繰り返す網膜動脈分枝閉塞症を契機に発見された大腸癌の1例

admin — Sun, 30 Dec 2018 15:27:26 +0000

《原著》あたらしい眼科35（12）：1696.1699，2018c繰り返す網膜動脈分枝閉塞症を契機に発見された大腸癌の1例石川聖＊1河西雅之＊2篠田啓＊1＊1埼玉医科大学病院眼科＊2熊谷総合病院眼科CACaseofColorectalCancerDetectedthroughExaminationofRecurrentBranchRetinalArteryOcclusionShoIshikawa,MasayukiKawanishiandKeiShinodaCDepartmentofOphthalmology,SaitamaMedicalUniversityC背景：網膜動脈分枝閉塞症を繰り返し，その原因精査にて結腸癌が発見されたC1例を報告する．症例報告：60歳，男性．突然の右眼視力低下にて近医受診．右眼視力（20Ccm指数弁）であり，網膜動脈分枝閉塞症と診断されるもその直後自然軽快し，視力は（1.2）と改善した．翌日も同様の症状が出現するも再度改善した．さらにC2日後に再び視力が低下したため紹介となった．右眼視力（0.3），眼圧C12CmmHg．右眼眼底の上方血管アーケード部に網膜動脈閉塞を認めた．採血検査でCHb5.7Cg/dlと低下を認め，CT検査と大腸内視鏡検査にて消化管出血を伴う上行結腸癌を認めた．大腸癌切除後は貧血も改善し，視力も（0.8）まで改善した．その後は繰り返す動脈閉塞も消失し経過良好であった．結論：繰り返す網膜動脈閉塞症をみた場合，原因として貧血やその原因となる全身疾患が隠れている可能性がある．CBackground：Wereportacasewhereindetailedexaminationstoidentifythecauseofrecurrentbranchreti-nalCarteryocclusion（RAO）ledCtoCcolonCcancerCdetection.CCasereport：AC60-year-oldCmaleCexperiencedCsuddenCvisiondecreaseinhisrighteye.Visualacuity（VA）oftheeyewasC.ngercountat20cm；hewasdiagnosedwithbranchCRAO.CImmediatelyCpost-diagnosis,CtheCsymptomCresolvedCspontaneously.CTwoCdaysClater,CdecreasedCvisionoccurredagain；hewasthereforereferredtoourhospital,wheretherightVAwasfoundtobe0.3.RAOwasnot-edinthesuperiorvasculararcadeoftherighteye.Bloodtestsrevealedlowhemoglobinlevels（5.7Cg/dl）；comput-edCtomographyCandCcolonoscopyCdetectedCascendingCcolonCcancerCwithCgastrointestinalCbleeding.CAfterCcolorectalCcancerCresection,ChisCanemiaimproved；VACincreasedCtoC0.8.CRecurrentCRAOCsubsequentlyresolved；heChadCaCfavorableclinicalcourse.Conclusion：PatientswithrecurrentRAOmayhaveanemiaorunderlyingsystemicdis-easesascausalfactors.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）C35（12）：1696.1699,C2018〕Keywords：網膜動脈閉塞，貧血，大腸癌．retinalarteryocclusion,anemia,colontumor.Cはじめに網膜動脈閉塞症は急激な視力低下をきたす疾患であり，網膜中心動脈閉塞症（centralretinalarteryocculusion：CRAO）と網膜動脈分枝閉塞症（branchCreinalCarteryocculusion：BRAO）に大別される．早期治療が有効でない限り視機能が回復しない緊急性の高い疾患である．網膜動脈閉塞症は動脈硬化や血管炎によって生じるため，既往に高血圧や高脂血症，糖尿病など血管狭窄や閉塞をきたす疾患や，頸動脈狭窄症や弁膜症など血栓が出現する疾患や血液疾患が隠れていることが多く，その素因を積極的に行う必要がある．眼に対する治療は血管拡張と眼圧下降による血流改善を目的として急性期は眼球マッサージや血管拡張薬，眼圧下降薬の使用や前房穿刺などが行われている．可能な施設では血栓溶解療法も行われている．大規模スタディでは，発症C24時間以内に治療を行った群は血栓溶解療法以外の治療はむしろ視力予後が悪くなっており1），治療内容に関して〔別刷請求先〕石川聖：〒350-0495埼玉県入間郡毛呂山町毛呂本郷C38埼玉医科大学病院眼科Reprintrequests：ShoIshikawa,DepartmentofOphthalmology,SaitamaMedicalUniversity,38Morohongo,Moroyama,Saitama,350-0495,JAPANC1696（120）ab図1紹介元での眼底検査結果a：右眼眼底．黄斑から上方血管アーケード部にかけて網膜の白色混濁と浮腫を認める．Cb：蛍光眼底造影検査（検査開始40秒）．上方血管アーケード部網膜動脈はまだ造影されていない．Cc：蛍光眼底造影検査（検査開始C63秒）．充.遅延を認める．はまだ議論がなされている．再発予防のためにも原因となる全身疾患が隠れている場合はそちらの治療も必要であるが，急性期での治療の緊急性の高さから全身疾患の検索に関してはおろそかになってしまうこともあり，注意が必要である．今回，BRAOを繰り返し，その原因精査にて結腸癌が発見されたC1例を経験したので報告する．CI症例患者：60歳，男性．主訴：突然の右眼視力低下．現病歴：突然の右眼視力低下を自覚したため，近医を受診した．右眼視力は（20Ccm指数弁）と低下しており，眼底検査にて網膜の浮腫と乳白色混濁と認め，蛍光眼底造影検査にて上方血管アーケードの網膜動脈の造影途絶を認めたためBRAOと診断された（図1）．大学病院紹介をされるもその移動中に自然軽快し，右眼視力も（1.2）と改善した（図2）．翌日も同様に右眼の急激な視力低下が出現するもC30分程度で再度改善した．眼底検査でも昨日の所見は消失していた．さらにC2日後にも同様の視力低下を自覚するも今回はC3日経過しても症状改善しないため再度近医受診し，精査加療目的にて紹介となった．既往歴：1年前にも突然の右眼視力低下出現し，近医にてCRAOと診断されるも自然軽快した．原因精査として頸動脈エコー検査や頭部CMRI，心電図検査行うも異常所見は見つからなかった．喫煙歴なし．初診時所見：矯正視力右眼（0.3），左眼（1.2），眼圧右眼12CmmHg，左眼C14CmmHg．前眼部・中間透光体には特記すべき所見は認めなかった．右眼眼底の黄斑部から上方血管アーケード部にかけての網膜の浮腫と乳白色混濁，同部の網膜動脈の閉塞を認めた（図3）．また，網膜出血や軟性白斑が出現していた．図2大学病院での検査結果a：右眼眼底．網膜の白色混濁はほぼ消失している．Cb：光干渉断層検査．網膜内層の浮腫もほぼ認められない．経過：前医同様CBRAOと診断したが，閉塞からC3日経過しており急性期の治療は困難と考えられた．1週間で反復してC3回起こしているので全身の原因検索を行うこととした．頸動脈エコーと脳CMRI・MRA施行するも動脈の狭窄所見なし．血液検査にてCHb5.7Cg/dl（正常値C13.5.18.0），Fe5Cμg/dl（正常値C80.200），と高度の鉄欠乏性貧血を認めた．白血球数はC9,150個/μl（正常C4000.9000），CRP2.70（正常0.50以下）と炎症反応高値を認めたが，抗核抗体C40倍以下，リウマチ因子・MPO-ANCA・PR3-ANCAともに陰性であり，明らかな血管炎の所見はなかった．高度貧血に加え黒色便を認めたため消化管出血を疑い，CT検査と大腸内視鏡検査行ったところ，消化管出血を伴う上行結腸癌を認めた（図4）．腫瘍は一部所属リンパ節の腫大を伴っていたが，転移はなかった．同日消化器外科に緊急入院となり輸血にて貧血改善した後に右半結腸切除術を施行された．結腸癌切除後は貧血もC10.8Cg/dlへと改善した．術後C3カ月にはCBRAOの閉塞範囲の視野欠損は残るものの右眼視力は（0.8）へと改善し，図3当院初診時の眼底写真a：右眼眼底．前回と同様の場所に網膜の白色混濁と浮腫を認める．黄斑部下方に網膜出血と軟性白斑を認める．Cb：左眼眼底．視神経乳頭下方の辺縁が薄く，神経線維束欠損を認める．図4消化器外科での画像所見a：造影CCTでは上行結腸に腸管の不整な肥厚と造影効果を認める（矢印）．Cb：上行結腸部の下部内視鏡検査結果．同部の腸管上皮が異形を伴って肥厚し，進展性が失われている．手術後は繰り返す動脈閉塞も消失した．CII考按CRAO・BRAOの原因疾患として，生活習慣による動脈硬化や，弁膜症や血液疾患などに伴う血栓性のもの以外にも若年性の場合は血管炎などによるものもあり，原因は多岐にわたる．本症例では上行結腸癌により生じた慢性の消化管出血により鉄欠乏性貧血が生じたことが契機となって発症したBRAOのC1例を経験した．貧血がCBRAOやCCRAOの原因となることはいくつか報告されている2.4）．いずれの報告も貧血は鉄欠乏性貧血であり，貧血の改善とともに視力が改善していることが特徴である．ただし，凝固異常や膠原病を合併した症例に関しては発症からC2日後での来院だったこともあり視力改善が乏しかったと報告されている4）．また，貧血に伴う蛍光眼底造影検査では，動脈の逆流現象を認める場合2）や造影遅延を認めない場合3）など血栓性の動脈閉塞による通常の蛍光眼底造影検査とは違う所見を呈している．本症例でも充.遅延を認めるものの完全閉塞はしておらず，視力も治療とともに改善を認めた．本症例も含め貧血による網膜動脈閉塞の視力予後が比較的いい理由としては二つの理由が考えられる．第一の理由として，網膜血管の完全閉塞ではないために神経節細胞死が起きるのが通常の血栓性網膜動脈閉塞よりも遅いことがあげられる．つぎに，相対的な酸素供給低下から出現する網膜動脈閉塞であることがあげられる．本症例，過去の報告2）ともに貧血は鉄欠乏性貧血ではあるものの，1例は食思不振でほとんど食事しない状態であり，それ以外の症例は消化管出血が原因にて起きた貧血であることから，慢性的な貧血や鉄そのものの低下ではなく，比較的急激に貧血が起きることがヘモグロビンの急速な低下の原因となり，そしてヘモグロビンが運ぶ酸素供給量が減ることで相対的な栄養低下をもたらし網膜内層の浮腫やCCRAOやCBRAOを起こすきっかけになったことが考えられる．貧血網膜症ではCRoth斑や硬性白斑，軟性白斑，静脈拡張などの所見を認めるが，本症例では紹介元での診察時には認めなかった網膜出血や軟性白斑が出現しており，時間が経つことで貧血網膜症の所見も出現したと考えられた．腫瘍が合併したCBRAO，CRAOに関しては，過去に腫瘍そのものの塞栓による動脈閉塞が報告されている5.8）．これらの症例は血栓性の動脈閉塞とほぼ同様の予後の悪い経過をたどっている．本症例では大腸癌切除前に転移の有無は全身検索されており，所属リンパ腫の腫脹はあるものの血行性転移は認めず，StageIIbという診断であったこと，自然軽快を繰り返したことから，腫瘍塞栓によるCBRAOの可能性は低いと考えられた．化学療法が契機となったCBRAOの報告もあるため9），今後化学療法が必要となった場合には再度BRAO，CRAOの発生に気をつけて観察していく必要がある．繰り返すCBRAOを契機に全身検査を行い，貧血とそれに伴う結腸癌を発見したC1例を経験した．網膜動脈閉塞症をみた場合，治療だけでなく原因検索も行うことが重要であり，全身疾患が隠れている場合は他科との連携もとりながらその対策をしていくことが重要と考えられる．文献1）SchragM,YounT,SchindlerJetal：IntravenousC.brino-lyticCtherapyincentralretinalarteryocclusion.Apatient-labelmeta-analysis.JAMANeurolC72：1148-1154,C20152）冨田真知子，賀島誠，塩田洋ほか：鉄欠乏性貧血の若年女性に発症した網膜中心静脈閉塞と網膜中心動脈分枝閉塞の合併症例．臨眼C60：1219-1222,C20063）溝辺裕一郎，上敬宏，末廣龍憲：網膜中心静脈閉塞症を発症後，体側眼に網膜中心静脈閉塞症と網膜動脈分枝閉塞症を発症した潰瘍性大腸炎のC1例．眼紀C56：373-376,C20054）ImaiE,KunikataH,TamaiMetal：Branchretinalarteryocclusion：aCcomplicationCofCiron-de.ciencyCanemiaCinCaCyoungCadultCwithCaCrectalCcarcinoid.CTohokuCJCExpCMedC203：141-144,C20045）馬場高志，蝶野郁世，井上幸次ほか：両眼の網膜中心動脈閉塞症を契機に発見された肺小細胞癌のC1例．臨眼C69：C355-360,C20156）MasudaH,OhiraA,HaradaTetal：Branchretinalarteryocclusioncausedbyanembolusofmetastaticgastricade-nocarcinoma.ArchOphthalmolC120：1209-1211,C20027）枡田尚，渋谷勇三，原田孝之ほか：腫瘍塞栓による網膜動脈分枝閉塞症のC1例．臨眼95：110,C20018）金沢佑隆，竹原昭紀，谷口寛恭ほか：肝細胞癌に合併した網膜中心動脈閉塞症のC1例．眼臨C90：1442-1445,C19969）MitraCA,CEdmundsCMR,CGoodCPCetal：ReversibleCbranchCretinalCarteryCocclusionCfollowingCintravenousCcisplatinCchemotherapyCforCcervicalCcarcinoma.CIntCOpthalmolC31：C429-432,C2011C＊＊＊

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