Florid Diabetic Retinopathy の1 例

admin — Sun, 30 May 2021 15:22:56 +0000

《原著》あたらしい眼科38（5）：588.594，2021cFloridDiabeticRetinopathyの1例石郷岡岳喜田照代大須賀翔河本良輔佐藤孝樹小林崇俊池田恒彦大阪医科大学眼科学教室CACaseofReversalFloridDiabeticRetinopathyGakuIshigooka,TeruyoKida,ShouOosuka,RyohsukeKohmoto,TakakiSato,TakatoshiKobayashiandTsunehikoIkedaCDepartmentofOphthalmology,OsakaMedicalCollegeC目的：Floriddiabeticretinopathy（FDR）は若年女性に多く，線維性増殖膜を伴わずに視神経乳頭周囲に隆々とした放射状の新生血管を認める病態で，急速に網膜症が悪化しやすいとされている．今回筆者らはCFDRのC1例を経験したので報告する．症例：19歳，女性．近医にて糖尿病網膜症を指摘され大阪医科大学附属病院眼科紹介受診となった．初診時視力は両眼とも矯正C1.0で，自覚症状はとくに認めなかった．11歳時にC1型糖尿病を指摘されていたが，血糖コントロール不良でCHbA1cはC12％，定期的な眼科受診も受けていなかった．眼底は両眼とも視神経乳頭周囲に放射状の太い新生血管を認めたが黄斑浮腫はみられなかった．フルオレセイン蛍光造影検査では新生血管からの漏出を認めた．ただちに汎網膜光凝固を開始した．同時に内科にて持続皮下インスリン注入療法（continuoussubcutaneousinsu-lininfusion：CSII）が開始され，HbA1cは徐々に低下し，8％程度になった．その後右眼に後部硝子体.離の進行による硝子体出血をきたしたが，自然吸収した．初診C1年C3カ月後の時点で網膜症は鎮静化し，矯正視力は両眼ともC1.0を維持している．結論：FDRのC1例を経験した．早期の網膜光凝固と，CSIIによる厳格な血糖コントロールがCFDRの進行抑制に有効であったと考えられるが，今後も注意深い経過観察が必要である．CPurpose：ToCreportCaCcaseCofC.oridCdiabeticretinopathy（FDR）.CCasereport：AC19-year-oldCfemaleCwasCreferredtoourhospitalduetodiabeticretinopathy.Sincetheageof11,shehadpoorlycontrolledandveryunsta-bletype1diabetes.Shehadnotundergoneregularophthalmologyexaminations,andherHbA1cwas12％.Oph-thalmoscopicCexaminationCrevealedCthatCherCbest-correctedCvisualacuity（BCVA）wasC1.0CinCbothCeyes,CandCthatCsheChadCnoCsymptoms.CHowever,CfundusCexaminationCshowedCretinalCneovascularizationCradiallyCaroundCtheCopticCdiscinbotheyes.Fluoresceinangiographyshowedsomeleakagefromtheneovascularizations,andpanretinalpho-tocoagulationwasimmediatelyperformedinbotheyes.Simultaneously,aninternistatourhospitalinitiatedcontin-uoussubcutaneousinsulininfusion（CSII）therapy,andtheHbA1cgraduallydeclinedto8％.VitreoushemorrhageoccurredCdueCtoCtheCprogressionCofCposteriorCvitreousCdetachment,CyetCitCwasCspontaneouslyCabsorbed.CAtC1-yearCand3-monthspostinitialpresentation,herFDRhasimprovedandBCVAinbotheyeshasbeenmaintainedat1.0.Conclusion：WeCreportCaCyoungCpatientCwithCFDRCinCwhomCearlyCretinalCphotocoagulationCandCgoodCandCstableCmetaboliccontrolofdiabetesviaCSIIwase.ectiveinsuppressingtheprogressionofFDR.However,strictfollow-upisrequired.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）38（5）：588.594,C2021〕Keywords：.orid糖尿病網膜症，若年女性，増殖糖尿病網膜症，1型糖尿病，汎網膜光凝固．.oriddiabeticreti-nopathy,youngfemale,progressivediabeticretinopathy,type1diabetes,panretinalphotocoagulation.Cはじめに1972年にCBeaumontとCHollowsが急速に進行する予後不良CFloridCdiabeticretinopathy（FDR）は増殖糖尿病網膜症のCPDRの特殊型を報告し，急激な虚血に対する二次性変化（progressiveCdiabeticretinopathy：PDR）の特殊型である．であると提唱した1）．1976年にCKohnerらはC1型糖尿病，40〔別刷請求先〕石郷岡岳：〒569-8686大阪府高槻市大学町C2-7大阪医科大学眼科学教室Reprintrequests：GakuIshigooka,M.D.,DepartmentofOphthalmology,OsakaMedicalCollege,2-7Daigaku-machi,Takatsuki-city,Osaka569-8686,JAPANC歳未満，非増殖糖尿病網膜症からCPDRまたはその危険がきわめて高い状態に至るまでC6カ月未満で進行するこの特殊型をCFDRとした2）．Lattanzioらはその危険因子として若年（平均C27歳），女性，インスリン依存性糖尿病の罹病期間がC15年以上であること，血糖コントロールの不良をあげている3）．FDRでは両眼性に視神経乳頭周囲に隆起性で「サンゴ状」とも称される4）放射状の新生血管を認める．フルオレセイン蛍光造影検査（.uoresceinangiography：FA）ではこの新生血管は通常よりも漏出が軽度なことがあるため注意が必要で3.5），また黄斑浮腫の合併の程度も症例による差が大きい6）．一般に，FDRの発症早期は視力良好であるが，急速に網膜症が悪化しやすいとされている1.5）．そのため，早期診断と適切な汎網膜光凝固（panretinalCphotocoagulation：PRP），必要に応じて硝子体手術の選択が重要となる3.7）．今回筆者らはCFDRと考えられる若年女性のC1例について経験したので報告する．CI症例患者：19歳，女性．身長C162.2cm，体重C63kg，BMI（bodymassindex）24．主訴：自覚症状なし．家族歴：特記事項なし．既往歴：出生時特記事項なし．現病歴：8年前にC1型糖尿病と診断を受け，強化インスリン療法が開始されたが，血糖コントロールは不良で，病識にも乏しく，HbA1cはC12％程度で推移していた．他院と当院で計C4回教育入院したが，退院後血糖コントロール状況は再度増悪し改善しなかった．Ca3年前に持続皮下インスリン注入療法（continuoussubcu-taneousCinsulininfusion：CSII）であるセンサー付ポンプ療法が導入されたが，本人の病識や治療への意欲が薄く，操作の煩雑性などを理由に数カ月で中止となった．血糖コントロールの改善はみられず，低血糖発作を月に数回繰り返していた．7年前より近医眼科に通院を開始し，年C1回程度受診していた．2018年C6月近医受診時，両眼に点状，しみ状出血を生じており単純糖尿病網膜症と診断された．2019年C2月末，両眼視神経乳頭周囲に著明な放射状の新生血管と左眼には視神経乳頭上に増殖膜がみられ，大阪医科大学附属病院眼科（以下，当科）紹介となった．初診時所見：初診時視力CVD＝1.2，VS＝0.8（1.5C×.1.5D）．眼圧CRT＝16CmmHg，LT＝19CmmHg．前眼部中間透光体に異常なく，虹彩に新生血管はみられなかった．眼底検査で両眼視神経乳頭周囲に放射状に伸長する新生血管を認め，左眼は視神経乳頭上に線維血管性増殖膜を伴っていた．両眼に多数のしみ状出血を認めるものの硬性白斑，軟性白斑はみられず，視神経乳頭周囲以外に明らかな新生血管は認めなかった（図1）．両眼の光干渉断層計（opticalCcoherenceCtomog-raphy：OCT）では，明らかな糖尿病黄斑浮腫は認められず，中心窩陥凹は保たれていた（図2）．FAを施行したところ，両眼中間周辺部に無灌流領域を生じていた．網膜新生血管からの漏出を認めたが，漏出の程度は軽度であった（図3）．経過：当科初診時，患者より就職活動中で定期的な通院が困難であるとの申し出があったが，眼科だけでなく当院代謝内科の定期的な通院を指示した．初診時よりCPRPの必要性を説明したが，内科治療に専念したいとの患者希望により，PRPの同意は得られなかった．しかし，同年C4月右眼飛蚊症を自覚，右眼後極部に網膜前出血を生じていた．患者よりCb図1初診時眼底写真a：右眼，b：左眼．両眼とも視神経乳頭から放射状に伸長する新生血管を認める．左眼は線維血管性増殖膜を認める．b図2フルオレセイン蛍光造影検査の写真a：右眼，Cb：左眼．中間周辺部に網膜無灌流域を認めるが，視神経乳頭周囲の新生血管からの漏出は比較的軽度である．糖尿病黄斑浮腫も併発している．PRPの積極的希望があったため同日右眼よりCPRPを開始した．左眼は同年C5月初めよりCPRPを開始し両眼ともにC1,000発程度（アルゴンレーザーにてC150CmW，250Cμm，200Cmsec，yellow，SuperQuadレンズ）照射された（図4）．同年C7月より内科にてCCSIIが再開され，HbA1cは徐々に低下しC8％程度まで改善した．その後患者の希望によりCCSIIは中止となったが，強化インスリン療法にて血糖値は悪化せず同程度で推移している．初診C1年C3カ月後の時点で両眼の新生血管は初診時に比べて退縮傾向であり，糖尿病網膜症は鎮静化した（図5）．矯正視力は両眼ともにC1.0を維持しており，現在もHbA1cは8％程度で推移している．CII考按若年女性のコントロール不良C1型糖尿病患者におけるFDRのC1例を経験した．本症例においては早期の網膜光凝固と，CSIIによる厳格な血糖コントロールがCFDRの進行抑制に有効であったと考えられた．FDRは詳細な発症機序について明らかにされていないが，広範で急速な血液網膜関門の破綻を生じる虚血変化により著明な新生血管を生じると考えられている1.5）．Kohnerらは，図3OCT画像a：右眼，b：左眼．FAで蛍光漏出を認めるが，OCTでは中心窩陥凹は保持されていた．図4PRP施行後の眼底写真a：右眼，b：左眼．右眼はCPRP施行後に硝子体出血をきたした．硬性白斑の出現は認めなかった．図5現在（初診より1年3カ月後）の眼底写真a：右眼，b：左眼．両眼新生血管は退縮傾向であり，右眼硝子体出血は吸収されている．血中成長ホルモン（growthhormone：GH）濃度高値が原因とする仮説を示し，かつてCPDRの治療であった下垂体焼灼術の有効性を報告した2）．ただし下垂体破壊術はその副作用の面から現在，標準治療とはなっていない3）．わが国においても高取らが乳頭周囲に新生血管を伴うCPDRのC4例に下垂体破壊術を施行した症例を報告し，有効例における内分泌機能検査ではアルギニン負荷後のCGH抑制を認めたとしている8）．Kitanoらは低血糖発作を繰り返すC2型糖尿病のCFDRのC2例において血清中のインスリン様増殖因子（insulinlikegrowthfactor：IGF）-1の濃度上昇と硝子体中の血管内皮増殖因子（vascularendothelialgrowthfactor：VEGF）の濃度上昇を示し，FDRの発症につながる可能性を示した9）．若年者におけるGH，IGF-1の血中濃度高値を背景として，広汎な血液網膜関門の破綻が生じることで硝子体中CVEGFの濃度が上昇し，FDRの特徴である著明な血管新生と網膜症の急速進行をきたしていると考えられる．なお上述した危険因子である女性に関して，その理由について既報では検討されていない．近年，網膜には性ホルモン受容体が存在し，その発生や維持に関与していることが明らかになり，網膜症における性ホルモンの関与が推察されている10）．しかし，エストロゲン投与を行ったコホート研究で糖尿病網膜症の重症度や糖尿病黄斑浮腫の発症率との関連は認めなかったとする報告11）もあり，エストロゲンと糖尿病網膜症との関連は不明である．一方でCGH分泌量は性差による影響が大きく，男性は睡眠に関連したCGH分泌が顕著であるのに対して，女性では男性より高頻度のCGHのパルス状分泌がみられ12,13），男性に対するエストロゲン投与によりCGH分泌パターンが女性化したとの報告もある14）．エストロゲンはGHの分泌や機能に関して調節機構を有している15）ため糖尿病網膜症，とくにCFDRの発症においてはエストロゲンが二次的に関与している可能性が考えられる．FDRでみられる視神経乳頭周囲の放射状の新生血管は通常よりも漏出が軽度なことがあり6），本症例でも蛍光漏出は少なかったので注意が必要である．FDRにおける新生血管も通常のCPDRでみられる新生血管と構造が異なるのかもしれない．過去の報告では，FDRの黄斑浮腫は，血液網膜関門の破綻につながる著明な虚血性変化が原因である可能性が指摘されており7），Gaucherらは通常の糖尿病黄斑浮腫はPRP後炎症性反応により増悪するが，FDRではC17例中C15眼でCPRPおよび血糖コントロールにより速やかに浮腫や視力が改善し再発はなかったと報告した6）．若年発症で血糖コントロール不良のC1型糖尿病ではCFDRが生じていることがあり3），早期に眼底検査を施行し，内科的治療と並行してPRPなどの適切な眼科的治療の時期を逃さず施行することが重要と考えられる．FDRにおいてはCPRPを早急に施行することが治療の原則であるが，経過中に硝子体手術が必要となる症例も多く，予後は概して不良とされている1.7）．また，通常のCPRPよりもより多くの照射数が必要とされる3,7）．LattanzioらはCFDRに対してCPRPを施行した後に硝子体手術が必要となった群と，初診時より硝子体手術の適応であった群に分けて，その予後について比較検討をしており，最終視力が前者は平均0.47であるのに対して後者は平均C0.14と不良で，さらに失明に至る危険性も後者が前者のC6倍であったと示した3）．PRPとトリアムシノロンアセトニド硝子体注射の併用が新生血管の蛍光漏出に対して有効であったとする報告16）や，硝子体手術とベバシズマブの併用が網膜症と視力両者の改善に有効であるとする報告もみられる17）．FDRにおいては強化インスリン療法やCCSIIの有用性を示した報告が散見される18.20）．CSIIに関してはインスリン頻回注射に比べてCHbA1cの改善と重症低血糖に対してメタ解析で優位性を示されており21），米国ではC1型糖尿病患者の40％がCCSIIを行っていると報告されている22）が，わが国におけるC2011年時点でのCCSIIの使用はC4,000.5,000人程度である23）．CSIIを含むインスリン療法の向上により，血糖コントロール不良や低血糖発作が減少したことはCFDRの発症を低下させたことに寄与している可能性がある．ただしCCSII導入開始後網膜症が増悪し，FDRを生じた例もあり18,19）注意を要する．この悪化原因としては急速な血糖是正による網膜血流の低下が疑われている18）．わが国においてもCCSII療法によりC10％で開始後C0.3.4年の短期間で前増殖糖尿病網膜症まで進展しCPRPを要したが，その後もCSII継続により網膜症が安定化したとする報告がある24）．内科的治療のみで，FDRが自然に退縮したとする報告もあり25），早期の内科的治療の介入は視力を保持するうえでもとくに重要と考えられる．なお，わが国におけるCFDRの報告は少ない．上述した高取らの下垂体破壊術を施行した乳頭周囲に新生血管を伴う増殖糖尿病網膜症C4例8），KitanoらのC2型糖尿病のCFDR2例9）のほか，北室のC1例26）の報告がある．また，小嶋らはC57眼のCPDR症例のうちCPRPの施行後も急速に増悪するC.oridtypeがC21％であったと報告している27）．わが国でのCFDRの報告が少ないことに関しては，GH，IGF-1の血中濃度の違いで日本人に生じにくい，あるいはCSIIを含めたインスリン療法の向上に伴う血糖コントロールの改善により発症が抑制されているなどの可能性がある．本症例は血糖コントロール不良の期間が長い若年C1型糖尿病の女性患者で典型的なCFDR像である．本症例においては発症前に一度CCSIIを試されているが，血糖是正に至っておらず，発症原因になったとは考えにくい．低血糖発作は網膜症悪化要因と疑われており18），以前より血糖コントロール不良でありかつ頻回に低血糖発作を生じていたことが，FDRを発症する原因であった可能性がある．PRPを施行するとともに内科的治療を行うことで血糖是正を長期的に図ることで新生血管の退縮，網膜症の鎮静化を得られた例であった．CIII結語今回，若年女性のコントロール不良C1型糖尿病患者におけるCFDRのC1例を経験した．本症例においては早期の網膜光凝固と，CSIIによる厳格な血糖コントロールがCFDRの進行抑制に有効であったと考えられた．若年発症のC1型糖尿病の患者にはCFDRが生じている可能性がある3）ので，長期の血糖コントロール不良，低血糖発作を繰り返す患者では定期的に眼底検査を施行し，初期CFDRを早期に診断し，内科的治療と並行してCPRPなどの適切な眼科的治療時期を逃さず施行することが重要である．本症例は今後も注意深い経過観察が必要である．文献1）BeaumontCP,CHollowsFC：Classi.cationCofCdiabeticCreti-nopathy,CwithCtherapeuticCimplications.CLancetC299：419-425,C19722）KohnerEM,HamiltonAM,JoplinGFetal：Floriddiabet-icCretinopathyCandCitsCresponseCtoCtreatmentCbyCphotoco-agulationorpituitaryablation.Diabetes25：104-110,C19763）LattanzioCR,CBrancatoCR,CBandelloCFMCetal：FloridCdia-beticretinopathy（FDR）：aClong-termCfollow-upCstudy.CGraefesArchClinExpOphthalmol239：182-187,C20014）AhmadCSS,CGhaniSA：FloridCdiabeticCretinopathyCinCaCyoungpatient.JOphthalmicVisRes7：84-87,C20125）KingsleyR,GhoshG,LawsonPetal：Severediabeticret-inopathyinadolescents.BrJOphthalmolC67：73-79,C19836）GaucherCD,CFortunatoCP,CLecleire-ColletCACetal：Sponta-neousresolutionofmacularedemaafterpanretinalphoto-coagulationin.oridproliferativediabeticretinopathy.Ret-ina29：1282-1288,C20097）FavardCC,CGuyot-ArgentonCC,CAssoulineCMCetal：FullCpanretinalphotocoagulationandearlyvitrectomyimproveprognosisCofC.oridCdiabeticCretinopathy.COphthalmologyC103：561-574,C19968）高取悦子，高橋千恵子，劉瑞恵ほか：糖尿病性網膜症に対する下垂体破壊術施行例の臨床経過について．糖尿病C20：205-217,C19779）KitanoS,FunatsuH,TanakaYetal：VitreousLevelsofIGF-1CandCVEGFCinCFloridCDiabeticCRetinopathy.CInvestCOphthalmolVisSci46：347-347,C200510）GuptaPD,JoharKSr,NagpalKetal：Sexhormonerecep-torsCinCtheChumanCeye.CSurvCOphthalmolC50：274-284,C200511）KleinCBE,CKleinCR,CMossSE：ExogenousCestrogenCexpo-suresandchangesindiabeticretinopathy.TheWisconsinEpidemiologicCStudyCofCDiabeticCRetinopathy.CDiabetesCCareC22：1984-1987,C199912）ObalFJr,KruegerJM：GHRHandsleep.SleepMedRevC8：367-377,C200413）VanCCauterCE,CEsraTasali：EndocrineCphysiologyCInC:CRelationCtoCsleepCandCsleepCdisturbance.CprinciplesCandCpracticeCofCsleepmedicine（KrygerCMH,CRothCT,CDemenWC,eds）C.6thed,p203-204,Elsevier,201714）FrantzCAG,CRabkinMT：E.ectsCofCestrogenCandCsexCdif-ferenceConCsecretionCofChumanCgrowthChormone.CJCClinCEndocrinolMetabC25：1470-1480,C196515）LeungKC,JohannssonG,LeongGMetal：Estrogenreg-ulationCofCgrowthChormoneCaction.CEndocrCRevC25：693-721,C200416）BandelloCF,CPognuzCDR,CPirracchioC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