https://www.atagan.jp Just another WordPress weblog Mon, 30 Mar 2026 15:21:49 +0000 ja hourly 1 http://wordpress.org/?v=3.1.3 https://www.atagan.jp/article/20250627.htm https://www.atagan.jp/article/20250627.htm#comments Sun, 29 Jun 2025 15:27:43 +0000 admin https://www.atagan.jp/?p=19412 《原著》あたらしい眼科42（6）：771.776，2025c球状水晶体に伴う続発閉塞隅角緑内障に対して手術加療を行った1例村田直矢＊1河嶋瑠美＊1松下賢治＊1岡崎智之＊1藤野貴啓＊1臼井審一＊1西田幸二＊1,2＊1大阪大学医学部医学系研究科脳神経感覚器外科学講座（眼科学）＊2大阪大学先導的学際研究機構生命医科学融合フロンティア研究部門CACaseofSurgicalTreatmentforSecondaryAngle-ClosureGlaucomaAssociatedwithMicrospherophakiaNaoyaMurata1）,RumiKawashima1）,KenjiMatsushita1）,TomoyukiOkazaki1）,TakahiroFujino1）,ShinichiUsui1）CandKohjiNishida1,2）1）DepartmentofOphthalmology,OsakaUniversityGraduateSchoolofMedicine,2）IntegratedFrontierResearchforMedicalScienceDivision,InstituteforOpenandTransdisciplinaryResearchInitiatives,OsakaUniversityC目的：球状水晶体に伴う続発閉塞隅角緑内障に対して手術加療を行ったC1例を報告する．症例：24歳，男性．X年C5月に視力低下を自覚し，両眼の高眼圧症を指摘され大阪大学医学部附属病院を受診した．視力は右眼（0.7C×sphC.17.0（cyl.1.50DAx140°），左眼（0.07C×sph.16.5（cyl.2.00Ax55°），眼圧は両眼28mmHgであった．両眼浅前房で，右眼はC75％，左眼はC90％の周辺虹彩前癒着があり，両眼ともに中心に及ぶ進行した緑内障性視野障害を認めた．前眼部光干渉断層計で球状の水晶体を認め，球状水晶体に伴う続発閉塞隅角緑内障と診断した．閉塞隅角眼のため，根本治療として水晶体再建術を施行した．術後C5剤の緑内障点眼で眼圧は下降していたが，左眼の眼圧変動が大きくなり，視野障害の進行もあったため，X＋2年C10月に隅角癒着解離術および線維柱帯切開術を追加した．その後の経過は良好である．結論：球状水晶体に続発した閉塞隅角緑内障に水晶体再建術は有効であったが，周辺虹彩前癒着の強い患者などでは追加の緑内障手術が必要になる．CPurpose：ToCreportCaCcaseCofCsurgicalCtreatmentCforsecondaryCangle-closureCglaucoma（SACG）associatedCwithmicrospherophakia（MSP）C.CCase：AC24-year-oldCmaleCpresentedCwithCvisionClossCinCbothCeyes.CHisCbest-cor-rectedCvisualCacuitywas（0.7C×sph.17.0）inCtheCrightCeyeand（0.07C×sph.16.5）inCtheCleft.CIntraocularCpressure（IOP）was28CmmHginbotheyes.Hehad75％peripheralanteriorsynechia（PAS）intherighteyeand90％PASinthelefteye,indicatinglate-stageglaucoma.Anteriorsegment-opticalcoherencetomographyshowedasphericallens.CWeCdiagnosedCMSPCandCSACG,CandCperformedClensCaspirationCandCposteriorCchamberCintraocularlens（PCIOL）implantation.Postsurgery,therewassigni.cantIOP.uctuationinhislefteyeandprogressioninthevisual.eld,sogoniosynechialysisandtrabeculotomywasperformed.Postsurgery,IOPstabilized,andtherewasnovisual.eldCprogression.CConclusion：LensCaspirationCandCPCCIOLCimplantationCe.ectivelyCtreatedCSACGCassociatedCwithCMSP,however,additionalglaucomasurgerymayberequiredinsomecases.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）C42（6）：771.776,C2025〕Keywords：球状水晶体，続発閉塞隅角緑内障，水晶体再建術，隅角癒着解離術，線維柱帯切開術．microsphero-phakia,secondaryangleclosureglaucoma,lensaspiration,goniosynechialysis,trabeculotomy.Cはじめに赤道径が小さく，前後径が大きいため，その名のとおり球状球状水晶体は非常にまれな両眼性の先天異常で，水晶体のを呈する1）．胎生期の水晶体血管膜の栄養障害により，第二次〔別刷請求先〕河嶋瑠美：〒565-0871大阪府吹田市山田丘C2-15大阪大学医学部附属病院眼科Reprintrequests：RumiKawashima,M.D.,Ph.D.,DepartmentofOphthalmology,OsakaUniversityHospital,2-15Yamadaoka,Suita-shi,Osaka565-0871,JAPANC図1術前の前眼部写真およびAS-OCT両眼ともに浅前房，閉塞隅角で球状の水晶体を認める．水晶体線維の発達が障害されることが原因で生じると考えられており1），その病因遺伝子としてFBN12），ADAMTS103），CADAMTS173），LTBP24）がこれまで報告されている．球状水晶体はその前後径が大きいため，形状そのものにより浅前房化や隅角の狭小化をきたすが，Zinn小帯が脆弱かつ無緊張であるため，水晶体の前方偏位や亜脱臼といった水晶体位置異常も生じやすい．これらの水晶体因子に伴う瞳孔ブロックや慢性的な隅角癒着による閉塞隅角，先天的な隅角異常などによって緑内障を高率に合併することから，球状水晶体眼では緑内障がもっとも一般的な失明原因である5）．今回，球状水晶体に続発した閉塞隅角緑内障と診断し，手術加療を行った症例を経験したので報告する．CI症例患者：24歳，男性．主訴：両眼視力低下．既往歴：特記事項なし．家族歴：兄は近視．両親は不詳．現病歴：もともとソフトコンタクトレンズで近視を矯正していたが，X-6年ほど前から両眼の著明な近視進行があった．X年C5月に視力低下を自覚し，近医を受診したところ，両眼の高眼圧症を指摘され，精査加療目的で大阪大学医学部附属病院眼科を紹介受診した．初診時所見：視力は右眼（0.7C×sph.17.0（cyl.1.50DCAx140°），左眼（0.07C×sph.16.5D（cyl.2.00Ax55°）と強度近視であった．眼軸長は右眼C25.04mm，左眼C24.88mmと中等度の長眼軸であり，眼軸長では屈折度数が説明できず，屈折性の強度近視であった．眼圧は右眼C28CmmHg，左眼C28mmHgに上昇しており，両眼ともに浅前房で，Scheimp.ug式角膜形状解析装置（Pentacam，ニコン）で両眼の中心前房深度はC0.96Cmmであった．隅角はCSha.er分類でCgrade1と閉塞隅角であり，右眼はC75％，左眼はC90％の周辺虹彩前癒着（peripheralCanteriorsynechia：PAS）を認めた．前眼部光干渉断層計（anteriorsegmentopticalcoher-encetomography：AS-OCT）のCCASIA2（トーメーコーポレーション）では浅前房，閉塞隅角に加えて，水晶体厚（右眼C4.34Cmm，左眼C5.18Cmm）に比して赤道径が小さい球状の水晶体が観察された（図1）．眼底検査では両眼の視神経乳頭陥凹は同心円状に拡大し，垂直CC/D比はC0.9になっており，強度近視に特徴的な網脈絡膜の萎縮性変化はみられなかった（図2a）．後眼部COCTでは黄斑部全体で網膜神経節細胞複合体の菲薄化がみられた（図2b）．波面収差解析では角膜屈折力は正常で，水晶体由来の高次収差を認めた（図2c）．角膜内皮細胞密度は右眼C1,842.6個/mmC2，左眼C1,813.1個/Cmm2に減少していた．Goldmann動的視野検査では，湖崎分類で右眼はCIII-a期，左眼はCIII-b期（図2d），Humphrey静的視野検査のC10-2CSITAstandardではCMD値が右眼C.31.8CdB，左眼C.33.5CdBであり，両眼ともに中心に及ぶ進aｂ右眼左眼右眼左眼d左眼右眼e左眼右眼図2初診時検査所見a：広角眼底写真．両眼の視神経乳頭陥凹が同心円状に拡大している．網脈絡膜の萎縮性変化はみられない．Cb：光干渉断層計．黄斑部全体で網膜神経節細胞複合体が菲薄化している．c：波面収差解析．角膜屈折力は正常で，水晶体由来の高次収差を認める．d：Goldmann動的視野検査湖崎分類で右眼はCIII-a期，左眼はCIII-b期の視野障害を認める．Ce：Humphrey静的視野検査（10-2CSITAStandard）．MD値は右眼.31.8dB，左眼C.33.5CdBであり，中心窩閾値は右眼C22dB，左眼C23CdBに低下していた．30眼圧（mmHg）2520151050X年5月X年11月X＋1年5月X＋1年11月X＋2年5月X＋2年11月X＋3年5月図3術後眼圧経過X年C6月に両眼の水晶体再建術，X＋2年C10月に左眼の隅角癒着解離術および線維柱帯切開術を施行した．そののち，両眼圧はC10CmmHg台半ばで推移している．行した緑内障性視野障害を認めた．これにより，中心窩閾値は右眼C22CdB，左眼C23CdBに低下していた（図2e）．これらの所見から，両眼の球状水晶体と，それに続発した慢性閉塞隅角緑内障と診断した．なお，血液検査では腎機能を含め異常所見を認めなかったが，心電図検査ではCQT短縮があり，心臓超音波検査で大動脈弁逆流症を認め，なんらかの全身疾患との関連が示唆された．経過：まずC5剤の緑内障点眼（ラタノプロスト，チモロールマレイン酸塩，ブリモニジン酒石酸塩，ブリンゾラミド，リパスジル塩酸塩水和物）で加療を開始し，両眼眼圧C19mmHgに下降したが，広範囲なCPASを伴う閉塞隅角眼であるため，根本治療としてCX年C6月に両眼の水晶体再建術を施行した．Zinn小帯が脆弱であったため，水晶体.拡張リング（capsularCtensionring：CTR）を併用したうえで眼内レンズを.内に挿入し，手術を終了した．術後経過：術翌日から緑内障点眼を再開し，5剤の点眼（ラタノプロスト，ドルゾラミド，チモロールマレイン酸塩，ブリモニジン酒石酸塩，リパスジル塩酸塩水和物）で両眼とも眼圧C10CmmHg前後に下降した．術後の矯正視力は右眼（1.0），左眼（0.4）と向上し経過をみていたが，X＋2年10月に左眼の眼圧変動が大きくなり，視野障害の進行もあったため，隅角癒着解離術（goniosynechialysis：GSL）と線維柱帯切開術を追加した．その後もC5剤の緑内障点眼を必要としているが，10CmmHg台半ばの眼圧でコントロールできており（図3），視野障害の進行もなく経過している．また，眼内レンズの動揺をわずかに認めるものの，大きな偏位は生じていない（図4）．II考按球状水晶体は，浅前房，強度近視，閉塞隅角緑内障を臨床的な特徴とする非常にまれな先天異常である1）．水晶体由来の屈折力により強度近視を呈するが，軸性近視ではないため強度近視眼に特徴的な網脈絡膜の萎縮性変化はみられない．本症例のように若年の強度近視眼で脈絡膜萎縮がなく，浅前房，閉塞隅角の場合は球状水晶体を鑑別にあげる必要がある．散瞳径が大きい場合は細隙灯顕微鏡で水晶体を赤道部まで観察できるが，散瞳不良例などではCAS-OCTが診断の補助に有用である．球状水晶体はCZinn小帯が脆弱であるため，水晶体の前方偏位が生じやすく，44％の症例で水晶体亜脱臼が生じると報告されており6），それにより角膜内皮細胞密度の減少や角膜内皮機能不全を起こすこともある7）．本症例もCZinn小帯が脆弱で角膜内皮細胞密度も減少しており，水晶体の前方偏位が繰り返し起こっていた可能性がある．球状水晶体は水晶体の形状や前方偏位，亜脱臼などの水晶体因子に伴う瞳孔ブロックや慢性的な隅角癒着によって隅角閉塞をきたしやすく，球状水晶体の約C50％に閉塞隅角緑内障を合併するとの報告もある5）．球状水晶体に伴う閉塞隅角緑内障の発症年齢は若年であることが多く，早期診断が重要である．早期であれば緑内障点眼やレーザー虹彩切開術（laseriridotomy：LI），周辺虹彩切除術（peripheralCiridectomy：PI）で加療できることもあるが8），LI後に追加の薬物治療や手術加療を必要としなかった症例はC12.5％であり，慢性的な隅角閉塞や隅角の発達異常を伴う場合はCLIの効果は限定的だとする報告や5），球状水晶体はその赤道径が短いため，LIやCPIによ右眼左眼図4術後約3年（X＋3年5月）の前眼部写真およびAS-OCT眼内レンズの傾斜や偏心はなく，前房深度も大きくなっている．表1球状水晶体を合併する全身疾患疾患名眼症状全身症状Weill-Marchesani症候群球状水晶体，水晶体脱臼低身長，短指趾，短肢，関節拘縮，心血管異常Marfan症候群球状水晶体，水晶体脱臼青色強膜，巨大角膜，虹彩低形成高身長，側弯，大動脈瘤，大動脈解離，自然気胸Alport症候群球状水晶体，白内障，円錐水晶体慢性腎炎，難聴平滑筋腫本症例はCWeil-Marchesaniの特徴にもっとも一致する．り硝子体が前房内に脱出してしまうという報告もある9）．また，ピロカルピン点眼薬はCZinn小帯をさらに弛緩させ，水晶体の前方移動や瞳孔ブロックを促進してしまうため禁忌となる10）．Senthilらによると，球状水晶体に続発した緑内障において，点眼のみで眼圧のコントロールが良好であった症例は18％であり，多くの症例で外科的治療（水晶体摘出術，線維柱帯切除術，線維柱帯切開術，経強膜毛様体光凝固術，緑内障インプラント挿入術）が必要であった5）．水晶体摘出術は異常な水晶体を取り除くことができるため，球状水晶体の手術加療において重要な位置を占めるが7），Raoらは，水晶体摘出術により術後C1年でC69％，5年でC51％の症例が緑内障点眼なしで眼圧コントロールができ，40％が緑内障点眼を，7.7％のみが追加の緑内障手術を必要としたと報告している11）．水晶体摘出術のみで眼圧下降しない場合のリスクファクターとして若年，術前の高眼圧，使用している緑内障点眼数，視神経乳頭陥凹拡大の程度があげられた．術前の隅角閉塞の有無は関連がないとされていたが，全周にCPASを生じた球状水晶体に続発した緑内障に対して，水晶体再建術にCGSLを併施して良好な結果が得られた報告もあり9），本症例のようにCPASの程度が強い症例では，初回の水晶体再建術の際にCGSLを併用することで，その後の追加の緑内障手術を避けることができた可能性がある．しかし水晶体再建術の際には，水晶体.が小さく，Zinn小帯が脆弱かつ無緊張なため，CTRを併用しても眼内レンズを.内に挿入することは困難であり，眼内レンズ強膜内固定術が施行されることもある12）．本症例も術後に眼内レンズの動揺を認めており，今後は眼内レンズ強膜内固定術が必要になる可能性がある．球状水晶体は孤発性のこともあるが，Weill-Marchesani症候群，Marfan症候群，Alport症候群などの全身疾患に関連して起こることがある（表1）1,3）．本症例は身長がC163Ccmと高身長ではなく，腎機能は正常で，心血管異常があることからCWeill-Marchesani症候群の可能性も考えられたが，遺伝子検査は施行しておらず，確定診断には至っていない．CIII結論球状水晶体に続発した閉塞隅角緑内障に水晶体再建術は有効であったが，PASなどの隅角異常が生じている眼では追加の緑内障手術が必要になることもある．利益相反：利益相反公表基準に該当なし文献1）ChanCRT,CCollinHB：Microspherophakia.CClinExpOptomC85：294-299,C20022）MegarbaneCA,CMustaphaCM,CBleikCJCetal：ExclusionCofCchromosomeC15q21.1CinCautosomal-recessiveCWeill-MarchesanisyndromeinaninbredLebanesefamily.ClinGenetC58：473-478,C20003）MoralesCJ,CAl-SharifCL,CKhalilCDSCetal：HomozygousCmutationsinADAMTS10andADAMTS17causelenticu-larCmyopia,CectopiaClentis,Cglaucoma,Cspherophakia,CandCshortstature.AmJHumGenetC85：558-568,C20094）KumarCA,CDuvvariCMR,CPrabhakaranCVCCetal：AChomo-zygousCmutationCinCLTBP2CcausesCisolatedCmicrosphero-phakia.HumGenetC128：365-371,C20105）SenthilCS,CRaoCHL,CHoangCNTCetal：GlaucomaCinCmicro-spherophakia：presentingCfeaturesCandCtreatmentCout-comes.JGlaucomaC23：262-267,C20146）MuralidharCR,CAnkushCK,CVijayalakshmiCPCetal：VisualCoutcomeCandCincidenceCofCglaucomaCinCpatientsCwithmicrospherophakia.Eye（Lond）C29：350-355,C20157）GuoCH,CWuCX,CCaiCKCetal：Weill-MarchesaniCsyndromeCwithadvancedglaucomaandcornealendothelialdysfunc-tion：aCcaseCreportCandCliteratureCreview.CBMCCOphthal-molC15：3,C20158）GilbertAL,ThanosA,PinedaR：Persistentblurryvisionafteraroutineeyeexamination.JAMAOphthalmolC134：C1065-1066,C20169）KanamoriA,NakamuraM,MatsuiNetal：Goniosynechi-alysiswithlensaspirationandposteriorchamberintraoc-ularClensCimplantationCforCglaucomaCinCspherophakia.CJCataractRefractSurgC30：513-516,C200410）KhokharCS,CPangteyCMS,CSonyCPCetal：Phacoemulsi-.cationinacaseofmicrospherophakia.JCataractRefractSurgC29：845-847,C200311）RaoCDP,CJohnCPJ,CAliCMHCetal：OutcomesCofClensectomyCandriskfactorsforfailureinspherophakiceyeswithsec-ondaryglaucoma.BrJOphthalmolC102：790-795,C201812）YangJ,FanQ,ChenJetal：Thee.cacyoflensremovalplusCIOLCimplantationCforCtheCtreatmentCofCspherophakiaCwithCsecondaryCglaucoma.CBrCJCOphthalmolC100：1087-1092,C2016C＊＊＊

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《原著》あたらしい眼科40（5）：693.696，2023c線維柱帯切開術眼外法と眼内法の術後成績比較西田崇下川翔太郎藤原康太小栁俊人村上祐介園田康平九州大学大学院医学研究院眼科学分野CComparisonofPostoperativeOutcomesbetweenTrabeculotomyAbExternoCandAbInternoCTakashiNishida,ShotaroShimokawa,KohtaFujiwara,YoshitoKoyanagi,YusukeMurakamiandKoh-HeiSonodaCDepartmentofOphthalmology,GraduateSchoolofMedicalSciences,KyushuUniversityC目的：線維柱帯切開術眼外法（LOT-ext）とマイクロフックを用いた眼内法（LOT-int）の術後C2年間の成績を比較した．対象および方法：2017年C1月.2018年C12月に九州大学病院においてCLOT-extおよびCLOT-intを白内障手術と同時に行った患者を後ろ向きに抽出し，術後C1年以上経過観察できたC39例C39眼（LOT-ext：20眼，LOT-int：19眼）を対象とした．術後C6，12，18，24カ月時点での術後眼圧値，および術後合併症の有無について両術式間で比較した．結果：術後の平均眼圧下降値および平均眼圧下降率は術式間で差はなかった．また，生存時間分析でも術後眼圧値は術式間で差はなかった．術後合併症は，LOT-extでニボーを伴う前房出血（p＝0.001）および術後C1カ月以内の眼圧スパイクが有意に多かった（p＝0.002）．結論：LOT-extとCLOT-intの眼圧下降効果に違いはなかった．LOT-extは術後前房出血の頻度および術後眼圧スパイクがCLOT-intより多くみられ，術後管理により注意を要する．CPurpose：ToCcompareCtheCpostoperativeCoutcomesCbetweentrabeculotomy（LOT）abexterno（LOT-ext）andCLOTabinternoCusingamicrohook（μLOT-int）.CSubjectsandMethods：Weretrospectivelyinvestigated39eyesof39patientswhounderwentLOT-extCorμLOT-intCwithcataractsurgeryatKyushuUniversityHospitalfromJanu-ary2017toDecember2018andwhowerefollowedupformorethan1-yearpostoperative.At6-,12-,18-,and24-monthsCpostoperative,Cintraocularpressure（IOP）andCsurgery-relatedCcomplicationsCwereCcomparedCbetweenCthetwomethods.Results：Our.ndingsrevealednodi.erenceinpostoperativeIOPbetweenthetwotechniques,yetCpostoperativeCcomplicationsCwereCsigni.cantlyChigherCinCLOT-extCwithCanteriorCchamberChemorrhageCwithniveau（p＝0.001）andCIOPCspikesCwithinC1-monthpostoperative（p＝0.002）C.CConclusions：OurC.ndingsCrevealedCnodi.erenceinIOPreductionbetweenLOT-extCandμLOT-int,yetLOT-extChadahigherfrequencyofpostopera-tiveanteriorchamberhemorrhagewithneveauandpostoperativeIOPspikesthanLOT-int,thusrequiringmoreattentioninpostoperativemanagement.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）C40（5）：693.696,C2023〕Keywords：緑内障，線維柱帯切開術，眼内法，眼外法，眼圧，術後合併症．glaucoma,trabeculotomy,abinterno,abexterno,IOP,postoperativecomplications.Cはじめに線維柱帯切開術眼外法（trabeculotomyCabexterno：LOT-ext）は，1960年にCSmithによって初めて報告された1）．LOT-extは線維柱帯切除術（trabeculectomy：LEC）と比較すると眼圧下降は劣るが術後合併症は少なく，初期.中期緑内障のよい手術適応として，とくにわが国で多く行われている2）．隅角異常を伴う小児緑内障や角膜混濁を伴う症例では隅角観察，線維柱帯の同定が困難であるため，LOT-extが必要である．一方，近年，結膜切開を行わないCLOTとして，マイクロフックやCiStentを用いた線維柱帯切開法眼内法（trabeculotomyCabinterno：LOT-int）などの低侵襲緑内障手術（minimallyCinvasiveCglaucomasurgery：MIGS）が報告されており3,4），LOT-extに比べて手技が簡便であることからCLOT-intが選択されるケースが近年増加している．しかし，両者の術式選択に際する明確な基準はなく，LOT-extとCLOT-intの手術成績を比較した報告は少ない5）．そこで，筆者らは九州大学病院におけるCLOT-extとCLOT-intの手術成績を後ろ向きに比較した．〔別刷請求先〕村上祐介：〒812-8582福岡市東区馬出C3-1-1九州大学大学院医学研究院眼科学分野Reprintrequests：YusukeMurakami,M.D.,Ph.D.,DepartmentofOphthalmology,GraduateSchoolofMedicalSciences,KyushuUniversity,3-1-1Maidashi,Higashi-ku,Fukuoka812-8582,JAPANCI対象および方法本研究はヘルシンキ宣言の理念に従い行われ，九州大学医系地区部局臨床研究倫理審査委員会の承認を得て実施した（2019-056）．2017年C1月.2018年C12月に九州大学病院において，白内障手術とCLOT-extもしくは谷戸氏マイクロフックを用いたCLOT-intを併用して行った患者について後ろ向きにカルテ情報を取得し，手術後C1年以上の経過観察が可能であったものを対象とした．同一患者で両眼ともCLOTを行っている場合は先に手術を行った眼を対象とした．術式の選択には明確な基準はなく，患者ごとに各術者の判断で決定した．LOT-extはおもに緑内障専門医が選択しており，LOT-intは緑内障非専門医がより積極的に選択している傾向があった．LOT-extは，白内障手術後に円蓋部基底の結膜切開（6-8時）後に，4C×3Cmmの強膜四角フラップ・3C×3Cmmの内側フラップを作製し，線維柱帯を露出させた．トラベクロトームを2方向に挿入し，線維柱帯を約C120°切開した．LOT-intは，白内障手術を角膜切開で行ったあとに隅角鏡で線維柱帯を確認し，角膜切開創またはサイドポートより谷戸氏マイクロフックを挿入し，鼻側.上方および鼻側.下方の線維柱帯を計C120.180°切開した．術後成績の検討項目は術後眼圧を用いた．術後C6，12，18，24カ月における両術式の眼圧下降値，眼圧下降率について比較した．術後C18，24カ月時点では追跡可能であった患者を対象とし，再手術を行った症例は再手術を行う時点までを対象とし再手術以降は対象から除いた．また，Kaplan-Meier法を用いて生存時間分析を行った．術後の眼圧値によりC3段階の基準を設け（基準1：21mmHg未満，基準C2：18mmHg未満，基準C3：15mmHg未満）を設け，術後C6，12，18，24カ月時点で基準以上になった時点を死亡と定義した．また，追加手術を行った場合も死亡と定義した．Logrank検定を行い術式間に生存率の差があるかを検討した．眼圧測定は非接触式眼圧計の測定結果を用いた．緑内障点眼数は配合薬の点眼はC2本，炭酸脱水酵素阻害薬を内服している場合は点眼スコアC1としてカウントした．また，術後合併症については既報5）を参考にニボーを形成する前房出血の有無，眼圧スパイク（術後C1カ月以内の眼圧C30CmmHg以上）の有無，2段階以上の視力低下の有無，低眼圧（術後眼圧C4mmHg以下）の有無，術後の緑内障再手術の有無についてデータを取得した．LOT-extとCLOT-int群間の患者背景，平均術後眼圧下降値・平均眼圧下降率の比較，および術後合併症の比較には，Wlicoxonの順位和検定またCFisherの正確検定を用いた．II結果LOT-extはC19症例，LOT-intはC20症例であった．手術時の平均年齢はCLOT-extでC69.5歳，LOT-intでC68.4歳で両群間に差はなかった．両術式間で性別，術前眼圧，術前視力，術前緑内障点眼数，術前CMD値，緑内障病型の割合に有意差は認めなかった（表1）．術後眼圧下降値の平均値±標準偏差は術後6，12，18，24カ月時点においてCLOT-extでC.2.2±3.7CmmHg，C.3.2±4.9mmHg，C.3.6±4.7CmmHg，C.3.5±4.3CmmHg，LOT-intでC.3.5±6.2CmmHg，C.3.7±4.9CmmHg，C.5.7±8.1CmmHg，C.5.0±4.5CmmHgであった．各時点において両術式間で眼圧下降値に有意差を認めなかった（図1a）．術後眼圧下降率の平均値±標準偏差は術後C6，12，18，24カ月時点においてCLOT-extでC10.2C±22.6％，14.3C±27.6％，17.5C±20.9％，C17.4±17.6％，LOT-intでC14.6C±28.5％，19.6C±22.3％，C27.2±29.0％，24.2C±18.6％であった．眼圧下降率においても各時点において両術式間で眼圧下降値に有意差を認めなかった（図1b）．術後眼圧値による死亡の定義を眼圧C21CmmHg以上，18mmHg以上，15CmmHg以上として生存時間分析を行った（図2）．眼圧C21CmmHg以上を死亡と定義した場合，平均生存期間±標準誤差はCLOT-extでC1.9C±0.08年，LOT-intで1.9年C±0.06年であった．眼圧C18CmmHg以上を死亡と定義した場合，平均生存期間±標準誤差はCLOT-extでC1.8C±0.09年，LOT-intでC1.9年C±0.06年であった．眼圧C15CmmHg以上を死亡と定義した場合，平均生存期間±標準誤差はCLOT-extでC1.7C±0.13年，LOT-intでC1.7年C±0.13年であった．いずれの定義においても術式間で生存率に有意な差はなかった．いずれにおいても両術式で生存率に有意差を認めなかった（図2）．術後合併症について表2に示す．ニボーを伴う前房出血はLOT-extにおいてC73.7％，LOT-intにおいてC20.0％であり有意にCLOT-extで多かった（p＝0.002）．眼圧スパイクはLOT-extでC57.9％，Lot-intでC10.0％であり有意にCLOT-extで多かった．低眼圧，視力低下，緑内障再手術については両群で有意差を認めなかった．CIII考察本研究ではCLOT-extとCLOT-intの両術式間で術後C2年においても，術後眼圧に有意差は認めなかった．本研究と同様に，LOT-extと谷戸氏マイクロフックを用いたCLOT-intの術後C1年時点の成績を比較したCMoriらの報告では，両術式で眼圧下降効果に差はなかった5）．また，LOT-extとCKahookCDualBladeを用いたCLOT-intとの術後成績を比較した廣岡らの報告でも，両術式で眼圧下降効果に差はなかっ表1手術時の患者背景眼外法（n＝19）眼内法（n＝20）CpvalueC年齢（歳）（＊）（†）C69.5±8.6C68.4±11.1C0.75性別（男/女）C12/7C11/9C0.75眼圧（mmHg）（＊）C14.7±5.6C15.3±6.8C0.98緑内障点眼数（本）（＊）C3.3±1.2C3.6±1.1C0.48炭酸脱水酵素阻害薬内服症例（†）C1C2C0.58HFA30-2MD値（dB）（＊）C.14.0±8.3C.10.9±8.7C0.18矯正視力（logMAR）（＊）C.0.17±0.43C.0.16±0.35C0.82角膜厚（μm）（＊）C527±36C509±39C0.32眼軸長（mm）（＊）C24.7±1.9C24.6±1.3C0.74病型開放隅角緑内障（†）12（63.2％）14（70.0％）C0.74続発緑内障（†）7（36.8％）6（30.0％）C0.74C平均値C±標準偏差，HFA：HumphreyCFieldAnalyzer，（＊）Wilcoxonの順位和検定，（†）Fisherの正確検定．Cap＝0.73p＝0.68p＝0.70p＝0.45bp＝0.72p＝0.61p＝0.39p＝0.51平均術後眼圧下降率（％）806040200－20－40平均眼圧下降値（mmHg）－5－10－15－20－25－3061218246121824術後期間（月）術後期間（月）図1術後眼圧下降値と術後眼圧下降率a：平均術後眼圧下降値の経過．b：平均術後眼圧下降率の経過．a基準1b基準2c基準31.01.01.00.80.80.8生存率（％）0.60.40.60.40.60.40.20.20.20000.51.01.52.000.51.01.52.000.51.01.52.0観察期間（年）観察期間（年）観察期間（年）線維柱帯切開術眼外法線維柱帯切開術眼内法図2生命表解析（Kaplan-Meier法）による線維柱帯切開術の2年生存率死亡の定義として，基準C1はC21mmHg，基準C2はC18mmHg，基準C3はC15CmmHgを超えた時点または追加手術を行った場合と定義した．表2術後合併症の割合眼外法（n＝19）眼内法（n＝20）p値（＊）ニボーを伴う前房出血（％）（＊）眼圧スパイク（％）（＊）低眼圧（％）（＊）視力低下（％）（＊）緑内障再手術（％）14（C73.7）11（C57.9）2（C10.5）14（C73.7）0（0）4（C20.0）C2（C10.0）C3（C15.0）C8（C40.0）C3（7C.7）C0.0010.0021.00.0530.23（＊）Fisherの正確検定．たと結論づけている6）．一方で，LOT-extとCTrabectomeを用いたCLOT-intの術後眼圧の比較を行ったCKinoshita-Nakanoらの報告では，術後C1年および術後C2年時点においてCLOT-extの眼圧下降が有意に大きかった（7）．短期的な眼圧下降効果にはデバイスごとの違いがある可能性があり，今後さらなる検討が必要である．術後合併症についてはCLOT-extでニボーを伴う前房出血および眼圧スパイクが有意に多い結果となった．LOT-extにおけるニボーを伴う前房出血はC20.91％5,6,8）と幅広く報告されており，本研究ではC73.7％に前房出血を認めた．一方で谷戸氏マイクロフックを用いたCLOT-intにおけるニボーを伴う前房出血はC16％と報告されており5），本研究では20％であった．前房出血は房水静脈からの血液逆流によるもので，術終了時の眼圧との圧較差により生じる．LOT-extでニボーを伴う前房出血の頻度が高かった要因としては，ロトームによる線維柱帯切開後に眼圧が大きく下降するため，フラップ縫合までの時間に血液逆流が多く生じること，また症例によっては創部からの漏出が術後一過性にあり5），血液逆流が遷延した可能性が考えられた．本研究ではCLOT-extにおいて眼圧スパイクも有意に多く認めた．本研究では術後1カ月以内の早期における眼圧スパイクを対象としており眼圧スパイクをきたした症例では全例薬物投与（炭酸脱水酵素阻害薬内服，緑内障点眼）により眼圧スパイクは速やかに改善した．本研究において，術後C2年の時点でCLOT-intとCLOT-extの眼圧下降効果に両群間で有意差はなかった．LOT-extは術後前房出血および一過性眼圧スパイクを生じる割合が多く，術後管理により注意を要する．文献1）SmithR：ACnewCtechniqueCforCopeningCtheCcanalCofCSch-lemm.CPreliminaryCreport.CBrCJCOphthalmolC44：370-373,C19602）TaniharaH,NegiA,AkimotoMetal：Surgicale.ectsoftrabeculotomyCabCexternoConCadultCeyesCwithCprimaryCopenCangleCglaucomaCandCpseudoexfoliationCsyndrome.CArchOphthalmolC111：1653-1661,C19933）TanitoCM,CSanoCI,CIkedaCYCetal：Short-termCresultsCofCmicrohookCabCinternoCtrabeculotomy,CaCnovelCminimallyCinvasiveCglaucomaCsurgeryCinCJapaneseeyes：initialCcaseCseries.ActaOphthalmologicaC95：e354-e360,C20174）Arriola-VillalobosCP,CMartinez-de-laCCasaCJM,CDiaz-ValleCDCetal：CombinedCiStentCtrabecularCmicro-bypassCstentCimplantationandphacoemulsi.cationforcoexistentopen-angleCglaucomaCandcataract；aClong-termCstudy.CBrJOphthalmolC96：645-649,C20125）MoriCS,CMuraiCY,CUedaCKCetal：ACcomparisonCofCtheC1-yearCsurgicalCoutcomesCofCabCexternoCtrabeculotomyCandmicrohookabinternotrabeculotomyusingpropensityscoreanalysis.BMJOpenOphthalmolC5：e000446,C20206）廣岡一行，合田衣里奈，木内良明：線維柱帯切開術CabexternoとCKahookCDualBladeを用いた線維柱帯切開術の術後成績．日眼会誌124：753-758,C20207）Kinoshita-NakanoE,NakanishiH,Ohashi-IkedaHetal：CComparativeCoutcomesCofCtrabeculotomyCabCexternoCver-susCtrabecularCablationCabCinternoCforCopenCangleCglauco-ma.JpnJOphthalmolC62：201-208,C20188）FukuchiCT,CUedaCJ,CNakatsueCTCetal：TrabeculotomyCcombinedCwithCphacoemulsi.cation,CintraocularClensCimplantationandsinusotomyforexfoliationglaucoma.JpnJOphthalmolC55：205-212,C2011＊＊＊

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《原著》あたらしい眼科40（2）：248.251，2023cマイクロフック線維柱帯切開術眼内法術後のゴニオスコープGS-1により観察された隅角所見と眼圧の検討宮崎稚子＊1,2藤原雅史＊1,2山本庄吾＊1,2吉水聡＊1,2横田聡＊1,2宇山紘史＊1,2松崎光博＊1,2酒井大輝＊1,2広瀬文隆＊1,3栗本康夫＊1,2＊1神戸市立神戸アイセンター病院＊2神戸市立医療センター中央市民病院＊3新神戸ひろせ眼科CIntraocularPressureandGonioscopicFindingsObservedbytheGonioscopeGS-1360-DegreeOphthalmicCameraafterMicrohookAbInternoTrabeculotomyWakakoMiyazaki1,2）,MasashiFujihara1,2）,ShogoYamamoto1,2）,SatoruYoshimizu1,2）,SatoshiYokota1,2）CUyama1,2）,MitsuhiroMatsuzaki1,2）,DaikiSakai1,2）,FumitakaHirose1,3）andYasuoKurimoto1,2）C,Hirofumi1）KobeCityEyeHospital,2）KobeCityMedicalCenterGeneralHospital,3）HiroseEyeClinicC目的：マイクロフック線維柱帯切開術眼内法（μLOT）術後のゴニオスコープCGS-1（ニデック）による隅角所見と眼圧の関連の検討．対象および方法：2021年C1.3月に神戸アイセンター病院にてCμLOTを施行した連続C29例C33眼中，白内障手術以外の内眼手術の既往がなく，術後CGS-1による撮影ができた続発性を含む緑内障C18眼（両眼の場合C1眼目）を対象に，GS-1による隅角所見，眼圧，緑内障点眼スコアを後向きに検討した．結果：平均眼圧および点眼スコアは術前C25.2±10.2CmmHg，3.9±1.1に対して平均観察期間C6.3±2.2カ月でC11.0±2.7CmmHg，2.0±1.4と有意に下降した（p＜0.01）（ANOVA＋Dunnett検定）．術後CGS-1にて周辺虹彩前癒着（PAS）がC10眼（56％）に認められた．PASの有無で，全時点での眼圧に明らかな有意差は認められなかった（最終平均眼圧：15.6±4.8CmmHgCvsC12.6±4.0CmmHg）（t検定）．結論：GS-1によりCμLOT術後早期にCPASが高率に認められたが，術後C6カ月の期間では眼圧に影響は認められなかった．CPurpose：ToCinvestigateCtheCassociationCbetweenCperipheralCanteriorsynechiae（PAS）andCintraocularCpres-sure（IOP）afterCmicrohookCab-internotrabeculotomy（μLOT）usingCtheCGonioscopeGS-1（NIDEK）360-degreeCophthalmiccamera.SubjectsandMethods：Of33consecutiveeyesof29patientswhounderwentμLOTorcom-binedμLOTandcataractsurgeryasaninitialsurgery,weretrospectivelyreviewedtheIOP,glaucomaeye-dropmedicationscore,andthedevelopmentofPASusingtheGonioscopeGS-1in18eyeswithglaucoma.Results：ThemeanIOPandmedicationsscoredecreasedfrom25.2±10.2CmmHgand3.9±1.1beforesurgeryto11.0±2.7CmmHgandC2.0±1.4CatC6.3±2.2CmonthsCaftersurgery（p＜0.01）（ANOVA＋Dunnett’stest）.CIn10（56％）ofCtheC18Ceyes,CPASwasobserved,yetnocorrelationwasfoundbetweenthedevelopmentofPASandthemeanIOP（i.e.,15.6±4.8CmmHgbeforesurgeryvs.12.6±4.0CmmHgat.nalfollow-up）（t-test）.Conclusion：TherateofPASformationafterCμLOTCdetectedCusingCtheCGonioscopeCGS-1CwasCsigni.cantlyChigh,CbutCwasCnotCassociatedCwithCIOPCatC6-monthspostoperative.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）40（2）：248.251,C2023〕Keywords：線維柱帯切開術，谷戸氏Cabinternoトラベクロトミーマイクロフック，ゴニオスコープCGS-1，周辺虹彩前癒着，緑内障．trabeculotomy,Tanitomicrohookabinterno,360-degreegonio-camera,peripheralanteriorsyn-echia,glaucoma.Cはじめにあるものの安全性に優れ，おもに線維柱帯にその病因がある線維柱帯切開術は，線維柱帯切除術に比べ効果は限定的でとされる落屑緑内障，ステロイド緑内障や発達緑内障などを〔別刷請求先〕宮﨑稚子：〒650-0047兵庫県神戸市中央区港島南町C2-1-8神戸市立神戸アイセンター病院Reprintrequests：WakakoMiyazaki,M.D.,KobeCityEyeHospital,2-1-8,Minatojima-minami-machi,Chuo-ku,Kobe,Hyogo650-0047,JAPANC248（110）中心に高い効果が報告されてきた1.4）．近年，機器の進歩などに伴い，minimallyCinvasiveCglaucomasurgery（MIGS）が盛んになってきた．そのなかでも谷戸氏Cabinternoトラベクロトミーマイクロフックを用いた線維柱帯切開術眼内法（microhookab-internotrabeculotomy，以下CμLOT）は，短い手術時間と比較的軽い患者への負担で線維柱帯切開を行うことができる5）．一方，μLOT術後には切開象限を中心に周辺部虹彩前癒着（peripheralCanteriorsynechia：PAS）が高頻度で形成されることが報告されている．ゴニオスコープCGS-1（GS-1）は360°の隅角写真が一度の撮像で得られるため，PASの経時的な形成が簡便かつ客観的に検出可能である6）．続発緑内障を含むCμLOTの術後にはCPAS形成の頻度の上昇の可能性が考えられるが，その眼圧に与える影響は知られていない．今回CμLOT術後のCGS-1による隅角所見と眼圧の検討を行ったので報告する．CI対象および方法2021年C1.3月に神戸アイセンター病院（以下，当院）にて複数人の医師がCμLOTを施行した連続C29例C33眼中，白内障手術以外の内眼手術の既往がなく，医師の指示のもと術後CGS-1による撮影がされたC18眼を対象とした．両眼手術の場合はC1眼目のみとした．一般的に続発緑内障は線維柱帯切開術眼外法の適用外となることが多いが，炎症が軽微かつ落ち着いている場合は，消炎に用いられたステロイドの影響も鑑み，侵襲の低いCμLOTであれば炎症を励起する危険性が低く，将来の濾過手術に結膜を温存できるなど有用性が上回ると考え，手術対象とした．術中に切開範囲内にCPASを認めた場合は，谷戸氏Cabinternoトラベクロトミーマイクロフックを用いて解離した後，線維柱帯を切開した．平均切開範囲は鼻側を中心としてC186C±36.4°（120.240°），平均観察期間はC6.3C±2.2カ月，平均年齢はC73.1C±13.1歳，男性C11眼，女性C7眼であった．病型別では原発開放隅角緑内障C8眼，落屑緑内障C6眼，特発性ぶどう膜炎による続発緑内障C4眼であった．白内障手術併用はC8眼，単独はC10眼（有水晶体眼はC2眼）であった．GS-1による撮影は術後C1.8カ月まで行った．GS-1は隅角を360°カラー撮影し，自動でC16枚に分割した画像を環状に再構成しており，そのうちCPASが出現している画像数の割合をCPASの割合とした．術後全例に抗菌薬，ベタメタゾンリン酸エステルナトリウム液，ピロカルピン塩酸塩液を投与した．基本的にはC3カ月以内で点眼中止しているが，続発緑内障の患者を中心に術後炎症の程度に応じてフルオロメトロン液に漸減し，最大C8カ月間投与とした．また，術前から続発性の要素を認めた患者や，術前は開放隅角緑内障であると思われたものの，術中線維柱帯前面に透明な膜が形成されていることが判明し，その切開を要した場合は，炎症を惹起しやすいと考え，術当日からプレドニゾロン錠C10Cmg3日間の内服を追加した（6眼）．なお，術前にCPASを認めず術中切開部に膜の存在が判明した場合は，μLOTを施行しなければ開放隅角緑内障として扱われていたものであり，またその成因が不明であることより，本研究では開放隅角緑内障として分類した．眼圧，緑内障薬剤スコア，GS-1によるCPASの割合を後向きに検討した．薬剤スコアは緑内障点眼薬C1種類につきC1点（配合剤はC2点），アセタゾラミド内服はC2点とした．眼圧および薬剤スコアはCrepeated-measureCanalysisCofCvari-ance（ANOVA）を用いて検定し，有意差が認められた場合はCDunnett法を用いて検定した．隅角所見として術後C4カ月の時点でCPASを認めた群と認めなかった群に分け，眼圧経過をCunpairedCStudentt-testを用いて検定した．また，目標眼圧を術前眼圧のC30％下降とし，生存率における死亡の定義は，緑内障点眼薬の有無にかかわらず目標眼圧をC2回連続で越えた時点，もしくは追加観血的手術が施行された時点としてCKaplan-Meierの生命曲線を用いて作成し，群間の生存率比較にはCLog-rank検定を用いた．有意水準はCp＜0.05とした．本研究は当院倫理委員会の承認を得て施行した．CII結果術前および術後C1，2，3，6カ月の平均眼圧はそれぞれC25.2±10.2，15.9C±4.3，16.9C±6.4，14.4C±3.9，11.0C±2.7mmHgであり，平均薬剤スコアはそれぞれC3.9C±1.1，1.6C±1.7，1.2C±1.4，1.6C±1.5，2.0C±1.4であった．術後すべての時点で術前と比較して有意に平均眼圧は低下し，薬剤スコアは減少していた（p＜0.01，ANOVA）（図1,2）．術前に全例隅角鏡で隅角所見を確認したところ，全C18症例中C4例にCPASを認めた．いずれの症例でもCPASindexは50％以下であった．術後はCGS-1を用いて経時的にCPASを観察し，全C18症例中術後C1カ月では新たにC7例，術後C4カ月ではさらにC3例増え，最終的に合計C10例に認めた（図3）．術後C1，2，3，4，5，6カ月目のCPASの割合はそれぞれC0.09C±0.13，0.11C±0.19，0.16C±0.23，0.21C±0.23，0.21C±0.23，C0.21±0.23であった．術後C1カ月目と比較し術後C6カ月目で57％増加しており有意な増加を認めた（p＝0.05，ANOVA）．また，いずれの症例でもCPASはテント状のものが散見されるのみで，PASindexがC50％を超える症例は認められなかった．PASを認めた症例のうち切開範囲に一致していたのはC9例で，1例は切開範囲外にもCPASを認めた．PASを認めた群の術前および術後C1，2，3，6カ月の平均眼圧はそれぞれC24.3C±10.2，16.1C±4.4，17.2C±7.1，14.9C±3.4，15.3C±7.6mmHgであり，認めなかった群ではC26.3C±35530薬剤スコア眼圧（mmHg）201510321500－1術前123456経過期間（月）（mean±SD）経過期間（月）（mean±SD）図1術前および術後の平均眼圧の経過図2平均薬剤スコア術後すべての観察期間で術前と比べて有意な眼圧下降効果を認め術後すべての観察期間で術前と比べて有意な平均薬剤スコアの減た（p＜0.01，ANOVA＋Dunnett’stest）．少を認めた（p＜0.01，ANOVA＋Dunnett’stest）．C40眼圧（mmHg）35302520151050術前123456経過期間（月）（mean±SD）図4PASの有無での眼圧経過両群とも術後有意な眼圧下降を認めた（p＜0.01，unpairedCStudentt-test）が，いずれの時期においても両群の眼圧経過に有意差を認めなかった．C1009087.5％80生存率（％）7070.0％605040PAS＋図3GS-1で得られた同一眼の隅角画像30a：術後C1カ月（C.）．b：術後C4カ月でCPASを新たに認めた（.）．10.8，15.8C±4.5，16.6C±5.8，14.0C±4.5，14.0C±4.1CmmHgであった．両群間においてすべての時点で眼圧に有意な差は認めなかった（p＞0.05，unpairedCStudentt-test）（図4）．術後C6カ月の時点での生存率はCPASを認めた群でC70％，認めなかった群でC87.5％であり，両群間で有意な差は認めなかった（p＝0.33）（図5）．なお，経過観察期間中に再手術を要した症例はなかった．また，術中術後に前房内出血（11例）と20100012345PAS-67生存期間（a）図5PASの有無での生存曲線目標眼圧を術前眼圧からC30％の眼圧下降とした．死亡の定義は緑内障点眼薬の有無にかかわらず目標眼圧をC2回連続で越えた時点，もしくは追加観血的手術が施行された時点とした．両群間で有意な差は認めなかった（p＝0.33，Logranktest）．一過性の眼圧上昇（3例）以外の重篤な合併症は認めなかった．CIII考按今回の検討ではC25.2C±10.2mmHgからC11.0C±2.6CmmHgへとC56％の眼圧下降しており，平均薬剤スコアはC3.9C±1.1からC2.0C±1.4に減少していた．既報では術後C6.2カ月でC25.9C±14.3CmmHgからC14.3C±3.6CmmHgへとC44％の眼圧下降効果があり，点眼スコアはC3.3C±1.0からC2.8C±0.8に減少すると報告されており5），本検討は既報と同程度の効果が得られた．μLOT術後のCPASの有無についてCGS-1を用いて評価したところ，PASを認めた症例はC56％であった．Matsuoらの報告では続発緑内障を除く開放隅角緑内障に対するCμLOT術後の症例C86％にCPASが発生しており6），今回の検討では続発性を含むにもかかわらず，それに比してやや低率であった．本研究は症例数が少なく観察期間が短いことや，GS-1において，眼位などによるイメージクオリティの問題から一部検出できていない可能性は否定できない．術後生じたCPAS形成の有無でC2群に分け，両群間で眼圧経過に関して検討したが，有意な差は認められなかった．いくつかの研究では，PASindexがC50％以上認めると有意に眼圧上昇するとの報告があるが7.9），今回はCPASindexが50％を超えたものがなく，程度が軽かったことが要因の一つとなった可能性が考えられる．今回の検討ではC1例を除くすべての症例が切開範囲に一致してCPAS形成を認めていた．PAS形成の原因は炎症反応に伴うことが知られており10），切開に伴う炎症がCPAS形成に関与している可能性や，切開範囲に一致してCPASが形成されている場合には線維柱帯切開に伴う房水流出の増大により虹彩が切開部位に嵌頓している可能性などが考えられる．また，術C4カ月後にもかかわらずCPASが別の部位に増加している症例や新たに形成されている症例もあり，術後長期間にわたって検眼鏡的には検出できないほどの弱い炎症が続いている可能性もあり，今後さらなる検討が必要である．また，今回の検討では，対象となった炎症が軽微かつ落ち着いている続発緑内障眼全例で有意な眼圧下降効果を認めているが，術後に新たにCPAS形成を認めた．予想されたとおり続発緑内障においてはCPAS形成の頻度は高いものの，術後早期にステロイド内服を併用することで全例テント状PASが散見される程度の軽度なものに抑制され，短期間の眼圧への影響も認められなかったため，μLOTは炎症が軽微かつ落ち着いている続発緑内障にも有効である可能性がある．しかし，今回は短期間の観察であったため長期的には炎症再燃，PASの増加や眼圧上昇などの可能性は否定できない．CIV結論炎症が軽微かつ落ち着いている続発性を含む緑内障眼において，GS-1によりCμLOT術後早期からCPASが高率に認められたが，術後十分な消炎を行えば，PASを認めた群と認めなかった群ともに術後C6カ月で有意に眼圧は低下し，点眼スコアは減少していた．また，両群間の眼圧経過や薬剤スコアに有意な差は認めなかった．今後，PASの増悪と眼圧の長期的な経過観察が必要である．文献1）ChiharaCE,CNishidaCA,CKodoCMCetal：TrabeculotomyCabexterno：anCalternativeCtreatmentCinCadultCpatientsCwithCprimaryopen-angleglaucoma.OphthalmicSurgC24：735-739,C19932）TaniharaH,NegiA,AkimotoMetal：Surgicale.ectsoftrabeculotomyCabCexternoConCadultCeyesCwithCprimaryCopenCangleCglaucomaCandCpseudoexfoliationCsyndrome.CArchOphthalmolC111：1653-1661,C19933）TanitoM,OhiraA,ChiharaE：Surgicaloutcomeofcom-binedCtrabeculotomyCandCcataractCsurgery.CJCGlaucomaC10：302-308,C20014）TanitoCM,COhiraCA,CChiharaE：FactorsCleadingCtoCreducedCintraocularCpressureCafterCcombinedCtrabeculoto-myandcataractsurgery.JGlaucomaC11：3-9,C20025）TanitoCM,CSanoCI,CIkedaCYCetal：Short-termCresultsCofCmicrohookCabCinternoCtrabeculotomy,CaCnovelCminimallyCinvasiveCglaucomaCsurgeryCinCJapaneseeyes：initialCcaseCseries.ActaOphthalmolC95：e354-e360,C20176）MatsuoCM,CInomataCY,CTanitoCMCetal：CharacterizationCofperipheralanteriorsynechiaeformationaftermicrohookCab-internotrabeculotomyusinga360-degreegonio-cam-era.ClinOphthalmolC15：1629-1638,C20217）ZhangCM,CMaoCGY,CYeCCCetal：AssociationCofCperipheralCanteriorsynechia,intraocularpressure,andglaucomatousopticCneuropathyCinCprimaryCangle-closureCdiseases.CIntJOphthalmolC14：1533-1538,C20218）LeeJY,KimYY,JungHR：istributionandcharacteristicsofCperipheralCanteriorCsynechiaeCinCprimaryCangle-closureCglaucoma.KoreanJOphthalmolC20：104-108,C20069）FosterCPJ,CMachinCD,CSeahCSKCetal：DeterminantsCofCintraocularpressureanditsassociationwithglaucomatousopticCneuropathyCinCChineseSingaporeans：theCTanjongCPagarCStudy.CInvestCOphthalmolCVisCSciC44：3885-3891,C200310）RouhiainenCHJ,CTerasvirtaCME,CTuovinenEJ：PeripheralCanteriorCsynechiaeCformationCafterCtrabeculoplasty.CArchCOphthalmolC106：189-191,C1988＊＊＊

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《原著》あたらしい眼科39（12）：1685.1689，2022c白内障手術併用マイクロフックAbInternoトラベクロトミーの患者背景別奏効率池田瑞希白戸勝北村裕太馬場隆之千葉大学医学部附属病院眼科CTheOutcomeofCombinedCataractSurgeryandMicrohookAbInternoCTrabeculotomybyPatientBackgroundCMizukiIkeda,SuguruShirato,YutaKitamuraandTakayukiBabaCDepartmentofOphthalmologyandVisualScience,ChibaUniversityGraduateSchoolofMedicineC目的：白内障手術併用マイクロフックCabinternoトラベクロトミー（PEA＋IOL＋μLot）の奏効率を患者背景別に検討する．対象および方法：初回手術として施行されたCPEA＋IOL＋μLotの連続症例C126例C171眼（平均年齢C71.4C±9.1歳）を対象とし，最終受診時の眼圧がC18CmmHg以下かつC15％以上下降を認めた場合を奏効と定義し，1年後の奏効率を年齢別，性別，病型別，術前眼圧別，術前点眼スコア別に検討した．結果：術後平均経過観察期間はC10.3C±8.5カ月（1.39カ月），病型は広義原発開放隅角緑内障（POAG）69例C100眼，原発閉塞隅角緑内障（PACG）3例C3眼，続発緑内障（SG）54例C68眼であった．病型別の奏効率はCPOAG45.0％，SG67.6％であり，POAGはCSGと比べ有意に奏効率が低かった（p＜0.05）．術前眼圧別ではC20mmHg以下でC51.3％，21mmHg以上30mmHg以下でC60.0％，31CmmHg以上でC66.7％であり，有意ではないものの術前眼圧が高くなると奏効率が上昇する傾向がみられた．年齢，性，術前点眼スコアによる差はみられなかった．結論：PEA＋IOL＋μLotはCPOAGに対してCSGで奏効率が高く，術前眼圧が高くなると奏効率が上昇する傾向がみられた．CPurpose：ToinvestigatetheoutcomeofcombinedcataractsurgeryandmicrohookabinternoCtrabeculotomy（μLOT）［phacoemulsi.cation（PEA）＋intraocularClensimplantation（IOL）＋μLOT］C.Methods：ThisCretrospectiveCstudyinvolved171eyesof126consecutivecases（meanage：71.4C±9.1years）thatunderwentPEA＋IOL＋μLOT.Asuccessfulsurgicaloutcomewasde.nedasa.nalIOPof≦18CmmHgandanintraocularpressure（IOP）reduc-tionCrateCof15％CorCmore,CandCwasCreviewedCbyCpatientCage,Csex,CdiseaseCtype,CpreoperativeCIOP,CandCmedicationCscore.CResults：TheCmeanCfollow-upCperiodCwasC10.3±8.5months（range：1-39months）C.COfCtheC171Ceyes,C100CwereprimaryCopen-angleCglaucoma（POAG,Cn＝69cases）C,C3CwereprimaryCangle-closureCglaucoma（PACG,Cn＝3cases）,and68weresecondaryglaucoma（SG,n＝54cases）.Successratebydiseasetypewas45％forPOAGand67.6％forSG,whichwassigni.cantlyhigherthanthatofPOAG（p＜0.05）C,andbypreoperativeIOPwas51.3％intheC≦20CmmHgCgroup,60％CinCtheC21CmmHg-30CmmHgCgroup,Cand66.7％CinCtheC≧30CmmHgCgroup.CTheCsuccessCrateCtendedCtoCincreaseCasCtheCpreoperativeCIOPCincreased.CNoCrelationshipCwasCfoundCbetweenCsuccessCrateCandCpatientage,gender,andpreoperativemedicationscore.Conclusions：PEA＋IOL＋μLOThadahighersuccessrateinSGthaninPOAG,andthesuccessratetendedtobehighwhenthepreoperativeIOPwashigh.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）C39（12）：1685.1689,C2022〕Keywords：緑内障，谷戸式Microhook，線維柱帯切開術，MIGS．glaucoma,Tanitomicrohookabinterno,tra-beculotomy,minimallyinvasiveglaucomasurgery.Cはじめに管に導き，主経路からの房水流出を促進させる目的で行われ線維柱帯切開術（以下，トラベクロトミー）は線維柱帯とる手術である．濾過胞を形成する線維柱帯切除術と比較するSchlemm管内皮を機械的に切開することで房水をCSchlemmと，視力低下に直結する低眼圧黄斑症，脈絡膜.離，濾過胞〔別刷請求先〕池田瑞希：〒260-8677千葉市中央区亥鼻C1-8-1千葉大学医学部附属病院眼科Reprintrequests：MizukiIkeda,DepartmentofOphthalmologyandVisualScience,ChibaUniversityGraduateSchoolofMedicine,1-8-1Inohana,Chuo-ku,Chiba260-8677,JAPANC感染など重篤な合併症をきたす割合が低い反面，本手術のみで緑内障による視野の進行を抑制するだけの眼圧下降を得ることはむずかしく，術後も緑内障治療用点眼を併用することが多い．線維柱帯の切開方法は，強膜弁を作製し，Schlemm管を開放してからトラベクロトームでC120°切開する方法や，5-0ナイロン糸をC360°通し，全周切開する眼外アプローチと，ゴニオプリズムを用い，線維柱帯を直視下にマイクロフックで切開する眼内アプローチに大別される1）．眼外アプローチは虹彩前癒着が存在しても線維柱帯を切開できる反面，手技が煩雑で難易度が高い．眼内アプローチは簡便で手術時間が短く患者の負担が少ない反面，角膜の視認性が悪いとうまく切開できない．また，虹彩前癒着があると切開が困難な場合がある．それぞれ長所，短所があるが，眼内アプローチは簡便であり白内障手術と同一創から切開できるため近年急速に普及している．緑内障を合併した患者の白内障手術では，術後眼圧を下降させ，緑内障治療用点眼の本数を減らす目的で，眼内アプローチからのトラベクロトミーを併用するケースが増えている2）．しかし，併用したものの十分な眼圧下降を得られないケースにもしばしば遭遇する．筆者らは白内障手術を同時に行ったマイクロフックCabinternoトラベクロトミーの奏効率を病型別，患者背景別に比較し，効果の得られやすい背景を検討した．CI対象および方法2017年C10月C24日.2020年C11月C24日に千葉大学医学部附属病院で同一術者により初回手術として行われた白内障手術併用マイクロフックCabinternoトラベクロトミーの連続症例C126例C171眼を対象とした．内訳は男性症例C86眼，女性症例C85眼，年齢はC71.0C±9.1歳（平均値C±標準偏差），病型は広義原発開放隅角緑内障（primaryCopen-angleCglauco-ma：POAG）100眼，原発閉塞隅角緑内障（primaryCangleCclosureglaucoma：PACG）3眼，落屑緑内障（exfoliationglaucoma：EG）48眼，ステロイド緑内障C6眼，ぶどう膜炎続発緑内障C14眼であった（表1）．症例を患者背景により次のようにグループ分けした．年齢（65歳未満とC65歳以上），性別，病型，術前眼圧（21CmmHg未満，21CmmHg以上C31CmmHg未満，31CmmHg以上），点眼スコア（5以上とC6以上）．点眼スコアはC1剤C1点，配合剤点眼C2点，炭酸脱水酵素阻害薬内服C2点とした．観察ポイントは手術前日，手術後C1カ月，3カ月，6カ月，1年，最終受診時とし，術後眼圧がC18CmmHg以下かつ術前よりC15％以上下降を認めた症例を生存とした．最終受診時における生存率を手術奏効率とし，それぞれの患者背景別に比較，検討した．手術方法は次のとおりである．耳側角膜切開（2.8Cmm）で水晶体超音波乳化吸引術，眼内レンズ挿入を施行後，前房に粘弾性物質（ヒアルロン酸C0.3アルコン）を投与し隅角を広げる．患者の頭部を術者と逆側に向けると同時に顕微鏡を術側と逆側に傾け，術眼の視軸と顕微鏡の光軸をC45°ほどずらした状態で隅角鏡（ヒルサージカルゴニオプリズム）を角膜に乗せ，隅角を観察する．白内障手術と同一創からストレートマイクロフック（イナミ）を前房に挿入し，鼻側から下方にかけて可能な限り広範囲に（90°以上）線維柱帯を切開する3）．前房から粘弾性物質を吸引し，耳側のC2.8Cmm角膜創をC10-0ナイロン糸（マニー）で縫合する．最後に角膜サイドポートから眼内灌流液（BSS）を注入し，眼圧を高めた状態で終刀した．眼圧推移における術前後の比較はCpairedt-test，奏効率の比較にはCc2testを用い，いずれもCp＜0.05を有意水準とした．CII結果術後平均経過観察期間はC10.3C±8.5カ月（1.39カ月）だった．全症例の眼圧経過は術前，術後C1カ月，3カ月，6カ月，1年でそれぞれC19.9C±5.9，15.4C±4.2，14.9C±3.7，15.5C±3.5，C16.6±4.6CmmHgであり（表2），いずれの時点でも有意な眼圧下降を認めた（p＜0.05）．また，術後眼圧C18CmmHg以下，15％以上の眼圧下降を成功とした場合の生存率は術後C1カ月，3カ月，6カ月，1年でそれぞれC69.0％，57.3％，53.8％，50.3％となった（図1）．最終受診時の眼圧下降率はC21.8％，手術奏効率はC54.4％だった．追加手術を要した症例は23眼で，Express手術はC19眼，線維柱体切除術はC4眼であった．患者背景別の手術奏効率を表1に示す．年齢別，性別，術前眼圧別，術前点眼スコア別の検討では有意な差はみられなかった．有意ではないが，術前眼圧別では眼圧が上昇するにつれ奏効率が上昇する傾向にあった．病型別では広義POAGのみ奏効率がC45.0％と低く，その他はC66.7.71.4％と高かった．症例数の多いCEGおよび続発緑内障全体では有意差を認めた．CIII考按今回，白内障手術を併用したマイクロフックCabCinternoトラベクロトミーの術後眼圧を患者背景別に検討した．全症例の最終受診時の眼圧下降率はC21.8％，手術奏効率はC54.4％であった．既報を参照すると（表3）術後眼圧はC12.18mmHg程度であり，術後C1年の奏効率は約C50.80％程度である4.6）．術者によって切開範囲が異なること，報告により症例の傾向が異なるため結果にばらつきがあるが，おおむね眼外法で施行されるトラベクロトミーと同等の成績と考える．表1患者背景n（眼）奏効率（％）Cp年齢＜6C5C29C58.6C0.69C65≦C142C53.5性男C86C60.4C0.12女C85C48.2広義CPOAGC100C45CPACGC3C66.7C0.59C病型PEGC48C66.7C67.6C0.01C0.41C0.090.005SteroidCSGC6C68C66.7CUveitisC14C71.4C＜2C1C119C51.3術前眼圧21≦IOp＜3C1C40C60C0.36C31≦C12C66.7C0.37点眼スコア5以下C82C53.7C0.886以上C89C55.1病型別のCp値はCPOAGとの比較，術前眼圧のCp値は＜21との比較．表2術前および術後1，3，6，12カ月の眼圧，点眼スコアn（眼）眼圧（mmHg）p値点眼スコアp値術前C171C19.9±5.9C5.7±1.34p＜C0.0001術後C1カ月C169C15.4±4.16p＜C0.0001C2.94±2.08p＜C0.0001術後C3カ月C160C14.9±3.66p＜C0.0001C3.99±1.72p＜C0.0001術後C6カ月C88C15.5±3.54p＜C0.0001C3.26±1.66p＜C0.0001術後1年C58C16.6±4.62p＜C0.0001C3.28±1.61p＜C0.0001また，本研究では術前眼圧が高い症例で奏効率が高い傾向C1.0にあること，病型別では続発緑内障のほうが広義CPOAGよC0.8り奏効率が良いことが示された．線維柱帯-Schlemm管を介0.20.0術後日数（日）171118989892929292図1手術後1年間の生存曲線群ではC21.79CmmHgと術前平均眼圧が続発緑内障より低く，トラベクロトミーが奏効しづらいのではないかと考える．さらに本研究，既報ともに続発緑内障のほうが術後平均眼圧が低く，これも理由として考えられる．広義CPOAGのほうが続発緑内障よりトラベクロトミー後の眼圧が高めになること050100150200250300350生存確率する主経路の房水流出は過去の報告で示されているとおり，眼圧に依存して流出量が増える性質をもっている．トラベクロトミーで線維柱帯の一部を開放すると，眼圧の高い症例ほど主経路を介した房水流出が増えるため，眼圧下降率が高くなる．そのため手術の奏効率が上昇したものと考えた．本研究では術前眼圧が高いほど眼圧下降率が高い（図2）一方で，術前眼圧が低いほど術後眼圧が低くなる（図3）傾向が示されており，既報と一致する結果となった7）．続発緑内障のほうが広義CPOAGより奏効率が高かったことに関しては表4に示すとおり，既報でも同様の結果となっている8,9）．既報はトラベクトーム，トラベクロトミー（眼外法）と本研究と術式が異なるが，眼圧下降のメカニズムは同様であり，参考になりうるものである．理由の一つとして，広義CPOAGには正常眼圧緑内障も含まれるため，術前平均眼圧が広義CPOAG群ではC18.51CmmHgであり，続発緑内障0.60.4表3既報との比較術式Cn（眼）術前眼圧（mmHg）術後眼圧（mmHg）奏効率（％）成功基準C3）Tanito,etal（2C017）PEA＋IOL＋μLOTC68C16.4±2.910カ月C11.8±4.51年82％CIOP≦18CmmHg15％以上の低下C4）Yachna,etal（2C013）PEA＋IOL＋μLOTCorμLOTC246C21.6±8.62年C15.3±4.62年22％CIOP≦18CmmHg20％以上の低下C5）Mori,etal（2C020）PEA＋IOL＋μLOTorμLOTC69C28.4±7.81年C17.8±6.31年74％C5≦IOP≦20CmmHg20％以上の低下C6）Tojo,etal（2C021）PEA＋IOL＋μLOTCorμLOTC61C24.1±9.21年C12.5±3.91年59％CIOP≦18CmmHg20％以上の低下本研究CPEA＋IOL＋μLOTC171C19.9±6.01年C16.6±4.61年54％CIOP≦18CmmHg15％以上の低下1506050術後眼圧（mmHg）眼圧下降率（％）40030－5020－10010－150051015202530354045－200術前眼圧（mmHg）術前眼圧（mmHg）図2術前眼圧と眼圧下降率の散布図図3術前眼圧と術後眼圧の散布図表4病型別の既報との比較0術式病型Cn（眼）術前眼圧（mmHg）術後眼圧（mmHg）奏効率（％）成功基準CTingJLM,etal8）（C2012）PEA＋IOL＋TrabecutomeCPOAGC263C19.9±5.4C15.6±3.287％CIOP≦21CmmHg20％以上の低下CSG（PEG）C45C21.7±8.4C14.2±3.191％C9）ChinS,etal（2C012）Trabecutomy（withmetaltrabeculotome）CPOAGC1631％CIOP≦18CmmHg30％以上の低下CSGC1950％本研究CPEA＋IOL＋μLOTCPOAGC100C18.4±4.2C15.3±6.068％CIOP≦18CmmHg15％以上の低下CSGC68C21.7±7.3Cは興味深く，Schlemm管から房水静脈に至る経路に何らか者背景から症例を選んで施行することが重要と考える．の異常があることが推測される．白内障手術併用マイクロフックCabinternoトラベクロト利益相反：利益相反公表基準に該当なしミーは術前眼圧の高い症例，続発緑内障でより高い奏効率を得られる傾向が示された．一般的にこの術式の奏効率が線維柱帯切除術など他の緑内障手術に劣ることを考慮すると，患文献1）TanitoCM,CSanoCI,CIkedaCYCetal：Short-termCresultsCofCmicrohookCabCinternoCtrabeculotomy,CaCnovelCminimallyCinvasiveCglaucomaCsurgeryCinCJapaneseeyes：initialCcaseCseries.ActaOphthalmolC95：e354-e360,C20172）TanitoCM,CIkedaCY,CFujiharaCECetal：E.ectivenessCandCsafetyCofCcombinedCcataractCsurgeryCandCmicrohookCabCinternoCtrabeculotomyCinCJapaneseCeyesCwithglaucoma：Creportofaninitialcaseseries.JpnJOphthalmolC61：457-464,C20173）TanitoM：MicrohookCabCinternoCtrabeculotomy,CaCnovelCminimallyCinvasiveCglaucomaCsurgery.CClinCOphthalmolC12：43-48,C20184）YachnaA,SonMKP,MehrdadMetal：ClinicalresultsofabinternotrabeculotomyusingthetrabeclotomyforopenangleCglaucoma：TheCMayoCClinicCseriesCinCRochester,CMinnesota.AmJOphthalmolC156：927-935,C20135）MoriCS,CMuraiCY,CUedaCKCetal：ACcomparisonCofCtheC1-yearCsurigicalCoutcomesCofCabCexternoCtrabeculotomyCandmicrohookabinternotrabeculotomyusingpropensityscoreanalysis.BMJOpenOphthalmolC5：e000446,C20206）TojoCN,COtsukaCM,CHayashiCACetal：ComparisonCofCtra-bectomeCandCmicrohookCsurgicalCoutcomes.CIntCOphthal-molC41：21-26,C20217）TanitoCM,CSugiharaCK,CTsutsuiCACetal：E.ectsCofCpreop-erativeCintraocularCpressureClevelConCsurgicalCresultsCofCmicrohookCabCinternoCtrabeculotomy.CJCClinCMedC10：C3327,C20218）TingJLM,DamjiKF,StilesMCetal：Abinternotrabec-ulectomy：outcomesCinCexfoliationCversusCprimaryCopenCangleCglaucoma.CJCCataractCRefractCSurgC38：315-323,C20129）ChinS,NittaT,ShinmeiYetal：Reductionofintraocularpressureusingamodi.ed360-degreesuturetrabeculoto-mytechniqueinprimaryandsecondaryopenangleglau-coma：apilotstudy.JGlaucomaC21：401-407,C2012＊＊＊

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《原著》あたらしい眼科39（10）：1417.1420，2022c緑内障眼に対する白内障手術併用AbInternoTrabeculotomyの手術成績石部智也＊1八坂裕太＊1,2久保田敏昭＊1＊1大分大学医学部眼科学教室＊2九州大学大学院医学研究院眼科学教室SurgicalOutcomesofAb-InternoTrabeculotomyCombinedwithCataractSurgeryforGlaucomaTomoyaIshibe1）,YutaYasaka1,2）andToshiakiKubota1）1）DepartmentofOphthalmology,OitaUniversityFacultyofMedicine,2）DepartmentofOphthalmology,KyushuUniversityGraduateSchoolofMedicine白内障手術併用abinternotrabeculotomyの術後短期成績について報告する．対象は2018.2021年に大分大学医学部附属病院眼科にて白内障手術と併施してマイクロフックを用いて線維柱帯切開術を施行した26例37眼．年齢は47.89歳（平均73.7歳），術前眼圧は8.25mmHg（平均14.1mmHg），術後観察期間は6.21カ月（平均7.7カ月）であった．病型は原発開放隅角緑内障14例18眼，落屑緑内障10例16眼，続発開放隅角緑内障2例3眼であった．術後3カ月で13.5±3.7mmHg，術後12カ月の眼圧は13.3±3.4mmHgと術前と比較して有意な変化はみられなかったが，薬剤スコアが術前2.6±1.3点から術後3カ月で0.4±0.7点，術後12カ月で0.9±1.4点とぞれぞれ有意に減少した．眼圧のコントロール不良により追加手術が必要となった症例は存在せず，また術後感染症や低眼圧をきたした症例もみられなかった．術後黄斑浮腫が1例にみられたが，その他白内障手術に関連した合併症はみられなかった．白内障手術併用abinternotrabeculotomyは良好な眼圧コントロールを得ながら薬剤スコアを減少させる．緑内障眼に対して，白内障併用abinternotrabeculotomyは良好な眼圧コントロールを得ながら薬剤スコアを減少させるのに有用であった．Purpose：Toreporttheshort-termsurgicaloutcomesofab-internotrabeculotomy（TLO）combinedwithcat-aractsurgeryforglaucoma.PatientsandMethods：Thisstudyinvolved37eyesof26glaucomapatients［meanage：73.7years（range：47.89years）］whounderwentmicrohookab-internoTLOcombinedwithcataractsur-geryattheDepartmentofOphthalmology,OitaUniversityHospital,Oita,JapanfromDecember2018toJune2021.Themeanfollow-upperiodwas7.7months（range：6.21months）．Results：Meanintraocularpressure（IOP）priortosurgerywas14.7mmHg（range：8.25mmHg）,whilethatat3-and12-monthspostoperativewas13.5±3.7mmHgand13.3±3.7mmHg,respectively.Themedicationscoredecreasedfrom2.6±1.3priortosurgeryto0.4±0.7and0.9±1.4,respectively,at3-and12-monthspostoperatively（p＜0.01）．Nopatientrequiredanadditionaloperation,andnohypotonyorpostoperativeinfectionwasobserved.Therewerenocomplicationsassociatedwithcataractsurgery,except1caseinwhichpostoperativemaculaedemaoccurred.Conclusion：Inglaucomapatients,ab-internoTLOtrabeculotomycombinedwithcataractsurgerycanreducethemedicationscorewithgoodIOPcontrol.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）39（10）：1417.1420,2022〕Keywords：線維柱帯切開術，白内障手術，手術成績．trabeculotomy,cataractsurgery,surgicaloutcomes.はじめにり，おもに眼球外からアプローチする眼外法（abexterno）緑内障眼に対する線維柱帯切開術（trabeculotomy）は線維と眼内からアプローチする眼内法（abinterno）が存在する．柱帯を切開することで生理的房水流出を再建する術式であ近年低侵襲緑内障手術（minimallyinvasiveglaucomasur-〔別刷請求先〕久保田敏昭：〒879-5593大分県由布市挟間町医大ケ丘1-1大分大学医学部眼科学教室Reprintrequests：ToshiakiKubota,M.D.,Ph.D.,DepartmentofOphthalmology,OitaUniversityFacultyofMedicine,1-1Idaigaoka,Hasama-machi,Yufu,Oita879-5593,JAPANgery：MIGS）とよばれる低侵襲な緑内障手術が開発され，角膜の小切開創から施行でき，重篤な術後合併症が非常に少ない手術法として注目を浴びている．2016年に谷戸らが報告したマイクロフックを用いた線維柱帯切開術は簡便な手術器具によって短時間のうちに行える新たなabinternotra-beculotomyであり，眼圧下降効果も従来のabexternotra-beculotomyと遜色ないことが報告されている1.3）．今回筆者らは，大分大学医学部付属病院眼科（以下，当院）で施行した白内障手術併用のマイクロフックを用いたabinternotra-beculotomy（以下μLOT）の短期手術成績について報告する．I対象および方法対象は2018年12月.2021年6月に当院で白内障手術と表1患者背景症例数37眼/26例年齢，歳平均±標準誤差（レンジ）73.7±10.5（47.89）歳性別男性女性16眼/13例21眼/13例病型原発開放隅角緑内障落屑緑内障続発緑内障18眼16眼3眼logMAR視力平均±標準誤差（レンジ）0.34±0.35（0.1.7）眼圧平均±標準誤差（レンジ）14.1±4.3（8.32）mmHg屈折値平均±標準誤差（レンジ）.3.6±6.92（.25.2）D内皮細胞数平均±標準誤差（レンジ）2,496±281（1,934.3,114）個/mm2MD値平均±標準誤差（レンジ）.10.6±8.71（.30.3.0.01）dB併用して谷戸氏abinternoトラベクロトミーマイクロフック（以下，谷戸氏フック）（M-2215S，イナミ）を用いてtra-beculotomyを施行した26例37眼である．性別は男性13人16眼，女性13人21眼であった．平均年齢は73.7±10.5歳（47.89歳），平均観察期間は7.7±4.2カ月（6.21カ月）であった．病型は原発開放隅角緑内障14例17眼，落屑緑内障10例16眼，続発開放隅角（ステロイド）緑内障2例3眼であった（表1）．全例白内障手術との併用手術であり，耳側からのアプローチで白内障手術を施行し，眼内レンズを挿入後に角膜サイドポートから直の谷戸氏フックを挿入し，隅角プリスムでの観察下に鼻側の線維柱帯を約120°切開した．術前後の眼圧値，薬剤スコア，視力，屈折誤差，角膜内皮細胞数について比較検討，術後合併症についても検討した．薬剤スコアは緑内障点眼薬を1点，配合剤点眼薬を2点，アセタゾラミド内服を2点とした．緑内障点眼薬は術後に原則的にすべて中止とし，術後の眼圧に応じて適宜点眼，内服薬を再開した．眼圧値と薬剤スコアはDunnett法を用いて統計学的検討を行い，有意水準5％未満を有意差ありとした．II結果術前と術後の眼圧値，薬剤スコア，視力について示す（図1～3）．術前の眼圧値は14.7±5.2mmHg（8.32mmHg），術後の眼圧値は術後1週間で17.5±9.0mmHg（7.4328n＝37logMAR視力眼圧（mmHg）24201612840術前124132652（週）図1術前後の眼圧経過術前と比較してすべての時点で有意差を認めなかった．3.50.83.00.62.5薬剤スコア（点）0.42.01.51.00.20術前124132652（週）－0.2術前42652（週）図2術前後の点眼スコア経過図3術前後の視力経過術前と比較して各時点で有意な減少を認めた（p＜0.01）．術後早期より有意な改善を認めた（p＜0.01）．mmHg），術後2週間で15.0±4.8mmHg（7.29mmHg），術後1カ月で12.6±3.0mmHg（7.19mmHg），術後3カ月で13.5±3.7mmHg（7.22mmHg），術後6カ月で12.6±3.6mmHg（7.20mmHg），術後12カ月で13.3±3.4mmHg（9.21mmHg）であった．術前と比較してすべての時点で有意差を認めなかった．薬剤スコアは術前が2.6±1.3点（0.5点），術後1週間で0.5±0.9点（0.3点），術後2週間で0.5±0.9点（0.3点），術後1カ月で0.4±0.7点（0.2点），術後3カ月で0.4±0.7点（0.3点），術後6カ月で0.5±0.8点（0.4点），術後12カ月で0.9±1.4点（0.4点）であった．薬剤スコアは術前と比較して各時点で有意に減少した（p＜0.01）．視力は平均logMAR視力にて術前0.35±0.35（0.＋1.70），術後1カ月で0.04±0.14（.0.08.＋0.40），術後6カ月で0.01±0.11（.0.20.＋0.10），術後12カ月で.0.02±0.09（.0.20.＋0.10）と術前と比較して有意に改善した（p＜0.01）．（1,934角膜内皮細胞数は術前2,496±281個/mm2.3,114個/mm2），術後1.3カ月で2,499±269個/mm2（1,669.3,073個/mm2）．術後1.3カ月での角膜内皮細胞数は0.4±9.0％で術前とほぼ変化はなかった．術後3カ月における平均屈折誤差は.0.09±0.54D（.1.25.＋0.75D）で，73％（27眼）が目標屈折の±0.5D以内，97％（36眼）が±1.0D以内の誤差であった．術後合併症を表2に示す．線維柱帯を切開した際に認める逆流性出血は92％（34眼）にみられた．術後1日目にニーボーを形成する前房出血は27％（10眼）にみられたが，いずれも1週間以内に吸収された．一過性眼圧上昇（術後1週間以内で一過性に眼圧30mmHg以上）は16％（6眼）にみられた．遷延性の眼圧上昇（術後3カ月以降で眼圧21mmHg以上）は8.1％（3眼）にみられ，緑内障点眼再開により眼圧下降している．眼圧のコントロール不良により線維柱帯切除術などの追加手術が必要となった症例は存在しなかった．また，術後感染症や5mmHg以下の術後低眼圧をきたした症例はみられなかった．角膜上皮障害が5.4％（2眼）にみられたが，いずれも点眼加療にて3日以内に軽快した．また，黄斑浮腫が2.7％（1眼）にみられたが，点眼加療により増悪なく経過している．III考按従来，緑内障に対する観血的治療は線維柱帯切除術および眼外から行う線維柱帯切開術が主であったが，2011年にわが国で認可されたTrabectomeを皮切りにiStent，KahookDualBladeなど，低侵襲の緑内障手術を可能とするさまざまなデバイスが登場してきた．欧米では成人の開放隅角緑内障に対する標準術式は線維柱帯切除術とされているが，このようなデバイスを用いた線維柱帯切開術も行われるようになっている1）．利点として，結膜を温存することができるため，表2術後合併症逆流性出血34眼（92％）術後1日目にニボー形成する前房出血10眼（27％）一過性眼圧上昇（術後1週間以内で一過性に眼圧30mmHg以上）6眼（16％）遷延性の眼圧上昇（術後3カ月以降で眼圧21mmHg以上）3眼（8.1％）角膜上皮障害2眼（5.4％）黄斑浮腫1眼（2.7％）術後に眼圧のコントロールが困難となった場合でも追加で線維柱帯切除術やインプラント手術を行うことができる．谷戸氏フックはそれらのデバイスと同様に角膜小切開創から施行でき，手術時間も短時間で行うことができる．また，比較的安価な手術器具によって手術を行うことができることは他のデバイスと比較して秀でている点である2,3）．谷戸氏フックの登場からまだ年月が浅いことや海外では一般的でないこともあるが，μLOTの手術成績に関する報告はあまり多くない．既報では2017年に谷戸らがμLOT単独手術で術前眼圧25.9±14.3mmHgおよび薬剤スコア3.3±1.0が，188.6±68.8日の平均観察期間で14.7±3.6mmHgおよび2.8±0.8に，白内障手術併用のμLOTで術前眼圧16.4±2.9mmHgおよび薬剤スコア2.4±1.2が，術後9.5カ月で11.8±4.5mmHgおよび2.1±1.0に低下したと報告している1）．当院における手術では術後にすべての緑内障点眼薬を中止し，その後の経過観察中に必要に応じて点眼薬を再開しており一概に比較ができないが，術前の眼圧をほぼ維持しながら薬剤スコアを顕著に減少させており非常に良好な手術成績を得られていると思われる．術後になんらかの合併症を認めた頻度は30％（37眼中11眼）と既報3.6）より低めであった．低眼圧，感染症などの重篤な合併症は過去の報告も当院でも存在しなかった．筆者らは白内障手術を併用したμLOTを行い良好な眼圧コントロールを得ながら薬剤スコアを減少させることができた．緑内障眼に対して白内障手術を行う際，点眼加療でコントロールできている症例に対しμLOTは点眼を減らすために有用と思われる．今回の報告は観察期間が短期間かつ症例が少数であり，今後はさらなる長期的かつ多数例での観察が必要である．利益相反：利益相反公表基準に該当なし文献1）TanitoM,SanoI,IkedaYetal：Short-termresultsofmicrohookabinternotrabeculotomy,anovelminimallyinvasiveglaucomasurgeryinJapaneseeyes：initialcaseseries.ActaOphthalmol95：e354-e360,20172）TanitoM,SanoI,IkedaYetal：Microhookabinternotrabeculotomy,anovelminimallyinvasiveglaucomasur-gery,ineyeswithopen-angleglaucomawithscleralthin-ning.ActaOphthalmol94：e371-e372,20163）TanitoM,IkedaY,FujiharaEetal：E.ectivenessandsafetyofcombinedcataractsurgeryandmicrohookabinternotrabeculotomyinJapaneseeyeswithglaucoma：reportofaninitialcaseseries.JpnJOphthalmol61：457-464,20174）EsfandiariH,ShahP,TorkianPetal：Five-yearclinicaloutcomesofcombinedphacoemulsi.cationandtrabectomesurgeryatasingleglaucomacenter.GraefesArchClinExpOphthalmol257：357-362,20195）MoriS,MuraiY,UedaKetal：Acomparisonofthe1-yearsurgicaloutcomesofabexternotrabeculotomyandmicrohookabinternotrabeculotomyusingpropensityscoreanalysis.BMJOpenOphthalmol5：e000446,20206）石田暁，庄司信行，森田哲也ほか：TrabectomeRを用いた線維柱帯切開術の短期成績．あたらしい眼科30：265-268,2013＊＊＊

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《第32回日本緑内障学会原著》あたらしい眼科39（7）：968.973，2022c正常眼圧緑内障に対する白内障同時線維柱帯切開術の3年成績柴田真帆豊川紀子植木麻理黒田真一郎永田眼科CThree-YearOutcomesofTrabeculotomywithPhacoemulsi.cationinNormalTensionGlaucomaMahoShibata,NorikoToyokawa,MariUekiandShinichiroKurodaCNagataEyeClinicC目的：正常眼圧緑内障に対する白内障同時線維柱帯切開術の術後C3年成績を検討する．対象および方法：永田眼科においてC2015年C1月.2017年C12月に，正常眼圧緑内障に対して白内障同時線維柱帯切開術を施行した患者のうち，6カ月以上経過観察できたC59眼を対象とした．診療録から後ろ向きに眼圧，緑内障薬の点眼数，3年生存率，平均偏差（meandeviation：MD）値，併発症について検討した．結果：術前眼圧C15.4±1.8はC3年後C12.5±2.3CmmHgへ有意に下降した．14，12CmmHg以下C3年生存率はそれぞれC77.2％，32.3％，眼圧下降率C20％，30％以上のC3年生存率はそれぞれC32.5％，18.6％であった．術前後C3回以上視野測定のできたC16眼では，MDスロープが.0.51±0.9から術後.0.0075±0.9CdB/Yへ有意に改善した．このうち術後CMDスロープが.0.5CdB/Y以上のものを停止群（13眼），それ未満のものを進行群（3眼）とした場合，それぞれの術後眼圧経過に有意差はなかったが，進行群では有意に術前CMDスロープが低値であった．併発症として一過性高眼圧をC5眼に認めた．結論：正常眼圧緑内障に対する白内障同時線維柱帯切開術は，術後有意な眼圧下降を認め視野障害進行抑制効果があったが，術前に視野障害進行の速かった例では術後も進行する傾向がみられた．CPurpose：ToCevaluateCtheC3-yearCoutcomesCoftrabeculotomy（LOT）withCphacoemulsi.cationCinCnormal-ten-sionglaucoma（NTG）patients.CSubjectsandMethods：WeCretrospectivelyCreviewedCtheCmedicalCrecordsCofC59CNTGCeyesCthatCunderwentCLOTCwithCphacoemulsi.cationCatCtheCNagataCEyeCClinic,CNara,CJapanCbetweenCJanuaryC2015CandCDecemberC2017CandCthatCcouldCbeCfollowedCforCatCleastC6-monthsCpostoperative.CIntraocularCpressure（IOP）,glaucomamedications,meandeviation（MD）,surgicalsuccess,andpostoperativecomplicationswereinvesti-gated.Surgicalsuccesswasde.nedasanIOPof≦14CmmHgand12CmmHg,andanIOPreductionof≧20％Cand≧30％CbelowCbaselineCwithCorCwithoutCglaucomaCmedications.CResults：AtC3-yearsCpostoperative,CmeanCIOPCwasC12.5±2.3CmmHg,CaCsigni.cantCreductionCcomparedCtoCthatCatbaseline（15.4±1.8CmmHg）,CandCtheCsurgicalCsuccessCratesCwere77.2％（IOP≦14CmmHg）,32.3％（IOP≦12CmmHg）,32.5％（IOPCreduction≧20％）,Cand18.6％（IOPreduction≧30％）.In16eyesthathadundergonepreoperativeandpostoperativevisual.eldexaminationatleast3Ctimes,CtheCmeanCMDCslopeCsigni.cantlyCimprovedCfromC.0.51±0.9CdB/YCpreoperativelyCtoC.0.0075±0.9CdB/Ypostoperatively.Whenthose16eyesweredividedintoanon-progressgroup（postoperativeMDslope≧.0.5CdB/CY,C13eyes）andCaCprogressgroup（postoperativeCMDCslope＜.0.5CdB/Y,C3eyes）,CnoCsigni.cantCdi.erenceCinCtheCcourseofpostoperativeIOPwasfoundbetweenthetwogroups,whereasthemeanpreoperativeMDslopeintheprogressgroupwassigni.cantlylowerthanthatinthenon-progressgroup.PostoperativecomplicationsincludedIOPCspikesCof＞30CmmHg（n＝5eyes）.Conclusions：InCNTGCpatients,CLOTCwithCphacoemulsi.cationCshowedCsigni.cante.cacyinreducingIOPandsuppressionofvisual.eldprogressupto3-yearspostoperative.However,incaseswithahighervisual.eldprogressionrate,visual.eldtendedtoprogressevenaftersurgery.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）39（7）：968.973,C2022〕Keywords：線維柱帯切開術，正常眼圧緑内障，眼圧，視野障害進行．trabeculotomy,normaltensionglaucoma,intraocularpressure,visual.eldprogression.C〔別刷請求先〕柴田真帆：〒631-0844奈良市宝来町北山田C1147永田眼科Reprintrequests：MahoShibata,M.D.,Ph.D.,NagataEyeClinic,1147Kitayamada,Horai,Nara-city,Nara631-0844,JAPANC968（114）はじめに線維柱帯切開術（trabeculotomy．以下，LOT）は，傍Schlemm管内皮網組織を切開し房水流出抵抗を下げることで眼圧を下降させる生理的房水流出路再建術である．これまで白内障との同時手術を含め多数の長期成績1.6）が示され，Schlemm管外壁開放術（sinusotomy：SIN）と深層強膜弁切除（deepsclerectomy：DS）の併用で術後一過性高眼圧の減少と眼圧下降増強効果が報告されている2.6）．適応病型は原発開放隅角緑内障（primaryCopenangleCglaucoma：POAG），小児緑内障，落屑緑内障，ステロイド緑内障とされるが，正常眼圧緑内障（normalCtensionglaucoma：NTG）に限定した術後成績報告は少ない．これはCPOAGに対するLOT単独の術後眼圧がC18mmHg前後1），白内障手術（phacoemulsi.cationCandCintraocularClensimplantation：CPEA＋IOL）＋LOT＋SIN＋DSの術後眼圧が15mmHg前後3,4）であることから適応症例に限界があるためと考えられ，NTGに対するCLOTの術後成績評価は十分ではなかった．今回，NTGに対するCPEA＋IOL＋LOT＋SIN＋DSの3年成績を後ろ向きに検討した．CI対象および方法2015年C1月.2017年C12月に永田眼科において，NTGに対しCPEA＋IOL＋LOT＋SIN＋DSを施行した連続症例C72眼のうち，術後C6カ月以上経過観察できたC59眼を対象とした（経過観察率C82％）．緑内障手術既往眼は含まれていない．診療録から後ろ向きに，術後C3年までの眼圧，緑内障治療薬の点眼数，平均偏差（meandeviation：MD）値，目標眼圧（12，14CmmHg以下，眼圧下降率C20％，30％以上）におけるC3年生存率，術後追加手術介入の有無と併発症を調査，検討した．本研究は永田眼科倫理委員会で承認された．NTGの診断基準は，無治療もしくは緑内障治療薬を中止しC3回以上の眼圧測定でC21CmmHgを超えないもので，正常開放隅角，緑内障性視神経乳頭変化と対応する視野変化があり，視神経乳頭の変化を起こしうる他疾患なし，の条件を満たすものである7）．CPEA＋IOL＋LOT＋SIN＋DSの術式は既報5）に準じ，すべての症例でCLOTを下方象限で施行しCSINとCDSを併用，CPEA＋IOLは上方角膜切開で施行した．検討項目は，術前の眼圧と緑内障治療薬数，術後1，3，6，12，18，24，30，36カ月目の眼圧と緑内障治療薬数，目標眼圧をC12，14CmmHg以下，眼圧下降率C20％，30％以上としたC3年生存率，術前後のCMD値とCMDスロープ，術後合併症とした．MDスロープについては，術前後でCHumphrey視野検査CSITA-Standard30-2が信頼性のある結果（固視不良＜20％，偽陽性＜33％，偽陰性＜33％）でC3回以上測定できたC16眼について検討し，術前後で比較した．緑内障治療薬数について，炭酸脱水酵素阻害薬内服はC1剤，配合剤点眼はC2剤として計算し，合計点数を点眼スコアとした．生存率における死亡の定義は，緑内障治療薬の有無にかかわらず，術後C3カ月以降C2回連続する観察時点でそれぞれの目標眼圧を超えた時点，もしくは追加観血的手術が施行された時点とした．解析方法として，術後眼圧と点眼スコアの推移にはCone-wayanalysisofvariance（ANOVA）とDunnettの多重比較，生存率についてはCKaplan-Meier法を用いて生存曲線を作成した．術前後のCMDスロープの比較には対応のあるCt検定，術後CMDスロープの差による群間比較にはCt検定を用いた．有意水準はp＜0.05とした．CII結果表1に全症例の患者背景を示す．42例C59眼の平均年齢はC73.5±5.6歳，平均ベースライン眼圧はC17.3C±2.6CmmHg，術前平均点眼スコアC2.1C±1.1による術前平均眼圧はC15.4C±1.8mmHg，術前平均CMD値はC.11.9±7.7CdB（平均C±標準偏差）であった．図1に眼圧経過を示す．術C3年後の平均眼圧はC12.5C±2.3CmmHgであり，術後すべての観察期間で有意な下降を認めた（p＜0.01,ANOVA＋Dunnett’stest）．図2に点眼スコア経過を示す．術前C2.1C±0.1の点眼スコアは術C3年後C1.2C±0.2（平均C±標準誤差）であり，すべての観察期間で有意な減少を認めた（p＜0.01,CANOVA＋Dun-nett’stest）．図3にCKaplan-Meier生命表解析を用いた目標眼圧（12，14mmHg）ごとの生存曲線を示す．成功基準を12，14CmmHg以下とした場合，術C3年後の生存率はそれぞれ32.3％，77.2％であった．図4にCKaplan-Meier生命表解析を用いた目標眼圧下降率（20，30％）ごとの生存曲線を示す．成功基準を眼圧下降率20％，30％以上とした場合，術C3年後の生存率はそれぞれ32.5％，18.6％であった．図5に術前後CMDスロープの平均値比較と散布図を示す．MDスロープについては，術前後でCHumphrey視野検査30-2がC3回以上測定できたC16眼について検討し，平均CMDスロープは術前.0.51±0.9から術後C.0.0075±0.9CdB/Yへ有意に改善した（p＝0.02,pairedttest）．視野平均観察期間は術前後でそれぞれC95.5C±54.5カ月，37.1C±13.4カ月であった．症例ごとの術前後CMDスロープ値を散布図に示した．術後も.0.5CdB/Yを超える視野障害進行例をC3眼認めた．術後CMDスロープ値がC.0.5CdB/Y以上のものを停止群（13眼），それ未満のものを進行群（3眼）とした場合，進行群で術前CMDスロープが有意に低値であった．年齢，術前眼圧，術前点眼スコア，術前CMD値，術後眼圧経過には群間で有表1患者背景症例数42例眼数59眼平均年齢C73.5±5.6（5C9.C87）歳男：女17：2C5右：左33：2C6ベースライン眼圧C17.3±2.6（1C2.C20）CmmHg術前眼圧C15.4±1.8（1C1.C19）CmmHg術前点眼スコアC2.1±1.1（0.4）術前CMD値C.11.9±7.7（C.0.86.C.31.84）CdB（mean±SD）（range）C20意差を認めなかった（表2）．併発症として，30mmHgを超える一過性高眼圧をC5眼（8.5％）に認めたが，炭酸脱水酵素阻害薬内服もしくは一時的緑内障治療薬の点眼追加による保存的加療のみで軽快した．3Cmmを超える前房出血を認める症例はなかった．経過中に追加緑内障手術を必要とした症例はなかった．CIII考按NTGに対するCPEA＋IOL＋LOT＋SIN＋DSの術後3年成績を検討した．平均眼圧はC15.4C±1.8CmmHgからC3年後に眼圧（mmHg）181614121086420術前1M3M6M12M18M24M30M36M観察期間（mean±SD）n595959595552515049図1眼圧経過術後すべての観察期間で有意な下降を認めた（＊p＜0.01，ANOVA＋Dunnett’stest）．C2018点眼スコア1614121086420術前1M3M6M12M18M24M30M36M観察期間（mean±SD）n595959595552515049図2点眼スコア経過術後すべての観察期間で有意な減少を認めた（＊p＜0.01，ANOVA＋Dunnett’stest）．100908077.2％7060504032.3％302014mmHg以下1012mmHg以下00510152025303540生存期間（M）図312，14mmHg以下3年生存率12，14CmmHg以下C3年生存率はそれぞれC32.3％，77.2％であった．生存率（％）生存率（％）1009080706050403020100020％mmHg以下30％mmHg以下32.5％18.6％510152025303540生存期間（M）図4眼圧下降率20％，30％以上3年生存率眼圧下降率C20％，30％以上C3年生存率はそれぞれC32.5％，18.6％であった．12.5±2.3CmmHgと有意に下降し，PEA＋IOL＋LOT＋SIN＋DSはCNTGに対しても有意な眼圧下降が得られる術式と考えられた．POAGにおけるCPEA＋IOL＋LOT＋SIN＋DSの報告3,4）と比較すると，今回の結果ではC14CmmHg以下C3年生存率がC77.2％であり，術前眼圧値が低いため眼圧値による生存率は良好であった．しかし，眼圧下降率C20％以上・30％以上C3年生存率はそれぞれC32.5％，18.6％であり，NTGにおいてCPEA＋IOL＋LOT＋SIN＋DSは10台前半の眼圧を目標とするには限界がある術式と考えられた．術後MDslope（dB/Y）術前後のCMDスロープ比較では，術前C.0.51±0.9CdB/YCから術後.0.0075±0.9CdB/Yへ有意な改善が得られた．今－3－2－10123回の研究では術前平均CMDスロープがC.0.51±0.9CdB/Yと術前MDslope（dB/Y）視野障害進行は緩徐であり，症例群にはCMD値の低い白内障による感度低下症例を含むため，術後CMDスロープの改善は白内障手術による感度上昇の可能性があるが，今回のように術前ベースライン眼圧がChighteenの場合，PEA＋IOL＋LOT＋SIN＋DSは眼圧下降効果と点眼スコアの減少とともに，視野障害進行抑制効果がある可能性が考えられた．しかし，術後視野障害進行群と停止群の比較では，術後の眼圧経過は両群で同等であったが術前CMDスロープ値に有意差を認め，術前視野障害進行の早い症例では，PEA＋IOL＋術前術後p値MDスロープ（dB/Y）－0.51±0.9－0.0075±0.90.02＊（mean±SD）（＊pairedttest）図5術前後のMDスロープ比較○初期：MD≧.6dB，●中期：C.12dB≦MD＜C.6dB，▲後期：MD＜.12CdB.平均CMDスロープは術後有意に改善した．術後C.0.5CdB/Yを超える視野進行例（点線で囲む）をC3眼認めた．表2術後MDスロープ値による比較停止群進行群術後CMDスロープC術後CMDスロープp値≧.0.5CdB/Y＜.0.5CdB/Y眼数C133年齢（歳）C72.3±5.5C65.0±4.4C0.05術前眼圧（mmHg）C15.0±1.8C14.7±1.5C0.77術前点眼スコアC2.5±0.8C2.0±1.0C0.34術前CMD値（dB）C.9.07±5.1C.8.50±2.5C0.79術前CMDslope（dB/Y）C.0.19±20.7C.1.91±0.7C0.001＊術後平均眼圧C12.0±0.4C11.6±1.1C0.27（1.36M）（mmHg）術後平均眼圧下降率C18.9±2.7C21.9±6.9C0.29（1.36M）（％）術後CMDslope（dB/Y）C0.34±0.6C.1.52±0.3C0.0005＊LOT＋SIN＋DSは視野障害進行抑制効果が弱いと考えられた．視野障害進行の早い患者には，濾過手術を選択せざるを得ないかもしれない．視野障害進行のあるCNTGに手術加療を行い術後の視野障害進行阻止を検証した報告8.13）は多いが，いずれも線維柱帯切除術である．長期の視野障害進行抑制にはC20％以上の眼圧下降もしくはC10CmmHg未満の眼圧維持が必要であると報告8）されている．NTGにおける眼圧下降の有効性を検証したCCollaborativeCNormal-TensionCGlaucomaCStudy（CNTGS）の報告14,15）では，濾過手術によるC20％の眼圧下降で視野C5年維持率がC80％であったとされ，この報告はCNTGへの濾過手術を意義の高いものにした．しかし，濾過手術では低眼圧による視力低下や濾過胞感染など術後合併症による視機能への影響も無視できない16,17）．今回の研究でCPEA＋IOL＋LOT＋SIN＋DSの術後併発症は一過性高眼圧のみであった．NTGはきわめて経過の長い慢性疾患であり，手術加療の適応には患者別の判断が必要とされる．視野障害進行程度，白内障進行の有無，年齢や余命などを考慮した場合，患者によってはCPEA＋IOL＋LOT＋SIN＋DSの適応があると考えられた．本研究にはいくつかの限界がある．本研究は後ろ向き研究であり，その性質上結果の解釈には注意を要する．術式選択の適応，術後眼圧下降効果不十分症例に対する追加点眼や追加手術介入の適応と時期は，病期に基づく主治医の判断によるものであり，評価判定は事前に統一されていない．また，象が少数例であることから，今後多数例での検討が必要であると考える．今回の研究でCMDスロープ比較は術前後にHumphrey視野検査C30-2がC3回以上測定できたC16眼について検討したが，視野障害進行判定にはC5回の視野測定が必要であるとの報告18）があり，視野障害進行判定が不十分であった可能性がある．また術後C6カ月以上経過観察できた症（mean±SD）（＊t-test）例群であり，手術から最終視野検査までの期間は進行群（884C±90Cdays）と停止群（1,166C±430Cdays）で統計的有意差はないが（p＝0.23,CMann-WhitneyCUtest），視野障害進行判定には術後観察期間が不十分であった可能性があり，今後さらなる長期観察が必要であると考える．今回の検討の結果，NTGに対するCPEA＋IOL＋LOT＋SIN＋DSは術後有意な眼圧下降を認め，視野障害進行抑制効果があり，患者によっては適応があると考えられた．一方，術前に視野障害進行の速い患者では術後も進行する可能性があり，時機を逸することなく濾過手術を選択せざるをえないと思われた．利益相反：利益相反公表基準に該当なし文献1）TaniharaH,NegiA,AkimotoMetal：Surgicale.ectsoftrabeculotomyCabCexternoConCadultCeyesCwithCprimaryCopenCangleCglaucomaCandCpseudoexfoliationCsyndrome.CArchOphthalmolC111：1653-1661,C19932）溝口尚則，黒田真一郎，寺内博夫ほか：開放隅角緑内障に対するシヌソトミー併用トラベクロトミーの長期成績．日眼会誌C100：611-616,C19963）松原孝，寺内博夫，黒田真一郎ほか：サイヌソトミー併用トラベクロトミーと同一創白内障同時手術の長期成績．あたらしい眼科19：761-765,C20024）後藤恭孝，黒田真一郎，永田誠：原発開放隅角緑内障におけるCSinusotomyおよびCDeepCSclerectomy併用線維柱帯切開術の長期成績．あたらしい眼科C26：821-824,C20095）豊川紀子，多鹿三和子，木村英也ほか：原発開放隅角緑内障に対する初回CSchlemm管外壁開放術併用線維柱帯切開術の長期成績．臨眼C67：1685-1691,C20136）南部裕之，城信雄，畔満喜ほか．：下半周で行った初回Schlemm管外壁開放術併用線維柱帯切開術の術後長期成（118）績．日眼会誌C116：740-750,C20127）TheCJapanCGlaucomaCSocietyCGuidelinesCforGlaucoma（4thEdition）C.NipponGankaGakkaiZasshiC122：5-53,C20188）AoyamaA,IshidaK,SawadaAetal：TargetintraocularpressureCforCstabilityCofCvisualC.eldClossCprogressionCinCnormal-tensionglaucoma.JpnJOphthalmolC54：117-123,C20109）KosekiN,AraieM,ShiratoSetal：E.ectoftrabeculecto-myonvisual.eldperformanceincentral30degrees.eldinCprogressiveCnormal-tensionCglaucoma.COphthalmologyC104：197-201,C199710）ShigeedaCT,CTomidokoroCA,CAraieCMCetal：Long-termCfollow-upCofCvisualC.eldCprogressionCafterCtrabeculectomyCinCprogressiveCnormal-tensionCglaucoma.COphthalmologyC109：766-770,C200211）HagiwaraCY,CYamamotoCT,CKitazawaY：TheCe.ectCofCmitomycinCtrabeculectomyontheprogressionofvisual.eldCdefectCinCnormal-tensionCglaucoma.CGraefesCArchCClinExpOphthalmolC238：232-236,C200012）BhandariCA,CCabbCDP,CPoinoosawmyCDCetal：E.ectCofCsurgeryConCvisualC.eldCprogressionCinCnormal-tensionCglaucoma.OphthalmologyC104：1131-1137,C199713）NaitoT,FujiwaraM,MikiTetal：E.ectoftrabeculecto-myConCvisualC.eldCprogressionCinCJapaneseCprogressiveCnormal-tensionCglaucomaCwithCintraocularCpressure＜15CmmHg.PLoSOneC12：e0184096,C201714）CollaborativeCNormal-TensionCGlaucomaStudyCGroup：CComparisonCofCglaucomatousCprogressionCbetweenCuntreatedCpatientsCwithCnormal-tensionCglaucomaCandCpatientsCwithCtherapeuticallyCreducedCintraocularCpres-sures.AmJOphthalmolC126：487-497,C199815）CollaborativeCNormal-TensionCGlaucomaStudyCGroup.：CThee.ectivenessofintraocularpressurereductioninthetreatmentCofCnormal-tensionCglaucoma.CAmCJCOphthalmolC126：498-505,C199816）BindlishCR,CCondonCGP,CSchlosserCJDCetal：E.cacyCandCsafetyCofCmitomycin-CCinprimaryCtrabeculectomy：.ve-yearfollow-up.OphthalmologyC109：1336-1341,C200217）YamamotoCT,CSawadaCA,CMayamaCCCetal：TheC5-yearCincidenceCofCbleb-relatedCinfectionCandCitsCriskCfactorsCafterC.lteringCsurgeriesCwithCadjunctiveCmitomycinC：CcollaborativeCbleb-relatedCinfectionCincidenceCandCtreat-mentstudy2.OphthalmologyC121：1001-1006,C201418）DeCMoraesCCG,CLiebmannCJM,CGreen.eldCDSCetal：RiskCfactorsCforCvisualC.eldCprogressionCinCtheClow-pressureCglaucomaCtreatmentCstudy.CAmCJCOphthalmolC154：702-711,C2012C＊＊＊

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《第31回日本緑内障学会原著》あたらしい眼科38（9）：1097.1104，2021c開放隅角緑内障に対し同一患者に施行した180°，360°SutureTrabeculotomyAbInterno，360°SutureTrabeculotomyAbExternoと僚眼MetalTrabeculotomyの術後3年成績の比較柴田真帆豊川紀子黒田真一郎永田眼科CComparisonofthe3-YearOutcomesAmong180-Degreeand360-DegreeSutureTrabeculotomyAbInterno,360-DegreeSutureTrabeculotomyAbExterno,andMetalTrabeculotomyforOpenAngleGlaucomaMahoShibata,NorikoToyokawaandShinichiroKurodaCNagataEyeClinicC目的：開放隅角緑内障に対し同一患者に施行した，白内障同時手術で片眼C180°Csuturetrabeculotomyabinterno（180CS-LOT），360°CsutureCtrabeculotomyCabinterno（360CS-LOT），sinusotomy（SIN）・deepCsclerectomy（DS）併用C360°CsutureCtrabeculotomyCabexterno（360CS-LOT＋S＋D）とそれぞれの僚眼CSIN・DS併用CmetalCtrabeculotomy（LSD）の術後C3年成績を比較する．対象および方法：永田眼科において，白内障同時手術で片眼にC180CS-LOT，360CS-LOT，360CS-LOT＋S＋D，僚眼にCLSDを施行した連続症例それぞれC15例，14例，20例を対象とした．診療録から後ろ向きに術後眼圧，緑内障点眼数と合併症について比較検討した．結果：180CS-LOT群は僚眼のCLSD群よりも眼圧下降効果が有意に弱かった．360CS-LOT群は僚眼のCLSD群と眼圧下降効果は同等であった．360CS-LOT＋S＋D群は僚眼のCLSD群よりも眼圧下降効果が有意に良好だった．前述C3群と僚眼CLSDのC4群比較で術前眼圧に差はなかったが術後眼圧経過に有意差を認め，360CS-LOT＋S＋D群は他群より眼圧下降効果が良好だった．4群のC14CmmHg以下C3年生存率に有意差はなかった．360CS-LOTは術後の前房出血と一過性高眼圧を他群より有意に多く認めた．緑内障追加手術を施行した症例はなかった．結論：術後C3年成績においてC360CS-LOT＋S＋Dは他群に比較し眼圧下降効果が良好であった．CPurpose：ToCevaluateCtheC3-yearCoutcomesCofC180-degreeCsutureCtrabeculotomyCabinterno（180CS-LOT）C,C360-degreesuturetrabeculotomyabinterno（360S-LOT）C,and360-degreesuturetrabeculotomyabexternowithsinusotomyCandCdeepsclerectomy（360CS-LOT＋S＋D）asCcomparedCwithCmetalCtrabeculotomyCwithCsinusotomyCanddeepsclerectomy（LSD）incasesofopen-angleglaucoma（OAG）C.SubjectsandMethods：Weretrospectivelyreviewedthemedicalrecordsof49OAGpatientswhounderwentconsecutive180CS-LOTwithphacoemulsi.cationandCintraocularClensimplantation（PEA＋IOL）onC1eye（n＝15eyes）C,C360CS-LOT＋PEA＋IOLConC1eye（n＝14eyes）C,C360CS-LOT＋S＋D＋PEA＋IOLConC1eye（n＝20eyes）C,CandCLSD＋PEA＋IOLConCeachCfellowCeyeCatCNagataCEyeClinic.Weinvestigatedintraocularpressure（IOP）C,glaucomamedications,surgicalsuccess,andpostoperativecomplications.CSurgicalCsuccessCwasCde.nedCasCanCIOPCofC≦14CmmHgCwithCorCwithoutCglaucomaCmedications.CResults：MeanCpostoperativeCIOPCwasCsigni.cantlyChigherCinCtheC180CS-LOTCgroupCthanCinCtheCLSDCgroup.CNoCsigni.cantdi.erenceinIOPreductionwasobservedbetweenthe360CS-LOTandLSDgroup.MeanpostoperativeIOPCwasCsigni.cantlyClowerCinCtheC360CS-LOT＋S＋DCgroupCthanCinCtheCLSDCgroup.CAmongCtheC4Cgroups,CnoCsigni.cantdi.erenceinpreoperativecharacteristics,includingIOP,wasobserved.However,asigni.cantdi.erenceinpostoperativeIOPreductionwasobservedamongthe4groups,i.e.,lowerIOPinthe360CS-LOT＋S＋DgroupandhigherIOPinthe180CS-LOTgroup.Kaplan-Meiercumulativesurvivalanalysiscurvesshowednosigni.cant〔別刷請求先〕柴田真帆：〒631-0844奈良市宝来町北山田C1147永田眼科Reprintrequests：MahoShibata,M.D.,Ph.D.,NagataEyeClinic,1147Kitayamada,Horai,Nara-city,Nara631-0844,JAPANC0910-1810/21/\100/頁/JCOPY（115）C1097di.erenceCamongCtheC4Cgroups.CPostoperativeChyphemaCandCtransientCIOPCspikesCoccurredCsigni.cantlyCmoreCinCthe360CS-LOTgroup.Inallgroups,nopatientrequiredadditionalglaucomasurgerythroughoutthe36-monthfol-low-upCperiod.CConclusion：360CS-LOT＋S＋D＋PEA＋IOLCmayChaveCaCbetterCIOPCloweringCe.ectCthanC180CS-LOT＋PEA＋IOL,360CS-LOT＋PEA＋IOL,andLSD＋PEA＋IOL.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）C38（9）：1097.1104,C2021〕Keywords：スーチャートラベクロトミー，線維柱帯切開術，サイヌソトミー，深層強膜弁切除，眼内法．sutureCtrabeculotomy,metaltrabeculotomy,sinusotomy,deepsclerectomy,abinterno.Cはじめに線維柱帯切開術（metaltrabeculotomy：metalLOT）は，房水流出抵抗の主座である傍CSchlemm管内皮網組織を金属プローブでC120°切開し，房水の流出抵抗を下げることで眼圧を下降させる生理的房水流出路再建術である．これまで白内障との同時手術を含め，多数の長期成績が報告されている1.6）．視機能に影響する重篤な術後合併症は少ないが，濾過手術と比較し眼圧下降効果が劣ることから，将来の濾過手術に備えて下半周で施行し5,6），問題点であった術後一過性高眼圧の減少やさらなる眼圧下降効果増強を目的としたサイヌソトミー（sinusotomy：SIN），深層強膜弁切除（deepsclerectomy：DS）が併用されてきた4.6）．流出路再建術の一つであるsutureCtrabeculotomy（S-LOT）は，ナイロン糸をCSchlemm管に通して傍CSch-lemm管内皮網組織を切開する術式7,8）である．Chinら7）が報告したC360CS-LOT変法は眼外法（abexterno）であり，結膜・強膜切開からCSchlemm管を同定してナイロン糸を通糸するためCmetalLOTと同様CSINやCDSを併用することが可能である．一方，眼内法（abinterno）は角膜切開で前房側からCSchlemm管に通糸する術式であり，全周の結膜と強膜の温存が可能である．これらCS-LOTはCmetalLOTに比べてより広範囲にCSchlemm管を切開でき，集合管分布の偏り9,10）にも対応できることから切開範囲の広いC360CS-LOTCabexternoのほうがCmetalLOTよりも術後眼圧が低かったとする報告7,11,12）がある．しかし，切開範囲と眼圧下降効果は直線的に相関しないという報告13）や，180S-LOTabinternoとC360CS-LOTabinternoの眼圧下降効果は同等であったとする報告14）があり，切開範囲と眼圧下降効果については明らかではない．切開範囲と術式による眼圧下降効果の差を検討することは，今後術式を選択する際の判断基準の一つになると考えられる．今回，患者背景による個体差の影響を排除するため，同一患者で片眼に180S-LOTCabCinterno＋白内障手術（phacoemulsi.cationCandCintraocularClensimplantation：CPEA＋IOL），360CS-LOTCabCinterno＋PEA＋IOL，C360CS-LOTCabCexterno＋SIN＋DS＋PEA＋IOL，僚眼にmetalLOT＋SIN＋DS＋PEA＋IOLを施行した症例の術後C3年成績について後ろ向きに術式間で比較検討した．CI対象および方法2014年C10月.2018年C7月に，永田眼科において緑内障手術既往のない患者に対し，白内障同時手術で片眼に180CS-LOTabinterno，360CS-LOTabinterno，360CS-LOTabexterno＋SIN＋DS，それぞれの僚眼にCmetalLOT＋SIN＋DSを施行した連続症例それぞれC15，14，20例を対象とし後ろ向き研究を行った．当施設では流出路再建術・白内障同時手術施行対象を，白内障のある開放隅角緑内障，正常眼圧緑内障，落屑緑内障，混合緑内障患者としている．閉塞隅角緑内障，炎症既往のある続発緑内障，血管新生緑内障患者は本研究には含まれていない．本研究の360S-LOTCabinternoの症例は，以前筆者らの報告15）した症例群である．診療録から後ろ向きに，術後C3年までの眼圧，緑内障点眼数，術後追加手術介入の有無と合併症を調査し，術後眼圧，緑内障点眼数，目標眼圧（14CmmHg）におけるC3年生存率，合併症の頻度を術式間で比較検討した．本研究は永田眼科倫理委員会で承認された．180およびC360CS-LOTCabCinterno＋PEA＋IOLの術式を以下に示す．2％キシロカインによるCTenon.下麻酔下に施行した．耳側角膜サイドポートから前房内に粘弾性物質を満たし，隅角鏡（ヒルサージカルゴニオプリズム：オキュラー社）下に鼻側線維柱帯を確認した．隅角鏡下に鼻側線維柱帯内壁をCMVRナイフで切開し糸の挿入開始点を作製した．熱加工して先端を丸くしたC5-0ナイロン糸を耳側角膜サイドポートから前房内へ挿入し，隅角鏡下に内壁切開部位からSchlemm管内へナイロン糸を挿入し半周もしくは全周通糸した．半周通糸した糸の先端，もしくは全周通糸後対側Schlemm管から出た糸を隅角鏡下で把持し，眼外へ引き出して線維柱帯を半周もしくは全周切開した．その後白内障手術を上方角膜切開で施行し，術中の前房出血を洗浄し終了した．C360CS-LOTCabCexterno＋SIN＋DS＋PEA＋IOLおよびCmetalCLOT＋SIN＋DS＋PEA＋IOLの術式を以下に示す．2％キシロカインによるCTenon.下麻酔下に施行した．円蓋部基底で下方結膜を切開，左右眼ともC8時方向にC4C×4Cmmの外層強膜弁，3.5C×3.5mmの深層強膜弁を作製しSch-lemm管を露出した．その後上方角膜切開で白内障手術を施行した．白内障手術終了後，360CS-LOTabexternoの場合は先端を熱加工して丸くしたC5-0ナイロン糸を強膜弁両側からCSchlemm管にそれぞれ挿入，半周ずつ通糸した糸の先端を隅角鏡下に眼内で把持し眼外へ引き出して線維柱帯を全周切開した．metalLOTの場合は金属プローブを強膜弁両側からCSchlemm管にそれぞれ挿入，回転させ線維柱帯内壁を切開した．両術式ともCSchlemm管露出部の内皮網を除去し，二重強膜弁の深層強膜弁を切除するCDSを施行した．外層強膜弁を縫合し，KellyDescemet膜パンチで1カ所sinusotomyを施行，結膜を縫合した．最後に術中の前房出血を洗浄し，終了した．検討項目を以下に示す．手術前の眼圧と緑内障点眼数，術後1，3，6，9，12，18，24，30，36カ月の眼圧と緑内障点眼数，目標眼圧をC14CmmHgとしたC3年生存率，術後合併症を術式間で比較検討した．緑内障点眼数について，炭酸脱水酵素阻害薬内服はC1剤，配合剤点眼はC2剤と計算し，合計点数を点眼スコアとした．生存率における死亡の定義は，緑内障点眼薬の有無にかかわらず，術後C3カ月以降C2回連続する観察時点でそれぞれの目標眼圧を超えた時点，もしくは追加観血的手術が施行された時点とした．解析方法として，術式間の術前眼圧，術前平均偏差（meandeviation：MD）値の比較にはCt検定，術前点眼スコアの比較にはCMann-Whitney検定，術眼の左右差，術後合併症頻度の比較にはCc2検定もしくはCFisherの直接確率計算法を用い，術後眼圧の推移にはCone-wayCanalysisCofCvariance（ANOVA）とCDunnettの多重比較，点眼スコアの推移にはKruskal-WallisとCDunnettの多重比較，術式間の眼圧・点眼数推移の比較にはCtwo-wayANOVAによる検定を行った．生存率についてはCKaplan-Meier法を用いて生存曲線を作成し，群間の生存率比較にはCLog-rank検定を用いた．有意水準はp＜0.05とした．CII結果表1に全症例の患者背景を示した．4群の術式間で平均年齢，男女比，緑内障病型内訳，左右比，術前平均眼圧，術前平均点眼スコア，術前平均CMD値に有意差を認めなかった．図1に同一症例左右眼に白内障同時手術で施行したC180CS-LOTabinternoとCLOT＋SIN＋DSの眼圧経過を示した．LOT＋SIN＋DS群は術後有意な眼圧下降を認めた（p＜0.05，ANOVA＋Dunnett’stest）が，180CS-LOTabinterno群では術後統計学的に有意な眼圧下降を認めず（p＝0.097，CANOVA＋Dunnett’stest），両群の術後眼圧経過に有意差を認めた（p＜0.001，two-wayANOVA）．図2に同一症例左右眼に白内障同時手術で施行した360CS-LOTabinternoとCLOT＋SIN＋DSの眼圧経過を示した．両群とも術後すべての観察期間で有意な眼圧下降を認め（p＜0.05，ANOVA＋Dunnett’stest），両群の眼圧経過に有意差を認めなかった．図3に同一症例左右眼に白内障同時手術で施行したC360CS-LOTCabCexterno＋SIN＋DSとLOT＋SIN＋DSの眼圧経過を示した．両群とも術後有意な眼圧下降を認めたが（p＜0.05，ANOVA＋Dunnett’stest），眼圧経過には両群表1患者背景180CS-LOTCabinternoC360CS-LOTCabinternoC360CS-LOTCabexterno＋SIN＋DSCLOT＋SIN＋DSp値症例数15例15眼14例14眼20例20眼49例49眼平均年齢（歳）C75.3±7.6C75.7±4.2C72.4±7.4C74.4±6.8C＊0.45男：女4：1C17：76：1C417：3C2C0.68＋POAG：CNTG：CEXG：Ccombinedglaucoma9：3：2：19：4：1：011：6：2：129：13：5：2C0.99＋術眼右：左8：76：86：1C429：2C0C0.11＋術前平均眼圧（mmHg）C18.3±3.7C17.2±2.8C16.8±2.5C17.9±4.5C0.59※術前平均点眼スコアC1.9±1.1C2.6±0.8C2.7±0.9C2.3±0.9C＊0.20術前平均CMD値（dB）C.10.5±9.2C.9.8±7.9C.11.1±7.0C.11.6±8.6C0.65※（mean±SD）すべて白内障同時手術症例，緑内障手術既往なし．点眼スコアは炭酸脱水酵素阻害薬内服をC1剤，配合剤点眼をC2剤とした．POAG：開放隅角緑内障，NTG：正常眼圧緑内障，EXG：落屑緑内障，MD：meandeviation．＊：Mann-Whitneytest，＋：chi-squaretest，C※：t-test.図1180S.LOTabinternoとLOT＋SIN＋DSの経過LOT＋SIN＋DS群は術後有意な眼圧下降を認め（＊p＜0.05，＊＊p＜0.01，CANOVA＋Dunnett’stest），両群の術後眼圧経過に有意差を認めた（＋p＜0.001，two-wayANOVA）．C2517.6±3.220眼圧（mmHg）14.9±2.415＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊NS17.2±2.8＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊14.4±2.4105360S-LOTabinternoLOT＋S＋D0術前13691218243036（カ月）観察期間（mean±SD）図2360S.LOTabinternoとLOT＋SIN＋DSの経過両群とも術後すべての観察期間で有意な眼圧下降を認め（＊p＜0.05，＊＊p＜0.01，CANOVA＋Dunnett’stest），両群の眼圧経過に有意差を認めなかった．C2517.5±4.920眼圧（mmHg）15＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊12.4±1.7＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＋16.8±2.5＊＊＊＊＊＊＊1012.5±4.05360S-LOTabinternoLOT＋S＋D0術前13691218243036（カ月）観察期間（mean±SD）図3360S.LOTabexterno＋SIN＋DSとLOT＋SIN＋DSの経過両群とも術後有意な眼圧下降を認めた（＊p＜0.05，＊＊p＜0.01，ANOVA＋Dunnett’stest）が，両群の眼圧経過に有意差を認めた（＋p＜0.01，two-wayANOVA）．a2520眼圧（mmHg）151050術前1369観察期間（mean±SD）1218243036（カ月）b3.532.5点眼スコア21.510.50術前1369（カ月）観察期間（mean±SE）図4術式別経過1218243036a：180CS-LOTCabinterno群はC360CS-LOTCabinterno，360CS-LOTCabCexterno＋SIN＋DS，LOT＋SIN＋DS群と比較し経過に有意差を認めた（それぞれCp＜0.01，p＜0.01，p＜0.01，two-wayANOVA）．360CS-LOTCabinterno群とCLOT＋SIN＋DS群の経過に有意差を認めなかった．360CS-LOTabinterno群とC360CS-LOTabCexterno＋SIN＋DS群の眼圧経過に有意差を認めた（p＜0.001，two-wayANOVA）．LOT＋SIN＋DS群とC360CS-LOTCabCexterno＋SIN＋DS群の眼圧経過に有意差を認めた（p＜0.001，two-wayANOVA）．Cb：180CS-LOTCabinterno群はC360CS-LOTCabinterno，360CS-LOTCabCexterno＋SIN＋DS，LOT＋SIN＋DS群と比較し経過に有意差を認めた（それぞれCp＜0.01，p＜0.05，p＜0.05，two-wayANOVA）．360CS-LOTCabinterno，360CS-LOTCabCexterno＋SIN＋DS，LOT＋SIN＋DS群間では有意差を認めなかった．有意差を認めた（p＜0.01，two-wayANOVA）．DS群とC360CS-LOTCabCexterno＋SIN＋DS群の眼圧経過に図4aにC180CS-LOTCabinterno（15眼），360CS-LOTCab有意差を認めた（p＜0.001，two-wayANOVA）．図4bに4interno（14眼），360CS-LOTabexterno＋SIN＋DS（20眼），群の点眼スコア経過を示した．180CS-LOTCabinterno群はそれぞれの僚眼に施行したCLOT＋SIN＋DS（49眼）の眼圧C360CS-LOTabinterno，360CS-LOTabexterno＋SIN＋DS，経過を示した．180CS-LOTCabinterno群は他群と比較し眼CLOT＋SIN＋DS群と比較し経過に有意差を認めた（それぞ圧経過に有意差を認めた（それぞれCp＜0.01，two-wayれp＜0.01，p＜0.05，p＜0.05，two-wayANOVA）．ANOVA）．360CS-LOTCabinterno群とCLOT＋SIN＋DS群図5にCKaplan-Meier生命表解析を用いた目標眼圧の眼圧経過に有意差を認めなかった．360CS-LOTabinterno14CmmHgの術式別生存曲線を示した．14CmmHg以下C3年群とC360CS-LOTCabCexterno＋SIN＋DS群の眼圧経過に有意生存率は，180CS-LOTCabinterno群，360CS-LOTCabCinter-差を認めた（p＜0.001，two-wayANOVA）．LOT＋SIN＋no群，360CS-LOTCabCexterno＋SIN＋DS群，LOT＋SIN＋100908070605040302010006121842図5術式別生存曲線目標眼圧C14CmmHg以下C3年生存率は，180CS-LOTabinterno群，360CS-LOTabinterno群，360CS-LOTabexterno＋SIN＋DS群，LOT＋SIN＋DS群でそれぞれC22.2％，28.5％，50.5％，43.1％であり，術式間で有意差を認めなかった（p＝0.54，Log-ranktest）．表2術後合併症生存率（％）243036生存期間（月）180CS-LOTCabinternoC360CS-LOTCabinternoC360CS-LOTCabexterno＋SIN＋DSCLOT＋SIN＋DSp値3Cmm以上の前房出血0眼（0％）3眼（21％）1眼（5％）0眼（0％）＊＜C0.05一過性高眼圧＞3C0CmmHg3眼（20％）5眼（36％）2眼（10％）3眼（6％）＊＜C0.05＊：chi-squaretestandresidualanalysis.DS群でそれぞれC22.2％，28.5％，50.5％，43.1％であり，術式間で有意差を認めなかった（p＝0.54，Log-ranktest）．表2に術後合併症の内訳と眼数を示した．360CS-LOTCabinterno群でC3Cmm以上の前房出血を認めたものがC3眼（21％）であり，他群に比較し有意に多かった（p＜0.05，Cc2-test＋residualanalysis）．このうちC1眼は前房洗浄を必要とし，1眼はCinthebaghyphemaとなったためヤグレーザー後.切開術を必要とした．360CS-LOTCabinterno群で術後30CmmHg以上の一過性高眼圧を認めたものがC5眼（36％）であり，他群に比較し有意に多かった（p＜0.05，Cc2-test＋residualanalysis）．その他の合併症として，180CS-LOTCabinterno群で術後前房内凝血塊に対し前房洗浄を必要としたものがC1眼あった．小範囲のCDescemet膜.離をC180S-LOTabinterno群とC360CS-LOTabinterno群にそれぞれC1眼認めたが，処置を必要としなかった．房水漏出，遷延する低眼圧（＜5mmHg），感染などの合併症は認めなかった．CIII考按180CS-LOTCabCinterno＋PEA＋IOL，360CS-LOTCabCinterno＋PEA＋IOL，360CS-LOTCabCexterno＋SIN＋DS＋PEA＋IOL，LOT＋SIN＋DS＋PEA＋IOLの術後C3年成績を術式間で比較検討した．C180CS-LOTCabinternoは僚眼に施行したCLOT＋SIN＋DSより術後経過眼圧が高く，360CS-LOTCabinternoは僚眼に施行したCLOT＋SIN＋DSと眼圧下降効果が同等であったことから，180°切開よりC360°切開のほうが眼圧下降効果がよい可能性が示唆される．Satoら14）はC180CS-LOTCabCinternoとC360CS-LOTabinternoでC1年生存率に差がなく，このことから線維柱帯切開幅は術後眼圧に影響しないと報告した．これは基礎研究報告16）において線維柱帯の切開範囲と流出抵抗の減少に直線的な相関がなかったためとされている．今回の研究ではC180CS-LOTCabinternoは生存率でC360CS-LOTCabinternoと有意差はなく，この点では既報14）と同様である．しかし，今回の研究では4群比較で180S-LOTCabinternoの術後経過眼圧はC360CS-LOTCabinternoより高く，術後追加点眼数も有意に多い．このことは，切開範囲と眼圧下降の直線的な相関は不明であるがC180°切開よりもC360°切開のほうがより眼圧下降が得られる可能性があることを示唆すると考える．360CS-LOTabinternoはCLOT＋SIN＋DSと眼圧下降効果がほぼ同等であった．これについては過去に報告した15）症例群であるが，観察期間が延長したため再検討し同様の結果となった．360CS-LOTCabinternoの術後眼圧，生存率は既報17,18）と同様であった．一方，metalLOT単独手術の術C5年後の平均眼圧はC18CmmHgとされる1,2）が，SINとCDSを併用した場合の術C5年の平均眼圧はC13.15CmmHg4.6）であり，SINとCDSには眼圧下降効果があると考える．今回の研究においてもCSINとCDS併用によりさらなる眼圧下降が得られたため，metalLOTは120°切開ではあるが360°切開と同様の眼圧下降効果が得られたと考える．術後期待眼圧は両術式で同等と考えられるが，360CS-LOTCabinternoには術後前房出血や一過性高眼圧を有意に多く認めた．それぞれの頻度は既報7,11.13）と同様であり，切開範囲の広いほうが前房出血が多いと考えられる．これらのことから，両術式間で手術方法を選択する場合，結膜と強膜を温存するという点で360CS-LOTabinternoを選択する，もしくはC360CS-LOTabinternoの術後前房出血や一過性高眼圧の多さを避けてCLOT＋SIN＋DSを選択する，ということが考えられる．C360CS-LOTCabCexterno＋SIN＋DSは4群比較で360S-LOTabinternoより眼圧下降効果が高かった．両群は切開範囲が同じであることから，この差はCSINとCDSによる眼圧下降効果と考える．SINの効果の検討として，Mizoguchiら19）はCSIN併用CLOTのほうがCLOT単独よりも眼圧下降効果がよいと報告している．DSの効果の検討として，豊川ら5）は長期成績でCLOT＋SIN＋DSのほうがCLOT＋SINよりも眼圧下降効果がよいと報告している．さらにCYalinbasら20）はC360CS-LOTCabCexterno＋DSとC360CS-LOTCabCinter-noの比較研究を報告している．このなかで術C1年後の生存率は両術式で同等であったが，経過中の眼圧や点眼スコアはC360CS-LOTCabCexterno＋DSのほうが低く，これはCDSの眼圧下降効果によるものと報告している．今回の研究でもCabexternoとCabinternoで生存率に差はなかったが，abexter-noのほうがより経過眼圧が低く，SINとCDSは眼圧下降増強効果があったと考える．術後合併症としてC360CS-LOTabexterno＋SIN＋DSはC360CS-LOTCabinternoより一過性高眼圧の頻度が低く，これはCSINの効果によるものと考える．C360CS-LOTCabCexterno＋SIN＋DSはLOT＋SIN＋DSと術後点眼数，生存率は同等であったが，眼圧経過には有意差を認めた．両群ともCSINとCDS併用眼外法であることから両群の差は切開幅であり，切開幅の広いほうが眼圧下降効果が高い可能性が示唆された．360S-LOTCabexternoとCmetalLOTを比較した既報7,11,12）では，360S-LOTabexternoのほうが術後眼圧が低く生存率が高いという結果であった．この理由は切開幅の差によるものであり，集合管は不規則に存在する9,10）ため全周切開のほうが集合管への流出が効果的であるためとされる．しかし，前述のように線維柱帯切開幅は術後眼圧に影響しないとする報告13,14）もある．今回の研究では両術式の眼圧下降効果の差はわずかであり，既報13,14）と同様，切開幅と眼圧下降効果は直線的に相関しないことが示唆される．Rosenquistらの報告16）のように，線維柱帯C120°切開による房水流出抵抗の減少はC360°切開のC85％であり，線維柱帯の切開範囲と流出抵抗の減少に直線的な相関がないことが理由の一つと考える．近年では，流出路再建術の成績は集合管以降の流出路抵抗による影響を考慮に入れる必要があるという報告21）があり，Schlemm管切開幅だけでは術後成績を比較評価できない可能性も考えられる．今回の研究では，4術式間のC14CmmHg以下C3年生存率に差はなかったが経過眼圧と点眼スコアから，180CS-LOTCabinternoは眼圧下降効果が弱く，360CS-LOTCabinternoとCLOT＋SIN＋DSは同等，360CS-LOTCabCexterno＋SIN＋DSは眼圧下降効果が他群より高いという結果であった．つまり，abinternoにおいてはC180°切開よりもC360°切開のほうが眼圧下降が高い可能性があり，SINとCDSを併用するCabexternoのほうがCabinternoよりも眼圧下降効果が高く，abexternoではC120°切開よりもC360°切開のほうが眼圧下降効果がよい可能性があるという結果であった．術後合併症については，切開範囲の広いほうが前房出血と一過性高眼圧が多く，これらはCabinternoに有意に多く認め，一過性高眼圧はCabexternoに併用するCSINで軽減される可能性が示唆された．しかし，切開幅や術式による術後眼圧下降効果の差はわずかであり，切開幅と眼圧下降効果は直線的に相関しないことが示唆された．本研究は後ろ向き研究であり，その性質上結果の解釈には注意を要する．左右眼と術式選択の適応，術後眼圧下降効果不十分症例に対する追加点眼や追加手術介入の適応と時期は，病型と病期に基づく主治医の判断によるものであり，評価判定は事前に統一されていない．また，対象が少数例であることから，今後多数例での検討が必要であり，本研究の結果の解釈には限界があると考える．白内障同時手術におけるC4術式，180CS-LOTabinterno，C360CS-LOTabinterno，360CS-LOTabexterno＋SIN＋DS，CLOT＋SIN＋DSの術後C3年成績を比較検討した．生存率には術式間で有意差を認めなかったが，眼圧経過と点眼スコア経過には術式間で有意差を認めた．術後前房出血と一過性高眼圧をC360CS-LOTabinternoに多く認めた．以上のことから，abinternoは結膜・強膜温存の点では有利であるが術後前房出血と一過性高眼圧が多く，一方CabexternoはCSINとDSの併用でさらなる眼圧下降効果があり，一過性高眼圧を少なくすることができるが，結膜・強膜温存の点では不利である．それぞれの術式における特徴を考慮した術式選択が必要であると考える．利益相反：利益相反公表基準に該当なし文献1）TaniharaH,NegiA,AkimotoMetal：Surgicale.ectsoftrabeculotomyCabCexternoConCadultCeyesCwithCprimaryCopenCangleCglaucomaCandCpseudoexfoliationCsyndrome.CArchOphthalmolC111：1653-1661,C19932）溝口尚則，黒田真一郎，寺内博夫ほか：シヌソトミー併用トラベクロトミーとトラベクロトミー単独との長期成績の比較．臨眼C50：1727-1733,C19963）溝口尚則，黒田真一郎，寺内博夫ほか：開放隅角緑内障に対するシヌソトミー併用トラベクロトミーの長期成績．日眼会誌C100：611-616,C19964）後藤恭孝，黒田真一郎，永田誠：原発開放隅角緑内障におけるCSinusotomyおよびCDeepCSclerectomy併用線維柱帯切開術の長期成績．あたらしい眼科C26：821-824,C20095）豊川紀子，多鹿三和子，木村英也ほか：原発開放隅角緑内障に対する初回CSchlemm管外壁開放術併用線維柱帯切開術の長期成績．臨眼C67：1685-1691,C20136）加賀郁子，城信雄，南部裕之ほか：下方で行ったサイヌソトミー併用トラベクロトミーの白内障同時手術の長期成績．あたらしい眼科C32：583-586,C20157）ChinS,NittaT,ShinmeiYetal：Reductionofintraocularpressureusingamodi.ed360-degreesuturetrabeculoto-mytechniqueinprimaryandsecondaryopen-angleglau-coma：apilotstudy.JGlaucomaC21：401-407,C20128）SatoT,HirataA,MizoguchiT：Prospective,noncompara-tive,nonrandomizedcasestudyofshort-termoutcomesof360CdegreesCsutureCtrabeculotomyCabCinternoCinCpatientsCwithCopen-angleCglaucoma.CClinCOphthalmolC9：63-68,C20159）HannCCR,CBentleyCMD,CVercnockeCACetal：ImagingCtheCaqueoushumorout.owpathwayinhumaneyesbythree-dementionalmicro-computedtomography（3D-micro-CT）C.CExpEyeResC92：104-111,C201110）HannCCR,CFautschMP：preferentialC.uidC.owCinCtheChumanCtrabecularCmeshworkCnearCcollectorCchannels.CInvestOphthalmolVisSciC50：1692-1697,C200911）木嶋理紀，陳進輝，新明康弘ほか：360°CSutureTrabecu-lotomy変法とCTrabeculotomyの術後眼圧下降効果の比較検討．あたらしい眼科C33：1779-1783,C201612）SatoCT,CHirataCA,CMizoguchiT：OutcomeCofC360CdegreesCsutureCtrabeculotomyCwithCdeepCsclerectomyCcombinedCwithCcataractCsurgeryCforCprimaryCopenCangleCglaucomaCandCcoexistingCcataract.CClinCOphthalmolC8：1301-1310,C201413）ManabeCS,CSawaguchiCS,CHayashiK：TheCe.ectCofCtheCextentoftheincisionintheSchlemmcanalonthesurgi-calCoutcomesCofCsutureCtrabeculotomyCforCopen-angleCglaucoma.JpnJOphthalmolC61：99-104,C201714）SatoT,KawajiT：12-monthrandomizedtrialof360°Cand180°CSchlemm’sCcanalCincisionsCinCsutureCtrabeculotomyCabCinternoCforCopen-angleCglaucoma.CBrCJCOphthalmol［EpubCaheadCofprint］doi：10.1136/bjophthalmol-2020-31662415）柴田真帆，豊川紀子，黒田真一郎：同一患者におけるC360°CSutureCTrabeculotomyCAbInternoとCMetalCTrabeculoto-myの術後C3年成績の比較．あたらしい眼科C37：742-746,C202016）RosenquistR,EpsteinD,MelamedSetal：Out.owresis-tanceofenucleatedhumaneyesattwodi.erentperfusionpressuresCandCdi.erentCextentsCofCtrabeculotomy.CCurrCEyeResC8：1233-1240,C198917）SatoT,KawajiT,HirataAetal：360-degreesuturetra-beculotomyCabCinternoCtoCtreatCopen-angleglaucoma：C2-yearoutcomes.ClinOphthalmolC12：915-923,C201818）ShinmeiY,KijimaR,NittaTetal：Modi.ed360-degreesutureCtrabeculotomyCcombinedCwithCphacoemulsi.cationCandCintraocularClensCimplantationCforCglaucomaCandCcoex-istingCcataract.CJCCataractCRefractCSurgC42：1634-1641,C201619）MizoguchiCT,CNagataCM,CMatsuuraCMCetal：SurgicalCe.ectsCofCcombinedCtrabeculotomyCandCsinusotomyCcom-paredCtoCtrabeculotomyCalone.CActaCOphthalmolCScandC78：191-195,C200020）YalinbasCD,CDilekmanCN,CHepsenIF：ComparisonCofCabCexternoandabinterno360-degreesuturetrabeculotomyinCadultCopen-angleCglaucoma.CJCGlaucomaC29：1088-1094,C202021）FellmanCRL,CFeuerCWJ,CGroverDS：EpiscleralCvenousC.uidwavescorrelatewithtrabectomeoutcomes.Ophthal-mologyC122：2385-2391,C2015＊＊＊

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《第31回日本緑内障学会原著》あたらしい眼科38（8）：959.962，2021cMicrohooktrabeculotomyの術後6カ月成績の検討青木良太＊1野口明日香＊1田淵仁志＊1中倉俊祐＊1木内良明＊2＊1三栄会ツカザキ病院眼科＊2広島大学大学院医系科学研究科視覚病態学CExaminationoftheSurgicalOutcomesofMicrohookTrabeculotomyat6-MonthsPostoperativeRyotaAoki1）,AsukaNoguchi1）,HitoshiTabuchi1）,ShunsukeNakakura1）andYoshiakiKiuchi2）1）DepartmentofOphthalmology,SaneikaiTsukazakiHospital,2）DepartmentofOphthalmologyandVisualScience,HiroshimaUniversityC目的：Microhooktrabeculotomy（以下，μLOT）の術後成績について報告する．対象および方法：ツカザキ病院眼科でCμLOTを施行した緑内障手術既往のないC62眼（単独手術C17眼，白内障同時手術C45眼）を対象とした．術前および術後C1,C3,6カ月の眼圧と点眼スコア，緑内障手術追加の有無，合併症を後ろ向きに検討した．結果：単独群の平均年齢はC57.4C±19.1歳，術前および術後C6カ月の眼圧はそれぞれC23.2C±5.1，15.2C±4.0CmmHgであり，白内障同時群の平均年齢はC72.5C±9.7歳，眼圧はそれぞれC18.5C±3.4，13.1C±2.6CmmHgであった．術後C6カ月で両群とも有意に眼圧は下降していた（p＜0.01）．単独群の術前および術後C6カ月の点眼スコアはそれぞれC3.1C±1.2，2.0C±1.3であり，白内障同時群ではそれぞれC2.3C±1.3，1.0C±0.9であった．術後C6カ月で単独群では有意な減少を認めなかったが（p＞0.05），白内障同時群では有意に減少した（p＜0.01）．結論：術後C6カ月ではあるが，μLOTで良好な眼圧を得られた．CPurpose：ToCreportCtheCsurgicalCoutcomesCofCmicrohooktrabeculotomy（μLOT）C.Methods：InC62CeyesCthatCunderwentμLOT（17CμLOTCsingle-surgeryCeyes,CandC45CμLOT-Phacoeyes）C,Cpre-andCpostoperativeCintraocularpressure（IOP）andmedicationscoreswereretrospectivelyreviewed.Results：ThemeanpatientageintheμLOTandCμLOT-PhacoCgroupsCwasC57.4±19.1CyearsCandC72.5±9.7Cyears,Crespectively.CAtC6-monthsCpostoperative,CtheCmeanCIOPCdecreaseCinCtheCμLOTCgroupCandCμLOT-PhacoCgroupCeyesCwasCfromC23.2±5.1CmmHgCtoC15.2±4.0mmHg（p＜0.01）C,CandCfromC18.5±3.4CmmHgCtoC13.1±2.6CmmHg（p＜0.01）C,Crespectively.CTheCpreoperativeCandC6-monthsCpostoperativeCmedicationCscoresCwereC3.1±1.2CandC2.0±1.3（p＞0.05）intheμLOTCgroupCandC2.3±1.3CandC1.0±0.9（p＜0.01）intheμLOT-PhacoCgroup,Crespectively.CConclusion：AtC6-monthsCpostCsurgery,CourC.ndingsrevealedgoodIOPinbothμLOTandμLOT-Phacogroupeyes.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）C38（8）：959.962,C2021〕Keywords：谷戸式microhook，線維柱帯切開術，MIGS．Tanitomicrohookabinterno,trabeculotomy,minimallyinvasiveglaucomasurgery.Cはじめにトラベクレクトミーやプローブトラベクロトミーなどの眼外からの緑内障手術は古くから行われてきたが，近年，前房内から隅角にアプローチする術式が広まってきている．前房内からのアプローチで線維柱帯の抵抗を軽減させるための術式としてトラベクトーム，KahookDualBlade，microhook，5-0ナイロン糸を使う方法がある1）．Microhookを用いた術式は，強膜フラップを作製せずに眼内から施行できる新しい術式であり，TanitoらによってCmicrohookCtrabeculotomy（μLOT）として報告された2）．μLOTのメリットとしては2/3周という広範囲の切開が可能であること，手術手技が複雑でないこと，眼表面への侵襲が少ないこと，手術時間が短いことがあげられる3）．μLOTの術後成績は報告されはじめている4.7）が，その数はまだ多くはない．そこで今回，μLOTの術後成績について検討したので報告する．〔別刷請求先〕青木良太：〒671-1227兵庫県姫路市網干区和久C68-1三栄会ツカザキ病院眼科Reprintrequests：RyotaAoki,M.D.,DepartmentofOphthalmology,SaneikaiTsukazakiHospital,68-1AboshikuWaku,Himeji-shi,Hyogo671-1227,JAPANCI対象および方法2019年C2月.2020年C5月にツカザキ病院眼科でCμLOTを施行した緑内障手術既往のないC62眼を対象とした．対象のうちC17眼が単独手術（以下，単独群），45眼が白内障同時手術（以下，白内障同時群）であり，各群の患者背景は表1に示すとおりであった．両群の術前および術後C1,3,6カ月の眼圧と点眼スコア，緑内障手術追加の有無，術後合併症の有無を後ろ向きに検討した．合併症の前房出血はニボーを伴うもの，一過性眼圧上昇はC30CmmHgを超えるものと定義した．点眼スコアは緑内障点眼薬C1種類につきC1点（配合剤は2点），アセタゾラミド内服をC1点とした．眼圧および点眼スコアはCDunnett法を用いて検定した．手術はC2名の術者（SNおよびCRA）によって施行した．単独群，白内障同時群ともに線維柱帯切開部位は，180°切開例では鼻側および下方，240°切開例では上方，鼻側，下方であった．白内障同時群では水晶体再建術を先行して行い，眼内レンズ挿入後に線維柱帯切開を施行した症例がC28眼，先に線維柱帯切開を行った症例がC17眼であった．白内障同時群における手術手順と合併症の関連についてはCFisherの直接確率計算法を用いて検定した．術後点眼はC2名の術者それぞれの判断で管理された．両名とも術直後は緑内障点眼をすべて中止し，術後C1カ月頃から目標眼圧に応じて緑内障点眼を再開した．ただし術後に眼圧上昇を認めた症例は，必要であればその時点から緑内障点眼を再開，もしくはアセタゾラミド内服薬を投与した．また，術直後から術後C1.3カ月までピロカルピン点眼を行った．表1両群の患者背景単独群白内障同時群症例数15例17眼29例45眼年齢（平均C±標準偏差）C57.4±19.1歳C72.5±9.7歳性別男性女性9例9眼6例8眼8例11眼21例34眼緑内障病型原発開放隅角緑内障原発閉塞隅角緑内障落屑緑内障混合型緑内障正常眼圧緑内障ステロイド緑内障若年性緑内障8眼（4C7.1％）0眼5眼（2C9.4％）0眼0眼3眼（1C7.6％）1眼（5C.9％）32眼（C71.1％）5眼（1C1.1％）3眼（6C.7％）3眼（6C.7％）2眼（4C.4％）0眼0眼Humphrey視野計C24-2のMD値（平均C±標準偏差）C.6.4±5.2CdBC.10.5±5.5CdB切開範囲（平均C±標準偏差）C189±31°C175±22°MD：meandeviation本研究はヘルシンキ宣言に則って行い，対象患者からは事前にインフォームド・コンセントを得た．また，ツカザキ病院の倫理委員会で承認を得たうえで行った．CII結果単独群の術前および術後C1,3,6カ月の眼圧はそれぞれC23.2C±5.1，17.2C±4.3，15.3C±1.9，15.2C±4.0mmHgであり，白内障同時群ではそれぞれC18.5C±3.4，13.7C±3.4，12.9C±3.0，C13.1±2.6CmmHgであった．両群とも術後すべての時点で術前と比較して有意に眼圧は下降していた（p＜0.01，Dunnett法）（表2）．単独群の術前および術後C1,C3,6カ月の点眼スコアはそれぞれC3.1C±1.2，0.5C±1.1，1.4C±1.2，2.0C±1.3であり，白内障同時群ではそれぞれC2.3C±1.3，0.3C±0.7，0.9C±1.0，1.0C±0.9であった．単独群の術後C1,3カ月，白内障同時群の術後すべての時点で術前と比較して有意に点眼スコアは減少しており（p＜0.01，Dunnett法），単独群の術後C6カ月では有意差を認めなかった（p＞0.05）（表2）．単独群ではニボーを伴う前房出血がC4眼（23.5％），30CmmHgを超える一過性眼圧上昇がC3眼（17.6％）あり，白内障同時群では前房出血を3眼（6.7％），一過性眼圧上昇をC6眼（13.3％）に認めた（表3）．白内障同時群で術後前房出血をきたしたC3眼のうち，2眼は眼内レンズ挿入後に線維柱帯を切開した症例であり，1眼は先に線維柱帯切開を行った症例であった．また，一過性眼圧上昇をきたしたC6眼は全例眼内レンズ挿入後に線維柱帯を切開した症例であった．手術手順と前房出血には関連はなく（p＝0.68，Fisherの直接確率計算法），一過性眼圧上昇は先に水晶体再建術を行い眼内レンズ挿入後に線維柱帯を切開した症例で有意に多かった（p＝0.046）（表3）．両群とも術後前房出血をきたした症例は，全例経過観察のみで軽快した．単独群では緑内障手術の追加例はなく，白内障同時群では術後C4カ月目にC1眼に線維柱帯切除術を追加施行した．CIII考按本検討では単独群，白内障同時群ともに術後C6カ月で有意に眼圧は下降しており，点眼スコアは白内障同時群のみで有意な減少を認めた．過去の報告ではCμLOT単独手術では術前眼圧C25.9C±14.3mmHgから術後C6カ月でC14.5C±2.9CmmHgまで下降し，点眼スコアもC3.3C±1.0からC2.6C±0.5に減少した4）との報告や，術前眼圧C28.4C±7.8CmmHgから術後C12カ月にC17.8C±6.3CmmHgまで下降し，点眼スコアはC4.9C±1.1からC3.1C±1.6になった5）との報告がある．目標眼圧の違いによる術後点眼スコアの差が術後眼圧の差に影響している可能性はあるが，本検討の単独群は既報と同程度の術後眼圧が得られたと考える．本検討単独群の術後C6カ月の点眼スコアは術前と比較して有意差は認められなかったが，既報4.7）からは術前眼圧が高いほど術表2術前および術後1,3,6カ月の眼圧，点眼スコア単独群白内障同時群眼圧点眼スコア眼圧点眼スコア平均±標準偏差p値＊平均±標準偏差p値＊平均±標準偏差p値＊平均±標準偏差p値＊術前C23.2±5.1C3.1±1.2C18.5±3.4C2.3±1.3術後C1カ月C17.2±4.3＜C0.01C0.5±1.1＜C0.01C13.7±3.4＜C0.01C0.3±0.7＜C0.01術後C3カ月C15.3±1.9＜C0.01C1.4±1.2＜C0.01C12.9±3.0＜C0.01C0.9±1.0＜C0.01術後C6カ月C15.2±4.0＜C0.01C2.0±1.3＞C0.05C13.1±2.6＜C0.01C1.0±0.9＜C0.01＊Dunnett法．術後各時点の値を術前と比較した．表3合併症単独群白内障同時群p値＊前房出血4眼（2C3.5％）水晶体再建術から施行2眼C3眼（6C.7％）線維柱帯切開から施行1眼0.68一過性眼圧上昇3眼（1C7.6％）水晶体再建術から施行6眼C6眼（1C3.3％）線維柱帯切開から施行0眼0.046＊Fisherの直接確率計算法．白内障同時群の手術手順と合併症の関連性を検定した．後眼圧も高く，術後点眼スコアも大きくなる可能性が考えられる．単独群の術前眼圧がC23.2CmmHgであったことを考えると，術後点眼スコアは減少しにくいと考えられる．また，独群は症例数が多くないことも有意差が出なかった一因になっている可能性がある．白内障同時手術では術前眼圧C16.4C±2.9CmmHgから術後C1年でC11.2C±2.2mmHgに下降し，点眼スコアC2.4C±1.2からC2.0±0.9になった6）との報告や，術前眼圧C19.0C±5.72CmmHgから術後C6カ月でC13.5C±1.72CmmHgまで下降し，点眼スコアもC3.67C±1.24からC2.00C±1.39に減少した7）との報告がある．本検討の白内障同時群は，Tanitoらの報告6）と比較すると術後眼圧がやや高くなっているが，既報の術後点眼スコア2.0に対し本検討ではC1.0と少なくなっており，単独群と同様に術後眼圧コントロールの方針の差が結果に影響している可能性があると考える．合併症については単独手術ではニボーを伴う前房出血が16.38％4,5），30CmmHgを超える一過性眼圧上昇がC4％4），術後C2週間以内に術前眼圧を超える一過性眼圧上昇がC36％5），白内障同時手術では前房出血がC3.41％6,7），30CmmHgを超える一過性眼圧上昇がC9.13％6,7）と報告されている．報告により差があるが，本検討の単独群，白内障同時群のいずれも過去に報告されている頻度の範囲内であった．白内障同時群を手術方法別にみると，後から線維柱帯を切開した症例で一過性眼圧上昇が多かった．過去にCTanitoら8）は，術後前房出血の存在や，血餅が線維柱帯切開部位を一時的に閉塞することが，一過性眼圧上昇の原因になっていると考察している．本研究の白内障同時群で術後一過性眼圧上昇をきたした症例は，全例，後から線維柱帯切開を行っていた．先に線維柱帯を切開すると，その後に続く水晶体再建術の時間が止血時間として働いていることが考えられる．また，先に水晶体再建術を施行した場合，皮質吸引時に眼内圧が低下してSchlemm管が充血することにより，線維柱帯切開時に出血しやすくなっている可能性がある．後から線維柱帯切開を行うと，niveauを作らない程度ではあっても，前房内の出血量が多くなり術後一過性眼圧上昇の原因になっている可能性がある．本研究は後ろ向き研究であり，とくに単独群の対象症例数が多いとはいえず，また術後C6カ月までの調査であった．さらに術後の抗炎症点眼薬や緑内障点眼薬の使用については各主治医の方針によって決定されているため，術後眼圧コントロールの方針が統一されていないことも本研究の限界としてあげられる．多数例で長期間の術後成績を検討することで，さらに有用な報告とすることを今後の課題と考える．術後C6カ月であるが，μLOT単独手術では術後緑内障点眼を継続することにより良好な眼圧を達成でき，白内障同時手術では少ない点眼で有意な眼圧下降を得られた．利益相反：利益相反公表基準に該当なし文献1）TanitoCM,CMatsuoM：Ab-internoCtrabeculotomy-relatedCglaucomasurgeries.TaiwanJOphthalmolC9：67-71,C20192）TanitoCM,CSanoCI,CIkedaCYCetal：MicrohookCabCinternoCtrabeculotomy,CaCnovelCminimallyCinvasiveCglaucomaCsur-gery,ineyeswithopen-angleglaucomawithscleralthin-ning.ActaOphthalmolC94：e371-e372,C20163）TanitoM：MicrohookCabCinternoCtrabeculotomy,CaCnovelCminimallyCinvasiveCglaucomaCsurgery.CClinCOphthalmolC12：43-48,C20184）TanitoCM,CSanoCI,CIkedaCYCetal：Short-termCresultsCofCmicrohookCabCinternoCtrabeculotomy,CnovelCminimallyCinvasiveCglaucomaCsurgeryCinCJapaneseeyes：initialCcaseCseries.ActaOphthalmolC95：e354-e360,C20175）MoriCS,CMuraiCY,CUedaCKCetal：ACcomparisonCofCtheC1-yearCsurgicalCoutcomesCofCabCexternoCtrabeculotomyCandCmicrohookCabCinternoCtrabeculotomyCusingCpropensityCscoreanalysis.BMJOpenOphthalmolC5：e000446,C20206）TanitoCM,CIkedaCY,CFujiharaE：E.ectivenessCandCsafetyCofCcombinedCcataractCsurgeryCandCmicrohookCabCinternotrabeculotomyinJapaneseeyeswithglaucoma：reportofaninitialcaseseries.JpnJOphthalmolC61：457-464,C20177）OmotoCT,CFujishiroCT,CAsano-ShimizuCKCetal：Compari-sonCofCtheCshort-termCe.ectivenessCandCsafetyCpro.leCofCabCinternoCcombinedCtrabeculotomyCusingC2CtypesCofCtra-becularhooks.JpnJOphthalmolC64：407-413,C20208）TanitoM,OhiraA,ChiharaE：FactorsleadingtoreducedintraocularCpressureCafterCcombinedCtrabeculotomyCandCcataractsurgery.JGlaucomaC11：3-9,C2002＊＊＊

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《原著》あたらしい眼科38（6）：714.718，2021cカフークデュアルブレードを用いた線維柱帯切開術後に視神経乳頭陥凹縮小を認めた成人の開放隅角緑内障の1症例岩下昇平中島圭一井上俊洋熊本大学大学院生命科学研究部眼科学講座CReversalofOpticDiscCuppinginaCaseofAdult-OnsetOpenAngleGlaucomaafterAbInternoTrabeculotomybyKahookDualBladeCShoheiIwashita,Kei-IchiNakashimaandToshihiroInoueCDepartmentofOphthalmology,FacultyofLifeSciences,KumamotoUniversityC目的：カフークデュアルブレード（KDB）を用いた線維柱帯切開術後に視神経の陥凹乳頭径比（C/D比）が縮小した開放隅角緑内障（OAG）の若年成人症例を経験したので報告する．症例：20歳，女性．霧視にて前医受診し右眼緑内障を指摘された．眼圧下降点眼開始も高眼圧が続き，初診C45日後に当院を紹介受診しCOAGと診断された．右眼眼圧C30.40CmmHg台で推移し，初診C61日後にCKDBを用いた線維柱帯切開術を施行した．術前眼圧はC46CmmHgだったが，術翌日よりC19.25CmmHgと下降した．術後C5日でCC/D比の縮小を認めたが，乳頭周囲視神経線維層（cpRNFL）厚は菲薄化した．術後C335日の視野検査では鼻側階段状の視野障害が出現した．考按：OAGの若年成人症例にCKDBを用いた線維柱帯切開術を施行し，眼圧下降だけでなく視神経乳頭形態にも影響を与えた．しかし，cpRNFL厚は菲薄化し，視野障害も悪化した．CPurpose：ToCreportCaCcaseCofCadult-onsetCopenangleCglaucoma（OAG）inCwhichCtheCcup-to-discratio（C/Dratio）reducedaftertrabeculotomybyKahookDualBlade（KDB）.Case：A20-year-oldfemaledevelopedOAGinherCrightCeye.CAtC61-daysCpostCpresentation,Cintraocularpressure（IOP）inCthatCeyeCremainedCbetweenC30CandC40CmmHgCunderCmedication,CsoCabCinternoCtrabeculotomyCbyCKDBCwasCperformed.CTheCpreoperativeCIOPCwasC45CmmHg,CyetCitCdecreasedCtoCbetweenC19CandC25CmmHgCpostCsurgery.CAlthoughCtheCC/DCratioCwasCreducedCatC5-daysCpostoperative,CtheCcircumpapillaryCretinalCnerveC.berlayer（cpRNFL）thicknessCwasCdecreased.CAtC335-daysCpostoperative,CtheCvisualC.eldCwasCfoundCtoCbeCaccompaniedCwithCaCperipheralCnasalCstep.CConclusions：AbinternoCtrabeculotomybyKDBreducedIOPinayoungadultcaseofOAG,yetalsochangedthemorphologyoftheopticnervecupping.However,thecpRNFLthicknessdecreasedandthevisual.elddefectprogressed.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）38（6）：714.718,C2021〕CKeywords：線維柱帯切開術，視神経乳頭陥凹，開放隅角緑内障，カフークデュアルブレード，乳頭周囲網膜神経線維層．trabeculotomy,opticnervecupping,openangleglaucoma,Kahookdualblade,circumpapillaryretinalnerve.berlayer（cpRNFL）.Cはじめに緑内障は進行性の神経疾患であり，主要な失明原因としてわが国のみならず世界的に克服すべき課題となっている1,2）．緑内障に対する治療として唯一エビデンスに基づいた治療法は眼圧下降治療である3）．近年，より低侵襲な緑内障手術としてCminimallyCinvasiveCglaucomasurgery（MIGS）が登場している．MIGSにおけるCSchlemm管からの房水流出を促進させるタイプにカフークデュアルブレード（KahookCdualblade：KDB）を用いた線維柱帯切開術がC2016年よりわが国で認可され，広く普及している．KDBはC2枚刃となっており，線維柱帯を帯状に切開除去できる点が特徴である4）．緑内障では，特徴的な視神経所見と視野障害を認め，視神〔別刷請求先〕岩下昇平：〒860-8556熊本市中央区本荘C1-1-1熊本大学大学院生命科学研究部眼科学講座Reprintrequests：ShoheiIwashita,DepartmentofOphthalmology,FacultyofLifeSciences,KumamotoUniversity,1-1-1Honjo,Chuo-ku,Kumamoto860-8556,JAPANC714（110）経所見の一つとして陥凹乳頭径比（cup-to-discratio：C/Dratio）の拡大があるが，狭義の原発開放隅角緑内障（primaryopenangleCglaucoma：POAG）では眼圧上昇のために視神経乳頭の結合組織が圧縮，伸展，再配置し，篩状板の層板が潰れて癒合して後方移動した結果として視神経乳頭に特徴的な形態変化を起こすとされている3）．小児緑内障では眼圧下降とともにCC/D比が縮小した症例が多数報告されている6）．成人緑内障症例においても，眼圧下降とともにCC/D比の縮小を認めた症例は報告されているが7.9），MIGS施行後のCC/D比の縮小は，筆者らが知る限り報告されていない．今回，筆者らはCKDBを用いた線維柱帯切開術後にCC/D比の縮小を認めた成人症例を経験したので報告する．CI症例患者：20歳，女性．主訴：霧視．既往歴：アトピー性皮膚炎，喘息，花粉症．アトピー，喘息に対してステロイド使用歴があるが詳細は不明．現病歴：右眼の霧視を自覚し，前医を受診した．右眼C33mmHg，左眼C22CmmHgと高眼圧であり，眼底検査では右眼C/D比の拡大を指摘された．右眼開放隅角緑内障（openCangleglaucoma：OAG）の診断でプロスタグランジン関連薬，炭酸脱水酵素阻害薬，Rhoキナーゼ阻害薬点眼を開始された．初診時よりC29日目の再診時の眼圧は右眼C33CmmHg，左眼C16CmmHgと改善を認めず，初診からC45日目に当院を紹介受診された．当院初診時所見：視力は右眼C0.04（1.2C×sph.7.00D（cylC.1.25DCAx100°），左眼0.07（1.2C×sph.5.25D（cyl.0.75DAx80°）．眼圧は右眼C36mmHg，左眼C21mmHg．両眼ともに角膜，前房は清明，中心および周辺前房深度は深かった．隅角は全周開放されており（両眼ともにCScheie分類にてCGradeI，Sha.er分類にてCGrade3），虹彩癒着，結節，虹彩高位付着などの特記的所見を認めなかった．眼底検査では右眼CC/D比の拡大（図1a）を認めるのみであり，その他の特記的所見を認めなかった．光干渉断層計（opticalCcoher-encetomography：OCT）により計測された乳頭周囲網膜神経線維層（circumpapillaryretinalnerve.berlayer：cpRN-FL）厚は正常範囲内だった（図2a）．Humphrey視野検査では，右眼に緑内障性変化はなく，左眼はCmeanCdeviation（MD）値C.5.72CdB（p＜1％），patternCstandardCdeviation（PSD）値C3.30CdB（p＜1％），緑内障半視野テストは正常範囲外であった（図3a）．経過：経過および所見より，右眼COAG，左眼高眼圧症と診断した．降圧点眼治療にもかかわらず眼圧コントロール不良であり，KDBを用いた線維柱帯切開術の目的にて当院入院となった．術前日の眼圧は右眼C46CmmHg，左眼C22CmmHgであった．局所麻酔下で，KDBを用いて鼻側線維柱帯を約120°切開除去し，術翌日から右眼圧はC20mmHgと下降を認めた．その後，外来経過中は眼圧下降点眼薬を使用せずに右眼眼圧C19.25CmmHgで推移しており，術後C5日目の眼底検査にてCC/D比の縮小（図1b）を認めた．OCTの比較では平均CC/D比にて術前C0.65から術後C36日目にはC0.48へ減少し，視神経乳頭陥凹の体積はC0.348CmmC3からC0.095CmmC3まで減少した（図4b）．しかし，cpRNFL厚の菲薄化が出現し（図2b），眼底写真では視神経乳頭陥凹は術前より小さいものの，術後C5日目と比較すると拡大していた（図1c）．術後C335日目の検査ではOCTにて平均CC/D比がC0.62まで再拡大し，視神経乳頭陥凹の体積もC0.227CmmC3まで拡大した（図4c）．また，視野検査では鼻側階段状の視野障害が出現した（図3b）．MD値は図1右眼視神経乳頭所見a：初診時．C/D比の拡大を認めた．Cb：術後C5日目．初診時と比較してCC/D比の縮小を認めた．Cc：術後C36日目．初診時より小さいが，術後C5日目と比較して，C/D比の再度拡大を認めた．aOD図2OCTmapでの比較a：初診時．cpRNFL厚は正常範囲内であった．Cb：術後C36日目．C/D比は初診時と比較して縮小しているが，cpRNFL厚の菲薄化を認めた．Cab図3Humphrey視野検査の結果a：初診時．MD値C.5.72CdB（p＜1％），PSD値C3.30CdB（p＜1％），緑内障半視野テストは正常範囲外であった．b：術後C335日目．鼻側階段状の視野障害を認めた．MD値はC.3.52CdB（p＜1％），PSD値はC3.81CdB（p＜1％）であった．図4OCTで比較した乳頭断面の所見a：術前．平均CC/D比C0.65，視神経乳頭陥凹の体積C0.348CmmC3．b：術後C36日目．平均CC/D比C0.68，視神経乳頭陥凹の体積C0.095CmmC3．Cc：術後C335日目．平均CC/D比C0.62，視神経乳頭陥凹の体積C0.227CmmC3．.3.52CdB（p＜1％），PSD値はC3.81CdB（p＜1％）であった．CII考按緑内障眼では高眼圧に視神経乳頭部がさらされることにより，視神経乳頭の結合組織が圧縮，伸展し篩状板の後方移動が起こり，C/D比の拡大が起こるとされている5）．また，篩状板部における後方移動，再構築に伴い，篩状板孔が屈曲するため神経線維における軸索輸送が障害され神経線維のアポトーシスが起き，神経線維の脱落が生じるために不可逆的な変化が生じると考えられる10.12）．小児緑内障眼では篩状板部におけるコラーゲン線維が未発達であることにより，C/D比の変化が起きやすいとされている13）．また，小児緑内障においても初期段階なら眼圧下降に伴い視神経乳頭陥凹の正常化が期待できるが，慢性的な高眼圧により視神経線維が脱落した症例では期待できないとされている14）．成人ではコラーゲン線維が発達しており，強膜の伸展性も低いため，C/D比が眼圧下降とともに縮小することはまれといわれているが13），成人例でもCOCT所見では眼圧下降に伴い，C/D比の改善が若干起こっているとの報告がある15）．本症例ではステロイド使用歴の詳細がわからなかったため，POAGとステロイド緑内障の鑑別がつかずにCOAGと診断した．発症年齢がC20歳と比較的若年であったことに加え，強度近視眼であることに伴い強膜の伸展性があったために，高眼圧によりC/D比の拡大が急激に起こった可能性がある．さらに，KDBを用いた線維柱帯切開術による眼圧下降幅が大きかったこと，発症早期のため神経線維の脱落が軽度であったこと，前述した組織脆弱性などがCC/D比の大幅な縮小（図1）に関与したと考えられる．また，C/D比の改善をいったん認めたにもかかわらず，C/D比の部分的な再拡大とCcpRNFLの減少が出現し（図2），視野欠損が出現したのは（図3），神経細胞のアポトーシスと神経線維の脱落が高眼圧による視神経乳頭の構造変化から一定期間経過してから生じるためと推測される10,11）．KDBを用いた線維柱帯切開術は眼圧下降とともに視神経乳頭形態を改善しうるが，注意深い経過観察が必要である．利益相反：利益相反公表基準に該当なし文献1）QuigleyCHA,CBromanAT：TheCnumberCofCpeopleCwithCglaucomaCworldwideCinC2010CandC2020.CBrCJCOphthalmolC90：262-267,C20062）MorizaneCY,CMorimotoCN,CFujiwaraCACetal：IncidenceCandcausesofvisualimpairmentinJapan：the.rstnation-widecompleteenumerationsurveyofnewlycerti.edvisu-allyCimpairedCindividuals.CJpnCJCOphthalmolC63：26-33,C20193）日本緑内障学会緑内障診療ガイドライン作成委員会：緑内障診療ガイドライン（第C4版）．日眼会誌C122：5-53,C20184）SeiboldLK,SooHooJR,AmmarDAetal：Preclinicalinves-tigationCofCabCinternoCtrabeculectomyCusingCaCnovelCdual-bladedevice.AmJOphthalmolC155：524-529,C20135）QuigleyHA,HohmanRM,AddicksEMetal：Morpholog-icCchangesCinCtheClaminaCcribrosaCcorrelatedCwithCneuralClossinopen-angleglaucoma.AmJOphthalomolC95：673-691,C19836）MochizukiCH,CLesleyCAG,CBrandtJD：ShrinkageCofCtheCscleralcanalduringcuppingreversalinchildren.Ophthal-mologyC118：2008-2013,C20117）石崎典彦，大須賀翔，大野淳子ほか：治療中に視神経乳頭陥凹・網膜視神経層厚の変動を認めた急性原発閉塞隅角緑内障のC1例．あたらしい眼科33：597-600,C20168）KakutaniCY,CNakamuraCM,CNagai-KusuharaCACetal：CMarkedCcupCreversalCpresumablyCassociatedCwithCscleralCbiomechanicsCinCaCcaseCofCadultCglaucoma.CArchCOphthal-molC128：139-141,C20109）LeskMR,SpaethGL,Azuara-BlancoAetal：ReversalofopticCdiscCcuppingCafterCglaucomaCsurgeryCanalyzedCwithCaCscanningClaserCtomograph.COphthalmologyC106：1013-1018,C199910）QuigleyHA,NickellsRW,KerriganLAetal：Retinalgan-glionCcelldeathinexperimentalglaucomaandafteraxoto-myCoccursCbyCapoptosis.CInvestCOphthalmolCVisCSciC36：C774-786,C199511）QuigleyCHA,CMcKinnonCSJ,CZackCDJCetal：RetrogradeCaxonaltransportofBDNFinretinalganglioncellsisblockedbyacuteIOPelevationinrats.InvestOphthalmolVisSciC41：3460-3466,C200012）TakiharaCY,CInataniCM,CEtoCKCetal：InCvivoCimagingCofCaxonaltransportofmitochondriainthediseasedandagedmammalianCCNS.CProcCNatlCAcadCSciCUSAC112：10515-10520,C201513）QuigleyHA：TheCpathogenesisCofCreversibleCcuppingCinCcongenitalglaucoma.AmJOphthalmolC84：358-370,C197714）MeirellesCSH,CMathiasCCR,CBloiseCRRCetal：EvaluationCofCtheCfactorsCassociatedCwithCtheCreversalCofCtheCdiscCcup-pingCafterCsurgicalCtreatmentCofCchildhoodCglaucoma.CJGlaucomaC17：470-473,C200815）WaisbourdM,AhmedOM,MolineauxJetal：ReversiblestructuralCandCfunctionalCchangesCafterCintraocularCpres-sureCreductionCinCpatientsCwithCglaucoma.CGraefesCArchCClinExpOphthalomolC254：1159-1166,C2016＊＊＊

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《第30回日本緑内障学会原著》あたらしい眼科37（8）：999.1002，2020cぶどう膜炎続発緑内障に対するナイロン糸による線維柱帯切開術（眼内法）の成績内海卓也丸山勝彦小竹修祢津直也水井理恵子後藤浩東京医科大学臨床医学系眼科学分野CSurgicalOutcomeofSutureTrabeculotomyAbInternoinEyeswithUveiticGlaucomaTakuyaUtsumi,KatsuhikoMaruyama,OsamuKotake,NaoyaNezu,RiekoMizuiandHiroshiGotoCDepartmentofOphthalmology,TokyoMedicalUniversityCぶどう膜炎続発緑内障に対し，ナイロン糸を用いた眼内法による線維柱帯切開術（単独手術）を施行し，術後C1年以上経過観察したC11例C11眼の眼圧調整成績と合併症の頻度を検討した．術後C1年目におけるC15CmmHg未満への眼圧調整成績は，眼圧下降薬の併用ありではC73％，併用なしではC36％となり，眼圧調整良好例の平均眼圧はそれぞれ11.3CmmHg，12.5CmmHgであった．術後合併症としてぶどう膜炎の再燃をC1眼で，洗浄を要した前房出血をC1眼で，1カ月以上遷延する眼圧上昇をC4眼で認め，2眼で濾過手術の追加を要した．また，眼圧調整良好例での検討では，線維柱帯の切開範囲と眼圧下降との間に有意な相関はなかった．以上より，ぶどう膜炎続発緑内障に対するナイロン糸による線維柱帯切開術（眼内法）は，一定の効果が期待できる術式と考えられる．CInthisstudy,weretrospectivelyanalyzed11eyesof11medicallyuncontrolleduveiticglaucomapatientswhounderwentCsutureCtrabeculotomyCabinterno（notCcombinedCwithCcataractsurgery）C.AtC1-yearCpostoperative,CtheCprobabilityofobtainingasuccessfulintraocularpressure（IOP）controlofunder15CmmHgwas73％withglaucomamedications,Cand36％CwithoutCglaucomaCmedications.CMeanCIOPCofCtheCmedicallyCcontrolledCandCuncontrolledCpatientswas11.3CmmHgand12.5CmmHg,respectively.Recurrenceofuveitispostsurgeryoccurredin1eye.Irriga-tionCofCtheCanteriorCchamberCforCmassiveChyphemaCwasCrequiredCinC1eye.CElevationCofCIOPClastingC1monthCwasCseenin4eyes,and2eyesrequiredre-operation.Simplecorrelationanalysisindicatedthattheextentoftheinci-sionindegreesoftrabecularmeshworkdidnotcorrelatewithIOPreduction.SuturetrabeculotomyabinternoisatreatmentoptionforthecontrolIOPinpatientswithuveiticglaucoma.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）C37（8）：999.1002,C2020〕Keywords：ぶどう膜炎，続発緑内障，線維柱帯切開術，眼内法，糸．uveitis,secondaryglaucoma,trabeculoto-my,abinterno,suture.Cはじめにぶどう膜炎続発緑内障では隅角や線維柱帯に器質的，機能的異常を生じていることが多く1），線維柱帯切開術では眼圧下降が得られにくいとする意見がある．一方，奏効例の報告もみられるが2），この報告は結膜を切開し，強膜弁を作製する眼外法による治療成績を検討したものであり，近年普及している眼内法による線維柱帯切開術の成績は十分検討されていない．そこで本研究では，ぶどう膜炎続発緑内障に対するナイロン糸を用いた線維柱帯切開術（眼内法）の眼圧調整成績と合併症の頻度を後ろ向きに検討した．CI対象および方法対象はC2016年C3月からC2年の間に，東京医科大学病院でナイロン糸を用いた線維柱帯切開術（眼内法）を施行し，術後C1年以上経過観察したぶどう膜炎続発緑内障（uveiticglaucoma：UG）症例C11例C11眼（男性C5例，女性C6例）である．なお，白内障との同時手術を行った症例は今回の調査〔別刷請求先〕内海卓也：〒162-0023東京都新宿区西新宿C6-7-1東京医科大学臨床医学系眼科学分野Reprintrequests：TakuyaUtsumi,DepartmentofOphthalmology,TokyoMedicalUniversity,6-7-1Nishi-shinjuku,Shinjuku-ku,Tokyo162-0023,JAPANC症例数（眼）090180270360切開範囲（°）図1線維柱帯の切開範囲の内訳平均C245C±69°（120.360°）．対象から除外した．対象の年齢はC47.0C±14.1歳（レンジC13.69歳），術前眼圧はC29.0C±6.5CmmHg（20.44CmmHg），術前の眼圧下降薬数はC5.1C±0.8本（4.6本）であった．全例で消炎目的に副腎皮質ステロイド点眼薬が使用されていたが，いずれも一度休薬，あるいは低力価のステロイドへの変更が試みられ，それでも眼圧下降を認めない症例であった．ぶどう膜炎の内訳は，Behcet病C2眼，サルコイドーシスC1眼，急性前部ぶどう膜炎C1眼，サイトメガロウイルス虹彩炎1眼，Fuchs虹彩異色性虹彩毛様体炎C1眼，結核性ぶどう膜炎C1眼で，残りのC4眼は同定不能だったが，いずれも術前は眼内に炎症を認めなかった．また，広範囲に周辺虹彩前癒着を生じていた症例はなく，全例が開放隅角機序によるCUGと考えられた．なお，4眼では白内障手術，1眼では硝子体手術の既往があった（重複あり）．術後の経過観察期間はC16.3C±8.4カ月（12.42カ月）であった．手術方法は以下のとおりである．点眼麻酔を行ったのち，耳側の角膜輪部にC2Cmmの切開創を作製し，前房内に粘弾性物質を充.した．続いて隅角鏡で観察しながらシンスキーフックで対側の線維柱帯に小切開を作製してCSchlemm管を開放し，同部位から前.鑷子で把持したC5-0ナイロン糸をSchlemm管内に挿入後，押し進め，進まなくなった時点で5-0ナイロン糸を引くことによって，そこまでの線維柱帯を切開した．12時方向とC6時方向で同様の操作を行い，同一の切開創からのアプローチで可能な限りの線維柱帯を切開した．切開範囲は平均C245C±69°（120.360°）であった（図1）．最後に粘弾性物質を吸引して手術を終了した．術後は抗菌点眼薬と副腎皮質ステロイド点眼薬を使用し，所見に応じて適宜漸減，中止した．また，眼圧上昇に対しても適宜眼圧下降薬を追加した．検討項目は以下のとおりである．まず，眼圧調整成績をKaplan-Meier法で解析した．眼圧調整の定義は術後の眼圧値がC18CmmHg未満，15CmmHg未満のC2つとし，3回連続でこれらの条件を満たさなかった場合はC1回目の時点で眼圧調整不良と判定し，さらに眼圧下降薬の併用あり，なしに分けて検討した．また，緑内障の再手術を要した場合も眼圧調整不良とした．つぎに，術中，術後合併症の頻度を調査し眼圧調整成績（％）100806040200期間（月）1612投薬あり99988生存数投薬なし44444図2眼圧調整成績（Kaplan.Meier法）実線：眼圧下降薬の投薬あり，点線：眼圧下降薬の投薬なし．眼圧調整の定義：術後眼圧値がC18CmmHg未満，15CmmHg未満のC2つ定め，3回連続でこれらの条件を満たさなかった場合はC1回目の時点で眼圧調整不良と判定，緑内障の再手術を行った場合も眼圧調整不良と判定した（いずれのカットオフ値でも結果は同様）．た．さらに線維柱帯の切開範囲と眼圧下降幅，ならびに眼圧下降率との関係を，眼圧調整良好例に限定して回帰分析で解析した．いずれもCp＜0.05の場合に統計学的に有意と判定した．CII結果眼圧調整成績を図2に示す．カットオフ値C18CmmHg，15CmmHgいずれの場合でも結果に変わりはなく，術後C1年目での眼圧調整成績は，眼圧下降薬の併用ありではC73％，併用なしではC36％であった．なお，眼圧調整良好例の平均眼圧は，投薬ありはC11.3C±3.5CmmHg（6.15CmmHg），投薬なしはC12.5C±1.8CmmHg（10.15mmHg）であった．術中，術後合併症の頻度を表1に示す．術後，ぶどう膜炎が再燃したCBehcet病の症例は，術後C2カ月でステロイド点眼薬を中止し経過観察していたが，術後C8カ月で眼圧上昇を伴わない炎症反応の再発を認め，ステロイド点眼薬の再開で消炎が得られた．なお，ステロイドの全身投与は不要であった．また，緑内障手術の再手術を要したC2症例には，経過中どちらも強い炎症反応はみられなかった．なお，術中に線維柱帯が切開できなかった症例や，術後低眼圧となった症例はなかった．さらに，術後C1年目での眼圧調整良好例（投薬あり）8眼を対象に調査したところ，線維柱帯の切開範囲と眼圧下降幅，ならびに眼圧下降率との間にはいずれも有意な相関はなかった（図3）．CIII考按本研究は，UGに対してナイロン糸を用いた線維柱帯切開表1術中，術後合併症の頻度項目頻度ぶどう膜炎の内訳術中前房出血術後前房出血の遷延＊一過性眼圧上昇†ぶどう膜炎の再燃緑内障手術の再手術100％9％36％9％18％Fuchs1眼，AAUC1眼，同定不能C2眼Behcet病C1眼CMV虹彩炎C1眼，サルコイドーシスC1眼重複あり．＊処置を要したもの．C†30CmmHg以上．Fuchs：Fuchs虹彩異色性虹彩毛様体炎，AAU：急性前部ぶどう膜炎，CMV虹彩炎：サイトメガロウイルス虹彩炎．術（眼内法）の術後成績を検討した初めての報告である．術線維柱帯の切開範囲（°）後C1年目での眼圧調整成績は，カットオフ値C18CmmHg，15mmHgいずれの場合でも，眼圧下降薬の併用ありではC73％，併用なしではC36％となり，眼圧調整良好例の平均眼圧はそれぞれC11.3CmmHg，12.5CmmHgであった．また，重篤な術中，術後合併症は認めなかった．さらに，眼圧調整良好例を対象とした検討では，線維柱帯の切開範囲と眼圧下降との間に有意な相関はなかった．UGに対する線維柱帯切開術の成績に関しては，眼外法についてはCChinら2）が，18眼（落屑緑内障C3眼，外傷性緑内障C1眼を含む）を対象にナイロン糸による全周の線維柱帯切開術（眼外法）単独手術を行った結果，眼圧C18CmmHg未満，かつ術前眼圧からの眼圧下降率C30％以上への眼圧調整成績は術後C1年でC89％であったと報告している．本報告で用いた眼内法による線維柱帯切開術は，結膜弁や強膜弁を作製せず，線維柱帯の切開範囲が必ずしも全周ではない点でCChinらの術式と異なるため，結果を単純に比較することはできないが，UGに対しても一定の割合で線維柱帯切開術が有効な症例が存在することが確認された．合併症に関しては，UGを対象としていることもあって，原発開放隅角緑内障（primaryCopenCangleglaucoma：POAG）とは頻度や内容が異なる可能性がある．しかし，今回の筆者らの検討では，一過性眼圧上昇（36％）や処置を要する前房出血（9％）の頻度は，POAG13眼，落屑緑内障C6眼を対象とした本報告と同様の術式のCSatoら3）の報告と類似していた（それぞれC24％，6％）．一方，緑内障手術が再度必要となった症例は，Satoらの報告では6％であるのに対し本報告ではC18％と高く，ぶどう膜炎の再燃をきたした症例もみられたことから，UGに対する本術式の効果は限定的と考えられた．ナイロン糸を用いた線維柱帯切開術では，眼内法，眼外法いずれの場合でも適切な線維柱帯の切開範囲は今のところ明確にはされていない．眼外法に関してはCPOAGや落屑緑内障を対象とした検討で，Manabeら4）が単独手術でも白内障眼圧下降率（％）眼圧下降幅（mmHg）0901802703600－10－20－30906030090180270360線維柱帯の切開範囲（°）図3線維柱帯の切開範囲と眼圧下降の関係（回帰分析）上：線維柱帯の切開範囲と眼圧下降幅との関係．眼圧下降幅＝.0.02×線維柱帯の切開範囲.12.51．相関係数＝0.25,Cp＝0.55．下：線維柱帯の切開範囲と眼圧下降率との関係．眼圧下降率＝0.03×線維柱帯の切開範囲＋51.57．相関係数＝0.17,Cp＝0.69．との同時手術でも線維柱帯の切開範囲と術後C1年目の眼圧値や眼圧下降幅との間に有意な相関はなかったと報告している．UGが対象ではあるが，今回検討した結果によれば眼内法でも同様の結果となり，必ずしも線維柱帯の全周切開にこだわる必要はないことが示唆された．本報告は経過観察期間が短く，少数例を対象とした単一施設での後ろ向き研究であり，結果の解釈には各種バイアスの影響を加味しなければならない．とくにステロイドの影響は留意すべきで，今回の対象は臨床経過から全例ステロイド緑内障が否定された症例ではあったが，部分的にはステロイドによる眼圧上昇が病態に関与していた可能性は否定できない．ステロイド緑内障に対する線維柱帯切開術の成績は良好であり5），今回の成績が過大評価されていることもありえるが，臨床的にはCUGとステロイド緑内障を厳密に鑑別できないことも多い．このようにいくつかの問題点はあるが，いわゆる難治緑内障といわれるCUGに対しても，小切開で施行可能で，結膜や強膜に瘢痕を残さない眼内法によるナイロン糸を用いた線維柱帯切開術は適応を考慮してもよい術式と考えられた．今後，多数例を対象とした，長期にわたる観察に基づいた検証が必要であろう．利益相反：利益相反公表基準に該当なし文献1）KulkarniCA,CBartonK：UveiticCglaucoma.In：Glaucoma.CMedicaldiagnosisC&therapy.EdbyShaarawyTM,Sher-woodMB,HitchingsRAed）C,2nded,al：Elsevier,Amster-dam,Cp410-424,C20152）ChinS,NittaT,ShinmeiYetal：Reductionofintraocularpressureusingamodi.ed360-degreesuturetrabeculoto-mytechniqueinprimaryandsecondaryopen-angleglau-coma：apilotstudy.JGlaucomaC21：401-407,C20123）SatoT,KawajiT,HirataAetal：360-degreesuturetra-beculotomyCabCinternoCtoCtreatCopen-angleglaucoma：C2-yearoutcomes.ClinOphthalmolC12：915-923,C20184）ManabeCS,CSawaguchiCS,CHayashiK：TheCe.ectCofCtheCextentCofCtheCincisionCinCtheCSchlemmCcanalConCtheCsurgi-caloutcomesofsuturetrabeculotomyforopen-angleglau-coma.CJpnJOphthalmolC61：99-104,C20175）IwaoK,InataniM,TaniharaH；JapaneseSteroid-InducedGlaucomaMulticenterStudyGroup：Successratesoftra-beculotomyforsteroid-inducedglaucoma：acomparative,multicenter,retrospectivecohortstudy.AmJOphthalmolC151：1047-1056,C2011＊＊＊

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