自家層状強膜グラフトを用いて融解強膜弁を被覆した濾過胞再建術の1 例

admin — Wed, 30 Aug 2023 15:23:31 +0000

《第33回日本緑内障学会原著》あたらしい眼科40（8）：1097.1102，2023c自家層状強膜グラフトを用いて融解強膜弁を被覆した濾過胞再建術の1例滝澤早織杉原佳恵桝田悠喜瀬口次郎成田亜希子岡山済生会総合病院眼科CACaseofSurgicalBlebReconstructionUsinganAutologousLamellarScleralGrafttoCoveraMeltedScleralFlapSaoriTakizawa,KaeSugihara,YukiMasuda,JiroSeguchiandAkikoNaritaCDepartmentofOphthalmology,OkayamaSaiseikaiGeneralHospitalC目的：マイトマイシンCC（mitomycinC：MMC）併用トラベクレクトミー術後に濾過胞再建術を行う場合，強膜弁が融解した患者に遭遇することがあり治療に苦慮する．今回，濾過胞再建術施行時に自家層状強膜グラフトを用いて融解強膜弁を被覆し，良好な眼圧コントロールを得られたC1例を経験したので報告する．症例：60歳代，男性．他院で原発開放隅角緑内障に対して両眼CMMC併用トラベクレクトミーが施行された．術後C13年目に当院で左眼濾過胞再建術を施行した．術中，強膜弁の融解・欠損を認め，縫合困難であったため，鼻側隣接部分に層状強膜グラフトを作製し，翻転させて強膜弁を被覆した．術後良好な濾過胞が形成され，術後C21カ月で緑内障点眼薬をC2剤追加したが，術後C2年の眼圧はC9.5CmmHgであった．結論：MMC併用トラベクレクトミー術後に強膜弁が融解した症例に対し，自家層状強膜グラフトを用いた強膜弁被覆が有用であった．CPurpose：ToCreportCaCcaseCofCsurgicalCblebCreconstructionCinCwhichCaCmeltedCscleralC.apCwasCsuccessfullyCtreatedwithanautologouslamellarscleralgraft.Case：Amaninhissixtiesunderwenttrabeculectomywithmito-mycinC（MMC）forbilateralprimaryopen-angleglaucoma.Thirteenyearsaftersurgery,hewasreferredtoourhospitalforfurtherconsultation,andsurgicalblebreconstructionwasperformedinhislefteye.Intraoperatively,ameltedscleral.apwithadefectwasobserved,andanautologouslamellarscleralgraftwascreatedadjacenttothescleral.apandthenupturnedandsuturedoverthescleral.ap.Aftersurgery,agood.lteringblebwasformed,andCatC2-yearsCpostoperative,CtheCintraocularCpressureCinCthatCeyeCwasC9.5CmmHgConC2CclassesCofCglaucomaCeye-dropmedications.Conclusion：Anautologouslamellarscleralgraftmaybeanoptiontocoverameltedscleral.apatthetimeofsurgicalblebreconstructionafterfailedtrabeculotomywithMMC.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）C40（8）：1097.1102,C2023〕Keywords：緑内障，濾過胞再建術，融解強膜弁，マイトマイシンCC，自家強膜グラフト．glaucoma,CsurgicalCblebCrevision,meltedscleral.ap,mitomycinC,autologousscleralgraft.CはじめにマイトマイシンCC（mitomycinC：MMC）併用トラベクレクトミーは，眼圧下降効果の点でもっとも優れた術式であり，緑内障手術のゴールドスタンダードとされている．MMCを併用することで，線維芽細胞増殖抑制作用により濾過部位の瘢痕化が抑制され，トラベクレクトミーの眼圧コントロール成績は向上したが，MMCは術後低眼圧や強膜融解などの合併症と関連があり1,2），濾過胞再建術や低眼圧症例に対し手術を行う場合に，強膜弁が融解した患者に遭遇することがある．強膜弁の融解・欠損部分を被覆する方法には，保存強膜3.5），角膜6），筋膜7）による被覆，自家強膜移植2,8）などが報告されているが，術前に既存の強膜弁の状態を正確に把握するのは困難であるため，術中に強膜弁の融解・欠損が明らかになっても被覆材料が準備されていない場合があ〔別刷請求先〕滝澤早織：〒700-0021岡山市北区国体町C2C-25岡山済生会総合病院眼科Reprintrequests：SaoriTakizawa,M.D.,DepartmentofOphthalmology,OkayamaSaiseikaiGeneralHospital,2-25Kokutaityou,Kita-ku,Okayamasi700-0021,JAPANCab図1初診時前眼部写真・前眼部OCT画像（左眼）a：前眼部写真．限局した無血管濾過胞を認めた（.）．b：前眼部COCT画像．角膜輪部に限局した低反射濾過胞壁を有する濾過胞を認めた．強膜弁と強膜弁下の水隙が確認できたが，強膜弁の後方（.）は境界が不明瞭であった．る．今回，濾過胞再建術施行時に自家層状強膜グラフトを用いて融解強膜弁を被覆し，良好な眼圧コントロールを得られた1例を経験したので報告する．CI症例患者：60歳代，男性．主訴：左眼の眼圧上昇．既往歴：高血圧．現病歴：原発開放隅角緑内障に対しCX年に他院で両眼MMC併用トラベクレクトミーが施行され，術後眼圧は緑内障点眼なしでC10CmmHg台前半であった．X＋6年で左眼眼圧がC15CmmHgを超えるようになり，緑内障点眼薬（ラタノプロスト・チモロールマレイン酸塩配合点眼薬）が再開された．その後，X＋13年に左眼の眼圧上昇と視野障害進行を認めたため，岡山済生会総合病院眼科（以下，当科）紹介受診となった．初診時所見：視力は右眼C0.06（1.5×sph.6.50D（cylC.0.75DCAx100°），左眼0.06（1.2×sph.6.50D（cyl.1.00DAx170°），眼圧はCGoldmann圧平眼圧計で右眼C15mmHg，左眼C17mmHgであった（経過観察中を含め，眼圧測定はGoldmann圧平眼圧計を用いた）．細隙灯顕微鏡検査では，左眼角膜上方に限局した無血管濾過胞を認めた（図1a）．左眼眼底は視神経乳頭の陥凹拡大，耳上側，耳下側にCnotch-ingならびに網膜神経線維層欠損を認め（図2a），同部位に光干渉断層計（opticalCcoherencetomography：OCT）で網膜神経線維層厚の菲薄化を認めた（図2b）．また，黄斑部の神経節細胞-内網状層については，耳側縫線での上下非対称性を示す所見であるCtemporalCrapheCsignを認めた（図2b）．Humphrey静的量的視野検査中心C30-2で左眼の平均偏差値は.11.34CdB，上半視野に固視点近傍まで及ぶ弓状暗点，下半視野に鼻側階段を認めた（図2c）．前眼部COCTで濾過胞を観察すると，強膜弁ならびに強膜弁下の水隙は確認できたが，強膜弁の後方は境界が不明瞭であった（図1b）．手術：当院初診からC3カ月後，左眼に濾過胞再建術を施行した．スプリング剪刀を用いて結膜を切開し，肥厚したTenon.を除去した．強膜弁周囲の被膜を残したまま，C0.4Cmg/mlMMCを手術用マイクロスポンジに浸潤させて強膜弁周囲の強膜ならびに結膜にC3分間塗布し，150Cmlの生理食塩水で洗浄した．その後強膜弁周囲の被膜を除去したところ，12時付近に強膜弁を認めたが，融解・欠損して半分以下のサイズになっていた（図3a）．10-0ナイロン糸にて強膜弁の縫合を試みたが，強膜弁が脆弱なため，1糸縫合できたのみで，それ以上の縫合は困難であった．被覆材料を用意していなかったため，強膜弁の鼻側隣接部分に替刃メスとクレセントナイフを用いてC4Cmm×4Cmmの層状強膜グラフトを作製し（図3b），翻転させて，融解・欠損した強膜弁を被覆した（図3c）．そして，10-0ナイロン糸で強膜と層状強膜グラフトのサイドをC6糸縫合し（図3d），房水が層状強膜グラフトの後方から円蓋部へ流出するのを確認したあとに，acｂ輪部結膜に半返し縫合を行い，輪部からの房水漏出がないことを確認して手術を終了した．術後経過：術後C4日からC6カ月の間にC6本すべての縫合糸にレーザー切糸を行い，その後眼圧はC12CmmHgに維持されたが，術後C21カ月で眼圧がC14.5CmmHgに上昇したためラタノプロスト・チモロールマレイン酸塩配合点眼薬を追加し，その後眼圧はC9.5CmmHgまで下降した（図4）．前眼部OCTによる観察では，融解・欠損した強膜弁の上に層状強膜グラフトを認め，濾過胞の高さは低いが，広範な水隙を有する奥行きのある濾過胞が形成された（図5b）．CII考按MMCは有糸分裂を示す細胞に対して抗増殖作用をもつ代謝拮抗薬であり，DNA合成を阻害しCRNA転写や蛋白質の合成を阻害する9）．トラベクレクトミーにCMMCを併用する図2初診時所見（左眼）a：カラー眼底写真．視神経乳頭の陥凹拡大，耳上側，耳下側にCnotchingと網膜神経線維層欠損を認めた．Cb：OCT画像．視神経乳頭の耳上側，耳下側に網膜神経線維層厚の菲薄化を認めた．黄斑部にはCtemporalraphesignを認めた．Cc：Humphrey静的量的視野検査中心C30-2．左眼の平均偏差値はC.11.34CdBで，上半視野に固視点近傍まで及ぶ弓状暗点，下半視野に鼻側階段を認めた．ことで，線維芽細胞増殖抑制作用により濾過部位の瘢痕化が抑制され，眼圧コントロール成績は向上したが2,8），その一方で，遅発性房水漏出，低眼圧，低眼圧黄斑症，濾過胞感染1,10.13）などの術後合併症が増加したと報告されている8）．また，MMCは翼状片の再発防止にも有効とされ，翼状片切除術に併用した場合，角膜・強膜の融解を含む術後合併症を生じることがあり，傷害の重症度によっては，強膜融解から脈絡膜へ達し，硝子体脱出や眼内炎を含む感染症を引き起こすリスクがあるとされている2）．翼状片切除術については，強膜壊死の発症率はC0.2.4.5％で，MMCの併用，とくに高濃度または反復投与によってリスクが高くなると報告されているが14），MMC併用トラベクレクトミー術後の強膜弁融解の発症率については報告がない．強膜弁の融解・欠損部分を被覆する方法には，保存強膜3.5），角膜6），筋膜7）による被覆，自家強膜移植2,8）などの①眼圧（mmHg）図3術中写真a：強膜弁の融解・欠損を認めた．b：強膜弁の鼻側にC4Cmm×4Cmmの層状強膜グラフト（.）を作製した．c：層状強膜グラフトを翻転（）．d：10-0ナイロン糸で①.⑥の計C6糸縫合した．C2520151050観察期間（カ月）図4治療経過左眼の眼圧の推移，施行した投薬・処置の内容を示す．LSL：lasersuturelysis．報告があるが，保存強膜を用いた強膜弁被覆について良好な手術ならびに緑内障点眼の再開が不要であったと報告した．成績が報告されている4,5）．Halkiadakisら4）は，トラベクレAuら5）は，保存強膜と結膜前転を用いた濾過胞再建術を行クトミー術後に遅発性の房水漏出や低眼圧黄斑症を認めたったC12眼について，2年間の経過観察期間において，58％14眼に保存強膜を用いた濾過胞再建術を行い，10カ月の経の症例が薬物治療なしで眼圧C16CmmHg未満，75％の症例が過観察期間において濾過胞からの房水漏出と低眼圧黄斑症は薬物治療ありで眼圧C16CmmHg未満であり，追加緑内障手術全例治癒し，術後平均眼圧はC11.6±3.4CmmHgで，21.4％のを要した症例はなかったと報告した．また，Bochmannら6）症例で緑内障手術を追加したが，50％の症例で追加緑内障は，重度の低眼圧症例C5眼に対して層状角膜組織を用いて融a図5最終受診時前眼部写真と前眼部OCT画像（左眼）a：前眼部写真．Cb：前眼部COCT画像．濾過胞高は低いが，広範な内部水隙を有する奥行きのある濾過胞が形成された．解強膜弁の被覆を行い，低眼圧は全例治癒，9カ月以上の経過観察で，濾過胞からの房水漏出や低眼圧を認めなかったが，眼圧コントロール不良となったC1例に対しチューブシャント手術を施行したと報告した．Qu-Knafoら7）は，局所麻酔下で表在側頭筋膜を採取し，強膜欠損部分を被覆したC1例において，6カ月の経過観察期間において濾過胞からの漏出を認めず，緑内障点眼なしで眼圧はC12CmmHgであったと報告した．本症例では，術前の前眼部COCTを用いた濾過胞観察で，強膜弁の後方は不明瞭だったものの，強膜弁と強膜弁下の水隙が確認できたため，濾過胞再建術が可能と考え手術を行った．術中強膜弁周囲の被膜除去後に融解・欠損した強膜弁と著明な房水の漏出を認め，強膜弁縫合を試みたが十分な縫合が行えず，保存強膜の準備がなかったため，自家層状グラフトを用いて融解強膜弁の被覆を行った．また，本症例は比較的若年であり，今後の眼圧上昇や視野障害の進行によっては，トラベクレクトミーやチューブシャント手術を行う可能性があり，耳上側の強膜・結膜を温存したかったため，強膜弁に隣接した鼻側強膜を用いて層状グラフトを作製し，翻転させて強膜弁を被覆した．Sharmaら8）は，本症例と同様に自家層状グラフトを用いて融解強膜弁の被覆を行った症例を報告した．彼らは，トラベクレクトミー術後の低眼圧黄斑症に対する濾過胞再建術において，術中強膜弁の融解を認めたため，強膜弁の後方に層状グラフトを作製し翻転させて強膜弁を被覆したところ，術後低眼圧黄斑症は治癒し，眼圧は10CmmHg台前半に維持されたと報告した．本症例との相違（115）ｂ点は自家層状グラフトの作製部位であり，術後後方へ房水を流出させてびまん性濾過胞を形成させるためには，本症例のように鼻側隣接部分に作製するか，もしくは鼻側強膜も温存するため後方に作製するのであれば遊離の層状グラフトを作製するのが好ましいと考える．自家層状グラフトを用いた融解強膜弁被覆のメリットとしては，強膜弁を翻転した場合に，強膜弁の下にいくらか空間ができるため，保存強膜による被覆や遊離の自家強膜移植と比べて強膜弁が癒着しにくい可能性があり，本症例でも術後に前眼部COCTで濾過胞を観察したところ，術直後から融解・欠損した強膜弁と翻転した強膜弁との間に空間が保たれていた．一方，デメリットとしては，輪部側からの房水漏出の可能性があることがあげられるが，本症例では早期からレーザー切糸を行い，強膜弁後方からの房水流出を促進するよう努めたため，術後輪部からの房水漏出を認めなかったのではないかと考えた．MMCの使用については，本症例では強膜弁周囲の被膜を除去する前に使用したため，使用する際に強膜弁の融解を認識していなかった．トラベクレクトミー施行時のCMMC使用が強膜弁融解に関与していた可能性があることから，濾過胞再建術時にCMMCを使用することで術後強膜融解や低眼圧のリスクが上昇すると考える．一方で，濾過胞再建術では初回手術に比べ術後濾過胞の瘢痕化がさらに生じやすい．したがって，患者ごとに強膜の融解の程度・範囲やCMMCのメリット・デメリットを勘案したうえでCMMCを使用するかどうかを決定する必要がある．トラベクレクトミー術後に濾過胞再建術を施行する際，術あたらしい眼科Vol.40，No.8，2023C1101前に既存の強膜弁の融解・欠損の有無が予測できた場合には被覆材料を準備しておくことが可能であるが，実際には前眼部COCTなどを用いても強膜弁の状態を把握するには限界がある．さらに，わが国における保存強膜の入手状況を考慮すると，ほとんどの医療機関において普段から保存強膜を準備しておくのは困難であり，本症例のように濾過胞再建術の術中に強膜弁の融解を認めた場合は，強膜弁周囲の強膜が健常であれば，隣接強膜を用いて自家層状強膜グラフトを作製し，翻転させて融解強膜弁を被覆する方法が一つの選択肢となりうると考える．利益相反：利益相反公表基準に該当なし文献1）BindlishCR,CCondonCGP,CSchlosserCJDCetal：E.cacyCandCsafetyCofCmitomycin-CCinprimaryCtrabeculectomy：.ve-yearfollow-up.OphthalmologyC109：1336-1341,C20022）PolatN：UseCofCanCautologousClamellarCscleralCgraftCtoCrepairascleralmeltaftermitomycinapplication.Ophthal-molTherC3：73-76,C20143）MelamedS,AshkenaziI,BelcherDCetal：DonorscleralgraftCpatchingCforCpersistentC.ltrationCblebCleak.COphthal-micSurgC22：164-165,C19914）HalkiadakisCI,CLimCP,CMoroiS：SurgicalCresultsCofCblebCrevisionCwithCscleralCpatchCgraftCforClate-onsetCblebCcom-plications.OphthalmicSurgLasersC36：14-23,C20055）AuCL,CWechslerCD,CSpencerCFCetal：OutcomeCofCblebCrevisionCusingCscleralCpatchCgraftCandCconjunctivalCadvancement.JGlaucomaC18：331-335,C20096）BochmannF,KaufmannC,KipferAetal：CornealpatchgraftCforCtheCrepairCofClate-onsetChypotonyCorC.lteringCblebleakaftertrabeculectomy：anewsurgicaltechnique.JGlaucomaC23：e76-e80,C20147）Qu-KnafoCL,CLeCDuCB,CBoumendilCJCetal：BlebCrevisionCwithtemporalisfasciaautograft.JGlaucomaC26：e11-e14,C20178）SharmaCS,CPatelCD,CSharmaCRCetal：BlebCrevisionCusingCreversedscleral.apandpedicalconjunctivalgraft.JCurrGlaucomaPractC6：94-97,C20129）RoyCS,CRoswellCR,CRaymondCMCetal：SeriousCcomplica-tionsCofCtopicalCmitomycin-CCafterCpterygiumCsurgery.COphthalmologyC99：1647-1654,C199210）PoulsenCEJ,CAllinghamRR：CharacteristicsCandCriskCfac-torsofinfectionsafterglaucoma.lteringsurgery.JGlau-comaC9：438-443,C200011）MochizukiCK,CJikiharaCS,CAndoCYCetal：IncidenceCofCdelayedonsetinfectionaftertrabeculectomywithadjunc-tiveCmitomycinCCCorC5-.uorouracilCtreatment.CBrCJCOph-thalmolC81：877-883,C199712）DeBryCPW,CPerkinsCTW,CHeatleyCGCetal：IncidenceCofClate-onsetbleb-relatedcomplicationsfollowingtrabeculec-tomyCwithCmitomycin.CArchCOphthalmolC120：297-300,C200213）SoltauJB,RothmanRF,BudenzDLetal：Riskfactorsforglaucoma.lteringblebinfections.ArchOphthalmolC118：C338-342,C200014）Chan-HoCC,CSang-BummL：BiodegradableCcollagenmatrix（OlogenCTM）implantCandCconjunctivalCautograftCforCscleralCnecrosisCafterCpterygiumexcision：twoCcaseCreports.BMCOphthalmolC15：140,C2015＊＊＊

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自家層状強膜グラフトを用いて融解強膜弁を被覆した 濾過胞再建術の1 例

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