白内障手術周術期の血圧変動

admin — Wed, 31 Dec 2008 07:53:29 +0000

———————————————————————-Page1（107）17150910-1810/08/\100/頁/JCLSあたらしい眼科25（12）：17151718，2008cはじめに日本社会の高齢化に伴い，手術を受ける患者の高齢化も進んでいる．高齢者はなんらかの疾患をもっていることが多く，現実の手術に際しては降圧剤を内服中の患者は多い．白内障手術は外来手術が一般的となり，気軽な気持ちで受ける患者が増加している反面，局所麻酔の手術であるうえに術野が顔面にあるので，極度の緊張を迫られ，血圧が上昇する患者も多い．しかしながら，手術時間が短いこともあり，眼科医の側から術中の血圧管理を問題として取り上げることは少ない．そこで，手術室に入室してから手術終了までの血圧の変動を検討したところ，手術室に入室しただけで収縮期血圧が約20mmHg上昇し，手術中はさら10mmHg上昇するという結果を得た．さらに血圧上昇は年齢・既往歴によって差があるという結果を得たので報告する．I対象および方法対象は平成18年4月から6月までに東京都保健医療公社荏原病院で，白内障手術を受けた104名133眼全例である．男性42名53眼，女性62名80眼であった．期間中に両眼の手術を受けたものは2例として計測した．年齢は60歳未満10名13眼（9.3％），6070歳未満20名26眼（19.5％），〔別刷請求先〕秋澤尉子：〒145-0065東京都大田区東雪谷4-5-10東京都保健医療公社荏原病院眼科Reprintrequests：YasukoAkizawa,M.D.,DepartmentofOphthalmology,TokyoMetropolitanHealthandMedicalTreatmentCorporationEbaraHospital,4-5-10Higashiyukigaya,Oota-ku,Tokyo145-0065,JAPAN白内障手術周術期の血圧変動秋澤尉子＊1鴨居功樹＊1,2高嶋隆行＊1木戸さやか＊1＊1東京都保健医療公社荏原病院眼科＊2東京医科歯科大学大学院医歯学総合研究科眼科学分野EectofCataractSurgeryonPreoperativeandHighestBloodPressureLevelsYasukoAkizawa1）,KojuKamoi1，2）,TakayukiTakashima1）andSayakaKido1）1)DepartmentofOphthalmology,TokyoMetropolitanHealthandMedicalTreatmentCorporationEbaraHospital,2）DepartmentofOphthalmologyandVisualScience,TokyoMedicalandDentalUniversity白内障手術をうけた104名133眼を対象に周術期血圧を検討した．平常時血圧は134.3±18.2mmHg（平均値±標準偏差），入室時血圧は151.2±24.7mmHg，最高血圧は163.7±24.5mmHgであり，順に有意に上昇した．入室時の最初の測定で最高血圧を示した例は39例あった．年齢別の検討では，平常時血圧・入室時血圧・最高血圧は高年齢群になるに比し，順に有意に高くなった．高血圧有群は高血圧無群に比し平常時血圧・入室時血圧・最高血圧は有意に高かった．糖尿病有群は無群に比し，最高血圧が有意に高かったが，平常時血圧・入室時血圧には有意差がなかった．入室後の降圧剤投与について検討したが，降圧剤投与有群は22例で全体の1/6であり，投与無群に比し入室時血圧・最高血圧のみならず平常時血圧も有意に高かった．Theauthorsevaluatedthebloodpressure（BP）levelsof133casesduringcataractsurgery.Thedaily,preoper-ativeandhighestsystolicBPduringsurgerywere134.3±18.2mmHg,151.2±24.7mmHgand163.7±24.5mmHg,respectively.Statistically,BPascendedalongwithdaily,preoperativeandhighestBP.Asgroupagesincreased,dai-ly,preoperativeandhighestBPalsostatisticallyincreased.Thedaily,preoperativeandhighestBPofthehyperten-siongroupwerestatisticallyhigherthanthoseofthenon-hypertensiongroup.ThehighestBPofthediabeticgroupwasstatisticallyhigherthanthatofthenon-diabeticgroup.Weadministeredanti-hypertensivedrugsto22cases（17％ofallcases）duringsurgery；inthisgroup,notonlypreoperativeandhighestBP,butalsodailyBP,werestatisticallyhigherthanthoseofthenon-medicatedgroup.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）25（12）：17151718,2008〕Keywords：術前血圧，白内障手術，最高血圧．preoperativebloodpressure,cataractsurgery,thehighestbloodpressure.———————————————————————-Page21716あたらしい眼科Vol.25，No.12，2008（108）7080歳未満49名64眼（48.1％），8090歳未満23名27眼（20.3％），90歳以上2名3眼（2.3％）であった．手術は，2％キシロイカインTenon下麻酔で水晶体乳化吸引術および眼内レンズ挿入術を行った．強角膜切開は2.8mmとし，強角膜に1針縫合をおいた．術前鎮痛薬として入室15分前にセデスGR1.0g内服を行った．血圧測定の方法は，収縮時血圧について検討した．入院した当日に仰臥位で2回血圧を測定し平均値を平常時血圧とした．手術室へ入室後は自動血圧計を用い5分ごとに血圧を測定し，入室後1回目に測定した血圧を入室時血圧とし，入室後の最高血圧を最高血圧とした．入室後血圧が180mmHgを超えた場合には術者の判断で，ぺルジピンR1.0mgを点滴に側管から投与した．平常血圧値・入室時血圧値・最高血圧値に関し，年齢別・性別・術眼の左右差・既往歴の有無で差があるか否かについて検討した．統計には一元配置分散分析とBonferroni/Dunn検定を用いた．II結果133例全例で血圧を検討した（表1）．平常時血圧は134.3±18.2mmHg（平均値±標準偏差），入室時血圧は151.2±24.7mmHg，最高血圧は163.7±24.5mmHgであり，順に有意に上昇した（p＜0.0001：一元配置分散分析）．そこで各群間を比較してみると，平常時血圧は入室時血圧・最高血圧より有意に低く，入室時血圧は最高血圧より有意に低かった（Bonferroni/Dunn検定）．表1白内障周術期の血圧変化（133例）平常時血圧（mmHg）入室時血圧（mmHg）最高血圧（mmHg）平常時血圧134.3±18.2入室時血圧（p＜0.0001）151.2±24.7最高血圧（p＜0.0001）（p＜0.0001）163.7±24.5平均値±標準偏差．（）はp値：Bonferroti/Dunn．表2最高血圧に至る時間と平常時血圧入室後から最高血圧に至る時間例数平常時血圧（mmHg）入室時39140.8±19.35分後33140.1±13.010分後21127.5±15.315分後25123.6±14.020分後7126.8±25.425分後以上8128.0±21.2平均値±標準偏差．p＝0.012：一元配置分散分析．表3各群の血圧の変化分類群名例数平常時血圧（mmHg）入室時血圧（mmHg）最高血圧（mmHg）年代別60歳未満13121.1±16.4132.7±17.6143.9±18.460歳代26133.8±20.7147.3±26.2156.6±25.470歳代64136.3±15.3153.7±22.7167.5±23.380歳代27132.7±18.5154.0±25.4168.6±23.690歳代3166.0±15.6186.0±22.6186.0±22.6性別男性53134.7±17.8152.6±25.5168.2±23.9女性80133.9±18.5150.0±24.2160.7±24.5左右差右眼71134.1±17.6151.1±23.3162.5±24.0左眼62134.5±19.0151.2±26.3165.1±25.3初回・2回目初回101133.4±18.4149.7±23.9162.9±23.12回目32136.9±17.7155.8±26.6166.3±28.8高血圧無103132.3±18.9148.3±23.6161.1±24.2有30141.1±13.8160.9±26.2172.1±24.0糖尿病無114134.7±18.9150.0±24.3161.9±24.8有19131.7±13.7158.4±26.4174.5±20.3高血圧・糖尿病の有無高血圧無・糖尿病無90132.9±19.5147.1±23.5159.6±24.5高血圧無・糖尿病有13127.5±13.8156.8±23.2172.3±19.2高血圧有・糖尿病無24141.2±15.0160.8±24.5170.3±24.3高血圧有・糖尿病有6140.8±8.40161.7±34.8179.2±23.8降圧剤無111131.8±16.8146.4±21.5157.4±20.4有22146.6±20.3175.4±25.6195.5±18.4平均値±標準偏差．———————————————————————-Page3あたらしい眼科Vol.25，No.12，20081717（109）133例全例で平常時血圧と手術室入室後の血圧変化の関係を検討した（表2）．入室時の最初の測定で最高血圧を示した群は39例であり，この群の平常時血圧は140.8±19.3mmHgであった．入室後5分後に最高血圧を示した群は33例であり，平常時血圧は140.1±13.0mmHgであった．同様に10分後は21例で平常時血圧は127.5±15.3mmHg，15分後は25例で123.6±14.0mmHg，20分後は7例で126.8±25.4mmHg，25分以上は8例で128.0±21.2mmHgであった．入室後最高血圧に至る時間が短い群ほど平常時血圧は有意に高いという結果であった（p＝0.0012：一元配置分散分析）．入室時に最高血圧を示した群の平常時血圧は5分後最高血圧群とは有意の差はなく，10分後・15分後群（p＝0.048，0.001）とは有意差があった．5分後に最高血圧を示した群の平常時血圧は10分後・15分後群より有意に（p＝0.0055，0.0002）高かった（Bonferroni/Dunn検定）．年齢別に平常時血圧・入室時血圧・最高血圧を検討した（表3，4）．年齢を60歳未満群，6070歳未満群，7080歳未満群，8090歳未満群，90歳以上群に分けてみると，平常時血圧・入室時血圧・最高血圧は各群の順に有意に高くなった（p＝0.0014，0.0038，0.0026：一元配置分散分析）．性別・術眼の左右差・初回手術か2回目かに分けて検討したが，平常時血圧・入室時血圧・最高血圧の差はなかった．高血圧の有無に分けて検討した．高血圧有群では高血圧無群に比し平常時血圧・入室時血圧・最高血圧は有意に高かった（p＝0.018，0.00132，0.00327：一元配置分散分析）．糖尿病についても有無に分けて検討した．有群では無群に比し，最高血圧が有意に（p＝0.00377：一元配置分散分析）高かったが，平常時血圧・入室時血圧には有意差がなかった．高血圧・糖尿病の有無について，高血圧無・糖尿病無群，高血圧無・糖尿病有群，高血圧無・糖尿病有群，高血圧有・糖尿病有群の4群に分けて検討した．平常時血圧は4群で差がなかったが，入室時血圧，最高血圧は4群で有意の差があった（p＝0.0475，0.0401：一元配置分散分析）．入室後の降圧剤投与について検討した．降圧剤投与有群は22例で全体の1/6であり，投与無群に比し，平常時血圧・入室時血圧・最高血圧が有意に高かった（p＝0.0004,0.0001,0.0001：一元配置分散分析）．III考按対象133例のうち，60歳未満は13例（9.3％），60歳代は26例（19.5％），70歳代は64例（48.1％），80歳代は27例（20.3％），90歳以上は3例（2.3％）であり，70歳以上の症例は約70％であった．自院で白内障手術を受けた患者を分析した報告で70歳以上の割合について，田内ら1）は70歳以上の症例が60％，Suzukiら2）は70％，中泉ら3）は約70％と報告している．高齢者の増加に伴い，どこの病院でも白内障手術患者は70歳以上が6070％前後であると考えられた．対象133例の血圧は平常時血圧・入室時血圧・最高血圧の順に有意に上昇するという結果であった．具体的には，手術室に入るだけでも血圧が約20mmHg近く上昇し，手術が始まればさらに血圧が10mmHg上昇した．佐藤ら4）は白内障術中血圧の変化を報告している．安静時に136.4mmHgであった血圧が手術室入室で167.1mmHgと30mmHg上昇するが，術中は166.4mmHgでさらなる上昇はなかったと報告している．手術室に入室するだけで血圧が上昇し，最高血圧は安静時より30mmHg上昇するという筆者らと近似した結果であった．さらに，血圧上昇について手術室への入室後の経過をみると133例中39例は入室直後に一番血圧が高く，さらに33例は入室後5分後の血圧が最高血圧であった．すなわち，入室直後の段階ですでに血圧が上昇し，降圧剤を投与したあるいはそのままでもその後は血圧が下降したという入室時の血圧が一番高い例が全体の1/4にみられた．5分後に最高血圧を示した症例まで合わせれば72例であり，全体の半数であった．ついで，血圧経過を年齢・性別・左右差・初回か否か・高血圧の有無・糖尿病の有無・術中降圧剤の有無に分けて検討した．年代別には平常時血圧・入室時血圧・最高血圧すべて年代が上昇するごとに有意に高い結果であった．冨川5）は白内障手術を受けた380例を分析したが，50歳以上60歳未満群と80歳以上群とを比較し，搬入時血圧が60歳未満群155.0mmHg，80歳以上群163.6mmHgであり，80歳以上群は血圧が高いと報告しており一致した結果であった．筆者らはさらに年齢が上昇するに比例して術中に血圧が上昇するとの結果を得た．高齢者では特に術中血圧が上昇する危険が高いことを認識する必要があろう．初回手術か否かでも有意の差はなかった．田内ら1）は初回表4各群の有意差平常時血圧入室時血圧最高血圧年代別0.0014＊＊0.0038＊＊0.0026＊＊性別0.8160.5780.0803左右差0.9040.9820.544初回・2回目0.3540.2200.498高血圧の有無0.0182＊0.0132＊0.0327＊糖尿病の有無0.5150.1700.0377＊高血圧・糖尿病の有無0.08730.0475＊0.0401＊降圧剤の有無0.0004＊＊0.0001＊＊0.0001＊＊＊：p＜0.05，＊＊：p＜0.01；一元配置分散分析．———————————————————————-Page41718あたらしい眼科Vol.25，No.12，2008（110）手術より2回目手術のほうが心電図異常・高血圧・低血圧・胸苦などの合併症の発生頻度が少ないと報告しているが，血圧に限定した検討はしていない．筆者らの検討では血圧に関しては有意の差はなかった．既往歴について検討した．高血圧症の有無については平常時血圧・入室時血圧・最高血圧ともに有群が無群より有意に血圧が高かった．Suzukiら2）は2,770例を検討し，正常血圧群，中等度血圧群，高血圧群に分け，正常血圧群は術前術中ともに平常時より血圧が高くなるが，中等度では差はなく，高血圧群では低下すると報告した．正常血圧群で一番血圧上昇が高いのは血管に弾性があるからだと考察しており，筆者らとは結果が異なる．Suzukiら2）は術1時間前にhydroxy-zinehydrochlorideを内服しており，熟練した術者が手術を行っており，筆者らとは条件が異なる．術前鎮静剤の必要性については，江下ら6）は白内障手術1時間前にジアゼパムを内服し，検討している．内服量0，2，5mgの3群を比較し，自覚症状と血圧の変化を比較し，3群で有意の差はなくジアゼパム内服の必要性は低いと結論した．稲田7）は高齢者ではジアゼパムの感受性が亢進すると指摘している．これらを参考に，筆者らは白内障手術では高齢者が対象であり，ジアゼパムの効果が大きく出てしまうリスクを考慮し，術前投薬として鎮静剤の投薬は行わずセデスGR1.0g内服のみとしている．さらに後期研修医が手術を分担しているなど，Suzukiら2）とは条件が異なり単純な比較はできない．糖尿病有群と無群の比較では，平常時血圧・入室時血圧は差がないが，最高血圧は有意の差があった．また高血圧・糖尿病有無の4群の比較で平常時血圧は差がないが，入室時・最高血圧は有意の差があった．すなわち糖尿病があると平常時血圧には差がなくても最高血圧が上がる可能性がある，高血圧・糖尿病ともにあれば，平常時には血圧に差がなくても入室時・最高血圧とも上昇の危険があることが示された．Suzukiら2）も糖尿病がある群は術前・術中血圧が上昇することを報告している．入室後降圧剤投与群は，平常時・入室時・最高血圧ともに有意に高かった．すなわち，平常時血圧が高ければ入室後に降圧剤を投与することになる可能性が高いと考えることができる．手術に際し術前から十分な血圧管理が重要と考えられた．佐藤ら4）は，看護師の立場から手術室入室ホールで癒し系音楽を流し足浴を実施し，術中の緊張を和らげるなど看護師の介入を試みた．非介入群の術中血圧が167.1mmHgであるのに対し介入群は151.6mmHgと有意に血圧が低下したと，緊張をほぐす看護の介入効果を報告している．筆者らの検討でも入室時に血圧が上昇した例が39例と全体の3割であった．緊張だけでも血圧が上昇する症例に対し血圧降下剤を投与するのでなく，緊張をほぐすなど看護の介入で血圧が下がる可能性を示しており，興味深い．血圧に限らず，高齢者の白内障手術の全身管理に関しては報告が多いが，同時に手術の有用性に関する報告も多い．萱場8）は80歳以上の高齢者は高血圧のほか，糖尿病・虚血性心疾患・老人性痴呆症などが多いが，術後全例で日常生活動作の改善があったと報告し，本多ら9）は高血圧・糖尿病・心疾患・腎機能障害が多いが術後改善は96.5％に得られ，両者とも高齢者であっても白内障手術が機能の改善に有用と結論している．白内障手術は短時間の手術であり，術後日常生活動作の改善や視力の改善を得られる例が多く手術は有意義である．しかし，手術室に入室するだけで平均20mmHgの血圧上昇があり，術中はさらに10mmHgの血圧上昇があり，全体の1/6の症例に降圧剤を投与した．降圧剤を投与した例は平常時に血圧が高い症例，あるいは糖尿病の症例に多かった．こうした症例には術前から十分な血圧管理が必要と考えられた．文献1）田内慎吾，斉藤秀文，八瀬浩樹ほか：白内障手術と全身合併症の出現との関連．あたらしい眼科22：687-691,20052）SuzukiR,KurokiS,FujiwaraNetal：Theeectofpha-coemulsicationcataractsurgeryvialocalanesthesiaonpreoperativeandpostoperativebloodpressurelevels．Ophthalmology104：216-212,19973）中泉知子，谷野洸：NTT東関東病院における白内障手術症例と全身合併症．眼臨98：660-663,20044）佐藤恵美子，岩倉奈保美，三室能子ほか：白内障手術における血圧安定化の試み．看護実践の科学1：66-67,20045）冨川節子：白内障手術における循環動態の変動．博慈会老人病研究所紀要11：12-15,20026）江下忠彦，根岸一乃，蔵石さつき：点眼麻酔白内障手術における鎮静剤（ジアゼパム）内服の必要性．あたらしい眼科15：1587-1591,19987）稲田英一：ジアゼパム．高齢者の麻酔，p142-144，真興交易医書出版部，19958）萱場幸子：高齢者に対する白内障手術の効果と問題点．眼紀48：1315-1318,19979）本多仁司，矢野啓子，高原真理子：80歳以上の白内障患者の術中術後の経過．あたらしい眼科16：667-680,1999＊＊＊

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