フィラデルフィア染色体陽性急性リンパ球性白血病の眼内浸潤の1例

admin — Tue, 30 Jan 2018 15:31:06 +0000

《原著》あたらしい眼科35（1）：152.155，2018cフィラデルフィア染色体陽性急性リンパ球性白血病の眼内浸潤の1例杉本恭子眞下永春田真実下條裕史大黒伸行独立行政法人地域医療機能推進機構大阪病院眼科COcularIn.ltrationinaPatientwithPhiladelphiaChromosomePositiveAcuteLymphocyticLeukemiaKyokoSugimoto,HisashiMashimo,MamiHaruta,HiroshiShimojyoandNobuyukiOhguroCDepartmentofOphthalmology,JapanCommunityHealthCareOrganizationOsakaHospitalフィラデルフィア染色体陽性急性リンパ球性白血病（Ph＋ALL）の眼内浸潤症例を経験したので報告する．患者は55歳，男性．Ph＋ALLに対し血液学的寛解とされていたが，左眼霧視を自覚し，2014年C3月に当院を紹介受診した．左眼には前房細胞，角膜後面沈着物および前房蓄膿を認めたが網膜病変を認めなかった．1週間後に前房蓄膿は自然消退していた．4月に左眼に網膜前蓄膿を認めたがC1カ月後に自然軽快した．8月に左眼に前房蓄膿が再発し，軽快せず眼圧上昇をきたしたため，前房洗浄，および前房水の細胞診を施行した．BCR/ABL陽性の幼弱なリンパ球（フィラデルフィア染色体陽性）を認め，Ph＋ALLの眼内浸潤と診断した．メトトレキサート硝子体注射を複数回施行し症状は軽快した．眼内浸潤およびその自然消退を繰り返す疾患にはCBehcet病があるが，本症例のように急性白血病の眼内浸潤でも自然消退することがありうる．CAC55-year-oldCmale,CinChematologicCremissionCphaseCofCPhiladelphiaCchromosomeCpositiveCacuteClymphocyticleukemia（Ph＋ALL）wasCreferredCtoCourChospitalCwithCblurredCvisionCinChisCleftCeyeCinCMarchC2014.CTheCleftCeyeChadaqueouscells,keraticprecipitatesandhypopyon,butnoretinallesions.Oneweeklater,thehypopyonhaddis-appearedbyitself.InApril,preretinalabscessinthelefteyewasrevealed,butitagaindisappearedspontaneously1CmonthClater.CHeCrelapsedCwithCanteriorCuveitisCandChypopyonCinCtheCleftCeyeCinCAugust.CTheChypopyonCwasCnotCrelieved.CConsequently,CintraocularCpressureCincreased.CAnteriorCchamberCirrigationCwithCaqueousC.uidCcytologyCwasperformed,andBCR/ABL-positiveleukemiccellsconsistentwiththediagnosisofPh＋ALLweredetected.HereceivedCmultipleCintravitrealCmethotrexateCinjectionsCandCtheCsymptomCwasCrelieved.CSpontaneouslyCresolvingCattacksofhypopyonuveitisarehighlycharacteristicofBehcet’sdisease.However,inthiscasetheacuteleukemiamustbeconsideredthecauseoftheattacks.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）35（1）：152.155,C2018〕Keywords：フィラデルフィア染色体陽性急性リンパ球性白血病，前房蓄膿，網膜前蓄膿，メトトレキサート，自然消失．Philadelphiachromosomepositiveacutelymphocyticleukemia,hypopyon,preretinalabscess,methotorex-ate,spontaneouslyresolving.Cはじめにこれまで，急性リンパ球性白血病の眼内浸潤の報告例は散見される．しかし，フィラデルフィア染色体陽性急性リンパ球性白血病（PhiladelphiaCchromosomeCpositiveCacuteClym-phoblasticleukemia：Ph＋ALL）の眼内浸潤の報告例は非常にまれである．Ph＋ALLは急性リンパ球性白血病のC15.30％を占め，その他の急性リンパ球性白血病に比べて予後不良とされている1）．今回，筆者らは，Behcet病における眼発作のごとく，眼内浸潤およびその自然消失を繰り返すCPh＋ALL症例を経験したので報告する．〔別刷請求先〕杉本恭子：〒553-0083大阪府大阪市福島区福島C4-2-78独立行政法人地域医療機能推進機構大阪病院眼科Reprintrequests：KyokoSugimoto,M.D,,DepartmentofOpthalmology,JapanCommunityHealthCareOrganizationOsakaHospital,4-2-78Fukusima,Fukusima-ku,Osaka-city,Osaka553-0083,JAPAN152（152）I症例患者：55歳，男性．主訴：左眼の霧視．現病歴：2014年C1月中旬左眼に霧視を自覚．2月上旬に他院血液内科より眼科に院内紹介された．左眼に前房細胞C2＋，前房蓄膿，微細な角膜後面沈着物を認めるも後眼部には炎症所見を認めなかった．ステロイド頻回点眼および結膜下注射を数回施行するも症状は改善しなかったため，同年C3月中旬CJCHO大阪病院に紹介受診となった．既往歴：Ph＋ALLに対し同種造血幹細胞移植（2013年C7月），高血圧，小児喘息．経過：初診時，視力は右眼C0.1（1.2C×sph.2.50D（cyl.1.00DCAx80°），左眼0.07（1.0C×sph.3.00D（cyl.0.75DAx140°）で，眼圧は右眼C15mmHg，左眼C15mmHgであった．陰部潰瘍，口腔粘膜のアフタ性潰瘍，皮膚症状は認めなかった．左眼細隙灯顕微鏡検査では，微細な細胞が角膜後面に付着し，前房細胞C3＋であった．前房蓄膿を認めたが（図1a），前房蓄膿は頭位によって可動性を有さなかった．そのためCBehcet病のような可動性を有する好中球主体の前房蓄膿とは異なると診断した．眼底写真は前房炎症により軽度透見不良を認めたが，この時点で網膜や硝子体に明らかな病巣は認めず，視神経にも異常を認めなかった．前房水の細胞診を予定していたが，1週間後再受診したとき，前房蓄膿は自然に消退していたため，前房水の細胞診は中止となり経過観察となった（図1b）．また，このとき，前房の細胞浸潤は自然に消退していた．4月受診時，網膜前にニボー様の白色塊の形成を認めたが，網膜脈絡膜病巣を認めず硝子体混濁も認めなかった（図2a）．感染性ではないと判断し，経過観察したところ，1カ月後に自然消退していた（図2b）．8月，左眼に再度前房蓄膿が出現したが，前回自然に消退したため自然消失する可能性を考え経過観察となった．しかし，今回は前房蓄膿が自然消失せず，徐々に増悪し，9月上旬には瞳孔領にかかるほど増悪した．また，左眼の眼圧も徐々に増悪し，47CmmHgまで上昇した（図3a）．入院のうえ，左眼前房水の細胞診および前房洗浄を施行し，術中メトトレキサート（MTX）硝子体注射を行った．術中，虹彩に線維性増殖膜の付着を認め，.離除去を試みたが癒着が強く一部は残存した．細胞診の結果，classVで幼弱なリンパ球を認め，FISH法による染色体解析を行ったところ，BCR/ABL転座（フィラデルフィア染色体陽性）を認め，CPh＋ALL眼内浸潤と診断した．術後，線維性増殖膜の残存部に合致して虹彩ルベオーシスが存在し，左眼にベバシズマブ硝子体注射を施行した．その後も左眼にCMTX硝子体注射を週C2回施行した．5回目のCMTX投与後，副作用による角膜上皮障害を認めたものの，前房蓄膿，虹彩ルベオーシスは軽快したためC9月下旬に退院となった（図3b）．その後眼症状の再発なく，全身病状も安定していたが，2015年C5月四肢に皮膚結節，頸部に軟部腫瘤が出現し，前医にて皮膚生検の結果CPh＋ALLの浸潤病巣と診断された．その後骨髄，末梢血にも白血病細胞が出現したため，9月より化学療法を開始した．同年C10月右眼に前房蓄膿を認めたためC11月入院のうえ，右眼に計C3回CMTX硝子体注射施行し，MTXによる角膜上皮障害を認めたものの，前房蓄膿は軽快し退院となった．その後眼症状の再発は認めなかったが，Ph＋ALLの全身症状が増悪し，前医にてC2度目の同種造血幹細胞移植を施行された．最終受診日（2016年C6月）の視力は右眼（1.2C×sph.2.50D（cyl.1.00DCAx75°），左眼（1.2C×sph.3.5D（cyl.2.0DAx15°）で眼圧は右眼13mmHg，左眼C15CmmHgであった．CII考察前房蓄膿が生じるぶどう膜炎としてCBehcet病，急性前部ぶどう膜炎が代表的であるが，その他に潰瘍性大腸炎，糖尿病など全身疾患に伴うぶどう膜炎，眼内炎，腫瘍による仮面症候群などでも生じる．経過中前房蓄膿，眼底病変が出現し自然消失するぶどう膜炎の鑑別疾患としてCBehcet病が重要である．本症例で眼内浸潤が経過観察にて自然軽快し，繰り返した点についてはCBehcet病に類似している2）．しかし，今回の症例では初診時，有痛性口腔内アフタ性潰瘍，結節性紅斑などの皮疹，陰部潰瘍などCBehcet病を疑う全身症状は認めなかった．また，本症例で出現した前房蓄膿はCBehcet病に特徴的なニボーを形成したが，体位変換などで移動する前房蓄膿ではなかった点で異なっていた．白血病における眼内病変には，網膜への浸潤による網膜出血，綿花状白斑，脈絡膜浸潤による網膜.離，硝子体混濁，貧血・血小板減少・白血球増多などの造血障害により生じる網膜症，中枢性白血病に二次的に生じる乳頭浮腫や視神経萎縮などの視神経症，また日和見感染など多彩な症状があげられる．しかし，虹彩に浸潤しぶどう膜炎症状を呈することは比較的まれであるとされている．Rothovaらは仮面症候群において前房内浸潤は全体のC12％程度だと報告している3）．白血病に伴うぶどう膜炎の診断は，眼所見から仮面症候群を疑い，前房穿刺，骨髄穿刺などを行い確定される．白血病の寛解期に眼症状が全身症状に先発して現れることが少なくないため，白血病の既往をもつ患者にぶどう膜炎症状が出現した場合は注意が必要である．CPh＋ALLの眼内浸潤に関しては滲出性網膜.離が生じた症例や前房蓄膿が出現した症例が報告されている4,5）．また，今回の筆者らの報告と同様にCPh＋ALLに合併した眼症状として全身症状に先立ち前房蓄膿が生じ，前房水の細胞診によ図1a2014年3月初診時：左眼細隙灯顕微鏡写真図1b2014年3月（初診から1週間後）：左眼細隙灯顕微鏡写真前房蓄膿を認める．前房蓄膿は自然消退している．図2a2014年4月：左眼眼底写真図2b2014年5月：左眼眼底写真網膜前蓄膿の出現を認めた．網膜前蓄膿はC1カ月後自然消退した．図3a2014年9月初旬：左眼細隙灯顕微鏡写真図3b2014年9月下旬：左眼細隙灯顕微鏡写真前房蓄膿が増悪し，瞳孔領にかかっている．前房蓄膿，前眼部炎症は消退し，虹彩ルベオーシスも改善している．りCPh＋ALL再発が指摘された症例が報告されている5）．全身所見が出現していない時点で自然消退する前房蓄膿をきたした場合，Behcet病だけでなくCALLの可能性も考慮してその後の経過を注意深くみていく必要があると思われる．以前から成人の急性リンパ球性白血病の再発・難治症例対して大量のCMTX療法が救助療法として行われてきた．最近では，成人の急性リンパ球性白血病に対する寛解後療法に大量のCMTXを用いた治療プロトコールも増えている．今回全身の眼以外でのCALLの明らかな再発がなかったため，眼内浸潤に対して局所療法（MTX硝子体注射）を複数回施行した結果，著効した．前房蓄膿によりCPh＋ALLの再発を指摘された症例の報告はあるが，この報告では治療について言及されておらず6），Ph＋ALLの眼内病変に対して，MTX硝子体注射により治療した報告は見つからなかった．ALLの眼浸潤で全身化学療法をしない場合（眼局所治療の場合），放射線治療が一般的であるが，今回の経験により，原発性眼内悪性リンパ腫と同様に，ALLの眼内浸潤に対してもCMTXの硝子体注射で制御できる可能性があるのではないかと考えられた．今回の症例の大きな特徴は，経過観察中に一度前房蓄膿および網膜前蓄膿が自然に改善したことである．自然消退するメカニズムはよくわかっていないが，自然消失した理由としてCgraftCversusCleukemia（GVL）効果の関与がありうる．GVL効果とは，移植されたドナーの骨髄中のCT細胞がレシピエントの白血病細胞を傷害する有益な免疫拒否反応のことである．本症例ではCPh＋ALLに対しCHLA半合致骨髄移植されていた．寛解期にCPh＋ALLが再発し，白血病細胞の眼内浸潤により前房蓄膿，網膜前蓄膿が出現したが，GVL効果により白血病細胞の浸潤がいったん抑えられ，自然消失した可能性が考えられる．その後炎症の改善に伴いCGVL効果が減弱し，前房蓄膿が再度出現したと推論できる．本症例はCPh＋ALLの寛解期とされながらも眼内浸潤を認めた．前房蓄膿や網膜前蓄膿が自然消退する代表疾患にはBehcet病があるが，本症例のようにCALLの眼内浸潤により生じる蓄膿も自然消退することがありうるため，鑑別疾患として留意する必要がある．また自然消退しない場合，MTX眼局所治療が原発性眼内悪性リンパ腫と同様に選択肢となりうることが示された．文献1）OttmannCOG,CWassmannCB：TreatmentCofCPhiladelphiaCchromosome-postiveCacuteClymphoblastiClukemia.CHema-tologiyAmSocHematolEducProgram1：118-122,C20052）鈴木潤：前房蓄膿．所見から考えるぶどう膜炎（園田康平，後藤浩編），p81-88．医学書院，20133）RothovaCA,COoijmanCF,CKerkho.CFCetCal：UveitisCMas-queradeSyndoromes.Ophthalmology108：386-399,C20014）YiCDH,CRashidCS,CCibasCESCetCal：AcuteCunilateralCleuke-micChypopyonCinCanCadultCwithCrelapsingCacuteClympho-blasticleukemia.AmJOphthalmolC139：719-721,C20055）KimCJ,CChangCW,CSagongCM：BilateralCserousCretinalCdetachmentCasCaCpresentingCsignCofCacuteClymphoblasticCleukemia.KoreanJOphthalmolC24：245-248,C20106）Hurtado-SarrioM,Duch-SamperA,Taboada-EsteveJetal：AnteriorCchamberCin.ltrationCinCaCpatientCwithCPh＋acuteClymphoblasticCleukemiaCinCremissionCwithCimatinib.CAmJOphthalmolC139：723-724,C2005＊＊＊

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