生体接着剤を用いた無縫合翼状片手術の有効性の検討

admin — Thu, 30 May 2024 15:23:32 +0000

《原著》あたらしい眼科41（5）：574.579，2024c生体接着剤を用いた無縫合翼状片手術の有効性の検討髙..重文＊1小野喬＊1,2長井信幸＊1向坂俊裕＊1森洋斉＊1子島良平＊1岩崎琢也＊1宮田和典＊1＊1宮田眼科病院＊2東京大学大学院医学系研究科眼科学教室CInvestigationoftheE.ectivenessofSuturelessPterygiumSurgeryUsingaBioadhesiveShigefumiTakahashi1）,TakashiOno1,2）,NobuyukiNagai1）,ToshihiroSakisaka1）,YosaiMori1）,RyoheiNejima1）,TakuyaIwasaki1）andKazunoriMiyata1）1）DepartmentofOphthalmology,MiyataEyeHospital,2）DepartmentofOphthalmology,UniversityofTokyo,GraduateSchoolofMedicineC目的：生体接着剤を用いた無縫合の翼状片手術法の有効性を検討すること．対象および方法：両眼の翼状片に対して片眼を縫合による結膜弁移植術（縫合群），僚眼を生体接着剤（ベリプラストCP）による結膜弁移植術（FG群）を行った症例の翼状片のグレード，手術時間，術後C1年における再発，術後疼痛の強さと頻度，合併症を後ろ向きに検討した．結果：32眼C16例（年齢C70.2±8.6歳）において翼状片のグレード，手術時間は両群で差はなく，両群とも再発はなかった．術後疼痛の強さは縫合群がC4.4±3.1，FG群がC2.3±2.1，術後疼痛の頻度は縫合群がC4.4±3.1，FG群がC2.3±1.7であり，FG群が有意に低かった（各Cp＝0.0053，p＝0.0047）．合併症は両群とも認められなかった．結論：生体接着剤を用いた翼状片手術法は術後疼痛が少なく有効な術式と考えられた．CPurpose：ToCexamineCtheCe.cacyCofCsuturelessCpterygiumCsurgeryCusingCaCbioadhesive.CPatientsandmeth-ods：Thisstudyinvolved32eyesof16patients（meanage：70.2±8.6years）whounderwentpterygiumsurgeryviaCsuturingCofCtheCconjunctivalC.apCinConeeye（Suturegroup）andCsuturelessCfree-.apCsurgeryCusingCaCbioadhe-sive（BeriplastPFibrinSealant；CSLBehring）inthefelloweye（FSgroup）.Gradeofpterygium,operationtime,recurrenceCafterC1Cyear,CsurgicalCcomplications,CandCintesityCandCfrequencyCofCpostoperativeCpainCwereCretrospec-tivelyexamined.Results：Nodi.erencewasobservedbetweenthetwogroupsinthepterygiumgradeandopera-tionCtime,CandCinCbothCgroupsCnoCrecurrenceCorCcomplicationsCwereCobserved.CInCtheCSutureCgroupCandCFSCgroup,CtheCmeanCintensityCofCpostoperativeCpainCwasC4.4±3.1CandC2.3±2.1,Crespectively,CandCtheCfrequencyCofCpostopera-tiveCpainCwasC4.4±3.1CandC2.3±1.7,Crespectively,CthusCdemonstratingCaCsigni.cantCdi.erenceCbetweenCtheCtwogroups（p＝0.0053CandCp＝0.0047,respectively）.CConclusions：OurC.ndingsCshowCthatCsuturelessCpterygiumCsur-geryusingabioadhesiveise.ective,withlessfrequentandlessseverepostoperativepain.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）41（5）：574.579,C2024〕Keywords：翼状片，術後炎症，術後疼痛，フィブリン，充血度．pterygium,postoperativein.ammation,postop-erativepain,.brin,degreeofhyperemia.Cはじめに翼状片は結膜の増殖性疾患であり，角膜乱視を引き起こすことで視機能を障害する1）．初発翼状片に対する手術として，Cbaresclera法，単純縫合法，遊離・有茎結膜弁移植法などが広く行われている2）．結膜弁移植法の再発率は低く，高い有効性が示されているが2,3），縫合糸は術後の疼痛や炎症を惹起し感染のリスクとなる4）．近年，縫合糸を用いずにフィブリン糊などの生体接着剤による術式が報告されている5,6）．生体接着剤（ベリプラストCP）は，世界的に広く用いられている血漿分画製剤であり7），本剤に含まれるフィブリノーゲンはトロンビンの作用によりフィブリンと変化し，Ca2＋存在下でトロンビンにより活性化された血液凝固第CXIII因子により物理的強度を増して，安定なフィブリンとして組織を接着させる．白内障手術，眼窩手術，緑内障術後のCblebの〔別刷請求先〕髙..重文：〒885-0051宮崎県都城市蔵原町C6-3宮田眼科病院Reprintrequests：ShigefumiTakahashi,M.D.,MiyataEyeHospital,6-3Kuraharacho,Miyakonojo,Miyazaki885-0051,JAPANC574（102）補強などにも用いられている4,7）．しかし，翼状片手術に対する生体接着剤のわが国における臨床効果はまだ十分に評価されていない．今回，筆者らは日本における生体接着剤を用いた翼状片手術の有効性を検討し，充血の程度や術後疼痛の強さ・頻度について定量的評価を行った．CI対象および方法本研究は後ろ向き観察研究であり，宮田眼科病院の倫理委員会で承認（CS-371-020）を受け，患者の同意を得たうえで行った．ヘルシンキ宣言に則って本研究は施行した．対象はC2018年C2月.2021年C1月にかけて両眼の初発翼状片に対して切除術を行った患者のうち，片眼について生体接着剤（ベリプラストCP）を用いて遊離結膜弁移植を行い，僚眼について吸収糸を用いて有茎結膜弁移植を行った症例で，同一術者が行った症例を対象とした．翼状片手術は，利益および起こりうる合併症について十分な説明を行い，患者の書面による同意を得たうえで行った．術後C1年間以上経過観察ができなかった症例や，翼状片以外の角結膜疾患を有する症例は除外した．翼状片手術において縫合糸を用いた眼を「縫合群」，生体接着剤を用いた眼を「FG群」として，診療録を元に翼状片のグレード，手術時間，術後の疼痛の強さと頻度，術後C1カ月における充血の程度，術後合併症，1年時における再発の有無，裸眼・矯正視力，等価球面度数，眼圧について比較した．翼状片のグレードは宮田らによる分類を用いた8）．術後の疼痛の強さと頻度は，術直後から術翌日までの症状について，既報と同様にCNumericalCRatingScaleによる評価を行った9）．頻度については痛みなしをC0点，常時痛みがある場合をC10点として評価した．結膜の充血の重症度は，日本眼科アレルギー学会における結膜充血の分類に則ってC0.3点のC4段階で評価を行った10）．また，翼状片の先端が角膜輪部より内側に侵入した場合を再発と定義した．生体接着剤を用いた翼状片手術の概略を以下に示す．手術20分程度前に冷蔵庫からベリプラストCPを出し，添付文書のとおり薬液の調整を行った．4％リドカイン液で点眼麻酔後，結膜下にC2％リドカイン液にて浸潤麻酔を行った．翼状片頭部を.離して切除した後，露出した強膜を焼灼止血し，周辺結膜下の増殖組織を綿抜き法にて十分に切除した．0.04％マイトマイシンCCをマイクロスポンジに浸し，露出強膜および周辺結膜下にC1分間留置した後に除去し，200.300mlの生理食塩水で洗浄した．遊離結膜移植片を上方の球結膜より作製し（図1a），半分を翻転した後に，水分を除去して移植片の裏面にフィブリノーゲン液，露出強膜にトロンビン液を塗布し（図1b），同様に反対半分の移植片を翻転して接着させた（図1c）．また，周辺結膜も同様にフィブリノーゲン液，トロンビン液を塗布して接着させた（図1d）．手術終了時にリン酸デキサメタゾンC0.3Cmlを結膜下に注射した．吸収糸を用いた翼状片手術は，上述と同様に翼状片切除後に上方より有茎結膜弁を作製し，その後に吸収糸（10-0CVic-ryl，ETHICON）を用いて露出強膜にC6針またはC7針で縫合した．抜糸は行わなかった．両群とも，全例で術後にソフトコンタクトレンズを翌日まで装用した．術後の点眼はC0.1％ベタメタゾン点眼とC1.5％レボフロキサシン点眼C1日C4回を術後C1週間まで，0.1％フルオロメトロン点眼とC1.5％レボフロキサシン点眼C1日C4回を術後C3カ月まで，0.1％フルオロメトロン点眼とC1.5％レボフロキサシン点眼C1日C2回を術後6カ月まで，0.5％トラニラスト点眼C1日C4回を術後C1年まで行った．コストに関しては，どちらも保険診療の翼状片手術として請求した．統計学的検討として，C|2検定，Mann-Whitney検定を行った．群間の経時的な比較においては，混合効果モデルおよびCTukeyの多重比較検定を行った．解析にはCGraphPadPrism（GraphPadSoftware）を使用し，p＜0.05を統計学的に有意として扱った．また，本文における値はすべて平均値C±標準偏差として表記した．CII結果32眼16人（男性8人，女性8人，平均年齢70.2C±8.6歳）が対象となり，縫合群とCFG群それぞれC16眼について解析を行った．年齢，翼状片のグレード，術前の裸眼視力，矯正視力，等価球面度数，眼圧などの患者背景に群間差は認めなかった（表1）．縫合群とCFG群において，手術時間に群間差はなかった（表2）．一方で，FG群における術後疼痛の強さ（平均C2.3C±2.1）（図2a）と頻度（平均C2.3C±1.7）（図2b）は，縫合群（平均C4.4C±3.1および平均C4.4C±3.1）よりも有意に低値であった（p＝0.0053およびC0.0047）．充血の重症度スコアも，FG群（平均C0.24C±0.42）では縫合群（平均C1.2C±0.76）よりも有意に低値であった（図2c，p＝0.0022）．両群とも術後C1年において再発は認めず，再発率に群間差はなかった（表2）．また，それぞれの手術方法について術中および術後の合併症は両群ともに認めず，群間に差はなかった（表2）．裸眼視力と矯正視力に関しては，術後C1カ月およびC1年後において群間に差はなく，経時的な変化もなかった（図3a,b）．等価球面度数に関しても，術後C1カ月およびC1年後において群間に差はなく，経時的な変化もなかった（図3c）．眼圧は，術後C1カ月の時点でCFG群において術前よりも有意な眼圧上昇が認められたが（p＝0.0006），術後C1年では術前と同程度に戻った（図3d）．どの観察時点においても，縫合群とCFG群の間に有意差はなかった．以下に，代表症例を示す．61歳，男性．翼状片のグレードは両眼ともグレードC2で図1生体接着剤を用いた翼状片手術の術中写真a：遊離結膜移植片を上方の球結膜より作製した．Cb：半分を翻転した後に，水分を除去して移植片の裏面にフィブリノーゲン液，露出強膜にトロンビン液を塗布した．Cc：同様に反対半分の移植片を翻転して接着させた．d：周辺結膜も同様にフィブリノーゲン液，トロンビン液を塗布して接着させた．表1患者背景縫合群FG群p値左：右8：88：8C1.0年齢（歳）C70.2±8.6C70.2±8.6C1.0翼状片グレードC2.1±0.48C2.2±0.39C0.56術前の裸眼視力（logMAR）C0.43±0.42C0.36±0.39C0.64術前の矯正視力（logMAR）C0.044±0.23C0.039±0.21C0.95術前の等価球面度数（D）C0.69±2.2C0.51±2.0C0.81術前の眼圧（mmHg）C13.7±3.4C13.1±4.0C0.71表2縫合群とFG群における手術結果の比較縫合群FG群p値手術時間C18’48”±1’55”C18’13”±2’52”C0.441年後の再発率（％）C0C0C1.0合併症出現率（％）C0C0C1.0Cあった（図4a,b）．右眼に対して生体接着剤を用いた翼状片を行い（FG群），左眼は縫合糸を用いて（縫合群）手術を行った．両眼とも術後の合併症はなく，術後C1年時点での再発は認めなかった．術直後は図のようであった（図4c,d）．術後C1カ月時点では，FG群は結膜血管の拡張がなく充血スコアはC0である一方で（図4e），縫合群では数本の血管拡張がありスコアC1と考えられた（図4f）．両眼とも術後C1年時点で再発は生じず，術後合併症は認めなかった．CIII考按翼状片に対する生体接着剤を用いた結膜遊離弁移植法では，術後C1年における再発は認めず，縫合群と統計学的有意差はなかった．本術式は再発率が低く，AlamdariらはC120眼の検討で術後C1年の再発率はC0％11），Ratnalingamらはabc2.0881.566＊0.0縫合群FG群縫合群FG群縫合群FG群00図2翼状片手術後の術後疼痛と充血度の比較a：FG群と縫合群における術後疼痛の強さ．FG群では有意に術後疼痛の程度が低値であった（p＝0.0053）．b：FG群と縫合群における術後疼痛の頻度．FG群では有意に術後疼痛の頻度が低値であった（p＝0.0047）．c：FG群と縫合群における術後C1カ月の充血の重症度スコア．FG群では充血の重症度スコアが有意に低値であった（p＝0.0022）．Ca縫合群b縫合群FG群FG群1.00.4疼痛の強さ（Numericalratingscale）疼痛の頻度（Numericalratingscale）充血度のスコア1.0440.522裸眼視力（logMAR）矯正視力（logMAR）0.20.0－0.20.50.0－0.5－0.4術前術後カ月1年術前術後カ月1年時間時間c縫合群d縫合群425等価球面度数（D）3210201510眼圧（mmHg）50－2時間時間図3縫合群とFG群における視力・等価球面度数・眼圧の経時的な比較a：裸眼視力の翼状片手術前後の推移．縫合群およびCFG群において各観察時点の値の差はなく，群間差も認めなかった．Cb：矯正視力の翼状片手術前後の推移．縫合群およびFG群において各観察時点の値の差はなく，群間差も認めなかった．Cc：等価球面度数の翼状片手術前後の推移．縫合群およびCFG群において各観察時点の値の差はなく，群間差も認めなかった．Cd：眼圧の翼状片手術前後の推移．縫合群およびCFG群において各観察時点の値の差はなかった．FG群において，術前と比較して術後C1カ月の値は有意に増加していた（p＝0.0006）．図4両眼の翼状片手術を行った代表症例（61歳，男性）a,b：術前の前眼部写真．右眼（Ca）と左眼（Cb）においてグレードC2相当の翼状片を認める．Cc：生体接着剤を用いて結膜弁移植を行った翼状片手術後C1週間における前眼部写真．結膜下出血が認められるものの，結膜弁は強膜に接着している．Cd：縫合糸を用いて結膜弁移植を行った翼状片手術後C1週間における前眼部写真．結膜弁は縫合糸により強膜に接着しており，断端が観察される．Ce：生体接着剤を用いて結膜弁移植を行った翼状片手術後C1カ月における前眼部写真．翼状片切除領域の血管拡張は認められない．Cf：縫合糸を用いて結膜弁移植を行った翼状片手術後C1カ月における前眼部写真．結膜弁を移植した領域の周囲および内部に血管拡張が観察される．137眼の検討でC4.4％と報告している12）．また，再発と術後創傷治癒が早く進行する14）．今回の検討では，FG群におい合併症が少ないことが，メタアナリシスによっても示されてて術後の眼表面の充血の程度が有意に低下しており，生体接いる5）．本検討も再発率が低い点で既報に一致していた．翼着剤を使用した翼状片手術では縫合糸を使用する場合よりも状片手術に対する自己結膜弁移植は，安全かつ低い再発率を組織修復の経過が早く，術後の炎症が少なかったと推察され示すことから広く普及している13）．しかし，縫合糸による不た．今回の検討では術後疼痛および充血の評価を術後の一時快感や疼痛が生じることがある．生体接着剤を併用すること点のみで行ったが，経時的な炎症の詳細な推移について，観により，術後の疼痛が減少することが明らかとなり，今後日察地点を増やした検討が今後必要と考えられた．本においても本術式が普及する可能性があると考えられた．今回の検討において，矯正視力・裸眼視力・等価球面度数縫合糸による炎症が遷延することは翼状片再発リスクと考の変化に関して差は認めなかった．一方で，FG群においてえられるが，生体接着剤使用による翼状片術後早期において術後C1カ月で術前に比較して眼圧上昇が認められた．しかはさまざまな増殖因子や炎症性サイトカインの発現が高く，し，術後C1年において術前と同程度まで低下し，また経過を通じて縫合群の眼圧値と同程度で，正常範囲内であった．過去の研究でも眼圧上昇は生じないことが報告されており15），長期的な眼圧上昇は生じないことが推察された．また，翼状片に対する自己結膜弁移植術において生体接着剤を併用することにより，手術時間が短縮することが報告されている15）が，本検討では差がなかった．これは本術式への慣れが必要であることが理由として考えられる．症例数を増やすことで，手技が向上して手術時間が短縮する可能性がある．本製剤は血液を原料としており殺菌処理が施されているが，ヒトパルボウイルス感染，プリオン感染が生じる可能性はある．本検討の対象で合併症は認められなかったが，術後の長期経過観察が必要である．本研究にはいくつかの限界が考えられる．まず，観察研究であるため症例数が少ない点である．今回は，当院における翼状片の術式変更を検討した時期に，片眼は縫合による切除，片眼は生体接着剤を使用した症例のみを解析した．一方，同一症例について両眼に対して異なった術式を採用している症例のみを選択することで，症例背景によるバイアスは軽減した．第二は，有茎結膜弁移植を行った症例を対照群として設定した点である．より正確には縫合糸を用い遊離結膜弁を行った症例を対照とすべきであり，より適切な症例をつぎの研究では設定していきたい．結論として，生体接着剤を用いた翼状片に対する遊離結膜弁移植術は，縫合糸による術式と比較して術後疼痛の強さと頻度，充血がいずれも有意に軽度であり，有効であると考えられた．「利益相反」宮田和典：CFビーバービジテックインターナショナルジャパン株式会社CIV日本アルコン株式会社IVCPトーメイコーポレーション文献1）MinamiCK,CTokunagaCT,COkamotoCKCetal：In.uenceCofCpterygiumCsizeConCcornealChigher-orderCaberrationCevalu-atedCusingCanterior-segmentCopticalCcoherenceCtomogra-phy.BMCOphthalmolC18：166,C20182）Clear.eldCE,CMuthappanCV,CWangCXCetal：ConjunctivalCautograftCforCpterygium.CCochraneCDatabaseCSystCRevC2：CCD011349,C20163）AlpayA,UgurbasSH,ErdoganB：Comparingtechniquesforpterygiumsurgery.ClinOphthalmolC3：69-74,C20094）PandaCA,CKumarCS,CKumarCACetal：FibrinCglueCinCoph-thalmology.IndianJOphthalmolC57：371-379,C20095）RomanoV,CrucianiM,ContiLetal：FibringlueversussuturesCforCconjunctivalCautograftingCinCprimaryCpterygi-umCsurgery.CCochraneCDatabaseCSystCRevC12：CD011308,C20166）MaitiR,MukherjeeS,HotaD：Recurrencerateandgraftstabilitywith.bringluecomparedwithsutureandautol-ogousCbloodCcoagulumCforCconjunctivalCautograftCadher-enceinpterygiumsurgery：ameta-analysis.CorneaC36：C1285-1294,C20177）YukselCB,CUnsalCSK,COnatS：ComparisonCofC.brinCglueCandCsutureCtechniqueCinCpterygiumCsurgeryCperformedCwithlimbalautograft.IntJOphthalmolC3：316-320,C20108）宮田和典，子島良平，森洋斉ほか：翼状片の進展率に基づく重症度分類の検討．日眼会誌122：586-591,C20189）OnoCT,CMoriCY,CNejimaCRCetal：SustainabilityCofCpainCreliefaftercornealcollagencross-linkingineyeswithbul-lousCkeratopathy.CAsiaCPacCJOphthalmol（Phila）C7：291-295,C201810）Takamura,CE,CUchioCE,CEbiharaCNCetal：JapaneseCguide-linesCforCallergicCconjunctivalCdiseasesC2017.CAllergolCIntC66：220-229,C201711）AlamdariCDH,CSedaghatCMR,CAlizadehCRCetal：Compari-sonCofCautologousC.brinCglueCversusCnylonCsuturesCforCsecuringCconjunctivalCautograftingCinCpterygiumCsurgery.CIntOphthalmolC38：1219-1224,C201812）RatnalingamCV,CEuCAL,CNgCGLCetal：FibrinCadhesiveCisCbetterCthanCsuturesCinCpterygiumCsurgery.CCorneaC29：C485-489,C201013）SatiA,ShankarS,JhaAetal：Comparisonofe.cacyofthreeCsurgicalCmethodsCofCconjunctivalCautograftC.xationCinthetreatmentofpterygium.IntOphthalmolC34：1233-1239,C201414）WangCX,CZhangCY,CZhouCLCetal：ComparisonCofC.brinCglueCandCVicrylCsuturesCinCconjunctivalCautograftingCforCpterygiumsurgery.MolVisC23：275-285,C201715）BaharI,WeinbergerD,GatonDDetal：Fibringluever-susvicrylsuturesforprimaryconjunctivalclosureinpte-rygiumsurgery：long-termCresults.CCurrCEyeCResC32：C399-405,C2007C＊＊＊

あたらしい眼科オンラインジャーナル » 術後疼痛

生体接着剤を用いた無縫合翼状片手術の有効性の検討