血圧と眼圧との間に相関がみられた血管新生緑内障の1例

admin — Fri, 29 Jun 2012 15:31:24 +0000

《第22回日本緑内障学会原著》あたらしい眼科29（6）：844.847，2012c血圧と眼圧との間に相関がみられた血管新生緑内障の1例奥野高司＊1,2菅澤淳＊1,2奥英弘＊2杉山哲也＊2小嶌祥太＊2池田恒彦＊2＊1香里ヶ丘有恵会病院眼科＊2大阪医科大学眼科学教室ACaseofNeovascularGlaucomainWhichIntraocularPressureCorrelatedwithBloodPressureTakashiOkuno1,2）,JunSugasawa1,2）,HidehiroOku2）,TetsuyaSugiyama2）,ShotaKojima2）andTsunehikoIkeda2）1）DepartmentofOphthalmology,Korigaoka-YukeikaiHospital,2）DepartmentofOphthalmology,OsakaMedicalCollege目的：血圧と眼圧との間に相関がみられた血管新生緑内障について報告する．症例：心臓弁膜症に伴う心不全のある透析中の69歳の女性が右眼に眼虚血症候群に伴うと考えられる血管新生緑内障（NVG）を発症した．その後，心臓弁膜症が悪化し内科に入院となり，数日ごとに血圧が大きく変動した．左眼の眼圧には変動が少ないにもかかわらず，右眼の眼圧は血圧の変動に伴い変動した．血圧と右眼眼圧との間には有意な正の相関がみられたが，左眼には有意な相関がなかった．重症の心不全のため積極的な治療を行うことができず，NVG発症の2カ月後には右眼の視力は0.01から30cm手動弁となり，右眼の残存していた部位の視野も消失した．その後，右眼の視力と視野は回復しなかった．結論：NVGの症例のなかには血圧の大きな変動に伴って眼圧が変動し，眼圧と血圧の間に関連がみられる例がある．このためNVGの症例のなかには血圧の管理も重要な場合があり，内科など他科との連携が重要であると思われた．Purpose：Toreportacaseofneovascularglaucoma（NVG）inwhichintraocularpressure（IOP）variedwithfluctuationofbloodpressure（BP）.Case：A69-year-oldfemaleundergoinghemodialysisdevelopedretinalarteryocclusion,probablywithocularischemicsyndrome,followedbyNVGinherrighteye（OD）.Hercondition,valvulardisorderoftheheart,causedlargefluctuationsinBP,whichcorrelatedwellwithIOPchangesinOD,infactbeingstatisticallysignificant,whereasIOPinherlefteyewasnotcorrelatedwithBP.Becausehersevereheartfailurepreventedactivetreatment,visualacuityinODdecreasedfrom0.01to30-cmhandmotion,thevisualfieldinODdisappearingat2monthsafterNVGoccurrence.VisualacuityandvisualfieldinODhavesubsequentlynotrecovered.Conclusion：IOPchangesinaccordancewithBPfluctuationinsomecasesofNVG.Therefore,themanagementofBPisalsoimportantinsomecasesofNVG,andcooperationwithanotherbranch,suchasinternalmedicine,isrecommended.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）29（6）：844.847,2012〕Keywords：血圧，眼圧，血管新生緑内障，血圧と眼圧の相関，心臓弁膜症．bloodpressure,intraocularpressure,neovascularglaucoma,correlationbetweenbloodpressureandintraocularpressure,valvulardisorderofheart.はじめに房水はその8割から9割が毛様体上皮を介して能動的に産生されるため1,2），血圧が変化しても房水産生には直接影響せず，血圧と眼圧は直接関係していないといわれている．実際に血圧を変化させた場合に眼圧を測定した報告として，たとえば運動で血圧が上昇しても眼圧は逆に下がることが筆者らの研究を含め多く報告されている3,4）．さらに動物でも低血圧としても眼圧が低下しないとする報告5）もあり，一般に血圧の変動により眼圧が大きく変動することはないと考えられる．一方，慢性の高血圧などが眼圧に影響するとする報告6.8）はあるが，多数の症例の傾向を比較する大規模な地域住民を対象とした研究であり，個々の症例で血圧の変動と眼圧の変動が相関していたわけではない．ところが，今回，心臓弁膜症のため大幅な低血圧となる血管新生緑内障（NVG）患者の眼圧と血圧とを比較したところ有意な正の相関がみられた．筆者らの調べた限り同様の症例の報告がなく，今回の〔別刷請求先〕奥野高司：〒569-8686高槻市大学町2-7大阪医科大学眼科学教室Reprintrequests：TakashiOkuno,M.D.,Ph.D.,DepartmentofOphthalmology,OsakaMedicalCollege,2-7Daigaku-machi,Takatsuki-shi,Osaka569-8686,JAPAN844844844あたらしい眼科Vol.29，No.6，2012（122）（00）0910-1810/12/\100/頁/JCOPYように非常に大きな血圧変動に伴い眼圧が大きく変動する症14140例は比較的まれと考えられるが，興味深い症例であるので報120告する．なお，この患者のNVGは眼虚血症候群を主因とし10080収縮期血圧拡張期血圧右眼眼圧左眼眼圧キサラタンR，エイゾプトR右眼に点眼継続血圧（mmHg）眼圧（mmHg）て比較的広範囲な網膜動脈分枝閉塞症（BRAO）を発症の1.2カ月後に発症したと考えられるが，NVGが発症する経過の詳細については既報にて報告している9）．6040I症例200患者：69歳，女性．主訴：右眼の視力低下．6/126/176/206/277/47/117/258/219/810/2811/1812/212/912/254/74/215/7現病歴：以前より中等度白内障や20mmHg台前半の高眼圧症などにて香里ヶ丘有恵会病院（当院）眼科で経過観察中であったが，平成20年4月上旬に右眼の広範囲なBRAOを発症し，視力が0.5から0.01に低下した．フルオレセイン蛍光眼底造影（FA）の腕網膜時間が32秒と延長しており，内頸動脈狭窄などの合併も考えられるうえに，全身状態も不良で，本人も積極的治療を希望しなかったため経過観察していたところ，右眼の眼圧上昇をきたし虹彩と隅角に血管新生H20仰臥位で測定H21図1血圧と眼圧の経時変化心臓弁膜症のため，血圧はしばしば低血圧となった．低血圧時に眼圧も低下し，血圧の回復時の眼圧は上昇していた．基本的にアプラネーション眼圧計にて眼圧を測定した．体調不良で仰臥位にて測定した期間はトノペンRを使用した．a50回帰分析：|r|＝0.599，p＝0.0142眼圧（mmHg）40302010を生じたためNVGと診断した．眼痛が少なく，全身状態が不良で，本人も積極的な治療を希望しなかったため，レーザー網膜光凝固は行わずにラタノプロスト（キサラタンR）とブリンゾラミド（エイゾプトR）の点眼による加療のみで経過観察した．既往歴：慢性腎不全のため数年前より当院で透析中であった．僧帽弁狭窄症と大動脈弁狭窄症を伴う慢性心不全のため0020406080100120数年前より当院に通院中であったが，全身状態が不良のため血圧（mmHg）弁膜症手術は適応なしと判断されていた．心不全は当院内科b50で平成20年6月3日から入院して保存的に加療中であった．回帰分析：|r|＝0.397，p＝0.12840302010眼圧（mmHg）経過：右眼視力は眼圧上昇後もしばらくの間変化せず（0.01）を保持していたが，8月21日には右眼の残存視野が消失し，右眼視力も30cm手動弁となり，その後，右眼の視力と視野は回復しなかった．右眼の視神経乳頭の陥凹はしだいに拡大し，網膜血管は狭細化した．一方，左眼の視力や眼所見に変化はなかった．僧帽弁狭窄症と大動脈弁狭窄症を伴う慢性心不全は増悪と寛解を繰り返しながらしだいに悪化0020406080100120し，平成21年6月17日に死亡した．眼圧と血圧の関係：体調が比較的良好な時期に診察を行って眼圧を測定した．透析後は体調が不安定となるため眼圧測定を行うことはできなかった．左眼の眼圧はほとんど変動しなかったが，右眼の眼圧は大幅に変動した（図1）．一方，血圧も心不全が悪化したため入院中の血圧は数日単位で大幅に変動し，しばしば低血圧となった．血圧は1日に数回測定しているが，図1に眼圧測定時に最も近い時間帯に測定した血圧を示す．眼圧測定は比較的体調が落ち着いている日に行っているため，眼圧測定日の血圧値には測定時間による差が少なかったが，それぞれの眼圧測定日の間では血圧は大きく変（123）血圧（mmHg）図2平均血圧と眼圧の散布図．a：右眼〔血管新生緑内障（NVG）眼〕，b：左眼（僚眼）．NVG眼では，平均血圧と眼圧との間に有意な正の相関がみられた．単回帰分析，Pearsonの相関係数|r|＝0.599,p＝0.0142．一方，僚眼では血圧が変化しても眼圧の変化は小さく，有意な相関がみられなかった．動していた．さらに血圧が低下すると右眼の眼圧も低下していたため，眼圧と血圧との間の散布図を作成したところ，左眼には相関がなかったが，血圧と右眼の眼圧との間に統計学的に有意な正の相関がみられた（図2-a）．さらに，仰臥位であたらしい眼科Vol.29，No.6，2012845の排出障害が主因であると考えられており11），NVG眼ではa50眼圧変動に伴う房水排出のコントロールは不良と考えられ眼圧（mmHg）回帰分析：|r|＝0.605，p＝0.0129403020100020406080100120血圧（mmHg）る．また，急性閉塞隅角緑内障のため高眼圧となると血液房水柵が障害されるとする報告があり12），今回の症例はNVGではあるが高眼圧のため血液房水柵が破綻していた可能性が考えられる．血液房水関門機能として，毛様体上皮の無色素細胞に細胞間接着構造としてデスモゾームやtightjunctionがあり房水産生などの調整機能があるが，この血液房水柵破綻により組織篩の開大が起こり，房水内の蛋白濃度の増加と血球成分の漏出を生じるとされており13），本症例でも血液房50b回帰分析：|r|＝0.291，p＝0.2754030眼圧（mmHg）20100020406080100120血圧（mmHg）図3平均血圧と仰臥位での測定値を補正した眼圧の散布図水柵の障害などに伴って受動的な房水産生の割合が増加し，血圧の影響が強くなった可能性が考えられた．透析によって眼圧が変動することは多く報告されている14）ため，今回の症例においても影響を完全に否定することはできない．しかし，眼圧の測定が透析後18時間以上経過している時点で行っていることや，透析の影響だけでは血圧と眼圧との間に有意な相関がみられたことの説明がつかないことより，単純な透析の眼圧への影響による眼圧変動ではないと考えた．したがって，今回の症例で血圧と眼圧との間に相関がみられたのは，心臓弁膜症を伴った心不全のため血圧の変動が大a：右眼〔血管新生緑内障（NVG）眼〕，b：左眼（僚眼）．NVG眼では，平均血圧と補正した眼圧との間に有意な正の相関がみられ，相関係数はわずかながら増加した．単回帰分析，Pearsonの相関係数|r|＝0.605,p＝0.0129．一方，僚眼では血圧が変化しても眼圧の変化は小さく，有意な相関がみられなかった．は眼圧が5mmHg程度高眼圧となるとの報告があるため10），仰臥位での測定値を補正し5mmHg減じた血圧と眼圧の散布図では左眼は相関がなかったが，右眼の相関はわずかながら強くなった（図2，3）．II考按血圧と眼圧との間に直接の相関はないと考えられている1.5）が，毛様体突起部の網膜血管は有窓内皮を有し，そこから血漿の限外濾過による受動的な房水産生も1割程度あるとされる1,2）．さらに，これまでの多数の症例の傾向を比較する大規模な地域住民を対象とした研究では，検診時の血圧と眼圧との間に相関があるとする報告6,7）があり，慢性の高血圧ラットを用いた研究でも高血圧ラットの眼圧は高くなることが報告されており8），慢性の血圧変化は眼圧にある程度影響する因子であることが知られている．しかし，NVGでない左眼には血圧と眼圧との間に相関がみられなかったため，本症例程度の比較的短期間の血圧変動では正常眼の眼圧に影響しないと考えられる．NVGによる眼圧上昇は隅角に生じた新生血管による房水きく，NVGのため房水の排出による眼圧のコントロールが不良であり，血液房水柵の障害などにより房水産生が血圧の影響を受けやすかったためと考えられた．他方，NVGの症例のなかには今回の症例のように眼圧と血圧の間に関連がみられる例があると考えられた．このためNVGの症例のなかには血圧の管理も重要な場合があり，内科など他科との連携が重要であると思われた．利益相反：利益相反公表基準に該当なし文献1）GabeltBT,KaufmanPL：Productionandflowofaqueoushumor.Adler’sPhysiologyoftheEye,11thedition,edbyKaufmanPL,AlmA,LevinALetal,p274-307,Saunders/Elsevier,Edinburgh,andothers,20102）MarkHH：Aqueoushumordynamicsinhistoricalperspective.SurvOphthalmol55：89-100,20093）OkunoT,SugiyamaT,KohyamaMetal：Ocularbloodflowchangesafterdynamicexerciseinhumans.Eye20：796-800,20064）RisnerD,EhrlichR,KheradiyaNSetal：Effectsofexerciseonintraocularpressureandocularbloodflow：areview.JGlaucoma18：429-436,20095）WoodwardDF,DowlingMC,ChenJetal：Sustaineddecreasesinsystemicbloodpressuredonotcauseocularhypotension.OphthalmicRes21：37-43,1989846あたらしい眼科Vol.29，No.6，2012（124）6）KleinBE,KleinR,LintonKL：IntraocularpressureinanAmericancommunity.TheBeaverDamEyeStudy.InvestOphthalmolVisSci33：2224-2228,19927）ShioseY：Theagingeffectonintraocularpressureinanapparentlynormalpopulation.ArchOphthalmol102：883-887,19848）VaajanenA,MervaalaE,OksalaOetal：Istherearelationshipbetweenbloodpressureandintraocularpressure?Anexperimentalstudyinhypertensiverats.CurrEyeRes33：325-332,20089）奥野高司，長野陽子，池田佳美ほか：網膜動脈分枝閉塞症を発症後に血管新生緑内障を併発し予後不良であった眼虚血症候群の1例．あたらしい眼科27：1617-1620,201010）佐々木誠，原岳，橋本尚子ほか：緑内障セミナー3時間連続臥位における眼圧経過．あたらしい眼科23：625626,200611）ShazlyTA,LatinaMA：Neovascularglaucoma：etiology,diagnosisandprognosis.SeminOphthalmol24：113-121,200912）KongX,LiuX,HuangXetal：Damagetotheblood-aqueousbarrierineyeswithprimaryangleclosureglaucoma.MolVis16：2026-2032,201013）澤充，庄司純，稲田紀子ほか：非侵襲的前眼部検査法の開発とその臨床的意義．日眼会誌115：177-212,201114）LevyJ,TovbinD,LifshitzTetal：Intraocularpressureduringhaemodialysis.Eye（Lond）19：1249-1256,2005＊＊＊（125）あたらしい眼科Vol.29，No.6，2012847

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