線維柱帯切除術後の過剰濾過に対してソフトコンタクトレンズ連続装用が有効であった1例

admin — Fri, 30 Aug 2024 15:29:50 +0000

《第34回日本緑内障学会原著》あたらしい眼科41（8）：1022.1025，2024c線維柱帯切除術後の過剰濾過に対してソフトコンタクトレンズ連続装用が有効であった1例小沢優輝中元兼二白鳥宙岡本史樹日本医科大学眼科学教室CUsefulnessofExtended-WearSoftContactLensesforOver-FiltrationafterTrabeculectomyYukiKozawa,KenjiNakamoto,NakaShiratoriandFumikiOkamotoCDepartmentofOphthalmology,NipponMedicalSchoolC目的：マイトマイシンCC併用線維柱帯切除術（trabeculectomy：TLE）の術後の過剰濾過による浅前房および脈絡膜.離に対して，ソフトコンタクト連続装用が有効であったC1例を経験したので報告する．症例：30代，女性，若年性特発性関節炎による両眼続発緑内障で日本医科大学付属病院を紹介受診した．右眼CTLEを施行したところ，術後，当日から浅前房，巨大濾過胞および脈絡膜.離を認めた．術翌日，眼所見の改善はなく，経結膜強膜弁縫合，圧迫縫合，ステロイド内服を行った．術後C9日目でも右眼の低眼圧が遷延し，脈絡膜.離が増悪した．術後C14日目より，ソフトコンタクトレンズを連続装用したところ，徐々に脈絡膜.離が改善し，術後C18日目に浅前房は改善し，術後C42日目に脈絡膜.離は消失した．結論：TLE術後の過剰濾過に対してソフトコンタクトレンズ連続装用が有用であった．CPurpose：ToCreportCaCcaseCinCwhichCcontinuousCsoftCcontactlens（SCL）wearCwasCe.ectiveCinCmanagingCaCshallowanteriorchamberandchoroidaldetachmentduetoexcessive.ltrationaftertrabeculectomy（TLE）.Case：CACwomanCinCherC30sCwithCbilateralCglaucomaCdueCtoCjuvenileCidiopathicCarthritisCwasCreferredCtoCourCclinic.CTLECcombinedwithmitomycinCwasperformedonherrighteye,yetat1-daypostoperative,ashallowanteriorcham-ber,alarge.lteringbleb,andchoroidaldetachmentwasobserved.At9-dayspostoperative,prolongedlowintraoc-ularpressureandworseningchoroidaldetachmentwasobservedinthateyedespiteinterventionssuchasscleral.apsuturing,compressionsutures,andoralsteroids.Startingat14-dayspostoperative,continuousSCLwearwasinitiated,resultingingradualimprovementofchoroidaldetachmentby18-dayspostoperativeandresolutionoftheshallowanteriorchamberby42-dayspostoperative.Conclusion：ContinuousSCLwearwasfoundtobee.ectiveformanagingexcessive.ltrationaftertrabeculectomy.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）41（8）：1022.1025,C2024〕Keywords：線維柱帯切除術，過剰濾過，脈絡膜.離，ソフトコンタクトレンズ．trabeculectomy,over.ltration,choroidaldetachment,softcontactlens.Cはじめに緑内障は日本における中途失明原因の第C1位であり1），科学的証拠に基づいた唯一確実な治療は眼圧下降である．近年，緑内障手術では，低侵襲緑内障手術が広く行われるようになったが，特に続発緑内障ではマイトマイシンCC併用線維柱帯切除術（trabeculectomy：TLE）が施行される機会は少なくない．TLEの術後早期合併症の一つに脈絡膜.離があり，その原因として，過剰濾過に伴う低眼圧，短眼軸，眼炎症などが指摘されている2）．過剰濾過に対する治療法には，経結膜的もしくは結膜弁を開放しての強膜弁縫合，結膜上からの圧迫縫合，前房内粘弾性物質（または空気）注入，濾過胞内自己血注入，圧迫眼帯などがある3,4）．今回，TLE術後の過剰濾過に対して，経結膜強膜弁縫合および圧迫縫合を施行するも改善が得られず，ソフトコンタクト（softCcontactlens：SCL）連続装用で，過剰濾過が改善し浅前房および脈絡膜.離が治癒した症例を経験したので報告する．〔別刷請求先〕小沢優輝：〒113-8603東京都文京区千駄木C1-1-5日本医科大学眼科学教室Reprintrequests：YukiKozawa,M.D.,DepartmentofOphthalmology,NipponMedicalSchool,1-1-5Sendagi,Bunkyo-ku,Tokyo113-8603,JAPANC1022（150）図1TLE術後当日の前眼部所見a,b：術当日から浅前房，巨大濾過胞があった．Cc：前眼部光干渉断層計検査所見．浅前房を認めた．Cd：超音波CBモード所見．高度な脈絡膜.離があった．I症例患者：35歳，女性．既往歴：若年性特発性関節炎．現病歴：小児期から若年性特発性関節炎に伴う両眼ぶどう膜炎を発症し，両眼続発緑内障で他院を受診していた．小児期に両眼白内障に対して水晶体再建術が施行され，無水晶体眼用の連続装用CSCLを使用していた．その後，左眼眼圧がコントロール不良となったため，TLEを施行されたが，緑内障の進行，水疱性角膜症による角膜混濁などで，視力は手動弁となっていた．今回，薬物治療で管理されてきた右眼の眼圧が徐々に高くなってきたため，緑内障手術目的で当院を紹介受診した．初診時所見：視力は右眼C0.1（0.4C×sph＋16.50D（cylC.4.00DAx95°），左眼手動弁（矯正不能），眼圧は右眼30mmHg，左眼C12mmHg，眼軸長は右眼C22.97mm，左眼24.53Cmm，中心角膜厚は右眼C522Cμm，左眼C802Cμmであった．角膜は，右眼の鼻側と耳測に軽度の帯状角膜変性症，左眼に水疱性角膜症による角膜混濁があった．両眼とも人工的無水晶体眼で，右眼の瞳孔領にはわずかに硝子体線維の嵌頓があった．左眼は高度な角膜混濁があり，前房隅角および眼底は透見困難であったため，以下，右眼の所見のみ記す．隅角鏡検査では，ぶどう膜炎によると思われる台形状の周辺虹彩前癒着を全象限に認めた．眼底検査では，著明な乳頭陥凹拡大を呈していた．Gold-mann視野検査では，40°以内の視野のみ残存していた．緑内障治療として，両眼にドルゾラミドC1％/チモロールマレイン酸塩C0.5％C1日C2回点眼，ブリモニジンC0.1％C1日C2回点眼，リパスジルC0.4％C1日C2回点眼およびアセタゾラミドC250Cmg1日C1回朝内服が処方されていた．若年性特発性関節炎の治療として，小児科よりプレドニゾロンC2.5Cmg内服を継続処方され，内科的な症状は安定していた．経過：右眼に対してCTLEを施行した．術当日の術後診察時から浅前房，巨大濾過胞および脈絡膜.離があったが，眼圧はC20CmmHgであった（図1）．ベタメタゾンC0.1％C1日C4回点眼，レボフロキサシンC1.5％C1日C4回点眼に加えて，悪性緑内障の可能性も考慮してアトロピンC1％C1日C1回点眼で治療を開始した．術翌日，眼所見に改善はなく，眼圧はC28図2TLE術後14日目の前眼部所見a：SCL終日装用C1日目，前房は術当日より深くなった．Cb：SCLは輪部結膜および強膜弁の一部を圧迫できていた．Cc：前眼部光干渉断層計所見．前房は術当日より深くなっていた．mmHgと上昇した．術後炎症および過剰濾過の影響を考え，経結膜強膜弁縫合C2針，圧迫縫合C1針，さらにプレドニゾロンC5.0Cmgを増量しC1日C7.5Cmgの内服を行った．術後C8日まで眼所見は変化しなかったが，術後C9日目に眼圧がC9CmmHgと低眼圧になり，その後，脈絡膜.離が徐々に増悪した．観血的な強膜弁縫合を提案したが，患者の同意が得られなかったため，術後C14日目より，SCLによる結膜弁および強膜弁の圧迫効果を期待して，もともと術前に装用していたCSCL（ブレス・オー，直径C13.5Cmm）を終日装用として再開した図3TLE術後42日目の眼所見a：SCL連続装用後C28日目，前房はより深くなっていた．Cb：前眼部光干渉断層計所見．前房は術後C14日目よりさらに深くなっていた．c：超音波CBモード所見．脈絡膜.離は消失していた．（図2）．装用再開翌日，CLの辺縁が覆っている部位の濾過胞の丈は低くなり，前房は深くなった．SCLをはずすと，速やかに前房が浅くなるため，SCLを連続装用として継続した．以後，脈絡膜.離は徐々に改善し，18日目に浅前房は改善し，術後C42日目には視力（0.3），SCL装着中にCSCL上から手持ち眼圧計CiCareproで測定した眼圧はC16CmmHg，SCLをはずしたときのCGoldmann平眼圧計で測定した眼圧はC6CmmHg，前房深度は深く，脈絡膜.離は消失した（図3）．現在，手術後C1年以上経過しているが，眼圧6.7CmmHg程度で濾過胞形態も安定しており，濾過胞感染などの合併症はない．CII考按TLEには多くの早期合併症があるが，頻度が高い合併症の一つに過剰濾過がある．過剰濾過は，しばしば巨大濾過胞，浅前房，低眼圧黄斑症や脈絡膜.離など多彩な合併症の原因となる．過剰濾過に対する治療法には，保存的治療と外科的治療とがある．保存的治療として，炭酸脱水酵素阻害薬点眼・内服やCb遮断薬点眼などで房水産生を抑制する方法があり，奏効すると数日以内に改善することもある．また，過剰濾過による浅前房に対して，前房内粘弾性物質注入（あるいは空気注入）や濾過胞内自己血注入を行うことがある．外科的治療には経結膜強膜弁縫合，結膜弁を開放して直視下での強膜弁縫合，結膜上からの圧迫縫合などがある3,4）．本症例では，術当日から過剰濾過による浅前房，脈絡膜.離があったため，術翌日に経結膜強膜弁縫合と圧迫縫合を併施したが，過剰濾過を十分に抑制できなかった．そこで，結膜弁を開放して直視下で強膜弁縫合の追加を検討したが，炎症などによる眼圧の再上昇の懸念や，患者本人が観血的治療に同意しなかったため，SCL装着で経過観察する方針となった．TLE後のCSCL装用で期待できる治療効果として，角膜上皮の保護，切開部の治癒促進，過剰濾過の抑制などがある5.7）．Liら8）は，SCL径が濾過胞を覆うのに十分であった場合には，切開部，濾過胞を覆い隠すことができるため，前房深度が改善することを報告している．SCLの直径は一般にC14.0Cmmであり，レンズが濾過胞の一部を覆って圧迫することで過剰濾過を抑制することができると考えられている8）．本症例においては，使用したCSCLの直径がC13.5Cmmと一般的なCSCLよりも小さかったが，角膜径もC11Cmmと健常人9）よりやや小さかったため，強膜弁の一部を覆うことができたと考えられる．ただし，本症例でも，ブレス・オーを装着する前に医療用CSCLの装着を試みたが，切開部，濾過胞の一部を覆い隠すことはできていたにもかかわらず，過剰濾過を改善させることはできなかった．ブレス・オーは医療用CSCLより厚みと硬さがあるため，強膜弁を圧迫する効果が高まり，過剰濾過を改善できた可能性がある．よって，過剰濾過に対するCSCLによる治療では，濾過胞の圧迫に十分な素材の厚みや硬さも重要と考えられる．本症例は，術後早期では浅前房に加えて眼圧が高かったため，悪性緑内障の関与が疑われた．本症例は人工的無水晶体眼であるが，術前から瞳孔領に硝子体線維が少量嵌頓していた．TLE術後，瞳孔領に嵌頓した硝子体線維の量が検眼鏡的に増加しており，その結果，瞳孔における後房から前房への房水流出抵抗が増加した可能性がある．さらに，炎症や過剰濾過により，毛様体浮腫や脈絡膜.離が毛様突起を前方回旋させ，TLEの周辺虹彩切除部位を閉塞させたことで，後房の房水が前房に回りにくくなり，一過性の悪性緑内障を引き起こした可能性も考えられる．一方，術当日から巨大濾過胞および脈絡膜.離があったことを考慮すると，実際の眼内圧は一貫して低かった可能性もあり，術後早期の眼圧値が高く測定されたのは，もともと本症例の瞼裂が狭かったことに加えて，手術による眼瞼腫脹があったため，開瞼時の眼球圧迫などの影響も否定できない．今回の症例は，TLE術後の早期合併症の過剰濾過に対して，SCLが有用であったが，TLE術後のCSCL装用で懸念される合併症の一つに濾過胞関連感染症がある10）．本症例は人工的無水晶体眼であるため，現在もCSCLを連続装用し，また，若年性関節リウマチでステロイド内服を継続しているため，濾過胞関連感染症にはとくに注意が必要と考えている．これらの要旨は，第C34回日本緑内障学会で発表した．利益相反：利益相反公表基準に該当なし文献1）白神史雄：厚生労働科学研究費補助金．難治性疾患政策研究事業．平成C28年度総括・分担研究報告書：32,20172）PopovicV：EarlyCchoroidalCdetachmentCafterCtrabeculec-tomy.ActaOphthalmolScandC76：361-371,C19983）金本尚志：トラベクレクトミー術後合併症への対応．眼科グラフィックC2020年別冊：191-196,C20204）伊藤訓子，狩野廉，桑山泰明：強膜弁再縫合を必要とした線維柱帯切除術後CUvealE.usion．眼紀C54：211-225,C20035）BlokCMD,CKokCJH,CvanCMilCCCetal：UseCofCtheCMegasoftCBandageLensfortreatmentofcomplicationsaftertrabec-ulectomy.AmJOphthalmolC110：264-268,C19906）WuCZ,CHuangCC,CHuangCYCetal：SoftCbandageCcontactClensesinmanagementofearlyblebleakfollowingtrabec-ulectomy.EyeScienceC30：13-17,C20157）ShohamA,TesslerZ,FinkelmanYetal：Largesoftcon-tactClensesCinCtheCmanagementCofCleakingCblebs.CCLAOCJC26：37-39,C20008）LiB,ZhangM,YangZ：Studyofthee.cacyandsafetyofCcontactClensCusedCinCtrabeculectomy.CJCOphthalmol2019：18397129）Duke-ElderCS,CWyberK：TheCAnatomyCofCtheCVisualSystem：SystemCofCOphthalmologyCVol.2,Cp92-94.CHenryCKimpton,London,196110）BellowsCAR,CMcCulleyJP：EndophthalmitisCinCaphakicCpatientsCwithCunplannedC.lteringCblebsCwearingCcontactClenses.OphthalmologyC88：839-843,C1981＊＊＊

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