良好な視力回復を得た．ARS患者に生じたCBKに対するCPKPは一時的な視機能回復には効果があるが，PKPは，BKの再発により複数回の手術を繰り返す可能性が高く，慎重かつ十分なインフォームド・コンセントのもとに治療方針を決定すべきである．Axenfeld-Riegersyndrome（ARS）isacongenitaldiseasecharacterizedbyanteriorsegmentdysplasia,whichisCassociatedCwithCtreatment-resistantCglaucomaCandClossCofCvisionCdueCtoCbullouskeratopathy（BK）C.CThisCstudyCinvolved5eyesof4ARSpatients（meanage：57C±4.0years）thatunderwentpenetratingkeratoplasty（PKP）forBK,withafollow-upperiodrangingfrom7monthsto20years.Allpatientswerediagnosedwithglaucoma,andsubsequentlyunderwentglaucomasurgery.In4ofthe5eyes,BKrecurredafterPKPandmultiplePKPwereper-formed,CandCallCpatientsChadCgoodCvisualCrecoveryCafterCPKP.CAlthoughCPKPCforCBKCinCpatientsCwithCARSCisCe.ectiveintemporarilyrestoringvisualfunction,PKPislikelytoberepeatedmultipletimesduetoBKrecurrence,andthetreatmentplanshouldbedecidedundercarefulandsu.cientinformedconsent.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）C39（2）：239.243,C2022〕Keywords：Axenfeld-Rieger症候群，前眼部形成異常，全層角膜移植，水疱性角膜症，続発緑内障．Axenfeld-Riegersyndrome,anteriorsegmentdysgenesis,penetratingkeratoplasty,bullouskeratopathy,secondaryglaucoma.CはじめにAxenfeld-Rieger症候群（Axenfeld-RiegerCsyndrome：ARS）は前眼部の両眼性の形成異常と，歯牙，顔面骨，四肢の異常といった全身合併症を伴う先天性疾患である1.5）．前眼部所見としてはCSchwalbe線の前方偏位である後部胎生環，瞳孔偏位，偽多瞳孔，irisstrandなどが特徴的である．神経堤細胞の遊走・分化の異常が原因と考えられており6），その発症率はC20万人にC1人と報告され，常染色体優性遺伝の形式をとる2,4,7）．臨床上，緑内障と水疱性角膜症（bullouskeratopathy：BK）が好発することが知られており，ARSの約C50％が緑内障を発症するとされ1,2,4），治療抵抗性であることが多く，臨床上もっとも問題となる8）．ARSはその希少性ゆえに，外科的治療の予後を検討した報告はきわめて少ない8）．今回筆者らは，ARSを有する患者に生じたCBKに対して全層角膜移植（penetratingCkeratoplasty：PKP）を施行した4症例，5眼の長期経過を報告する．CI症例〔症例1〕53歳，女性．〔別刷請求先〕島優作：〒160-8582東京都新宿区信濃町C35慶應義塾大学医学部眼科学教室Reprintrequests：YusakuShima,M.D.,DepartmentofOphthalmology,KeioUniversitySchoolofMedicine,35Shinanomachi,Shinjuku-ku,Tokyo160-8582,JAPANC図1症例1の左眼所見a：2008年C4月．BK再発時．角膜浮腫を認める．Cb：2008年C4月．PKP術直後．良好な視力回復（0.7）を得た．Cab図2症例2の右眼所見a：2017年C2月．当院初診時．著明な角膜浮腫と視力低下（0.05）を認める．Cb：2018年9月．2回目のPKP術後．良好な視力回復（1.2）を得た．主訴：両眼視力低下．既往歴：特記すべき事項なし．現病歴：出生時から両眼の視力低下を認め，前医にてARSと診断された．前医にてC34歳時に左眼の小角膜，36歳時に左眼のCBKに対してそれぞれCPKPを施行したのち，薬物治療に抵抗性の左眼高眼圧（40CmmHg程度）が持続するため，緑内障手術施行目的にC36歳時に慶應義塾大学病院（以下，当院）紹介受診となった．経過：当院初診時，両眼の瞳孔偏位，偽多瞳孔，隅角全周閉塞を認めた．眼以外に明らかな全身合併症は認めなかった．矯正視力は右眼（0.6），左眼（0.4），眼圧は右眼C10mmHg，左眼C40CmmHg．36歳時に左眼線維柱帯切除術を施行し眼圧下降を得た．しかし，その後も左眼のCBKの再発に対し，PKPをC42.48歳時に合計4回施行した（図1）．52歳時に再度左眼のCBKを再発し，そのときの眼圧が27CmmHgであり，同年に左アーメド緑内障バルブ手術を施行した．53歳時の最終診察時の左眼の矯正視力は（0.05），眼圧はC10CmmHgで，Goldmann視野計で左鼻上側の視野障害を認めた（湖崎分類CIII-a相当）．現在はC5回目のCPKPに向けてドナー待ちの状態である．〔症例2〕61歳，男性．主訴：両眼視力低下．既往歴：特記すべき事項なし．現病歴：55歳時に左眼の角膜潰瘍（詳細不明）にて前医受診し，ARSと両眼続発緑内障と診断された．56歳時に左眼線維柱帯切除術を施行した．57歳時に左眼白内障手術を施行し，術後にCBKを発症した．同年に左眼の角膜移植目的に当院初診となった．経過：当院初診時，矯正視力は右眼（0.05），左眼（0.01），両眼とも著明な角膜浮腫を認め，両眼CBKと診断した（図2）．眼以外に明らかな全身合併症は認めなかった．57歳時に両眼のCPKPを施行した．その後右眼は白内障の進行とC21.22CmmHg程度の高眼圧を認めたため，他院にてC58.59歳時に右眼の白内障手術と線維柱帯切除術を施行した．59図3症例3の右眼所見a：2020年C1月．当院初診時．瞳孔偏位，全周性の周辺虹彩前癒着を認める．Cb：2020年C3月．PKP術後．良好な視力回復（1.0）を得た．歳時に再度両眼の視力低下を認め，当院を受診した．このとき，矯正視力は右眼（0.15），左眼（0.01），両眼の角膜浮腫を認めCBKの再発と診断した．同年に両眼に対してそれぞれ2回目のCPKPを施行した．61歳時の最終受診時に左眼のBK再発を認め，矯正視力は右眼（0.9），左眼（0.01），眼圧は右眼C15CmHg，左眼C12CmmHgで，Humphrey視野計で右眼は鼻側C2象限，左眼は全周性の視野障害を認めたが，中心視野は残存していた．現在はC3回目のCPKPに向けてドナー待ちの状態である．〔症例3〕61歳，男性．主訴：右眼視力低下．既往歴：3回の内斜視手術．現病歴：前医にて両眼前眼部形成異常と内斜視で経過観察されていた．60歳時から右眼の視力低下を自覚し，右眼CBKと診断され，角膜移植施行目的に当院紹介となった．経過：当院初診時，右眼矯正視力は（0.1），瞳孔偏位，全周性の周辺虹彩前癒着，著明な角膜浮腫を認めCARSと診断した（図3）．61歳時に右眼CPKPを施行した（図4）．PKP後は右眼矯正視力（1.0）と良好な視力回復を得たものの，術後の右眼眼圧はC36.38CmmHgで推移し，降圧点眼にも反応しなかったため，61歳時にアーメド緑内障バルブ手術と白内障手術の同時手術を施行した．同年の最終診察時の左眼の矯正視力は（0.9），眼圧はC32CmmHgで，Goldmann視野計では明らかな視野障害の進行はみられなかった（湖崎分類CI相当）．〔症例4〕53歳，男性．主訴：両眼視力低下．既往歴：特記すべき事項なし．現病歴：生下時より両眼前眼部形成異常を指摘され近医にて経過観察されていた．15歳時に両眼視力低下を自覚し，当院紹介受診となった．図4症例4の右眼所見2012年C2月．2回目のCPKP術後．良好な視力回復（0.8）を得た．経過：当院初診時，右眼矯正視力は（0.7），後部胎生環，偽多瞳孔，瞳孔変異を認め，ARSと診断した．また，続発緑内障と診断し，点眼治療を開始した．その後点眼のみでは眼圧コントロールがつかず，26歳時に右眼，36歳時に左眼に線維柱帯切除術を施行した．36歳時から右眼視力低下を自覚し，BKと診断した．37歳時に右眼CPKP，38歳時に右眼白内障手術を施行した．術後は右眼矯正視力（0.8）程度で良好な視力回復を得たものの，44歳時に再度視力低下を自覚し，右眼矯正視力は（0.1），角膜浮腫を認めCBKと診断した．45歳時にC2回目の右眼CPKPを施行した（図4）．その後右眼眼圧はC11.27CmmHgで推移し，点眼治療では眼圧コントロールがつかず，46歳時に右眼バルベルト緑内障インプラント手術を施行した．53歳時の最終診察時の右眼の矯正視力は（0.4），眼圧はC13CmmHgで，Goldmann視野計で左鼻上側の視野障害を認めた（湖崎分類CIII-a相当）．表14症例のまとめ症例C153歳，女性症例C261歳，男性症例C361歳，男性症例C453歳，男性部位左眼右眼左眼右眼右眼観察期間20年2カ月5年11カ月9カ月38年緑内障有有有有緑内障手術線維柱帯切除術アーメド線維柱帯切除術線維柱帯切除術アーメド線維柱帯切除術バルベルトPKP回数6回2回2回1回2回PKP後のCBK再発回数5回1回2回0回1回最終診察時視力・眼圧（0C.05）C/10CmmHg（0C.9）C/15CrnmHg（0C.01）C/12CmmHg（0C.9）C/32CmmHg（0C.4）C/13CmmHg最終診察時視野湖崎分類CIII-a鼻側C2象限視野障害＊全周性視野障害中心視野残存＊湖崎分類CI湖崎分類CIII-aアーメド：アーメド緑内障バルブ手術，バルベルト：バルベルト緑内障インプラント手術，PKP：全層角膜移植，BK：水疱性角膜症．＊Humphrey視野計で施行．4症例C5眼の臨床経過を表1に示す．経過中に全例で緑内障を発症し，緑内障手術（線維柱帯切除術もしくはチューブシャント術）を施行した．5眼中C2眼は初回CPKP術前に，4眼はCPKP後に緑内障手術を施行した．5眼中C4眼でCPKP後にCBKが再発し，複数回のCPKPを施行した．全例でCPKP後は良好な視力回復が得られ，拒絶反応や感染を生じた症例は認めなかった．PKP施行からCBK再発までの期間はばらつきがあり，最短ではC10カ月，最長で約C7年であった．CII考按ARSを有する患者に生じたCBKに対して，PKPを施行したC4症例の経過について報告した．いずれもCPKP施行後は良好な視力回復が得られ，グラフトの拒絶反応や感染を生じた症例は認められなかった．一方で，経過のなかでCBKの再発がしばしば生じ，複数回のCPKPを要した．ARSの原因遺伝子として前眼部の発生に深くかかわる転写因子をコードするCPITX2やCFOXC1などが同定されている．ARSにおける角膜内皮異常についてCShieldsらは，典型的には軽度の大きさ・形態のばらつきを伴う程度であり，加齢や緑内障，内眼手術の既往があるとその傾向が目立つと報告している2,4）．ARSにおける内皮細胞密度減少の機序は明らかになっていないが，PITX2の変異と内皮細胞異常の関連を示したCARSの家系調査も複数存在し9,10），神経堤細胞の遊走・分化の異常による前眼部の構造異常が一因として考慮される．ARS患者に生じたCBKに対する治療として，PKPのほかに角膜内皮移植（DSAEK,DMEK）も考慮されうる．しかし，前眼部の形態異常（とくに虹彩異常）による手術操作，空気タンポナーデの可否や，線維柱帯切除術による濾過胞の有無などを含め，患者ごとに適応を慎重に検討する必要がある．また，本症例のなかには術後の眼圧コントロールに苦慮したケースが多く含まれる．一般に，PKP後は周辺虹彩前癒着による狭隅角や，長期のステロイド点眼による続発緑内障が問題となることが多い11,12）．ARS患者における眼圧上昇の機序としてはCirisstrandによる房水流出抵抗の増加や，線維柱帯を含めた隅角の形成不全など複数の原因が考えられる．開放隅角と閉塞隅角の両方の要素の眼圧上昇を伴い，多くの症例で薬物治療に抵抗し，眼圧コントロールに複数回の外科的治療を要すると報告されている2,8）．緑内障手術の術式は，ARSの場合，隅角形成不全を伴うことから線維柱帯切開術は選択されにくく，高い眼圧下降効果を期待し濾過手術（線維柱帯切除術もしくはチューブシャント術）が選択されることが多い．本疾患のように複数回の角膜移植を必要とする患者には，人工角膜移植が考慮される．現在もっとも普及しているCBostonCkeratoprosthesistype1（BostonKPro）は，わが国では未承認であるが，複数の報告で数年の経過においてC9割程度の高い生着率が報告されている13,14）．人工角膜移植はCPKPと比較し，移植回数の減少を期待できる一方で，通常の眼圧測定ができず術後の緑内障の管理がむずかしい点や，増殖膜の増生が問題として考えられる．また，比較的若年から角膜移植を要し，長期経過をたどることの多いCARS患者においては，長期予後のさらなる検討が必要である．以上から，ARS患者に生じたCBKに対するCPKPは一時的な視機能回復には効果があるが，PKPは，BKの再発により複数回の手術を繰り返す可能性が高く，慎重かつ十分なインフォームド・コンセントのもとに治療方針を決定すべきであるといえる．文献1）FitchCN,CKabackM：TheCAxenfeldCsyndromeCandCtheCRiegersyndrome.JMedGenetC15：30-34,C19782）ShieldsCMB,CBuckleyCE,CKlintworthCGKCetal：Axenfeld-Riegersyndrome.Aspectrumofdevelopmentaldisorders.SurvOphthalmolC29：387-409,C19853）WaringCGO,CRodriguesCMM,CLaibsonPR：AnteriorCcham-berCcleavageCsyndrome.CACstepladderCclassi.cation.CSurvCOphthalmolC20：3-27,C19754）ShieldsMB：Axenfeld-RiegerCsyndrome：aCtheoryCofCmechanismanddistinctionsfromtheiridocornealendothe-lialCsyndrome.CTransCAmCOphthalmolCSocC81：736-784,C19835）Sei.CM,CWalterMA：Axenfeld-RiegerCsyndrome.CClinCGenetC93：1123-1130,C20186）WilsonME：CongenitalCirisCectropionCandCaCnewCclassi.cationCforCanteriorCsegmentCdysgenesis.CJCPediatrCOphthalmolStrabismusC27：48-55,C19907）ChildersCNK,CWrightJT：DentalCandCcraniofacialCanoma-liesofAxenfeld-Riegersyndrome.JOralPatholC15：534-539,C1986C8）ZepedaCEM,CBranhamCK,CMoroiCSECetal：SurgicalCout-comesCofCglaucomaCassociatedCwithCAxenfeld-RiegerCsyn-drome.BMCOphthalmolC20：172,C20209）KniestedtCC,CTaralczakCM,CThielCMACetal：ACnovelCPITX2CmutationCandCaCpolymorphismCinCaC5-generationCfamilyCwithCAxenfeld-RiegerCanomalyCandCcoexistingCFuchs’CendothelialCdystrophy.COphthalmologyC113：1791,C200610）QinCY,CGaoCP,CYuCSCetal：AClargeCdeletionCspanningCPITX2CandCPANCRCinCaCChineseCfamilyCwithCAxenfeldCRiegersyndrome.MolVisC4：670-678,C202011）AyyalaRS：Penetratingkeratoplastyandglaucoma.SurvOphthalmolC45：91-105,C200012）山田直之，森重直行，柳井亮二ほか：原因疾患と角膜移植後眼圧上昇の相関．臨眼C56：1355-1360,C200213）GoinsKM,KitzmannAS,GreinerMAetal：Bostontype1keratoprosthesis：VisualCoutcomes,CdeviceCretention,Candcomplications.CorneaC35：1165-1174,C201614）AravenaCC,CYuCF,CAldaveAJ：Long-termCvisualCout-comes,Ccomplications,CandCretentionCofCtheCBostonCtypeCICkeratoprosthesis.CorneaC37：3-10,C2018＊＊＊

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《原著》あたらしい眼科38（11）：1353.1357，2021c2015年～2019年の自治医科大学附属病院におけるぶどう膜炎の臨床統計案浦加奈子渡辺芽里川島秀俊自治医科大学眼科学講座CEpidemiologyofUveitisPatientsSeenattheJichiMedicalUniversityHospital,Shimotsuke,Japan,from2015to2019KanakoAnnoura,MeriWatanabeandHidetoshiKawashimaCDepartmentofOphthalmology,JichiMedicalUniversityC2015年C4月.2019年C3月に自治医科大学附属病院眼科を初診したぶどう膜炎患者のプロフィール（年齢，性別，確定診断病名，治療歴，とくに手術歴など）を後ろ向きに解析し，既報と比較した．上記期間内の総初診患者はC8,522人で，ぶどう膜炎患者はC379例C599眼（総初診患者のC4.4％）であった．また，初診時の平均年齢はC52.6C±18.9歳（5.90歳），男性C184例（48.5％），女性C195例（51.4％）であった．確定診断ができた症例はC223例（58.8％）で，多い疾患順にサルコイドーシスC50例（13.1％），急性前部ぶどう膜炎C29例（7.6％），Vogt-小柳-原田病C24例（6.3％），ヘルペス性虹彩毛様体炎C20例（5.2％），急性網膜壊死C12例（3.1％），Behcet病C12例（3.1％）などであった．また，白内障手術がC66例（17.4％）に実施され，硝子体手術はC25例（6.5％），緑内障手術はC26例（6.8％）にそれぞれ実施されていた．Weretrospectivelyreviewedthepro.le（age,sex,diagnosis,treatment,surgicalhistory,etc.）ofuveitispatientswhoC.rstCvisitedCtheCJichiCMedicalCUniversityCHospitalCEyeCClinicCfromCAprilC2015CtoCMarchC2019,CandCcompareCthatdatawiththepreviousreports.FromApril2015toMarch2019,thetotalnumberof.rst-visitpatientswas8,522.COfCthose,379（4.4％）（599eyes）wereuveitic［195females（51.4％）andC184males（48.5％）；meanage：C52.6±18.9years（range：5-90years）］C.Ofthose379cases,221（58.3％）wereade.nitivediagnosis,i.e.,50sarcoid-osiscases（13.1％）C,29acuteanterioruveitiscases（7.6％）C,24Vogt-Koyanagi-Haradadiseasecases（6.3％）C,20her-peticiritiscases（5.2％）C,12acuteretinalnecrosiscases（3.1％）C,and12Behcet’sdiseasecases（3.1％）C.Inaddition,cataractCsurgeryCwasCperformedCinC66cases（17.4％）C,CvitreousCsurgeryCwasCperformedCinC25cases（6.5％）C,andglaucomasurgerywasperformedin26cases（6.8％）.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）C38（11）：1353.1357,C2021〕Keywords：ぶどう膜炎，臨床統計，病型分類，続発緑内障．uveitis,epidemiology,classi.cationofdiseasetypes,secondaryglaucoma.Cはじめにぶどう膜炎診療において，視力予後の向上を得るためには，正しい診断をつけて適切で妥当な治療法を選択することが重要である．その一助になる情報源として，ぶどう膜炎症例の疫学調査が現在まで数多く報告されている1.13）．従来国内においてはCBehcet病・サルコイドーシス・Vogt-小柳-原田病がぶどう膜炎の三大内因性ぶどう膜炎とされているが，2002年とC2009年の全国疫学調査においても，この三大疾患を含めた各種疾患の頻度が変化している1,2）．とくに近年では，診断方法の進歩による確定疾患頻度の変化も想定され，ぶどう膜炎患者の疫学調査はますます重要になっている．筆者らの施設ではこれまで何回か疫学調査を行っている3,4）．今回その継続調査として，2015.2019年のC4年間で〔別刷請求先〕案浦加奈子：〒329-0498栃木県下野市薬師寺C3311-1自治医科大学眼科学講座Reprintrequests：KanakoAnnoura,M.D.,DepartmentofOphthalmology,JichiMedicalUniversity,3311-1Yakushiji,Shimotsuke,Tochigi329-0498,JAPANC自治医科大学附属病院を受診したぶどう膜炎患者の疫学調査を行った．併せて，手術歴やステロイド全身治療についても調査を行い，既報と比較を行った．CI対象および方法筆者らはC2015年C4月.2019年3月のC4年間で自治医科大学附属病院眼科を初診で訪れた患者のうち，ぶどう膜炎の診断がついた患者の記録を後ろ向きに検討した．年齢，性別，眼科的所見，血清学的検査，胸部CX線検査といった臨床検査所見の結果をもとに診断を行った．疾病分類については，2016年の全国ぶどう膜炎調査で用いられたカテゴリー分類をおおむね採用した．サルコイドーシスについては，日本びまん性肺疾患研究委員会によって策定された診断基準を採用した．眼臨床所見がサルコイドーシスを強く疑う症例も，診断基準を満たさない場合は病型分類不能に分類した．Vogt-小栁-原田病では，既報の基準14）を採用し，無菌性髄膜炎の存在は，おおむね髄液検査に依ったが，臨床症状で判断した症例も含んだ．ヘルペス虹彩毛様体炎は，眼部帯状疱疹を伴う皮膚病変のある患者は前房水採取をせず診断とした例もあった．皮膚病変のない患者は，前房水CPCR検査を施行し，水痘帯状疱疹ウイルス（VZV），サイトメガロウイルス（CMV），ヘルペスウイルス（HSV）が検出されなかった場合も，虹彩萎縮の出現や，抗ウイルス治療後に治療経過の良好なものは臨床診断群として診断した．Behcet病の診断は，日本ベーチェット病研究委員会による診断基準に基づいて行った．急性前部ぶどう膜炎については，前部ぶどう膜炎がある場合，強直性脊椎炎や炎症性腸疾患（inflammatoryCboweldisease：IBD），乾癬などの全身症状に注意して診察を行った．強直性脊椎炎に伴うぶどう膜炎は急性前部ぶどう膜炎（acuteCanterioruveitis：AAU）に含め，IBDや乾癬に伴うものはそれらとは異なるものとして分類した．HLA-B27が陰性の場合も，臨床所見で診断した．血液検査所見の結果（血液培養や血清Cb-Dグルカン），眼内液による広域CPCRで細菌・真菌CDNAの検出があったもの，あるいは臨床症状により真菌性，細菌性眼内炎の診断を下した術後眼内炎，外傷性眼内炎は除外した．P-抗好中球細胞質抗体（anti-neutrophilCcytoplasmicantibody：ANCA）やCC-ANCAの上昇を伴うぶどう膜炎があった場合，内科医師にCANCA関連血管炎などの精査を依頼した．リウマチ関連疾患に伴うぶどう膜炎については，関節リウマチ，皮膚筋炎，強皮症などに伴うぶどう膜炎と，全身性エリテマトーデス（systemicClupusCerythemotosus：SLE）に関連したぶどう膜炎は別枠とした．強膜炎は眼内炎症を伴うものだけを強膜ぶどう膜炎として結果に含め，その中には後部強膜炎も含まれる．眼内に炎症波及のない強膜炎は除外した．今回の疫学調査では，ステロイド全身治療や手術歴の有無，続発緑内障などの合併についても調査を行った．続発緑内障の定義は，経過中に眼圧の上昇を認め，緑内障点眼の使用や緑内障手術を必要としたものとした．結果について，自施設の統計結果3,4）と，他施設の統計結果1,2,5.7）とを比較した．CII結果対象期間中の当科総初診患者はC8,522人で，ぶどう膜炎患者はC379例C599眼（眼科総初診患者のC4.4％）であった．初診時の平均年齢はC52.6C±18.9歳（5.90歳），性別は男性184例（48.5％），女性C195例（51.4％）であった．10歳ごとの年齢分布では，男女ともにC60代でピークを示し，男女比では女性がやや多かった（図1）．確定診断のついた症例はC223例（全ぶどう膜炎患者のC58.8％）であった．そのうちサルコイドーシスが最多で，50例（13.1％），ついでCAAU29例（7.6％），Vogt-小柳-原田病24例（6.3％），ヘルペス性虹彩毛様体炎C20例（5.2％），急性網膜壊死C12例（3.1％），Behcet病C12例（3.1％），CMV網膜炎C10例（2.6％）となった（表1a）．サルコイドーシスの確定診断例は，組織診断群がC16例（32％），臨床診断群がC34例（68％）であった．また，その他の確定疾患は，炎症性腸疾患に伴うぶどう膜炎（Crohn病・潰瘍性大腸炎），多発性脈絡膜炎，内因性細菌性眼内炎，水晶体起因性ぶどう膜炎，梅毒性ぶどう膜炎，ねこ引っ掻き病，結核性ぶどう膜炎，尿細管間質性腎炎ぶどう膜炎症候群，多発血管炎性肉芽腫症，急性帯状潜在性網膜外層症，点状脈絡膜内層症，ぶどう膜滲出，relentlessCplacoidchorioretinitisが含まれている．病型分類不能例はC156例（41.2％）であり，そのうちサルコイドーシス疑い症例が最多でC20例（12.8％）であった．初診時年齢により，19歳以下を小児群，20歳以上C39歳以下を若年群，40歳以上C59歳以下を中年群，60歳以上を高齢群としてC4群に分けて検討した．小児群C23例（男性C5例，女性C18例），若年群C74例（男性C45例，女性C29例），中年群C116例（男性C63例，女性C53例），高齢群C166例（男性71例，女性C95例）であった．年齢群別疾患頻度は，小児群では若年性特発性関節炎（juvenileCidiopathicarthritis：JIA）を伴わない若年性慢性虹彩毛様体炎が最多で，ついでIBDに伴うぶどう膜炎が多く，若年群，中年群ではサルコイドーシスが最多，ついで急性前部ぶどう膜炎が多く，疾患頻度が類似していた．また，高齢群ではサルコイドーシスが最多で，ついでCVogt-小柳-原田病，急性網膜壊死が多かった（表1b）．今回の調査結果における上位C7疾患について，他施設や全国調査の報告との比較を行った（表2）．サルコイドーシス，Vogt-小柳-原田病，そしてヘルペス性虹彩毛様体炎がいずれの報告でも上位であった．炎症の生じた解剖学的部位別に比較したところ，前眼部148名（39.0％），中間部C8名（2.1％），後部C40名（10.5％），汎ぶどう膜炎C183名（48.2％）となった．前眼部ぶどう膜炎症例では，AAUが最多でC23例（15.5％），後部ぶどう膜炎症例はCVogt-小柳-原田病が最多でC7例（17.5％），汎ぶどう膜炎症例では，サルコイドーシスが最多でC34例（18.5％）であった（図2）．ステロイドの全身投与はC63例で，全ぶどう膜炎患者の16.6％で施行した．そのうち，ステロイドパルス療法はC20例（全ぶどう膜炎患者のC5.2％）で施行した．ステロイドパルス療法を行った症例は，疾患別ではCVogt-小柳-原田病が最多で，初診時に慢性期の合併症のため紹介されたC3症例とパルス以外の治療を選択したC2症例以外のCVogt-小柳-原田病C19症例（Vogt-小柳-原田病患者のC79.1％）と急性網膜壊死C1症例（急性網膜壊死患者のC8.3％）に対してステロイドパルス療法を行った．また，ステロイドCTenon.下注射を施行した症例はC58例（全ぶどう膜炎患者のC15.3％）であった．抗CTNFCa製剤の投与割合については，インフリキシマブを投与したものがC2例（0.5％）で，いずれもCBehcet病患者であった．アダリムマブを投与したものは，3例（0.7％）で，2例がCBehcet病，1例がCrelentlessplacoidchorioretini-tisであった．緑内障治療薬の投与はC133例（全ぶどう膜炎患者のC35.0％）に行い，そのうち緑内障手術が必要となった症例はC26例（全ぶどう膜炎患者のC6.8％）であった．また，硝子体手術を施行したものはC25例（全ぶどう膜炎患者のC6.5％）で，手術の理由は，網膜.離C9例，シリコーンオイル留C6050403020100～10図1全ぶどう膜炎患者の初診時の年齢と性別患者数11～2021～3031～4041～5051～6061～7071～8081～90（歳）置C3例，網膜前膜C5例，硝子体混濁C4例，硝子体生検目的C4例，黄斑円孔C4例，網膜細動脈瘤破裂C1例であった．他施設からの結果と比較すると，ややステロイド投与の比率がやや低かったものの，手術加療の比率などに大きな違いは認めなかった（表3）．表1a疾患別の症例数と頻度疾患症例数頻度（％）サルコイドーシスC50C13.1急性前部ぶどう膜炎C29C7.6Vogt-小柳-原田病C24C6.3ヘルペス性虹彩毛様体炎C20C5.2急性網膜壊死C12C3.1Behcet病C12C3.1サイトメガロウイルス網膜炎C10C2.6リウマチ関連疾患に伴うぶどう膜炎C7C1.8強膜ぶどう膜炎C7C1.8糖尿病虹彩炎C6C1.5JIAを伴わない若年性慢性虹彩毛様体炎C4C1.0眼内リンパ腫C4C1.0眼トキソプラズマ症C4C1.0Posner-Schlossman症候群C4C1.0Fuchs虹彩異色性虹彩毛様体炎C4C1.0多発消失性白点症候群C3C0.7HTLV-1関連ぶどう膜炎C3C0.7地図状脈絡膜炎C3C0.7乾癬性ぶどう膜炎C3C0.7その他C14C3.6確定診断合計C223C58.8不明（疑い症例を含む）C156C41.2JIA：若年性特発性関節炎，HTLV-1：ヒトCT細胞白血病ウイルスC1型．表1b各年齢群における頻度の高かった疾患年齢（n）もっとも多かった疾患（％）2番目に多かった疾患（％）0.1C9（23）JIAを伴わない若年性慢性虹彩毛様体炎（13）炎症性腸疾患に伴うぶどう膜炎（8C.6）20.3C9（74）サルコイドーシス（1C6.2）AAU（1C2.1）40.5C9（1C16）サルコイドーシス（1C5.5）AAU（1C1.2）≧60（1C66）サルコイドーシス（1C2.0）Vogt-小柳-原田病（4C.2）急性網膜壊死（4C.2）JIA：若年性特発性関節炎，AAU：急性前部ぶどう膜炎．表2他施設との疾患件数と頻度（％）の比較報告者調査期間全患者数（人）サルコイVogt-小柳AAUドーシスC-原田病ヘルペス性虹彩毛様体炎CARNBehcet病CCMV網膜炎案浦ら（自治医大）2015.C2019年C37750（C13.1）29（C7.6）24（C6.3）20（C5.2）12（C3.1）12（C3.1）10（C2.6）3）高橋ら（自治医大）2011.C2015年C50247（C9.4）6（1C.1）35（C7.0）29（C5.8）4（0C.8）21（C4.2）12（C2.4）4）安孫子ら（自治医大）1997.C1998年C33855（C16.3）9（2C.6）31（C9.2）7（2C.0）5（1C.4）38（C11.2）1（0C.2）6）KunimiK（東京医大）2011.C2017年C1,587107（C6.7）32（C2.0）140（C8.8）85（C5.4）35（C2.2）98（C6.2）19（C1.2）1）GotoH（全国調査）2002年C3,060C407（C13.3）46（C1.5）205（C6.7）110（C3.6）41（C1.3）189（C6.2）24（C0.8）2）OhguroN（全国調査）2009年C3,830C407（C10.6）250（C6.5）267（C7.0）159（C4.2）53（C1.4）149（C3.9）37（C1.0）C5）ShirahamaS（東京大）2013.C2015年C75046（C6.1）14（C1.9）31（C4.1）56（C7.5）13（C1.7）33（C4.4）10（C1.3）7）寒竹（佐賀大）2012.C2017年C32324（C7.4）23（C7.1）27（C8.4）16（C5.0）3（0C.9）1（0C.3）3（0C.9）AAU：急性前部ぶどう膜炎，ARN：急性網膜壊死，CMV：サイトメガロウイルス．表3他施設とのステロイド全身投与および手術適応頻度（％）の比較報告者調査期間患者数ステロイド全身投与ステロイドパルス緑内障手術白内障手術硝子体手術案浦ら（自治医大）2015.C2019年379人C16.6C5.2C6.8C17.4C6.59）小沢ら（福岡大）2005.C2006年84人C53.5C15.4記載なし記載なしC4.110）福島ら（高知大）2004年144人C47.9記載なしC5.5C43C1811）芹澤ら（日本医大）2004.C2012年759人記載なし記載なしC2.3記載なし記載なし8）池脇ら（大分大）2006.C2008年176人C25.5記載なしC5.7C21.9C5.7CIII考按当院における内因性ぶどう膜炎患者の経時的変化を解析するため，前回のC2011.2015年を対象とした調査3）と，今回の結果を比較検討した．ちなみに，眼科外来の総初診患者に占めるぶどう膜炎患者の割合は今回の調査ではC4.4％であった．前回の調査では，平均年齢がC53.5C±18.0歳（5.90歳）で今回とおおむね同様であったが，1999年の当施設結果の平均C49歳と比べると4），近年の日本社会の高齢化に伴い初診時年齢も高齢化してきている可能性がうかがえる．男女比に関しては，今回と前回の当院での調査に大きな差は認めなかった（図1）．炎症部位別分類については，汎ぶどう膜炎が一位を占め，これまでの他施設の結果と同様の結果となっていた（図2）12,13）．前回の筆者らの疫学調査結果と比較してC1％を超える増減があった疾患は，サルコイドーシス（9.4％→C13.1％），Behcet病（4.2％→C3.1％），急性網膜壊死（0.8％→C3.1％）であった（表1a）．年齢別疾患分類について前回の調査と比較すると，小児群C1位がCJIAを伴わない若年性慢性虹彩毛様体炎，中年・高齢群C1位がサルコイドーシスである点は変わりなかったが，若年群においては前回の調査ではC1位Behcet病から今回サルコイドーシスがC1位となる結果となった（表1b）．また，次点がCAAUとなっており，Behcet病は上位疾患に認めなかった．サルコイドーシスが最多であることは全国調査や他施設の結果と比較しても変わりなかった（表2）．他施設や全国調査，前回の当施設での結果と同様に，Behcet病の減少を認めたが，これは，近年既報でも報告されているように，なんらかの環境因子（衛生状態，生活スタイル）の変化も関係しているのではないかと推測されている15）．さらにはCBehcet病そのものの軽症化あるいは予後の向上が示唆されており，患者の専門病院受診の早期化，患者の治療コンプライアンス向上などに加え，生物学的製剤の導入などが寄与していると考える．急性網膜壊死は，可及的な手術介入の必要性が高い疾患であり，近隣施設からの紹介状況にも少なからず影響を受けての結果であると考える．多発性後極部細胞色素上皮症，急性後部多発性斑状色素上皮症などの網膜色素上皮症類縁疾患は全国疫学調査でもC1％前後である．前回の筆者らの疫学調査では認めた疾患で，今回は確定されなかった疾患もある．眼トキソカラなどの稀有症例などにおいて，その傾向が強い．疾患のなかでも低頻度（たとえばC1％未満）の疾患が当該調査において含まれるかどうかは，統計学的に推論するにしても，ほぼ偶然の結果であろうと考えている．ぶどう膜炎患者へのステロイド全身投与の比率は，他施設8.10）と比べると頻度はやや低かった．抗血管内皮増殖因子抗体や各種免疫抑制薬の選択肢もできた現在，従来消炎治療の中心を占めていたステロイドの役割は今後相対的には縮小してゆく可能性がある．ちなみに高頻度でステロイドが全身投与されていた報告では，とくに重症の症例が多かったのではないかとの考察10）をしているが，対象疾患構成に大きく左右される指標であることは間違いない．手術歴については，白内障，緑内障，硝子体手術の適応の割合はおおむね他施設と変わらなかった（表3）8.11）．手術加療は，今やぶどう膜炎診療において不可欠となっており，今後も時期を失うことなく適応することが多くの症例において求められる．今回の調査にあたり統一的な診断基準が確立されていない疾患も多く，他の結果と有意差をもって比較検討することは容易でなかった．しかし，サルコイドーシスが最多であり，Vogt-小柳-原田病やヘルペス性虹彩毛様体炎が重要な疾患であるなど，一定の傾向は確認できた．今後さらなる各疾患の診断基準の確立と診断技術，検査の向上・普及がますます必要であると考える．利益相反：利益相反公表基準に該当なし文献1）GotoCH,CMochizukiCM,CYamakiCKCetal：EpidemiologicalCSurveyCofCIntraocularCInflammationCinCJapan.CJpnCJCOph-thalmolC51：41-44,C20072）OhguroN,SonodaKH,TakeuchiMetal：The2009pro-spectiveCmulti-centerCepidemiologicCsurveyCofCuveitisCinCJapan.JpnJOphthalmolC56：432-435,C20123）TakahashiR,YoshidaA,InodaSetal：UveitisincidenceinCJichiCMedicalCUniversityCHospital,CJapan,CduringC2011-2015.CClinOphthalmolC11：1151-1156,C20174）安孫子育美，川島秀俊，釜田恵子ほか：自治医科大学眼科におけるぶどう膜炎の統計的検討．眼科41：73-77,C19995）ShirahamaS,KaburakiT,NakaharaHetal：Epidemiolo-gyofuveitis（2013-2015）andchangesinthepatternsofuveitis（2004-2015）inCtheCcentralCTokyoarea：aCretro-spectivestudy.BMCOphthalmologyC18：189,C20186）KunimiCK,CUsuiCY,CTsubotaCKCetal：ChangesCinCetiologyCofCuveitisCinCaCsingleCcenterCinCJapan.COculCImmunolCIn.amm.1-6,2020Feb18；Onlineaheadofprint7）寒竹大地，中尾功，江内田寛：佐賀大学眼科におけるぶどう膜炎の統計．臨眼74：595-600,C20208）池脇淳子，瀧田真裕子，久保田敏昭：大分大学医学部眼科におけるぶどう膜炎の臨床統計．臨眼66：61-66,C20129）小沢昌彦，野田美登利，内尾英一：福岡大学病院眼科におけるぶどう膜炎の統計．臨眼61：2045-2048,C200710）福島敦樹，西野耕司，小浦裕治ほか：2004年の高知大学医学部眼科におけるぶどう膜炎の臨床統計．臨眼60：315-318,C200611）芹澤元子，國重智之，伊藤由起子ほか：日本医科大学付属病院眼科におけるC8年間の内眼炎患者の統計的観察．日眼会誌119：347-353,C201512）澁谷悦子，石原麻美，木村育子ほか：横浜市立大学附属病院における近年のぶどう膜炎の疫学的検討（2009.2011年）．臨眼66：713-718,C201213）糸井恭子，高井七重，竹田清子ほか：大阪医科大学におけるぶどう膜炎患者の臨床統計．眼紀C57：90-94,C200614）ReadCRW,CHollandCGN,CRaoCNACetal：RevisedCdiagnosticCcriteriaCforCVogt-Koyanagi-Haradadisease：reportCofCanCinternationalCcommitteeConCnomenclature.CAmCJCOphthal-molC131：647-652,C200115）YoshidaCA,CKawashimaCH,CMotoyamaCYCetal：Compari-sonCofCpatientsCwithCBehcetCdiseaseCinCtheC1980sCandC1990s.COphthalmologyC111：810-815,C2004＊＊＊

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《原著》あたらしい眼科37（10）：1319.1321，2020c悪性緑内障に対するマイクロパルス経強膜毛様体光凝固術が奏効した1症例中西美穂中島圭一井上俊洋熊本大学大学院生命科学研究部眼科学講座CACaseofMalignantGlaucomaSuccessfullyTreatedwithMicropulseTransscleralCyclophotocoagulationMihoNakanishi,Kei-IchiNakashimaandToshihiroInoueCDepartmentofOphthalmology,FacultyofLifeSciences,KumamotoUniversityC症例：94歳，女性．近医にて左眼閉塞隅角症に対し水晶体再建術を施行した．左眼術前眼圧はC38CmmHgであり，術翌日，浅前房は残存するが左眼眼圧はC17CmmHgへと下降した．術後C2日目から眼圧C34CmmHgと上昇し，降圧点眼および炭酸脱水酵素阻害薬の内服を開始したが，眼圧上昇が持続した．悪性緑内障が疑われ，Nd：YAGレーザーにて後.および前部硝子体膜切開を行ったが，眼圧下降を認めず熊本大学病院紹介となった．受診時（水晶体再建術C6日），著明な浅前房と高眼圧を認めており，悪性緑内障と診断した．高齢であり，アルツハイマー型認知症もあったために硝子体手術を含む観血的加療を希望されなかった．そのため，マイクロパルス経強膜毛様体光凝固術（MP-CPC）を施行した．左眼術前眼圧C28CmmHg，術翌日，1週後，3週後の眼圧はそれぞれC23CmmHg，10CmmHg，6CmmHgと下降を認めた．前房深度についてはCMP-CPC施行C3週後に改善を認めた．結論：悪性緑内障に対して従来の治療方法が困難な場合，MP-CPCが有効である可能性が示された．CPurpose：ToCreportCaCcaseCofmalignantCglaucoma（MG）postCcataractCsurgeryCthatCwasCsuccessfullyCtreatedwithmicropulsetransscleralcyclophotocoagulation（MP-TSCPC）C.Casereport：Thisstudyinvolveda94-year-oldwomanCwhoCunderwentCcataractCsurgeryCforCprimaryCangleCclosureCinCtheCleftCeye.CTheCpreoperativeCIOPCwasC38CmmHg,yetitdecreasedto17CmmHgat1-daypostoperative.However,at2-dayspostoperative,itincreasedto34CmmHg.ShewasdiagnosedasMG,andunderwentincisionoftheposteriorcapsuleandanteriorvitreousmem-braneCwithCaNd：YAGClaser.CHowever,CtheCtreatmentCwasCine.ective.CSinceCsheCwasCelderlyCandCsu.eringCfromCdementia,shewastreatedwithMP-TSCPCinsteadofvitrectomy.TheIOPat1-daypreand1-day,1-week,and3-weeksCpostoperativeCwasC28CmmHg,C23CmmHg,C10CmmHg,CandC6CmmHg,Crespectively,CandCtheCanteriorCchamberCbecamedeepat3-weekspostsurgery.Conclusion：MP-TSCPCcanbeane.ectivetreatmentforMGwhencon-ventionaltreatmentscannotbeperformed.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）C37（10）：1319.1321,C2020〕Keywords：悪性緑内障，マイクロパルス経強膜毛様体光凝固術，水晶体再建術，続発緑内障，閉塞隅角症．malig-nantglaucoma,micropulsetransscleralcyclophotocoagulation,cataractsurgery,secondaryglaucoma,primaryangleclosure.Cはじめに悪性緑内障は極端な浅前房と高眼圧をきたす重篤な続発緑内障であり，1869年にCVonCGraefeにより従来の治療法が奏効しないことからその名が付けられた1）．Simmonsらは悪性緑内障に対する初期治療は薬物療法であると報告している2）．悪性緑内障に対する薬物療法としては，アトロピン，交感神経Cb受容体遮断薬の点眼，炭酸脱水酵素阻害薬の点眼あるいは内服，高張浸透圧薬の点滴である．薬物療法に奏効しない場合は，Nd：YAGレーザーによる前部硝子体膜の切開，経強膜毛様体光凝固術，硝子体切除術を行う3）．経強〔別刷請求先〕中西美穂：〒860-8556熊本市中央区本荘C1-1-1熊本大学大学院生命科学研究部眼科学講座Reprintrequests：MihoNakanishi,DepartmentofOphthalmology,FacultyofLifeSciences,KumamotoUniversity,1-1-1Honjo,Chuo-ku,Kumamoto860-8556,JAPANC0910-1810/20/\100/頁/JCOPY（143）C1319図1前眼部OCT検査結果a：右眼．やや浅前房であり，有水晶体眼であった．Cb：左眼マイクロパルス経強膜毛様体光凝固術（MP-CPC）施行前．眼内レンズが前方移動し，浅前房であった．周辺は虹彩と角膜が接触していた．Cc：左眼CMP-CPC施行C3週間後の左前眼部COCT検査結果．左前房の著明な深化を認めた．膜毛様体光凝固術はC1930年代から悪性緑内障のような難治緑内障に対し用いられてきたが，疼痛，前房出血，視力低下，低眼圧，眼球癆などの副作用から，他の治療法が有効な場合には敬遠されてきた4）．しかし，近年用いられているマイクロパルス経強膜毛様体光凝固術（micropulseCtranss-cleralcyclophotocoagulation：MP-CPC）は，ON/OFFサイクルを繰り返すことで周囲組織の熱凝固を抑え，効率よく凝固することでそれらの副作用を抑えることができると報告されているが5），悪性緑内障に使用した報告はない．今回，閉塞隅角緑内障に対する水晶体再建術後に生じた悪性緑内障に対し，MP-CPCが奏効した症例を経験したので報告する．CI症例患者：94歳，女性．現病歴：近医にて左眼閉塞隅角症に対し水晶体再建術を施行され問題なく終了した．左眼術前眼圧はC38CmmHgであり，術翌日に浅前房は残存するものの左眼眼圧はC17CmmHgに下降した．術後C2日目から左眼眼圧はC34CmmHgと上昇し，降圧点眼および炭酸脱水酵素阻害薬の内服を開始したが，眼圧下降が得られなかった．悪性緑内障が疑われ，Nd：YAGレーザーにて後.および前部硝子体膜切開を行ったが，眼圧下降を認めず，水晶体再建術C6日後に当科紹介となった．初診時所見：視力は右眼C0.7（矯正不能），左眼C0.06C×IOL（0.7C×IOL×sph.6.00D（cyl.2.5DAx100°）．眼圧は右眼10CmmHg，左眼C20CmmHg．右眼はやや浅前房で有水晶体眼であった（図1a）．左眼は眼内レンズが前方移動し，浅前房であった．周辺は虹彩と角膜が接触していた（図1b）．眼底は両眼ともに視神経乳頭拡大や網膜神経線維層厚の菲薄化などの緑内障性変化を認めなかった．眼軸長は右眼がC20.75mm，左眼がC20.95Cmmであり，両眼とも短眼軸であった．経過：初診時左眼圧が前医よりも下降傾向であったことと，左中心前房深度が典型的な悪性緑内障の状態よりは深くなっていることから，病状が改善傾向である可能性を考え，外来で経過観察の方針となった．初診時よりC10日後，左眼圧C27CmmHgと高値を認めたため，手術加療を勧めたが，高齢であり，アルツハイマー型認知症もあったため，硝子体手術を含む観血的手術は希望されなかった．そのため，MP-CPCを施行した．左眼CMP-CPC術前眼圧はC28CmmHgであったが，術翌日，1週後，3週後の眼圧はそれぞれC23mmHg，10CmmHg，6CmmHgと下降を認めた．左眼前房深度はCMP-CPC施行C3週後に著明な深化を認めた（図1c）．MP-CPC施行C3カ月後の左眼矯正視力はC0.5，眼圧はC9CmmHgで，前房深度は保たれていた．CII考按悪性緑内障の平均発症年齢はC70歳で，男女比はC3：11とされている6）．閉塞隅角緑内障眼の術後にC2.4％の頻度で発症し，手術既往なく発症することもある7）．また，アジア人に多いとされているが，その原因は眼軸が短く，前房が浅い傾向にあるためと推測されている8）．今回の症例では両眼ともに短眼軸であり，高齢の女性であったことから，悪性緑内障のリスクを有していた可能性がある．悪性緑内障の機序は明確にはわかっていないが，房水異常流入が考えられてきた．房水異常流入では毛様体から前部硝子体，水晶体，眼内レンズにかけて房水流出が阻害され，房水が前房ではなく，硝子体腔に流入することにより硝子体圧が上昇し，浅前房と高眼圧を引き起こすと考えられている9）．また，白内障手術中は急激な眼圧下降により毛様体が前方回旋し，毛様体扁平部と硝子体が離れることにより房水異常流入が生じるという報告もある10）．その他の機序としては，術中，術後の低眼圧が脈絡膜.離を引き起こし，それにより前1320あたらしい眼科Vol.37，No.10，2020（144）房が浅くなるとの報告もある11）．悪性緑内障の初期治療は薬物療法であるとCSimmonsらは報告している2）．薬物療法には，毛様体筋を弛緩させ，lens-irisdiaphragmを後方回転させる毛様体麻痺薬の点眼，房水産生を抑制するための房水産生抑制薬の点眼や炭酸脱水酵素阻害薬の内服，硝子体を収縮させるための高張浸透圧薬の点滴などがある3）．Luntzらはかつて悪性緑内障のC50％は薬物療法をC5日間継続し治癒したと報告している12）．薬物療法で効果がない場合は，白内障術後であればCNd：YAGレーザーによる後.，前部硝子体膜の切開，それでも治癒しない場合は硝子体切除術を行い，段階的に治療することで効果がより期待できるとCVarmaらは報告している13）．今回の症例では薬物療法およびCNd：YAGレーザーによる後.，前部硝子体膜切開を行うも治癒しなかったために硝子体切除術の適応があったと考えられるが，前述のように高齢であり，アルツハイマー型認知症もあったためにCMP-CPCを施行した．従来型の経強膜毛様体光凝固術は，これまでも悪性緑内障に対し選択されてきた治療法である．Daveらは，悪性緑内障C28眼のうち，4眼は薬物療法，7眼の眼内レンズ挿入眼はCYAGレーザー，4眼は硝子体切除術，12眼は経強膜毛様体光凝固術で治癒したと報告している．彼らは，経強膜毛様体光凝固術の奏効機序として，毛様体突起の凝固壊死と収縮が毛様体と硝子体の境界面を変化させ，この変化が房水産生の抑制だけでなく，房水流出の促進と毛様体の後方回転に寄与しているのではないかと考察している3）．今回筆者らが使用したCMP-CPCでは，従来型の経強膜毛様体光凝固術とは異なり，マイクロパルス秒でレーザー照射のCON/OFFを繰り返すことで周囲組織の熱凝固を抑えることができるのではないかと推測されている4）．ONサイクルでは，マイクロ秒で繰り返されるレーザー照射が色素上皮に吸収され，色素上皮の熱エネルギーが上昇することで熱凝固を引き起こすが，無色素上皮では熱エネルギーを吸収しづらく，OFFサイクルでのクーリングタイムを得られるために凝固されることがないと報告されている14）．MP-CPCの眼圧下降の作用機序の詳細は解明されておらず，作用機序解明のためにリアルタイムビデオを用いてレーザー照射中の房水流出路の観察が行われた研究も報告されている（JohnstoneCMACetCal,CARVOCAnnualCMeeting2019）．それによると，強膜厚の変化，毛様体筋の収縮による脈絡膜上腔の拡大，線維柱帯の内方，後方回転によるCSchlemm管の拡大が観察されている．また，毛様体無色素上皮への傷害は認めなかった．そのため，MP-CPCの眼圧下降機序は房水産生抑制よりも房水流出促進の影響が大きいと思われる．今回の症例では，従来の経強膜毛様体光凝固術の作用機序である房水産生抑制による前房と後房の圧格差の解消に加え，毛様体筋の収縮および毛様体皺襞部の後方回転により房水異常流入が解除（145）されたため，前房が深くなり，房水流出が促進されたことにより眼圧が下がったと推測される．悪性緑内障は比較的まれな疾患ではあるが，発症リスクを理解したうえでの的確な診断，および段階的な治療を施すことにより視機能を保てる可能性が高くなる．薬物療法およびNd：YAGレーザーによる後.・前部硝子体膜切開が奏効せず，観血的手術困難な悪性緑内障に対して，MP-CPCが有効である可能性が示された．利益相反：利益相反公表基準に該当なし文献1）vonGraefeA：BeltragezurPathologieundTherapiedesGlaucomas.ArchivfurOphthalmologieC15：108-252,C18692）SimmonsCRJ,CBelcherCCD,CDallowRL：PrimaryCangle-clo-sureCglaucoma.In：DuaneC’sCClinicalOphthalmology（Tas-manCW,CJaegerCEA,eds.）C.CVolC3,CPhiladelphia,CLippincott,Cp23-31,C19853）DaveCP,CSenthilCS,CRaoCHLCetal：TreatmentCoutcomesCinCmalignantglaucoma.OphthalmologyC120：984-990,C20134）NdulueCJK,CRahmatnejadCK,CSanvicenteC：EvolutionCofCcyclophotocoagulation.CJCOphthalmicCVisCResC13：55-61,C20185）AbdelrahmanAM,ElSayedYM：Micropulseversuscon-tinuouswavetransscleralcyclophotocoagulationinrefrac-torypediatricglaucoma.JGlaucomaC27：900-905,C20186）TropeCGE,CPavlinCCJ,CBauCACetal：MalignantCglaucoma.CClinicalCandCultrasoundCbiomicroscopicCfeatures.COphthal-mologyC101：1030-1035,C19947）SchwartzCAL,CAndersonDR：C“MalignantCGlaucoma”inCanCeyeCwithCnoCantecedentCoperationCorCmiotics.CArchCOphthalmolC93：379-381,C19758）ShenCCJ,CChenYY,CSheuSJ：TreatmentCcourseCofCrecur-rentmalignantglaucomamonitoringbyultrasoundbiomi-croscopy：aCreportCofCtwoCcases.CKaohsiungCJCMedCSciC24：608-613,C20089）KaplowitzK,YungE,FlynnRetal：CurrentconceptsintheCtreatmentCofCvitreousCblock,CalsoCknownCasCaqueousCmisdirection.SurvOphthalmolC60：229-241,C201510）MuqitMK：MalignantCglaucomaCafterCphacoemulsi.ca-tion：treatmentCwithCdiodeClaserCcyclophotocoagulation.CJCataractRefractSurgC33：130-132,C200711）QuigleyHA,FriedmanDS,CongdonNG：Possiblemecha-nismsofprimaryangle-closureandmalignantglaucoma.JGlaucomaC12：167-180,C200312）LuntzMH,RosenblattM：Malignantglaucoma.SurvOph-thalmolC32：73-93,C198713）VarmaDK,BelovayGW,TamDYetal：Malignantglau-comaaftercataractsurgery.JCataractRefractSurgC40：C1843-1849,C201414）KucharS,MosterMR,ReamerCBetal：Treatmentout-comesCofCmicropulseCtransscleralCcyclophotocoagulationCinCadvancedglaucoma.LasersMedSciC31：393-396,C2016あたらしい眼科Vol.37，No.10，2020C1321

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《第30回日本緑内障学会原著》あたらしい眼科37（8）：999.1002，2020cぶどう膜炎続発緑内障に対するナイロン糸による線維柱帯切開術（眼内法）の成績内海卓也丸山勝彦小竹修祢津直也水井理恵子後藤浩東京医科大学臨床医学系眼科学分野CSurgicalOutcomeofSutureTrabeculotomyAbInternoinEyeswithUveiticGlaucomaTakuyaUtsumi,KatsuhikoMaruyama,OsamuKotake,NaoyaNezu,RiekoMizuiandHiroshiGotoCDepartmentofOphthalmology,TokyoMedicalUniversityCぶどう膜炎続発緑内障に対し，ナイロン糸を用いた眼内法による線維柱帯切開術（単独手術）を施行し，術後C1年以上経過観察したC11例C11眼の眼圧調整成績と合併症の頻度を検討した．術後C1年目におけるC15CmmHg未満への眼圧調整成績は，眼圧下降薬の併用ありではC73％，併用なしではC36％となり，眼圧調整良好例の平均眼圧はそれぞれ11.3CmmHg，12.5CmmHgであった．術後合併症としてぶどう膜炎の再燃をC1眼で，洗浄を要した前房出血をC1眼で，1カ月以上遷延する眼圧上昇をC4眼で認め，2眼で濾過手術の追加を要した．また，眼圧調整良好例での検討では，線維柱帯の切開範囲と眼圧下降との間に有意な相関はなかった．以上より，ぶどう膜炎続発緑内障に対するナイロン糸による線維柱帯切開術（眼内法）は，一定の効果が期待できる術式と考えられる．CInthisstudy,weretrospectivelyanalyzed11eyesof11medicallyuncontrolleduveiticglaucomapatientswhounderwentCsutureCtrabeculotomyCabinterno（notCcombinedCwithCcataractsurgery）C.AtC1-yearCpostoperative,CtheCprobabilityofobtainingasuccessfulintraocularpressure（IOP）controlofunder15CmmHgwas73％withglaucomamedications,Cand36％CwithoutCglaucomaCmedications.CMeanCIOPCofCtheCmedicallyCcontrolledCandCuncontrolledCpatientswas11.3CmmHgand12.5CmmHg,respectively.Recurrenceofuveitispostsurgeryoccurredin1eye.Irriga-tionCofCtheCanteriorCchamberCforCmassiveChyphemaCwasCrequiredCinC1eye.CElevationCofCIOPClastingC1monthCwasCseenin4eyes,and2eyesrequiredre-operation.Simplecorrelationanalysisindicatedthattheextentoftheinci-sionindegreesoftrabecularmeshworkdidnotcorrelatewithIOPreduction.SuturetrabeculotomyabinternoisatreatmentoptionforthecontrolIOPinpatientswithuveiticglaucoma.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）C37（8）：999.1002,C2020〕Keywords：ぶどう膜炎，続発緑内障，線維柱帯切開術，眼内法，糸．uveitis,secondaryglaucoma,trabeculoto-my,abinterno,suture.Cはじめにぶどう膜炎続発緑内障では隅角や線維柱帯に器質的，機能的異常を生じていることが多く1），線維柱帯切開術では眼圧下降が得られにくいとする意見がある．一方，奏効例の報告もみられるが2），この報告は結膜を切開し，強膜弁を作製する眼外法による治療成績を検討したものであり，近年普及している眼内法による線維柱帯切開術の成績は十分検討されていない．そこで本研究では，ぶどう膜炎続発緑内障に対するナイロン糸を用いた線維柱帯切開術（眼内法）の眼圧調整成績と合併症の頻度を後ろ向きに検討した．CI対象および方法対象はC2016年C3月からC2年の間に，東京医科大学病院でナイロン糸を用いた線維柱帯切開術（眼内法）を施行し，術後C1年以上経過観察したぶどう膜炎続発緑内障（uveiticglaucoma：UG）症例C11例C11眼（男性C5例，女性C6例）である．なお，白内障との同時手術を行った症例は今回の調査〔別刷請求先〕内海卓也：〒162-0023東京都新宿区西新宿C6-7-1東京医科大学臨床医学系眼科学分野Reprintrequests：TakuyaUtsumi,DepartmentofOphthalmology,TokyoMedicalUniversity,6-7-1Nishi-shinjuku,Shinjuku-ku,Tokyo162-0023,JAPANC症例数（眼）090180270360切開範囲（°）図1線維柱帯の切開範囲の内訳平均C245C±69°（120.360°）．対象から除外した．対象の年齢はC47.0C±14.1歳（レンジC13.69歳），術前眼圧はC29.0C±6.5CmmHg（20.44CmmHg），術前の眼圧下降薬数はC5.1C±0.8本（4.6本）であった．全例で消炎目的に副腎皮質ステロイド点眼薬が使用されていたが，いずれも一度休薬，あるいは低力価のステロイドへの変更が試みられ，それでも眼圧下降を認めない症例であった．ぶどう膜炎の内訳は，Behcet病C2眼，サルコイドーシスC1眼，急性前部ぶどう膜炎C1眼，サイトメガロウイルス虹彩炎1眼，Fuchs虹彩異色性虹彩毛様体炎C1眼，結核性ぶどう膜炎C1眼で，残りのC4眼は同定不能だったが，いずれも術前は眼内に炎症を認めなかった．また，広範囲に周辺虹彩前癒着を生じていた症例はなく，全例が開放隅角機序によるCUGと考えられた．なお，4眼では白内障手術，1眼では硝子体手術の既往があった（重複あり）．術後の経過観察期間はC16.3C±8.4カ月（12.42カ月）であった．手術方法は以下のとおりである．点眼麻酔を行ったのち，耳側の角膜輪部にC2Cmmの切開創を作製し，前房内に粘弾性物質を充.した．続いて隅角鏡で観察しながらシンスキーフックで対側の線維柱帯に小切開を作製してCSchlemm管を開放し，同部位から前.鑷子で把持したC5-0ナイロン糸をSchlemm管内に挿入後，押し進め，進まなくなった時点で5-0ナイロン糸を引くことによって，そこまでの線維柱帯を切開した．12時方向とC6時方向で同様の操作を行い，同一の切開創からのアプローチで可能な限りの線維柱帯を切開した．切開範囲は平均C245C±69°（120.360°）であった（図1）．最後に粘弾性物質を吸引して手術を終了した．術後は抗菌点眼薬と副腎皮質ステロイド点眼薬を使用し，所見に応じて適宜漸減，中止した．また，眼圧上昇に対しても適宜眼圧下降薬を追加した．検討項目は以下のとおりである．まず，眼圧調整成績をKaplan-Meier法で解析した．眼圧調整の定義は術後の眼圧値がC18CmmHg未満，15CmmHg未満のC2つとし，3回連続でこれらの条件を満たさなかった場合はC1回目の時点で眼圧調整不良と判定し，さらに眼圧下降薬の併用あり，なしに分けて検討した．また，緑内障の再手術を要した場合も眼圧調整不良とした．つぎに，術中，術後合併症の頻度を調査し眼圧調整成績（％）100806040200期間（月）1612投薬あり99988生存数投薬なし44444図2眼圧調整成績（Kaplan.Meier法）実線：眼圧下降薬の投薬あり，点線：眼圧下降薬の投薬なし．眼圧調整の定義：術後眼圧値がC18CmmHg未満，15CmmHg未満のC2つ定め，3回連続でこれらの条件を満たさなかった場合はC1回目の時点で眼圧調整不良と判定，緑内障の再手術を行った場合も眼圧調整不良と判定した（いずれのカットオフ値でも結果は同様）．た．さらに線維柱帯の切開範囲と眼圧下降幅，ならびに眼圧下降率との関係を，眼圧調整良好例に限定して回帰分析で解析した．いずれもCp＜0.05の場合に統計学的に有意と判定した．CII結果眼圧調整成績を図2に示す．カットオフ値C18CmmHg，15CmmHgいずれの場合でも結果に変わりはなく，術後C1年目での眼圧調整成績は，眼圧下降薬の併用ありではC73％，併用なしではC36％であった．なお，眼圧調整良好例の平均眼圧は，投薬ありはC11.3C±3.5CmmHg（6.15CmmHg），投薬なしはC12.5C±1.8CmmHg（10.15mmHg）であった．術中，術後合併症の頻度を表1に示す．術後，ぶどう膜炎が再燃したCBehcet病の症例は，術後C2カ月でステロイド点眼薬を中止し経過観察していたが，術後C8カ月で眼圧上昇を伴わない炎症反応の再発を認め，ステロイド点眼薬の再開で消炎が得られた．なお，ステロイドの全身投与は不要であった．また，緑内障手術の再手術を要したC2症例には，経過中どちらも強い炎症反応はみられなかった．なお，術中に線維柱帯が切開できなかった症例や，術後低眼圧となった症例はなかった．さらに，術後C1年目での眼圧調整良好例（投薬あり）8眼を対象に調査したところ，線維柱帯の切開範囲と眼圧下降幅，ならびに眼圧下降率との間にはいずれも有意な相関はなかった（図3）．CIII考按本研究は，UGに対してナイロン糸を用いた線維柱帯切開表1術中，術後合併症の頻度項目頻度ぶどう膜炎の内訳術中前房出血術後前房出血の遷延＊一過性眼圧上昇†ぶどう膜炎の再燃緑内障手術の再手術100％9％36％9％18％Fuchs1眼，AAUC1眼，同定不能C2眼Behcet病C1眼CMV虹彩炎C1眼，サルコイドーシスC1眼重複あり．＊処置を要したもの．C†30CmmHg以上．Fuchs：Fuchs虹彩異色性虹彩毛様体炎，AAU：急性前部ぶどう膜炎，CMV虹彩炎：サイトメガロウイルス虹彩炎．術（眼内法）の術後成績を検討した初めての報告である．術線維柱帯の切開範囲（°）後C1年目での眼圧調整成績は，カットオフ値C18CmmHg，15mmHgいずれの場合でも，眼圧下降薬の併用ありではC73％，併用なしではC36％となり，眼圧調整良好例の平均眼圧はそれぞれC11.3CmmHg，12.5CmmHgであった．また，重篤な術中，術後合併症は認めなかった．さらに，眼圧調整良好例を対象とした検討では，線維柱帯の切開範囲と眼圧下降との間に有意な相関はなかった．UGに対する線維柱帯切開術の成績に関しては，眼外法についてはCChinら2）が，18眼（落屑緑内障C3眼，外傷性緑内障C1眼を含む）を対象にナイロン糸による全周の線維柱帯切開術（眼外法）単独手術を行った結果，眼圧C18CmmHg未満，かつ術前眼圧からの眼圧下降率C30％以上への眼圧調整成績は術後C1年でC89％であったと報告している．本報告で用いた眼内法による線維柱帯切開術は，結膜弁や強膜弁を作製せず，線維柱帯の切開範囲が必ずしも全周ではない点でCChinらの術式と異なるため，結果を単純に比較することはできないが，UGに対しても一定の割合で線維柱帯切開術が有効な症例が存在することが確認された．合併症に関しては，UGを対象としていることもあって，原発開放隅角緑内障（primaryCopenCangleglaucoma：POAG）とは頻度や内容が異なる可能性がある．しかし，今回の筆者らの検討では，一過性眼圧上昇（36％）や処置を要する前房出血（9％）の頻度は，POAG13眼，落屑緑内障C6眼を対象とした本報告と同様の術式のCSatoら3）の報告と類似していた（それぞれC24％，6％）．一方，緑内障手術が再度必要となった症例は，Satoらの報告では6％であるのに対し本報告ではC18％と高く，ぶどう膜炎の再燃をきたした症例もみられたことから，UGに対する本術式の効果は限定的と考えられた．ナイロン糸を用いた線維柱帯切開術では，眼内法，眼外法いずれの場合でも適切な線維柱帯の切開範囲は今のところ明確にはされていない．眼外法に関してはCPOAGや落屑緑内障を対象とした検討で，Manabeら4）が単独手術でも白内障眼圧下降率（％）眼圧下降幅（mmHg）0901802703600－10－20－30906030090180270360線維柱帯の切開範囲（°）図3線維柱帯の切開範囲と眼圧下降の関係（回帰分析）上：線維柱帯の切開範囲と眼圧下降幅との関係．眼圧下降幅＝.0.02×線維柱帯の切開範囲.12.51．相関係数＝0.25,Cp＝0.55．下：線維柱帯の切開範囲と眼圧下降率との関係．眼圧下降率＝0.03×線維柱帯の切開範囲＋51.57．相関係数＝0.17,Cp＝0.69．との同時手術でも線維柱帯の切開範囲と術後C1年目の眼圧値や眼圧下降幅との間に有意な相関はなかったと報告している．UGが対象ではあるが，今回検討した結果によれば眼内法でも同様の結果となり，必ずしも線維柱帯の全周切開にこだわる必要はないことが示唆された．本報告は経過観察期間が短く，少数例を対象とした単一施設での後ろ向き研究であり，結果の解釈には各種バイアスの影響を加味しなければならない．とくにステロイドの影響は留意すべきで，今回の対象は臨床経過から全例ステロイド緑内障が否定された症例ではあったが，部分的にはステロイドによる眼圧上昇が病態に関与していた可能性は否定できない．ステロイド緑内障に対する線維柱帯切開術の成績は良好であり5），今回の成績が過大評価されていることもありえるが，臨床的にはCUGとステロイド緑内障を厳密に鑑別できないことも多い．このようにいくつかの問題点はあるが，いわゆる難治緑内障といわれるCUGに対しても，小切開で施行可能で，結膜や強膜に瘢痕を残さない眼内法によるナイロン糸を用いた線維柱帯切開術は適応を考慮してもよい術式と考えられた．今後，多数例を対象とした，長期にわたる観察に基づいた検証が必要であろう．利益相反：利益相反公表基準に該当なし文献1）KulkarniCA,CBartonK：UveiticCglaucoma.In：Glaucoma.CMedicaldiagnosisC&therapy.EdbyShaarawyTM,Sher-woodMB,HitchingsRAed）C,2nded,al：Elsevier,Amster-dam,Cp410-424,C20152）ChinS,NittaT,ShinmeiYetal：Reductionofintraocularpressureusingamodi.ed360-degreesuturetrabeculoto-mytechniqueinprimaryandsecondaryopen-angleglau-coma：apilotstudy.JGlaucomaC21：401-407,C20123）SatoT,KawajiT,HirataAetal：360-degreesuturetra-beculotomyCabCinternoCtoCtreatCopen-angleglaucoma：C2-yearoutcomes.ClinOphthalmolC12：915-923,C20184）ManabeCS,CSawaguchiCS,CHayashiK：TheCe.ectCofCtheCextentCofCtheCincisionCinCtheCSchlemmCcanalConCtheCsurgi-caloutcomesofsuturetrabeculotomyforopen-angleglau-coma.CJpnJOphthalmolC61：99-104,C20175）IwaoK,InataniM,TaniharaH；JapaneseSteroid-InducedGlaucomaMulticenterStudyGroup：Successratesoftra-beculotomyforsteroid-inducedglaucoma：acomparative,multicenter,retrospectivecohortstudy.AmJOphthalmolC151：1047-1056,C2011＊＊＊

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《第30回日本緑内障学会原著》あたらしい眼科37（6）：738.741，2020cぶどう膜炎続発緑内障に対する線維柱帯切除術後の二期的白内障手術が眼圧調整に及ぼす影響水井理恵子丸山勝彦内海卓也禰津直也小竹修後藤浩東京医科大学臨床医学系眼科学分野CE.ectofPhacoemulsi.cationandIntraocularLensImplantationonIntraocularPressureFollowingTrabeculectomyinEyeswithSecondaryGlaucomaAssociatedwithUveitisRiekoMizui,KatsuhikoMaruyama,TakuyaUtsumi,NaoyaNezu,OsamuKotakeandHiroshiGotoCDepartmentofOphthalmology,TokyoMedicalUniversityC目的：ぶどう膜炎続発緑内障に対する線維柱帯切除術後の二期的白内障手術の眼圧調整に及ぼす影響を，原発開放隅角緑内障の二期的白内障手術後の場合と比較すること．対象および方法：線維柱帯切除術後に二期的白内障手術を行ったぶどう膜炎続発緑内障（UG群）15例C15眼と，同様に線維柱帯切除術後に二期的白内障手術を行った原発開放隅角緑内障（POAG群）23例C23眼を対象とした．平均経過観察期間はCUG群がC48カ月（13.121カ月），POAG群がC37カ月（12.128カ月）で，眼圧調整の定義は，①術前眼圧以下，かつ緑内障の再手術なし，②眼圧C12CmmHg以下，かつ緑内障の再手術なしの二つとし，両群の眼圧調整成績をCKaplan-Meier法で解析し，log-rank検定で比較した．また，両群における眼圧調整良好例の術後C1年の時点での眼圧を対応のないCt-検定で比較し，両群の術中，術後合併症の頻度をCFisherの正確検定で比較した．結果：術後C1年目の眼圧調整成績は，定義①ではCUG群C27％，POAG群C35％，定義②ではそれぞれC80％，70％で，両群間に差はなかった．また，術後C1年での眼圧調整良好例の眼圧は，定義①ではUG群6.5±1.3CmmHg，POAG群ではC7.3±3.5CmmHg，定義②ではそれぞれC8.5±2.3CmmHg，8.7±3.3CmmHgとなり，両群間に差はなかった．さらに，術中，術後合併症の頻度も両群間に差はなく，UG群のなかで術後に炎症の再燃をきたした症例もなかった．結論：炎症が鎮静化し，眼圧が長期間にわたって安定しているCUGの場合，その後の白内障に対してはCPOAGと同様に手術適応を決定してよいと考えられる．CPurpose：Tocomparethee.ectofphacoemulsi.cationandintraocularlensimplantation（PEA＋IOL）onintra-ocularpressure（IOP）followingtrabeculectomybetweenuveiticglaucoma（UG）eyesandprimaryopen-angleglau-coma（POAG）eyes.Methods：Weenrolled15eyesof15patientswithUG（UGgroup）and23eyesof23patientswithPOAG（POAGgroup,control）whounderwentPEA＋IOLaftertrabeculectomy.TheprobabilityofsuccessfulIOPCcontrolCandCtheCincidenceCofCintraCandCpostoperativeCcomplicationsCwereCcomparedCbetweenCtheCtwoCgroups.CResults：TheprobabilityofasuccessfulIOPcontrolofunder12CmmHgwithoutadditionalsurgerywas80％intheUGgroupand70％inthePOAGgroup（log-ranktest,p＝0.82）.Therewerenostatisticaldi.erencesintheinci-denceCofCintraCandCpostoperativeCcomplicationsCbetweenCtwoCgroups.CConclusion：TheC.ndingsCinCthisCstudyCsug-gestthattheindicationofcataractsurgeryaftertrabeculectomyinUGeyesissimilartothatinPOAGeyes.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）37（6）：738.741,C2020〕Keywords：ぶどう膜炎，続発緑内障，ぶどう膜炎続発緑内障，線維柱帯切除術，白内障．uveitis,secondaryglau-coma,uveitisglaucoma,trabeculectomy,cataract.Cはじめに障（uveiticglaucoma：UG）を含めたすべての緑内障病型に線維柱帯切除術は原発開放隅角緑内障（primaryCopen-適応される標準術式であるが1），術後合併症として白内障のCangleglaucoma：POAG）のみならず，ぶどう膜炎続発緑内発生が知られている2）．その白内障の進行によって視機能が〔別刷請求先〕水井理恵子：〒162-0023東京都新宿区西新宿C6-7-1東京医科大学臨床医学系眼科学分野Reprintrequests：RiekoMizui,DepartmentofOphthalmology,TokyoMedicalUniversity,6-7-1Nishi-shinjuku,Shinjuku-ku,Tokyo162-0023,JAPANC738（94）表1対象の背景UG群POAG群p値眼数C1523C.年齢C55.1±10.5（35.73）歳C59.9±6.6（45.70）歳C0.11＊男：女9：615：8C1.00†線維柱帯切除術から二期的白内障手術までの期間C29.5±26.6（18.43）カ月C32.5±20.7（18.32）カ月C0.70＊術前眼圧C7.8±2.3（4.12）mmHgC8.5±2.4（5.12）mmHgC0.45＊角膜内皮細胞密度C2,527.9±446.8（1,370.3,155）/mmC2C2,517.7±269.7（2,141.3,378）/mmC2C0.89＊経過観察期間C47.9±29.6（13.121）月C37.3±29.0（12.128）月C0.30＊平均C±標準偏差（レンジ）．UG：uveiticglaucomaぶどう膜炎続発緑内障，POAG：primaryopen-angleglaucoma原発開放隅角緑内障．＊：対応のないCt-検定，C†：Fisherの正確検定．低下した場合には水晶体再建術が行われるが，線維柱帯切除Ca100眼圧調整成績（％）80604020術後に二期的白内障手術を行うと，POAG3,4），UG5,6）のいずれの場合であっても，その後の眼圧調整が悪化することが知られている．このような二期的白内障手術後の眼圧上昇は，白内障手術後に前房内の炎症性サイトカイン濃度が上昇し7），それらの影響によって濾過胞内の創傷治癒が促進され，濾過機能が減弱して生じる8）と考えられている．したがって，潜在的に炎症反応が生じやすいCUGの場合，二期的白内障手術の成績はPOAGと異なる可能性も考えられるが，これまで両者の比較は行われていない．01020304050607080生存数期間（月）15UG群：4422223POAG群：86311b100本研究の目的は，線維柱帯切除術後のCUGに対する二期的眼圧調整成績（％）80604020白内障手術の成績をCPOAGと比較することである．I対象および方法線維柱帯切除術後に二期的白内障手術を行い，1年以上経過観察したCUG（UG群）15例C15眼とCPOAG（POAG群）23例C23眼を対象に，診療録を基にしたCcase-controlstudyを行った．対象の背景に両群間の差はなかった（表1）．UG群のぶどう膜炎の内訳は，Behcet病，サルコイドーシス，急性前部ぶどう膜炎，サイトメガロウイルス虹彩炎が各C1眼で，他は同定不能であったが，二期的白内障術前に炎症反応を認めた症例はなかった．なお，両群とも全例が濾過胞所見によってC0.1％ベタメタゾンリン酸エステルナトリウム点眼液をC1日C1.2回使用していたが，眼圧下降薬を使用していた症例はなかった．なお，白内障手術時にニードリングを含めた濾過胞再建術を併用した症例は対象から除外した．検討項目は以下のとおりである．まず，白内障術後の両群の眼圧調整成績をCKaplan-Meier法で解析し，log-rank検定で比較した．眼圧調整の定義は，①術後の眼圧値が術前眼圧以下，かつ緑内障の再手術なし，②術後の眼圧値がC12CmmHg以下，かつ緑内障の再手術なし，の二つとし，3回連続でこれらの条件を満たさなかった場合は，1回目の時点で眼圧調01020304050607080生存数期間（月）UG群：151210740POAG群：231610652図1両群の眼圧調整成績の比較実線：UG群，点線：POAG群．Ca：定義①（術前眼圧以下，かつ緑内障の再手術なし）UG群C27％，POAG群C35％（術後C1年目），p＝0.70．Cb：定義②（眼圧C12CmmHg以下，かつ緑内障の再手術なし）UG群C80％，POAG群C70％（術後C1年目），p＝0.82．整不良と判定した．なお，白内障術後の眼圧下降薬の使用やニードリング，眼球マッサージなどの処置追加の有無は眼圧調整の定義に含めなかった．また，両群の眼圧調整良好例について，術後C1年における眼圧を対応のないCt-検定で比較した．さらに，両群の術中，術後合併症の頻度をCFisherの表2術中，術後合併症の頻度UG群POAG群（n＝15）（n＝23）p値‡C術中合併症後.破損0％0％C1.00結膜損傷0％0％C1.00術後合併症房水漏出0％0％C1.00低眼圧＊27％9％C0.19後発白内障＊0％9％C0.51角膜内皮細胞密度減少†7％0％C0.39濾過不全＊20％44％C0.18緑内障再手術0％4％＊：処置を要したもの，C†：術後C1年で減少率C10％以上のもの，C‡：Fisherの正確検定．正確検定で比較した．いずれもCp＜0.05をもって統計学的に有意と判定した．CII結果白内障術後の眼圧調整成績を図1に示す．定義①，②の場合ともに両群間に有意差はなかった．術後C1年における眼圧調整良好例の眼圧は，定義①ではUG群C6.5C±1.3CmmHg（5.8mmHg），POAG群ではC7.3C±3.5mmHg（3.12mmHg），定義②ではそれぞれC8.5C±2.3CmmHg（5.12CmmHg），8.7C±3.3CmmHg（3.12CmmHg）で，両群間に有意差はなかった（定義①Cp＝0.728，定義②Cp＝0.709）．術中，術後合併症の頻度を表2に示す．両群間に有意差はなく，UG群のなかで術後に炎症の再燃をきたした症例もなかった．CIII考按本研究は，線維柱帯切除術後のCUGに対する二期的白内障手術の成績をCPOAGと比較した初めての報告である．少数例ではあるが，今回の筆者らの検討では，線維柱帯切除術後のCUGに対する二期的白内障手術の成績はCPOAGと同等で，眼圧調整良好の術後眼圧や術中術後合併症の頻度も同等という結果になった．線維柱帯切除術後のCUGに対する二期的白内障手術の成績に関しては，Almobarakら5）が，27眼（術前眼圧：14mmHg，線維柱帯切除術から二期的白内障手術までの期間：平均C28カ月）を対象とした後ろ向き研究の結果，眼圧下降薬の併用なしで眼圧をC6.21CmmHgの間に調整できたのは術後C1年目でC84％であったと報告している．本報告では白内障術後の眼圧調整のカットオフ値の上限をC12CmmHgに設定したところ，術後C1年目ではC80％と良好な成績であったが，これは今回，筆者らが対象とした症例の術前眼圧が比較的低かったことを反映した結果と考えられる．有濾過胞眼に対して二期的白内障手術を行う際には，それまで良好にコントロールされていた眼圧が上昇する可能性を考慮し，眼圧値や濾過胞形態から症例に応じて白内障手術にニードリングを含めた濾過胞再建術を併用することもある．本研究の対象は，それらの操作を併用する必要がないと判断された症例のみであり，術前眼圧は平均C7.8CmmHg，最高でもC12CmmHgとかなり低い値に調整されており，これらの背景が好成績につながった可能性も考えられる．線維柱帯切除術既往眼に対する二期的白内障手術の成績に影響する因子として，線維柱帯切除術から白内障手術までの期間が知られている．すなわち，線維柱帯切除術後C1年以内に白内障手術を施行した場合の眼圧調整成績は，POAG，UGのいずれも不良であることが報告されている4,6）．本研究では線維柱帯切除術から白内障手術までの期間が平均C2年以上と長期間であったことも良好な成績につながった理由の一つと考えられる．今回の結果では，術後合併症のなかで，処置を要する低眼圧の頻度がCPOAG群よりCUG群で高い傾向があった．経結膜的強膜弁縫合などの処置を行ったあとで，両群とも全例が改善したことから，低眼圧の主原因は過剰濾過であったと考えられる．それに加えてCUG群では房水産生の低下も低眼圧発生に関与していた可能性があるが，正確に同定することは困難である．有濾過胞眼に対する二期的白内障手術後の濾過胞不全や眼圧上昇は，白内障手術により炎症性サイトカインの一つであるCmonocyteCchemoattractantprotein-1の前房内濃度が上昇し7），その影響により結膜下の線維化や濾過胞の瘢痕化が促進され，濾過機能が減弱することが推測されている8）．潜在的に炎症反応が生じやすいCUGの場合，POAGと比較して二期的白内障手術後の眼圧調整成績は不良となる可能性は十分に考えられるが，今回の筆者らの検討では同等の成績となった．むろん，本研究は単一施設における少数例を対象とした後ろ向き研究であり，症例の選択バイアスの影響は否定できないが，炎症が鎮静化し，眼圧が長期間にわたって安定しているCUGの場合，その後の白内障に対してはCPOAGと同様に手術適応を決定して良いことが示唆された．今後はさらに症例数を重ね，長期経過やぶどう膜炎の原因別に成績を検討していくことが必要であろう．利益相反：利益相反公表基準に該当なし文献1）FellmanCRL,CGroverD：Trabeculectomy.In：Glaucoma,SurgicalManagement（EdbyShaarawyTMetal）p749-780,Amsterdam,Elsevier,20152）BronAM,LabbeA,AptelF：Cataractfollowingtrabecu-lectomy.In：Glaucoma,CSurgicalCManagement（EdCbyCShaarawyTMetal）p882-999,Amsterdam,Elsevier,20153）RebolledaCG,CMunoz-NegreteFJ：Phacoemulsi.cationCineyeswithfunctioning.lteringblebs：aprospectivestudy.OphthalmologyC109：2248-2255,C20024）Awai-KasaokaCN,CInoueCT,CTakiharaCYCetal：ImpactCofCphacoemulsi.cationConCfailureCofCtrabeculectomyCwithCmitomycin-C.JCataractRefractSurgC38：419-424,C20125）AlmobarakCFA,CAlharbiCAH,CMoralesCJCetal：TheCin.u-enceCofCphacoemulsi.cationConCintraocularCpressureCcon-trolCandCtrabeculectomyCsurvivalCinCuveiticCglaucoma.CJGlaucomaC26：444-449,C20176）NishizawaCA,CInoueCT,COhiraCSCetal：TheCin.uenceCofCphacoemulsi.cationConCsurgicalCoutcomesCofCtrabeculecto-myCwithCmitomycin-CCforCuveiticCglaucoma.CPLoSCOneC11：e0151947,C20167）KawaiCM,CInoueCT,CInataniCMCetal：ElevatedClevelsCofCmonocytechemoattractantprotein-1intheaqueoushumorafterCphacoemulsi.cation.CInvestCOphthalmolCVisCSciC53：C7951-7960,C20128）TakiharaY,InataniM,Ogata-IwaoMetal：Trabeculec-tomyforopen-angleglaucomainphakiceyesvsinpseu-dophakicCeyesCafterphacoemulsi.cation：aCprospectiveCclinicalcohortstudy.JAMAOphthalmolC132：69-76,C2014＊＊＊

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《第54回日本眼感染症学会原著》あたらしい眼科35（3）：384.388，2018c不良な転帰をたどった非コンタクトレンズ性アカントアメーバ角膜炎の1例宮本龍郎＊1,2仁木昌徳＊2三田村佳典＊2＊1社会医療法人財団大樹会総合病院回生病院眼科＊2徳島大学大学院医歯薬学研究部眼科学分野CACasewithNon-contact-lens-relatedPoor-prognosisAcanthamoebaKeratitisTatsuroMiyamoto1,2）,MasanoriNiki2）andYoshinoriMitamura2）1）DepartmentofOphthalmology,KaiseiCentralHospital,2）DivisionofOphthalmology,InstituteofBiomedicalSciences,TokushimaUniversityGraduateSchool目的：非コンタクトレンズ（CL）性のアカントアメーバ角膜炎（AK）に対し，治療を行うも不良な転帰をたどった症例の報告．症例：65歳，男性．CL装用歴はない．所見と経過：第C7病日に初診となり，左眼の視力はC0.01で，眼圧はC37CmmHgだった．輪部腫脹を伴う強い毛様充血，角膜上皮と実質の浮腫を伴っており，前房蓄膿があった．輪部に平行な輪状上皮欠損があり，地図状を呈していた．上皮型角膜ヘルペスを疑い治療を開始するも，第C14病日に眼圧はC65CmmHgと上昇し，所見は悪化した．同日に角膜を掻爬し，擦過物の塗抹検鏡にてアカントアメーバのシストを認めた．入院のうえC3者併用療法を開始しいったん所見が改善したが，その後前房蓄膿が再発し，眼圧が再上昇した．前房蓄膿はC7Cmm高となり，リン酸ベタメタゾンの点眼を開始したところ前房蓄膿の改善を得たが，続発緑内障により視力は光覚弁となった．結論：非CCL性のCAKは進行が早く，早期の治療開始が必要である．CPurpose：ToCreportCaCcaseCofCnon-contact-lens-relatedCAcanthamoebaCkeratitis（AK）.CCase：AC62-year-oldmalewithnohistoryofcontactlens（CL）wear.Findingsandclinicalcourse：Correctedvisualacuitywas0.01inthelefteye.Hehadciliaryinjectionwithlimbaledema,cornealedema,hypopyonandring-shapedcornealepitheli-aldefect.Westartedanti-herpestherapy,buttheconditionsworsened.WedetectedAcanthamoebaCcystsfromcor-nealscrapingsmearsandinitiatedthree-combinationtreatmentforAK.Afterthesetherapies,thecorneal.ndingsimprovedbuthypopyonrecurrenceandIOPelevationwerefound.Afteraddingbetamethasoneeyedropsthehypo-pyonimproved,butBCVAdecreasedtolightperceptionbecauseofsecondaryglaucoma.Conclusion：Thediseasemayprogressrapidlyincasesofnon-CL-relatedAK.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）35（3）：384.388,C2018〕Keywords：非コンタクトレンズ性アカントアメーバ角膜炎，輪状上皮欠損，続発緑内障．non-contact-lens-relat-edAcanthamoebaCkeratitis,ring-shapedcornealepithelialdefect,secondaryglaucoma.Cはじめにアカントアメーバは土壌や淡水，粉塵など自然界に生息する原生動物で，元来ヒトに対する病原性は強くないとされている．1974年にCNagingtonらによりアカントアメーバによる眼の感染が初めて報告されたが1），これは土壌関連の外傷に伴う角膜感染症だった．その後欧米ではコンタクトレンズ（contactlens：CL）の普及に伴い，アカントアメーバ角膜炎（AcanthamoebaCkeratitis：AK）の発症者が増加し，わが国ではC1988年に石橋らによりCCL装用者に生じたCAKの症例が初めて報告された2）．非CL性AKは欧米で3.15％3），わが国でC1.7.10.7％と報告されていることからも4.6）AKの多くはCCL性であることは広く知られている．今回CCL装用歴のない農業従事者に生じたCAKのC1例を経験し，治療を行うも不良な転帰をたどったので報告する．〔別刷請求先〕宮本龍郎：〒762-0007香川県坂出市室町C3-5-28社会医療法人財団大樹会総合病院回生病院眼科Reprintrequests：TatsuroMiyamoto,M.D.,Ph.D.,DepartmentofOphthalmology,KaiseiCentralHospital,Muromachi3-5-28,CSakaidecity,Kagawa762-0007,JAPAN384（102）ab図1初診時所見（第7病日）Ca：輪部腫脹を伴う毛様充血と角膜浮腫，前房蓄膿を認める．Cb：上皮欠損は輪部に平行な輪状角膜上皮欠損を生じている．C図2第14病日初診時と比較し毛様充血が強くなり，輪状浸潤を生じている．I症例患者：65歳，男性．既往歴：特記すべきことなし．CL装用歴はない．現病歴：農作業中に左眼の異物感を訴えて近医眼科を受診し，左眼瞼結膜の異物と瞼裂斑炎を指摘された．結膜異物が除去されC1.5％レボフロキサシン点眼液とC0.1％フルオロメトロン点眼液が処方された．しかし，眼痛と視力低下が進行したため，第C3病日に同院を受診したところ，感染性角膜炎が疑われフルオロメトロン点眼が中止され，レボフロキサシンとセフメノキシムの頻回点眼に変更された．その後も病状が悪化し，第C7病日に徳島大学病院眼科へ紹介された．視力は右眼C0.9（1.5C×sph＋3.0D（cyl2.0DAx90°），左眼0.01（矯正不能）だった．眼圧は右眼C15CmmHgで，左眼は37CmmHgだった．左眼は輪部の腫脹を伴う毛様充血があり，角膜上皮と実質に浮腫もあり前房内の微塵は不明だった．前房蓄膿がC1Cmm高あり，角膜浸潤は中央部にわずかにあり（図1a），同部を含め輪部に平行に輪状上皮欠損があり，辺縁はジグザグで地図状上皮欠損様を呈していた（図1b）．感染性角膜炎を想起し角膜掻爬を勧めたが疼痛のため同意が得られず，上皮型角膜ヘルペスを疑いアシクロビル眼軟膏C1日5回塗布させ，高眼圧に対しアセタゾラミドC500Cmgを内服させた．第C14病日に再来させたところ輪状浸潤が出現し（図2），上皮欠損が拡大していた．毛様充血と輪部腫脹も悪化し，眼圧はC65CmmHgに上昇していた．病状悪化について説明し同意のうえで角膜掻爬し，塗抹検鏡したところアカントアメーバのシストが同定され（図3），他の微生物は検出されず，培養においても何も検出されなかった．このことからアカントアメーバ角膜炎と診断し同日入院させたうえで，3者併用療法として定期的な角膜掻爬を行いつつ，ボリコナゾール点滴，0.05％クロルヘキシジンとC0.1％ボリコナゾールの1時間毎点眼，ピマリシン眼軟膏のC1日C4回点入にて治療をC眼圧（mmHg）図3角膜擦過物の塗抹像（×400）アカントアメーバのシストが認められる．a：ディフクイック染色．b：ファンギフローラCY染色．C角膜掻把6040200720406080100120150200250300400500(病日)ドルゾラミド/チモロール配合点眼液2×ラタノプロスト点眼液1×アセタゾラミド500mg内服図4治療経過開始した（図4）．高眼圧に対してはアセタゾラミドをC750mgに増量し，ドルゾラミド/チモロール配合点眼液を開始した．これらの治療を開始後に前房蓄膿は消失し（図5a），上皮欠損は縮小した．ところが第C49病日に前房蓄膿が再発し，その後鼻下側に虹彩前癒着が出現した（図5b）．虹彩ルベオーシスが急速に進行し，第C71病日にはルベオーシスからの前房出血が前房蓄膿に混在するようになり，眼圧もC40mmHgを超えるようになった．アカントアメーバ角膜炎の再発を考慮し，角膜掻爬するもシストは同定されなかった．しかし，その後も病状は悪化し，前房蓄膿はC7Cmm高となった（図5c）．アカントアメーバ角膜炎の再発に注意しながら厳重な経過観察のもと，第C95病日にC0.1％リン酸ベタメタゾン点眼液をC1日C4回から開始したところ，徐々に前房蓄膿は減少し虹彩ルベオーシスも改善した．眼圧は下降したが，第C170病日には虹彩前癒着が全周性となった（図5d）．第226病日には上方の角膜の菲薄化が認められ，第C442病日にはその範囲が広がっているが角膜穿孔は認められず，視力は光覚弁となっている（図5e）．CII考察AKの所見は，初期では輪部結膜の浮腫を伴う結膜充血，上皮下混濁，偽樹枝状の上皮病変や放射状角膜神経炎が出現し，時として上皮型角膜ヘルペスと誤診されることがある．初期に適切な治療がなされないと輪状の角膜浸潤が出現し，完成期として円板状の混濁2,7）となる．AKは緩徐に病変が進行するとされているが8），早期に病状が悪化する経過をたどる症例も報告されており5），AKも他の眼感染症と同様に早期診断と早期治療の開始が望ましいと思われる．本症例も発症C2週間で輪状浸潤が出現していたことから，急速進行性のCAKであると考えられた．そのため初診時に角膜を掻爬C図5臨床経過a：第C31病日．前房蓄膿は減少した．Cb：第C49病日．前房蓄膿の悪化と鼻下側に虹彩前癒着がある．Cc：第C95病日．前房蓄膿がC7Cmm高となっている．Cd：第C170病日．充血は改善し前房蓄膿は減少した．Ce：第C442病日．充血は改善したが，角膜の菲薄化が進行し視力は光覚弁となっている．し，塗抹検鏡したうえで治療を開始していれば，本症例のよ念頭におく必要があると考えられた．うに不良な転帰をたどらなかった可能性が高く，反省すべき昨今CCLとCAKとの関連について広く周知されるようにな点であった．り，以前と比較しCAKを早期に診断し，治療を開始できる本症例は初診時に高度な輪部炎を伴う輪状角膜上皮欠損をようになった．しかし，アカントアメーバは環境中に生息呈していた．上皮欠損の境界はジグザグであり一見地図状上し，農業従事者による外傷性CAKの症例がまれではあるが皮欠損のように見え，上皮型角膜ヘルペスを想起させた．し存在すると報告されている3）．本症例では急速進行性のCAKかし，その上皮欠損は輪部に平行に生じており，地図状上皮だったが，外傷性CAKはCCL性CAKと比較し重症化しやすい欠損を呈する上皮型角膜ヘルペスの典型例とは異なっていのかもしれない．Sharmaらも非CCL性のCAKはその診断がた．高度の輪部炎を呈したCAKにおける輪状の周辺部角膜遅れがちになるため，CL性と比較し進行が速く，重症化し上皮欠損については過去に報告されており，進行すると輪状やすいのではないかと推論している3）．今回筆者らは本症例混濁へと進行するとされる9,10）．本症例ではその上皮欠損のにおいてアカントアメーバの分離培養ができなかったため，パターンおよび病状の進行が既報と酷似していた．加えて輪その生物学的特徴について精査することができなかったが，部に平行な輪状上皮欠損を呈する所見は他の角膜疾患でみらCL装用歴がなくとも外傷の有無について十分な問診を行っれることはまれで，これらの所見があった場合にはCAKをたうえで，外傷と関連する感染性角膜炎を診た場合はCAKCを考慮しつつ精査が必要であると思われた．本症例ではCAKに対する治療を開始し，その所見は改善したが，治療開始後C30日が経過した時点で前房蓄膿の悪化や虹彩ルベオーシスからの前房出血，眼圧の再上昇をきたした．AKの再燃を疑ったが，その後の角膜掻爬では明らかなアカントアメーバのシストを検出できなかった．AKに続発したぶどう膜炎を考慮し十分な経過観察を行いつつステロイド点眼を追加したところ，前房蓄膿が減少し眼圧も正常化し徐々に消炎した．治療開始C1カ月後で所見が悪化したのはAKによる続発性の炎症による可能性もあるが，AKに対する点眼治療による副作用の可能性も否定できない．本症例において使用した点眼は，0.05％クロルヘキシジン点眼とボリコナゾール点眼だった．感染性角膜炎診療ガイドラインでは，AKの治療についてC0.02.0.05％クロルヘキシジン点眼の使用を推奨している．30日間にわたって使用可能な最高濃度の点眼を使用しており，治療開始C30日後以降の炎症については薬剤性であった可能性も否定できない．もし薬剤による炎症を考慮するならば，ステロイド点眼を開始する前に，薬剤の中止を考慮すべきであった．今回筆者らは，非CCL性CAKを発症した農業従事者のC1例を経験した．急速進行性で治療を開始するも予後不良な転帰を辿った．AKは緩徐な経過をたどることが多いが，可能な限り早期に診断し治療を開始することが重要であると考えられた．謝辞：本稿を終えるにあたり御指導頂きました，塩田洋先生に深謝いたします．利益相反：利益相反公表基準に該当なし文献1）NagintonJ,WatsonPG,PlayfairTJetal：Amoebicinfec-tionoftheeye.Lancet28：1537-1540,C19742）石橋康久，松本雄二郎，渡辺良子ほか：AcanthamoebakeratitisのC1例臨床像，病原体検査法，および治療についての検討．日眼会誌92：963-972,C19883）SharmaS,GargP,RaoGN：Patientcharaceristics,diagno-sisCandCtreatmentCofCnon-contactClensCrelatedCAcantham-oebakeratitis.BrJOphthalmolC84：1103-1108,C20004）篠崎友治，宇野敏彦，原祐子ほか：最近経験したアカントアメーバ角膜炎C28例の臨床的検討．あたらしい眼科C27：680-686,C20105）平野耕治：急性期アカントアメーバ角膜炎の重症化に関する自験例の検討．日眼会誌115：899-904,C20116）鳥山浩二，鈴木崇，大橋裕一：アカントアメーバ角膜炎発症者数全国調査．日眼会誌118：28-32,C20147）塩田洋，矢野雅彦，鎌田恭夫ほか：アカントアメーバ角膜炎の臨床経過の病期分類．臨眼48：1149-1154,C19948）日本眼感染症学会感染性角膜炎診療ガイドライン作成委員会：感染性角膜炎診療ガイドライン（第C2版）．日眼会誌C117：467-509,C20149）椎橋美予，宮井尊史，子島良平ほか：角膜周辺部に輪状上皮欠損を呈したアカントアメーバ角膜炎のC1例．眼紀C58：C425-429,C200710）佐々木香る：アカントアメーバ角膜炎における臨床所見の亜型．あたらしい眼科27：47-48,C2010＊＊＊

]]> https://www.atagan.jp/article/20180323.htm/feed 0 https://www.atagan.jp/article/20170727.htm https://www.atagan.jp/article/20170727.htm#comments Sun, 30 Jul 2017 15:27:12 +0000 admin http://www.atagan.jp/?p=12135 《原著》あたらしい眼科34（7）：1050.1053，2017cPosner-Schlossman症候群に伴う続発緑内障の手術成績榮辰介徳田直人宗正泰成北岡康史高木均聖マリアンナ医科大学眼科学教室SurgeryforSecondaryGlaucomatoPosner-SchlossmanSyndromeShinsukeSakae,NaotoTokuda,YasunariMunemasa,YasushiKitaokaandHitoshiTakagiDepartmentofOphthalmology,StMariannaUniversity,SchoolofMedicine目的：Posner-Schlossman症候群（PSS）に伴う続発緑内障の手術成績について検討する．対象および方法：ぶどう膜炎続発緑内障に対して線維柱帯切除術（LEC）または線維柱帯切開術（LOT）を施行し，術後36カ月以上経過観察可能であった20例22眼を対象とした．原疾患がPSSであった10眼（PS群）と，原疾患のぶどう膜炎が急性前部ぶどう膜炎（acuteanterioruveitis：AAU）であった12眼（AAU群）に分類し，比較検討した．結果：眼圧はPS群で術前34.7±7.1mmHgが術後36カ月で10.0±2.4mmHg，AAU群で術前32.4±6.4mmHgが術後36カ月で11.8±3.8mmHgとなり，両群ともに有意に下降した．術後36カ月における累積生存率はPS群90.0％，AAU群46.9％であった．PS群において，LECを施行した9眼はすべて経過良好であったが，LOTを施行した1眼が再手術を要した．結論：PSSに対する緑内障初回手術としてはLECが望ましい．Subjectsandmethods：Subjectsincluded20patients（22eyes）thatunderwenttrabeculectomy（LEC）ortra-beculotomy（LOT）forsecondaryglaucomatouveitisandcouldbefollowedforatleast36monthspostoperatively.Thesubjectsweredividedinto2groupsforcomparison：agroupwithPSS（PSgroup,10eyes）andagroupwithacuteanterioruveitis（AAUgroup,12eyes）.Results：IntraocularpressureinthePSgroupwas34.7±7.1mmHgpreoperativelyand10.0±2.4mmHgat36monthsfollowingsurgery.TherespectivevaluesintheAAUgroupwere32.4±6.4mmHgand11.8±3.8mmHg；thus,eyesinbothgroupsdemonstratedsigni.cantdecreasesinintra-ocularpressure.Thecumulativesurvivalrateat36monthsfollowingsurgerywas90.0％and46.9％inthePSandAAUgroups,respectively.Progresswasfavorableforall9eyesthatunderwentLEC；however,reoperationwasrequiredfor1eyethatunderwentLOT.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）34（7）：1050.1053,2017〕Keywords：Posner-Schlossman症候群，続発緑内障，緑内障手術，ぶどう膜炎．Posner-Schlossmansyndrome,secondaryglaucoma,surgeryforglaucoma,uveitis.はじめにPosner-Schlossman症候群（Posner-Schlossmansyn-drome：PSS）は，PosnerとSchlossmanによって報告1）された片眼性，再発性，発作性の眼圧上昇を伴う虹彩毛様体炎を特徴とする疾患である．自覚症状として霧視，虹輪視，違和感などを生じ，検眼鏡的には軽度の前房内炎症，角膜後面沈着物，虹彩異色などが認められる．発作は自然軽快することもあるが，副腎皮質ステロイド（以下，ステロイド）点眼薬による薬物療法が奏効し，数日から数週間で寛解する．通常，視野異常や視神経障害などの後遺症を残さない比較的良性の疾患と考えられている．しかし実際の臨床では，薬物治療のみでは高眼圧の状態が軽快せず，眼圧コントロール不良な状態が長期間継続し，緑内障性視神経萎縮やそれに伴う視野障害が生じる症例も存在する2.4）．そのような場合には眼圧コントロール不良のぶどう膜炎続発緑内障として対応する必要があり，緑内障手術が必要となる場合もある．今回筆者らは，PSSと診断され，その後に緑内障手術が必要になった症例について，術式および術後経過について検討したので報告する．〔別刷請求先〕榮辰介：〒216-8511神奈川県川崎市宮前区菅生2-16-1聖マリアンナ医科大学眼科学教室Reprintrequests：ShinsukeSakae,M.D.,DepartmentofOphthalmology,StMariannaUniversity,SchoolofMedicine,2-16-1Sugao,Miyamae-ku,Kawasaki-shi,Kanagawa216-8511,JAPAN1050（134）0910-1810/17/\100/頁/JCOPY（134）10500910-1810/17/\100/頁/JCOPYI対象および方法ぶどう膜炎続発緑内障に対して線維柱帯切除術（trabecu-lectomy：LEC）または線維柱帯切開術（trabeculotomy：LOT）を施行し，術後36カ月以上経過観察が可能であった20例22眼（平均年齢53.0±10.1歳）を対象とした．原疾患がPosner-Schlossman症候群であった10例10眼（平均年齢51.8±9.7歳）をPS群とし，原疾患のぶどう膜炎が急性前部ぶどう膜炎（acuteanterioruveitis：AAU）であった10例12眼（平均年齢53.9±10.7歳）をAAU群（コントロール群）として術前後の眼圧と薬剤スコアの推移，累積生存率について比較検討した．両群の詳細については表1に示す．薬剤スコアについては，抗緑内障点眼薬1剤につき1点（緑内障配合点眼薬については2点），炭酸脱水酵素阻害薬内服は2点として計算した．累積生存率については，術後眼圧が2回連続して基準①21mmHg以上または4mmHg未満を記録した時点，もしくは，基準②16mmHg以上または4mmHg未満を記録した時点を死亡と定義とした．基準①②とも再手術になった時点も死亡とした．術後経過観察期間中に抗緑内障点眼薬の追加となった症例も存在するが，その時点では死さらに，PS群については術前後のぶどう膜炎発作回数の変化，角膜内皮細胞密度の患眼と僚眼の比較および術前後の変化についても検討した．PSSと診断した根拠としては，片眼性であり，発作性の肉芽腫性角膜後面沈着物を伴う前房内炎症と，30mmHg以上の眼圧上昇を繰り返すもの，ステロイド点眼薬によく反応し症状の改善を認めるもの，以上の項目を満たしたものとした．PSS続発緑内障に対する緑内障手術の施行基準は，虹彩毛様体炎と一過性眼圧上昇の頻度の増加や，ステロイド点眼薬や抗緑内障点眼薬に対する抵抗性を示し，薬物治療による眼圧コントロールが不良な状態となり，緑内障性視神経障害とそれに伴う視野異常が認められるものとした．II結果図1に各群の術前後の眼圧推移を示す．眼圧はPS群では術前平均34.7±7.1mmHgが術後12カ月で10.0±3.0mmHg，24カ月で9.4±2.5mmHg，36カ月で10.0±2.4mmHg，AAU群で術前32.4±6.4mmHgが術後12カ月で16.1±7.9mmHg，亡として扱わず生存症例とした．表1群別背景PS群AAU群p値症例数（男女比）10（4/6）12（6/6）.手術施行時平均年齢（歳）51.8±9.753.9±10.70.6（Mann-WhitneyUtest）術前眼圧（mmHg）34.7±7.132.4±6.40.69（Mann-WhitneyUtest）術前術後術後術後術後術前発作回数（回/年）4.6±1.8..6カ月12カ月24カ月36カ月1.00.80.60.40.20観察期間図1各群の術前後の眼圧推移PS群基準①PS群基準②AAU群基準①AAU群基準②術前術後術後術後術後6カ月12カ月24カ月36カ月0510152025303540観察期間生存期間（カ月）図2各群の術前後の薬剤スコアの推移図3各群の術後累積生存率（135）あたらしい眼科Vol.34，No.7，2017105124カ月で12.3±3.1mmHg，36カ月で11.8±3.8mmHgと，両群ともに術前に比し有意な眼圧下降を示した（対応のあるt検定p＜0.01）．図2に各群の術前後の薬剤スコア推移を示す．各群ともに術後1カ月目より薬剤スコアが有意に減少した．PS群は，再手術となった1症例を除くすべての症例が術後36カ月の時点で薬剤スコアが0点であったのに対して，AAU群では術後36カ月の時点で1.5±1.2点であり，AAU群では術後抗緑内障点眼薬の併用を要する症例が多く存在した．図3に各群の術後累積生存率を示す．PS群では，基準①，基準②ともに術後36カ月おける累積生存率は90.0％であったが，AAU群については基準①では50.0％（Logranktestp＝0.06），基準②では46.9％（Logranktestp＝0.05）であり，両基準ともにPS群はAAU群に比し有意差を認めないものの高い累積生存率であった．PS群の緑内障手術術式については，今回対象となった10眼のうち，LECを施行した9眼が経過良好であり，LOTを施行した1眼が再手術を要した．再手術が必要であった症例については，その後LECを施行し，良好な経過が得られた．AAU群については12眼中LECが10眼であり，そのうち3眼においては再手術を要した．LOTを施行した2眼については，1眼は経過良好であったが，もう1眼については再手術を要した．PS群の虹彩毛様体炎発作回数の頻度は術前4.6±1.8回/年が術後0.28±0.4回/年と術後有意な減少を認めた（対応のあるt検定p＜0.01）．PS群の術前角膜内皮細胞密度は2,111.5±679/mm2であり，僚眼の角膜内皮細胞密度2,722±227/mm2に比し有意に少なくなっていた（対応のあるt検定p＝0.04）．とくにPS群10眼のうちの5眼は，患眼と僚眼の角膜内皮細胞密度に500/mm2以上の差を認めていた．PS群の術後3年における角膜内皮細胞密度は1,912.2±472/mm2と術前に比し有意差は認めないものの減少傾向を認めた（対応のあるt検定p＝0.38）．PS群の隅角所見については，全症例Sha.er分類3.4度の開放隅角であり，色素沈着についてはScheie分類IIが8眼，IIIが2眼であり，全症例僚眼に比し色素沈着の程度が少ないという印象はなかった．AAU群についても全症例Sha.er分類3.4度の開放隅角であったが，色素沈着についてはScheie分類IIが8眼，IIIが4眼であった．また，周辺虹彩前癒着（peripheralanteriorsynechia：PAS）が存在した症例が7眼存在したが，いずれも20％以下であった．III考按今回，筆者らはPSSと診断された症例において，経過観察中に観血的緑内障手術が必要となった10症例を経験した．以下PSS続発緑内障に対する治療について考察する．まず，治療にあたり，診断に誤りがないかを確認する必要がある．ぶどう膜炎続発緑内障に対してステロイド点眼薬による治療を行っている間に副作用で眼圧上昇が生じていたという報告2）もあるため注意が必要である．当院でも，Armalyの報告3）を参考に，僚眼に対するステロイド点眼薬への反応を確認することが多いが，今回の対象ではArmalytestを行った3症例においてはすべて陰性であった．当院における発作時の治療は，消炎目的でステロイド点眼薬，高眼圧に対してはプロスタグランジン関連薬を第一選択とし，効果不十分であれば交感神経b遮断薬，炭酸脱水酵素阻害薬の点眼および内服を追加している．40mmHg以上の高眼圧の際には高浸透圧利尿薬の点滴を併用している．プロスタグランジン関連薬は虹彩炎，ぶどう膜炎に対しては慎重投与とされているが，当院ではぶどう膜炎に伴う眼圧上昇の際には強力な眼圧下降作用を期待してステロイド点眼薬または非ステロイド性消炎鎮痛点眼薬と併用することが多い．これらの治療を行っても長期に眼圧コントロールが得られない場合に，緑内障観血的手術を検討する．眼圧上昇が不可逆的になってしまった原因は，炎症が長期に及んだことにより，Schlemm管内壁などの線維柱帯以降にも通過障害が生じているためではないかと予想し，10眼中9眼にLECを行い良好な結果を得た．小俣らは，実際にPSSと診断された症例を病理組織学的に検討した結果，線維柱帯間隙，Sch-lemm管，集合管周囲にマクロファージが認められ，傍Sch-lemm管結合組織は厚く，間隙は細胞外マトリックスで満たされていたと報告している4）．つまり，PSS続発緑内障に至るような症例は，炎症の繰り返しにより，集合管付近にまで影響が及んでいる可能性が高いと考える．今回の対象においてLOTを試みたものの，十分な眼圧下降が得られなかった症例もこの事実を支持する結果といえる．森田らもPSS続発緑内障8眼について手術成績を報告しており5），LECを施行した4眼は経過良好であったものの，非穿孔性線維柱帯切除術を行った1眼およびLOTを行った3眼は再手術を要しており，筆者らの結果と近い内容になっている．それに対してChinらはぶどう膜炎続発緑内障に対して360°suturetra-beculotomyが有効であったと報告している6）．炎症細胞などにより線維柱帯以降にも閉塞が広範囲に生じていたとしても，一部でも閉塞を免れている部分があれば理論上ではLOTは有効であるため，LECが選択できない場合には360°suturetrabeculotomyは選択肢になりうると考える．またAAU群については，LECを施行した10眼中7眼（70％）は経過良好であったが3眼は再手術を必要とした．ぶどう膜炎続発緑内障は一般的には難治緑内障といわれるため，LEC後も再手術が必要となることもあるが，PS群ではLECを施行した9眼については再手術を要した症例がなかったという（136）ことは実に興味深い事実である．その原因については現時点では確かな根拠はないが，PS群はAAU群よりも線維柱帯やSchlemm管への炎症細胞の浸潤が乏しいためではないかと考える．PSS続発緑内障の患者にLEC施行後，眼圧下降に加え，ぶどう膜炎発作頻度の低下を認めた．それについては，LECが奏効している場合，虹彩毛様体炎の発作が起きたとしても，炎症細胞が濾過胞側に排出されるため眼圧上昇が抑えられる可能性7）があることと，濾過手術により眼圧上昇が抑えられるため患者本人が発作に気づかず，みかけの発作頻度が低下している可能性5）が考えられる．地庵らは8），LEC後に自覚症状を伴わない前房内炎症細胞の増加を認めたとしている．また，檜野らは9），自覚的発作は認められたものの，術後の発作頻度は減少したと報告している．今回の対象でも，再発作は1眼で認められ，20mmHgを超えない眼圧上昇と角膜後面沈着物がみられた．これらの結果やその他の報告を合わせて考えると，術後の濾過胞が機能していれば仮に虹彩毛様体炎が生じても，眼圧上昇が軽度ですむ可能性が高いと考える．また以前より，PSSの原因としてサイトメガロウイルスや単純ヘルペスウイルスの感染10,11）が関与しているという報告がある．最近PSSへの抗サイトメガロウイルス薬（ガンシクロビル）内服治療による改善例12）も認められている．これらの症例では角膜内皮炎を併発していることも報告されており，PSS続発緑内障術後については，とくに角膜内皮細胞密度の推移は今後も確認していく必要があると考える．今回の検討においても角膜内皮細胞密度が僚眼より500/mm2以上も少ない症例が5眼認められたが，これらについては角膜内皮炎を併発していた可能性も考慮して対応する必要があったと考える．これらのことを踏まえて今後は，眼圧コントロール不良もしくは発作を頻発する難治性のPSSについては，術前後の前房水の成分分析や，濾過胞形状解析，角膜内皮細胞密度の経過観察など，さらなる検討が必要と考える．以上より，PSS続発緑内障に対する手術治療を中心に検討した．薬物治療で眼圧降下が得られず，視野障害や視神経障害が発症するような症例については積極的にLECを施行することが必要と考える．今回の検討は，診療録による後ろ向き検討であることや，治療前に前房水のウイルス検索などを行っていないため，今後はさらに症例数を増やし，PSSの原因についても検討すべきと考える．文献1）PosnerA,SchlossmanA：Syndromeofunilateralrecur-rentattacksofglaucomawithcycliticsymptoms.ArchOphthalmol39：517-535,19482）崎元晋，大鳥安正，岡田正喜ほか：ステロイド緑内障を合併したPosner-Schlossman症候群の2症例．眼紀56：640-644,20053）ArmalyMF：Statisticalattributesofthesteroidhyper-tensiveresponseintheclinicallynormaleye.Thedemon-strationofthreelevelsofresponse.InvestOphthalmol4：187-197,19654）小俣貴靖，濱中輝彦：Posner-Schlossman症候群における線維柱帯の病理組織学的検討─眼圧上昇の原因についての検討─．あたらしい眼科24：825-830,20075）森田裕，野崎実穂，高瀬綾恵ほか：Posner-Schlossman症候群に対する緑内障手術．あたらしい眼科28：891-894,20116）ChinS,NittaT,ShinmeiYetal：Reductionofintraocularpressureusingamodi.ed360-degreesuturetrabeculoto-mytechniqueinprimaryandsecondaryopen-angleglau-coma.apilotstudy.JGlaucoma21：401-407,20127）KassMA,BeckerB,KolkerAE：Glaucomatocycliticcrisisandprimaryopen-angleglaucoma.AmJOphthalmol75：668-673,19738）地庵浩司，塚本秀利，岡田康志ほか：緑内障手術を行ったPosner-Schlossman症候群の3例．眼紀53：391-394,20029）檜野亜矢子，前田秀高，中村誠：手術治療を要したポスナー・シュロスマン症候群の3例．臨眼54：675-679,200010）Bloch-MichelE,DussaixE,CerquetiPetal：PossibleroleofcytomegalovirusinfectionintheetiologyofthePosner-Schlossmannsyndrome.IntOphthalmol96：1195-1196,198711）YamamotoS,Pavan-LangstonD,TadaRetal：PossibleroleofherpessimplexvirusintheoriginofPosner-Schlossmansyndrome.AmJOphthalmol119：796-798,199512）SobolewskaB,DeuterC,DoychevaDetal：Long-termoraltherapywithvalganciclovirinpatientswithPosner-Schlossmansyndrome.GraefesArchClinExpOphthalmol252：117-24,2014＊＊＊（137）あたらしい眼科Vol.34，No.7，20171053

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