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肥厚性硬膜炎により外転障害・視力障害を生じたSAPHO 症候群の1 例

admin — Sat, 30 Oct 2021 15:22:06 +0000

《原著》あたらしい眼科38（10）：1229.1233，2021c肥厚性硬膜炎により外転障害・視力障害を生じたSAPHO症候群の1例佐々木允＊1,2木村雅代＊1,2,3杉山和久＊1＊1金沢大学医薬保健研究域医学系眼科学教室＊2富山県厚生農業協同組合連合会高岡病院眼科＊3名古屋市立大学眼科学教室CACaseofSAPHOSyndromewithAbducensNervePalsyandDiplopiabyHypertrophicPachymeningitisMakotoSasaki1,2）C,MasayoKimura1,2,3）CandKazuhisaSugiyama1）1）DepartmentofOphthalmology&VisualScience,GraduateSchoolofMedicine,KanazawaUniversity,2）DepartmentofOphthalmology,JAToyamaKouseirenTakaokaHospital,3）DepartmentofOphthalmology,NagoyaCityUniversityofMedicineC目的：SAPHO症候群は掌蹠膿疱症や皮膚疾患に骨炎症を伴う疾患であり，骨病変が頭部に起こることは比較的まれである．今回，SAPHO症候群による肥厚性硬膜炎により外転障害・視力障害を生じ，扁桃腺摘出およびステロイド治療により改善した症例を経験した．症例：57歳，女性．急性発症の右眼外転障害にて受診．既往歴として掌蹠膿疱症および繰り返す下顎骨髄炎がある．造影頭部CMRIにて右中頭蓋窩の硬膜の肥厚および濃染を認め，肥厚性硬膜炎が疑われた．骨髄生検では感染は否定的であり，血液検査などの全身精査でも原因となる異常はなかった．掌蹠膿疱症を伴う滑膜炎であり，その他疾患が否定的であったためCSAPHO症候群と診断した．ステロイド全身投与および扁桃摘出を行ったところ，治療後C3カ月で外転障害および視力障害は著明に改善した．結論：SAPHO症候群による肥厚性硬膜炎で続発的に外転神経麻痺，視神経障害を生じたまれなC1例を経験した．CPurpose：SAPHOCsyndrome,CanCosteoarticularCdiseaseCassociatedCwithCskinCdisordersCincludingCpalmoplantarCpustulosis,CrarelyCshowsCskullClesions.CWeCreportCaCcaseCofChypertrophicCpachymeningitisCcausedCbyCSAPHOCsyn-dromeCinducingCabducensCnerveCpalsyCandCvisualCimpairment,CwhichCwasCimprovedCbyCtonsillectomyCandCsteroidCtreatment.Casereport：A57-year-oldfemalewithahistoryofpalmoplantarpustulosisandrecurrentmandibularosteomyelitispresentedwithanacuteabducensdisorderinherrighteye.Contrast-enhancedheadMRIrevealedahypertrophicandstronglyenhancedduramaterintherightmiddlecranialfossa,suggestinghypertrophicpachy-meningitis.Bonemarrowbiopsyandsystemicexaminationsincludingbloodtestsshowednoinfectionorcausativeabnormalities.Synovitisassociatedwithpalmoplantarpustulosiswassuggestedafterexcludingotherdiseases,andSAPHOsyndromewasdiagnosed.Systemicsteroidandtonsillectomysigni.cantlyimprovedabducensnervepalsyandvisualimpairmentby3-monthsaftertreatment.Conclusion：WeencounteredararecaseinwhichabducensnervepalsyandvisualimpairmentsecondarilyoccurredduetohypertrophicpachymeningitisofSAPHOsyndrome.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）C38（10）：1229.1233,C2021〕Keywords：SAPHO症候群，肥厚性硬膜炎，外転神経麻痺，掌蹠膿疱症．SAPHOsyndrome,hypertrophicpachymeningitis,abducensparalysis,palmoplantarpustulosis.Cはじめに症の波及や，神経の圧迫にて種々の脳神経症状を生じる1）．肥厚性硬膜炎は硬膜に慢性炎症を生じ，その結果硬膜の肥従来，肥厚性硬膜炎の確定診断には生検が必要とされてお厚をきたす疾患である．硬膜の肥厚をきたす部位により症状り，診断がむずかしく，まれな疾患であったが，MRIの進はさまざまであるが，頭蓋底にきたした場合，脳神経への炎歩により，肥厚性硬膜炎の診断技術が向上してきている1）．〔別刷請求先〕佐々木允：〒920-8641石川県金沢市宝町C13-1金沢大学医薬保健研究域医学系眼科学教室Reprintrequests：MakotoSasaki,M.D.,DepartmentofOphthalmology&VisualScience,GraduateSchoolofMedicine,KanazawaUniversity,13-1Takara-machi,Kanazawa,Ishikawa920-8641,JAPANC肥厚性硬膜炎の原因は感染性，自己免疫性などさまざまである．なかでもCSAPHO症候群はC1987年にリウマチ医であるChamotらが提唱した疾患概念で，重度の.瘡に伴うリウマチ性関節炎，胸肋鎖骨関節をはじめとする骨関節疾患，掌蹠膿疱症性骨関節炎などに無菌性皮膚炎症性疾患の合併を基本とし，synovitis-acne-pustulosis-hyperostosis-osteitis（滑膜炎-.瘡-膿疱症-骨過形成-骨炎症候群）の頭文字を取り命名された2）．SAPHO症候群の骨・滑膜炎症は頭蓋部ではまれであるが，今回，SAPHO症候群による硬膜炎を頭蓋底にきたし眼球運動障害・視力障害を認めた症例を経験したので報告する．CI症例患者：57歳，女性．主訴：右眼の外転障害．現病歴：2020年C4月，急性発症の複視を主訴に近医眼科を受診した．右眼の外転障害を認め，外転神経麻痺疑いにて金沢大学病院（以下，当院）眼科を紹介受診した．既往歴：掌蹠膿疱症および下顎骨の骨髄炎を認め，当院歯科口腔外科に通院中であった．2018年とC2020年に下顎骨生検が施行されているが，不規則な造骨所見および肉芽を認めるのみで，明らかな感染所見は認めなかった．しかし，感染性下顎骨髄炎を念頭に抗菌薬を投与されながら経過観察されていたが，骨髄炎は増悪・寛解を繰り返していた．初診時眼所見：視力は右眼C0.03（0.8C×sph.10.0），左眼0.03（1.0C×sph.8.0），眼圧は右眼18.0mmHg，左眼19.7CmmHgであった．前眼部，中間透光体には異常を認めなかった．眼底は両眼に軽度の視神経乳頭陥凹を認めたが，それ以外に明らかな異常はなかった．中心フリッカ値では両眼ともC40CHz程度と，明らかな視神経機能障害は認めなかった．右眼の眼球運動障害があり，Hessチャート（図1）では著明な右眼の外転障害を認めた．経過：頭蓋内疾患を疑い，頭部CCTを施行したが，頭蓋内，副鼻腔内，眼窩内に明らかな占拠性病変などは認めず，神経内科による神経学的診察でも外転神経障害以外に異常はなかった．頭部CMRIで右中頭蓋窩の硬膜炎を認め（図2），下顎骨髄炎の進展による硬膜炎が疑われたため，感染，自己免疫疾患，掌蹠膿疱症に関連した滑膜炎（SAPHO症候群）を疑い，精査を進めた．下顎骨生検では無菌性骨髄炎を認めるのみであり，感染は否定的であった．また，自己免疫性疾患についても採血などの全身精査で明らかな原因を指摘できなかった．感染性および自己免疫性の硬膜炎が否定的であり，掌蹠膿疱症を合併していることからCSAPHO症候群による硬膜炎が強く疑われた．2020年C6月には右眼矯正視力が（0.3）と低下し，中心フリッカ値の低下および右眼に中心暗点を伴う視野異常（図3）を認めた．視神経障害が疑われ，右眼外転障害の改善もなかったため，プレドニゾロン30Cmg/日を開始するとともに，SAPHO症候群の治療として近年有効性が指摘されている扁桃摘出を行った．右眼矯正視力は2020年7月に（0.7），8月には（1.0）まで改善し，眼球運動障害も改善した（図4）．ステロイド全身投与は漸減し，12月時点でC10Cmg/日であるが，眼症状の再発は認めていない．CII考察SAPHO症候群は比較的新しくまれな疾患とされてきた図1初診時のHess赤緑試験右眼の外転障害を認める．図2頭部MRI（造影T1強調脂肪抑制）a：冠状断画像．右中頭蓋窩の下面から内面側に硬膜の肥厚および濃染を認める．Cb：水平断画像．右中頭蓋窩の下面の硬膜の濃染を認める．図3視力障害出現時の動的視野右眼傍中心暗点を認める．図4治療後のHess赤緑試験右眼の外転障害の改善を認める．が，有病率はC1万人にC1人との報告もあり3），近年注目されている疾患である．一定の診断基準はないが，1988年にBenhamouらが提唱した基準が多く用いられる4）．その診断基準では，①.瘡に伴う骨関節病変，②掌蹠膿疱症に伴う骨関節病変，③胸肋鎖骨部，脊椎，または四肢の骨肥厚，④慢性反復性多発骨髄炎のうちいずれかC1項目を満たし，感染性骨関節炎，感染性掌蹠膿疱症，掌蹠角化症，びまん性特発性骨肥厚症が除外されるものとされている．本症例は掌蹠膿疱症と骨髄炎硬膜炎が合併しており，その他の疾患が否定的であったためCSAPHO症候群と診断した．しかし，SAPHO症候群には皮膚症状が関節症状より遅れてくる場合や皮膚症状が出現しない場合もみられ，病状が一定しないため診断に苦慮するケースもある．SAPHO症候群における頭蓋骨炎症はまれで，数例報告されているのでみであり5），これまで肥厚性硬膜炎に伴う外転神経麻痺を合併した症例の報告はない．本症例は眼症状発症前に掌蹠膿疱症および下顎骨髄炎の既往が判明していたため，SAPHO症候群に伴う肥厚性硬膜炎が外転神経麻痺の原因であると診断することができた．眼外症状が不明であった場合，複視や視神経障害のある症例においてCSAPHO症候群を鑑別疾患として考えることは少ない．眼症状で眼科を受診したCSAPHO症候群患者が診断に至るケースが少ないことが，SAPHO症候群における眼合併症の報告が少ない要因である可能性は否定できない．肥厚性硬膜炎の症状としては頭痛・眼窩部痛をC90％に認める6）．硬膜炎症が起こった部位の神経症状が出現し，第CI.第CXII神経症状を発症する可能性があるが，そのなかでもとくに視神経，聴神経に障害が起こりやすいとされている6）．視神経に障害が起こった場合は視力障害をきたし，動眼神経・滑車神経・外転神経などに障害が起こった場合は眼球運動障害による複視や眼瞼下垂をきたす．本症例では肥厚性硬膜炎により外転神経障害を生じ，続いて軽度の視神経障害を生じた可能性が考えられる．肥厚性硬膜炎は原因不明の特発性と続発性がある．続発性の原因としては結核，梅毒，真菌，HTLV-1などの感染性のもの，サルコイドーシスや抗好中球細胞質抗体（anti-neutrophilcytoplasmicanti-body：ANCA）関連疾患，関節リウマチ，IgG4関連疾患など自己免疫疾患に伴うもの，腫瘍性疾患に伴うものなどがある7）．SAPHO症候群の病因は明らかではないが，掌蹠膿疱症に合併する場合は扁桃腺炎などの慢性感染症との関連が示唆されている．掌蹠膿疱症と慢性扁桃炎の関連としては，扁桃常在菌であるCaレンサ球菌に対する過剰な免疫応答が扁桃CTリンパ球上の活性化を促し，皮膚リンパ球抗原（cutaneouslymphocyteantigen：CLA），b1インテグリン，CCchemo-kinereceptorの発現を亢進させ，末梢血を介し，いずれかのリガンドが発現している掌蹠皮膚にホーミングし，掌蹠膿疱症が発症する可能性が報告されている8.10）．掌蹠膿疱症に骨病変を合併したCSAPHO症候群の症例において，炎症部の骨生検でCCLA陽性細胞の発現を認めたとの報告があり，慢性扁桃炎と骨病変の関連が示唆されている11）．SAPHO症候群の治療はエビデンスレベルの高いものはなく，症例報告に基づくような治療が多い．基本的には消炎治療を対症的に行うことが多く，非ステロイド性抗炎症薬，コルヒチン，副腎皮質ステロイド，メトトレキサート，スルファサラジン，抗生物質，インフリキシマブ，ビスホスホネートなどによる治療が試みられている12.14）．また，上述のように慢性扁桃炎とCSAPHO症候群の関連性も注目されており，扁桃摘出による治療も試みられている．Katauraらは，SAPHO症候群に対して扁桃摘出を行い，術後経過観察が可能であったC89例中C46例（52％）に関節痛の消失を，72例（81％）に改善を認めたとし，扁桃摘出術の効果は高いと考察している15）．高原らは，SAPHO症候群患者C51名に対し扁桃摘出を行い，術後の自覚症状の改善をCVAS（visualana-loguescale）による自己採点法で評価し，47例（92％）に有効以上の効果を認めた11）．今回の症例ではステロイド全身投与と扁桃摘出を併用し，視力および眼球運動の改善を得ることができた．おわりにSAPHO症候群に頭蓋底の肥厚性硬膜炎を伴う症例はまれであるとされているが，眼球運動障害や視神経障害による視力障害などの眼症状を合併する可能性がある．肥厚性硬膜炎を伴う眼合併症を認めた場合，SAPHO症候群も念頭におく必要があり，治療にはステロイド全身投与と扁桃摘出の併用が有用である可能性がある．文献1）鈴木利根：難治性視神経眼科疾患の治療を考える肥厚性硬膜炎．眼科C60：127-131,C20182）ChamotAM,BenhamouCL,KahnMFetal：Acne-pustu-losis-hyperostosis-osteitisCsyndrome.CResultsCofCaCnationalCsurvey.85cases.RevRhumMalOsteoarticC54：187-196,C19873）MagreyCM,CKhanMA：NewCinsightsCintoCsynovitis,Cacne,Cpustulosis,Chyperostosis,Candosteitis（SAPHO）syndrome.CCurrRheumatolRepC11：329-333,C20094）BenhamouCCL,CChamotCAM,CKahnMF：Synovitis-acne-pustulosishyperostosis-osteomyelitissyndrome（SAPHO）C.ACnewCsyndromeCamongCtheCspondyloarthropathies?CClinCExpRheumatolC6：109-112,C19885）Marsot-DupuchCK,CDoyenCJE,CGrauerCWOCetal：SAPHOCsyndromeofthetemporomandibularjointassociatedwithsuddenCdeafness.CAJNRCAmCJCNeuroradiolC20：902-905,C19996）河内泉，西澤正豊：肥厚性硬膜炎．知っておきたい神経眼科診療（三村治編）．p303-313，医学書院，20167）米川智，吉良潤一：肥厚性硬膜炎の疾患概念と最近の分類．神経内科C76：415-418,C20128）NozawaCH,CKishibeCK,CTakaharaCMCetal：ExpressionCofCcutaneouslymphocyte-associatedCantigen（CLA）inCtonsil-larCT-cellsCandCitsCinductionCbyCinCvitroCstimulationCwithCalpha-streptococciCinCpatientsCwithCpustulosisCpalmarisCetplantaris（PPP）C.ClinImmunolC116：42-53,C20059）UedaCS,CTakaharaCM,CTohtaniCTCetal：Up-regulationCofCss1CintegrinConCtonsillarCTCcellsCandCitsCinductionCbyCinvitroCstimulationCwithCalpha-streptococciCinCpatientsCwithCpustulosispalmarisetplantaris.JClinImmunolC30：861-871,C201010）YoshizakiCT,CBandohCN,CUedaCSCetal：Up-regulationCofCCCCchemokineCreceptorC6ConCtonsillarCTCcellsCandCitsCinductionCbyCinCvitroCstimulationCwithCalpha-streptococciCinpatientswithpustulosispalmarisetplantaris.ClinExpImmunolC157：71-82,C200911）高原幹：専門医が知っておくべき扁桃病巣疾患の新展開扁桃との関連が明らかになった新たな疾患SAPHO症候群．口腔・咽頭科C29：111-114,C201612）HayemCG,CBouchaud-ChabotCA,CBenaliCKCetal：SAPHOsyndrome：aClong-termCfollow-upCstudyCofC120Ccases.CSeminArthritisRheumC29：159-171,C199913）OlivieriI,PadulaA,CiancioGetal：SuccessfultreatmentofSAPHOsyndromewithin.iximab：reportoftwocases.AnnRheumDisC61：375-376,C200214）AmitalCH,CApplbaumCYH,CAamarCSCetal：SAPHOCsyn-dromeCtreatedCwithpamidronate：anCopen-labelCstudyCof10patients.Rheumatology（Oxford）C43：658-661,C200415）KatauraCA,CTsubotaH：ClinicalCanalysesCofCfocusCtonsilCandCrelatedCdiseasesCinCJapan.CActaCOtolaryngolCSupplC523：161-164,C1996＊＊＊

強膜バックリング術後に眼窩先端症候群を呈し診断に苦慮した肥厚性硬膜炎の1例

admin — Sun, 30 Aug 2020 15:27:00 +0000

《原著》あたらしい眼科37（8）：1018.1021，2020c強膜バックリング術後に眼窩先端症候群を呈し診断に苦慮した肥厚性硬膜炎の1例渡邊未奈＊1,2蕪城俊克＊1武島聡史＊1武田義玄＊1高木理那＊1田中克明＊1榛村真智子＊1木下望＊1高野博子＊1梯彰弘＊1＊1自治医科大学附属さいたま医療センター眼科＊2独立行政法人地域医療機能推進機構さいたま北部医療センター眼科CACaseofHypertrophicPachymeningitisComplicatedbyOrbitalApexSyndromeafterScleralBucklingMinaWatanabe1,2）,ToshikatsuKaburaki1）,SatoshiTakeshima1）,YoshiharuTakeda1）,RinaTakagi1）,YoshiakiTanaka1）,MachikoShimmura1）,NozomiKinoshita1）,HirokoTakano1）andAkihiroKakehashi1）1）DepartmentofOphthalmology,SaitamaMedicalCenter,JichiMedicalUniversity,2）DepartmentofOphthalmology,SaitamaNorthMedicalCenterC目的：強膜バックリング手術施行後に眼窩先端症候群を呈し，のちにCANCA関連血管炎による肥厚性硬膜炎と診断された症例を経験したので報告する．症例：78歳，男性．左眼下鼻側裂孔原性網膜.離に対し，強膜バックリングを施行．退院後再診日，左眼矯正C0.01と高度の視力低下に加え左眼の視野欠損，動眼・外転・滑車神経麻痺を認めた．左眼の眼窩先端症候群を疑い，ステロイド内服を開始したところ，視力と眼球運動制限の著明な改善と炎症反応低下を認め，治療開始C4カ月後には患眼の矯正視力はC1.2まで回復した．その後，発症C4カ月後頃から嘔気・頭痛症状に加え，右眼の外転神経麻痺を認めた．頭部造影CMRIを施行したところ硬膜の著明な肥厚を認めた．髄液圧は正常であったため低髄液圧症候群は否定的であり，ANCA関連血管炎を背景とした肥厚性硬膜炎の診断に至った．結論：原因がはっきりしない眼窩先端症候群では，肥厚性硬膜炎の可能性を考え頭部造影CMRIの撮像が必須である．CPurpose：ToCreportCaCcaseCofCorbitalCapexCsyndromeCfollowingCscleralCbuckling,ClaterCdiagnosedCasChypertro-phicCpachymeningitis,CpossiblyCdueCtoCantineutrophilCcytoplasmicCantibody-associatedvasculitis（AAV）.CCase：A78-year-oldCmaleCunderwentCscleralCbucklingCinChisCleftCeye.CAfterCdischarge,CparalysisCinCtheCoculomotorCnerve,CabductionCnerve,CandCtrochlearCnerve,CasCwellCasCsevereCvisualCdisturbance,CwasCobservedCinChisCleftCeye.COrbitalCapexsyndromewassuspected,andoralprednisolonewasadministrated.Posttreatment,hisvisualacuitymarkedlyimproved.CHowever,CatC4-monthsCpostConset,CabductionCnerveCparalysisCinCtheCrightCeyeCoccurredCsimultaneouslyCwithnauseaandheadache.Contrast-enhancedbrainmagneticresonanceimaging（MRI）revealedmarkedthicken-ingofthedura,thusleadingtothediagnosisofhypertrophicpachymeningitis（HP）,withAAVpossiblybeingthecause.CConclusion：IfCorbitalCapexCsyndromeCofCanCunknownCcauseCisCobserved,Ccontrast-enhancedCbrainCMRICisCindispensablewhenconsideringthepossibilityofHP.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）37（8）：1018.1021,C2020〕Keywords：肥厚性硬膜炎，ANCA関連血管炎，眼窩先端症候群，頭痛，造影MRI．hypertrophicpachymeningi-tis,ANCA-associatedvasculitis,orbitalapexsyndrome,headache,contrast-enhancedMRI.Cはじめに日本人での発症年齢は平均C58.3±15.8歳で2），ほぼ全例で頭肥厚性硬膜炎は，頭蓋底近傍硬膜の慢性炎症性病変による痛・眼窩深部痛を認めるといわれている1）．比較的まれな疾頭痛，脳神経麻痺，小脳失調などの神経症状を，眼症状とし患とされていたが，近年のCMRIをはじめとする画像診断のては視力障害，複視，乳頭腫脹などを呈する疾患である1）．進歩によりわが国での報告が散見されている．肥厚性硬膜炎〔別刷請求先〕渡邊未奈：〒330-8503さいたま市大宮区天沼町C1-847自治医科大学附属さいたま医療センター眼科Reprintrequests：MinaWatanabe,M.D.,DepartmentofOphthalmology,SaitamaMedicalCenter,JichiMedicalUniversity,1-847CAmanuma,Omiya,Saitama330-8503,JAPANC1018（118）の原因として，抗好中球細胞質抗体（anti-neutrophilcyto-plasmicantibody：ANCA）関連血管炎，IgG4関連疾患，サルコイドーシス，関節リウマチなどが報告されているが3），今回，網膜.離に対して強膜バックリング手術を施行後に多発脳神経麻痺を呈し，後にCANCA関連血管炎による肥厚性硬膜炎と診断された症例を経験した．原因不明の多発脳神経麻痺に遭遇した場合には，本疾患を鑑別疾患として疑い，頭部造影CMRIでの精査行うことの重要性を再認識する教育的な知見が得られたため，ここに報告する．CI症例患者：78歳，男性．主訴：左眼視力低下．既往歴：前立腺肥大症，55歳時CGuillain-Barre症候群．家族歴：特記事項なし．現病歴：3日前より左眼に飛蚊症を自覚，近医眼科にて左眼網膜.離を指摘され自治医科大学附属さいたま医療センター眼科を紹介受診した．初診時矯正視力は両眼ともC1.2，左眼下鼻側周辺部に裂孔原性網膜.離（図1）を認めた．受診同日に緊急入院となり，全身麻酔下で左眼強膜バックリング法による網膜復位術を施行した．術翌日より網膜復位が得られ，経過良好のため術後C7日目に退院となった．術後C14日目の再診日，左眼矯正視力C0.01と急激な視力低下を認めた．左眼前眼部，中間透光体，眼底に異常所見はなく，網膜.離の再発や視神経乳頭腫脹は認めなかった．しかし，左眼瞼下垂および全方向性の眼球運動障害を認め，動眼・外転・滑車神経麻痺が疑われた．頭痛や眼球運動時痛，顎跛行は認めなかった．左眼限界フリッカ値はC15CHzと低下しており，Goldmann視野検査（図2）でも高度の左視野狭窄・中心暗点を認めた．蛍光眼底造影検査では，造影早期の視神経乳頭周囲の脈絡膜充盈遅延を認めた．血液検査では赤図2バックリング術後14日目左眼Goldmann視野検査高度の左視野狭窄・中心暗点を認めた．血球沈降速度C1時間値C63Cmm，C反応性蛋白（CRP）0.41と亢進していた．鑑別疾患として脳動脈瘤，脳腫瘍のほか，動脈炎性虚血性視神経症，Fisher症候群，重症筋無力症，眼窩先端症候群などが考えられた．頭部単純CCT，単純CMRI，単純CMRAを施行したが，いずれも明らかな異常所見は認めなかった．検査結果と臨床所見から血管炎に伴う虚血性視神経症および眼窩先端症候群を疑い，プレドニゾロン（以下，PSL）内服C30mg/日を開始した．治療開始より矯正視力と眼球運動制限の著明な改善，炎症反応低下が認められたため（図3），PSL内服を漸減した．治療開始C2カ月後には患眼の矯正視力はC1.2まで改善，眼球運動制限もほぼ寛解した．一方，血液検査でCmyeloperoxidase-ANCA（MPO-ANCA）がC16.5CIU/ml（基準値C3.5CIU/ml以下），proteinaseC3CANCA（PR3-ANCA）がC9.9CIU/ml（基準値C2.0CIU/ml以下）と陽性図1初診時左眼眼底写真左眼下鼻側に丈の浅い裂孔原性網膜.離を認めた．0.70.60.50.40.30.20.10治療開始5日後2週間後3週間後1カ月後図3ステロイド内服開始から1カ月の経過概要プレドニゾロン（PSL）内服治療により矯正視力の改善を認めた．a図4発症4カ月後の頭部単純CTおよび頭部ガドリニウム造影MRIa：頭部単純CT．凸レンズ状のCcysticlesionを認め，慢性硬膜下水腫が疑われた．Cb,c：頭部ガドリニウム造影CMRIT1強調画像．硬膜全体の著明な肥厚（.）を認めた．図5治療開始1年6カ月後の左眼Goldmann視野検査視野狭窄・中心暗点は著明に改善した．であることが判明し，背景に全身性血管炎が疑われたため，膠原病内科へ紹介となった．腫瘍やサルコイドーシス，真菌感染，結核感染を疑う検査結果や画像所見は認めなかった．膠原病内科で診察および追加検査を行ったが，すでにステロイド内服が開始されていたこともあり，ANCA関連血管炎を疑う臨床症状は認められず，診断には至らなかった．その後の経過は安定していたが，ステロイド内服をC15mg/日まで減少した発症C4カ月後頃から頭痛・嘔気症状とともに僚眼（右眼）の外転神経麻痺を認めた．視力低下は認めず，神経内科医による診察では，右外転神経単独麻痺との診断であった．頭部単純CCTを施行したところ，両側の前頭葉から側頭葉にかけての脳表に凸レンズ状のCcysticlesionを認め（図4a），慢性硬膜下水腫が疑われた．しかし，それ以外は年齢相応の脳萎縮がみられるのみで，頭蓋内圧亢進による頭痛や嘔吐は否定的であり，右眼外転神経麻痺の原因も不明であった．頭痛，嘔気，外転神経麻痺などの症状とこれまでの臨床経過から肥厚性硬膜炎の可能性を疑い，頭部ガドリニウム造影CMRIを施行したところ，硬膜全体の造影効果を伴う著明な肥厚を認めた（図4b,c）．髄液検査は細胞数C14/3μl個（基準値C0.5個以下），総蛋白C76Cmg/dl（基準値C15.50Cmg/dl以下）と軽度上昇，髄圧はC390CmmHC2Oと高値であった．血液，髄液，培養所見からは感染性髄膜炎は否定的であった．末梢血炎症反応の著明な上昇とCMPO-ANCAの再上昇が認められたこと，一連のステロイド用量依存性の多発脳神経麻痺や頭痛などの臨床症状，および造影CMRIでの硬膜全体の肥厚所見から，ANCA関連血管炎を背景とした肥厚性硬膜炎と診断した．入院のうえCPSL20Cmg内服を水溶性CPSL30Cmg静脈内注射に増量したところ，頭痛・嘔気症状と右眼外転神経麻痺は改善を認めた．入院C2週間後には退院となり，退院後は経口アザチオプリン（AZA）100Cmg/日を追加してCPSL内服は漸減した．しかし，PSLをC17.5Cmg/日まで減量した頃よりCCRPの再上昇を認めたため，退院C5カ月後より経口シクロフォスファミド（CPA）をC50Cmg/日から開始しC100Cmg/日まで増量し，炎症反応は改善した．CPAは計C10Cg使用したが，CPAからCAZAに戻したところ一時的な発熱と肝酵素の上昇を認めたためCAZAは中止とした．その後，発症C16カ月後にMPO-ANCAの再上昇を認めたため，PSL40Cmgに増量，以降は漸減しながら経口メトトレキサートC4Cmg/週を追加した後，リツキシマブC500Cmg静注をC2.4カ月ごとに計C6回投与した．視機能については発症当初の左眼の視力障害はステロイド治療により矯正視力C1.2まで回復，左眼の視野障害も著明に改善した（図5）．その後両眼に白内障進行による視力低下を認め，左眼は発症C2年C8カ月後に白内障手術を施行，右眼も白内障手術を施行予定である．発症C3年C6カ月後の最終観察時の矯正視力は右眼C0.4，左眼C1.2で，眼球運動制限に関しても完全寛解の状態を維持している．II考按眼窩先端症候群は視神経管と上眼窩裂に病変の主座をもち，視神経管と上眼窩裂を通る視神経，動眼神経，三叉神経第一枝（眼神経），外転神経に障害を起こす症候群で，全方向性の眼筋麻痺，三叉神経痛，視神経障害を起こす．原因として眼窩先端部の炎症，感染，腫瘍のほか，外傷性，血管性があるとされ，多種多様な疾患が原因となりうる4）．頭部CCT，MRI検査は必須であり，とくに脂肪抑制を行ったCSTIR法で眼窩部を撮影し，炎症性が疑われる場合にはガドリニウム造影，血管腫が疑われる場合にはCMRangiographyを追加して行う．感染性や自己免疫疾患が疑われる場合には，末梢血検査，CRPなどの一般血液検査に加え，抗核抗体，CMPO-ANCA,PR3-ANCAなどの自己抗体検査，胸部CX線撮影，髄液検査などが必要となる4）．一方，肥厚性硬膜炎は頭蓋底近傍硬膜の慢性炎症性病変により，さまざまな神経症状を呈する疾患である．肥厚性硬膜炎の臨床症状として頭痛，脳神経麻痺，小脳失調，視力障害，複視などをきたすといわれているが，なかでも頭痛はもっとも多い臨床症状とされている1）．わが国での報告では，肥厚性硬膜炎において脳神経障害はC61％にみられ，そのうち視神経障害はC43％と最多で，動眼神経・滑車神経・外転神経障害もC40％にみられるなど眼科領域の所見の頻度が高いとされている5）．これは硬膜肥厚の好発部位が小脳テント，頭蓋底部，海綿静脈洞部であり，視神経，動眼神経，滑車神経，眼神経，外転神経の走行に近接することによるものと考えられている5）．肥厚性硬膜炎による多発脳神経麻痺の病態としては，肥厚した硬膜による直接圧迫・循環障害，神経周膜への炎症細胞浸潤，脳圧亢進などが推測されている6）．肥厚性硬膜炎の確立した診断基準はいまだなく確定診断は硬膜生検であるが，侵襲性などの面から生検を行うことはまれであり，臨床的には造影CMRIでの画像診断が用いられること多い7）．肥厚性硬膜炎の硬膜肥厚はCMRIではCT1強調画像で低または等信号，T2強調画像で高信号，線維成分の増加につれて低信号を示し，ガドリニウム造影CT1強調画像で著明な造影効果を示す6）．しかし，単純CMRIや頭部CCTではしばしば診断が困難であり，ガドリニウム造影CMRIが診断に有用であるとされている8,9）．また，硬膜と骨髄脂肪との区別を明確にするためには造影とともに脂肪抑制を行うことが望ましい9,10）．本症例では全身麻酔下でのバックリング手術後の多発脳神経麻痺ということもあり，当初緊急性の高い頭蓋内疾患を疑い，頭部単純CCTとCMRIを施行した．MRIを造影せずに施行したことに加え，頭痛症状がなかったこと，末梢血炎症反応の上昇を伴う突然の急激な視力低下のため，血管炎に伴う虚血性視神経症を疑いステロイド投与を急いだことで検査所見や症状がマスクされ，肥厚性硬膜炎の診断に至るまでに時間を要する結果となった．肥厚性硬膜炎の随伴症状として強膜炎や漿液性網膜.離を伴う報告もあるが8），裂孔原性網膜.離術後に肥厚性硬膜炎を発症したという報告はない．今回の症例の網膜.離については蛍光眼底造影検査の所見からは血管炎を疑わせる所見はなく，術後復位が確認されていたこともあり，裂孔原性網膜.離とCANCA関連血管炎・肥厚性硬膜炎には因果関係はないものと考える．一方，本症例の慢性硬膜下水腫を伴う硬膜肥厚のCMRI所見は低髄液圧症候群が原因である可能性も考えられたが，腰椎穿刺時の初圧が高値であったこと，ANCAの抗体価と臨床症状の相関性，ステロイド用量依存性の改善がみられたことからも低髄液圧症候群は否定的であり，ANCA関連血管炎に合併した肥厚性硬膜炎と考えた．今回，強膜バックリング施行後に，ANCA関連血管炎に合併した肥厚性硬膜炎による眼窩先端症候群のC1例を経験した．原因のはっきりしない多発脳神経麻痺を認めた場合には，頭痛の有無にかかわらず肥厚性硬膜炎の可能性を考え，頭部造影CMRIを施行することが早期診断・治療に直接寄与し必須であると考える．利益相反：利益相反公表基準に該当なし文献1）KupersmithMJ,MartinV,HellerGetal：Idiopathichyper-trophicCpachymeningitis.NeurologyC62：686-694,C20042）YonekawaT,MuraiH,UtsukiSetal：Anationwidesur-veyCofChypertrophicCpachymeningitisCinCJapan.CJCNeurolCNeurosurgPsychiatryC85：732-739,C20143）RudnikA,LaryszD,GamrotJetal：Idiopathichypertro-phicCpachymeningitis─caseCreportCandCliteratureCreview.CFoliaNeuropatholC45：36-42,C20074）栗本拓治：眼窩先端部症候群・上眼窩裂症候群．これならわかる神経眼科（根木昭編），眼科プラクティス5，p236-238，文光堂，20055）植田晃広，上田真努香，三原貴照ほか：肥厚性硬膜炎の臨床像とステロイド治療法に関するC1考察：自験C3症例と文献例C66症例からの検討．臨床神経C51：243-247,C20116）河内泉，西澤正豊：肥厚性硬膜炎．日内会誌C99：1821-1829,C20107）福田美穂，木村亜紀子，増田明子ほか：両耳側半盲を呈した肥厚性硬膜炎のC1例．神経眼科C36：60-65,C20198）福本嘉一，仙石昭仁，宮崎勝徳ほか：漿液性網膜.離を呈した肥厚性硬膜炎のC1例．臨眼C71：1057-1062,C20179）安達功武，伊藤忠，佐藤章子：造影CMRIが診断に有用であった眼窩先端部病変のC2症例．臨眼C68：1741-1748,C201410）橋本雅人：肥厚性硬膜炎による視神経症．眼科C55：667-672,C2013C

さまざまな基礎疾患を有した肥厚性硬膜炎の5例

admin — Sat, 30 Aug 2014 15:31:25 +0000

1232あたらしい眼科Vol.4108，21，No.3（00）1232（152）0910-1810/14/\100/頁/JCOPY《原著》あたらしい眼科31（8）：1232.1238，2014cはじめに肥厚性硬膜炎（hypertrophicpachymeningitis）は，硬膜の肥厚により頭痛・脳神経麻痺・失調などさまざまな神経症状を呈する頭蓋底を好発部とする炎症性疾患である．近年の画像診断の進歩により報告数は増加している．原因としては従来，結核・梅毒などの感染症に続発するものの報告が多くみられていた1,2）が，近年膠原病や血管炎などの慢性炎症性疾患に続発する症例の報告が増加している3.10）．今までに筆者らは肥厚性硬膜炎の5例を経験し，うち3例が自己免疫疾患の合併例であった．今回これら5症例を報告し，既報も加え検討した．I症例〔症例1〕57歳，男性．主訴：右眼のかすみ・頭痛．家族歴・既往歴：特記事項なし．現病歴：2カ月前より前頭部を中心とした頭痛が出現した．その後，右眼のかすみ・右眼下方の視野欠損に気づき，脳外〔別刷請求先〕持原健勝：〒889-1692宮崎市清武町木原5200宮崎大学感覚運動医学講座眼科学分野Reprintrequests：KenshoMochihara,M.D.,DepartmentofOphthalmology,UniversityofMiyazaki,5200Kihara,Kiyotake,Miyazaki889-1692,JAPANさまざまな基礎疾患を有した肥厚性硬膜炎の5例持原健勝前久保知行西田智美中馬秀樹直井信久宮崎大学感覚運動医学講座眼科学分野HypertrophicCranialPachymeningitisAssociatedwithVariousDiseasesKenshoMochihara,TomoyukiMaekubo,TomomiNishida,HidekiChumanandNobuhisaNao-iDepartmentofOphthalmology,FacultyofMedicine,UniversityofMiyazaki近年，画像診断の進歩により肥厚性硬膜炎と診断される症例が増加している．今回筆者らは，さまざまな基礎疾患を有した肥厚性硬膜炎の5例を経験したので報告する．症例1は，Wegener肉芽腫症の合併例でFosterKennedy症候群を呈し，造影MRIにて前頭蓋底に硬膜肥厚を認めた．症例2は，P-ANCA陽性アレルギー性血管炎を合併し，前.中頭蓋底の硬膜肥厚と眼窩内外上方の炎症像を認めた．症例3は，混合性結合組織病を合併し，反復する視神経炎があり，前.中頭蓋底の硬膜の肥厚を認めた．症例4は16歳と若年で，反復する頭痛・視神経障害があり，前頭蓋底の硬膜の肥厚を認めた．症例5は，眼窩先端部腫瘍から前頭蓋窩へと連続する硬膜の肥厚を認めた．基礎疾患をもつ，頭痛・多発性脳神経障害患者は肥厚性硬膜炎を考慮する必要があると考えられた．Casesofhypertrophicpachymeningitishaveincreasedrecently,asaresultofprogressinneuroradiologicaldiagnosis.Weexperienced5casesofhypertrophicpachymeningitiscomplicatedwithvariousdiseases,andherereporttheclinicalfeatures,neuroimagingfindings,histopathologicalfeaturesandtreatmentoutcomesforthesepatients.Case1：57-year-oldmalewhopresentedwithFosterKennedysyndromeinacaseofWegener’sgranulo-matosisandexhibitedthickeningoftheduraoftheanteriorcranialfossa.Case2：66-year-oldmalediagnosedwithP-ANCA-positivevasculitiswhodemonstratedinflammatoryorbitalpseudotumorinvolvingtheanteriorcra-nialfossadura.Case3：51-year-oldfemalewithrelapsingopticalneuritisandmixedconnectivetissuediseasewhoshowedthickeningoftheduraoftheanterior.middlecranialfossa.Case4：16-year-oldfemalewithrepeat-edheadacheandopticneuritiswhodemonstratedthickeningoftheduraofthetentoriumandanteriorcranialfos-sa.Case5：77-year-oldmalewithheadacheanddiplopiawhoshowedthickeningofthedurafromanorbitalapextumortotheanteriorcranialfossa.Itisthoughtnecessary,inpatientswhohaveheadacheandcranialneuropathy,toconsiderthepossibilityofhypertrophicpachymeningitis.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）31（8）：1232.1238,2014〕Keywords：肥厚性硬膜炎，視神経炎，Wegener肉芽腫症，混合性結合組織病，眼窩先端部腫瘍．hypertropicpachymeningitis,opticneuritis,Wegener’sgranulomatosis,mixedconnectivetissuedisease,orbitalapextumor.（00）1232（152）0910-1810/14/\100/頁/JCOPY《原著》あたらしい眼科31（8）：1232.1238，2014cはじめに肥厚性硬膜炎（hypertrophicpachymeningitis）は，硬膜の肥厚により頭痛・脳神経麻痺・失調などさまざまな神経症状を呈する頭蓋底を好発部とする炎症性疾患である．近年の画像診断の進歩により報告数は増加している．原因としては従来，結核・梅毒などの感染症に続発するものの報告が多くみられていた1,2）が，近年膠原病や血管炎などの慢性炎症性疾患に続発する症例の報告が増加している3.10）．今までに筆者らは肥厚性硬膜炎の5例を経験し，うち3例が自己免疫疾患の合併例であった．今回これら5症例を報告し，既報も加え検討した．I症例〔症例1〕57歳，男性．主訴：右眼のかすみ・頭痛．家族歴・既往歴：特記事項なし．現病歴：2カ月前より前頭部を中心とした頭痛が出現した．その後，右眼のかすみ・右眼下方の視野欠損に気づき，脳外〔別刷請求先〕持原健勝：〒889-1692宮崎市清武町木原5200宮崎大学感覚運動医学講座眼科学分野Reprintrequests：KenshoMochihara,M.D.,DepartmentofOphthalmology,UniversityofMiyazaki,5200Kihara,Kiyotake,Miyazaki889-1692,JAPANさまざまな基礎疾患を有した肥厚性硬膜炎の5例持原健勝前久保知行西田智美中馬秀樹直井信久宮崎大学感覚運動医学講座眼科学分野HypertrophicCranialPachymeningitisAssociatedwithVariousDiseasesKenshoMochihara,TomoyukiMaekubo,TomomiNishida,HidekiChumanandNobuhisaNao-iDepartmentofOphthalmology,FacultyofMedicine,UniversityofMiyazaki近年，画像診断の進歩により肥厚性硬膜炎と診断される症例が増加している．今回筆者らは，さまざまな基礎疾患を有した肥厚性硬膜炎の5例を経験したので報告する．症例1は，Wegener肉芽腫症の合併例でFosterKennedy症候群を呈し，造影MRIにて前頭蓋底に硬膜肥厚を認めた．症例2は，P-ANCA陽性アレルギー性血管炎を合併し，前.中頭蓋底の硬膜肥厚と眼窩内外上方の炎症像を認めた．症例3は，混合性結合組織病を合併し，反復する視神経炎があり，前.中頭蓋底の硬膜の肥厚を認めた．症例4は16歳と若年で，反復する頭痛・視神経障害があり，前頭蓋底の硬膜の肥厚を認めた．症例5は，眼窩先端部腫瘍から前頭蓋窩へと連続する硬膜の肥厚を認めた．基礎疾患をもつ，頭痛・多発性脳神経障害患者は肥厚性硬膜炎を考慮する必要があると考えられた．Casesofhypertrophicpachymeningitishaveincreasedrecently,asaresultofprogressinneuroradiologicaldiagnosis.Weexperienced5casesofhypertrophicpachymeningitiscomplicatedwithvariousdiseases,andherereporttheclinicalfeatures,neuroimagingfindings,histopathologicalfeaturesandtreatmentoutcomesforthesepatients.Case1：57-year-oldmalewhopresentedwithFosterKennedysyndromeinacaseofWegener’sgranulo-matosisandexhibitedthickeningoftheduraoftheanteriorcranialfossa.Case2：66-year-oldmalediagnosedwithP-ANCA-positivevasculitiswhodemonstratedinflammatoryorbitalpseudotumorinvolvingtheanteriorcra-nialfossadura.Case3：51-year-oldfemalewithrelapsingopticalneuritisandmixedconnectivetissuediseasewhoshowedthickeningoftheduraoftheanterior.middlecranialfossa.Case4：16-year-oldfemalewithrepeat-edheadacheandopticneuritiswhodemonstratedthickeningoftheduraofthetentoriumandanteriorcranialfos-sa.Case5：77-year-oldmalewithheadacheanddiplopiawhoshowedthickeningofthedurafromanorbitalapextumortotheanteriorcranialfossa.Itisthoughtnecessary,inpatientswhohaveheadacheandcranialneuropathy,toconsiderthepossibilityofhypertrophicpachymeningitis.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）31（8）：1232.1238,2014〕Keywords：肥厚性硬膜炎，視神経炎，Wegener肉芽腫症，混合性結合組織病，眼窩先端部腫瘍．hypertropicpachymeningitis,opticneuritis,Wegener’sgranulomatosis,mixedconnectivetissuedisease,orbitalapextumor.図1症例1：入院時頭部MRI所見大脳鎌・両側頭部の硬膜肥厚を認める（→）．Gd造影にて強く増強された．科にて頭部単純コンピュータ断層撮影（CT）を撮影されたが異常は認められなかった．そのため，緑内障の疑いにて当科紹介受診となった．眼科的所見：視力は，右眼視力（VD）＝指数弁/30cm，左眼視力（VS）＝0.8（1.0），眼圧は，右眼16mmHg，左眼16mmHg，瞳孔は正円かつ同大で，対光反応は右眼遅鈍かつ不完全であり，相対的求心性瞳孔反応（RAPD）は，右眼陽性であった．動的視野検査は，右眼では下方視野欠損，左眼ではMariotte盲点拡大を認めた．眼球運動には異常なく，前眼部・中間透光体にも異常を認めなかった．眼底は，右眼に視神経萎縮，左眼に視神経乳頭腫脹があり，FosterKennedy症候群と考えられた．神経学的所見：意識清明で，視神経障害以外に明らかな神経脱落所見はみられなかった．検査所見：C反応性蛋白（CRP）7.6mg/dl,白血球数（WBC）7,500/μl，赤血球沈降速度（ESR）45mm/時，ツベルクリン反応は陰性，抗体検査において抗好中球細胞質抗体（C-ANCA）20EUと上昇を認めた．髄液所見は初圧47cmH2Oと著明な脳圧の亢進を認めた．また，髄液細胞24個/3μl，髄液蛋白116mg/dlと増加がみられた．放射線学的所見（図1）：頭部MRIにおいて，ガドリニウム（Gd）造影にて強く増強される大脳鎌・両前頭蓋窩・側頭部の硬膜肥厚を認めた．また，脳溝が消失しており，脳圧の亢進が示唆された．経過：肥厚性硬膜炎と診断し，原疾患の検索を行った．C-ANCA陽性のため，耳鼻咽喉科にて精査したところ鼻中隔穿孔が認められ，生検を施行した結果，Wegener肉芽腫症と診断された．プレドニゾロン（PSL）45mg/日より内服を開始し，脳圧亢進に対してグリセオール点滴を行った．その後，頭痛が増悪し，誇大発言や行為心迫などの精神障害が出現したため，抗躁薬の内服・シクロホスファミド（CPA）100mg/日の内服を追加した．それ以降症状軽減し，脳圧の下降とともに頭痛症状も消失した．その後，緩徐にPSL・CPAを減量していったが，症状の再発はみられなかった．〔症例2〕66歳，男性．主訴：頭痛．家族歴：妹関節リウマチ．既往歴：リケッチア症．現病歴：半年前に不明熱が続き，精査をしたところ尿蛋白陽性・抗好中球細胞質ミエロペルオキシダーゼ抗体（P-ANCA）陽性であり，アレルギー性血管炎症候群と診断されていた．2週間前より右前頭部痛が起こり，複視・左聴力低下も同時期に出現した．内科入院となり，複視に対する精査目的にて当科紹介受診となった．原疾患に対してPSL20mg内服を行われていた．眼科的所見：視力は，VD＝（1.2），VS＝（1.2），眼圧は，右眼13mmHg左眼16mmHg，瞳孔は正円かつ同大で，対光反応は迅速かつ完全，RAPD陰性であった．眼位は，右眼上斜視・外斜視で，Bielschowsky頭部傾斜試験は右眼陽性であった．視野検査は正常，前眼部・中間透光体および眼底には異常を認めなかった．神経学的所見：意識清明で，右角膜知覚低下・左聴力低下を認めた．その他，明らかな神経脱落所見はみられなかった．検査所見：CRP6.9mg/dl，WBC9,500/μl，ESR46mm/時と炎症所見がみられた．ツベルクリン反応は陰性，抗体検査においてリウマトイド因子定量139IU/ml，P-ANCA19EUと上昇を認めた．髄液所見は正常であった．放射線学的所見：単純頭部MRIにおいて海綿静脈洞・眼窩先端部に異常を認めなかった．経過：現疾患による血管炎の増悪を疑い，PSL20mgより50mgに増量し経過観察した．1カ月後より頭痛・眼痛が増悪し，CRPも25.2mg/dlと上昇，眼球運動障害の増悪，右眼瞼下垂が出現した．VD＝（0.8）と低下し，右眼散瞳，対光反応遅鈍かつ不完全となった．眼球運動も全方向性に不良となった．造影頭部MRI（図2）では，前.中頭蓋窩の硬膜肥厚と眼窩内外上側の炎症像が認められた．眼窩内炎症性偽腫瘍の頭蓋内浸潤に伴い肥厚性硬膜炎を呈しているものと考えた．ステロイドパルス療法〔メチルプレドニゾロン（mPSL）1g×3日〕1クール・CPAパルス（CPA500mgを4週間毎）を3クール施行するも，その後に視力障害が急速に進み右眼手動弁まで低下した．MRI所見では眼窩内炎症・硬膜肥厚の改善を認め，眼球運動・聴力障害も改善したものの，頭痛症状・視力障害の改善は得られなかった．（153）あたらしい眼科Vol.31，No.8，20141233水平断冠状断図2症例2：頭部MRI所見（Gd造影）中頭蓋窩の硬膜肥厚と眼窩内外上側の炎症像が認められた（→）．眼窩内炎症性偽腫療が頭蓋内に浸潤している所見であった．〔症例3〕51歳，女性．主訴：左眼のかすみ．既往歴：混合性結合組織病（MCTD）．現病歴：2カ月前より左眼のかすみに気づいた．次第に増強してきたため近医を受診し，左視神経症の疑いにて単純頭部MRIを撮影されたが明らかな異常なく，精査目的にて当院初診となった．眼科的所見：視力はVD＝（1.5），VS＝（0.06），眼圧は右眼18mmHg，左眼19mmHg，瞳孔は正円かつ同大で，対光反応は左眼遅鈍かつ不完全，RAPDは左眼陽性であった．動的視野検査では左眼下方視野障害を認めた．眼球運動に異常なく，眼球運動痛も認めなかった．前眼部・中間透光体に異常なく，眼底は視神経乳頭に異常を認めなかった．神経学的所見：意識清明で視神経障害以外に明らかな神経脱落所見はみられなかった．検査所見：CRP1.6mg/dl，WBC6,700/μl，ESR102mm/時と炎症所見を示した．抗体検査において抗リボヌクレオチド蛋白（RNP）抗体高値であった．放射線学的所見：初診時造影頭部MRIにおいて異常は認められなかった．経過：抗RNP抗体高値から自己免疫性の視神経炎と診断しステロイドパルス療法を施行した．投与後早期から視力の改善がみられ，VS＝（1.5）まで改善した．パルス療法以降のステロイド投与は1カ月につきPSL5mgのペースで漸減した．4カ月後に再増悪し，造影頭部MRI（図3）にて，前.中頭蓋窩・大脳鎌・側頭部に硬膜肥厚を認め，肥厚性硬膜炎と診断した．ステロイドの漸減に伴い症状の増悪を繰り返すため，CPAパルス（CPA500mgを4週間毎に投与）を6クール施行した．頭痛症状も軽快し，経過良好であったが，1年後に再び両眼の視神経障害をきたした．ステロイドパル図3症例3：増悪時頭部MRI所見（Gd造影）前.中頭蓋窩・大脳鎌・側頭部に硬膜肥厚（→）を認める．スを行い，視力は1.2まで改善し，頭痛症状も軽快した．再発に注意しながら現在はCPA100mg内服・PSL20mg内服にて経過は良好である．〔症例4〕16歳，女性．（154）図4症例4：頭部MRI所見（Gd造影）Gd造影において造影効果を示し，右小脳テント・中頭蓋窩・後頭蓋窩に肥厚（→）を認めた．主訴：複視．家族歴・既往歴：特記事項なし．現病歴：5年前より近医で間欠性外斜視にて経過観察されていた．今回，右眼周囲の痛み・複視が出現した．近医受診し，内斜視を認めたため当院へ紹介受診となった．眼科的所見：視力はVD＝（1.2），VS＝（1.2），瞳孔は正円かつ同大，対光反応は迅速かつ不完全，RAPDは陰性であった．眼位は20プリズムディオプター（PD）の間欠性外斜視，眼球運動には異常を認めず，前眼部・中間透光体および眼底にも異常を認めなかった．神経学的所見：意識清明，右三叉神経第一枝領域痛があった．検査所見：CRP1.6mg/dl，WBC7,600/μl，ESR35mm/時と軽度の炎症所見を示した．ツベルクリン反応は陰性であった．単純頭部MRI：異常を認めなかった．経過：頭痛が持続し，1カ月後より右眼に眼前暗黒感が出現した．右眼RAPD陽性を認め，視神経症が疑われたため，造影頭部MRI（図4）を撮影したところ，右小脳テント・中頭蓋窩・後頭蓋窩に造影効果を示す硬膜の肥厚を認めた．肥厚性硬膜炎と診断し，ステロイドパルスを施行したところ早期より視神経障害は改善した．しかし，頭痛症状は持続した．その後，ステロイド内服の増減をしながら経過をみているが再発はみられていない．〔症例5〕77歳，男性．主訴：頭痛．既往歴：高血圧．家族歴：姉，母；高血圧，姉；脳出血，母；脳梗塞．現病歴：52歳頃より右半側の頭痛を自覚．集中すると感じない程度の痛みであった．62歳頃より頭痛に対して市販の鎮痛薬の内服を開始した．同時期より左難聴が出現した．3年前より頭痛が左半分に移るようになった．その約2年後に頭痛は消失したが，さらに1年後左頭痛が再発・増悪し，幻視・左耳痛が出現するようになった．さらに左方視時に複視を自覚するようになり近医を受診した．精査加療目的で当科紹介初診となった．眼科的所見：視力はVD＝（0.9），VS＝（0.8），瞳孔は正円かつ同大で，対光反応は迅速かつ完全，RAPDは左眼陽性であった．眼位は正位，左外転障害が認められた．視野には異常がなかった．前眼部・中間透光体および眼底には異常を認めなかった．神経学的所見：意識清明，左三叉神経第一枝領域に感覚異（155）あたらしい眼科Vol.31，No.8，20141235図5症例5：頭部MRI所見（Gd造影）Gd造影において造影効果を示し，左眼窩先端部腫瘍から連続する左側優位の硬膜肥厚（→）を認めた．常があった．検査所見：CRP1.3mg/dl，WBC7,100/μl，ESR53mm/時と炎症所見を示した．ツベルクリン反応は陰性，梅毒抗体陰性，b-Dグルカン陰性，P-ANCA陰性であった．髄液検査は髄液細胞数3/3μl,髄液蛋白70mg/dl，髄液グルコース63mg/dlと正常であった．経過：入院後，眼窩部CTにて左眼窩先端部腫瘤を認めた．症状，経過より側頭動脈炎が否定できないため，左浅側頭動脈生検を施行した．同日施行した頭部造影MRI（図5）にて，左眼窩先端部腫瘍から連続する左側優位の硬膜肥厚と造影効果を認め，左眼窩先端部腫瘤を伴う肥厚性硬膜炎と考えられた．眼窩先端部腫瘤に関して，悪性腫瘍を疑ってポジトロン断層法（PET-CT），胸部CTによる他病巣の検索を行ったが特に異常はみられなかった．他の炎症性疾患は否定的であったため，特発性肥厚性硬膜炎との診断を下し，mPSL1,000mg/日にてパルス療法を開始した．開始同日より左眼の視力改善の自覚あり．その後は，PSL60mg内服を開始し，以後漸減した．視力はVD＝（1.0），VS＝（0.7p）となり退院となった．その後，ステロイド薬の漸減をしながら経過をみているが再発はみられていない．II考按肥厚性硬膜炎は頭蓋底に好発するリンパ球や形質細胞などの炎症細胞の浸潤を伴う硬膜肥厚を特徴とするとされている．以前は結核1）・梅毒2）などの感染性疾患が多く報告されていたが，現在では膠原病や血管炎などの慢性炎症性疾患に続発するものが多く報告されている3.10）．筆者らもWegener肉芽腫症，P-ANCA陽性アレルギー性血管炎症候群，MCTDの3例を経験した．報告例は多くないものの今までにも同疾患との合併報告がなされている3.5）．さらにOlmosら11）は，multifocalfibrosisに肥厚性硬膜炎が高頻度で合併していることを報告している．Multifocalfibrosisは後腹膜線維症，縦隔線維症，硬化性胆管炎，Riedel甲状腺炎，眼窩内偽腫瘍などがさまざまな組み合わせで生じる原因不明の疾患であるが，ステロイドが奏効するため自己免疫疾患であることが推定されている10,11）．症例2において眼窩内に生じた偽腫瘍が頭蓋内に進展し，硬膜肥厚を呈した症例を経験したが，他の疾患の合併は認めなかった．また，症例5においても，眼窩先端部腫瘤へと続く前頭蓋窩の硬膜肥厚を認めていたが，他の炎症性疾患の合併を認めなかった．宮田ら12）は，自験例とそれまでに報告された22例の日本での報告例を以下のようにまとめている．性別は男性9例，女性13例でやや女性が多く，年代的には50歳代・70歳代が多かった．19例（87％）に脳神経障害がみられ，11例（50％）に頭痛，4例（18％）に失調症状が認められた．検査結果においてCRPの上昇が71％にみられ，血沈が76％で亢進していた．また，髄液検査において細胞数増多かつ蛋白上昇が66％，蛋白のみ上昇が23％にみられた．Parneyら13）は頭痛，脳神経麻痺，失調がそれぞれ88％，62％，32％であったと報告している．また，脳神経障害の頻度は，内耳神経，三叉神経，顔面神経，舌咽神経，迷走神経，視神経の順であったと報告している．筆者らの自験例5例の特徴を表1に示す．年齢は慢性炎症性疾患の合併例3例においては50.60歳代であった．また，全例で頑固な頭痛症状を認め，炎症反応も上昇していた．Rikuら14）は，硬膜肥厚部を海綿静脈洞・上眼窩裂を巻き込んだものと，小脳テント・後頭蓋窩の肥厚例の2つのパターンに分類し，それに伴った神経症状をまとめている．彼らによると前者は脳神経II.VII麻痺を生じるとされている．今までの報告例のなかでTolosa-Hunt症候群とされてきた症例のなかに肥厚性硬膜炎であった可能性や，2つの疾患の関連性が考えられる．自験例においては5例ともに前頭蓋窩の肥厚を認め，前者のパターンに分類されるが，症例4では小脳テントの肥厚・後頭蓋窩の肥厚も合併していた．また，（156）表1各症例の所見と治療年齢性別基礎疾患症状脳神経症状CRP（mg/dl）赤沈（mm/時）髄液MRI所見治療症例157男性Wegener肉芽腫症頭痛・II7.645細胞数8/μl蛋白116mg/dl大脳鎌・両前頭蓋窩・側頭部の硬膜肥厚ステロイドCPAグリセオール症例266男性アレルギ―性血管炎頭痛・II・III・IV・V1・VII6.946細胞数1/μl蛋白23mg/dl前.中頭蓋窩の硬膜肥厚と眼窩内外上側の炎症像ステロイドCPAパルス症例351女性混合性結合組織病頭痛・II1.6102未施行前頭蓋窩.中頭蓋窩，大脳鎌の硬膜肥厚ステロイドCPAパルス症例416女性（間欠性外斜視）頭痛・IIV11.635未施行右小脳テント・中.後頭蓋窩の硬膜肥厚ステロイド症例577男性（眼窩先端部腫瘤）頭痛・IIV1・VI1.353細胞数1/μl蛋白70mg/dl左眼窩先端部腫瘤から連続する左前頭蓋窩の硬膜肥厚ステロイドMckinneyら15）は，頭蓋内進展と虚血性視神経症との関係にも言及している．自験例のうち，症例2も急激な視力低下があり，ステロイド・CPAの投与により眼窩内偽腫瘍の縮小・硬膜肥厚の改善が早期よりみられたにもかかわらず視力の改善が得られておらず，虚血性変化の関連が示唆される．肥厚性硬膜炎の治療には原疾患の治療が第一であるが，症状に応じて種々の方法が行われている．一般的には副腎皮質ステロイドが治療の第一選択とされている．しかし，ステロイドが有効な症例であっても，中止や減量により再燃することが多いことが問題である16）．治療期間の明確なエビデンスは示されていないが，数カ月から数年の少量投与を必要とすることが多い．Bosmanら17）は，1990年以降に行われた治療法をまとめた結果を報告している．それによると60例中56例（93％）でステロイド治療が施行されている．そのなかでステロイド単独が65％であり，そのうち46％で再発を認めている．10％でアザチオプリン，3.3％でメソトレキセート，1.6％でCPA，1.6％で外科的手術が併用されていた．自己免疫疾患に関連する症例においては，ステロイドに反応しない，もしくは再燃する場合，アザチオプリンやCPAなどの免疫抑制薬の併用が検討される．自験例においても再燃例が多く，病状のコントロールのためCPAのパルス療法を併用した．血漿交換療法が有効であったとの報告もあるが，報告例はまだ少ない．肥厚性硬膜炎は難治性であり，治療に苦慮するケースが多くみられる．自己免疫疾患に有効な治療が肥厚性硬膜炎に有効であり，硬膜に対する自己免疫反応が大きくかかわっていることが示唆される．硬膜への特異的な自己抗体の解明や，肥厚性硬膜炎で認められるリンパ球のサブタイプの解明により，より有効な治療法の発見が期待される．（157）文献1）YamashitaK,SuzukiY,YoshizumiH：Tuberculouspachymeningitisinvolvingtheposteriorfossaandhighcervicalregion.NeurolMedChir34：100-103,19942）MooreAP,RolfeEB,JonesEL：Pachymeningitiscranialishypertrophica.JNeurolNeurosurgPsychiatry48：942944,19853）KashiyamaT,SuzukiA,MizuguchiKetal：Wegener’sgranulomatosiswithmultiplecranialnerveinvolvementsastheinitialclinicalmanifestation.InternMed34：11101113,19954）金田康秀，高井佳子，寺崎浩子ほか：P-ANCA陽性肥厚性硬膜炎に合併した視神経炎の経過．神経眼科23（増補）：38,20065）FujimotoM,KiraJ,MuraiHetal：Hypertrophiccranialpachymeningitisassociatedwithmixedconnectivetissuedisease；acomparisonwithidiopathicandinfectiouspachymeningitis.InternMed32：510-512,19936）日野英忠，青戸和子：Reumatoidmeningitis．神経内科42：70-72,19957）西川節，坂本博昭，岸廣成ほか：リュウマチ因子陽性の肥厚性硬膜炎の一例．脳神経48：735-739,19968）MayerSA,YimGK,OnestiSTetal：Biopsy-provenisolatedsarcoidmeningitis.Acasereport.JNeurosurg78：994-996,19939）伊藤恒，仲下まゆみ，松本禎之ほか：Sjogren症候群に合併した肥厚性硬膜炎の1例．神経内科52：117-119,200010）AstromKE,LidholmSO：Extensiveintracraniallesioninacaseoforbitalnon-specificgranulomacombinedwithpolyarteritisnodosa.JClinPathol16：137-143,196311）OlmosPR,FalkoJM,ReaGLetal：Fibrosingpseudotumorofthesellaandparasellarareaproducinghypopituitarismandmultiplecranialnervepalsies.Neurosurgery32：1015-1021,199312）宮田和子，藤井滋樹，高橋昭ほか：肥厚性脳硬膜炎の臨床特徴．神経内科55：216-224,2001あたらしい眼科Vol.31，No.8，2014123713）ParneyIF,JohnsonES,AllenPBetal：Idiopathiccranialhypertrophicpachymeningitisresponsivetoantituberculoustherapy：acasereport.Neurosurgery41：965-971,199714）RikuS,KatoS：Idiopathichypertrophicpachymeningitis：Neuropathology23：335-344,200315）McKinneyAM,ShortJ,LucatoLetal：Inflammatorymyofibroblastictumoroftheorbitwithassociatedenhancementofthemeningesandmultiplecranialnerves.AmJNeuroradiol27：2217-2220,200616）KupersmithMJ,MartinV,HellerGetal：Idiopathichypertrophicpachymeningitis.Neurology62：686-694,200417）BosmanT,SimoninC,LaunayDetal：Idiopathichypertrophiccranialpachymeningitistreatedbyoralmethotrexate：acasereportandreviewofliterature.RhermatolInt28：713-718,2008＊＊＊（158）

眼内炎・肥厚性硬膜炎を発症した糖尿病網膜症患者の1例

admin — Sat, 28 Feb 2009 04:46:03 +0000

———————————————————————-Page1（101）2390910-1810/09/\100/頁/JCLS14回日本糖尿病眼学会原著》あたらしい眼科26（2）：239242，2009cはじめに肥厚性硬膜炎は脳硬膜の炎症と線維性の肥厚を生じ，多発性脳神経麻痺を中核とする多彩な症候を示す疾患であり1），多彩な原因で起こる2）．磁気共鳴画像（magneticresonanceimaging：MRI）の発達により診断されることが多くなり3），眼科領域においてもさまざまな眼病変の報告419）が増加してきている．今回眼内炎と肥厚性硬膜炎を発症した糖尿病患者の1例を経験したので報告する．I症例患者：60歳，男性．主訴：左眼視力低下．初診：2004年9月8日．現病歴：2003年9月から左眼視力低下があり，2004年9月6日近医を受診し，紹介され国立国際医療センター眼科初診となった．既往歴：47歳頃左眼白内障手術を受けた．〔別刷請求先〕武田憲夫：〒162-8655東京都新宿区戸山1-21-1国立国際医療センター戸山病院眼科Reprintrequests：NorioTakeda,M.D.,DepartmentofOphthalmology,ToyamaHospital,InternationalMedicalCenterofJapan,1-21-1Toyama,Shinjuku-ku,Tokyo162-8655,JAPAN眼内炎・肥厚性硬膜炎を発症した糖尿病網膜症患者の1例武田憲夫＊1竹内壮介＊2蓮尾金博＊3＊1国立国際医療センター戸山病院眼科＊2同神経内科＊3同放射線科ACaseofDiabeticRetinopathywithEndophthalmitisandHypertrophicPachymeningitisNorioTakeda1）,SosukeTakeuchi2）andKanehiroHasuo3）1）DepartmentofOphthalmology,2）DepartmentofNeurology,3）DepartmentofRadiology,ToyamaHospital,InternationalMedicalCenterofJapan肥厚性硬膜炎は多彩な原因で起こり，磁気共鳴画像（MRI）の発達により報告例が増加している疾患である．今回眼内炎と肥厚性硬膜炎を合併した糖尿病網膜症患者の1例を報告する．症例は60歳，男性の糖尿病患者で，糖尿病網膜症に対しては網膜光凝固術が施行されていた．左眼は網膜症が悪化し硝子体手術も施行された．以後眼内炎と眼窩蜂巣炎を発症し薬物療法で加療し軽快したが，頭痛が継続した．造影MRIにて肥厚性硬膜炎が発見され，抗生物質を約9カ月間継続し，頭痛は消失しMRI所見も改善した．肥厚性硬膜炎の診断・経過観察には造影MRIが有用であり，治療には長期の抗生物質投与が有効であった．肥厚性硬膜炎と眼内炎・眼窩蜂巣炎・糖尿病網膜症悪化の関連性が推察された．Hypertrophicpachymeningitisoccursduetovariouscauses；casereportsoftheconditionhaveincreasedwiththedevelopmentofmagneticresonanceimaging（MRI）.Inthisreport,wepresentthecaseofa60-year-oldmalewhohaddiabeticretinopathywithendophthalmitisandhypertrophicpachymeningitis.Thediabeticretinopathywastreatedbyphotocoagulation,buttheretinopathyinhislefteyeworsenedandvitreoussurgerywasperformed.Endophthalmitisandorbitalcellulitissubsequentlyoccurred；theywereimprovedbyantibiotictherapy,buthead-achepersisted.HypertrophicpachymeningitiswasdetectedbyenhancedMRI.Afterabout9monthsofantibiotictherapy,theheadachehaddisappearedandMRIndingsimproved.MRIwasusefulindiagnosingandfollowingupthehypertrophicpachymeningitis,andantibiotictherapyoveralongperiodwaseective.Itissuggestedthathypertrophicpachymeningitisisrelatedtoendophthalmitis,orbitalcellulitisanddeteriorationofdiabeticretinopa-thy.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）26（2）：239242,2009〕Keywords：肥厚性硬膜炎，眼内炎，糖尿病網膜症，MRI，糖尿病．hypertrophicpachymeningitis,endophthal-mitis,diabeticretinopathy,MRI,diabetesmellitus.———————————————————————-Page2240あたらしい眼科Vol.26，No.2，2009（102）家族歴：特記すべきことなし．初診時所見：視力はVD＝0.08（1.5×3.00D（cyl0.50DAx80°），VS＝0.03（0.3×5.50D（cyl2.00DAx20°），眼圧は右眼18mmHg，左眼17mmHg，両眼開放隅角（Shaer分類Grade3）であった．細隙灯顕微鏡検査では右眼に初発白内障を認め，左眼は眼内レンズ挿入眼であった．眼底検査では両眼に網膜出血・硬性白斑，左眼に黄斑浮腫を認めた．糖尿病は推定発症年齢35歳で未治療，血糖は246mg/dl，ヘモグロビン（Hb）A1Cは11.2％で，早期腎症（第2期）（尿蛋白：0.40g/日），神経症，高血圧（156/80mmHg），高脂血症（総コレステロール：231mg/dl）がみられた．貧血，低アルブミン血症はみられなかった．経過：蛍光眼底造影検査（uoresceinangiography：FAG）にて左眼に網膜無血管野がみられ，増殖前網膜症であり，10月15日から汎網膜光凝固術を施行した．右眼にもFAGで網膜無血管野がみられ増殖前網膜症へと進行したため，2005年3月7日から汎網膜光凝固術を施行した．左眼黄斑浮腫の増悪がみられ，2006年6月1日に左眼硝子体手術を施行した．その後硝子体出血が起こり9月20日に硝子体手術を施行し，術中増殖膜が認められ網膜症が増殖網膜症へと進行していた．術後胞状網膜離が起こり10月5日左眼硝子体手術を施行したが，裂孔は不明であり滲出性網膜離が疑われた．術後網膜は復位していたが浮腫状であった．10月30日より左眼眼圧上昇が起こりアセタゾラミド錠（ダイアモックスR錠250mg）を内服した．硝子体出血と前房出血もみられ，12月18日には視力は0であった．12月25日には虹彩血管新生が顕著に認められた．2007年1月8日に左眼眼痛と頭痛が起こり，1月9日受診した．左眼に角膜浮腫，前房蓄膿，前房内白色塊がみられた．房水を採取しての検査では鏡検で桿菌状細菌がみられたが，培養では菌の発育を認めなかった．細菌性眼内炎と考えたが視力が0のため硝子体手術は行わず，イミペネム・シラスタチンナトリウム（チエナムR）点滴，レボフロキサシン（クラビットR）内服，レボフロキサシン（クラビットR），トブラマイシン（トブラシンR），リン酸ベタメタゾンナトリウム（リンデロンR液），トロピカミド・塩酸フェニレフリン（ミドリンPR）点眼で治療した．眼瞼腫脹もみられたため1月17日にコンピュータ断層撮影を施行し，左眼周囲の軟部組織腫脹，上眼瞼結膜の著明な増強，下眼瞼の腫脹，涙腺の腫脹，強膜に沿って後方へも広がるTenonの炎症所見がみられ，眼窩蜂巣炎と考えた．1月23日退院となり外来加療となった．しかし頭痛が継続するため2月14日にMRIを撮影し，硬膜の肥厚がみられ肥厚性硬膜炎と診断した（図1，2）．2月16日からミノサイクリン塩酸塩（ミノマイシンR錠50mg）2錠内服で加療した．2月23日には眼瞼腫脹は減少し，2月28日には左眼は眼球癆となった．MRIで経過観察しながら加療を継続し硬膜炎は約9カ月後の10月31日のMRIで治癒し（図3，4），11月6日にミノサイクリン塩酸塩（ミノマイシンR錠50mg）内服を中止し，以後再発はみられていない．なお，右眼はFAGで網膜無血管野が増加し，3月7日から網膜光図12007年2月14日のGd（ガドリニウム）造影・T1強調MRI（水平断）左眼は右眼に比べてやや小さく，網膜に沿う層状の増強，強膜の増強，視神経に沿うわずかな増強がみられる．眼球周囲の脂肪織にも混濁と増強がみられ，涙腺も軽度腫脹している．図22007年2月14日のGd造影・T1強調MRI（冠状断）左前頭蓋底の硬膜が肥厚し増強されている（矢印）．———————————————————————-Page3あたらしい眼科Vol.26，No.2，2009241（103）凝固術を追加したが増殖前網膜症のまま経過している．また，原発開放隅角緑内障を認め7月18日から点眼加療を開始した．黄斑部に硬性白斑の沈着を認め視力は低下した．なお，HbA1Cの推移は2006年3月までは9.011.2％，2006年5月以降は7.08.1％であった．軽度の貧血が起こってきた以外は内科での検査所見に著変はみられなかった．II考按肥厚性硬膜炎は宮田ら1）によると2000年までのわが国における文献報告は22例であり，性差はなく，40歳代以降に多く，臨床症候として多いものは末梢性多発性脳神経症候と頭痛であるとされている．診断には画像診断が重要であり，特にMRIの造影後T1強調画像の検討が必要で20），造影によって初めて異常所見が明瞭となることが多い1）．したがって，近年の画像診断の進歩により報告が増加してきている1,3）．本症には基礎疾患を明らかにすることができない特発性と，なんらかの基礎疾患を有する続発性があり，続発性の基礎疾患としては感染症，膠原病や血管炎などの慢性炎症性疾患，悪性腫瘍などがある2）．治療としては特発性の場合はステロイドが最も多く使用されるが，原因が明らかでなくとも抗生物質や抗結核薬が著効する場合もある21）．ステロイドで効果が不十分な場合には免疫抑制薬も使用される21）．続発性の場合は基礎疾患に対する治療が主体となる21）．また組織診断のための生検，脳神経や脳の圧迫症状に対する減圧術などの外科的治療が必要となることもある22）．肥厚性硬膜炎の眼科領域における報告419）を検討すると，視神経症などの視神経障害4,5,811,13,1618）と外眼筋麻痺を含めた視神経以外の脳神経障害48,11,1316,18）の報告が多いが，眼振14），眼窩部痛12），眼球突出16），眼周囲炎症性腫瘍12）などの報告もみられる．さらに結膜浮腫9），結膜充血18），毛様充血11,18），強膜菲薄化11,16,18）,交感性眼炎12），上強膜炎15,17），強膜炎18），虹彩毛様体炎11,15,18），虹彩の結節様隆起11），軽度眼圧上昇9），毛様体扁平部の黄白色隆起性病変11），硝子体混濁11,18），網膜血管・静脈拡張9），網膜静脈炎15），網膜出血5,9,11），胞様黄斑浮腫5），網膜浸出物15），滲出性網膜離15）といった外眼部および内眼部所見の多彩な報告がなされている．本症例では肥厚性硬膜炎・眼内炎・眼窩蜂巣炎・糖尿病網膜症悪化がみられたが，これらの関連についてはつぎのような機序が考えられる．1）眼窩蜂巣炎の波及により肥厚性硬膜炎が発症した．2）肥厚性硬膜炎から眼窩蜂巣炎・眼内炎が発症した．3）肥厚性硬膜炎・眼内炎・眼窩蜂巣炎・糖尿病網膜症悪化が互いに関連しあっており，肥厚性硬膜炎が糖尿病網膜症を悪化させた．以下に1）3）をそれぞれ考察する．1）鼻性視神経炎から肥厚性硬膜炎を発症した報告14,19）もなされており，眼窩蜂巣炎の波及により肥厚性硬膜炎を発症した可能性が考えられる．2）肥厚性硬膜炎が多彩な眼症状をきたすという報告は多くなされており，肥厚性硬膜炎から眼窩蜂巣炎・眼内炎が発症したことも考えられる．特に左眼には硝子体手術の手術創があったため眼内炎の原因となりえた可能性もある．また視力が比較的早期に0となったことは肥厚性硬膜炎による視神経障害が起こっていたことも否定図32007年10月31日のGd造影・T1強調MRI（水平断）左眼は縮小・変形し眼球癆の状態である．増強は減弱している．眼球周囲の脂肪織の混濁や増強も消失している．図42007年10月31日のGd造影・T1強調MRI（冠状断）左前頭蓋底の硬膜肥厚および増強が消失している（矢印）．———————————————————————-Page4242あたらしい眼科Vol.26，No.2，2009（104）はできない．3）門田ら12）は慢性肥厚性脳硬膜炎と眼球癆となっている右眼周囲炎症性腫瘍を合併した左眼の交感性眼炎の1例を報告し，いずれも自己免疫機序が考えられていること，ステロイドで寛解したことからこれらの疾患の関連性を推測しており，本症例においても眼内炎・眼窩蜂巣炎・肥厚性硬膜炎が互いに関連し合っていたことが考えられる．肥厚性硬膜炎により前述のような多彩な眼内病変が起こりえることから，肥厚性硬膜炎が左眼の糖尿病網膜症になんらかの影響を与えていた可能性も否定はできない．硝子体手術を契機にして原因不明の非裂孔原性網膜離を起こしたり，硝子体出血・前房出血・虹彩血管新生など糖尿病網膜症の悪化をきたしたとも考えられる．本症例においては糖尿病網膜症の悪化が頭痛に先行した．しかし上強膜炎と滲出性網膜離のみで経過し，2年後に多発性脳神経麻痺を発症し確定診断に至ったという浅井ら15）の特発性肥厚性硬髄膜炎の報告がみられる．本症例においても肥厚性硬膜炎が以前より存在した可能性があり，糖尿病網膜症への関与も否定はできない．以上をまとめると，本症例においては特発性肥厚性硬膜炎が先に存在し，手術侵襲と相まって糖尿病網膜症を悪化させ，眼窩蜂巣炎と眼内炎を起こしたのではないかと考えた．今回の肥厚性硬膜炎の診断・経過観察には造影MRI検査が有用であり，治療には長期間の薬物療法が有効であった．肥厚性硬膜炎はMRIにより経過観察を行いながら，長期にわたり根気よく加療することが重要である．糖尿病診療においては多彩な病変を起こす肥厚性硬膜炎にも注意を払う必要がある．文献1）宮田和子，藤井滋樹，高橋昭：肥厚性脳硬膜炎の臨床特徴．神経内科55：216-224,20012）伊藤恒，伊東秀文，日下博文：肥厚性脳硬膜炎─基礎疾患との関連─．神経内科55：197-202,20013）瀬高朝子，塚本忠，大田恵子ほか：肥厚性硬膜炎の臨床的検討．脳神経54：235-240,20024）HamiltonSR,SmithCH,LessellS：Idiopathichypertro-phiccranialpachymeningitis.JClinNeuroophthalmol13：127-134,19935）池田晃三，白井正一郎，山本有香：眼症状を呈した肥厚性脳硬膜炎の1例．臨眼49：877-880,19956）JacobsonDM,AndersonDR,RuppGMetal：Idiopathichypertrophiccranialpachymeningitis：Clinical-radiologi-cal-pathologicalcorrelationofboneinvolvement.JNeu-roophthalmol16：264-268,19967）橋本雅人，大塚賢二，中村靖ほか：外転神経麻痺を初発症状とした慢性肥厚性脳硬膜炎の1例．臨眼51：1893-1896,19978）GirkinCA,PerryJD,MillerNRetal：Pachymeningitiswithmultiplecranialneuropathiesandunilateralopticneuropathysecondarytopseudomonasaeruginosa.Casereportandreview.JNeuroophthalmol18：196-200,19989）清水里美，松崎忠幸，宮原保之ほか：肥厚性脳硬膜炎による視神経症の1例．眼科41：673-677,199910）石井敦子，石井正三，高萩周作ほか：視交叉部および周辺に肥厚性硬膜炎を認めた1例．臨眼54：637-641,200011）斉藤信夫，松倉修司，気賀澤一輝ほか：多彩な眼症状を呈した肥厚性硬膜炎の1例．臨眼55：1255-1258,200112）門田健，金森章泰，瀬谷隆ほか：慢性肥厚性脳硬膜炎と眼周囲炎症性腫瘍を合併した交感性眼炎の1例．眼紀53：462-466,200213）永田竜朗，徳田安範，西尾陽子ほか：肥厚性硬膜炎による視神経症の1例．臨眼57：1109-1114,200314）三宮曜香，八代成子，武田憲夫ほか：外転神経麻痺を初発とし肥厚性硬膜炎に至った鼻性視神経炎の1例．眼紀54：462-465,200315）浅井裕，森脇光康，柳原順代ほか：上強膜炎，滲出性網膜離から発症した特発性肥厚性硬髄膜炎の1例．眼臨96：853-856,200216）藤田陽子，吉川洋，久冨智朗ほか：眼窩先端部症候群の6例．臨眼59：975-981,200517）新澤恵，山野井貴彦，飯田知弘：Cogan症候群と視神経症を呈したWegener肉芽腫症による肥厚性硬膜炎の1例．神経眼科22：410-417,200518）上田資生，林央子，河野剛也ほか：肥厚性硬膜炎により眼球運動障害をきたした1例．臨眼60：553-557,200619）宋由伽，奥英弘，菅澤淳ほか：副鼻腔炎手術を契機に発症したアスペルギルス症による眼窩先端症候群の一例．神経眼科23：71-77,200620）柳下章：肥厚性脳硬膜炎の画像診断．神経内科55：225-230,200121）大越教夫，庄司進一：肥厚性脳硬膜炎の内科的治療．神経内科55：231-236,200122）吉田一成：肥厚性脳硬膜炎の外科的治療．神経内科55：237-240,2001＊＊＊