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網膜剝離を伴ったサイトメガロウイルス網膜炎の6症例の検討

admin — Thu, 29 Nov 2018 15:26:34 +0000

《原著》あたらしい眼科35（11）：1567.1570，2018c網膜.離を伴ったサイトメガロウイルス網膜炎の6症例の検討三股政英石川桂二郎長谷川英一武田篤信園田康平九州大学大学院医学研究院眼科学分野CClinicalFeaturesofSixCasesofCytomegalovirusRetinitisComplicatedwithRetinalDetachmentMasahideMimata,KeijirouIshikawa,EichiHasegawa,AtsunobuTakedaandKoheiSonodaCDepartmentofOphthalmology,GraduateSchoolofMedicalSciences,KyushuUniversityC目的：網膜.離（RD）を伴ったサイトメガロウイルス（CMV）網膜炎の症例の臨床像を検討する．対象および方法：対象は過去C4年間に九州大学医学部付属病院眼科にてCCMV網膜炎と診断したC10症例C13眼のうち，経過中にCRDを認めたC6症例C6眼で，診療録をもとに後ろ向きに検討した．結果：症例は男性C5例C5眼，女性C1例C1眼，平均年齢60.5歳．初診時の平均視力はC0.15で，CMV網膜炎の診断からCRD発症までの平均期間はC4.3カ月であった．RDに対して，強膜内陥術をC1例に，硝子体手術をC5例に行った．最終的にC4例がシリコーンオイルを留置された．最終観察時の平均視力はC0.04であった．結論：CMV網膜炎に伴うCRDは視力予後が不良であり，重篤な視機能障害の原因となる．CMV網膜炎はCRDの発症に留意して治療を行うことが重要である．CPurpose：ToCdescribeCtheCclinicalCfeaturesCinCcasesCofcytomegalovirus（CMV）retinitisCcomplicatedCwithCreti-naldetachment（RD）C.MaterialsandMethods：ThisCstudyCinvolvedCtheCretrospectiveCreviewCofCtheCmedicalCrecordsof6eyesof6CMVretinitispatientscomplicatedwithRDwhovisitedtheDepartmentofOphthalmology,UniversityofKyushuHospitalfrom2013toC2016.CResults：Averagebest-correctedvisualacuityatC.rstvisitwas0.15.CItCtookCanCaverageC4.3monthsCfromCdiagnosisCofCCMVCretinitisCtoConsetCofCRD.COneCcaseCunderwentCscleralbuckling；theothercasesunderwentparsplanavitrectomy,including4casesthatunderwentsiliconeoiltampon-ade.CAverageCbest-correctedCvisualCacuityCatClastCvisitCwasC0.04.CConclusion：CMVCretinitisCcomplicatedCwithCRDCcancauseseverevisualdysfunction.Duringfollow-upofCMVretinitis,theoccurrenceofRDshouldbecarefullymonitored.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）C35（11）：1567.1570,C2018〕Keywords：サイトメガロウイルス網膜炎，網膜.離，網膜硝子体手術，網膜前膜，免疫回復ぶどう膜炎．cyto-megalovirusretinitis,retinaldetachment,vitreoretinalsurgery,epiretinalmembrane,immunerecoveryuveitis.Cはじめにサイトメガロウイルス（cytomegalovirus：CMV）網膜炎は，眼科領域では代表的な日和見感染症の一つであり，ぶどう膜炎初診患者のC0.6.0.8％程度を占める1）．1990年代後半にCHAART（highlyCactiveCantiretroviraltherapy）が導入されたことにより，AIDS（acquiredCimmunode.ciencyCsyn-drome）に伴うCCMV網膜炎に関しては，発症頻度が導入前のC4分のC1からC5分のC1程度に減少した．しかし一方で，臓器移植後の患者数は年々増加しており，とくに血液腫瘍性疾患に対する造血幹細胞移植後のCCMV網膜炎は増加傾向にあり，近年それらの症例の重要性が増している2）．CMV網膜炎の主要な合併症の一つに網膜.離（retinaldetachment：RD）がある．網膜炎が鎮静化した後に生じることが多く3），RDに対して手術を行っても，網膜萎縮のために視力予後不良であると報告されており4），その臨床像の特徴を理解することは重要である．RDを合併したCCMV網〔別刷請求先〕三股政英：〒812-8582福岡市東区馬出C3-1-1九州大学大学院医学研究院眼科学分野Reprintrequests：MasahideMimata,DepartmentofOphthalmology,GraduateSchoolofMedicalSciences,KyushuUniversity,3-1-1Maidashi,Higashi-ku,Fukuoka812-8582,JAPANC表1患者背景と臨床像症例年齢（歳）性別網膜.離僚眼網膜炎基礎疾患診断からCRD発症までの期間（月）滲出斑の大きさ手術方法C1C39男性左無CAIDSC13＜25％CsegmentalbucklingCPPV＋SF6C2C64男性右無赤芽球癆C6＞50％CPPV＋SF6CPPV＋SO充.＋輪状締結CPPV＋SO充.C3C50男性左有選択的CIgM欠損症C3＜25％CPPV＋SO抜去CPPV＋SO充.C4C68男性右無肺結核C4＞50％CPPV＋SO充.C5C74女性左無ANCA関連血管炎C0＜25％CPPV＋SO充.CPPV＋SO抜去C6C67男性右有悪性リンパ腫C0＞50％CPPV＋SO充.症例黄斑.離術前視力最終観察時視力血中CMV抗原前房水CPCR硝子体CPCRガンシクロビル硝子体内注射抗ウイルス薬全身投与転帰CERMC1無C0.5C0.2陽性無ガンシクロビル生存不明C有2有0.6C0.1陽性陽性1回無生存有C有C有3無1.5C0.1陽性陽性4回ホスカルネット生存不明C有C4無C0.04Cm.m.陰性陽性無無生存有C5有有C0.01C0.2なし陰性無無生存有C6有C0.09CSL-陽性陽性無無死亡不明AIDS：後天性免疫不全症候群，IgM：免疫グロブリンCM，ANCA：抗好中球細胞質抗体，PCR：ポリメラーゼ連鎖反応，PPV：経毛様体扁平部硝子体切除術，SF6：SF6gas注入，SO：シリコーンオイル，SL：光覚弁，m.m.：手動弁膜炎症例の臨床経過について，海外では多数例での報告があるが，わが国での報告は少ない．今回筆者らは，RDを伴ったCCMV網膜炎のC6症例について臨床像を後ろ向きに検討したので報告する．CI対象および方法対象はC2013年C1月.2016年C12月に，九州大学医学部附属病院眼科（以下，当院）にてCCMV網膜炎と診断したC10症例C13眼のうち，経過中にCRDを認めたC6症例C6眼とした．同症例について，基礎疾患，CMV網膜炎に対する治療，網膜炎の診断からCRD発症までの期間，網膜炎の範囲，施行術式，再.離の有無，最終復位率，視力予後などの臨床的特徴を診療録に基づいて後ろ向きに検討した．CMV網膜炎の診断は，網膜出血，浮腫を伴う黄白色滲出斑，網膜血管炎などのCCMV網膜炎に特徴的な眼底所見に加えて，免疫不全をきたす基礎疾患の存在，CMV抗原血症の有無，PCR（polymeraseCchainreaction）法による前房水，硝子体液中のCCMV-DNAの検出の有無などから総合的に行った．初診時にCRDを生じていた場合，網膜炎の診断からCRD発症までの期間をC0カ月とした．網膜炎の範囲は，診療録の眼底写真やスケッチから，全網膜に対する滲出斑の占有面積の割合をC0.25％，25.50％，50％以上のC3段階に分類した．視力の計算は既報5）に基づき，指数弁はClogMAR（loga-rithmCofCminimalCangleCofresolution）換算C1.85（少数視力0.014），手動弁はClogMAR換算C2.30（少数視力C0.005），光覚ありはClogMAR換算C2.80（少数視力C0.0016），光覚なしはlogMAR換算C2.90（少数視力C0.0012）として行った．CII結果6例の臨床像を表1に示す．症例は，男性C5例C5眼，女性C1例C1眼，平均年齢C60.5C±12.0歳：39.74歳であった．6例の基礎疾患はそれぞれ，後天性免疫不全症候群C1例，白血病C1例，選択的CIgM欠損症C1例，肺結核C1例，ANCA関連血管炎C1例，悪性リンパ腫C1例であった．6例のうち，2例は僚眼にもCCMV網膜炎を認めた．僚眼の網膜炎は抗ウイルス療法により鎮静化し，RDを発症しなかった．網膜炎の範囲は，0.25％の症例がC3例，50％以上の症例がC3例であった．3例で萎縮瘢痕化した滲出斑と正常網膜の境界に網膜前膜（epiretinalmembrane：ERM）を認めた（図1）．そのうちC2例と，ERMの存在は不明であったC1例で滲出斑と正常網膜の境界に原因裂孔を認めた．CMV網膜炎の診断からCRD発症までの平均期間はC4.3C±4.4カ月であった．2例は初診時にすでにCCMV網膜炎に伴ってCRDを発症していた．RD発症前のCCMV網膜炎に対する抗ウイルス療法は，1例でホスカルネットの全身投与およびガンシクロビルの硝子体注射を行われた．1例でホスカルネットの全身投与のみ，1例でガンシクロビルの硝子体注射のみを行われた．その他のC3例は手術前の抗ウイルス療法を行われなかった．RDの範囲が周辺部に限局していたC1例のみ強膜内陥術を行い，同症例は術後再.離を認めず経過した．その他C5例に硝子体手術を行った．1例はCSFC6ガス注入を行い，術後C1カ月で再.離を認めた．再度CSFC6ガス注入を行ったが，術後C1週間で再.離を認めたため，シリコーンオイル注入を行った．その他C4例は初回手術でシリコーンオイル注入を行い，そのうちC2例はそれぞれC9カ月後，10カ月後にシリコーンオイルを抜去した．前者は抜去後C2カ月で再.離を認め，再度シリコーンオイル注入を行った．後者はシリコーンオイルの再注入を行わなかった．初診時の平均少数視力はC0.15（logMAR換算C0.80C±0.82），最終観察時の平均視力はC0.04（logMAR換算C1.43C±0.93）であった．CIII考察今回の検討では，CMV網膜炎の全C13眼のうちC6眼（46％）にCRDを発症した．過去の報告では，CMV網膜炎におけるRDの発症率はおおむねC12.18％と報告されており6），本検討では既報と比べて発症率が高い結果となった．HAART導入後，AIDS患者でのCCMV網膜炎におけるCRD発症率は約C1割程度減少したとする報告がある7）．一方で，臓器移植後のCCMV網膜炎におけるCRD発症率は約半数と報告されており8），今回の検討では，全C10例のうちCAIDS患者がC1例のみであったため，RD発症率が既報と比べて高くなった可能性がある．また，RDを契機に紹介されたCCMV網膜炎の1例を含め，初診時にすでにCRDを認めた症例がC2例含まれることも，RDの発症率が高かった原因と考えられる．網膜炎の鎮静化後に，萎縮した壊死部網膜と健常網膜の境界の網膜硝子体界面に高率にCERMを認めると報告されている9）．同報告では，非活動期のCCMV網膜炎の約C9割の症例で壊死部網膜と健常網膜の境界にCERMが認められた．本検討においても，3例で同部位にCERMを認めた．残りのC3例は，壊死部網膜と健常網膜の境界部を光干渉断層計で撮影していなかった．ERMを認めたC2例と，その他のC1例で壊死部網膜と健常網膜の境界付近に原因裂孔を認めた．このこと症例2症例4図1壊死部網膜と健常網膜の境界に認めたERMのOCT所見周術期のCswept-sourceOCT所見．菲薄化した壊死部網膜と健常網膜の境界にCERM（.）を認める．からも，CMV網膜炎において壊死部網膜と健常網膜の境界でCERMが形成され，その収縮により網膜裂孔が生じ，RDの原因となっている可能性が示唆された．近年，血液腫瘍や臓器移植後に対する抗がん剤や免疫抑制薬による治療後に，免疫能が回復してくる時期に生じる免疫回復ぶどう膜炎（immuneCrecoveryuveitis：IRU）を合併したCCMV網膜炎の重要性が増している．IRUを伴うCCMV網膜炎では，ERM形成のリスクが増加することが報告されており10），RDの発症率が高くなっている一要因と考えられる．CMV網膜炎の病変の大きさがC10％大きくなるとCRD発症率が約C2倍に増加し3），全網膜のC50％以上の症例ではCRD治療後の復位率が有意に低いと報告されている4）．本検討においても，シリコーンオイルの留置なしで網膜の復位を得ている症例は，いずれも網膜炎の大きさC25％未満の症例であり，その他の症例はすべてシリコーンオイルを留置する結果となった．すなわち，進行したCCMV網膜炎に伴うCRDは難治であるため，CMV網膜炎の早期診断と治療開始により網膜炎の進展を制御することで，RDの発症ならびに治療予後を改善する可能性がある．CIV結語CMV網膜炎に伴うCRDは視力予後が不良であり，重篤な視機能障害の原因となる．CMV網膜炎は，その進行度がRD発症，ならびに視力予後とかかわっている可能性があるため，視力予後改善のためには早期診断，治療開始が重要である．文献1）芹澤元子，國重智之，伊藤由起子ほか：日本医科大学付属病院眼科におけるC8年間の内眼炎患者の統計的観察．日眼会誌C119：347-353,C20152）高本光子：サイトメガロウイルスぶどう膜炎．臨眼C66：C111-117,C20123）YenM,ChenJ,AusayakhunSetal：RetinaldetachmentassociatedCwithCAIDS-relatedCcytomegalovirusretinitis：CriskCfactorsCinCaCresource-limitedCsetting.CAmCJCOphthal-molC159：185-192,C20154）WongCJX,CWongCEP,CTeohCSCCetal：OutcomesCofCcyto-megalovirusCretinitis-relatedCretinalCdetachmentCsurgeryCinCacquiredCimmunode.ciencyCsyndromeCpatientsCinCanCAsianpopulation.BMCOphthalmolC14：150,C20145）Schulze-BonselCK,CFeltgenCN,CBurauCHCetal：VisualCacu-ities“handCmotion”and“countingC.ngers”canCbeCquanti-.edCwithCtheCFreiburgCvisualCacuityCtest.CInvestCOphthal-molVisSciC47：1236-1240,C20166）柳田淳子，蕪城俊克，田中理恵ほか：近年のサイトメガロウイルス網膜炎の臨床像の検討．あたらしい眼科C32：699-703,C20157）JabsDA：AIDSCandCophthalmology,C2008.CArchCOphthal-molC126：1143-1146,C20088）WagleCAM,CBiswasCJ,CGopalCLCetal：ClinicalCpro.leCandCimmunologicalCstatusCofCcytomegalovirusCretinitisCafterCtransplantation.TransplInfectDisC10：3-18,C20089）BrarCM,CKozakCI,CFreemanCWRCetal：VitreoretinalCinter-faceabnormalitiesinhealedcytomegalovirusretinitis.Ret-inaC30：1262-1266,C201010）KaravellasCMP,CSongCM,CMacdonaldCJCCetal：Long-termCposteriorCandCanteriorCsegmentCcomplicationsCofCimmuneCrecoveryuveitisassociatedwithcytomegalovirusretinitis.AmJOphthalmolC130：57-64,C2000＊＊＊

硝子体黄斑牽引症候群を合併した網膜色素変性の1 例

admin — Fri, 29 Apr 2011 15:33:13 +0000

0910-1810/11/\100/頁/JCOPY（137）593《原著》あたらしい眼科28（4）：593.596，2011cはじめに網膜色素変性は「視細胞と網膜色素上皮細胞の機能を原発性，びまん性に障害する遺伝性かつ進行性の疾患群」と定義され1），視細胞と網膜色素上皮細胞の疾患であるが，硝子体変性と硝子体牽引を伴い，.胞様黄斑浮腫，網膜前膜，黄斑円孔などの黄斑病変を合併する2.12）．網膜硝子体変性に合併した黄斑疾患の手術症例報告が散見されるが，硝子体手術による変性網膜への影響や長期予後は不明な点が多く12），今回筆者らは，網膜色素変性に硝子体黄斑牽引症候群を合併した手術症例の1例を経験したので報告する．I症例症例は57歳，女性．右眼の視力低下のため2007年1月8日に近医を受診し，両眼の網膜色素変性と右眼の網膜前膜と診断された．同年1月15日，手術加療目的にて当院へ紹介受診された．既往歴，家族歴には特記すべき事項は認めなかった．初診時，視力は右眼0.2（0.3×sph＋0.75D（cyl.1.25DAx150°），左眼0.3（0.4×sph＋0.50D（cyl.0.75DAx30°）〔別刷請求先〕平原修一郎：〒467-8601名古屋市瑞穂区瑞穂町字川澄1名古屋市立大学大学院医学研究科視覚科学Reprintrequests：ShuichiroHirahara,M.D.,DepartmentofOphthalmologyandVisualScience,NagoyaCityUniversityGraduateSchoolofMedicalSciences,1-Kawasumi,Mizuho-cho,Mizuho-ku,Nagoya-shi,Aichi467-8601,JAPAN硝子体黄斑牽引症候群を合併した網膜色素変性の1例平原修一郎平野佳男安川力吉田宗徳小椋祐一郎名古屋市立大学大学院医学研究科視覚科学ACaseofVitreomacularTractionSyndromeAssociatedwithRetinitisPigmentosaShuichiroHirahara,YoshioHirano,TsutomuYasukawa,MunenoriYoshidaandYuichiroOguraDepartmentofOphthalmologyandVisualScience,NagoyaCityUniversityGraduateSchoolofMedicalSciences目的：網膜色素変性に硝子体黄斑牽引症候群を合併した症例を経験したので報告する．症例：症例は57歳，女性で，右眼視力低下を主訴で近医を受診し，両眼網膜色素変性および右眼網膜前膜を指摘された．初診時視力は右眼（0.3），左眼（0.4）で，右眼には網膜前膜，硝子体黄斑牽引症候群を認めた．白内障手術併用25ゲージ硝子体手術を行い，網膜前膜を.離した．術後，黄斑部の牽引は解除され，網膜前膜の再発は認められず，術後最高視力は右眼（0.5）であった．結論：網膜色素変性にはさまざまな黄斑病変を伴うが，硝子体黄斑牽引症候群を合併することはまれである．本症例では，小切開硝子体手術により良好な術後経過を得ているが，硝子体手術後の再増殖や視野狭窄の進展などの報告もあるため，今後の長期的な経過観察が必要である．Background：Acaseofvitreoretinaltractionsyndromeinaneyewithretinitispigmentosaisreported.Casereport：A57-year-oldfemalewhoconsultedaneyedoctorforvisualacuitylossinherrighteyewasdiagnosedwithretinitispigmentosainbotheyesandvitreomaculartractionassociatedwithepiretinalmembraneintherighteye.Best-correctedvisualacuitywas0.3and0.4intherightandlefteyes,respectively.Cataractsurgery-combined25-gaugetransconjunctivalsuturelessvitrectomywasperfomedtoremovetheepiretinalmembranefromtherighteye.Vitreomaculartractionwasreleasedandnorecurrencewasobservedthroughouttheobservationperiod.Visualacuityoftherighteyeimprovedto0.5.Conclusion：Weexperiencedararecaseofvitreomaculartractionsyndromeineyeswithretinitispigmentosa.Inthiscase,25-gaugevitrectomysurgerysuccessfullyrepairedthevitreomaculartractionbyremovingtheepiretinalmembrane,withnorecurrenceandnoworseningofvisualfielddefectpostoperatively.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）28（4）：593.596,2011〕Keywords：網膜色素変性，硝子体黄斑牽引症候群，小切開硝子体手術，網膜前膜，硝子体変性．retinitispigmentosa,vitreomaculartractionsyndrome,smallincisionvitrectomy,epiretinalmembrane,vitreousdegeneration.594あたらしい眼科Vol.28，No.4，2011（138）で，眼圧は右眼15mmHg，左眼13mmHgであった．角膜は両眼とも角膜後面沈着物を認め，前房は透明かつ浮遊細胞を認めず，水晶体は両眼とも核白内障および後.下白内障を認めた．両眼底には，網膜血管の狭細化，および周辺部網膜に骨小体様色素沈着を認め，右眼には網膜前膜に関連して硝子体黄斑牽引症候群を認めた．光干渉断層計（opticalcoherencetomography：OCT）では右眼の網膜上に厚い膜状組織があり癒着した硝子体による黄斑部の牽引を認めた（図1）．蛍光眼底造影検査では右眼に網膜色素上皮の萎縮による過蛍光と，網脈絡膜萎縮による低蛍光，黄斑部にはpoolingによる過蛍光が認められた．静的量的視野検査にて，両眼とも求心性視野狭窄を認めた．右眼左眼図1初診時の光干渉断層計所見光干渉断層計では右眼の網膜上に厚い膜状組織があり硝子体が癒着しており，網膜の浮腫や.離は明らかでない．図2術後1カ月の眼底所見と光干渉断層計所見網膜前膜は.離され，網膜皺襞がやや残存している．光干渉断層計では網膜上膜と後部硝子体皮質は消失しているが，網膜内の.胞様腔が残存している．術前術後1カ月術後2カ月断層写真Retinalmap図3光干渉断層計所見の経時変化黄斑厚マップにおいて中心窩網膜厚は術前（上段）396μm，術後1カ月（中段）303μm，2カ月（下段）が267μmと減少しており，術後経過とともに肥厚した部分の面積が縮小している（マップの赤と白表示部位）．（139）あたらしい眼科Vol.28，No.4，2011595入院後，白内障手術併用による硝子体手術を施行した．極小切開白内障手術を行い，眼内レンズは着色レンズであるHOYA社のYA60BBRを挿入した．その後，アルコン社製アキュラス25ゲージシステムによる小切開硝子体手術で施行した．硝子体切除を行った後，エッカード（Eckerd）マイクロ鉗子で網膜前膜を.離した．黄斑部に広く強く膜状組織が癒着していた．網膜色素変性に関連して変性した後部硝子体皮質の取り残しを避けるために，トリアムシノロンアセトニド懸濁液（筋注用ケナコルト-AR：ブリストル・マイヤーズをオペガードMARにて溶媒を置換・希釈したもの）で硝子体皮質を可視化し，バックブラッシュニードルで可能な限り除去した．術後，網膜前膜はなくなり，OCTでは，右眼の中心窩網膜厚は術前の396μmから，術後1カ月が303μm，2カ月が267μmと減少の経過をたどった（図2，3）．術後の網膜前膜の再発は認めていない．術後の視力は術後3カ月で最高視力0.5（矯正不能）が得られ，術後36カ月以上が経過した現在も同様の視力を維持されている．視野狭窄の悪化も認めていない．II考察今回，網膜色素変性に合併した網膜前膜関連の硝子体黄斑牽引症候群に対して，白内障手術および硝子体手術を施行し，術後の経過も良好で視力や視野の悪化を認めていない症例を経験した．網膜色素変性の黄斑病変には，網膜色素上皮や脈絡膜毛細血管の変性萎縮，色素増殖と脱失，.胞様黄斑浮腫，網膜前膜，黄斑円孔などの報告がある2.12）．網膜前膜は網膜色素変性には高頻度（10眼中10眼）にみられたという報告がある4）．最近ではHagiwaraらによると黄斑疾患の合併率は7.4％と既報に比べると少ないとも述べている12）．Wiseらによると網膜前膜は網膜色素変性のうち，特に進行した症例に多くみられる合併症であると指摘されている5）．網膜色素変性では早期に後部硝子体.離が起こるという報告がある13）が，実際に網膜色素変性の患者の硝子体手術を行うと，後部硝子体膜が網膜上に残存し，強固に網膜に付着し，後部硝子体.離を作製するのが困難なことが多いと高橋は報告している3）．本症例も黄斑部に広く強く膜状組織が癒着しており，トリアムシノロンを使用し，硝子体を可視化させ，残存硝子体を可能な限り除去しており，網膜前膜の再発を認めていない．網膜色素変性に合併した裂孔原性網膜.離に対し，硝子体手術を行った症例報告があり，術中にトリアムシノロンを併用し，残存硝子体ゲルの観察や網膜硝子体癒着の.離に有用であったとの報告をしている14）．中村らは，網膜色素変性に合併した網膜前膜に対し，硝子体手術を施行し，術前矯正視力0.3が術後矯正視力0.9と改善し，興味深いことに，術前記録されなかった網膜電図（ERG）の反応に術後変化を認めたと報告している6）．南條ら7）は，網膜前膜と牽引性網膜.離が伴った症例への硝子体手術報告をしており，網膜前膜の併発頻度の高い網膜色素変性では牽引性網膜.離を発症する頻度が高いことが予想されると述べており，牽引性網膜.離が中心窩に進行した場合の硝子体手術の有効性を報告している．このように，網膜色素変性で視機能に影響していると考えられる網膜前膜を合併した症例では手術療法を積極的に選択してもいいかもしれない．しかし，手術後の合併症に関する報告も認められる．鈴木ら8）は，網膜色素変性に伴う黄斑部の牽引性網膜.離に対し硝子体手術で後部硝子体.離の完成と網膜前膜.離を施行したが，術後4カ月目に網膜前膜の再発を認め，7カ月後に網膜.離を伴う増殖硝子体網膜症に進行したと報告している．竹田ら9）は，硝子体手術後に周辺視野の悪化を報告している．当時は，トリアムシノロンによる硝子体を可視化する技術がなかったため，薄い後部硝子体皮質が残存して，再増殖をきたしたものと思われる．最近の小切開硝子体手術に比較して手術侵襲が大きかった可能性も示唆される．ただ，今回の症例では現在のところ経過良好であるが，長期的な硝子体手術の影響については今後の評価が必要である．古田ら10）は，網膜前膜による黄斑部牽引性網膜.離をきたした症例を報告しており，その長期的予後についても言及している．術後視力の改善は認めたものの，約7年間の経過中，瞭眼に対して明らかに術眼の中心視野が悪化し，視力が低下したと報告しており，術後の硝子体腔酸素分圧の上昇による酸化反応の増強など眼内環境変化の影響も否定できないとしている．また，硝子体手術により網膜色素変性が進行し，網膜光凝固をした部位に網膜色素上皮が過剰反応を示し網膜色素上皮細胞の増殖がみられ，これは継続的に起こる反応と考えられ長期的な経過観察が必要であると述べている．中村ら11）の報告では，網膜色素変性の患者の黄斑円孔に対する硝子体術後に，輪状暗点の内方への拡大と視力の悪化が認められ，内境界膜を.離する際の機械的侵襲，眼内照明による光傷害，インドシアニンングリーンによる網膜色素上皮障害の可能性について指摘している．このように，網膜色素変性の眼に対する硝子体手術の長期予後は不明な点があり，手術適応は慎重に検討し，施行する場合，低侵襲な術式を選択する必要があると考えられる．文献1）MarmorMF,AguirreG,ArdenGetal：Retinitispigmentosa,asymposiumonterminologyandmethodsofexamination.Ophthalmology90：126-131,19832）FishmanGA,FishmanM,MaggianoJetal：Macular596あたらしい眼科Vol.28，No.4，2011（140）lesionsassociatedwithretinitispigmentosa.ArchOphthalmol95：798-803,19773）高橋政代：［網膜色素変性症の診療アップデート］網膜色素変性の黄斑病変．眼科44：65-70,20024）HansenRI,FriedmanAH,GartnerS：Theassociationofretinitispigmentosawithpreretinalmaculargliosis.BrJOphthalmol61：597-600,19775）WiseGN,BellhornMB,FriedmanAHetal：Clinicalfeaturesofidiopathicpreretinalmacularfibrosis.AmJOphthalmol79：349-357,19756）中村誠，丹羽敬，朴昌華ほか：硝子体手術により網膜前膜を除去した網膜色素変性症の1例．眼臨97：1017,20037）南條由佳子，池田恒彦，森和彦：網膜色素変性症に黄斑部牽引性網膜.離を合併した1症例．臨眼53：483-487,19998）鈴木幸彦，三上尚子，中沢満ほか：網膜前膜により牽引性網膜.離に至った網膜色素変性症の1例．眼臨95：944-947,20019）竹田洋子，堀田一樹，平形明人ほか：網膜色素変性症に合併した黄斑円孔に対する硝子体手術の経験．眼臨92：286-290,199810）古田実，石龍鉄樹，加藤桂一郎：黄斑部牽引性網膜.離を合併した網膜色素変性症の1例．眼臨96：234-238,200211）中村秀夫，早川和久，我謝猛ほか：網膜色素変性症に合併した黄斑円孔に対する硝子体手術．臨眼59：1367-1369,200512）HagiwaraA,YamamotoS,OgataKetal：Macularabnormalitiesinpatientswithretinitispigmentosa：prevalenceonOCTexaminationandoutcomesofvitreoretinalsurgery.ActaOphthalmol2010Mar8〔Epudaheadofprint〕13）HikichiT,AkibaJ,TrempeCL：Prevalenceofposteriorvitreousdetachmentinretinitispigmentosa.OphthalmicSurg26：34-38,199514）上笹貫太郎，山切啓太，土居範仁：網膜色素変性症の網膜.離に硝子体手術を行った2症例．あたらしい眼科23：1625-1627,2006＊＊＊